İnhalasyon Tekniklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörler

Transkript

1 İnhalasyon Tekniklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörler Arzu MİRİCİ*, Mehmet MERAL*, Metin AKGÜN*, Leyla SAĞLAM*, Tacettin İNANDI** * Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, ERZURUM ÖZET İnhalasyon yoluyla ilaç kullanan hastaların uygulamalarını değerlendirmek ve doğru kullanımı etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla, hava yolu hastalıkları nedeniyle polikliniğe başvuran, inhaler ilaç kullanmakta olan 153 hasta (92 erkek, 61 kadın) çalışmaya alındı. Ölçülü doz inhaler (ÖDİ), turbuhaler (TH), spinhaler (SH) ve diskus (D) kullanan hastalarda başarı puanı (BP) ve başarı düzeyi (BD) belirlendi. İnhaler cihazları kullanırken basamakları doğru uygulama değerlendirmesinde; tüm cihazlarda puan üzerinden 4.88 ± 3.12 başarı puanı elde edilirken, ÖDİ için 4.45 ± 2.88, TH için 5.2 ± 3.22, D için 12 puan üzerinden 7.71 ± 4.21 başarı puanı hesaplandı. Sonuç olarak; ilaç kullanımında kadınların daha başarılı olduğu (p=.2), kullanılan cihaz türü (p=.17), kullanma eğitimi veren kişi (p=.49), eğitim yöntemi (p=.57) ile başarı düzeyi arasında anlamsız bir ilişki olduğu anlaşılmıştır. Buna karşın BP ile kişinin eğitim düzeyi arasında pozitif (r=.412, p<.1), yaş (r= -.42, p<.1), kullanılan cihaz sayısı (r=.18, p=.35) ile negatif anlamlı korelasyon bulunmuştur. Bu bulgular ışığında inhalasyon yoluyla ilaç kullanma eğitimi verilirken ileri yaş ve hastanın eğitim durumu özellikle dikkate alınmalıdır. ANAHTAR KELİMELER: İnhaler, ölçülü doz inhaler, turbuhaler, diskus, hasta eğitimi SUMMARY FACTORS EFFECTING PATIENTS COMPLIANCE TO INHALATION TECHNIQUES One hundred and fifty three patients (92 males, 61 females) using inhaler drugs were included in this study for the evaluation of their correct inhaler use. In patients using metered dose inhaler (MDI), turbuhaler (TH), spinhaler (SH) and discus (D); success points (SP) and success levels (SL) were calculated for each drug. In the assessment of correct application of the steps in inhaler device use; average SP was 4.88 over ten points for all devices for MDI, and 5.2 for TH over ten points and 7.71 for D over twelve points. From these findings, it has been understood that female patients were more successful (p=.2) and there was no significant relationship between type of device used (p=.17). However, it was found that there was a positive correlation between education level and SP (r=.412, p<.1) and negative correlations between age and SP (r=.42, p<.1), and number of device used and SP (r=.18, p=.35). Under the light of these data, we think that it is necessary to take into consideration patient s age and education level when an inhaler drug is prescribed. KEY WORDS: Inhaler, metered dose inhaler, turbuhaler, discus, patient education 13

2 Mirici A, Meral M, Akgün M, Sağlam L, İnandı T. GİRİŞ Obstrüktif hava yolu hastalıklarının tedavisinde hem daha etkin bir tedavi sağlaması hem de yan etkilerin azlığı nedeniyle inhalasyon yoluyla ilaç kullanımı diğer tedavi yöntemlerine tercih edilmektedir (1-3). İnhaler cihazlar hızlı, ekonomik ve güvenli bir şekilde akciğerlere ilaç salınımını sağlamaktadırlar. İlacın orofarinkste birikerek lokal olarak absorbe edilmesi veya yutulması sonucu gastrointestinal sistemden absorbe edilmesiyle bazı etkiler ortaya çıkabilmekteyse de başarılı bir tedavi ilacın akciğerlerde uygun bir şekilde birikimine bağlıdır (2-4). ÖDİ ler en yaygın olarak kullanılan formdur. En iyi inhalasyon tekniği ile bile aerosolün %-15 lik bir kısmı akciğerlere ulaşmaktadır (4-6). İnhaler ilaçların etkin bir şekilde kullanımını sınırlayan başlıca faktör, çoğu hastanın değişik inhalasyon cihazlarını doğru kullanamamalarıdır (7-19). Hastaların inhaler ilaçları kendi kendilerine kullanabilmeleri için uygun bir eğitim yapılması gerekir. Şüphesiz bu konuda en önemli sorumluluk reçete eden hekime düşmektedir. Ancak birçok araştırıcı başta hekimler olmak üzere sağlık personellerinin bu konuda yeteri kadar bilgi sahibi olmadıklarını göstermiştir (2-27). İnhalasyon cihazlarının kullanımında yanlışlıkların nereden kaynaklandığının belirlenmesi ve buna göre önlemler alınması büyük önem taşımaktadır. Bu çalışmayla inhalasyon yoluyla ilaç kullanan hastaların kendilerine verilen ilaçları ne derece doğru kullandıklarını ve doğru ilaç kullanımını etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık. YÖNTEM Polikliniğe başvuran hastalardan, daha önce inhaler tedavi verilen ve ilaç kullanımını etkileyecek fiziksel problemi olmayan 153 hasta incelendi. Hastalara önce yaş, cinsiyet, eğitim durumu, kullanma tekniğini öğreten kişi, öğretme yöntemi ve öğretme sırasında hastaya ilacın kullandırılıp kullandırılmadığını belirlemek için bir anket formu (Tablo 1) uygulandı. Daha sonra hastadan inhalasyon cihazını kullanması istenerek doğru yaptığı basamaklar (Tablo 2) belirlendi. Herbir cihaz için farklı sayıda basamak bulunduğundan istatistiksel değerlendirmelerde kolaylık sağlaması amacıyla üzerinden başarı puanları (BP) ve iyi (BP> 7), orta (BP 7 ve 4) ve kötü (BP< 4) şeklinde başarı düzeyleri (BD) belirlendi. Tablo 1. Anket formu. 1. İsminizin baş harfleri/cinsiyet? 2. Yaşınız? 3. Eğitim durumunuz? a) Okuma yazma bilmiyorum b) İlkokul mezunuyum/okuma-yazma biliyorum c) Ortaokul mezunuyum d) Lise mezunuyum e) Yüksekokul mezunuyum 3. Kullandığınız ilaçlar ve süreleri? 4. Size ilacı kullanmayı öğreten kişi? a) Göğüs hastalıkları uzmanı b) Diğer bir uzman hekim c) Pratisyen hekim d) Hemşire e) Eczacı f) Başka hasta 5. Öğretme sırasında nasıl bir yöntem uygulandı? a) İlacın kullanımı gösterildi b) Sözlü olarak (cihaz olmadan) anlatıldı c) Kullanım şeklini gösteren bir broşür verildi d) Hiçbir yöntem uygulanmadı 6. Öğretme sırasında cihazı kullanmanız istendi mi (evet veya hayır şeklinde)? İstatistiksel analizler için statistical power for social sciences (SPSS) for Windows programı kullanıldı. BP ile yaş, eğitim düzeyi, ilaç kullanım süresi ve kullanılan cihaz sayısı arasındaki ilişki lineer regresyon analiziyle; BD ile cinsiyet, kullanılan ilaç türü, ilacı kullanmayı öğreten kişi, öğretme sırasında uygulanan yöntem, cihazı kullandırma arasındaki ilişkinin önemi x 2 (Chi-square) metoduyla değerlendirildi. SONUÇLAR Çalışmaya yaşları arasında değişen ortalama yaşları 57 ± 14 (ortalama ± standart sapma) yıl olan 92 si (%6.1) erkek, 61 i (%39.9) kadın olmak üzere toplam 153 hasta alındı. Çalışmaya alınan hastaların büyük bir kısmı (n= 127, %83) ilkokul veya daha düşük bir eğitim düzeyine sahipti (Şekil 1). Hastaların 91 i (%59.5) ÖDİ, 46 sı (%3.1) turbuhaler, 14 ü (%9.2) diskus kullanmaktaydı (Şekil 2). Hasta- 14

3 İnhalasyon Tekniklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörler Tablo 2. Herbir inhalasyon cihazı için doğru basamaklar. ÖDİ Turbuhaler Discus 1 Kapağı çıkar Kapağı çıkar Discusu aç 2 İnhaleri çalkala İnhaleri dik tut Yan taraftaki mandalı sonuna kadar it 3 İnhaleri dik tut Alttaki kısmı önce saat Nefesini bütünüyle ver yönünde sonra ters yönde çevir 4 Başını dik tut Nefesini bütünüyle boşalt İnhaleri dudaklarınla sar 5 Nefesini boşalt İnhaleri dudaklarınla sar Hızlı ve derin bir nefes al 6 İnhaleri dudaklarınla sar Hızlı ve derin bir nefes al Nefesini vermeden inhaleri ağzından çıkar 7 Nefes almaya başladıktan Nefes vermeden inhaleri Nefesini 5- saniye tut sonra ilacı sık ağzından çıkar 8 Yavaş ve derin nefes Nefesini 5- saniye tut Nefesini ver ve 2-3 saniye bekle almayı sürdür 9 Nefesini 5- saniye tut Nefesini ver ve 2-3 Yandaki mandalı önce öne saniye bekle sonra geriye it Nefesini ver ve 2. Alttaki kısmı yeniden çevir Yeniden inhalasyon işlemini yap kullanım için 2-3 saniye bekle Yan mandalı öne getir Discusu kapat Okur yazar değil İlkokul veya okur-yazar 9.2 Ortaokul Lise Yüksekokul Şekil 1. Çalışmaya alınan hastaların eğitim düzeyleri (% olarak). ların yaklaşık yarısı (%51) bir yıldan uzun süredir inhaler ilaç kullanmaktayken diğer yarısı bir yıldan daha kısa süredir inhaler ilaç kullanmaktaydı. Hastaların 127 si (%83) inhaler cihazı kullanmayı göğüs hastalıkları uzmanından öğrenmişti (Şekil 3). Öğretme sırasında 112 sine (%73.2) inhaler cihaz 15

4 Mirici A, Meral M, Akgün M, Sağlam L, İnandı T ÖDİ Turbuhaler 9.2 Discus 1.3 Spinhaler Şekil 2. Çalışmaya alınan hastaların kullandıkları ilaçlar (% olarak) Pratisyen hekim Göğüs hastalıkları uzmanı 5.2 Diğer uzman hekim 5.2 Hemşire 2.7 Eczacı Başka hasta Şekil 3. İlaç kullanmayı kimden öğrendiği (% olarak). kullanımı gösterilmiş, 2 sine (%13.1) sözlü olarak anlatılmış, 3 üne (%2) broşür verilmiş, 18 ine (%11.8) hiçbir yöntem uygulanmamıştı (Şekil 4). Cihazın kullanımı öğretilirken 89 undan (%58.2) inhaler cihazı kullanması istenmiş, 64 ünden (%41.8) cihazı kullanması istenmemişti. Hastaların 86 sı (%56.2) tek inhaler cihaz kullanırken 52 si (%34) iki, 15 i (%9.8) üç farklı inhaler cihaz kullanmaktaydı. İnhalasyon cihazlarını kullanırken, basamakları doğru uygulama değerlendirmesinde tüm cihazlarda puan üzerinden, ortalama 4.88 ± 3.12 puan elde edildi. ÖDİ için 4.45 ± 2.88, 16

5 İnhalasyon Tekniklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörler Demonstrasyon yapılan 13.1 Sözlü anlatım 2 Broşür verme 11.8 Hiçbir yöntem uygulanmayan Şekil 4. İlaç kullanımı için seçilen yöntem (% olarak). TH için 5.2 ± 3.22 ve D için 12 puan üzerinden 7.71 ± 4.21 puan hesaplandı. Ölçülü doz inhaler kullanan hastalarda 5., 9. ve. basamaklarda (nefesini boşaltma, nefesini 5- sn tutma ve nefesini vererek 2. kullanım için 2-3 sn bekleme), turbuhaler kullananlarda 7., 8. ve 9. basamaklarda (nefes vermeden inhaleri ağzından çıkarma, nefesini 5- saniye tutma ve nefesini vererek 2-3 sn bekleme), diskus kullananlarda 7., 8. ve. basamaklarda (nefesini 5- saniye tutma, nefesini vererek 2-3 sn bekleme, yeniden inhalasyon işlemini yapma) daha fazla yanlış yapılmaktaydı (Tablo 2, Şekil 5). Kadınlar erkeklere göre inhalasyon cihazlarını daha iyi kullanmaktaydı (p=.2). Diskus, doğru yapılan basamak ortalaması açısından biraz daha yüksek görülmekle birlikte doğru kullanma açısından inhalasyon cihazları arasındaki fark önemsizdi (p=.17). Kullanımı öğreten kişiler arasındaki fark istatistiksel olarak önemsizdi (p=.49). Ancak BD incelendiğinde pratisyen hekimden, göğüs hastalıkları uzmanından ve hemşirelerden kullanmayı öğrenenlerde iyi BD ne sahip olan hasta oranları sırasıyla %16.7, %27.6 ve %25.2 olarak görülürken diğer branşlarda uzman olan hekimlerden, eczacılardan ve başka hastadan kullanmayı öğrenenlerde iyi BD olan hasta bulunmamaktaydı. Öğretme sırasında kullanılan yöntemler değerlendirildiğinde aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=.57). Broşür kullanma yönteminin daha az oranda uygulanmakta olduğu ve bu hastalarda başarı puanının düşük olduğu görüldü. Yine demonstrasyon yapılmayanlarda başarı puanı düşüktü. Broşür kullanma yöntemi değerlendirme dışı bırakıldığında sözlü anlatım ve demonstrasyon yöntemiyle herhangi bir yöntem uygulanmayan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (p=.3). Öğretme sırasında cihazın kullanımının istenmiş olması başarı puanını arttırmakla beraber aralarında istatistiksel farklılık tespit edilemedi (p=.81). Eğitim düzeyinin artmasıyla başarı puanı önemli derecede artmaktayken (r=.412), yaşın artmasıyla önemli derecede azalmaktadır (r= -.42). Ayrıca kullanım süresinin (r=.69) ve kullanılan cihaz sayısının artmasıyla (r=.18) başarı puanı azalmaktadır. Bu dört parametrenin herbiri için diğer üç parametre kontrol edilerek tekrar değerlendirildiklerinde; yaş (p<.1) ve eğitim (p<.1) parametreleri ile BP arasında çok anlamlı ilişki bulunurken ilaç kullanım süresi (p=.927) ile önemsiz, kullanılan cihaz sayısı (p=.35) ile anlamlı ilişki bulunmuştur. Yaş ve eğitimin başarı puanlarına etkisi Şekil 6 ve Şekil 7 de gösterilmiştir. 17

6 Mirici A, Meral M, Akgün M, Sağlam L, İnandı T ÖDİ Turbuhaler Discus Şekil 5. Herbir inhaler cihaz için basamakların doğru yapılma yüzdeleri. 12 Başarı puanı Yaş 6 8 Şekil 6. Başarı puanı ile yaş arasındaki ilişki. TARTIŞMA Muhtemelen ilk olarak kullanıma girmiş olması nedeniyle ÖDİ lerin kullanılma teknikleri ile ilgili birçok çalışma bulunmaktadır. Ancak yapılan çalışmalarda ÖDİ lerlerin hastalar tarafından etkin bir şekilde kullanılamadığı görülmüştür (7-19). Kullanım tekniğinin düzeltilmesi amacıyla ÖDİ lere yeni yeni birtakım aksesuarlar ilave edilmiş ve yine bu durum farklı inhalasyon cihazlarının geliştirilmesi sürecini hızlandırmıştır. Fakat inhaler cihaz kullanımında cihaz seçiminin dışında doğru kullanımı etkileyen 18

7 İnhalasyon Tekniklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörler 12 8 Başarı puanı Eğitim düzeyi Şekil 7. Başarı puanı ile eğitim durumu arasındaki ilişki. (: Okur yazar değil, 1: Okur yazar veya ilkokul mezunu, 2: Ortaokul mezunu, 3: Lise mezunu, 4: Yüksekokul mezunu) birçok farklı neden olabileceği görüşündeyiz. Çalışmamızda da yapılan doğru basamak ortalaması en düşük olarak ÖDİ lerde en yüksek olarak ta diskuslarda tespit edildi. Ancak aralarındaki fark istatistiksel olarak önemsizdi. Çalışmamızda inhaler ilaçların doğru kullanımını etkileyen faktörleri incelemeye çalıştık. Kadınların erkeklere göre inhalasyon cihazlarını daha iyi kullanmakta olduğunu gördük (p=.2). Ancak yapılan çalışmalarda cinsiyet önemli bir faktör olarak görülmemekteydi (15). Bu fark kısmen çalışmamızdaki erkeklerin yaş ortalamalarının kadınlara göre biraz daha yüksek olmasından kaynaklanabilir. İleri yaş inhalasyon cihazlarının kullanımını negatif yönde etkilemekteydi (p<.1). Allen SC ve Prior A tarafından yapılan çalışmada ortalama yaşları 79.9 olan 3 hastada ÖDİ kullanımı değerlendirilmiş ve hastaların sadece % kadarının ideal şekilde ilaç kullandığı belirlenmiştir (23). Bu çalışmada ayrıca sorudan oluşan bir mental fonksiyon değerlendirme anketi kullanılmış ve mental fonksiyonların inhaler cihazı kullanmada önemli bir faktör olduğu görülmüştür. İnhaler cihazın yanlış kullanımının sadece yaşa değil mental fonksiyonlara ve altta yatan hastalığa da bağlı olduğu bildirilmiştir. İnhalasyon tedavisinde hastaların eğitim düzeyleri de önemli bir faktör olarak görülmektedir (24). Çalışmamızda da eğitim düzeyi ile başarı puanı arasında pozitif yönde bir ilişki bulunmaktaydı (p<.1). Hastaların birden farklı cihaz kullanmaları başarı puanını azaltmaktaydı. Yetişkin astımlı hastalarda farklı tipte inhalasyon cihazlarının inhalasyon tekniği üzerine olan etkilerini araştıran van der Palen J ve arkadaşları, bu çalışmada ÖDİ, kuru toz inhaler (KTİ) ve diskhalerleri tek veya kombine olarak kullanan hastaları değerlendirilmişlerdir (25). Sonuç olarak tek ilaç kullanan hastaların iki veya daha fazla ilaç kullananlara göre daha başarılı olduğunu KTİ kombinasyonu kullananların sonuçlarının KTİ ve ÖDİ kombinasyonu kullananlara göre daha iyi olduğunu belirlemişlerdir. Yine inhalasyon tedavisi verilirken kullanımı öğreten kişi, öğretirken kullandığı yöntem ve bu sırada hastadan kullanmasını isteyip istememesinin doğru kullanım açısından ne kadar etkili olduğunu görmek istedik. Hastaların büyük bir kısmı Göğüs Hastalıkları uzmanından öğrenirken (%83) diğerleri başka bir uzman hekim, hemşire, pratisyen, eczacı ve bu ilaçları kullanan diğer bir hastadan öğrenmiş- 19

8 Mirici A, Meral M, Akgün M, Sağlam L, İnandı T. lerdi. Aralarında anlamlı fark bulunmamasına rağmen Göğüs Hastalıkları uzmanı dışındakilerden öğrenenlerde ideal inhalasyon görülmemekteydi. Burada elbette ilacı kullanmayı öğreten kişilerin ne kadar doğru kullandıkları ve ne derece doğru bilgiye sahip oldukları büyük önem taşımaktadır. Bir çalışmada ÖDİ leri hekimlerin hemşire ve hastalara göre önemli derecede daha iyi kullanma skoruna sahip olduğu, pratisyen ve pediatristlerin göğüs hastalıkları ve allerji uzmanlarına göre daha düşük skorlara sahip oldukları görülmüştür (2). Yapılan diğer çalışmalarda tıbbi personelin (2-23), daha spesifik yapılanlarda hekimlerin (27-3), hemşirelerin (31) ve eczacıların (32) inhaler cihazları yeterince doğru kullanamadıkları görülmüştür. Bu nedenle hastaların doğru ilaç kullanımlarının sağlanması açısından tıbbi personelin eğitimi büyük önem taşımaktadır. Hastalara inhaler cihaz kullanmaları ile ilgili olarak yapılan eğitimin önemi aşikardır. Öğretme sırasında kullanılan yöntemler değerlendirildiğinde aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=.57). Broşür kullanma yönteminin daha az oranda uygulanmakta olduğu ve bu hastalarda başarı puanının düşük olduğu görüldü. Yine demonstrasyon yapılmayanlarda başarı puanı düşüktü. Broşür kullanma yöntemi değerlendirme dışı bırakıldığında sözlü anlatım ve demonstrasyon yöntemiyle herhangi bir yöntem uygulanmayan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (p=.3). Van der Palen J ve arkadaşları 152 KOAH lı hastada yaptıkları üç farklı eğitim modelinin uygulandığı randomize kontrollü bir çalışmada; grup eğitiminin hastaya tek başına tıbbi personel tarafından ilacı kullanımının anlatılmasından daha etkili olduğu, video kullanılarak yapılan eğitimin de iyi sonuçlar verdiğini tespit etmişlerdir (33). Sonuç olarak; en büyük sorumluluk yeteri kadar bilgi ve beceriye sahip olunması, hastaya uygun inhaler cihazın verilmesi ve ilacın kullanımının öğretilmesi açısından hekimlere düşmektedir. Diğer tıbbi personelin özellikle hemşire, pratisyen hekim hatta eczacıların bu konuda yeterince bilgilendirilmesi gerekmektedir. Bu konuda her yeni çıkan inhaler cihazın doğru kullanımının anlatılması bakımından ilaç firmalarının da sorumluluk taşıması gerekmektedir. Hastalara ilaçlarını doğru olarak kullanmaları mutlaka öğretilmeli, bu amaçla kliniklerde toplu eğitim, video gösterileri yapma imkanları araştırılmalı, sözlü ve yazılı anlatım materyalleri ile desteklenmelidir. Başlangıçta hastalar inhaler cihazlarını doğru olarak kullansalar da çalışmamızda olduğu gibi zamanla ilaç kullanım süresi arttıkça zamanla yanlış kullanabilme ihtimalleri olduğundan belirli aralıklarla eğitim yapılması gerekliliği doğmaktadır. KAYNAKLAR 1. National Asthma Education Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, Md:Depth of Health and Human Services, August 1991, DHHS publication Chapman KR, Bowie DM, Goldstein RS et al. Canadian Thoracic Society Workshop Group: Guidelines for the assesment and management of obstructive pulmonary disease. Can Med Assoc J 1992;147: Tinkelman DG, Berkowitz RB, Cole WQ. Aerosol in the treatment of asthma. J Asthma 1991;28: Newman SP. Aerosol deposition considerations in inhalation therapy. Chest 1985;88: Di Benedetto C, Clarke SW. Inhalation therapy in asthma. J R Society Med 1992;339: Hilman B. Aerosol deposition and delivery of therapeutic aerosols. J Asthma 1991;28: Saunders KB. Misuse of inhaled bronchodilator agents. BMJ 1965; Orehek L, Gayrard P, Griminand P, Charpin J. Patient error in use of bronchodilator metered aerosols. BMJ 1976;1: Peterson JC, Crompton GK. Use of pressurised aerosols by asthmatic patients. BMJ 1976;1: Earis JE, Bernstein H. Misuse of pressurised aerosols by asthmatic patients. BMJ 1978;6: Ebstein SW, Manning CPR, Ashley MJ, Coorey PN. Survey of the clinical uses of pressurised aerosol inhalers. Can Med Assoc J 1979;12: Appel D. Faulty use of canister nebulizers for asthma. J Family Prae 1982;14: Crompton GK. Problems patients have using pressurized aerosol inhaler. Eur J Respir Dis 1982;119 (Suppl): De Blaquiere P, Christensen DB, Carter WB, Martin TR. Use and misuse of metered-dose inhalers by patients with chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1989;14: van Beerendonk I, Mesters I, Mudde AN, Tan TD. Assesment of the inhalation technique in outpatients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease using a metered-dose inhaler or dry powder device. J Asthma 1998;35:

9 İnhalasyon Tekniklerine Hasta Uyumunu Etkileyen Faktörler 16. Shresta M, Parupia H, Andrews B et al. Metered-dose inhaler technique of patients in an urban ED: Prevalence of incorrect technique and attempt at education. Am J Emerg Med 1996;14: Larsen JS, Hahn M, Ekholm B, Wick KA. Evaluation of conventional press-and-breathe metered-dose inhaler technique in 51 patients. J Asthma 1994;31: Kocabaş A, Tetiker T, Şahin B, Burgut R. Ölçülü doz inhalatör kullanımında sorunlar. Solunum Hastalıkları 1994;5: Kıter G, Sevinç C, Çımrın AH. Farklı inhaler tekniklerine hastaların uyumları. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1999; 47: Plaza V, Sanchis J. Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers: A multicenter study. CESEA Group. Respiration 1998;65: Guidry CG, Brown WD, Stogner SW, Beorge RB. Incorrect use of metered dose inhalers by medical personnel. Chest 1992;1: Hanania NA, Wittman R, Kesten S, Chapman KR. Medical personnel s knowledge of ability of and ability to use inhaling devices. Metered-dose inhalers, spacing chambers, and breath actuated dry powder inhalers. Chest 1994;5: Allen SC ve Prior A. What determines whether an elderly patient can use a metered dose inhaler correctly? Br J Dis Chest 1986;8: Williams MV, Baker DW, Honig EG et al. Inadequate literacy is a barrier to asthma knowledge and self-care. Chest 1998;114: van der Palen J, Klein JJ, van Herwaarden CL. Multiple inhalers confuse asthma patients. Eur Respir J 1999;14: Akkaya E, Yılmaz A, Baran A ve ark. İnhalasyon cihazlarının kullanım tekniklerinin sağlık personeli ve hastalarda değerlendirilmesi. Solunum 1996;2: Kelling JS, Strohl KP, Smith RL, Altose MD. Physician knowledge in the use of canister nebulizers. Chest 1983; 83: Tsang KW, Lam WK, Ip M et al. Inability of physicians to use metered-dose inhalers. J Asthma 1997;34: Hira HS. Faulty use of metered dose inhalers by physicians. J Assoc Physicians India 1994;42: Görgüner M, Mirici A, Kaynar H ve ark. Hekimlerimizin inhalasyon cihazlarının kullanımıyla ilgili bilgilerinin değerlendirilmesi. Solunum 1996;2: Self TH, Kelso TM, Arheart KL, Morgan JH. Nurse s performance of inhalation technique with metered-dose inhaler plus spacer device. Ann Pharmacother 1993; 27: Steven K, Kevin Z, Kenneth RC. Pharmacist knowledge and ability to use inhaler medication delivery sistems. Chest 1993;4: van der Palen J, Klein JJ, Kerkhoff AH. Evaluation of the long-term effectiveness of three instruction modes for inhaling medicines. Patient Educ Couns 1997;32(Suppl 1): Yazışma Adresi Arzu MİRİCİ Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ERZURUM 21