Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Tedavisinde Tekrarlanan Kanalit Repozisyon Prosedürü

Transkript

1 OTOSKOP 2002; 2:65-69 PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo Tedavisinde Tekrarlanan Kanalit Repozisyon Prosedürü Dr. Tayfun APUHAN Dr. Ahmet Mert BÝLGÝLÝ Dr. Fadullah AKSOY Dr. Þeref GÜVEN Dr. Ahmet KOÇ Dr. Özgür YÝÐÝT Dr. Turgay HAN ÖZET Son zamanlarda Benign Paroksimal Pozisyonel vertigonun (BPPV) tedavisinde Modifiye Epley Kanalit Repozisyon Prosedürünün popülaritesi giderek artmaktadýr. Bu amaçla kliniðimize baþvuran ve Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo teþhisi konulan 106 hasta çalýþmaya alýndý. 106 hastanýn 32 tanesi kontrol grubuna alýndý ve betahistidin dihidroklorür 8mg/gün p.o verilerek 3 ay takip edildi. 74 hastaya kanalit repozisyon prosedürü uygulandý. Medikal tedaviye ve kanalit repozisyon prosedürüne cevap vermeyen hastalara Semont serbestleþtirici manevra uygulandý. Elde edilen sonuçlar karþýlaþtýrýldý. Çalýþma sonunda Epley ve Semond manevralarýyla %93.24 baþarý saðlandý. Anahtar Kelimeler Benign Paroksimal Pozisyonel Vertigo, Modifiye Epley manevrasý, Semont manevrasý Key Words Benign Paroxysmal Positional Vertigo, Modified Epley manaeuver, Semont manaeuver KBB ve Baþ, Boyun Cerrahisi Kliniði, Haseki Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi ÝSTANBUL Repeating Canalith Reposition Procedure for the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo The Popularity of Modified Epley Canalith Repositioning Maneuver, procedure for treatment of Benign Positional Paroxismal Vertigo (BPPV), increased recently. Modified Epley Canalith Repositioning Manaeuver was applied on 106 patients. 32 patients were chosen as a control group. They were treated with betahistidyn dihydroclorür tb. 8mg/day p.o. and were followed for 3 months. Modified Epley Canalith Repositioning Manaeuver was applied to 74 patients. Semont maneuver was used on patients, on whom the complaints continued despite of Epley manaeuver. Finally %93.24 of patients were succesfully treated with Modified Epley Canalith Repositioning Manaeuver and Semont manaeuver. GÝRÝÞ Benign paroksimal Pozisyonel Vertigo (BPPV) ilk kez 1921 yýlýnda Barany tarafýndan tarif edilmiþtir. Barany belirli pozisyonlarda oluþan karakteristik bir vertigo ve nistagmus tanýmlamýþ ve bu durumun otolit hastalýðý sonucu olduðunu ileri sürmüþtür. 3 BPPV yoðun bir vertigo kliniðinde olgularýn %17'sini teþkil edecek sýklýkta bir antitedir. Yaþlý hastalarda BPPV'nun baþ dönmesi sebepleri arasýndaki oraný bariz bir þekilde artmaktadýr. Bloom ve Katsarkas yaþlarý 70 veya üzerinde olan ve baþ dönmelerinden þikayet eden hastalarýn %40'ýnda etyolojinin BPPV olduðunu bildirmiþlerdir. 4 Dix ve Hallpike 1952 yýlýnda hastalýðýn isim babasý olarak daha net taný kriterlerini ve teþhis için patagonomik bir muayene yöntemi olan Hallpike manevrasýný tanýmladýlar. 5 Baþýn belirli pozisyonlarýnda oluþan ciddi vertigo ataklarý ile karakterize hastalýðýn patofizyolojisinde, yarým daire kanal endolenfinde serbest yüzen utriküler makula kaynaklý otokonilerin hareketi ile kupuler nöroepitelyumun stimüle edilmesi sözkonusudur. 7 Hastalýðýn posterior, horizontal ve süperior kanal olmak üzere üç farklý formu bulunmaktadýr. 8 Posterior kanal tutulumu en yaygýn olanýdýr. Posterior kanal (PSK) patolojisine baðlý Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 APUHAN T, BÝLGÝLÝ AM, AKSOY F, GÜVEN Þ, KOÇ A, YÝÐÝT Ö, HAN T. geliþen BPPV baþýn yatay posizyonda yana çevrilmesi, baþ dik konumdayken ekstansiyonu, öne doðru eðilmekle ve her çeþit kafa rotasyonlarý ile ortaya çýkabilen, kýsa süreli rotatuar vertigo ve nistagmus ataklarý ile karakterize bir sendromdur. Tanýsý diðer hastalýklar ekarte edildikten sonra tipik hikaye ve Dix Hallpike manevrasýný takiben, latent süresi bulunan tekrarlama ile yorulan, 60 saniyeden kýsa süren, genellikle rotatuar nistagmusun gözlenmesi ile konmaktadýr. 2,10 Yakýn zamanlarda sadece birkaç seanslýk fiziksel manevralar olan Semont ve Epley manevralarý veya modifikasyonlarý kliniklerde sýklýkla uygulanan BPPV tedavi teknikleri arasýna girmiþtir. Bu teknikler spesifik baþ ve vücut hareketi ile PSK'daki partiküllerin common curus yoluyla utrikula migrasyonunu saðlayan gerçek fiziksel nedene yönelik tedavi yaklaþýmlarýdýr. 6,26 Bu çalýþmadaki amaç son zamanlarda popülaritesi giderek artan Kanalit Repozisyon Prosedürünün, BPPV'nin tedavisindeki etkinliðini ve farklý seanslardaki baþarýmýzý ortaya koymaktýr. OLGULAR VE YÖNTEM Bu çalýþma Þubat 1998 ile Temmuz 2001 tarihleri arasýnda hastanemizin Kulak Burun Boðaz Polikliniðine baþvuran ve Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo teþhisi konulan ve takibi yapýlan 106 hasta üzerinde prospektif olarak yapýlmýþtýr. Hastalardan 32'si kontrol grubuna ayrýlmýþ olup diðer 74 hastaya Kanalit repozisyon prosedürü olarak Modifiye Epley Manevrasý uygulanmýþtýr. Hastalarýn 64 tanesi kadýn olup 42 tanesi erkekti. Kontrol grubuna ayrýlan 32 hastanýn yaþlarý 35 ile 78 arasýnda (ortalama 54,12), Modifiye Epley manevrasý uyguladýðýmýz 74 hastanýn yaþlarý 28 ile 86 arasýnda (ortalama 53,87) deðiþmekte idi. Toplam 106 hastanýn 54 tanesinde sað taraf, 43 tanesinde sol taraf ve 9 tanesinde bilateral tutulum vardý. Hastalara detaylý bir anamnezden sonra tam bir Kulak Burun Boðaz muayenesi yapýldý. Vertigolu bir hastada detaylý bir anamnez teþhiste en önemli aþamadýr. Hastalar yataða yatarken yada kalkarken oluþan ve özellikle bir taraftan diðerine dönerken ortaya çýkan kýsa süreli baþ dönmelerinden þikayetçidirler. Hastalar özellikle bilinçsiz bir þekilde olaya neden olan hareketlerden kaçýnmayý öðrenmiþ ise de semptomlar bu þekilde daha karmaþýk olabilir. Hastalarýn muayenesi sýrasýnda akut veya kronik kulak enfeksiyonu saptanan son 6 ay içinde ototoksik ilaç kullanýmý olan, geçirilmiþ operasyon, sistemik hastalýk veya Meniere hastalýðý gibi hikayesi olan olgular çalýþmaya dahil edilmediler. Her hastaya rutin nörolojik muayene sonrasý, timpanogram, saf ses odyogram, akustik reflex, ENG, þüpheli olgularda temporal kemik tomografisi çekildi. Posterior yarým daire kanal tutulumu olan hastalara modifiye Epley manevrasý yapýldýðý için, diðer kanal tutulumu olanlar çalýþmaya dahil edilmediler. Kontrol grubundaki 32 olguya Betahistidin dihidroklorür tb 8 mg 3X1 po verilerek ayda bir kontrole çaðrýldý ve 3 ay takip edildi. Kalan 74 hastaya kanalit repozisyon prosedürü olarak modifiye Epley manevrasý uygulandý. Kanalit Repozisyon Prosedürü: Sol posterior yarým daire kanalýnda patoloji saptandýðýnda Epley manevrasýnýn uygulanýþý; hasta muayene masasýna, sýrtüstü yatýrýldýðýnda boynu masanýn kenarýndan 30 derece kadar aþaðýya sarkacak mesafede oturtulur; ayaklar horizontal pozisyonda uzatýlýr ve baþ sol tarafa doðru 45 derece çevrilir. Hasta, baþý muayene masasýnýn kenarýndan 30 derece aþaðýya sarkýtacak þekilde hýzlýca sýrtüstü yatýrýlýr ve baþý sola doðru 45 derece çevrilmiþ halde iki dakika tutulur. Hastanýn baþý, iki dakika süresince diðer tarafa doðru 45 derece bakacak þekilde yavaþ yavaþ döndürülür ve bu pozisyonda iki dakika tutulur. Baþ ve vücut arasýndaki açýyý deðiþtirmeden, sadece vücut sað tarafa 90 derece döndürülerek yan yatýrýlýr. Bu safhada baþ, 45 derece açýyla yere bakýyor ve masa kenarýndan 30 derece kadara aþaðýya sarkýyor durumdadýr. Bu pozisyonda da iki dakika tutulur. Hasta kaldýrýlýr ve baþý sað tarafa 45 derece dönük olarak oturtularak, bu pozisyonda iki dakika tutulur ve prosedüre son verilir. Manevra sýrasýnda eðer vertigo ve hastada bulantý kusma vb. ortaya çýkarsa yakýnmalar geçinceye kadar manevra durdurulur. Bu manevra ayný seansta hastanýn hiçbir yakýnmasý kalmayýncaya kadar birkaç kez uygulandý. Manevra sonrasý hastalar 2 gün boyunca kliniðe 66

3 BENIGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGO TEDAVÝSÝNDE TEKRARLANAN KANALÝT REPOZÝSYON PROSEDÜRÜ yatýrýlarak takip edildi ve hastaya hasta tarafýna dönmemesi söylendi. Bir hafta sonra kontrole çaðrýlarak þikayetleri sorgulandý ve Dix Hallpike manevrasý uygulandý. Þikayetleri devam eden hastalar ayný þekilde 4 hafta süre ile kontrole çaðrýldý. Dördüncü hafta sonunda yakýnmalarý geçmeyen hastalara Semont 26 tarafýndan tarif edilen serbestleþtirici manevra uygulandý. Semont Manevrasý Semont 26 tarafýndan tarif edilen serbestleþtirici manevrada hasta, tutulan yöne doðru yan olarak uzanýr. Kafa hafifçe ayný yöne yatýyor ve yüzü 45 derece yukarý doðru bakýyor durumdadýr. Sonra, hasta hýzla oturur duruma ve duraksamadan devem ederek aksi yöne doðru yan olarak uzanýr pozsiyona getirilir; hastanýn yüzü 45 derece aþaðý doðru bakýyor olmalýdýr. Hasta bu pozisyonda beþ dakika kadar tutulur ve sonra yavaþça dik oturur hale getirilir. BULGULAR Posterior kanal kaynaklý BPPV tanýsý konmuþ hastalardan 74 tanesine kanalit repozisyon prosedürü olarak modifiye Epley manevrasý uygulandý. 74 hastanýn 9 tanesinde bilateral tutulum vardý. Bu hastalarda önce yakýnmasý fazla olan tarafa kanalit repozisyon prosedürü uygulandý ve tam iyileþme sonrasý diðer tarafa manevra tekrarlandý. Hastalarýn dördüncü hafta sonundaki iyileþme oranlarý, hastanýn þikayetlerine ve Dix Hallpike muayesinin negatif olup olmadýðýna göre karar verildi. Dördüncü hafta sonunda 74 hastanýn 60'ýnda (%81,08) tam iyileþme, 11 tanesinde (%14,86) kýsmi iyileþme ve 3 tanesinde (%4,06) bir deðiþiklik olmadýðý gözlendi. Kýsmi iyileþme olan 11 hasta ve yakýnmalarý hiç geçmeyen 3 hastaya Semont manevrasý uygulandý. Sekizinci hafta kontrolünde kýsmi iyileþme gösterin 11 hastanýn 8 tanesi tamamen düzeldi. Yakýnmalarý geçmeyen 3 hastadan 1 tanesi de altýncý hafta kontrolünde tamamen düzeldi. Kontrol grubundaki 32 hasta ayda bir defa kontrol edilerek 3 ay takip edildi. Birinci ayýn sonunda 11 hastanýn hiçbir þikayeti kalmadý. Ýkinci ayýn sonunda 5 hasta daha asemptomatik hale geldi. Ýki hasta ise son kontrolde asemptomatik oldu. Üçüncü ay sonunda þikayetleri devam eden 14 hastaya da kanalit repozisyon prosedürü uygulandý, 10 hasta asemptomatik hale geldi. Çalýþmamýzýn sonunda manevralar ile baþarý oranýmýz %93,24'e ulaþmýþ oldu. TARTIÞMA Benign paroksismal pozisyonel vertigonun medikal tedavisi, gözlemden cerrahi giriþime kadar deðiþiklik gösterir. Birçok olguda hastalýðýn þiddeti haftalar, aylar içerisinde giderek azalýr ve kendiliðinden düzeldiði için bazý hekimler hastayý sadece takip etmekle yetinirler. 6 Konservatif tedavilere cevap vermeyen BPPV için singüler nörektomi ve posterior semisirküler kanal oklüzyonu ameliyatlarý uygulanmaktadýr. Yaþlý hastalarda BPPV'nin baþ dönmesi sebepleri arasýndaki oraný bariz bir þekilde artmaktadýr. Bloom ve Katsarkas yaþlarý 70 veya üzerinde olan ve baþ dönmesinden þikayet eden hastalarýn %40'ýnda etiolojinin BPPV olduðunu bildirmiþlerdir. 4 Çalýþmamýzda hastalarýn yaþ ortalamasý kontrol grubunda 54,12 iken, kanalit repozisyon prosedürü uygulanan grupta 53,87 olduðu gözlendi. Bu deðerler hastalýðýn 40 yaþýndan sonra artmasý ile uyumludur. Yaþlarý 65, 66, 78 olan 3 hastamýz tedaviye verdikleri cevaptan sonra 3 ay içerisinde 4 kez atak geçirdiler ve bu hastalara prosedürün tekrar uygulanmasýna gerek duyuldu. Bu durumun senilite ile iliþkili olduðu düþünüldü. Özellikle posterior kanal tutulumu olan hastalar çalýþmaya dahil edildi. Horizontal semisirküler kanal tutulumu olduðu düþünülen hastalara Lempert'in tarif ettiði "barbekü" manevrasý uygulandý ve bunlar farklý bir grup olarak takip edildi. 13 Horizontal kanal kaynaklý BPPV; posterior kanal kaynaklý BPPV'den vertigo ataðýnýn daha þiddetli olmasý, vertigo ataðýnýn hastanýn yatar durumda iken baþ hareketlerine baðlý geliþmesi ve nistagmusun rotatuar yerine horizontal yönde oluþmasý ile ayrýlmaktadýr. Hastalýðýn tanýsý, sýrt üstü yatar durumda olan hastanýn baþýnýn 90 derece hasta tarafa çevrildiðinde daha þiddetli, ters tarafa çevrildiðinde ise daha az þiddette altta kalan kulaða doðru vuran (geotropik) horizontal nistagmusun gözlenmesi ile konur. 5,19 Posterior kanal patolojisine baðlý geliþen BPPV 67

4 APUHAN T, BÝLGÝLÝ AM, AKSOY F, GÜVEN Þ, KOÇ A, YÝÐÝT Ö, HAN T. baþýn yatay pozisyonda yana çevrilmesi, baþ dik konumda iken ekstansiyone öne doðru eðilmekle ve her çeþit kafa rotasyonlarý ile ortaya çýkabilen kýsa süreli rotatuar vertigo ve Frenzel gözlüðü ile izlenebilen nistagmus ataklarý ile karakterize bir sendromdur. En sýk tespit edilen sebep kafa veya kemik travmalarýdýr. Diðer daha az rastlanan nedenler viral labirentit, vestibüler nörinit, stapedektomi, perilenf fistülü, Meniere hastalýðý ve orta kulak enfeksiyonlarý, postoperatif mutlak yatak istirahatýdýr. Schukneckt 1969 yýlýnda BPPV'li 2 hastada posterior kanalýn postmortem incelemesinde kupulada bazofilik depozitler göstererek kupulolitiazis teorisini öne sürmüþtür. 24 Son yýllarda kupulolitiazis teorisinin BPPV'ye ait bazý özellikleri açýklamada yetersiz kaldýðý ortaya atýlmýþtýr. Semont ve arkadaþlarý her iki teorinin de rol alabileceðine inanarak kendi serbestleþtirici manevralarýnda teoriler arasýnda bir tercih yapmamýþlardýr. 26 Çalýþmamýzda sadece kanalolitiazisi esas alan prosedür uygulamasý ile baþarý oranýmýz %81,08 iken Semont serbestleþtirici manevra ile %93,24'e ulaþmýþ oldu. Kanalit repozisyon prosedürüne yanýt vermeyen hastalarýn Semont manevrasýna cevap verdikleri görüldü. BBPV'nin, çoðu hastada herhangi bir tedavi uygulamaksýzýn 6-8 hafta içinde semptomlarda giderek azalma ve spontan remisyon geliþmesi klinik tecrübelerde ortaya çýkmýþtýr. Hastalarýmýzýn %81,06'sýnda prosedürün uygulamasýndan hemen sonra düzelme olmasý, spontan iyileþmenin tedavi uygulamasý ile eþ anlamlý kabul edilmesi makul deðildir. Spontan remisyon oranlarý ile ilaç tedavisinin çok yararlý olduðunu ifade eden hastalarýn oraný yaklaþýk olarak aynýdýr. Bu olgular ýþýðýnda ilaç tedavisinin herhangi bir yararýnýn olmadýðý, ilaç tedavisinden fayda gördüðünü söyleyen hastalarda BPPV'nin tabii seyri nedeni ile zamanla ataklarýn sýklýðýnýn ve þiddetinin azaldýðý kanaatine varýldý. Modifiye Epley, Semont manevrasý uygulanan veya spontan remisyona giren hastalarda tamamen düzelme sonrasý takiplerde nüks oraný, semptomsuz geçen 1 ay sonrasý kabul edildi. Epley %30 nüks bildirmiþtir. 6 Bizim çalýþmamýzda 8 hastada rekürrens geliþti, 3 hastadaki nüksler seniliteye baðlý kabul edildi ve prosedür tekrarlandý. Ancak hastalarýn düzenli kontrole gelmemeleri nüks konusunda kesin oran belirlemeyi güçleþtirdi. Steenerson ve arkadaþalrý 20 hastanýn 2'sinde boyun problemleri nedeni ile ve 1 hastanýn bulantýya tahammülsüzlük nedeni ile manevrayý tamamlayamadýklarýný bildirdiler. 27 Her nekadar Epley in orjinal makalesinde premedikasyon kullanmaktan bahsedilse de biz hiçbir hastada premedikasyon uygulamadýk. BPPV'nin tedavisi için bir dizi cerrahi giriþim tarif edilmiþtir. Posterior ampuller sinirin kesilmesi (singüler nörektomi) Gacek tarafýndan 1974 yýlýnda önerilmiþtir. 9 Son zamanlarda Parnes ve Mc Clure tarafýndan tarif edilen posterior kanal oklüsyonu tercih edilen cerrahi giriþim olmuþtur. Amaç posterior kanaldaki endolenf akýmý, dolayýsýyla Kupula hareketini engellemeye yöneliktir. 14,22 Ayrýca labirentektomi ve total vestibüler nörektomide uygulanabilecek cerrahi seçeneklerdir. Cerrahi giriþimler iþitme kaybý, vestibüler fonksiyon kaybý, maliyet artýþý, iþ gücü kaybý, anestezi riski taþýr. SONUÇ Sonuç olarak modifiye epley manevrasý poliklinik þartlarýnda uygulanabilecek kolay ve ucuz bir yöntemdir. Bu manevradan fayda saðlanamayan olgularda Semont manevrasý denenmelidir. Bu manevralarýn Kulak Burun Boðaz Kliniklerinde daha yaygýn olarak kullanýlmasý, vertigo gibi önemli bir hasta grubunu bu can sýkýcý semptomdan kurtaracaktýr. Yazýþma Adresi: Dr. Tayfun APUHAN Haseki Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi KBB Kliniði ÝSTANBUL KAYNAKLAR 1. Appiani GC, Gagliardi M, Urbani L, Lucertini M. The Epley maneuver for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Arch otolaryngol Head Neck Surg 1993;119: Baloh RW, Honrubia V, Jacobsan K. Benign positional vertigo: Clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987;37: Barany R. Diagnose von krankheitsercheinungen im bereiche des otolithenapparates. Acta Otolaryngol (stoch) 1921;2:

5 BENIGN PAROKSÝSMAL POZÝSYONEL VERTÝGO TEDAVÝSÝNDE TEKRARLANAN KANALÝT REPOZÝSYON PROSEDÜRÜ 4. Bloom J, Katsarkas A. Paroxysmal Positional vertigo in the eldery.j Otolaryngol 1989;18: Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc R Soc Med, 1952;54: Epley JM. The canalith repositioning procedure:for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107: Epley JM. Positional vertigo related to semisircular canalithiasis. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 112: Erdamar B, Süoðlu, Þirin M, Karatay MC, Katýrcýoðlu S, Güven M. Horizontal Semisirküler kanala ait paroksismal pozisyonel vertigonun tedavisi. Kulak Burun Boðaz klinikleri 1999;1: Gacek RR. Singular neurectomy update II Review of 102 cases. Laryngoscope 1991;101: Gyo K. Benign paroxysmal pasitional vertigo as a complication of postoperative bedrest. Larrygoscope 1988;98: Hall S.F Ruby RR, Mc Clure JA. The mechanics of beningn paroxysmal positional vertigo. J otolaryngol 1979;8: Herdman SJ, Tusa RJ, ZeeDS, Proctor LR, mattot DE. Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolarynyol Head Neck Surg 1993;119: Lempert T, Wilck KA. positional manuvver for treatment of horizontal canal benign positional vertigo. Laryngoscope 1996;106: MC Clure JA, Willett JM. Lorazepam and diazepam in the treatment of benign paroxysmal vertigo. J otolaryngol 1980;9: Mc Clure JA. horizontal canal BPV. J Otolaryngol 1985;14: Nedzelski JM, Barber Ho, Mcllmoyl L. Diagnosis in a dizziness unit. J Otolaryngol 1986;15: Norre ME. Diagnostic problems in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1994;104: Nunez RA, Cass SP, Furman JM. Short and long term outcome of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo, otolaryngol Head Neck Surg 2000;122: Nuti D, Agus G, Barbileri MT, Passali D. The management of horizontal canal paroxysmal positional vertigo.acta Otolaryngol 1998;118: Oghalai JS. Manolýdýs S, Barth JL, Stewart MG, Jenkýns HA. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122: Özturan O, Çokkesen Y, Saydam L,Kýzýlay A, Solmaz F. Benign paroxysmal pozisyonal vertigo ve kanalit repozisyon prosedürü. Kulak Burun Boðaz ihtisas 1998;5: Parnes LS, Mclure JA. Posterior semicircular canal occlusion for intractable benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;102: Parnes LS, McClure JA. Free floating endolymph particles:a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope 1992;102: Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol 1969;90: Schuknecht HF Positional vertingo: Clinical and experimental observations.trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol 1962;66: Semont A, Freyss G,Vitte E. Curing the BPPV with a liberatory maneover.adv Otorhinolaryngol 1988;42: Steenerson RL, Cronýn GW. Comparison of the canalýth repositioning procedure and vestibular habituation training in forty patients with benign paroxysmal positional vertigo.otolaryngol Head neck Surg 1996;114: Weider DJ, Ryder CJ, Stram JR. Benign paroxysmal positional vertigo:analysis of 44 cases treated by the canalith repositioning procedure of Epley.Am J Otol 1994;15: Welling DB, Barnes DE. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo.laryngoscope 1994;104(8 pt 1): Wolf JS, Boyev KP, Manokey BJ, Mattox DE. Success of the modified Epley maneuver in treating benign parvoxysmal positional vertigo. Laryngoscope 1999;109: