Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Tedavisinde Modifiye Epley Manevrasý ile Elde Edilen Sonuçlar

Transkript

1 OTOSKOP 2000; 3: PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Tedavisinde Modifiye Epley Manevrasý ile Elde Edilen Sonuçlar Yrd.Doç.Dr. Murat ÜNAL, Yrd.Doç.Dr. Kemal GÖRÜR, Yrd.Doç.Dr. Cengiz ÖZCAN ÖZET Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) tedavisinde modifiye Epley manevrasýnýn etkinliði deðerlendirildi. Bu prospektif çalýþmaya, BPPV tanýsý konan, ortalama yaþlarý 51.6 (en küçük 23, en büyük 74) olan 43 hasta (26 kadýn, 17 erkek) dahil edildi. Hastalarýn tanýlarý hikaye ve Dix-Hallpike manevrasý sýrasýnda karakteristik nistagmusun oluþmasý ile konuldu. Tüm hastalarda posterior semisirküler kanalýn (PSK) etkilendiði gözlendi. Bundan sonra her hastaya bir kez modifiye Epley manevrasý uygulandý. Hastalar 1 hafta ve en az 1 ay sonra semptomlarýnýn düzelip düzelmemesine göre yeniden deðerlendirildi. 1 hafta sonra hastalarýn %81.4'ünde semptomlarýn tamamen düzeldiði, %16.4'ünde kýsmen düzeldiði, %2.3'ünde düzelmediði gözlendi. Düzelme görülmeyenlere 2. seans manevra uygulandý. Hiçbir olguda 3. seansa gerek duyulmadý. En az 1 ay sonra yeniden deðerlendirildiðinde tüm olgularýn semptomsuz hale geçtiði tespit edildi. Takiplerde 4 olguda rekürrens gözlendi. Bunlarda yeniden uygulanan manevrayla baþarý ile tedavi edildi. Hastalarýn hemen tamamýnda ilk manevrada yüksek iyileþme oraný olmasý nedeni ile Modifiye Epley manevrasý BPPV için mükemmel bir tedavi yöntemidir. Anahtar Kelimeler Vertigo BPPV Epley Key Words Vertigo BPPV Epley KBB Anabilim Dalý, Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi, MERSÝN The Results Obtained With Modified Epley Maneuver in Benign Paroxysmal Positional Vertigo Treatment The aim of this study is to determine the efficacy of modified Epley maneuver in BPPV treatment. 43 patients (26 female, 17 male) whose mean age was 51.6 (minimum: 23, maximum: 74) were included in this prospective study. Diagnosis was made according to patients' history and presence of the characteristic nistagmus during Dix-Hallpike maneuver. It was observed that the posterior semicircular canal (PSC) was affected in all patients. Then one session of the modified Epley maneuver was done to all cases. Patients were reevaluated according to their symptom status after one week and minimum one month later. 81.4% of the cases were completely recovered, 16.3% of the cases were recovered partially and 2.3% of the cases were remained nonresponsive after one week. Another session was performed for the nonresponsive cases. None of the cases needed a third session. All of the cases were asymptomatic after a minimum one month follow-up. The disease recured in four cases during follow-up period. These cases were treated successfully with repeated maneuver. The modified Epley maneuver is an excellent treatment for BPPV because of the high success rate of recovery after one manuever. GÝRÝÞ Benign paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) vertigonun en sýk rastlanýlan nedenlerinden biri olup özellikle baþýn çeþitli pozisyonlarýnda ortaya çýkan ani, þiddetli baþ dönmesi ataklarý ile karakterizedir. 1 Ýlk kez 1921'de Barany tarafýndan tarif edilmiþtir. 2 Barany yanlýþlýkla semptom ve bulgulardan, baþ pozisyonunun otolitler tarafýndan hatalý olarak algýlanmasýný sorumlu tutmuþtur 'de Dix ve Hallpike, bu klinik antiteyi büyük hasta gruplarýnda bildirmiþler ve kendi adlarýyla anýlan klasik nistagmusu provoke eden pozisyonel testi tanýmlamýþlardýr. 2 BPPV tanýsýnýn konmasýnda esas olan bu test þu þekilde yapýlýr; (i) Hasta kulak esas alýnarak baþýn kritik pozisyona getirilir, (ii) Ýpsilateral posterior semisirküler kanal (PSK) planýnda yukarý vuran rotatuar nistagmusun gözlenir, (iii) Kritik pozisyonda nistagmus genellikle 3 ila 4 saniye süren Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 ÜNAL M, GÖRÜR K, ÖZCAN C. latent bir süre sonunda baþlar, (iv) Nistagmus kýsa sürer (genellikle 30 saniyeden az), (v) Rotatuar nistagmus oturur durumda yön deðiþtirir, (vi) Tekrarlayan testlerle cevap þiddetinde yorulma (fatigue) görülür. 3 Dix ve Hallpike hastalýktan sorumlu labirenti doðru tespit etmiþler ancak yanlýþ olarak hastalýðý bir otolitik bozukluk olduðu sonucuna varmýþlardýr. 2 Schuknecht ve Ruby, klinik olarak BPPV tanýsý almýþ hastalarýn temporal kemiklerinde yaptýklarý postmortem çalýþmalarda, PSK kupulasýna yapýþmýþ büyük bazofilik birikimler bulmuþlardýr. 4 Buna dayanarak da hastalýðýn yerleþiminin PSK kupulasý olduðunu öne sürmüþler ve kupulolitiazis terimini ortaya atmýþlardýr. Buna göre kupula, bu birikimlerle aðýrlaþmakta ve baþýn belirli konumlarýnda yerçekimine karþý hassaslaþmaktadýr. 4 Ancak kupulolitiazis teorisi, nistagmusun latent dönemini, oturur duruma geçince görülen nistagmusun yön deðiþtirmesini ve hastalýðýn paroksismal yapýsýný yeterince açýklayamamaktadýr. 3 Hall, Ruby ve McClure ise PSK içindeki partiküllerin hareketi ile kupulanýn defleksiyonu sonucu nistagmusun oluþabileceðini öne sürmüþlerlerdir. 2 Parnes ve McClure, ilk kez PSK oklüzyonu yaptýklarý bir hastada kanal lümeninde serbest yüzen partikülleri görüntüleyerek bu teoriyi desteklemiþlerdir. 5 Bu bulgu kanalolitiazis teorisini gündeme getirmiþ ve latent zaman, nistagmustaki yorulma ve hastalýðýn tekrarlayýcý yapýsý daha kolay açýklanýr hale gelmiþtir. PSK dýþýndaki semisirküler kanallar da etkilenebilir. McClure horizontal kanal hastalýðýný, Honrubia ve ark. da anterior kanal hastalýðýný göstermiþlerdir. 6 BPPV tedavisinde çeþitli yöntemler uygulanmaktadýr. Hastalýðýn spontan remisyon oranýnýn yüksek olduðunu bildiren yayýnlar nedeniyle kimileri sadece izlem yaklaþýmýný benimsemektedir. 7 Medikal olarak kullanýlan vestibüler sistemi baskýlayýcý ilaçlar genellikle etkisizdir. Günümüzde en çok kabul gören ve uygulanan tedavi þekilleri ise Brandt ve Daroff egzersizleri, Semont'un serbestleþtirici manevrasý ve Epley'in partikülleri yeniden yerleþtirici manevrasýdýr. 8,10 Bu yöntemlerle kontrol altýna alýnamayan az sayýdaki olgularda cerrahi yaklaþýmlar denenebilir. Cerrahi yaklaþýmlarý labirentektomi, vestibüler nörektomi, singuler nörektomi veya PSK oklüzyonu oluþturur. 11 Bu çalýþmada Epley tarafýndan tanýmlanmýþ olan partikülleri yeniden yerleþtirici manevra yöntemi esas alýnarak Parnes tarafýndan modifiye edilmiþ þekli, PSK'a ait BPPV tanýsý konulan 43 hastaya uygulandý ve elde edilen sonuçlar deðerlendirildi. GEREÇ VE YÖNTEM Bu prospektif çalýþmaya, Temmuz 1998-Nisan 2000 tarihleri arasýnda BPPV þikayetleri ile baþvuran 43 eriþkin hasta dahil edildi. Hastalarýn tanýlarý hikaye, Dix-Hallpike manevrasýnda oluþan klasik göz hareket bulgularý ile kondu. Tüm hastalarýn temel KBB muayeneleri, odyolojik tetkikleri ve kalorik testleri yapýldý. Gerek görülen olgularda beyin ve temporal kemik tomografileri, MR ve ERA ilave edildi. Hastalarýn tamamý taný aþamasýnda yapýlan Dix- Hallpike manevrasýnýn hemen ardýndan Epley tarafýndan tanýmlanmýþ Parnes tarafýndan modifiye edilmiþ partikülleri yeniden yerleþtirici manevra ile tedavi edildi. 10,12 Modifikasyonu oluþturan temel noktalar; (i) Premedikasyon yapýlmamasý, (ii) Vibratör kullanýlmamasý ve (iii) Nistagmus ve vertigo tamamen kaybolana kadar manevranýn ayný seansta tekrarlanmamasý idi. Manevrayý oluþturan aþamalar; (i) Hasta muayene masasýna dik olarak oturtulur (baþ yatar duruma geldiðinde masanýn kenarýný aþacak þekilde), (ii) Örneðin: sað kulak PSK BPPV'su olan hasta için, baþýn sað omuza doðru 45º çevrilir, (iii) Baþ masa seviyesinin altýna gelecek þekilde yatýrýlýr (baþ muayene eden kiþi tarafýndan desteklenmeli) ve hasta bu pozisyonda en az 30 saniye tutulur (Frenzel gözlüðünden göz hareketlerini takip etmede faydalanýlabilinir), (iv) Klasik olarak saat dönüþünün tersi yönünde olan rotatuar nistagmus gözlenir ve bu pozisyonda hastanýn nistagmusu ve semptomlarý düzelene kadar beklenir (toplam 3 dakika), (v) Baþ yüz yukarý bakar durumda, vücudun yatar þekli bozulmadan karþý saðlam tarafa sola doðru 90º lik açýyla çevrilir (bu pozisyonda 1 dakika tutulur), (vi) Saðlam yönünde hasta sol yanýna tarafa doðru yatýrýlýr ve baþa yüz aþaðýya bakacak þekilde vertikal plandan 135º uzaklaþtýracak pozisyon verilir (1 dakika beklenir), (vii) Hastanýn baþý sol tarafa doðru 45º aþaðýya bakacak þekilde oturtulur (1 dakika beklenir). Manevra uygulandýktan sonra hastalar 1 hafta boyunca hasta kulak tarafýna doðru ani hareket 114

3 BENÝGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGO TEDAVÝSÝNDE MODÝFÝYE EPLEY MANEVRASI ÝLE ELDE EDÝLEN SONUÇLAR yapmamalarý, baþ 30º yukarda ve saðlam tarafa doðru yatmalarý, hasta kulak üzerine yatmamalarý yönünden uyarýldý. Hiçbir olguya boyunluk verilmedi. Hastalar 1 hafta sonra yeniden deðerlendirildi. Semptomlarý devam edenlerde manevralar hastalar semptomsuz olana kadar haftada bir tekrarlandý. Bilateral olgularda manevra önce bir tarafa, 1 hafta sonra karþý tarafa uygulandý. Manevranýn tedavideki etkinliði semptomlarýn erken (1 hafta) ve geç dönemde (takip sürelerine göre deðiþmekle birlikte en az 1 ay) tam düzelmesi, kýsmi düzelmesi ve deðiþiklik olmamasý yönünden deðerlendirildi. Tam düzelme; provokatif baþ/vücut pozisyonunda vertigo oluþmamasý, kýsmi düzelme; provokatif pozisyonda vertigonun (subjektif olarak) %50'den fazla azalmasý, düzelme olmamasý; provokatif pozisyonda vertigonun %50'den az azalmasý veya vertigonun fazlalaþmasý olarak kabul edildi. 3 BULGULAR Çalýþmaya dahil edilen 43 hastanýn 26'sý kadýn, 17'si erkekti (kadýn/erkek:1.53). Hastalarýn ortalama yaþý 51.6 (en küçük 23, en büyük 74) olarak tespit edildi. Hastalýðýn yaþ gruplarýna göre daðýlýmý Þekil 1'de gösterilmiþtir. Þikayetlerinin süresi 1 hafta ile 104 hafta arasýnda deðiþmekteydi (ortalama:12 hafta). Hastalarýn 24'ünde sað (%56), 16'sýnda sol (%37), 3'ünde bilateral (%7) PSK tutulumu saptandý. Etiolojide yer alabilecek olasý nedenlerin sorgulanmasý ile elde edilen sonuçlar Tablo 1'de verilmiþtir. Buna göre en büyük grubu idiopatik olgular (%72) oluþturmaktadýr. TABLO 1. Etyolojik daðýlým* Etyoloji Sayý Ýdyopatik 31 Sistemik hastalýk** 4 Ani hareket 3 ÜSYE 2 Kafa Travmasý 1 Servikal patoloji 1 Uzun süre yatma 1 Ani kilo artýþý 1 (*) Toplam sayýnýn 43'ü aþma nedeni ayný hastada birden fazla sebep olmasýdýr. (**) Sistemik hastalýklar: Ciddi medikal tedavi gerektiren Hipertansiyon, Diabetes Mellitus Tip II, Hiperkolesterolemi. Manevranýn etkinliði deðerlendirildiðinde, erken dönemde (1 hafta sonra) olgularýn %81.4'ünün (n=35) tam düzeldiði, %16.3'ünün (n=7) kýsmi düzeldiði, %2.3'ünün (n=1) düzelmediði saptandý (Þekil 2). Kýsmi düzelme ve cevapsýz gruba manevra tekrarlandý ve en fazla 2 tekrar sonunda hastalar semptomsuz hale geldi. Hiçbir olguda vestibüler rehabilitasyon egzersizlerine veya cerrahi tedavilere gerek kalmadý. Uzun dönemde (1 ay sonra) telefonla ya da yüz yüze yapýlan görüþmelerde tüm hastalarýn düzeldiði öðrenildi. Takiplerde 4 olguda 1 aydan sonra rekürrens saptandý (2'sinde 3 ay, 1'inde 2 ay, 1'inde 6 ay sonra). Bunlarýn tümü tekrarlanan manevra ile semptomsuz hale geldi. TARTIÞMA BPPV'nin gerçek sýklýðýný deðerlendirmek oldukça güçtür; örneðin Japon toplumunda 100,000 de 10.7 ile 17.3 arasýnda, Minnesota'da ÞEKÝL 1. Hastalýðýn yaþ gruplarýna göre daðýlýmý. ÞEKÝL 2. Tek bir manevra sonrasý elde edilen sonuçlar. 115

4 ÜNAL M, GÖRÜR K, ÖZCAN C. (ABD) 100,000 de 64 oranýnda olduðu bildirilmiþtir. 2 BPPV daha çok 50'li yaþlardan sonra görülmekle birlikte 11 yaþýndaki bir olguda dahi bildirilmiþtir. 2 Kadýnlarda erkeklere göre (1.6:1 ile 2:1) daha sýk görülmektedir. 2 Çalýþmada yer alan hastalarýn ortalama yaþý 51.6 olup, kadýn erkek oraný 1.5 idi. Hastalarýn %80'i 40 yaþ grubunun üzerindeydi. Bu bulgular literatürle uyumludur. BPPV etyolojisinde ilk sýrada idiopatik olgular yer almaktadýr. Bunu kafa travmasý, stapes cerrahisi, viral labirentit, kronik süpüratif otitis media ve uzamýþ yatak istirahati takip etmektedir. 2,12 Bu çalýþmaya dahil edilen hastalarýn hikayelerinden elde edilen sonuçlar da, bildirilen nedenlere benzemektedir. Ancak özellikle ani vücut ya da kafa hareketi ve ani kilo artýþý dikkat çekici farklardýr. BPPV, vertigonun en sýk nedenlerinden biri olarak kabul edilir ve genellikle kendi kendine düzelme gösterdiði kabul edilir. 2 Oysa hastalarýn çoðunda semptomlar 3 aydan fazla devam etmekte ve þiddetli baþ dönmesi hastalarýn fonksiyonel kapasitelerini ciddi þekilde etkilemektedir. 13 BPPV için ilk tedavi giriþimi, 1980'de Brandt ve Daroff tarafýndan bildirilen vestibüler habituasyon egzersizleri olmuþtur. 1988'de Semont serbestleþtirme manevrasýný, 1992'de Epley kanalit repozisyon manevrasýný tanýmladýlar. Brandt ve Daroff'un yönteminin en önemli dezavantajý egzersizler sýrasýnda ciddi baþ dönmelerinin hasta uyumunu olumsuz etkilemesidir. Yayýnladýklarý 67 hastadan oluþan serilerinde, semptomlarýn tam düzelmesi için egzersizlere ortalama 3 ile 14 gün (en sýk düzelme 7-10 gün arasýnda) devam etmek gerektiðini bildirmiþlerdir. Sonuç olarak 67 hastanýn 66'sýnda þikayetler tamamen düzelmiþtir. 8 Semont ve arkadaþlarýnýn tanýmladýðý manevra kupulolityazis teorisine dayanmaktadýr. 9 Bu manevrada, kupuladan fikse olmuþ birikimi ayýrmak amaçlanmaktadýr. Hasta muayene masasýnýn kenarýna baþ etkilenmiþ kulaðýn karþý tarafýna çevrilerek oturtulur. Daha sonra hasta yüzü yukarý bakar þekilde aniden lateral dekübit pozisyonuna getirilir. Birkaç dakika sonra hýzlýca oturtulur ve sonra yüz aþaðý gelecek þekilde karþý tarafa doðru yatýrýlýr. Hasta tekrar oturtulur ve 48 saat dik durumda kalmasý istenir. 711 olgudan oluþan serilerinde, tek bir manevra sonrasý tam düzelme oranýný %84, iki manevra sonrasýnda da %93'e ulaþtýðýný bildirmiþlerdir. 9 Epley tarafýndan tanýmlanan manevra ve elde edilen yüksek baþarý oranlarý ise kanalolityazis teorisini desteklemektedir. Özellikle tek bir manevra ile elde edilen sonuçlar taný-tedavi sorununu ortadan kaldýrmýþ gibi görünmektedir. Çeþitli araþtýrmacýlarýn verileri Tablo 2'de sunulmuþtur. 43 hastadan oluþan seride, tam düzelme oraný %81.4, kýsmi düzelmelerde buna eklendiðinde semptomatik iyileþme oraný TABLO 2. Çeþitli araþtýrmacýlara ait sonuçlarýn (tek manevra sonrasý) karþýlaþtýrýlmasý Araþtýrmacý Olgu Tam Düzelme(%) Kýsmi(%) Cevap Yok(%) Rekürrens(%) Epley (-) 30 Parnes et al Harvey et al Herdman et al Erdamar ve ark ? Erdamar ve ark Özturan ve ark Ýþeri ve ark Dal ve ark. 20(*) Ünal ve ark. (**) (*) Bildirilen olgu sayýsý 64, ancak 4 hastada bilateral hastalýk mevcut. Kýsmi ve cevap yok kýsýmlarýndaki hesaplamalar olgu sayýsýna göre yapýlmýþtýr. (**) Bu çalýþmaya ait verilerdir. 116

5 BENÝGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGO TEDAVÝSÝNDE MODÝFÝYE EPLEY MANEVRASI ÝLE ELDE EDÝLEN SONUÇLAR %97.7'ye ulaþmaktadýr. Elde edilen sonuçlar büyük serilerden oluþan araþtýrmacýlarýn sonuçlarýna benzemektedir. Örneðin Harvey'in bildirdiðinden daha yüksek baþarý oranlarý hasta popülasyonu ile iliþkili olabilir. 3 Harvey'in serisindeki olgularýn üçte birinde etyolojide kafa travmasý mevcuttur. Bu serideki olgularýn çoðunluðu (%72) ise idyopatiktir. Herdman tarafýndan bildirilen BPPV'nin PSK'dan anterior ya da lateral kanala dönmesi durumu ile de karþýlaþýlmadý. 14 Epley manevrasýnda temel hedef PSK'da serbest yüzen partikülleri common crus yolu ile utrikulusa düþürmektir. Buna karþýn Buckingham pirinç taneleri kullanarak yaptýðý insan temporal kemik çalýþmalarýnda, Epley manevrasýnýn serbest partiküller üzerindeki etkisini geçerli bulmamýþtýr. 15 BPPV semptomlarýnýn oluþumunu, 1978 yýlýnda Torok ve Kumar tarafýndan köpeklerin sempatik servikal sinirleri ve nöral pleksuslarýnda yaptýklarý deneysel çalýþmalar sonucunda vardýklarý pozisyonel nöroservikal vertigo tanýmlamasýna baðlamýþtýr. Oysa nistagmusun karakteri, manevralar sýrasýndaki göz hareketlerindeki deðiþim, diðer semisirküler kanallarda da oluþabilmesi ve bu kanallar içinde benzer modelin uygulanabilir olmasý kanalolityazis teorisini güçlendirmektedir. 6 Bu manevra ile tedavi baþarýsýzlýðý nedenleri üzerinde çok az bilgi mevcuttur. Ancak olasý nedenler þu þekilde sýralanabilir; tüm hastalarda partiküllerin ya da birikimlerin yapýsýnýn ayný olmamasý, birikimlerin ayrýlamayacak þekilde fikse olmasý, nistagmus oluþumu üzerine baþka nöral uyarýmlarýn etkili olmasý, diðer kanal hastalýklarýnýn tek baþýna ya da kombine olmasý, manevra ile partiküllerin utrikulus yerine diðer kanallara geçmesi gibi. 6,7 Bu seride 2 manevra sonrasý düzelmeyen olgu olmamasý gerçekte baþarýsýzlýk oranýnýn oldukça düþük olduðunu düþündürmektedir. Ýlk manevrada cevap alýnamayan ya da kýsmi cevap alýnan olgularda özellikle dikkat çeken bir özellik saptanmadý. SONUÇ 1. BPPV vertigonun en sýk nedenlerinden biri olduðundan tüm KBB hekimlerince tanýnmasý gereklidir. 2. BPPV tanýsý konduktan sonra tedavi olarak bu aþamada yaklaþýk 10 dakika sürecek basit, güvenli, non-invazif ve yüksek baþarý oranýna sahip Epley manevrasý veya modifikasyonlarý ilk sýrada tercih edilmelidir. 3. BPPV'nin vertigonun diðer vestibüler ve santral nedenleri ile birlikte olabileceði unutulmamalýdýr Kupulolityazis teorisinin de hala geçerli olduðu en azýndan Epley manevrasý ile düzelmeyen kimi olgularda Semont manevrasýnýn ya da diðer vestibüler rehabilitasyon yöntemlerinin de denenebileceði özellikle unutulmamalýdýr. Yazýþma Adresi: Murat ÜNAL Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesi, KBB Anabilim Dalý, Eski Otogar Civarý, MERSÝN Tel: Faks: muunal@hotmail.com 1. Herdman SJ, Tusa RJ, Zee DS, Proctor LR, Mattox DE. Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119: Schessel DA, Minor LB, Nedzelski J. Meniere's disease and other peripheral vestibular disorders; in Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, Schuller DE (eds); Otolaryngology Head and Neck Surgery (ed 3), Vol:4, Mosby, 1998, pp: Harvey SA, Hain TC, Adamiec LC. Modified liberatory maneuver: Effective treatment for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1994;104: Schuknecht HF, Ruby RRF. Cupulolithiasis. Adv Otorhinolaryngol 1973;20: Parnes LS, McClure JA. Free-floating endolymph particles: a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope 1992;102: KAYNAKLAR 6. Honrubia V, Baloh RW, Harris MR, Jacobson KM. Paroxysmal positional vertigo syndrome. Am J Otol 1999;20: Vrabec JT. Benign paroxysmal positional vertigo and otolith repositioning. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124: Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106: Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otolaryngol 1988;42: Epley JM. The canalith repositioning procedure for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107: Parnes LS, McClure JA. Posterior semicircular canal occlusion for intractable benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:

6 ÜNAL M, GÖRÜR K, ÖZCAN C. 12. Parnes LS, Price-Jones RG. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102: Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: Clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37: Herdman SJ, Tusa RJ. Complications of the canalith repositioning procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110: Buckingham RA. Anatomical and theoretical observations on otolith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1999;109: Erdamar B, Katýrcýoðlu OS, Süoðlu Y, Ünal M, Akmandil M, Þirin M. Partikül yeniden yerleþtirici manevra: Benign paroksismal pozisyonel vertigoda egzersiz tedavisi. Fýrat Týp Dergisi 1997;1: Erdamar B, Süoðlu Y, Katýrcýoðlu S, Sunay T, Karatay MC. Partikül yeniden yerleþtirici manevra: Benign paroksismal pozisyonel vertigoda egzersiz tedavisi. Kulak Burun Boðaz Ýhtisas Dergisi 1998;5: Özturan O, Çokkeser Y, Saydam L, Kýzýlay A, Solmaz F. Benign paroksismal pozisyonel vertigo ve kanalit repozisyon prosedürü. Kulak Burun Boðaz Ýhtisas Dergisi 1998;5: Ýþeri M, Keskin G, Akdeniz Ö, Özkarakaþ H, Kutluay P. Benign paroksismal pozisyonel vertigoda modifiye Epley manevrasý. Kulak Burun Boðaz Ýhtisas Dergisi 1999;9: Dal T, Özlüoðlu LN, Ergin NT. The canalith repositioning maneuver in patients with benign positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257:

7 BENÝGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGO TEDAVÝSÝNDE MODÝFÝYE EPLEY MANEVRASI ÝLE ELDE EDÝLEN SONUÇLAR 119