AKCİĞER KİTLELERİNİN GÖRÜNTÜLENMESİNDE DÜŞÜK DOZ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN ROLÜ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR AKCİĞER KİTLELERİNİN GÖRÜNTÜLENMESİNDE DÜŞÜK DOZ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN ROLÜ (Uzmanlık Tezi) Dr. Derya DEMİR EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince, değerli bilgi ve tecrübeleri ile bana ve çalışma arkadaşlarıma her zaman yol gösterici olan, yetişmemde büyük katkı ve emeği geçen değerli hocam Prof. Dr. M. Kemal DEMİR e, başta tez yöneticim Doç. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR olmak üzere değerli öğretim üyeleri Prof. Dr. Bilge ÇAKIR, Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ, Yrd. Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK, Yrd. Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ, Yrd. Doç. Dr. Banu ALICIOĞLU, Yrd. Doç Dr. Osman TEMİZÖZ e, tüm çalışma arkadaşlarıma ve sabır ve desteklerinden dolayı aileme teşekkürlerimi sunarım.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 EPİDEMİYOLOJİ... 3 RİSK FAKTÖRLERİ... 3 PATOLOJİK SINIFLANDIRMA... 5 KLİNİK BELİRTİLER... 6 TANI YÖNTEMLERİ... 6 AKCİĞER KİTLELERİNDE DÜŞÜK DOZ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ TEKNİĞİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİDE GÖRÜNTÜ KALİTESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER RADYASYONA BAĞLI RİSKLER GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 SİMGE VE KISALTMALAR BT ÇDBT DDBT HRCT HU SDBT : Bilgisayarlı tomografi : Çok detektörlü bilgisayarlı tomografi : Düşük doz bilgisayarlı tomografi : High Resolution Computerized Tomography (Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi) : Hounsfield Ünitesi : Standart doz bilgisayarlı tomografi

5 GİRİŞ VE AMAÇ Teknolojik gelişmeler ile birlikte, bilgisayarlı tomografinin (BT) tanı, takip veya araştırma amaçlı kullanım alanı genişlemiştir. Aynı zamanda BT ile lezyonların görüntü kalitesi ve buna paralel tanısal doğruluk oranı artmıştır. Ancak bu durum yüksek radyasyon ekspojuru ile sağlanmakta olup, buna bağlı olarak hastaların maruz kaldığı radyasyon dozu da artmaktadır (1,2). Hastaların tanısal görüntüleme modalitelerine bağlı maruz kaldığı total radyasyon miktarına bakıldığında, tomografik görüntüleme ilk sıralarda bulunmaktadır (3-5). Bu yüzden, BT protokol ve parametrelerinde, minimum radyasyon dozu ile aynı tanısal bilgiyi sağlayabilecek görüntü kalitesine ulaşmanın önemi ön plana çıkmaktadır. Görüntüleme yöntemlerinin gerek hastaya, gerekse çevreye olan olası zararlarını minumuma indirebilmek ve aynı zamanda BT cihazının tüp kullanım ömrünü arttırabilmek amacıyla çeşitli yöntemler geliştirilmektedir. Bu yöntemlerden bir tanesi de radyolojide düşük doz BT tekniğidir. Yapılan çalışmalar, akciğerin yapısal olarak yüksek doku kontrastı göstermesinden dolayı, azaltılmış dozlarda BT ve yüksek rezolusyonlu bilgisayarlı tomografi (HRCT) ile yeterli görüntü kalitesinin sağlanabildiğini göstermiştir (6-8). Bir tanısal yöntemin akciğer kanseri taramasında yeterli olabilmesi için, erken tümörleri yakalamada duyarlılığı ve benign nodüllerin biyopsisine gerek olmadan lezyonları sınıflamada seçiciliğinin yüksek olması gerekir. BT, akciğer nodüllerinin tespitinde, akciğer grafisinden çok daha duyarlıdır (9). Bununla birlikte BT nin yüksek radyasyon riskine sahip olması en önemli dezavantajı olarak gösterilmektedir (10-12). Görüntü kalitesinden ödün vermeden, düşük doz bilgisayarlı tomografi (DDBT) tekniği ile kanser taramasının yapılabileceğinin anlaşılması ile birlikte birçok merkezde tarama projeleri başlatılmıştır ve halen devam eden birçok çalışma bulunmaktadır (13). 1

6 Akciğer kanseri tanısı ile takip edilen hastalarda, kısa zaman aralığı ile toraks BT tetkiklerinin tekrarlanması gerekmektedir ve bu durum ciddi oranda yüksek kümülatif dozda radyasyon yüklenmesine neden olmaktadır. Bu nedenle bu hasta grubunda, düşük doz BT tekniği ile radyoloğun önemli klinik bulguları atlamayacağı yeterlilikte görüntü kalitesinde imajlar elde edebilmesi önem kazanmaktadır (1,8,14). Biz bu çalışmamızda, primer akciğer kanseri veya akciğer metastazı bulunan primer akciğer dışı malignite tanısı bulunan hastaların düşük ve standart doz tekniği ile elde edilen görüntülerini inceledik. Rutin toraks BT tetkiki sırasında gözlenen akciğer kitlelerine yönelik, düşük doz BT tekniği ile aynı kesit düzeyinden, düşük miliamper saniye (mas) değerlerinde (sırasıyla 60, 80, 100, 130) birer tek kesit aldık. DDBT ve standart doz bilgisayarlı tomografi (SDBT) tekniği ile elde edilen görüntüleri; lezyon boyutları, perilezyoner konsolidasyon varlığı, lezyon kontur özellikleri ve mediastinal lenf nodlarının görüntü kalitesinin yeterliliği açısından değerlendirdik. Her iki teknik arasında, akciğer kitlelerinde ve mediastinal lenf nodlarında görüntü kalitesi ve tanısal yeterlilik açısından farklılık olup olmadığını göstermeyi amaçladık. 2

7 GENEL BİLGİLER EPİDEMİYOLOJİ Dünya sağlık örgütünün (WHO) 1960 ve 1980 yılları arasında 28 endüstrileşmiş ülkede akciğer kanser mortalitesi ile ilgili yaptığı çalışmada, 20 yılda erkeklerde %76, kadınlarda %135 artış saptanmıştır (15). Irk, cinsiyet, yaş, coğrafik koşullar ve sosyoekonomik koşullar gibi faktörler görülme sıklığını etkilemektedir. Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi nin 1997 yılında yayınladığı raporda akciğer kanserleri tüm kanserler içinde, % 17.6 oranıyla birinci sıradadır. Yine Sağlık Bakanlığı Kanser Kontrol ve Kanser İstatistiği Kurumu nun verilerine göre, 1999 yılı akciğer kanseri insidansı 14,2/ dir (erkeklerde 7,8/ , kadınlarda 1,2/ ). Bu verilere göre akciğer kanseri erkeklerde en sık görülen kanser türüyken, kadınlarda 6. sırada yer almaktadır. Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte, yılda 3-4 bin arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir (16). RİSK FAKTÖRLERİ Akciğer kanseri için tespit edilen risk faktörlerini sigara, çevresel ve mesleki risk ile genetik faktör şeklinde sıralıyabiliriz. Sigara Sigara, akciğer kanserinin en önemli risk faktörüdür. Sigara ve akciğer kanseri arasındaki ilişki dünya çapındaki epidemiyolojik çalışmalarla da kanıtlanmıştır. Akciğer kanserinin %80-90 ı sigara içenlerde ortaya çıkmaktadır. Sigara içenlerde akciğer kanseri riski, hiç sigara içmemiş kişilere göre kat fazladır. Sigarayı bırakanlarda ise, akciğer 3

8 kanseri riskinin yılda içmeyenlerin oranına düştüğü bildirilmektedir (16). Mesleki ve Çevresel Zararlar Akciğer kanserlerinin yaklaşık %15 inde mesleğe bağlı predispozisyon olduğu düşünülmektedir. Endüstri ve madencilikte kullanılan bir çok madde [örn. Arsenik, asbest, bis (klorometil) eter, nikel, polisiklik aromatik hidrokarbonlar vb] karsinojenik faktör olarak bilinmektedir (17). Genetik Yatkınlık Her ne kadar sigara içimi, akciğer kanserlerinin yaklaşık % ını ile ilişkili bulunmuş olsa da, sigara içenlerin sadece % inde kanser gelişmektedir. Buna ek olarak akciğer kanserinin % i sigara ile ilişkisiz olarak gelişmektedir. Daha önceden geçirilmiş bir akciğer kanseri, yeniden akciğer kanserine yakalanma riskini arttıracaktır. Bu bulgu, kişiler arası varyasyona bağlanabilir. Aileler üzerinde yapılan çalışmalar ve moleküler biyoloji çalışmaları sonucunda bu hastalığın bazı ailelerde toplandığı görülmüştür. Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan akciğer kanseri konsorsiyumu genetik epidemiyolojisi araştırma sonucuna göre, 6. kromozomunda anormallik olan kişilerde, çok az sigara içseler dahi akciğer kanseri gelişme riski daha fazladır (18). Geçirilmiş Akciğer Hastalıkları Tüberküloz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, akciğer infarktı, diffüz akciğer fibrozisi gibi rekürren inflamasyonlara bağlı gelişen skar dokusu zemininde adenokarsinom gelişme riski artmıştır (18). 4

9 PATOLOJİK SINIFLANDIRMA 1999 Dünya Sağlık Örgütü/ International Association for the Study of Lung Cancer Sınıflandırması (19) 1) Epitelyal tümörler: A. Benign lezyonlar B. Preinvaziv lezyonlar: 1- Squamöz displazi/karsinoma in situ 2- Atipik adenomatöz hiperplazi 3- Diffüz idiopatik pulmoner nöroendokrin hücre hiperplazisi C. İnvaziv / Malign: 1- Squamöz hücreli karsinom 2- Küçük hücreli karsinom 3- Adenokarsinom 4- Büyük hücreli karsinom 5- Adenoskuamöz karsinom 6- Pleomorfik, sarkomatoid veya sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar 7- Karsinoid tümör 8- Tükrük bezi karsinomlar 9- Klasifiye edilemeyen karsinom 2) Yumuşak doku tümörleri 3) Mezotelyal tümörler (benign/malign) 4) Çesitli tümörler: a) Hamartom b) Sklerozan hemanjiom c) Şeffaf hücreli tümör d) Germ hücreli neoplaziler 5) Lenfoproliferatif hastalıklar 6) Sekonder tümörler 7) Klasifiye edilemeyen tümörler 8) Tümör benzeri lezyonlar: Langerhans hücreli histiositozis, bronşial inflamatauar polip vb 5

10 KLİNİK BELİRTİLER Akciğer kanserinin belirti ve bulguları öncelikle tümörün tipine, lokalizasyonuna, büyüklüğüne ve yaygınlığına bağlı olarak değişir. Endobronşial santral tümörlerde öksürük, nefes darlığı, hemoptizi, periferik olanlarda ise plöretik göğüs ağrısı ve dispneye sık rastlanır (17). Tüm bu belirtilere ateş, kilo kaybı vb. belirtiler de nonspesifik olarak eşlik eder. TANI YÖNTEMLERİ Akciğer kanserinde tanı ve evreleme amacıyla kullanılan birçok invaziv veya noninvaziv tanı yöntemi mevcuttur. Tanı için kullanılan yöntemler aşağıda belirtilmiştir. 1. Anamnez 2. Fizik Muayene 3. Biokimyasal Tetkikler 4. Radyolojik İncelemeler a. Postero-anterior (PA) ve lateral akciğer grafileri b. Floroskopi c. Ultrasonografi d. Bilgisayarlı tomografi: spiral, konvansiyonel, yüksek rezolüsyonlu e. Manyetik rezonans görüntüleme f. Nükleer tıp yöntemleri: Talyum 201, Galyum 67, Teknesyum 99 sintigrafileri, pozitron emisyon tomografisi (PET) 5. Histopatolojik İncelemeler a. Balgam sitolojisi b. Transtorasik ince iğne aspirasyonu ve biopsisi c. Plevral sıvı aspirasyonu ve plevra biopsisi d. Mediastinoskopi, mediastinotomi e. Torakoskopi, torakotomi f. Lenf nodu biopsisi g. Bronkoskopi: bronş biopsisi, endobronşial iğne aspirasyonu, transbronşial iğne aspirasyonu, bronş lavajı, fırçalama, transbronşial biopsi 6

11 Radyolojik Yöntemler Konvansiyonel akciğer grafisi: Akciğer kanseri tanısında, tarama ve evreleme amacıyla başvurulan ilk radyolojik inceleme yöntemidir. Primer lezyonun boyutu, lokalizasyonu, eşlik eden lober veya segmental atelektazi, plevral efüzyon, hilus veya mediastende lenf nodu tutulumuna ait patolojiler konvansiyonel göğüs radyografisi ile saptanabilir (20). Akciğer grafileri içinde en sık postero-anterior kullanılmaktadır. Lateral grafilere, PA grafide gözlenen bir lezyonun anatomik yerleşimini saptamak amacıyla başvurulur. Postero-anterior akciğer grafisinde, 1 cm den küçük lezyonlar saptanamadığı için, akciğer kanseri tanısında 1 yıldan fazla gecikmeye neden olabilmektedir. PA akciğer grafisi ile birlikte balgam sitolojisinin kombine edildiği çalışmalarda, tarama çalışmalarında altın standart olarak kabul edilen mortalitede düşme saptanamamıştır (21). Ultrasonografi: Plevra ve subplevral alanların incelenmesinde kullanılır. Özellikle plevral sıvı miktar ve lokalizasyonunu belirlemek, plevra kalınlaşmasını minimal plevral sıvıdan ayırmak, toraks duvarına 2 cm den yakın pulmoner parankimal kitlenin lokalizasyonu ve perkütan iğne biyopsileri alınmasında yararlanılır (17). Bilgisayarlı tomografi: Cormak tarafından 1963 yılında teorize edilen ve Hounsfield tarafından 1972 yılında tanı alanına sokulan bilgisayarlı tomografi, X ışınının keşfinden bu yana, radyolojideki en büyük ilerleme olarak kabul edilmektedir (22). Temeli röntgen cihazına dayanmakla birlikte, röntgenden farklı olarak X ışını demetinin inceltilerek, vücuda çizgisel şekilde düşürülmesiyle, iki boyutlu kesitsel görüntüleme sağlayan bir yöntemdir. Bilgisayarlı tomografide kesit görüntünün alınabilmesi, röntgen tüpü ve görüntü alıcıların (dedektör) hastanın etrafında döndürülmesi ile sağlanmaktadır. Hastanın etrafında tüp ve dedektörlerin birbirine bağlı olarak yaptıkları dönme hareketi sırasında, dedektörlerde toplanan ve aslında üç boyutlu bilgi taşıyan verilerin, dönme hareketinin tüm aşamaları göz önünde bulundurularak yüksek matematiksel çözünümü ile iki boyutlu kesitsel veriler elde edilebilmektedir. Bilgisayarlı Tomografi cihazında 3 temel parça bulunur; a) Tarama bölümü: Bu bölüm gantri ve hasta masasından oluşur. Gantri, içerisinde X-ışını tüpü ve dedektörlerin bulunduğu, eni dar, kare şeklinde büyük bir kutudur. Ortasında gantri açıklığı denilen, hastanın girdiği yuvarlak bir açıklık vardır. Dedektör zinciri bu açıklığı çepeçevre sarar. Kesit alma sırasında X-ışını tüpü, dedektör zinciri içerisinde X-ışını çıkararak devamlı dönüş yapar. Hasta masası haraketlidir ve gantri açıklığından geçiş hızı ayarlanabilir. b) Bilgisayar sistemi: Hastayı geçerek dedektörler üzerine düşen X-ışınlarının 7

12 ölçülerek gönderildiği çok gelişmiş bir bilgisayar sistemidir. Bilgisayar sistemi, incelenen kesitin görüntüsüne dönüşecek sayısal değerleri hesaplar. c) Görüntüleme bölümü: Sayısal değerlerden oluşan görüntünün ortaya çıktığı ve işlendiği bölümdür. Çözünürlüğü yüksek bir monitor ve kayıt sistemi bulunur. Görüntüler burada işlenir ve içlerinden seçilenler, film üzerine geçirilir. Bu bölüm, aynı zamanda sistemin komuta ünitesidir (23). İlk BT cihazlarında, tek bir kesit oluşturabilmesi için gerekli verilerin toplanması, 5 dakika gibi uzun bir süre gerektirdiğinden, solunum, barsak hareketlerine bağlı artefaktlar gibi sınırlamalar, BT nin toraks, batın gibi uygulama alanlarında kullanılmasını engellemiş ve geciktirmiştir. Bilgisayarlı tomografi cihazlarında, ilk üretildiğinden günümüze kadar geçen sürede, geliştirilme ve rutinde kullanılma aşamalarında çok büyük değişiklikler yapılmıştır. İlk tarayıcılar, tek dedektörlü ya da az sayıda dedektörden ibaret iken, yeni geliştirilen tarayıcılarda çok sayıda ve hatta tek sıra olmayan dedektör dizinleri kullanılmaktadır. Birinci jenerasyon (nesil) BT cihazlarında, pencil-beam X-ışını karşısında tek detektör bulunmaktadır. Tüp ve detektör lineer olarak hareket ederek 1 lik açılar ile dönüş yapmaktadır (Şekil 1A). İkinci nesil BT cihazlarında, yelpaze (fan-beam) biçiminde X-ışını ve karşısında birden çok detektör bulunmaktadır. Tüp ve detektörler lineer olarak 10 lik açılarla dönüş yapmaktadır (Şekil 1B). Az sayıda dedektörle tarama yapan birinci ve ikinci nesil BT cihazları günümüzde artık kullanılmamaktadır. Üçüncü nesil BT cihazlarında, yelpaze biçimindeki X-ışın kaynağı ve karşısında konveks şekilde dizilim gösteren dedektörler, objenin etrafında 360 rotasyon hareketi yapmaktadır (Şekil 1C). Dördüncü nesil sistemlerinde, gantry açıklığı boyunca dizilmiş sabit detektörler bulunmakta ve sadece tüp, obje etrafında tam bir tur dönmektedir (Şekil 1D). Sabit bir kaynaktan çıkan elektron demetinin sistem içerisinde hızlandırılıp ve koiller yardımıyla saptırılarak, hasta etrafında dönen tungsten anod üzerine düşürülmesiyle görüntü oluşturan beşinci nesil cihazlarda (elektron beam tomografi), spesifik olarak kalp görüntülenmesi hedeflenmiştir ve işlemin elektronik olarak gerçekleşmesi nedeniyle kesit alım süresi saniyenin 1/30 una kadar indirilebilmektedir. Bilgisayarlı tomografi aygıtlarında bir üst teknoloji olan spiral BT de (altıncı nesil), tüp ve dedektör düzeneğinin devamlı aynı yönde dönmesini sağlayan slip ring teknolojisi sayesinde hasta masası kaydırılırken, kesitler oldukça yüksek bir süratle, kesitler arasında bekleme süresi olmaksızın alınabilmektedir ve bir rotasyon süresinde kesit alma işlemi 0,5 ile 1 saniye arasında olabilmektedir. 8

13 A B C Şekil 1. Bilgisayarlı tomografide tüp ve dedektörlerin dizilimi. A-Birinci nesil, B-İkinci nesil, C-Üçüncü nesil, D-Dördüncü nesil bilgisayarlı tomografi (22) D Mekanik taramalı BT cihazları içinde, günümüzdeki son teknoloji ürünlerinden olan çok detektörlü bilgisayarlı tomografi cihazlarında (ÇDBT, yedinci nesil) uygulanan çekim prensipleri, spiral BT den farklı değildir ancak birden fazla sayıda bulunan sıralı dedektörler bir tarama sırasında birden fazla kesitin elde edilmesini olanaklı kılmaktadır. ÇDBT lerde gantry rotasyon süresi 0,5 sn düzeyindedir. ÇDBT cihazları ile inceleme süresi ve kesit kalınlığında azalma ve incelenebilecek alan uzunluğunun artması, sistem performansını muazzam biçimde arttırmıştır lı yılların başında 2 detektörlü, 2000 li yıllarda 8, 12, 16, 24, 32, 64 detektör dizili cihazlar üretilmiştir (22). Bilgisayarlı tomografi, günümüzde toraks patolojilerinin tanısında yaygın olarak kullanılmakta ve konvansiyonel radyografiler ile ortaya çıkarılamayan lezyonlar 9

14 saptanabilmektedir (24). Akciğer kanserinde tanı, evreleme, uygun tedavi şemasının seçimi ve takibinde BT önemli bir yer tutmaktadır. Prognoz ve uygun tedavi kombinasyonunun seçimi, primer tümör ve metastazlarının ayrıntılı biçimde ortaya konmasına bağlıdır. Akciğer kanseri BT kesitlerinde genellikle belirsiz kenarlı, spiküle konturlu, heterojen iç yapıda ve yumuşak doku yoğunluğunda lezyonlar olarak gözlenir. BT ile lezyonun boyutları, kenar özellikleri, yoğunluğu ve kalsifikasyon olup olmadığı saptanarak benign/malign ayırımı yüksek doğrulukta yapılabilir. BT ile direkt grafilerde görülemeyen multipl pulmoner nodüller, %50-75 sensitiviteyle saptanabilir (24). Toraks BT tetkikinde, akciğer parankiminde hava varlığı nedeniyle parankimal detayın değerlendirilebilmesi için parankim penceresi kullanılır. Pencereleme için ayrı kesitler alınması gerekmez. Pencereleme ayarları mevcut kesit üzerinde gerçekleştirilir. Hastanın aldığı doz ÇDBT de, konvansiyonel BT ve spiral BT de olduğu gibi kilovoltaj (kv), miliamper (ma) değerleri ve ekspojur süresine (sn) bağlıdır. Düşük doz bilgisayarlı tomografi: Bilgisayarlı tomografi tetkiklerine bağlı hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu, BT teknolojilerindeki gelişmeye paralel olarak artış göstermiştir (25). Son yıllarda yapılan araştırmalarda, görüntüleme yöntemleri yüzünden hastaların maruz kaldıkları radyasyon dozları, olası zararlı etkileri ve tanısal açıdan yeterli kalitede görüntüleri daha düşük radyasyon dozunda elde edebilmek için neler yapılabileceği üzerinde durulmakta ve bu konu gittikçe önem kazanmaktadır. Tüp akımı azaltılarak oluşturulan düşük doz protokolü ile BT ve HRCT tetkiklerinin uygulanmasına yönelik ilk pilot çalışmalar 1990 yılında başlamıştır (6,7). Düşük doz BT tekniği ile standart protokollere oranla hasta daha düşük doz radyasyona maruz kalmakta, klinik endikasyon ve tanısal açıdan kabul edilebilir görüntü kalitesinde imajlar elde edilebilmektedir (9). Manyetik rezonans görüntüleme: Radyolojik görüntülemede, kranial, boyun, batın ve kas-iskelet sisteminde birçok yönteme göre üstünlüğü ispatlanmış olan manyetik rezonans görüntüleme (MRG), akciğer parankimi için iyi bir görüntüleme yöntemi değildir. Bunun başlıca iki sebebi vardır; a) MRG nin çalışma prensibi, sabit manyetik alan içinde dokuya gönderilen radyo dalgalarının dokudaki hidrojen atomlarını saptırması ve bu sapmanın her doku için farklılık taşımasına bağlı değişik sinyallerin görüntü haline getirilmesine dayanmaktadır. Hidrojen atomu su içeren dokularda fazladır, ancak akciğer dokusu su açısından çok fakirdir ve görüntü sinyali oluşturabilecek yeterli hidrojen atomuna sahip değildir. 10

15 b) MRG tetkikinde, her birinin çekimi yaklaşık 2-4 dakika süren, değişik sekanslar kullanılmaktadır ve çekim boyunca hastanın hareketsiz kalması gerekmektedir. Ancak solunum ve kardiyovasküler sistem için bu olanaksızdır (9). Manyetik rezonans görüntüleme ile kas ve yağ dokusu ile tümör dokusu arasındaki kontrast farkı daha iyi belirlenebildiği için, özellikle pancoast tümörleri, göğüs duvar invazyonu varlığı, subklavian arter veya brakial pleksus tutulumunun değerlendirilmesinde yararlanılabilir (17). AKCİĞER KİTLELERİNDE DÜŞÜK DOZ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ TEKNİĞİ Akciğer içindeki bir lezyonun saptanabilmesi, lezyon ile çevre doku arasında bulunan kontrast farkına ve görüntüdeki gürültü seviyesine bağlıdır. Akciğer dokusunda havalanma olmasından dolayı ortalama akciğer dansitesi 810 Hounsfield Ünitesi (HU) ile 860 HU arasında çok az değişir ve yapısal olarak yüksek doku kontrastı göstermektedir. Bu nedenle, görüntülemede oluşabilecek gürültü, patolojik dansite değişikliklerinin değerlendirilmesini güçleştirmez (6). Bilgisayarlı tomografide radyasyon dozunu etkileyen parametreler; tüp akımı, inceleme zamanı, kilovoltaj, pitch, detektör konfigürasyonu (detektör sayısı ve boyutu), incelenecek bölgenin uzunluğu olarak sıralanabilir (2,26). Düşük doz BT uygulamaları en çok mas değerinin düşürülmesi ile yapılmaktadır (6,27). Düşük doz BT ile yapılan çalışmalarda, 30 ile 200 mas değerleri arasında nodül saptama açısından fark olmadığı görülmüştür (7,28) Düşük doz BT nin, akciğer parankimi ve paranasal sinüsler gibi, doğal kontrastın yüksek olduğu organ ve dokularda, özellikle gelişim çağında olan çocuk hastalarda, takip hastalarında (primer akciğer kanseri veya metastatik akciğer kitleleri) uygulanması tavsiye edilmektedir ve bu konuda çalışmalar devam etmektedir. Ayrıca risk grubunda bulunan sağlıklı kişilerde yapılan akciğer kanseri tarama çalışmalarında, PA akciğer grafisinin yetersiz kalması üzerine, düşük doz BT ye ilgi artmıştır (13,29). BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİDE GÖRÜNTÜ KALİTESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde görüntü kalitesi, uzaysal rezolusyon ve kontrast rezolusyonuna bağlı olarak değişmektedir. 11

16 Uzaysal rezolusyon, birbirine komşu iki yapının ayırt edilebilme gücünü gösteren bir parametredir. Görüntüyü oluşturan piksel boyutları ile yakından ilgilidir. Piksel boyutlarının küçültülmesi, görüntünün daha fazla sayıda noktadan oluşmasına yol açacağından, daha küçük oluşumların birbirlerinden ayırımı sağlanacak ve uzaysal rezolusyon artacaktır. BT de uzaysal rezolusyon, tüpün fokal spot boyutu, görüntüleme alanı (field of view, FOV) ve kesit kalınlığı ile ters orantılıdır (22). Kontrast rezolusyonu, film üzerindeki farklı yoğunlukları ayırt edebilme yeteneği olarak ifade edilebilir. Başlıca X-ışını intensitesi ve dozuna bağlıdır. BT cihazında hastaya uygulanacak X-ışını dozu; kilo voltaj (kv) düzeyi, ma değerleri ve ekspojur süresi (sn) ile ayarlanmaktadır. Miliamper değeri arttırıldıkça daha yüksek oranda X-ışını enerjisi oluşmakta ve bununla birlikte tüp daha fazla yüklenmektedir. Seçilen kesit kalınlığı arttırıldıkça kontrast rezolusyonu artar (22). Yüksek intrinsik kontrast düzeylerinden dolayı toraks BT tetkiklerinde ve sinüs, bronş gibi hava içeren yapıların görüntülenmesinde uygulanacak dozun düşürülmesi görüntü kalitesini fazla etkilemez (2). İmaj gürültü oranı (noise), görüntüyü oluşturan foton miktarı ile ilişkilidir. kv değerinin, kesit kalınlığının veya tüp akımının arttırılması gürültü oranını düşürür. Gürültüyü yarıya indirebilmek için X-ışını dozu 4 kat arttırılmalıdır. Vücut kalınlığı fazla olan hastalarda foton geçişi daha az olduğu için gürültü oranı yüksektir. Bir lezyonun vizualize edilebilmesi için, lezyonun görüntü kontrastının, görüntü kalitesinde kayıba neden olan gürültüden daha yüksek düzeyde olması gerekmektedir. Elde edilen görüntü kalitesi ile hastaya uygulanan radyasyon dozu arasında kompleks bir ilişki mevcuttur ve BT ye bağlı teknik faktörlere göre değişir. Radyasyon dozu tüp voltajı (kv), tüp akımı (ma) ve ekspojur süresi (sn) ile doğru, pitch değeri ile ters orantı gösterir. Hastaya verilen dozu azaltmaya yönelik spiral BT tetkikinde ultra-fast seramik detektör kullanımı veya beam-doz modulasyonu uygulanması gibi birçok çalışma da yapılmıştır (30). Ancak pratikte, bu metodların her biri doz azaltılmasında sadece %10-30 oranında etkili olmuşlardır. Bilgisayarlı tomografi görüntülerinde ve diğer dijital görüntüleme tekniklerinde kullanılan yüksek radyasyon dozu, konvansiyonel filmlerde olduğu gibi filmlerin görüntü kalitesinin düşmesine (film kararması) sebep oluşturmadığı gibi görüntü kalitesini arttırır. Bu durum gerekenden yüksek hasta dozu kullanmaya olan eğilimi arttırır. Görüntü kalitesi için üst sınır limitlerini belirlemek kolay değildir (2). 12

17 RADYASYONA BAĞLI RİSKLER Organ ve dokular tarafından absorbe edilen doz, birim kitle başına absorbe edilen enerji ile ifade edilir ve ölçü birimi olarak gray (Gy) kulanılır. Gray, kg başına absorbe edilen 1 joule radyasyon enerjisine eşittir. Görüntüleme yöntemlerine bağlı radyasyonun vücuda olan biyolojik etkilerini daha kolay karşılaştırabilmek için efektif doz (etkin doz) kavramı geliştirilmiştir. Efektif doz değeri, çeşitli organ ve dokuların absorbe ettiği doz için, bu organların farklı radyasyon duyarlılıkları dikkate alınıp bir seri ağırlık faktörü kullanılarak oluşturulmuştur, ölçü birimi olarak Sievert (Sv) kullanılır. 1mSv ile 1 mgy eşittir. 125 kv la çekilen akciğer filminde hastanın aldığı etkin doz posteroanterior projeksiyonda 0.02 msv dir. 120 kv, 250 mas ile 10 mm kalınlığında çekilen toraks BT de doz 8 msv dir. Düşük doz BT de 50 mas ile çekim yapılırsa doz beşte birine düşmektedir ve 1.6 msv olmaktadır (26,31,32). Dozun ne kadar düşülebileceği konusunda üzerinde anlaşmaya varılan kesin değerler olmamakla birlikte, akciğer parenkimine yönelik tetkiklerde, şişman olmayan hastalarda, mas değeri 25 e kadar düşülebilir (32). X ışını gibi iyonize radyasyona bağlı oluşan hidroksil radikalleri, hücrede, DNA da kırılmalar ve hasar oluşturabilir. Radyasyonun indüklediği hasarlar hücrede birçok mekanizma yardımıyla genellikle kolaylıkla tamir edilir. Ancak DNA da oluşmuş çift kırılmaların tamiri zordur ve kanser indüksiyonuna neden oluşturabilen nokta mutasyonlar, kromozomal translokasyon ve gen füzyonu meydana gelebilir (33). Radyasyon ekspojuruna bağlı biyolojik etkiler, dokuda absorbe edilen doza göre değişiklik gösterir. Radyasyona bağlı oluşan riskleri; BT tetkikinde bizi ilgilendiren stokastik risk ve yüksek dozlarda görüldüğünden dolayı standart BT tetkiklerinde sıklıkla karşılaşmadığımız deterministik risk olarak iki ana grupta toplayabiliriz. Deterministik radyasyon riski; yüksek dozlarda eşik dozun üstünde, cilt yanıkları, epilasyon şeklinde karşımıza çıkar. Tanısal radyolojide ancak 2 Gy in üstü gibi çok yüksek doz absorbsiyonu sonucunda görülebilir (34). ÇDBT beyin perfüzyon çalışmaları ve dijital substraksiyon anjiografi tetkiki uygulanan hastalarda geçici saç dökülmeleri bildirilmiştir (35). Stokastik radyasyon riski; tanısal radyolojide karşılaştığımız karsinogenesis veya gelecek nesilde ortaya çıkabilecek genetik etkileri kapsar. Kabul edilen görüş, tanısal amaçlı toraks BT tetkiki yapılan hastaların her birinin, radyasonun indüklediği letal ve letal olmayan kanser gelişim riski altında olduğudur (36). Hastanın taşıdığı total risk, her organın radyosensivitesine göre hesaplanan efektif doza göre değişir. 13

18 Tanısal radyolojik incelemeler sırasında düşük dozlara bağlı stokastik radyasyon riski, tetkiklerin sayısına bağlı, tetkikler arasındaki süreden bağımsız kümülatif olarak artış gösterir (34,37). Bu nedenle her tetkikin, hasta açısından sağlayacağı yararın, getireceği herhangi bir riskten fazla olması şartı aranmalıdır. Aynı zamanda, hasta dozlarının mümkün olabilecek en düşük düzeyde tutulmasının (ALARA prensipi: As Low As Reasonably Achievable), hasta açısından minimum risk oluşturacağı dikkate alınmalıdır (38,39). Radyasyon indüksiyonuna bağlı kanser gelişme riski ile ilişkili bilgilerin çoğu, 1945 Japonya atom bombası kazazedeleriyle yapılan çalışmalar sonucunda elde edilmiştir msv arasında değişen ortalama 40 msv gibi daha düşük dozlara maruz kalan grup üzerinde, BT tetkiki ile yakın dozlar olduğu düşünülerek, yaklaşık 60 yıl boyunca takibe alınarak bir çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda, bu grupta radyasyonun indüklediği artmış kanser riski saptanmıştır (2,33). International Commission on Radiological Protection (ICRP) kararlarına göre, radyasyon indüksiyonuna bağlı kanser gelişme riskinin, her Sv eşdeğeri efektif radyasyon dozu için %5 olduğu bildirilmiştir (2,31). Sekonder malignitelerin indüksiyonunda relatif risk oranı, infant ve çocuklarda daha fazladır ve ilk dekadda yaklaşık %15 e kadar çıkabilir (2,31). Çocuklar, radyasyonun etkilerine, erişkinlere göre 10 kat daha hassastır (25). Bu durum, pediatrik yaş grubunda, uzun yaşam beklentisinin bulunması, efektif radyasyon dozlarının erişkinlerden yüksek olması ve bu dönemde hücrelerinin proliferasyon fazında bulunması gibi nedenlere bağlıdır (33). 14

19 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışmaya, Mayıs-Haziran 2007 döneminde, Trakya Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı na, toraks BT tetkiki istemiyle başvuran, akciğer kitlesi olan hastalar dahil edildi. Çalışmaya, 28 i erkek, 2 si kadın 30 hasta (yaş aralığı 44-78, ortalama yaş 59,3) alındı. Çalışmaya dahil edilen hastaların, 24 ünde primer akciğer kanseri, 6 sında akciğer metastazı bulunmaktadır. Çalışma öncesinde, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı (Ek 1). Tüm hastalardan, uygulanacak tetkik öncesinde çalışma protokolü hakkında ayrıntılı bilgi verilerek, yazılı onam belgesi alındı. GÖRÜNTÜLEME PROTOKOLÜ Bilgisayarlı Tomografi tetkikleri, General Electric Hi Speed NX/i sys 8.10 dual detektörlü (GE Medical Systems, Milwaukee) BT cihazı ile gerçekleştirildi. Rutin toraks BT tetkikinde görüntüleme, akciğer apekslerinden başlayıp, inferiorda sürrenal glandları da içine alarak sonlanmaktadır. Departmanımızda standart doz olarak 120 kv ile hastanın kilosuna göre 150 veya 200 mas değerleri kullanılmaktadır. Ancak çalışma grubuna dahil ettiğimiz hastalarda istatistiksel karşılaştırma yapacağımız için standart değer olarak 150 mas değeri tercih edildi. Bu çalışmamızda, rutin yapılan standart doz toraks BT tetkikin hemen arkasından hasta yerinden kaldırılmadan, tespit edilen lezyonun en iyi ve geniş görüldüğü lokalizasyondan, aynı kesit kalınlığı ve masa ilerleme aralığı kullanılarak, düşük mas değerlerinde birer ek kesit alındı. Bu çalışmada hastalara intravenöz (IV) kontrast madde uygulanmadı. 15

20 Standart doz taramada inceleme parametreleri; kesit kalınlığı 10 mm, FOV 50 cm, mas 150, kv 120 olarak uygulandı. Düşük doz incelemede ise yukarıdaki bütün parametreler sabit tutularak, bölümümüzde kullandığımız ÇDBT cihazındaki en düşük düzeydeki dört mas değeri (60, 80, 100, 130 mas) kullanıldı. Çekim tamamlandıktan sonra bütün görüntüler aynı pencere değerleri seçilerek (parankim pencere genişliği:1500 HU, pencere düzeyi: -500 HU ve mediasten pencere genişliği: 300 HU, pencere düzeyi: 30 HU) iş istasyonlarında değerlendirildi. Görüntülerin Değerlendirilmesi Düşük ve standart doz BT tetkiki ile elde edilen görüntülerin her biri, bölümümüzde çalışan, toraks BT konusunda deneyimli iki radyolog tarafından değerlendirildi. Her iki radyoloğa da görüntülerin elde edilmesinde kullanılan tüp akımı konusunda (mas) bilgi verilmedi (çift kör). Lezyonlar boyutları, perilezyoner konsolidasyon varlığı, lezyonların kontur özellikleri ve mediastinal lenf nodlarının görüntü kalitesinin yeterliliği açısından değerlendirildi. Bulgular önceden hazırlanmış, standardize edilmiş skorlama tablosuna kaydedildi. Lezyonların değerlendirilmesinde kullandığımız kriterler şunlardır (1,11,14,40): Lezyon boyutu: Saptanan lezyonların boyutu ölçülerek, birer cm aralıklarla dört basamak üzerinden kategorize edildi (Kategori 1: 1 cm, Kategori 2: 1-2 cm (2 dahil), Kategori 3: 2-3 cm (3 dahil), Kategori 4: >3 cm). Perilezyoner konsolidasyon: Lezyon sınırlarının açıklığı, lezyon çevresinde konsolidasyon olup olmamasına göre değerlendirildi (Konsolidasyon var: 1 puan, konsolidasyon yok: 0 puan). Lezyon kontur özellikleri: Benign-malign ayırmında önemli kriterlerden biri olan lezyon kontur özellikleri; düzgün kontur: 0 veya spiküle kontur:1 olarak değerlendirildi. Mediastinal lenf nodu: Mediastinal lenf nodlarının boyutları, iç yapıları, yerleşim lokalizasyonları değerlendirilerek, görüntü kalitesinin, tanısal açıdan yeterli düzeyde olup olmamasına bağlı skorlama yapıldı (Lenf nodları seçilemiyor: 0, lenf nodları seçiliyor: 1). Düşük doz yöntemi ile elde edilen görüntülerde, IV kontrast madde uygulanmadığından dolayı, akciğer kitlelerine sekonder atelektazi varlığında, her zaman kitle ile atelektazik doku sınır ayırımı yapmak kolay olmamaktadır. Bu olgular, standart doz ile elde edilen rutin tetkikleri sırasında değerlendirilerek, düşük doz yöntemi ile ek görüntüler alınmadan çalışma dışı bırakıldı. 16

21 İSTATİSTİKSEL ANALİZ Aynı hasta grubunda standart ve dört farklı düşük doz ile elde edilen BT görüntülerinde, akciğer kitlelerinin boyutlarının izlenme oranları arasındaki fark Wilcoxon signed rank testi ile, kitlelerin kontur özellikleri, perilezyoner konsolidasyon varlığı ve mediastinal lenf nodlarının görüntü kalitelerinin düzeyleri arasındaki fark ise Mc Nemar Kikare testi ile araştırıldı. Boyutlar arasındaki ilişkileri incelemede Kendall s tau-b korelasyon katsayısı, diğer ölçümler arasındaki ilişkileri incelemede Phi korelasyon analizi kullanıldı. Ayrıca SDBT altın standart kabul edilerek dört farklı düşük doz BT ile elde edilen görüntülerde hesaplanan akciğer kitlelerinde spikülasyon olup olmadığı, mediastinal lenf nodlarının görünebilirliği ve perilezyoner konsolidasyon varlığına ilişkin duyarlılık, özgüllük, pozitif kestirim değeri, negatif kestirim değeri ve doğruluk oranları hesaplandı. Çalışmada elde edilen bulguların değerlendirilmesinde, istatistiksel analizler için Statistica 7.0 (Lisans kodu: AXA507C775506FAN3) programı kullanıldı. P<0.05 istatistiksel anlamlılık düzeyi olarak kabul edildi. 17

22 BULGULAR Bu tez çalışmasında, akciğer kanseri tanısı konulmuş olan, 28 i erkek, 2 si kadın olmak üzere 30 hasta üzerinden, standart ve dört farklı düşük dozda alınan toplam 150 görüntünün, gereç ve yöntemlerde belirtilen kriterler doğrultusunda değerlendirilen sonuçları istatistiksel olarak incelenmiştir. LEZYON BOYUTLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Standart ve düşük doz BT ile elde edilen görüntülerde, akciğer kitlelerinin boyut ölçümleri yapılarak, elde edilen görüntüler birbirleriyle karşılaştırıldı (Tablo 1). Sadece 1 hastada 60 mas ile yapılan tetkiklerde boyutsal açıdan 2. kategoride değerlendirilen lezyon, standart ve diğer düşük mas dozları elde edilen görüntülerde kategori 3 olarak kabul edildi. Düşük ve standart doz ile elde edilen diğer tüm görüntülerde lezyon boyutları açısından farklılık izlenmemekte olup aynı boyutsal kategori içerisinde değerlendirildi. Boyutsal açıdan her iki teknik arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı gözlemlendi. MEDİASTİNAL LENF NODLARININ GÖRÜNTÜ KALİTESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Mediastinal lenf nodlarının boyutları, iç yapıları ve yerleşim lokalizasyonları standart ve 60, 80, 100, 130 mas değerlerinde elde edilen eş görüntüler ile değerlendirildi. Düşük dozda elde edilen görüntüler, görüntü kalitelerinin tanı konabilecek yeterlilikte olup olmamasına göre standart dozda elde edilen görüntüler ile karşılaştırıldı. Çalışmaya alınan 30 hastanın 28 inde çeşitli boyutlarda lenf nodu izlendi. 18

23 Tablo 1. Akciğer lezyonlarının standart ve düşük doz bilgisayarlı tomografi tekniklerine göre hesaplanan boyutsal değerleri DDBT SDBT Hasta no 60 mas 80 mas 100 mas 130 mas 150 mas SDBT: Standart doz bilgisayarlı tomografi, DDBT: Düşük doz bilgisayarlı tomografi. Kategori 1: 1 cm, Kategori 2: 1-2 cm (2 dahil), Kategori 3: 2-3 cm (3 dahil), Kategori 4: >3 cm. Sadece iki hastada 150 mas ve diğer dört düşük doz protokolünün görüntü kalitesi lenf nodlarının değerlendirilebilmesi açısından yetersiz bulundu. Genel istatistiksel değerlendirmede bu 2 olgu istatistik değeri değiştirmedi. Uygulanan düşük doz değerlerinden 60 mas ile elde edilen görüntülerde 4, 80 mas da 3 ve 100 mas da 2 vakada lenf nodlarının değerlendirilmesinde görüntü kalitesinin yetersiz olduğu gözlenmiştir. İki hastada 60, 80, 100 mas değerlerinde lenf nodları değerlendirilemezken, 130 mas ve standart dozda lenf nodları açıkça tespit edilebilmekteydi. Bir hastada 60, 80 mas değerlerinde lenf nodları değerlendirilemedi. Aynı hastada 100,

24 mas ve standart dozda lenf nodları izlenebildi. Bir hastada en düşük doz değeri olan 60 mas da lenf nodları değerlendirilemezken, diğer tüm mas değerlerinde lenf nodları açıkça tespit edilebilmekteydi. Bulgular Tablo 2 de verilmiştir. Farklı düşük dozlarda alınan görüntülerde lenf nodlarının görüntülenebilirliğinin değişmediği istatistiksel olarak gösterildi. Dört farklı düşük ve standart doz arasında istatistiksel farklılık saptanmadı. Standart doz ile yapılan korelasyon değerlendirmesi, düşük dozdan yükseğe doğru sırasıyla (r Phi =0,535 ; p=0.003), (r Phi =0,598 ; p=0.001), (r Phi =0,681 ; p<0.001) ve (r Phi =1; p<0.001) olarak hesaplanmıştır. Tablo 2. Mediastinal lenf nodlarının görüntülenebilirliğinin düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi tekniklerine göre değerlendirilmesi DDBT SDBT Hasta no 60 mas 80 mas 100 mas 130 mas 150 mas SDBT: Standart doz bilgisayarlı tomografi, DDBT: Düşük doz bilgisayarlı tomografi. Lenf nodları seçilemiyor: 0 puan, Lenf nodları seçiliyor: 1 puan. 20

25 PERİLEZYONER KONSOLİDASYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ Akciğerde saptanan lezyonların standart ve düşük dozlarda alınan görüntülerinde lezyon sınırlarının belirginliği ve çevrelerindeki konsolidasyon varlığı değerlendirildi. Otuz hasta üzerinde yapılan tetkikler sonucunda düşük ve standart doz ile elde edilen görüntülerde, 30 hastanın 15 inde perilezyoner konsolidasyon saptandı (Tablo 3). Perilezyoner konsolidasyon açısından, düşük ve standart doz BT karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Yüzelli mas ile elde edilen görüntüler altın standart kabul edilerek yapılan korelasyon hesaplamasında; 60, 80, 100, 130 mas değerlerinde (r Phi =1 ; p<0.001) olarak değerlendirildi. Tablo 3. Akciğerde perilezyoner konsolidasyon varlığının standart ve düşük doz bilgisayarlı tomografi tekniklerine göre dağılımı DDBT 21 SDBT Hasta no 60 mas 80 mas 100 mas 130 mas 150 mas SDBT: Standart doz bilgisayarlı tomografi, DDBT: Düşük doz bilgisayarlı tomografi. Konsolidasyon var: 1 puan, Konsolidasyon yok: 0 puan.

26 KİTLE KONTUR SPİKÜLASYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Standart ve düşük doz BT ile elde edilen görüntülerde, akciğer kitlelerinin kontur özellikleri incelendi. Her bir görüntü tek tek incelenerek, konturlarının düzgün olması durumunda 0, spikülasyon varlığında 1 olarak değerlendirildi. Bu ölçümler sonucunda elde edilen veriler Tablo 4 de özetlenmiştir. Tablo 4. Akciğer kitlelerinin kontur özelliklerinin standart ve düşük doz bilgisayarlı tomografi tekniklerine göre dağılımı DDBT SDBT Hasta no 60 mas 80 mas 100 mas 130 mas 150 mas SDBT: Standart doz bilgisayarlı tomografi, DDBT: Düşük doz bilgisayarlı tomografi. Düzgün kontur: 0 puan, Spiküle kontur:1 puan. 22

27 Standart doz BT tetkiki ile yapılan değerlendirmede, çalışmaya alınan hastaların 17 sinde kitle konturları spiküler, 13 ünde düzgün konturlu olarak tespit edildi. Hastalardan sadece 1 inde; 60, 80, 100 mas ile elde edilen görüntülerde kitle konturları düzgün olarak izlenirken, 130 mas ve standart dozda alınan görüntülerde spiküler konturlu olarak değerlendirildi. Diğer tüm düşük ve standart dozda alınan görüntülerde lezyon kontur özellikleri açısından farklılık saptanmadı. Lezyonların konturlarının değerlendirilmesinde spikülasyon varlığı açısından SDBT ve DDBT arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı gözlemlendi. Standart doz ile yapılan korelasyon değerlendirmesinde; 60, 80, 100 mas değerlerinde (r Phi =0,935 ; p<0.001), 130 mas değerinde ise (r Phi =1 ; p<0.001) olarak hesaplanmıştır. 23

28 Bilgisayarlı tomografi görüntüleri değerlendirildiğinde; Küçük hücre dışı akciğer kanseri (evre IV) ile takip edilen 59 yaşındaki erkek hastanın, standart ve düşük doz BT ile elde edilen tüm görüntülerinde, kitlenin boyutsal değeri kategori 3 olarak hesaplandı (Şekil 2). Görüntülerin her birinde kitle kontur özellikleri (spikülasyon varlığı) ve perilezyoner konsolidasyon açıkça görülebilmektedir (Olgu no:7). A B C D Şekil 2. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 24

29 E F G H I J Şekil 2 Devam. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 25

30 Osteosarkom tanısı ile takip edilen 46 yaşında erkek hastanın standart ve düşük doz protokolü ile elde edilen görüntülerinin her birinde, kitle konturlarındaki spikülasyonlar açıkça izlenebilmektedir (Şekil 3). Milimetrik boyuttaki lenf nodları, 60 mas ile alınan görüntüde bile kolaylıkla ayırt edilebilmektedir (Olgu no:15). A B C D Şekil 3. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 26

31 E F G H I J Şekil 3 Devam. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 27

32 Rektum kanseri tanısı ile takip edilen 78 yaşında erkek hastada standart ve düşük doz ile elde edilen görüntülerde metastatik lezyonlar görülmektedir (Şekil 4). Sağ üst lob anterior segmentte bulunan lezyonların spiküler konturları tüm düşük doz protokollerinde açıkça seçilebilmektedir (Olgu no:18). A B C D Şekil 4. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 28

33 E F G H I J Şekil 4 Devam. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 29

34 Küçük hücre dışı akciğer kanseri tanısı alan 73 yaşındaki erkek hastanın, düşük ve standart dozlarda elde edilen tüm görüntülerinde kitle boyutu kategori 3 olarak değerlendirilmiştir (Şekil 5). Düşük doz ile alınan görüntülerde, görüntü zemindeki gürültüye bağlı görüntü kalitesi azalmış olsa da tüm görüntülerde perilezyoner konsolidasyonun saptanması tanısal anlamda yeterlidir (Olgu no:23). A B C D Şekil 5. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 30

35 E F G H I J Şekil 5 Devam. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 31

36 Meme kanseri ile takip edilen 52 yaşında kadın hastanın anterior mediastende tespit edilen milimetrik boyuttaki lenf nodlarının, düşük dozlarda alınan görüntülerde de tanısal yeterlilikte olduğu gözlemlenmiştir (Şekil 6, olgu no:25). A B C D Şekil 6. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 32

37 E F G H I J Şekil 6 Devam. Düşük ve standart doz bilgisayarlı tomografi ile elde edilen görüntüler. A-Mediasten penceresi (60 mas), B-Parankim penceresi (60 mas), C-Mediasten penceresi (80 mas), D-Parankim penceresi (80 mas), E-Mediasten penceresi (100 mas), F-Parankim penceresi (100 mas), G-Mediasten penceresi (130 mas), H-Parankim penceresi (130 mas), I-Mediasten penceresi (150 mas), J-Parankim penceresi (150 mas) 33

38 Hastaların demografik özellikleri Tablo 5 de verilmiştir. Tablo 5. Demografik özellikler Hasta No İsim Yaş Cinsiyet Protokol No Tanı 1 N.K. 72 E Primer akciğer ca 2 İ.A 57 E Primer akciğer ca 3 R.E. 57 E Primer akciğer ca 4 H.K. 69 E Primer akciğer ca 5 R.Y. 59 E Primer akciğer ca 6 M.A. 71 E Primer akciğer ca 7 D.Y. 59 E Primer akciğer ca 8 C.Ç. 67 E Primer akciğer ca 9 S.U. 55 E Primer akciğer ca 10 N.Ç. 48 E Primer akciğer ca 11 İ.A. 47 E Primer akciğer ca 12 M.Ş. 45 E Primer akciğer ca 13 R.S. 58 K Akciğer metastazı 14 S.B. 50 E Akciğer metastazı 15 A.İ. 46 E Akciğer metastazı 16 H.E. 63 E Primer akciğer ca 17 H.K. 64 E Primer akciğer ca 18 İ.Ç. 78 E Akciğer metastazı 19 A.A. 52 E Primer akciğer ca 20 N.Ö. 72 E Akciğer metastazı 21 N.S. 49 E Primer akciğer ca 22 A.K. 53 E Primer akciğer ca 23 S.G. 73 E Primer akciğer ca 24 S.D. 71 E Primer akciğer ca 25 R.D. 52 K Akciğer metastazı 26 M.D. 49 E Akciğer metastazı 27 B.K. 44 E Primer akciğer ca 28 E.B. 53 E Primer akciğer ca 29 M.F. 75 E Primer akciğer ca 30 S.K. 71 E Primer akciğer ca 34

39 TARTIŞMA Batı Avrupa da Bilgisayarlı Tomografi, 1990 ın başlarında, tanısal radyolojik incelemelerin sadece %7 sini oluşturmakta ve toplam medikal radyasyon dozunun %40 ından sorumlu tutulmaktaydı (3,41,42). Amerika da ise 2000 li yılların başlarında yapılan çalışmalarda, tanısal radyolojik görüntülemelerde BT oranının %3-11 arası olduğu ve toplam medikal radyasyon dozunun %35-45 inden sorumlu tutulduğu bildirilmiştir (4,5) li yılların ortasına gelindiğinde ise, genel hasta populasyonunun maruz kaldığı total radyasyon miktarının %70-75 gibi yüksek miktarlara ulaştığı ve medikal görüntüleme modalitelerinden % 17 sinin tomografik görüntülemeye bağlı olduğu belirtilmektedir (39,43). Bu durum, 1980 lerin sonunda tek detektörlü spiral BT nin, 2000 li yıllatın başında ise ÇDBT nin kullanıma girmesiyle paralellik göstermektedir. Teknolojik gelişmeler ile birlikte BT de tespit edilen lezyonların görüntü kalitesi ve buna paralel olarak hastaların maruz kaldığı radyasyon dozu da artış göstermektedir. BT tetkiklerinde, hastayı minimum radyasyon dozuna maruz bırakarak, aynı tanısal bilgiyi sağlayabilecek kalitede görüntünün elde edilmesinin önemi göz ardı edilmektedir. Tanısal kalitede tercih edilecek tutum, imajların en yüksek görüntü kalitesinde olmaları yerine tanısal yeterlilikte olmalarının amaçlanması olmalıdır. Hastaların maruz kalacağı radyasyon miktarı dikkate alınarak, ALARA (as low as reasonably applicable) prensibine göre uygulanacak doz mümkün olduğu kadar düşük düzeyde tutulmalıdır (1,42). Radyasyon dozu tüp akımı ile doğrusal ilişki gösterdiğinden, diğer inceleme parametreleri sabit kalmak kaydıyla tüp akımı azaltıldığında radyasyon dozu da azalacaktır (44). Tüp akımı, görüntü oluşturulması için absorbe edilen foton miktarı ile ilişkilidir. Tüp akımının yarıya indirilmesi ile radyasyon dozu da yarıya düşer (2). Düşük doz BT 35

40 uygulamalarının en önemli problemi gürültü miktarındaki artıştır. Gürültü miktarı tüp akımının karekökü ile ters orantılı olduğundan, düşük doz BT tekniğinde gürültü miktarının artması ile beraber görüntü kontrastında azalma beklenir. Ancak gürültü miktarındaki artış, akciğer ve sinüsler gibi içerisinde hava bulunan yapıları, solid organlara göre daha az etkiler. Bu yüzden de akciğer ve sinüslerde düşük doz tekniğinin kullanılmasının görüntü kalitesi açısından önemli bir farklılık oluşturmayacağı düşünülür (44). Bizim çalışmamızda, düşük doz tekniği ile elde ettiğimiz görüntüler, standart dozdaki görüntülere göre daha granüler özellikte olmakla birlikte, hiçbir olgunun BT görüntülerinde önemli bir klinik bulguyu atlayacak veya yanlış tanıya neden olacak düzeyde gürültü saptanmadı. Klinik ve deneysel literatürde pediatrik yaş grubunda toraks, kranial, abdominopelvik bölgeleri kapsayan düşük doz BT uygulamaları bulunmakta olup yapılan çalışmalarda, klinik endikasyona göre değişen oranlarda, tanısal kaliteyi düşürmeden, dozun %50-75 oranında azaltılabileceği bildirilmiştir (2,36). Abdomende bulunan parankimal organlar, uygulanan dozu büyük oranda absorbe etmeleri ve düşük doku kontrastına sahip olmaları nedeniyle düşük doz BT çalışmalarında öncelikli bölge olarak kabul edilmemektedir. Bununla birlikte Keyzer ve arkadaşları, akut apendisit şüphesi bulunan 95 hastada, düşük (30 mas) ve standart doz (100 mas) ÇDBT ile yaptıkları çalışmalarında, apendiksin vizüalize edilebilmesi, lümende gaz varlığı, apendikolit, periapendikular yağlı dokuda heterojenite, çekal duvar kalınlaşması, abse veya flegmon oluşumu kriterlerine göre düşük ve standart dozda elde edilen görüntüleri karşılaştırmışlar ve tanısal özelliklerin benzer olduğu sonucuna varmışlardır (45). Düşük doz BT tetkiki uygulamasında hedef organ olarak akciğerler idealdir. Akciğerin yapısal olarak yüksek doku kontrastı göstermesinden dolayı, azaltılmış dozlarda elde edilmiş BT görüntüları ile radyoloğun önemli klinik bulguları atlamasına sebep olmayacak düzeyde yeterli görüntü kalitesinin sağlanabildiği belirtilmektedir (1,6,8,14,46). Dinkel ve arkadaşları, malign lenfoma ve ekstrapulmoner primer tümörü olan 40 hastada düşük (15 mas) ve standart (150 mas) doz spiral BT ile yaptıkları çalışmada, görüntü kalitesini ve lezyonun saptanabilirliğini, dörtlü skala üzerinden değerlendirmişlerdir. Elde edilen sonuçlara göre 10 mm nin altındaki lezyonlarda (n=21) bile yeterli görüntü kalitesinin elde edildiğini, düşük ve standart doz ile elde edilen görüntülerde, tanısal açıdan anlamlı farklılık saptamadıklarını belirtmişlerdir (1). Dinkel in yaptığı çalışmaya paralellik gösteren, 30 hasta üzerinde yaptığımız çalışmamızda, yalnızca tek düşük dozda değil, dört farklı düşük dozda görüntüler elde edildi. Alınan bu görüntüler iki radyolog tarafından değerlendirildiğinde; üç hastada 10 mm altında 36