TERMDE HAFİF PREEKLAMPTİK KADINLARDA DOĞUM EYLEMİ SIRASINDA MAGNEZYUM SÜLFAT TEDAVİSİNİN ETKİLERİ ( PLASEBO KONTROLLÜ ÇİFT-KÖR ÇALIŞMA )

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi Op.Dr. Vedat DAYICIOĞLU TERMDE HAFİF PREEKLAMPTİK KADINLARDA DOĞUM EYLEMİ SIRASINDA MAGNEZYUM SÜLFAT TEDAVİSİNİN ETKİLERİ ( PLASEBO KONTROLLÜ ÇİFT-KÖR ÇALIŞMA ) UZMANLIK TEZİ Dr.Cem IŞIKTAŞ İstanbul 2005

2 ÖNSÖZ Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ndeki eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bize her zaman destek olan Başhekimimiz Doç.Dr. Ayşenur Celayır a, asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini her zaman paylaşan kıymetli hocam Op.Dr. Sayın Vedat Dayıcıoğlu na klinik şeflerimiz Doç.Dr. Sayın Ateş Karateke ye, Doç.Dr. Sayın Özay Oral a, Op.Dr.Sayın Sadiye Eren e, Op.Dr. Sayın Mehmet Uludoğan a teşekkür eder, sonsuz saygılarımı sunarım. Asistanlığım süresince ve tez çalışmamda yardım ve önerilerini esirgemeyen Op.Dr. Akif Alkan a, Op.Dr. Seda Çakır a ve diğer başasistanlarıma, uzmanlarıma, tüm sevgili asistan arkadaşlarıma ve diğer tüm hastane personeline teşekkür ederim. Beni büyütüp yetiştiren, herzaman destek olan çok değerli aileme sonsuz teşekkür ve sevgilerimi sunarım. 2

3 İÇİNDEKİLER 1- GİRİŞ GENEL BİLGİLER MATERYAL METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR

4 I-GİRİŞ Preeklampsi anne ve bebek için ciddi morbidite ve mortalitenin eşlik ettiği bir antitedir. Gelişmiş ülkelerde maternal mortalitede de belirgin düşüşe rağmen preeklampsi hala gebelik sırasındaki ölümlerin en sık nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Gebeliğe bağlı hipertansiyon kanama ve enfeksiyonla birlikte maternal morbidite ve mortalitenin en sık rastlanan üç nedeninden biridir (1). Morbidite ve mortaliteyi azaltmak için sıklıkla gebeliğin sonlandırılması gerekir (2,3). Tüm gebeliklerin yaklaşık %7 si preeklampsi ile komplike olur. Preeklamptik kadınlarda eklamptik kriz insidansı < %1 dir (4). Dünyadaki gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de preeklamptik kadınlarda eklamptik kriz profilaksisinde magnezyum sülfatın kullanımı obstetrik pratikte yerleşmiştir. Birçok merkezde magnezyum sülfat preterm doğumu önlemek için tokolitik ilaç seçeneği olarak da kullanılmaktadır (5,6). Magnezyum sülfat profilaksisinin primer amacı; eklampsi gelişimini önlemek ve eklampsi gelişen hastalarda eklamptik konvülziyonların tedavisidir. Hafif preeklampsili kadınlarda doğum eylemi sırasında magnezyum sülfatın etkilerine ilişkin çok az gerçek, aynı zamanda çok fazla dogma vardır. Doğum eylemi üzerine etkileri ile ilgili bilgiler sınırlıdır ve birbiriyle uyuşmamaktadır(7,8). Doğum eylemi sırasında magnezyum sülfat profilaksisi hasta ağır preeklamptik ise tartışmasız kabul edilmiş ve klasikleşmiş uygulamadır. Ancak hafif preeklampside doğum eylemi sırasında magnezyum sülfat tedavisinin gereği ve etkinliğine ilişkin bilgilerimiz çok kısıtlıdır, genel inanış magnezyum sülfat verilmemesi yönündedir. Bu çalışmanın amacı literatürde bu konuda çok az çalışma bulunan ve daha çok çalışmaya ihtiyaç olduğu ifade edilen, termde doğum eylemindeki hafif preeklampsili kadınlarda magnezyum sülfatın ağır preeklampsiye ilerleyişi önleyici etkisi bulunup bulunmadığını, bunun yanısıra doğum eyleminin süresine olan etkisini, ayrıca uygulanan indüksiyonun süresini, dozu üzerine etkilerini, doğum öncesi ve doğum sonrası hematokrit arasındaki değişiklikleri,doğum sonrası kanamayı arttırıp arttırmadığını, maternal enfeksiyon ve Apgar skoru üzerine etkilerini objektif olması nedeniyle çift-kör bir çalışma ile araştırmayı amaçladık. 4

5 II- GENEL BİLGİLER Gebelikte çeşitli hipertansif bozuklukları tanımlamak için literatürde birçok klasifikasyon yapılmıştır. Etyoloji ve patoloji daha iyi anlaşılana ve teşhiste daha iyi metodlar elde edilene dek hiçbir sınıflama tatmin edici olmamıştır (9). Günümüzde National Institutes of Working Group On Hypertension In Pregnancy tarafından hazırlanan sistem mükemmel olmasa da anlaşılır olması nedeniyle dünya çapındaki araştırmacılar tarafından kabul edilmiştir. Bu klasifikasyon aşağıdaki gibidir (10). 1- Kronik hipertansiyon 2- Preeklampsi - Eklampsi 3- Kronik hipertansiyon üzerine süperimpoze preeklampsi 4- Gestasyonel hipertansiyon 1- KRONİK HİPERTANSİYON Hipertansiyon tanısı diastolik basıncı belirlemek için tansiyon ölçümü sırasında kaydedilen Korotkoff faz V (Korotkoff faz V alınamıyorsa, Korotkoff faz IV kullanılır ) kullanıldığında kan basıncının 140/90 mm/hg ve üzerinde ölçüldüğü zaman konulur(1). Kronik hipertansiyon tanısı için önerilen kriterler : a- Gebelikten önce var olan hipertansiyon ( TA 140/90 mm/ Hg ve üzeri ), b-gestasyonel trofoblastik hastalık olmadığı sürece 20. gebelik haftasından önce tespit edilen hipertansiyon, c- Doğumdan sonra 6 hafta devam eden hipertansiyon, Eğer hasta gebeliğin ikinci yarısına dek görülmemişse kronik hipertansiyon tanısı koymak zorlaşabilir. Çünkü kan basıncı ikinci ve erken üçüncü trimesterde hem normotensif hem de hipertansif kadınlarda düşer. 5

6 2- PREEKLAMPSİ Preeklampsi, gebeliğin 20.haftasından sonra artmış kan basıcına proteinürinin eşlik etmesi şeklinde tanımlanır. Tanı kriterleri : a- 6 saat ara ile alınan iki kan basıncı ölçümünün 140/90 mm/hg veya üzeri, b- 24 saat lik idrar speysmeninde üriner protein ekskresyonunun 0.3 gr ve üzeri, spot idrarda 30 mg/dlt ( + 1 dipsitik) veya üzeri protein bulunmasıdır. Ödem preeklampsinin erken ancak non spesifik bir bulgusudur.bir haftada 2.25 kg ve üzerinde hızlı kilo alımı preeklampsi açısından uyarıcı bir belirtidir. Fakat ödem %35 normotensif gebede de görülebilir(11). Birçok gebelikte de belirgin olabildiğinden bir teşhis kriteri olarak terk edilmiştir (1). Preeklampsinin geniş bir spektrumu vardır ve keyfi olarak hafif ve ağır preeklampsi olarak ikiye ayrılmiştır.bu terminoloji amaçları tanımlamak için kullanışlıdır fakat spesifik hastalığı göstermez veya tedavi için keyfi eşik noktayı göstermez(10). Hipertanasiyon ve proteinüri ne kadar ağır olursa preeklampsi tanısı da o kadar kesinlik kazanır. ( 1) 6

7 Tablo:1(1) Gebeliğe Bağlı Hipertansif Hastalık Şiddet Göstergeleri Hafif Şiddetli Diastolik kan basıncı < mm/hg ve üzeri Proteinüri ve üzeri ( 2 gr/24 saat ve üzeri) Başağrısı - + Görme bozukluğu - + Üst karın ağrısı - + Oligüri - + Konvülsiyon - + Serum kreatinin normal yüksek (>1.2 mg/dl) Trombositopeni - + ( < mm3) Karaciğer enzim yüksekliği minimal belirgin Fetal büyüme geriliği yok belirgin Pulmoner ödem EKLAMPSİ Eklampsi, preeklamptik hastalarda 20.haftadan sonraki gebelik sürecinde,doğum eylemi sırasında yada doğumdan sonra diğer nedenlere bağlanamayan konvülsiyonların gelişmesidir. Eklamptik konvülsiyonlar grand mal tipindedir. Gebelik sırasında doğum esnasında ve doğum sonrasında ortaya 7

8 çıkabilir. Önceki çalışmalarda eklamptik kadınların %10 ununda ve özellikle nulliparlarda postpartum 48 saat sonrasında da eklampsi krizi gelişebeilir (Brown and colleagues,1987 Lubarsky and associates,1994 ). 4- KRONİK HİPERTANSİYON ÜZERİNE SÜPERİMPOZE PREEKLAMPSİ Hipertansiyonu olan bir kadında preeklampsi bulgularının eklenmesidir. Anne ve fetus için her iki durumun tek başına bulunmasından daha kötü prognoza sahiptir (10). Süperimpoze preeklampsinin tanı kriterleri : 1-20.gebelik haftasından önce proteinürisi olmayan hipertansif hastada 0.3 gr/24 st ve üzeri yeni başlayan proteinüri, 2-20.gebelik haftasından önce hipertansiyon ve proteinürisi olan kadında, a- Aniden artan proteinüri ( Üriner enfeksiyon olmadan 4 saat ara ile ölçülen idrar tahlilinde proteinürinin dipsitik testi ile +2 veya 24 saatlik idrarda 0.3 gr veya daha fazla artışı) b- Önceden kan basıncı kontrol altına alınmış bir kadında kan basıncında ani artış c- Trombositopeni ( < ) d- ALT veya AST düzeyinin anormal yükselmesi 5- GESTASYONEL HİPERTANSİYON Gestasyonel hipertansiyon tanısı, kan basıncı ilk kez gebelikte 140/90 mm/hg veya üzerinde ölçülen fakat proteinürisi olmayan kadınlara konur. Gestasyonel hipertansiyonda preeklampsi gelişmez ve kan basıncı en geç postpartum 12.haftada normale dönerse geçici hipertansiyon olarak adlandırılır. Gestasyonel hipertansiyonun özellikleri aşağıda sıralandığı gibidir (1). a- Kan basıncının 140/90 mm/hg ve üzeri olup (Gebelik süresinde ilk kez çıkan) proteinüri olmaması. b- Kan basıncı postpartum 12.haftadan önce normale döner. c- Kesin tanısı sadece postpartum konulur. d- Preeklampsinin diğer belirtileri olabilir. Örneğin; Epigastrik fenalık hissi veya trombositopeni. 8

9 6- HELLP SENDROMU Bu sendrom hemoliz, karaciğer enzimlerinde artış ve düşük trombosit sayısı (HELLP) ile giden ağır preeklampsininin bir varyantıdır. Trombositopeni ( trombosit sayısının /mm3 ten az olması) en sık rastlanan bulgusudur(12). Memphis gurubu bu sendromu ağır preeklampsi veya eklampsi olan kadınların neredeyse % 20 sinde tespit etmişlerdir (Sibai ve arkadaşları 1993). Ayrıca yaklaşık olarak gebeliklerin %20 25 inde hipertansiyon olmadan da görülebileceğinden gözden kaçırılmaması gereken önemli bir klinik tablodur. Komplikasyonları arasında plasental abrupsiyon (% 7),akut renal yetmezlik (%2), pulmoner ödem (%6) ve subkapsüler karaciğer hematomu (%1) yer almaktadır. Tanı kriterleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Tablo 2 (12) HELLP Sendromu Tanı Kriterler: Hemoliz Anormal periferal kan yayması Artmış bilirubin > 1.2 mg/dl Artmış laktik dehidrogenaz > 600 IU/L Artmış Karaciğer Enzimleri SGOT yükselişi 72 IU/L veya daha fazla Laktat dehidrogenaz artışı >600 Trombositopeni Trombosit sayısı <

10 EPİDEMİYOLOJİ Preeklampsi genel popülasyonun yaklaşık %7 10 unda görülür. İnsidans coğrafik bölgelere,etkin köken, genetik özellikler, ırksal farklılıklara göre değişir ( 1-13). Predispozan faktörler ; -Nulliparite, -Siyah ırk, -20 den küçük 35 den büyük maternal yaş, -Düşük sosyoekonomik durum, -Çoğul gebelik, -Polihidramnios, -Nonimmun hidrops fetalis, -Diabet, -Kronik hipertansiyon, -Antifosfolipit antikor sendromu, -Mol hidatiform, -Daha önceki gebeliklerinde veya birinci derece yakınlarında preeklampsi olması ve -Renal hastalıktır (14). TEDAVİ Preeklampsi - eklampsi, profilaksi ve tedavisinde uylması gereken temel ilkeler şunlardır(1): 1- Yükleme dozunda intravenöz magnezyum sülfat verilmesi ile eklamptik konvülziyonların kontrolü. 2 - Diyastolik kan basıncı tehlikeli bir yüksekliğe ulaştığında kan basıncını düşürmek için aralıklı olarak intravenöz veya oral antihipertansif bir medikasyon uygulanması.(bazı klinisyenler 100mm Hg de bazıları 105mm Hg de bazıları ise 110 mm Hg de tedaviye başlamayı uygun görmüşlerdir). 3- Diüretiklerden kaçınmak ve aşırı sıvı kaybı olmadığı sürece intravenöz sıvı uygulanımının limitlendirilmesi, Hiperosmolar sıvılardan kaçınılması. 4-Doğum 10

11 PREEKLAMPSİDE MAGNEZYUM SULFAT PROFİLAKSİSİ 1955 yılında, Pritchard tarafından Parkland hastanesinde preeklampsi-eklampsi profilaksi ve tedavisinde standart magnezyum sülfat tedavisi başlatılmıştır ve halen günümüzde başarı ile uygulanmaktadır(1). Magnezyum sülfat aslında farmakokinetik olarak antikonvülzif kabul edilmez. Başta barbitüratlar v.b olmak üzere pek çok potent antikonvülzif ajanı içine alan ilaç listeleri mevcuttur. Ancak eklampsi preeklampsinin etyopatogenezi diğer konvülzif hastalıklardan çok farklıdır ve bu yüzden doğumu gerçekleştirmenin yanısıra kullanılacak tedavi modaliteleri de bu nedenle farklı olacaktır. Yaklaşık 50 yıldır kullanılan, preeklampsinin daha ağır vakalarında ve eklampside parenteral olarak verilen magnezyum sülfat bebek veya annnede santral sinir sistemi depresyonu yapmayan efektif bir antikonvülzandır. Magnezyum sülfat ın farmakolojik özellikleri incelendiğinde ; ekstraselüler sıvı dağılımı sükrozdan daha iyidir. Parenteral verilen magnezyum renal atılımla neredeyse tamamen serumdan temizlenir. Plazma magnezyum seviyesi 4 7 meq/l ( mg/dl veya mmol/l ) arasında tutularak eklamptik konvülsiyonlar neredeyse herzaman önlenebilir. Hastaların yaklaşık %14 ünde magnezyum sülfat tedavisine rağmen rekürren konvülsiyonlar gelişir. Bu vakalarda kısa etkili barbitütüratlar örneğin; sodyum amobarbital 3-5 dakika içerisinde, 250 mg dozunda i.v verilebilir. Medikal tedaviye rağmen konvüsiyonlar kesilmeyip devam ediyorsa hastaya intravenöz sodyum pentotal kullanarak genel anestezi uygulanır(12). Magnezyum sülfat ın her nekadar eklamptik nöbetleri önleyici etki mekanizması bilinmese de hem santral sinir sistemi, hemde sistemik etki mekanızmasının olduğu ileri sürülmektedir(15). Mağnezyum sülfat nöromüsküler bileşkede asetilkolin salınımının miktarını azaltır. Sonuç olarak yüksek magnezyum konsantrasyonunda periferik nöromusküler blokaj yapar. Bununla birlikte bu etkisi antikonvülzan etki açısından önemli değildir. Son yapılan çalışmalar,elektirikle sitimüle hipokampal nöbet oluşturulan sıçanlarda magnezyum sülfatın santral etkiye sahip antikonvülzan olduğunu göstermiştir. Bu araştırmalarda, magnezyum iyonlarının, kalsiyum iyonlarının nöronlara girişini N-metil -D aspartat reseptör kalsiyum kanalları aracılığı ile bloke ettikleri ve magnezyum sülfatın bu mekanizma ile etkili olabileceği speküle edilmiştir. Diğer taraftan başka çalışmalar sıçanlarda pentilentetrazol ile indüklenen status epileptikusda magnezyum sülfat etkisiz bulunmuştur. Bu çalışmalar 11

12 magnezyum sülfatın kalsiyum iyonlarının NAMDA reseptör opere kalsiyum kanallarına ğirişini voltaja bağımlı olarak inhibe ettiğini kanıtlamaktadır. Bu nedenle status epileptikus gibi sürekli depolarize olan nöronlarda magnezyum sülfat etkisiz olabilir. Preeklamptik kadınlarda yapılan beyin kan akımı doppler çalışmaları, magnezyum sülfatın orta serebellar arterin distal küçük çaplı damarlarında vazodilatasyon yaptığını göstermiştir. Magnezyum sülfat, eklampsi profilaksi ve tedavisindeki başlıca etkisini vazospastik serebral iskemiyi tersine çevirerek gösterebilir(16). Magnezyum sülfatın sistemik etkileri ; vasküler yatakta vazodilatasyon, uterin kan akımında artış renal kan akımında artış, endotelyal hücrelerden prostasiklin salınımında artış, plazma renin aktivitesinde azalma, anjiotensin konverting enzim düzeylerinde azalma, bronkodilatasyon, trombosit agregasyonunu azaltma ayrıca zararlı sistemik etkileri uterin aktivitenin azalması ve uzamış doğum eylemi, fetal kalp hızı variabilitesinde azalma, doğum sonrası kan kaybında artış, neonatal nöromusküler ve respiratuvar depresyon,düşük Apgar skoru dur (17). Magnezyum sülfat sürekli infüzyon şeklinde intravenöz veya aralıklı injeksiyonlar şeklinde intramüsküler olarak uygulanabilir. Ağır preeklampside doz şeması eklampsidekinin aynısıdır. Eklamptik konvülsiyon gelişme ihtimali doğum eylemi ve doğumda daha yüksek olduğundan preeklampsi eklampsisi olan kadınlara genellikle doğum eylemi sırasında ve postpartum 24 saat için magnezyum sülfat verilir. Magnezyum sülfat hipertansiyonu tedavi etmek için verilmez(1). Magnezyum sülfat yükleme dozu, 100 ml içerisine konulan 6 gr magnezyum sulfatın dakikada sürekli intravenöz infüzyonu yoluyla yapılır. İdame tedavisi,1000ml ringer laktat içerisine 13 ampül %15 lik magnezyum sülfat -7H2O konularak saatte 100 ml sıvı içerisinde 1,8 gr (1-3 gr) magnezyum sülfat gidecek şekilde uygulanır. Tedaviye doğum sonrası 24 saat devam edilir. Tedavi öncesi plazma magnezyum düzeyi olan 2.0 meq/l nin altındaki düzeylerle karşılaştırıldığında bu dozaj şeması ile terapötik olarak etkili 4 7 meq /L arasındaki plazma düzeyine ulaşılır. Magnezyum intoksikasyonu; idrar çıkışının iyi olması,pateller ve biseps reflekslerinin varlığı ve solunum depresyonun olmaması ğibi kriterlerle ekarte edilebilir. Plazma magnezyum seviyesi 10 meq/l ye ( yaklaşık 12mg/dl ) ulaştığında patellar refleksleri kaybolmaktadır. Bu durum mağnezyumun kürara benzeyen etkisi nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu bulgu yaklaşmakta olan magnezyum zehirlenmesinin habercisidir. Nitekim magnezyum düzeyinin daha da artması solunum depresyonuna yol açacaktır(1). 12

13 Aşağıdaki tablo serum magnezyum düzeyinin farklı seviyelerinde magnezyumun diğer sistemler üzerindeki toksik etkilerini göstermektedir. Tablo 3(10) Farklı serum magnezyum düzeylerinin etkileri aşağıda ğösterilmiştir; Etki serum sevyesi (meq/lt) Antikonvülzan profilaksi 4 6 EKG değişiklikleri 5 10 Derin tendon refleks kaybı 10 Solunum paralizi 15 Genel anestezi 15 Kardiak arrest >25 Magnezyum toksisitesinde 1 gr kalsiyum glukonat tedavisi ile birlikte magnezyum sülfatın kesilmesi genellikle hafif ve orta derecedeki solunum depresyonunu döndürmeye yardımcı olur. Ne yazık ki, intravenöz verilen kalsiyumun etkileri kısa ömürlü olabilir ve ağır solunum depresyonu ve solunum durması hallerinde acil trakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon hayat kurtarıcıdır(1). HAFİF PREEKLAMPSİDE TEDAVİ Preeklampsi tanısı konulan hastanın,tanı konulduğunda fetal ve maternal durumunu değerlendirmek için ideali hasteneye yatırmaktır. Preeklamptik gebelerde azalmış kan akımına bağlı olarak fetusun hayatı tehlikede olabilir. Annede plasenta dekolmanı veya konvilziyon gelişebilir. Bu nedenle hafif preeklampsili, uygun sevikal açıklığı olan terme yakın veya termde olan gebelere doğum indüksiyonu uygulanabilir(12). 37 haftadan küçük, hafif preeklampsili hastaların optimal tedavisi için hastanede yatırılmaları önerilir çünkü bu yaklaşım fetusun hayatta kalım şansını arttırıp, ağır preeklampsiye ilerleme sıklığını azaltır (18,19). Hospitalizasyon sırasında hastaya reğüler diet uygulanır. Tuz kısıtlaması ve 13

14 aktivite sınırlaması yapılmaz. Antihipertansif ilaç uygulanması önerilmez ve sedatif ilaç uygulanmaz. Hafif preeklampsili hastalarda magnezyum sülfat uygulamasının değerlendirilmesine yönelik sadece iki tane çift kör çalışma mevcuttur. Bu çalışmalardan ilki, Witlin et al; eylemde hafif preeklampsili hastalarda magnezyum sülfatın etkilerini randomize çift kör çalışma ile değerlendirmiştir. Bu çalışma 67 si magnezyum sülfat, 68 i plasebo sıvısı alan toplam 135 hasta ile yapılmış.bu çalışmanın sonuçlarına göre her iki grup arasında ağır preeklampsiye ilerleyişin sınırlandırılması, doğumun toplam süresi,aktif fazın süresi arasında istatiksel bir fark bulunmamıştır.ek olarak hematokrit değişikliği,oksitosin kullanımının süresi,sezaryen doğum insidansı, Apgar skorları, maternal infeksiyon gelişimi açısından fark görülmemiştir(4). İkinci çalışma Livingston et al ; toplam 222 hafif preeklampsili kadında randomize intravenöz magnezyum sülfat(109 kişi) veya plasebo alan(113kişi) hastalar karşılaştırılmıştır. Magnezyum alan grupta 14 kadında (%12,8), plasebo alan grupta 19 kadında (%16,8) ağır preeklampsi gelişmiştir(20). Her iki grupta grupta eklampsi veya trombositopeni gelişimi açısından fark yoktur. Ayrıca sezaryen doğum insidansı, maternal enfeksiyon gelişimi, postpartum kanama açısından her iki grup arasında fark bulunmamıştır. Sonuç olarak her iki çalışmada da doğum eylemi sırasında veya doğum sonrası ağır preeklampsiye ilerleyen hasta yüzdesi açısından fark saptanmamıştır. Bu çalışmalardan bir tanesinde postpartum kanama oranı artmış ve magnezyum sülfat verilen 2 hastada magnezyum toksisitesi gözlenmiştir (4). Hasta sayılarından dolayı her iki plasebo çalışmasının bize verdiği bilgiler kısıtlıdır(21,22). Doğum eylemindeki hafif preeklamptik olgularda magnezyum sülfatın güvenilirliğini ve etkinliğini değerlendirebilmek için daha geniş vaka sayısı içeren çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle doğum eylemindeki hafif preeklamptik gebelerde, magnezyum sülfat profilaksisinin etkinliğini değerlendirmek için çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır. PROGNOZ Maternal morbidite açısından söz konusu riskler serebral kanama, kortikal körlük, retina dekolmanı, pulmoner ödem, hepatik rüptür, dissemine intravasküler koagülasyon, akut renal tübüler nekroz, plasenta dekolmanıdır(23). Bu komplikasyonların sıklığı hastalığın ağırlığına, başladığı gestasyonel haftaya ve beraber bulunan diğer medikal sorunlara bağlıdır. 14

15 III- MATERYAL VE METOD Çalışma Eylül Eylül 2005 yılları arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde prospektif plasebo kontrollü çift kör çalışma olarak yapıldı. Çalışmamız bu tarihler arasında hastanemizde izlenen ve aşağıda sunulan özelliklere uyan, tümü hafif preeklamptik ve doğum eyleminde olan 30 olguyu kapsamaktadır. Vaka grubu, gebelik yaşı 37 hafta ve üzeri, doğum eyleminde veya günaşımı nedeniyle medikal tedavi ile doğum eylemi başlatılan, son günlerde başlamış hipertansiyon (6 saat ara ile ölçülen sistolik kan basıncı 140mm/Hg ve üzeri veya diastolik kan basıncı 90 mm/hg ve üzeri ) varlığı ve proteinüri ( 300 mg / 24 saat veya iki ayrı dipsitik ölçümünde +1 veya üzeri,bir ölçümde +2 veya +3 ) gibi preeklampsi kriterlerine uygun olarak oluşturuldu. Ağır preeklampsi, eklampsi veya HELLP sendromu kriterleri taşıyan hasta gurubu çalışmaya alınmadı. Randomizasyon öncesinde fetal malprezentasyon, konjenital anomali, kötü iyilik halini gösteren fetal test, magnezyum sülfat kullanım kontraendikasyonu olan hastalar ve doğum eylemi esnasında komplikasyon gelişebileceği düşünülen hastalar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya katılan tüm hastalardan randomizasyondan önce yazılı onay formu alındı. Plasebo sıvısı alan grup ve magnezyum sulfat alan grup olacak şekilde randomizasyon yapılarak, her hastaya ayrı bir kod numarası verildi. Tedaviyi uygulayan hekim ve tedaviyi alan hastalar körü oluşturdu. Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi bünyesinde bulunan hastane eczanesinde ayrı bir bölüm oluşturulup, her kodlanmış hastaya karşılık, randomize belirlenmiş herbiri ayrı bir kod numarası içeren çalışma sıvıları hazırlandı. Çalışma sıvılarının dağıtımını ve tedaviyi uygulayacak hekime, her hastaya uygun kod numarası ile ulaştırlması hastane eczanesi tarafından yapıldı. Kliniğimizde uygulanan protokollere uygun olarak doğum eylemi sırasında standart olarak tüm hastalara,sürekli elektronik fetal monitorizasyon 15

16 ve periodik maternal kan basıncı değerlendirmesi,nabız ve ateş ölçümü yapıldı. Tedavi peryodu boyunca hastanın aldığı - çıkardığı sıvı takibi ve derin tendon refleksleri saatlik olarak kaydedildi. HELLP sendromunu ekarte etmek ve hemotokritteki değişimi karşılaştırabilmek için hastanın hastaneye kabulünde ve postpartum 24 saat sonra labaratuvar testleri yapıldı. Magnezyum sülfat alan gruba obstetri ünitemizde uygulanan standart protokole uygun olarak magnezyum sulfat yükleme dozu, 100 ml içerisine konulan 6 gr magnezyum sulfatın dakikada sürekli intravenöz infüzyonu yoluyla yapılır. İdame tedavisi ;1000ml ringer laktat içerisine 13 ampül %15 lik magnezyum sülfat -7H2O konularak infüzyon pompası ile saatte 100 ml sıvı içerisinde 1,8 gr (1-3 gr) magnezyum sülfat gidecek şekilde uygulandı. Magnezyum sülfat uygulaması doğum sonrası 12.saate kadar devam ettirildi. Plasebo alan guruba ise hastanemiz eczanesinde magnezyum sülfatlı sıvılara benzer şekilde hazırlanan ringer laktatlı sıvılar, magnezyum sülfatlı sıvıların uygulama protokolüne uygun şekilde verildi. Tedaviyi uygulayan hekim tarafından indüksiyon endikasyonu konulan hastalara 500ml sıvı içerisine 5 Ünite oksitosin konulup, başlangıç dozu 12ml/saat olacak şekilde çalışma sıvısı infüzyonunu takiben doğum indüksiyonu uygulandı. Çalışma sıvısı alan hastalarda ağır preeklampsiye ilerleyiş olması durumunda kod kırılıp hasta çalışmadan çıkartılıp ( magnezyum sülfat alan gurupta ise devam edilip ) normal magnezyum sülfat profilaksisine geçildi. Bilgiler tedaviyi uygulayan hekim tarafından çalışmanın başlangıcında oluşturulan ve ekte sunulan form aracılığı ile toplandı. Postpartum kanama miktarı klinisyenin klinik tahmini ile değerlendirildi. Çalışma boyunca tedaviyi uygulayan ve bilğiyi toplayan hekim körü oluşturdu. Ağır preeklampsi ğelişen hastalarda kod kırıldıktan sonra çalışmayı uygulayan hekim kör olmaktan çıktı. Bu çalışmada incelenen değişkenler ; -Ağır preeklampsiye ilerleyiş insidansı, -Doğum eyleminin toplam uzunluğu, -Doğumun latent ve aktif fazının süresi, -Doğumun birinci ve ikinci evresinin süresi, 16

17 -Sezeryan doğum endikasyonu ve insidansı, -Hematokritteki değişiklikler (hastanın hastaneye kabulündeki hematokritle doğum sonrası 1. gün alınan hematokriti arasında), -Doğum sonrası hemoraji insidansı (Doğum sonrası ilk 24 saatte, vajinal doğum sonrası >500ml veya sezeryan doğum sonrası >1000ml ), -Oksitosinin maksimum dozu ve süresi, -Maternal enfeksiyon insidanı, maternal yan etkiler, -Apgar skorları incelenmiştir. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametreler için t Student testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 17

18 BULGULAR Çalışma Eylül 2004 Eylül 2005 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde, yaşları 18 ile 35 arasında değişmekte olan toplam 30 olgu üzerinde yapılmıştır. Olgular 15 er kişilik Magnezyum Sülfat ve Plasebo olmak üzere iki grup altında incelenmiştir. Olguların ortalama yaşı 25.73±4.68 dir. Tablo 1: Tedavi gruplarının demografik özellikleri Karakteristikler Magnezyum sulfat Ort SD Ort Plasebo SD Test değeri; P Yaş 25,80 4,69 25,66 4,83 Ağırlık (kg) 79,26 11,09 76,26 8,78 Doğumda gestasyonel yaş (hf) 39,20 1,52 38,93 1,79 t: 0,077; p:0,939 t: 0,821; p:0,419 t: 0,439; p:0,664 N % n % Nullipar Oluş Evet 10 66, ,7 Hayır 5 33,3 5 33,3 χ 2 : 0,000; p:1,000 t: Student t testi χ 2 : Ki-kare tes Tedavi gruplarının demografik özellikleri içerisinde; -Yaş, -Gebenin ağırlığı, 18

19 -Doğumda gestasyonel yaş, -Nullipar oluş gibi parametreler incelenmiştir. Yaşa göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05) Magnezyum sulfat Plasebo Şekil 1: Yaş grafiği Ayrıca gebenin ağırlığına, doğumda gestasyonel Yaş yaşa,nullipar oluşa göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Her iki grupta da 10 ar olgunun (% 66.7) nullipar olduğu görülmüştür. 19

20 Tablo 2: Kinik karakteristikler Magnezyum sulfat Ort SD Ort Plasebo SD Test değeri; P Bishop skoru 3,53 2,53 3,85 1,95 Doğum ağırlığı (gr) 3371,33 565, ,67 442,84 N % N % Hastaneye kabulde doğumun aktif fazında 5 33,3 4 26,7 olanlar Doğum indüksiyonu 13 86, ,3 t: Student t testi Fχ 2 : Fisher s exact ki-kare testi t: -0,383; p:0,704 t: 1,685; p:0,103 Fχ 2 : 0,159; p:1,000 Fχ 2 : 0,833; p:0,651 Tablo 2 de klinik karakteristikler başlığı altında; - Bishop skoru, -Doğum ağırlığı, -Hastaneye kabulde doğumun aktif fazında olanlar ve -Doğum indüksiyonu gibi parametreler incelenmiştir. Bishop skoruna göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). 20

21 m sulfat Plasebo Bishop skoru Şekil 2: Bishop skoru grafiği Ek olarak doğum ağırlığına, hastaneye kabulde doğumun aktif fazında olan olgu oranına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Magnezyum Sülfat grubunda 5 olgu (% 33.3); Plasebo Grubunda da 4 olgunun (% 26.7) hastaneye kabulde doğumun aktif fazında oldukları görülmüştür. Doğum indüksiyonu uygulanan olgu oranına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Magnezyum sülfat grubunda 13 olgu da (% 86.7), plasebo grubunda da 11 olguda (% 73.3) doğum indüksiyonu uygulanmıştır. 21

22 Tablo 3: Doğum eylemi karakteristikleri Doğum Eylemi Karakteristikleri Magnezyum sulfat Ort SD Ort Plasebo SD Test değeri; p Doğum eyleminin 1.evresi (saat) 18,27 8,06 18,44 8,65 -Doğum eyleminin latent fazı (saat) 13,40 7,24 13,78 6,86 -Doğum eyleminin aktif fazı (saat) 6,09 2,21 6,52 2,73 Doğum eyleminin 2.evresi (saat) 1,03 0,28 0,92 0,26 Doğum eyleminin toplam uzunluğu (saat) 17,68 9,28 19,36 8,75 t: Student t testi t: -0,048; p:0,962 t: -0,133; p:0,896 Z: -0,416; P:0,682 t: -1,270; p:0,325 t: -0,456; p:0,653 Tablo 3 te doğum eylemi karakteristikleri içerisinde ; -Doğum eyleminin 1.evresi, bu parameterenin içerdiği doğum eyleminin latent ve aktif fazı -Doğum eyleminin 2. evresi -Doğum eyleminin toplam uzunluğu gibi parametreler incelenmiştir Doğum eyleminin toplam uzunluk süresine göre,doğum eyleminin 1. evresinin süresine göre,doğum eyleminin 2. evresine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Doğum eyleminin latent fazı süresine göre,doğum eyleminin aktif faz süresine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). 22

23 Doğum eyleminin toplam uzunluğu (saat) Doğum eyleminin 1. evresi (saat) Doğum eyleminin 2. evresi (saat) Doğum eyleminin latent fazı (saat) Doğum eyleminin aktif fazı (saat) Magnezyum sulfat Plasebo Şekil 3: Doğum eylemi karakteristikleri grafiği 23

24 Tablo 4: Uygulanan çalışma sıvısına ait sonuçlar Magnezyum Plasebo sulfat Ort. SD Ort. SD Test değeri; P Hematokritte değişiklik -2,59 0,70-2,04 0,84 t: -1,942; p:0,062 N % n % Ağır preeklampsiye ilerleyiş 2 13,3 1 6,7 Fχ 2 : 0,370; p:1,000 Sezaryen doğum 5 33,3 3 20,0 Fχ 2 : 0,682; p:0,682 İlerleyişte başarısızlık 3 20,0 - - Kötü fetal iylik hali 2 13,3 1 6,7 Geçirilmiş uterin op (US) ,3 Postpartum kanama 2 13,3 1 6,7 Fχ 2 : 0,370; p:1,000 Maternal Enfeksiyon Maternal yan etkiler dk Apgar skoru ,7-5. dk Apgar skoru t: Student t testi Fχ 2 : Fisher s exact ki-kare testi Tablo 4 te uygulanan tedaviye ait sonuçlar başlığı altında ; 1- Ağır preeklampsiye ilerleyiş, 2- Hematokritteki değişim, 3-Sezaryen doğum insidansı, 4-İlerleyişte başarısızlık, 24

25 5- Kötü fetal iylik hali, 6-Geçirilmiş uterin operasyon, 7-Postpartum kanama, 8-Maternal enfeksiyon, 9-Maternal yan etkiler, ve 5. dakika apgar skorları gibi parametreler incelenmiştir. Ağır preeklampsiye ilerleyiş görülme oranına, Hematokritte değişikliğe göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Magnezyum sülfat grubunda 2 olguda (% 13.3) ve plasebo grubunda 1 olguda (% 6.7) ağır hastalığa ilerleyiş görülmüştür. Magnezyum sülfat grubunda ağır hastalığa ilerleyen iki hastadan birisinde magnezyum sülfat yükleme dozu sırasında eklamptik nöbet gelişti. Sezaryen doğum görülme oranına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir faklılık bulunmadı (p>0.05). Magnezyum sülfat grubunda 5 olguda (% 33.) sezaryen doğum görülmüştür. Bunların 3 ü ilerleyişte başarısızlık nedeniyle; 2 si kötü fetal iyilik hali nedeniyle gerçekleşmiştir. Plasebo grubunda 3 olguda (% 20) sezaryen doğum görülürken; bunların 1 i kötü fetal iyilik hali nedeniyle; 2 si geçirilmiş uterin operasyonu nedeniyle gerçekleşti. Postpartum kanama görülme oranına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (p>0.05). Magnezyum sülfat grubunda 2 olguda (% 13.3) ve plasebo grubunda 1 olguda (% 6.7) postpartum kanama görülmüştür. Tablo da hemotokritteki değişime bakıldığında her iki grupta postpartum kanama miktarının birbirine yakın miktarda olduğu görüldü. Her iki grupta da hiçbir olguda maternal enfeksiyon ve maternal yan etki görülmedi. 25

26 Plasebo grubunda 1. dakika Apgar skoru 6 ve 6 dan küçük olan sadece 1 olgu bulunurken; magnezyum sulfat grubunda 1. dakika Apgar skoru 6 ve 6 dan küçük olan olgu bulunmadı. Her iki grupta da hiçbir olgunun 5. dk Apgar skoru 6 ve 6 dan küçük olmadı. Tablo 5: Oksitosin doz ve süresi Magnezyum sulfat Ort. SD Ort. Plasebo SD Test değeri; p Oksitosin süresi (saat) 12,38 7,68 11,04 5,27 t: -1,696; p:0,103 Max. oksitosin dozu (ml/st) 29,69 16,89 40,67 15,33 t: 0,505; p:0,618 İlaç tedavisinin süresi (saat) 11,33 7,95 9,20 6,79 t: 0,790; p:0,436 N % n % Oksitosin Var 13 86, ,7 Fχ 2 : 1,677; Kullanımı Yok 2 13,3 5 33,3 p:0,390 t: Student t testi Fχ 2 : Fisher s exact ki-kare testi Tablo 5 te oksitosin doz ve süresi başlığı altında ; -Okstosin uygulama süresi, 26

27 -Maksimum oksitosin dozu, -Doğumdan once çalışma sıvısı uygulama süresi -Oksitosinle indiksüyon uygulanan hasta sayısı gibi parametreler incelenmiştir. Oksitosinin toplam uygulama süresine gore, maksimum oksitosin dozuna göre, doğumdan önce uygulanan çalışma sıvısının süresine göre, Oksitosin indüksiyonu uygulanan hasta sayısına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Magnezyum sulfat grubunda 13 olguda (%86.7) ve plasebo grubunda 10 olguda (% 66.7) oksitosin kullanılmıştır. 27

28 TARTIŞMA Çalışma Eylül 2004 Eylül 2005 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yaşları 18 ile 35 arasında değişmekte olan toplam 30 olgu üzerinde yapılmıştır. Olgular 15 er kişilik Magnezyum Sülfat ve Plasebo olmak üzere iki grup altında incelenmiştir. Preeklampsinin geniş bir spektrumu vardır, fakat keyfi olarak hafif ve ağır preeklampsi olarak ikiye ayrılmiştır.bu terminoloji tanı ve tedavide amacımızı tanımlamak için kullanışlıdır, fakat iki ayrı spesifik hastalığı göstermez veya tedavi için keyfi eşik noktayı işaret etmez. Bu çalışmanın amacı termde hafif preeklampsili hastalarda, doğum eylemi sırasında ve sonrasında gelişbilecek ağır preeklampsiye ilerleyiş ve sonrasında oluşacak komplikasyonların magnezyum sülfat tedavisi ile önlenip önlenemeyeceğini, bunun yanısıra magnezyum sülfatın doğum eylemi üzerindeki etkilerini araştırmayı amaçladı. Batı literatüründe, termde doğum eylemindeki hafif preeklampsili hastalarda magnezyum sülfat uygulamasının değerlendirilmesine yönelik sadece iki tane çift kör çalışma mevcuttur. Bu çalışmalardan ilki, Witlin et al,eylemde hafif preeklampsili hastalarda magnezyum sülfatın etkilerini randomize çift kör çalışma ile değerlendirmiştir. Bu çalışmada 67 si magnezyum sülfat, 68 i plasebo sıvısı alan toplam 135 hasta ile yapılmıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre her iki grup arasında ağır preeklampsiye ilerleyişin sınırlandırılması, doğumun toplam süresi,aktif fazın süresi arasında istatiksel bir fark görülmemiştir. Ek olarak hematokrit değişikliği,oksitosin kullanımının süresi,sezaryen doğum insidansı, Apgar skorları,maternal infeksiyon gelişimi açısından fark bulunmamıştır(4). Ikinci çalışma, Livingston et al ; toplam 222 hafif preeklampsili kadında,randomize intravenöz magnezyum sülfat(109 kişi) veya plasebo (113kişi) alan hastalar karşılaştırılmıştır. Magnezyum alan grupta 14 kadında 28

29 (%12,8), plasebo alan grupta 19 kadında (%16,8) ağır preeklampsi geliştiği görülmüştür. Her iki gurupta da eklampsi ve trombositopeniye rastlanmamıştır. Sezaryen doğum oranı, maternal enfeksiyon, postpartum hemoraji,apgar skorları arasında her iki gurup arasında fark bulunmamıştır(20). Her iki çalışmada da iyi tanımlanmış hafif preeklamptik hastalar doğum eylemi sırasında veya postpartum randomize edilmiş ve ağır preeklampsiye ilerleyiş yüzdesi açısından fark saptanmamıştır(%12,5 e karşı %13,8 ; RR =0,90; %95 CI, ). Plasebo grubunda değerlendirilen 181 hastadan hiçbirisinde eklampsi gelişmemiştir. Bu çalışmalardan birinde magnezyum alan grupta, postpartum kanama oranında artış ve iki vakada magnezyum toksisitesi görülmüştür (24). Hasta sayılarından dolayı her iki plasebo çalışmasının bize verdiği bilgiler kısıtlıdır. Doğum eylemindeki hafif preeklamptik olgularda magnezyum sülfatın güvenilirliğini ve etkinliğini değerlendirebilmek için daha geniş vaka sayısı içeren çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle doğum eylemindeki hafif preeklamptik gebelerde magnezyum sülfat profilaksisinin etkinliğini değerlendirmek için çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır. Temelde eklampsi gelişme oranı % 0,5 tir ve magnezyum sülfat ın %50 oranında azalttığı farzedilir (24). Magnezyum sülfat ile tedavi edilen hafif preeklampsili hastalarda eklampsi gelişiminin belirgin olarak azalıp azalmadığını istatistiksel olarak güvenilir bir şekilde değerlendirebilmek için her iki grupta toplam 9383 hastaya ihtiyaç vardır (24). Bizim çalışmamızda, magnezyum sülfat ve plasebo sıvısı alan gruplar arasında ağır preeklampsiye ilerleyiş açısından istatistiksel bir fark saptanmadı. Magnezyum sıvısı alan grupta iki, plasebo alan grupta bir hastada ağır preeklampsiye ilerleyiş görüldü. Magnezyum alan gurupta ağır 29

30 preeklampsiye ilerleyen iki hastadan birtanesi magnezyum tedavisine rağmen eklamptik nöbet geçirdi. Literatürdeki diğer iki çalışma ile karşılatırıldığında sonuçlar uyumlu çıkmıştır. Ağır preeklampsiye ilerleyiş dışında diğer parametreler ile ilgili batı literatürü değerlendirildiğinde; Hall et all, magnezyum sülfat ile tedavi edilen preeklamptik kadınlarda doğum eyleminin uzadığını bildirmiştir(25). Diğer otörler, uterin kontraktilite de geçici bir azalma ve uterin kontraksiyonların frekansında hafif ve geçici azalma olmakla birlikte kontraksiyonların amplitüdünde azalma olmadığını bildirmişlerdir(26,6). Friedman et at, preeklamptik kadınlarda fenitoin ile magnezyum sülfatı karşılaştırmış ve magnezyum sülfat alan grupta servikal dilatasyon hızının belirgin olarak daha yavaş olduğunu rapor etmiştir(8). Buna zıt olarak Atkinson et al, eklamptik nöbet profilaksisinde kullanılan magnezyum sülfatın, doğum eylemi indüksiyonunun süresini veya sezaryen doğum oranını arttırmadığını göstermiştir(7). Literatürdeki diğer iki çalışmada ise; doğum eyleminin toplam süresi, oksitosin kullanımının süresi, hematokritteki değişim,maternal enfeksiyon,sezaryen doğum insidansı,apgar skorları açısından gruplar arasında anlamlı istatistiksel bir fark bulunmamıştır. Postpartum hemoraji çalışmalardan bir tanesinde magnezyum sülfat alan grupta,plasebo grubuna gore 4 kat daha fazla gelişmesine rağmen anlamlı istatistiksel bir fark saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda da doğum eyleminin toplam süresi, oksitosin kullanımının süresi, hematokritteki değişim,maternal enfeksiyon,sezaryen doğum insidansı,apgar skorları ve postpartum hemoraji açısından gruplar arasında anlamlı istatistiksel bir fark bulunmadı. Literatürdeki çalışmaların sayısı iki plasebo kontrollü çift kör çalışma ile sınırlıdır. Ek olarak her iki çalışmada da çalışmaya alınan vaka sayıları sınırlıdır. Bundan dolayı eylemdeki hafif preeklampsili hastalarda 30

31 magnezyum sülfatın etkilerini daha sağlıklı değerlendirebilmek için daha geniş vaka sayısı içeren plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bizim çalışmamızda da bir yıl içerisinde toplanan vaka sayısı,kriterlere uygun vaka bulmaktaki sıkıntıdan dolayı 30 ile sınırlı kalmıştır. Bu nedenle çalışmamızda elde edilen sonuçların değeri sınırlıdır. Sonuç olarak magnezyum sülfatın termede doğum eylemindeki hafif preeklamptik kadınlarda ağır preeklampsiye ilerleyişi önleyci etkilerinin bulunup bulunmadığını ve doğum eylemi üzerine etkilerini daha açık şekilde değerlendirebilmek için geniş vaka sayısı içeren (istatistiksel olarak 9383 hasta) çok merkezli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır(24). 31

32 ÖZET GİRİŞ AMAÇ: Bu çalışma termde doğum eylemindeki hafif preeklamptik kadınlarda magnezyum sülfat tedavisinin hastalığın ilerleyişini önleyici etkisinin bulunup bulunmadığını degerlendirebilmek için düzenlenmiştir. MATERYAL-METOD: Çalışma Eylül 2004 Eylül 2005 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yaşları 18 ile 35 arasında değişmekte olan toplam 30 olgu üzerinde plasebo kontrollü çift- kör çalışma şeklinde yapılmıştır. Olgular 15 er kişilik Magnezyum Sulfat ve Plasebo olmak üzere iki grup altında randomize edilmiştir. Hafif preeklampsi kriteri olarak hipertansiyon (6 saat ara ile ölçülen sistolik kan basıncı 140mm/Hg ve üzeri veya diastolik kan basıncı 90 mm/hg ve üzeri ) varlığı ve yeni başlayan proteinüri ( 300 mg / 24 saat veya iki ayrı dipsitik ölçümünde +1 ve üzeri) alınmıştır. Kronik hipertansiyon ve ağır preeklampsi kriterleri taşıyan hastalar çalışmaya alınmamıştır. Ayrıca çalışma sıvısı alan hastalarda ağır preeklampsiye ilerleyiş olması kısmi veya tam HELLP sendromu gelişmesi durumunda bu hastalar çalışmadan çıkartılmıştır. BULGULAR: Her iki gruptaki hastalar, maternal yaş, gestasyonel yaş, parite açısından birbirine benzerdi. Randomizasyondan sonra intravenöz magnezyum sülfat alan grupta toplam iki hastada (%13.3),plasebo sıvısı alan bir hastada (%6,7) ağır preeklampsiye ilerleyiş görüldü. Magnezyum sülfat alan grupta, ağır preeklampsi gelişen iki hastadan birtanesinde magnezyum sülfata rağmen eklamptik nöbet gelişmiştir. Magnezyum sülfat alan grupla,plasebo sıvısı alan grup diğer parametreler açısından karşılaştırıldığında; sezaryen doğum insidansı 32

33 (%33,3 e karşı %20), postpartum hemoraji (%13,3 e karşı %6,7),hematokritteki değişim ( -2,59± 0,70 e karşı 2,40± 0,84) ve Apgar skorları ( 6 ve 6 dan az) açısından istatiksel fark saptanmamıştır. SONUÇ: Magnezyum sülfatın termde doğum eylemindeki hafif preeklampsili hastalarda hastalığın ilerleyişini önleyici majör bir etkisi saptanmamıştır. Ayrıca magnezyum sülfat kullanımının doğum eyleminin süresi,sezaryen doğum insidansı, postpartum hemoraji, maternal enfeksiyon, Apgar skorları üzerinde olumsuz bir etkisi izlenmemiştir. Çalışmamızın temel amacı termde doğum eylemindeki hafif preeklamptik olgularda magnezyum sülfat profilaksisinin yararlarının ve yan etkilerinin irdelenmesi idi. Ancak bu kriterlere uyan vaka sayısının kısıtlılığı nedeniyle magnezyum sülfat tedavisinin,ağır preeklampsiye gidişi önleyici etkisinin bulunup bulunmadığı ve doğum eylemi üzerindeki etkileri yönünden kesin yargıya ulaşmak mümkün olmamıştır. Literatürde bu konu ile ilgili yapılan iki çalışmadan ilkinde vaka sayısı ( Witlin et al), 67 intravenöz magnezyum sülfat,68 plasebo gurubu olamak üzere toplam 135 vaka, ikincisi (Livingston et al ), 109 intravenöz magnezyum sülfat, 113 plasebo grubu olmak üzere toplam 222 vaka ile sınırlı kalmıştır. Sonuç olarak, termede doğum eylemindeki hafif preeklamptik olgularda magnezyum sülfat profilaksisinin yararlarının ve yan etkilerinin daha kesin sonuçlarla değerlendirilebilmesi için istatiksel olarak 9383 hastaya ihtiyaç vardır. Bunun sağlanması ise çok merkezli çalışma verilerinin toplanması ile mümkündür(24). 33

34 KAYNAKLAR 1- Cunningham FG: Hypertensive Disorders in Pregnancy (In): Gant NF, Leveno KJ,et al.,eds.williams Obstetrics 21th ed.mcgraw- Hill Comp. 2001; Thomson NF,Thorton S, Clark JF.The effects of placental extracts from normotensive and preeclamptic woman on vasoconstriction and oxidative metabolism. Am J Obstet Gynecol 2000;183: Garovic VD: Hypertension in Pregnancy: Diagnosis and Treatment; Mayo Clin Proc 2000;75: Witlin AG, Friedman SA, Sibai BM. The effect magnesium sulfate therapy on the duration of labor in women with mild preeclampsia at term:a randomized, double blind, placebo-controlled trial.am J Obstet Gynecol1997;176: Spisso KR, Harbert GM, Thiagarajah S.The use of magnesium sulfate as the primary tocolytic agent to prevent premature delivery.am J Obstet Gynecol 1982;142: Valenzuela GT, Munson LA. Magnesium and pregnancy. Magnesium 1987;6: Atkinson MW, Guinn D,Owen J, Hauth JC. Does magnesium sulfate affect the length of labor induction in woman with pregnancyassociated hypertesion? Am J Gynecol 1995;173: Friedman SA, Lim K,Baker CA,Repke JT. Phenytoin versus magnesium sulfate in preeclampsia: a pilot study. Am J Perinatol 1993;10: Whitfield CR. Hypertinsive Disorders of Pregnancy. In: Edmonds KD, Dewhurst J.,eds.Dewhurst s Textbook of Obs.and Gyn.For Postgraduates 5 th ed. Blackwell Science four Dragons,1995 ;

35 10- Roberts Jm M. Pregnancy related hypertansion.(in): Creasy RK, Resnik R., eds. Maternal Fetal Medicine. 5 th ed. Philedelphia: WB Saunders company, 2004: James DK: Hypertension in Pregnancy (In) : Steer PJ, Weiner CP, Gonik B,(Eds). High Risk Pregnancy Management Options 2 nd ed.wb Saunders,1999; Baha M.Sibai. Hypertension. (In): Gabbe SG, Niebly JR, Simpson JL, eds. Obstetrics Normal and problem pregnancies 4 th ed.churcill Livingstone, 2002: Kesim M,Erdoğan H,Karlık İ. Klinigimizde HELLP olguları. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 11:88-91, Mabie WC, Sibai BM. Gebelikte hipertansif durumlar. (çev.) Çağdaş Obstetrik ve Jinekolojik Teşhis ve Tedavi. Sistem Yayıncılık 18: , Belfort MA,Moise KJ Jr.Effect of magnesium sulfate on maternal brain blood flow in preeclampsia:a randomized, placebo-controlled trial.am J Obstet Gynecol 1992;167: Courtney R. Hypretensive States of Pregnancy. (In): DeCherney AH, Nathan L, eds. Obstetric&Gyneclogic, Diagnosis & Treatment 9 th ed. Mc Graw Hill,2003; Sibai BM. Magnesium sulfate is the ideal anticonvulsant in preeclampsia eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1990;162: Gilstrap LC, Cunningham GR,Whalley PJ: Management of pregnancy induced hypertension in the nulliparous patient remote from term. Semin Perinatol : 73; Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM,et al: A comparative trial of labetelol and hydralazine in the acute managament of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynaecol 70:328,

36 20- Livingston JC,Livingston LW,Ramsey R,Et al. Magnesium sulfate in women with mild preeclampsia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1991;165: Moodley J,Moodley VV. Prophylactic anticonvulsant therapy in hypertensive crises of pregnancy the need for a large, randomized trial.hypertens Pregnancy 1994;13: Coetzee E, Dommisse J, Anthony J. A randomised controlled trial of intravenous magnesium sulfate versus placebo in the managament of woman with severe preeclampsia. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105: Steegers EAP, van der Post J. Hypertension in Pregnancy: Textbook of Perinatal Medicine. The Parthenon Publishing Group 1998: Baha M Sibai, MD. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Evidence From Randomized Trials. Clinical Obstetrıcs and Gynecology. 2005,Volume 48,Number 2, Hall Dg, McGaughey Hs, Corey EL, Thornton WN.The effect of magnesium therapy on the duration of labor. Am J Obstet Gynecol 1959;78: Stallworth JC, Yeh S, Petrie RH. The effect of magnesium sulfate on fetal heart rate variability and uterine activity. Am J Obstet Gynecol 1981;140:

37 EK-1 1 S. B M.T K.Y P. A E. C N. G N. V C. C E. B G.M A.A A. B S. Y A. T Z. P S. K T.A K.K B.G A.A Ü.T C.K Z.G E. P B.C H.V Ö.K Y.G Ö.T A.Ç EK-2 EYLEMDE HAFİF PREEKLEMPSİLİ HASTALARDA MGSO4 UYGULAMASI: AD SOYAD: YAŞ: G P Y YATIŞ TARİHİ: 37

38 TANI: PROTOKOL NO: KOD NO: YATIŞTA: TA: AĞIRLIK: TİT: Pro: Leu: HEMOGRAM: Hg: Hct: WBC: PLT: RUTIN BK: Glu: BUN: Ürikasit: SGOT: SGPT: LDH: BAŞVURUDA BİSHOP SKORU: OXITOSIN İNDUKSIYONU: SÜRE: MAX. DOZ: TOPLAM DOGUM SURESİ: Doğumun 1.evresi süresi 2.evresi süresi Latent fazın süresi: Aktif fazın süresi: POSTPARUM: DOĞUM ŞEKLİ: HEMOGRAM: Hb: Hct: WBC: Plt: RUTIN BK: Glu: BUN: Ürikasit: AST: ALT: LDH: Cre AGIR PREEKLEMPSİYE İLERLEYİŞ: POSTPARTUM HEMARAJİ (ml) MATERNAL ENFEKSİYON: ENDOMETRİT: KORYOAMNİONİT: DOĞUM AĞIRLIĞI (gr): APGAR SKORU: 1.DK 5.DK MEKONYUM: DOĞUM ŞEKLİ:ç 38