ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI

Transkript

1 TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI DR. MUSTAFA SERKAN ZAİMOĞLU UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF. DR. İSMET TAN ADANA 2011

2 TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI ERİŞKİN FEMUR TROKANTERİK BÖLGE KIRIKLARINDA İNTRAMEDÜLLER KALÇA ÇİVİSİ İLE CERRAHİ TEDAVİ SONUÇLARI DR. MUSTAFA SERKAN ZAİMOĞLU UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI PROF. DR. İSMET TAN ADANA 2011

3 TEŞEKKÜR Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı nda uzmanlık eğitimim süresince bilgi, beceri, tecrübe, sabır ve hoşgörülerini esirgemeyen, yetişmemde büyük katkılarını gördüğüm değerli hocalarım; Prof. Dr. İsmet Tan a, Prof. Dr. Hüseyin Bayram a, Prof. Dr. Mahir Gülşen e, Prof. Dr. Serdar Özbarlas a, Prof. Dr. Mustafa Herdem e, Prof. Dr. Yaman Sarpel e, Prof. Dr. Emre Toğrul a, Doç. Dr. Cenk Özkan a ve Yrd. Doç. Dr. Ömer Sunkar Biçer e, asistanlığımın son bir yılında aramıza katılan Op. Dr. Mehmet Ali Deveci ye ve birlikte zevkle çalıştığım bütün asistan arkadaşlarıma, servis, poliklinik ve ameliyathanede görev yapan tüm hemşire, personel ve sekreterlere teşekkürü bir borç bilirim. Anatomi Atlası ve Ders Kitabını, kaynak olarak kullanmamda gösterdikleri kolaylıklardan dolayı Prof. Dr. Fahri Dere ye ve Nobel Kitabevi ne, ayrıca tezin istatistiksel verilerinin oluşturulmasında gösterdikleri katkılardan dolayı Uz. Dr. Yaşar Sertdemir ve Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu na teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca bana her konuda destek olan aileme teşekkürlerimi ve sonsuz sevgilerimi sunarım. Dr. Mustafa Serkan ZAİMOĞLU I

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II ŞEKİL LİSTESİ III TABLO LİSTESİ IV KISALTMA LİSTESİ V ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER VI ABSTRACT-KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Tarihçe Kalça Anatomisi Kemik Yapılar Bağ Yapılar Vasküler Yapılar Kas Yapılar Gluteal Bölge Kasları Uyluk Dış Rotator Kasları Uyluk Arka Bölgesi Kasları Uyluk Ön Bölgesi Kasları Uyluk İç Bölgesi Kasları Kalça Biyomekaniği Femur Trokanterik Bölge Kırıkları İnsidans Etyoloji Klinik Belirti ve Bulgular Radyolojik Değerlendirme Trokanterik Kırıkların Sınıflaması Trokanterik Bölge Kırıklarının Tedavisi Konservatif Tedavi Cerrahi Tedavi İnternal Osteosentez Yöntemleri Eksternal Osteosentez Yöntemleri Artroplasti Yöntemleri Komplikasyonlar Ameliyat Tekniği İle İlgili Komplikasyonlar Kırık Bölgesi İle İlgili Lokal Komplikasyonlar Kırık Sonrası Sistemik Komplikasyonlar GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER 53 KAYNAKLAR 54 EKLER 59 ÖZGEÇMİŞ 69 II

5 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1. Sağ Femur Önden Görünüş 5 Şekil 2. Sağ Femur Arkadan Görünüş 5 Şekil 3. Femur Boynu ve Başının Beslenmesi (a,b) 7 Şekil 4. Gluteal Bölge ve Uyluk Arka Bölgesi Kasları 8 Şekil 5. Uyluk Ön Bölgesi Kasları (a.yüzeyl loj, b.derin loj) 9 Şekil 6. Frankel Şeması (a. Statik denge konumu, b. Dinamik denge konumu) 11 Şekil 7. Plak vida ile intramedüller çivi fiksasyonun biyomekanik karşılaştırılması 12 Şekil 8. Boyd ve Griffin sınıflaması 16 Şekil 9. Evans Sınıflaması 17 Şekil 10. Evans Jensen Sınıflaması 18 Şekil 11. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları AO/OTA Sınıflaması 19 Şekil 12. Sabit Açılı AO Plakları 21 Şekil 13. Dinamik Kalça Vidası (Richards) ve Uygulama Seti 21 Şekil 14. Medoff Plağı 22 Şekil 15. Perkütan Kompresyon Plağı 22 Şekil 16. Talon Çivisi 23 Şekil 17. Lateral Destek Plağı 23 Şekil 18. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisinin farkları 24 Şekil 19. Proksimal Femoral Nail (PFN) 25 Şekil 20. a. Z efekti b. Ters Z efekti 25 Şekil 21. İMHS Cerrahi Seti 26 Şekil 22. İMHS (İntramedüller Hip Screw) 27 Şekil 23. Cilt Kesisi 35 Şekil 24. Çivi giriş noktasının belirlenmesi 35 Şekil 25. Çivinin Hazırlanması 36 Şekil 26. Kılavuz Tel Yerleştirilmesi 36 Şekil 27. Oyma işlemi 37 Şekil 28. Çektirme Vidası, merkezi kılıf, set vidası yer. 37 Şekil 29. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Yaş Dağılımları 40 Şekil 30. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Sınıflaması Dağılımı 40 Şekil 31. Kırık Sınıflamasına Göre Harris Kalça Skor Sonuçlarının Dağılımı 46 Şekil Olgu Örnekleri Not: Şekil 1,2,4,5 Anatomi Atlası ve Ders Kitabından Fahri Dere ve Nobel Kitabevi izniyle alınmıştır. III

6 TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1. Kalça Ekleminin Hareket Genişlikleri 10 Tablo 2. Hastaların Cinsiyete Göre Yaş Dağılımları 31 Tablo 3. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Yönü Dağılımı 31 Tablo 4. Hastaların Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Dağılımı 32 Tablo 5. Eşlik Eden Lezyonların Dağılımı 32 Tablo 6. Cinsiyete Göre Eşlik Eden Ek Sistemik Hastalıkların Dağılımı 33 Tablo 7. Hastaların Cinsiyete Göre Kırık Oluş Mekanizması Dağılımı 39 Tablo 8. Ameliyat Sonrası Komplikasyonların Dağılımları 42 Tablo 9. Hastaların ölüm sürelerine göre dağılımları 43 Tablo 10. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Değerlerinin Dağılımı 43 Tablo 11. Hastaların Cinsiyete Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı 44 Tablo 12. Hastaların Harris Kalça Skoru Sonuçlarına Göre Yaş Dağılımları 44 Tablo 13. Kırık Oluş Mekanizmasına Göre Harris Kalça Skoru Sonuçlarının Dağılımı 45 Tablo 14. Ameliyata kadar geçen süre ile Harris skoru arasındaki ilişki 46 IV

7 KISALTMA LİSTESİ AİTK: Araç İçi Trafik Kazası ADTK: Araç Dışı Trafik Kazası AP: Antero posterior ASY: Ateşli Silah Yaralanması BT:Bilgisayarlı Tomografi DM: Diabetes Mellitus DMAH: Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin DVT: Derin Ven Trombozu HT: Hipertansiyon İMHS: İntramedüller Kalça Çivisi İV: İntravenöz KAH: Koroner Arter Hastalığı KY: Kalp Yetmezliği Max: Maximum Min: Minumum MRI: Manyetik Rezonans Görüntüleme Ort: Ortalama PE: Pulmoner Emboli PFN: Proksimal Femoral Çivi PFNA: Proksimal Femoral Çivi Antirotasyon PO: Postoperatif Sd: Standart Sapma SVH: Serebrovasküler Hastalık Tc 99 : Teknesyum 99m fosfat kompleksi TFN: Trokanterik Femoral Çivi V

8 ÖZET Erişkin Femur Trokanterik Bölge Kırıklarında İntramedüller Kalça Çivisi İle Cerrahi Tedavi Sonuçları Amaç: Bu çalışmanın amacı, Ekim 2007-Aralık 2011 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalına, femur trokanterik bölge kırığı tanısı ile başvuran ve intramedüller kalça çivisi ile cerrahi olarak tedavi edilen hastaların fonksiyonel ve radyolojik sonuçlarının değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Femur trokanterik bölge kırığı nedeniyle intramedüller kalça çivisi kullanılarak tedavi edilen 46 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalar demografik özelliklerinin yanı sıra, kırık tipi, eşlik eden sistemik hastalıkları, travma tipi, cerrahiye kadar geçen süre, ameliyat süresi ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Radyolojik olarak kaynama süresi ve implant pozisyonu açısından değerlendirildi. Fonksiyonel değerlendirmede Harris kalça skorlama sistemi kullanıldı. Bulgular: Hastaların 9 u kadın, 37 i erkekti. Ortalama yaşı 66,04 yıl (25-95 yıl) idi. Ortalama takip süresi 18,4 ay (6-42 ay) idi. Kırıkların % 65,2 i basit düşme, % 30,5 i trafik kazası ve % 4,3 ü ateşli silah yaralanması sonucu oluşmuştur. Ortalama kırık kaynama süresi 4 ay (3-6 ay arası) bulunmuştur. Bir hastada erken dönemde yara yeri enfeksiyonu, 2 hastada ise vida sıyrılması görüldü. Son takipteki Harris skoru ortalama 88,3 ( arası) idi. Sonuç: Trokanterik bölge kırıkları, genellikle yaşlı kişilerde, düşük enerjili travmalar sonucu görülür. Hastaların kırık öncesi aktivite düzeylerine erken dönebilmeleri için ilk seçenek cerrahi tedavi olmalıdır. İntramedüller kalça çivisi (İMHS), kapalı redüksiyon ile uygulanabilmesi, anatomik ve biyolojik tespit sağlaması, kısa ameliyat süresi, düşük kan kaybı, düşük komplikasyon oranları ve erken yük vermeye izin vermesi gibi avantajları nedeniyle bu bölge kırıklarının tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntemdir. Anahtar Sözcükler: Trokanterik bölge kırıkları, kapalı redüksiyon, intramedüller kalça çivisi (İMHS) VI

9 ABSTRACT A Surgical Treatment Results of Adult Regional Femoral Trochanteric Fractures With Intramedullary Hip Screw Objective: The aim of the study is evaluation of the radiologic and functional results of the patients admitted to Balcali Hospital of University of Cukurova Medical Faculty, Department of Orthopedics and Traumatology between October 2007 to December 2011 with pertrochanteric fractures who were treated surgically by using intramedullary hip screw for internal fixation. Materials and Methods: 46 patients who were treated for pertrochanteric fractures by using intramedullary hip screw evaluated retrospectively. Besides the demographic properties, type of fracture, comorbidities, type of trauma, time to surgery, operation time and complications have been evaluated. Radiologically, time for union and position of the implant were evaluated. For functional evaluation, we use Harris Hip Scoring System. Results: 9 patients were female and 37 patients were male. Average age was years (between years). Mean follow-up was 18.4 months (between 6-42 months). 65.2% of the fractures resulted from simple falls while 30.5% caused from traffic accidents and 4.3% from gunshot injuries. Mean time for fracture healing was 4 months (between 3-6 months). One patient suffered from wound infection in early postoperative period and two patients had screw cut-out in the follow-up. The Harris Score was 88.3 (between ) in the last follow-up. Conclusion: Pertrochanteric fracture are usually diagnosed in elderly patients due to low energy traumas. The first choice off treatment must be surgical for early return to prefracture activity levels. The intramedullary hip screw (IMHS) is a reliable, safe and effective treatment for pertrochanteric fractures because of the advantages like application with closed reduction, providing anatomic and biological fixation, short surgical time, low blood loss and complication rate and allowing early weight bearing. Key Words: Regional trochanteric fractures, closed reduction, an intramedullary hip screw (IMHS) VII

10 1. GİRİŞ Son yüzyılda, tıp bilimindeki olumlu gelişmelere paralel olarak insanların ortalama yaşam süresi anlamlı ölçüde artmıştır. İleri yaş grubundaki insanlarda, iyi beslenememe ve hareketsizlik sonucu gelişen osteoporoz önemli bir sağlık problemidir. Özellikle yaşlı hasta gurubunda femur trokanterik bölge kırıkları, düşük enerjili travmalarla oluşabilmektedir. 1 Bu kırıklar genç hastalarda daha az görülmekle beraber sıklıkla yüksek enerjili travmalar ile oluşur. 2 Trokanterik bölge kırıklarında, kanlanmanın iyi olmasından dolayı kaynamama ve avasküler nekroz oranı oldukça düşüktür. Konservatif tedavi ile bu kırıkların tedavisinde olumlu sonuçlar alınabilir. 3 Ancak uzun süreli hareketsizlik hastalarda bası yaraları, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezliği, tromboflebit oluşumu ve depresyona gidişi hızlandırmaktadır. Yaşlı hastalarda uzun süre yatağa bağlı kalmanın doğuracağı kompliksyonlar mortalite ve morbiditenin artmasına neden olmaktadır. Bu hasta grubunda uygulanacak tedavi yöntemleri, en kısa sürede hastanın ayağa kaldırılmasına ve hareketliliğine izin veren, yeterli redüksiyon ve sağlam bir tespit sağlayan, böylece hastanın kırık öncesi duruma dönmesini sağlayarak önemli komplikasyonların önüne geçilmesini hedef almalıdır. 2,4 Yerinden oynamamış, stabil trokanterik femur kırıklarında internal tespitler genellikle erken iyileşmeyi ve hareketliliği sağlamaktadır. Posteromedial kortikal bölge desteğinin olmadığı instabil trokanterik femur kırıklarında ise birçok tedavi metodu denenmiş ancak hala en etkin tedavi algoritması hakkında fikir birliğine varılamamıştır. Biz çalışmamızda erişkin femur trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde internal tespit yöntemi olarak kullanılan intramedüller kalça çivisinin (İMHS) klinik, radyolojik ve fonksiyonel sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. 1

11 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tarihçe Kalça kırıkları için konservatif tedavi Hipokrat döneminden beri denenmektedir. Kalça kırıklarının tedavisi ile ilgili ilk tarihsel bilgi Fransız cerrah Ambroise Pare ye aittir. 16. yüzyılda yaşayan Pare ( ) kalça kırıklarının uygun pozisyon ve istirahatle iyileşebileceğini belirtmiştir da Philips, femur boyun kırıklarını femur proksimalinden ve distalinden traksiyon yaparak tedavi etmiştir de Amerikalı Davis ve Da Costa, marangoz vidaları ile femur boyun kırığı tespiti yapmışlardır de Whitman, traksiyonla redüksiyon uygulayarak, abdüksiyonda pelvipedal alçı yapmıştır de Steinmann ve Kirschner kendi adları ile anılan çivi ve telleriyle femur distalinden iskelet traksiyonu yapmışlardır de Fred Albee, anterior ve lateral insizyonlar ile açık redüksiyon ve tibia grefti ile tespit uygulamıştır. Yine aynı yıl Sherman tarafından paslanmaz çeliğin cerrahi kullanımı tanıtılmıştır de Russell, Böhler ve Braun, traksiyonla konservatif tedavi denemişlerdir de Leadbetter, kalça 90 fleksiyonda, bacak abduksiyonda ve iç rotasyonda alçı ile tesbiti önermiştir. Zamanın mevcut şartlarında konservatif tedavinin kötü sonuçları nedeni ile cerrahi tedavi arayışları devam etmiştir. 3 Femur boynuna yerleştirilen üç kanatlı çiviyi, 1925 de Smith Petersen uygulamaya geçirmiştir ların sonunda Thornton, kanüllü Smith Petersen çivisi ve plaklı çivileri geliştirerek internal tespit yöntemini ortaya koydu de Jewett, sabit açılı Jewett plağını geliştirmiştir de Stuck ve Venable vücutta en az reaksiyon yapan vitallium alaşımını kullanmaya başladı de Jewett tek parça halindeki üç kanatlı çivi ve yan plağını kullanmaya başladı de Bowt, 1944 de A.T.Moore, femur başına giren bir kamanın bulunduğu plakla tespit yöntemini uygulamışlardır. Yine 1944 de Neufield ve 1945 de Bosworth kamalı plaklarını uygulamaya başlamışlardır. 3 2

12 Sabit açılı plaklarla yaşanılan problemler nedeniyle McLaughlin 1947 de ayarlanabilir açılı bir sistem ve 1953 de Pugh, iç içe kayan teleskop çivisini geliştirmiştir. Masie, 1958 de kayan ve kompresyon etkisi gösteren çiviyi geliştirmiş, daha sonra bu çivilere Richards firması tarafından çektirme vidası eklenmiştir de Müller in, AO nun vida ve plak serilerini ortaya koyması, kırıklarda kompresyonlu tespit görüşünü güçlendirdi ın başlarında Müller-Allgöwer- Villenegger ve ark. AO grubu olarak dinamik kompresyon plakları, kondil plakları, 95 açılı plaklar, kalça için açılı plaklar kullanmaya başladılar. Küntscher 1966 da, kendi intramedüller çivisini kullanmıştır da Klemm bunu geliştirerek distal ve proksimali kilitlenebilen çiviyi geliştirmiştir de Lezius un tanımladığı fakat 1968 de Ender in uygulamaya başladığı kondilosefalik çiviler, intertrokanterik kırıklarda kullanılmıştır de Russell Taylor, 1967 deki Zickel in sistemine benzer olarak fakat proksimalindeki çivi deliklerinden femur boynuna 6.5 mm ve 8 mm çapında iki vida yerleştirerek tespit yapmıştır. 3 Osteoporotik hastalarda osteosentez materyalini kemik içinde daha stabil hale getirebilmek düşüncesiyle 1973 de Harrington instabil intertrokanterik kırıklarda kemik çimentosu (metilmetakrilat) uygulamıştır. 9 Eksternal fiksatör uygulaması ilk kez 1949 de Scott tarafindan başlatılmıştır de De Bastiani, 1988 de Mitkoviç ve Girgin bu uygulamayı devam ettirmişlerdir lı yıllarda Gamma çivisi kullanılmaya başlanmıştır. Gamma çivisinin komplikasyonlarının fazla olması üzerine Gamma çivisi modifiye edilerek 1995 yılında İntramedüller kalça çivisi (İMHS) üretilmiştir yılında femur boynuna ikinci bir vidanın gönderilmesine izin veren proksimal femoral çiviler (PFN) üretilmiştir. 11 Artroplasti Femur başının yerini alacak bir protez yapma çalışmaları 1890 lara uzanır. Önceleri altın ve platinden, fildişinden hatta şimşir ağacından yontularak yapılan protezler az sayıda denenmiştir da Fransız Judet kardeşlerin yaptığı akrilik femur başı protezi yaygın şekilde kullanılan ilk protezdir li yıllarda çok sayıda kullanılan protez; zamanla aşınma, kırılma ve yabancı doku reaksiyonu gibi komplikasyonların çok görülmesi nedeniyle terk edilmiştir. Femurun medullası içine 3

13 giren, sapı madeni olan ilk femur başı protezi Amerika da Austin T.Moore tarafından kullanılmıştır. Femur proksimalinde tümör olan bir hastada ilk kez kullanımı yayınlandıktan sonra, 1950 lerde daha da geliştirilmiş, sapında pencere olan modeli yaygın kullanıma girmiştir. Frederick Thompson un femur başı protezi de 1951 den sonra aynı şekilde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Aynı yıllarda ve daha sonraları değişik tiplerde başka madeni femur başı protezleri de yapılmış, fakat başarılı olunamamıştır. A.T. Moore ve F. Thompson protezleri ise 1950 den beri bütün dünyada standart tedavi şekline girmiş ve değişik endikasyonlarda kullanılmışlardır. Fakat zamanla parsiyel kalça protezlerinin komplikasyonlarının ortaya çıkmasıyla ve 1974 yılında Gilberty ve Bateman ın ayrı ayrı geliştirdikleri bipolar kalça protezinin ve ayrıca total kalça protezinin geliştirilmesiyle kullanım alanı azalmıştır Kalça Anatomisi Kemik Yapılar Femur Kemiği Üst uç yuvarlaktır ve küre şeklinde bir eklem yüzü vardır. Bu yuvarlak kısma caput femoris denir. Caput u cisme bağlayan kısma femur boynu denir. Diafiz ekseni ile boyun ekseni lik bir açı ile birleşirler. Bu açıya kollodiafizer açı denir. Femur boynunun cisimle birleştiği yerin arka dış ucunda trokanter major denilen büyük çıkıntı vardır. Femur boynunun altında kemik cisminin arka-iç tarafında trokanter minör denilen bir çıkıntı daha mevcuttur. Arkada iki çıkıntı arasında uzanan kabartıya intertrokanterik krest denir (Şekil 1, 2). Femur un alt ucu daha kalındır. Alt ucun ortasında interkondiler çukur bulunur. Bu çukurun iki yanında medial ve lateral kondiller yer alır. Bunların üstünde tibia ile eklem yapan yüzler vardır. Ön tarafta iki kondilin yüzleri birleşerek patellar yüzü meydana getirirler. Kondillerin arka yüzünden geçen bir çizgi ile femur boynu ekseni arasında 12 lik bir anteversiyon açısı vardır. 13 4

14 Şekil 1. Sağ Femur Önden Görünüş 13 Şekil 2. Sağ Femur Arkadan Görünüş Bağ Yapılar İliofemoral Bağ: Bağların en önemlisidir. Kalçanın hiperekstansiyonunda ve iç rotasyonunda gerilir ve bu hareketlerin aşırı olmasına engel olur. İskiofemoral Bağ: Fleksiyonda gevşer, femur başı ve asetabulum arasındaki temas yüzeyini azaltarak hareketi kolaylaştırır. Pubofemoral Bağ: Bu bağ abduksiyon da gerilir ve adduksiyon u kolaylaştırır. Kapitis Femoris Bağı: Kalça ekleminin iç bağıdır. İçinden medial epifizyel damarlar (a. capitis femoris) geçerler. 13 5

15 Vasküler Yapılar Alt ekstremitenin ana arteri eksternal iliak arterin devamı olan femoral arterdir. Derin femoral arter inguinal ligamentin inferiorunda femoral arterden ayrılır. Derin femoral arterin dalları medial ve lateral sirkumfleks arterler, perforan arterler, musküler dallar, desendan geniküler arterdir. Proksimal femuru besleyen arterler ekstrakapsüler arteryel çember, asendan servikal dallar ve ligamentum teres arteri olarak üç grupta incelenmektedir. Ekstrakapsüler Arteriel Çember Posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyükçe bir dalının, anteriora doğru uzanarak lateral femoral sirkumfleks arterden uzanan dallarla birleşmesi sonucu oluşur. Süperior ve inferior gluteal arterler de bu çembere uzantılar vererek dolaşıma katkıda bulunmaktadırlar (Şekil 3). Asendan Servikal Dallar Ekstrakapsüler arteryel çemberden çıkarlar ve eklem kapsülünü delerek kapsülün orbiküler liflerinin altından femur başına doğru uzanırlar. Asendan servikal arterler; anterior, medial, posterior ve lateral olmak üzere dört kısma ayrılırlar. Femur başı ve boynuna ulaşan kanın önemli bir kısmı lateral gruptan sağlanmaktadır. Sinovyal kıvrımların ve fibröz uzantıların altında ilerleyen asendan arteryel grup eklem kıkırdağına kadar uzanır. Bu arterler retinakular arterler olarak da bilinir. Eklem kıkırdağı kenarında bu arterler subsinoviyal arteriel çember olarak tanımlanan ikinci bir çember oluştururlar. Bu çember anatomik varyasyona göre tam ya da kısmi olabilir ve buradan femur başına giren epifizyel arterler ayrılırlar. Ligamentum Teres Arteri Obturator arterin asetabular dalından ayrılır ve yetişkinlerde femur proksimalinin % 20 sini besler. Femoral besleyici (nutrisyen) arter, femurun intertrokanterik ve subtrokanterik bölgesinin beslenmesini sağlayan en önemli yapıdır. Tek ise genelde arteria profunda femorisin ikinci delici dalından, iki adet bulunuyorsa bir ve üçüncü delici dallarından ayrılır. 14 6

16 a b Şekil 3. Femur Boynu ve Başının Beslenmesi (a,b) Kas Yapılar Gluteal Bölge Kasları 13 Gluteus Maksimus Kası Linea glutea posterior un arkasından sakrum, koksiks ve sakrotuberal ligamentlerin arka yüzünden ve aponeurosis glutealis ten başlar. Kısmen (1/4) tuberositas glutea ya, kısmen de traktus iliotibialis e yapışır (3/4). Uyluğun en kuvvetli ekstansörü dür. Siniri N.gluteus inferior dur. Gluteus Medius Kası Linea glutea anterior ve linea glutea posterior arasındaki sahadan başlar. Lifler kısa ve kuvvetli bir tendonla trokanter majör ün dış yüzüne eğik olarak yapışırlar. Uyluğa abdüksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Uyluk tespit edildiği zaman en kuvvetli çalışır. Bu hareket yürüme sırasında pelvisin, yerden teması kesilmiş ekstremite tarafına düşmesini önler. Siniri N.gluteus superior dur. Gluteus Minimus Kası Linea glutea anterior ile linea glutea inferior arasındaki sahadan başlar. Trokanter majör ün ön kenarına yapışır. 7

17 Uyluk Dış Rotator Kasları Bunlar gluteus maksimus ile kaplanmış 6 küçük kastan ibarettir (Şekil 4). Bunlar; Piriformis, Obturator İnternus, Gemellus Süperior, Gemellus İnferior, Kuadratus Femoris ve Obturator Eksternus kaslarıdır. Bu kaslar uyluğa dış rotasyon yaptırırlar ve kalça eklemini tespit ederler. Piriformis ve Obturator İnternus kasları aynı zamanda abdüksiyon yaptırırlar. Kuadratus Femoris ve Obturator Eksternus kasları da addüksiyon yaptırabilirler Uyluk Arka Bölgesi Kasları Bu bölgedeki Biceps Femoris, Semitendinosus ve Semimembranosus isimli kaslara topluca hamstring grubu kaslar denir. Bu grup kaslar aynı yerden başlayıp, aynı sinirden innerve edilirler. Kaslar önce kalça eklemi, sonra diz eklemi olmak üzere iki eklemi birden çaprazlarlar. Kalçanın asıl ekstansörleri ve dizin fleksörleridirler. Bacak ve uyluk tespit edildiği zaman gövdeye ekstansiyon yaptırırlar (Şekil 4). 13 Şekil 4. Gluteal Bölge ve Uyluk Arka Bölgesi Kasları 13 8

18 Uyluk Ön Bölgesi Kasları Tensor Fasya Lata, Sartorius ve Kuadriseps Femoris olmak üzere üç kası vardır. Ayrıca bu bölgede karın arka duvarında gördüğümüz İliacus ve Psoas Majör ün ortak tendonları kas lakunasından geçerek femur a yapışırlar (Şekil 5) Uyluk İç Bölgesi Kasları İç bölgede yer alan kasların asıl görevleri uyluğun addüksiyonu olduğu için bunlara topluca addüktör kaslar da denir. Addüktör kaslar; Pektineus, Grasilis, Addüktör Magnus, Addüktör Brevis, Addüktör Longus ve Obturator Eksternus kaslarından oluşmuştur. Addüktör ler Pectineus dışında N.obturatorius tarafından innerve edilirler (Şekil 5). 13 a b Şekil 5. Uyluk Ön Bölgesi Kasları (a.yüzeyl loj, b.derin loj) 13 9

19 2.3. Kalça Eklemi Biyomekaniği Kalça ekleminin fonksiyonları, Tablo 1 de gösterilen hareket genişlikleri içerisinde gerçekleştirilir. Tablo 1. Kalça Ekleminin Hareket Genişlikleri 15 Fleksiyon 135 Ekstansiyon Abduksiyon Adduksiyon İç Rotasyon Dış Rotasyon 45 İç Rotayon ( 90 fleksiyonda) 45 Dış Rotasyon ( 90 fleksiyonda) 40 Abduksiyon ( 90 fleksiyonda) Adduksiyon ( 90 fleksiyonda) 40 Pauwels, Bombelli, Paul, Inmann ve birçok araştırmacı kalça biyomekaniği ile ilgili çalışmalar yapmışlardır. 3,15 Normal bir kalçada femur proksimaline kompresyon ve eğilme kuvvetleri etki etmektedir. Bu kuvvetler proksimal femurdaki trabeküler sistem tarafından düzenli bir şekilde iletilmekte ve dağıtılmaktadır. Yürüme esnasında topuk yere değdiği anda femur başının anterosuperomediali, parmakların yerden kalktığı esnada ise femur başının posterosuperolaterali yük almaktadır. 3,15 Kasların oluşturduğu kuvvet kolu ile yerçekiminin oluşturduğu kuvvet kolu arasındaki ilişkide küçük değişiklikler olduğunda, femur başına binen yüklerde de değişiklikler olur. Kalça hem statik hem dinamik halde iken yüklenmektedir. Dinamik halde hareket için gerekli olan kas kontraksiyonları da göz önüne alınırsa, yürüme sırasında, basma fazında kalçaya binen yük vücut ağırlığının 5-6 katına ulaşmakta, salınım fazında ise vücut ağırlığı kadar olmaktadır. 15 Statik konumda ayakta dururken, Pauwels e göre her iki kalçaya etki eden yükler eşittir. 16 Tek kalçaya binen yük gövde ağırlığının yarısı kadar veya üçte birinden 10

20 daha azdır. Normalde S5 önünden geçen vücut ağırlığı vektörü, abdüktör kas kuvveti tarafından dengelenir. Yürümenin salınım fazında bir tarafın ekstremitesi yerden kaldırıldığında o tarafın ağırlığı gövde ağırlığına eklenecek ve normalde tam gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi karşı tarafa kayacaktır. Bu durumda dengeyi abdüktör kas kuvveti sağlamaktadır. Femur başı rotasyon merkezi olacağı için, femur başı merkezini etkileyen bileşke kuvvet (R) in büyüklüğü, abdüktör kas gücü (M) ve vücut ağırlığı (K) kuvvetlerinin vektöryel toplamına eşittir (Şekil 6). Yapılan çalışmalar sonucunda, vücut ağırlık çizgisinin femur başı rotasyon merkezine olan uzaklığının (OC) abdüktör kasların femur başı merkezine olan dikey uzaklığının (OB) üç katı olduğu tespit edilmiştir. Pelvis in dengede kalabilmesi için kaldıraç kanunu prensiplerine göre; Kuvvet x Kuvvet kolu = Yük x Yük kolu olmalıdır. Bu durumda; M x OB = K x OC ve M = K x OC / OB dir. OC = 3 x OB ve M = K x 3 OB / OB ise M =3 K R = M + K olduğuna göre, M = 3K ise R = 4 K dır. Şekil 6. Frankel Şeması (a. Statik denge konumu, b. Dinamik denge konumu) 15 11

21 Burada, R = 4 x 5 / 6 (~ 3,4) vücut ağırlığıdır. Görüldüğü gibi tek kalçaya etki eden yüklerin toplamı vücut ağırlığının 3 katından fazladır. Buradan da anlaşılacağı üzere, yük taşıyan bir kalçada pelvisin dengede olabilmesi için abdüktör kas kuvvetinin vücut ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gereklidir. Bununla beraber tırmanma, koşma, atlama gibi hareketlerde vücut ağırlığının yaklaşık 10 katı kadar yük kalça eklemi üzerine binmektedir. 3,15 Şekil 7. Plak vida ile intramedüller çivi fiksasyonun biyomekanik karşılaştırılması 16 Kalça kırıklarında plak vida ile fiksasyonda kaldıraç kolu (D), intramedüller çivi ile fiksasyondaki kaldıraç kolundan (d) daha uzun olduğu için (F x D > F x d) makaslama kuvveti daha fazla olacağından intramedüller çivi ile fiksasyon biyomekanik açıdan daha avantajlıdır (Şekil 7)

22 2.4. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları İnsidans İntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika da yılda olgu görülmekte ve 2040 da bu sayının olacağı tahmin edilmektedir. 17 İntertrokanterik kırıklar daha çok 65 yaş üstü insanlarda görülürler. Ortalama yaş yılları arasındadır. 3,18-22 Değişik serilerde kadınlarda erkeklere oranla 2 ile 8 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Kadınlarda sık görülmesinin nedenleri arasında metabolik kemik hastalıklarına daha sık maruz kalmaları, pelvis yapısının daha geniş ve femur boyuncisim açısının daha dar olması, daha uzun yaşam sürelerinin olması gösterilmiştir. 2,18,20,22-24 Yapılan bir çalışmada kadınlarda 30 yaşından sonra, kalça kırığı isidansının her 5-6 yılda 2 katına çıktığı ve 85 yaş üstü kadınlarda ise yılda binde 18 e ulaştığı saptanmıştır Etyoloji Femur trokanterik bölge kırıkları genç erişkinlerde yüksek enerjili travmalardan sonra görülmekte olup özellikle trafik kazaları ve yüksekten düşme önemli nedenler arasında sayılmaktadır. Buna karşın, yaşlı hasta grubunun neredeyse tamamında ise neden; basit ev içi düşmeleri gibi düşük enerjili travmalardır. Yaş ilerledikçe serebrovasküler olaylar, görme bozuklukları, kas gücünde azalma, hiper-hipotansiyon atakları ve reflekslerde azalma olmaktadır. Bunlar basit ev içi düşmeleri artırır Femur trokanterik bölge kırıklarının genç ve orta yaşlı bireylerde tekrarlayan mekanik stresler sonucu stres kırığı olarak ortaya çıkabildiği de bildirilmiştir. 25 Doğrudan darbe sonucu oluşan kırıklar, büyük trokanter üzerine düşme sonucu olurken; dolaylı darbe ile oluşanlar ise bacak abdüksiyonda iken düşme sonucu ayak veya uyluğun yukarı doğru itililmesi ve femur başının asetabuluma çarpması ile, kansellöz kemikten yoğun olan trokanterik bölgede kırık oluşur. Ayrıca İliopsoas kasının küçük trokanter veya abdüktör kasların büyük trokanter üzerine uyguladıkları ani çekme kuvvetleriyle de kopma kırıkları oluşabilir. 2,18 Femur trokanterik bölge kırıkları sıklıkla ileri yaşlarda görülmekte ve yaşla birlikte artış göstermektedir. Bunun nedeni yaşla birlikte osteoporozda artıştır. 13

23 Osteoporotik femurun total gücünün, normal femurun gücüne göre % 40 daha az olduğu belirtilmiştir. 27,28,31,32 Özellikle osteoporotik hastalarda kırığı kolaylaştıran risk faktörleri olarak kadın cinsiyet olmak, ileri yaş, demans, kötü sağlık durumu, östrojen eksikliği, sigara kullanımı, alkol, aktif olmayan yaşam tarzı, yetersiz kalsiyum alımı gibi durumlar sayılabilir. 33, Klinik Belirti ve Bulgular Trokanterik bölge kırığı olan hastalar genelde geçirilmiş bir travmayı takiben kalça bölgesinde ağrı ve yürüyememe şikayeti ile acil servise başvururlar. Bu hastalarda travmanın oluş şekli, hastanın yaşı, mevcut hastalıkları ve klinik görünümü bize tanı ve tedavide yardımcı olur. Hastanın şuur durumu, mevcut dahili hastalıkları ve ilave travma hikayesi mutlaka sorgulanmalıdır. Trokanter majör çevresinde palpasyonla hassasiyet ve kalça hareketleri sırasında ağrı mevcuttur. Bu bölge kırıkları hem geniş alanı tutması hem de parçalı olması nedeniyle femur boyun kırıklarına göre daha ağrılıdır. Uyluk üst kısmı kanama ve ödem nedeniyle şiştir. Uyluk ve gluteal bölgeye yayılan ekimoz gelişebilir. Etkilenen tarafın ekstremitesinde kısalık, dış rotasyon ve addüksiyon deformitesi sıktır Radyolojik Değerlendirme Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi pelvisin ön-arka grafisi, etkilenen kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluşur. 2,3 Özellikle yer değiştirmemiş kırıkların tanısında pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın karşılaştırılmasına imkan sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun iç rotasyona alınması femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek ön-arka grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisi özellikle posterior korteksdeki kırık fragmaların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki oryantasyonunun anlaşılması açısından önem taşır. Parçalı kırıklarda traksiyonda grafi çekilmesi parçalanmanın net olarak anlaşılması ve ameliyatın planlanması açısından yararlı olacaktır. Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaşılması açısından bilgisayarlı tomografi (BT) nadiren kullanılır. Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde gözlenemeyebilir. Kalça kırığı şüphesi yüksek olan ve radyografide bir patoloji 14

24 gözlenmeyen bu grup hastalarda Tc 99 ile yapılan kemik sintigrafisinden faydalanılabilir. 36 İlk 24 saatte yüksek duyarlılığı nedeniyle bazı olgularda MRI gerekebilir Trokanterik Kırıkların Sınıflaması Tedavinin planlanması ve prognozun belirlenebilmesi açısından bugüne kadar çeşitli sınıflamalar tanımlanmıştır. 2,18,23 Sınıflamada en çok dikkat edilen, kırıkların stabil veya instabil kırıklar olarak ayırt edilebilmesidir. 18,19,23 Stabil kırıklar trokanter minörün sağlam olduğu ve parçalanmanın olmadığı kırıklar olarak tarif edilmektedir. Stabil kırıklarda redüksiyon sonrası medial ve posteriorda devamlılık korunmuştur. Bu kırıklar varus veya retroversiyona deplase olmazlar. İnstabil kırıklar, medial ve posteriorda deplase parçalı fragmanın olduğu kırıklardır. Ayrıca ters oblik kırıklar da instabil olarak kabul edilirler. Kırık stabilitesinin belirlenmesinde trokanter minör önemli rol oynar. İnstabil kırık değerlendirilmesinde sadece trokanter minörün ayrılması yetmez, parçanın büyüklüğü ve deplasman miktarı da önemlidir. 2,19 Yaygın kullanılan sınıflama sistemleri şunlardır; Boyd ve Griffin sınıflaması, Evans sınıflaması, Tronzo sınıflaması, AO/OTA sınıflaması, Evans-Jensen sınıflaması ve Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması. 2,3,18,39 Boyd ve Griffin Sınıflaması (1945) 3 Kırığın redükte edilebilirliğine göre dört tip kırık tarif edilmiştir (Şekil 8). Tip 1: Trokanter çizgisi boyunca yer değiştirmemiş iki parçalı kırık. Tip 2: İki planlı, ana kırık hattının trokanter çizgisi üzerinde bulunduğu ilave kırık hatları ile beraber olan kırıklar. Tip 3: Küçük trokanteri içine alan ve kırık hattının distale doğru uzandığı subtrokanterik kırıklar; parçalı olabilir, instabildir. Tip 4: Trokanterik ve subtrokanterik bölgelerde en az iki planda kırık hattı vardır. Kırık spiral veya oblik olabilir. Kelebek fragman bulunabilir, instabildir. 15

25 Şekil 8. Boyd ve Griffin sınıflaması 3 Evans Sınıflaması (1949) 2 Evans, kırıkları stabil ve instabil olarak ayırarak basit bir sınıflandırma sistemi önermiştir (Şekil 9). Stabil olmayan kırıkları ise, anatomik ya da anatomiye yakın redüksiyon ile stabilite sağlanabilecekler ve anatomik redüksiyon ile stabilite sağlanması güç olanlar olarak ikiye ayırmıştır. Tip 1: İntertrokanterik hat boyunca uzanan kırıklardır. a. Yer değiştirmemiş iki parçalı kırık (stabil). b. Yer değiştirmiş iki parçalı kırık (stabil). c. Trokanter minörün kırıldığı üç parçalı kırık (instabil). d. Trokanter minör ve majorun kırıldığı dört parçalı kırık (instabil). Tip 2: Ters oblik kırık (instabil). 16

26 Şekil 9. Evans Sınıflaması (1949) 2 Evans Jensen Sınıflaması (1980) 39 Tip 1: Basit, ayrılmamış iki parçalı kırıklar. Tip 2: İki parçalı ve ayrışmış kırıklar. Tip 1 ve 2 kırıklar stabildir. Her iki planda 4 mm den daha az kırık aralığı mevcuttur. Hastaların % 94 ünde anatomik redüksiyon sağlanabilir. Tip 3: Büyük trokanter parçasının ayrılmış olduğu üç parçalı kırıklar. Tip 4: Küçük trokanter parçasının ayrılmış olduğu üç parçalı kırıklar. Tip 3 kırıklarının % 33 ünde, Tip 4 kırıklarının % 21 inde anatomik redüksiyon sağlanabilir. Tespit sonrası redüksiyon kaybı oranı Tip 3 de % 55, Tip 4 de % 61 olarak bildirilmiştir. Tip 5: Dört parçalı kırıklar (Şekil 10). Tip 5 kırıkların % 8 inde redüksiyon sağlansa da sonrasında % 78 oranında redüksiyon kaybı bildirilmiştir. 17

27 Şekil 10. Evans Jensen Sınıflaması 39 AO/OTA (Orthopaedic Trauma Association) Sınıflaması (1996) 18 Alfanumerik sınıflamasında tip 31-A olarak adlandırılmıştır (Şekil 11). 3 1-A Proksimal femur trokanterik bölge kırıkları 3 1-A1 Basit Pertrokanterik Kırıklar 3 1-A1.1 İntertrokanterik çizgi boyunca 3 1-A1.2 Trokanter majora uzanan 3 1-A1.3 Trokanter minorün altında 3 1-A2 Parçalı Pertrokanterik Kırıklar 3 1-A2.1 Tek ara fragmanlı 3 1-A2.2 Multipl ara fragmanlı 3 1-A2.3 Trokanter minorün 1cm den fazla altına uzanan 3 1-A3 Ters Oblik İntertrokanterik Kırıklar 3 1-A3.1 Basit oblik 3 1-A3.2 Basit transvers 3 1-A3.3 Çok parçalı 18

28 Şekil 11. Femur Trokanterik Bölge Kırıkları AO/OTA Sınıflaması Trokanterik Bölge Kırıklarının Tedavisi Femur trokanterik bölge kırıkları tedavi seçenekleri açısından birçok farklılık gösterirler. Özellikle femur trokanterik bölge kırıklarındaki tedavi seçeneklerinin ve cerrahi yöntemlerin fazla oluşu, araştırmaları bu anatomik lokalizasyona yönlendirmiştir. Uygulanacak her yöntemin amacı, büyük çoğunluğu yaşlı ve çeşitli ek sistemik hastalıkları olan bu hastaları, kırık öncesi yaşamlarına bir an önce geri döndürmek ve yeterli bir kırık iyileşmesini sağlamak olmalıdır Konservatif Tedavi Femur trokanterik bölge kırıklarının tedavisinde çok büyük oranda terk edilmiş yöntemdir.1960 lı yıllardan önce uygun tesbit araçlarının henüz kullanıma sunulmadığı dönemde bu kırıkların tedavisinde kırık iyileşmesi tamamlanana kadar traksiyon ve uzamış yatak istirahatı uygulanmaktaydı. Bu yaklaşım yaşlı hastalarda oldukça yüksek 19

29 komplikasyon oranlarına neden olmaktaydı. Dekübit ülserleri, idrar yolu enfeksiyonları, eklem kontraktürleri, pnömoni ve tromboembolik olaylar sıklıkla görülen komplikasyonlardır. 40,42 Bununla birlikte iyileşme varus deformiteli ve kısalığın eşlik ettiği şekilde sonlanmaktaydı. 3,12,40 Yapılan bir çalışmada, traksiyonda izlenen femur trokanterik bölge kırıklı olgularda mortalite hızı % 34 iken, internal tesbit uygulanmış olgulardaki mortalite hızı % 17 olarak ortaya konulmuştur. 42,43 Günümüzde konservatif tedavi için tek uygulama alanı anestezinin ve cerrahinin getireceği risklere karşı oldukça düşkün, ölüm riskinin yüksek oranda beklendiği, birçok tıbbi sorunun eşlik ettiği hasta grubu olarak görülmektedir , Cerrahi Tedavi İnternal Osteosentez Yöntemleri Sabit Açılı Vida Plaklar Jewett, Holt, 95 ve 135 açılı AO/ASIF plakları gibi sabit açılı plaklar femur intertrokanterik bölge kırıklarında önceleri sık olarak kullanılan implantlardı. 2 (Şekil 12). Kontrollü impaksiyona izin vermedikleri için stabil olmayan kırıklarda redüksiyon kaybına ve varus açılanmasına neden olurlar. Ayrıca sık sık baş ve boyundan penetre olmaları, implant kırılması gibi komplikasyonları da vardır. Bu nedenle son yıllarda kullanımları oldukça azalmıştır. 2,44 Sabit plaklı çiviler, stabil intertrokanterik kırıklarda iyi sonuçlar vermesine rağmen stabil olmayan kırıklarda yetersizdir. Sabit açılı plaklarda oluşabilecek implant yetmezliği stabil olmayan kırıklarda % oranlarına kadar ulaşabilmektedir. 40 Değişken Açılı Vida Plaklar Smith-Peterson çivisi ile uyumlu sistemler olup proksimalinde istenen açının verilebileceği dişli yarıklar bulunur. Ayrıca özel dişli somun ve vida ile sabitlenebilen femur plağı sayesinde sabit açılı çivi plaklar ile yaşanan zorluklar ortadan kalkmıştır. 2 20

30 Şekil 12. Sabit Açılı AO Plakları 50 Kayıcı Vida Plaklar 1970 yıllarında ise Richards firması tarafından, hem kayma hem de dinamik kompresyon özelliği olan ve Richards çivisi adı verilen bir çivi geliştirilmiştir (Şekil 13). Bu çivinin özelliği, kayarak kırık sahasında kompresyon etkisi gösteriyor olmasıdır. 41 Şekil 13. Dinamik Kalça Vidası (Richards) ve Uygulama Seti 14 Plağın namlu kısmı tek parçadır ve 135, 140, 145, 150 açılı şekilleri üretilmiştir. Günümüzde 130 dereceli plaklar daha yaygın kullanılsa da yapılan klinik çalışmalarda, 135 derece ile 150 dereceli sıkıştırıcı vidalar arasında sıkıştırma kabiliyeti açısından fark görülmemiştir. 3,25 Biaksiyel sıkıştırıcı kalça vidası ilk defa Medoff tarafından 1991 yılında uygulamaya sunulmuştur ve standart sıkıştırıcı kalça vidasının uyarlanmış halidir (Şekil 21

31 14). Özellikle stabil olmayan femur trokanterik bölge ve subtrokanterik bölge kırıklarında önerilmektedir. 3,25,45 Perkütan kompresyon plağı, minimal invaziv teknik ile adapte edilmek üzere planlanmış, boyuna iki adet vida gönderen ve bu sayede rotasyonel stabilitenin konvansiyonel çivilere göre daha fazla olduğu düşünülen bir implanttır (Şekil 15). 46 Şekil 14. Medoff Plağı 49 Şekil 15. Perkütan Kompresyon Plağı 51 Talon kompresyon kalça çivisi (Şekil 16), vidanın yivlerinin altında bulunan dört adet diş ile subkortikal kemiğe tutunarak teorik olarak rotasyonel stabiliteyi ve vidanın femur boyun ve başının sıyırmasına karşı olan direnci arttırmaktadır. Biyomekanik çalışmada, bu etkinin ancak çektirme vidasının femur baş ve boynunun inferioruna yerleştirilince oluştuğu gösterilmiştir. 47 Trokanterik stabilizasyon plağı ve lateral destek plağı (Şekil 17), büyük trokantere destek olan modüler plaklar olup aşırı kayma efektini engelleyecek şekilde geliştirilmiştir. Kayıcı vida destek plağına proksimal fragmanın baş veya boynu dayanınca durur ve sabit açılı implant özelliği göstermeye başlar

32 Şekil 16. Talon Çivisi 51 Şekil 17. Lateral Destek Plağı 51 Osteotomi ve Plak İle Osteosentez Tespit araçlarının sıkıştırmaya izin vermediği yıllarda, üç ya da dört parçalı femur trokanterik kırıklarında, Dimon ve Hughston un medial kaydırma osteotomisi ile Sarmiento nun valgus osteotomisi stabilite sağlayan yöntemler olarak kullanılmıştır. Günümüzde sıkıştırıcı kalça vidalarının ve intramedüller tespitlerin olması nedeniyle osteotomi ve plak ile osteosentez uygulanmamaktadır. 3,25,49 İntramedüller İmplantlar Medüller kanalda kuvvet çizgilerine daha yakın yerleştiklerinden taşımaları gereken makaslama kuvvetleri standart vida plaklardan daha azdır. Proksimal femur kırıklarında intramedüller çiviler Küntscher, Lezius ve Zickel tarafından tarif edilmiştir. Daha sonra Ender tarafından 1970 yılında fleksibl kondilosefalik çivileme yöntemi tarif edilmiştir. Bu yöntemde 4,5 mm çapındaki elastik çivilerin medial femoral kondilden uygulanması ile kalça kırığı tedavi edilebilmektedir. 50 Ender yönteminin kırık bölgesi açılmadığı için düşük enfeksiyon oranı, kan transfüzyonuna olan gereksinimin azalması, kısa ameliyat süresi, erken yük verme ve hastanede kalış süresinin kısa olması gibi avantajları mevcuttur. Yaşlı, genel durumu bozuk, ağır bir cerrahi girişimi kaldıramayacak olan hastalarda Ender çivileri kullanılabilir. Ancak Ender çivileri özellikle instabil trokanterik kırıklarda kullanıldığında implant yetmezliği ve yeniden ameliyat gereksinimi oldukça yüksektir. Yayınlarda % 8-19 a varan implant problemleri ile karşılaşılmıştır. 50 Trokanterik bölge kırıklarında tedavi seçeneği olarak kullanılan intramedüller implantlar arasında Gamma çivisi (Howmedica, Rutherford, Avustralya), PFN (Synthes, 23

33 İsviçre), PFN-A (Synthes, Umkirch, Almanya), TFN (Synthes, Paoli, ABD) ve İMHS (Smith and Nephew Richards, Tennessee, ABD) çivileri bulunmaktadır. 6,53 İntramedüller kalça çivileri arasından en fazla tecrübeye sahip olunan çivi Gamma Çivisi dir. Gamma çivisi 1980 lerin başlarında pertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılmaya başlandı. İlk Gamma çivilerinde 12 mm çektirme vidası ve rotasyonu önleyen ama impaksiyona izin veren kilit vidası mevcuttu. Çivinin proksimal çapı 17 mm ve 10 valgus inklinasyonu olup giriş yeri büyük trokanter olmak üzere dizayn edilmişti. Çektirme vidası uygulama açıları 125, 130, 135 derece ve distal çaplar 12, 13, 14, 16 mm idi. Çivi düz ve 200 mm uzunluğunda distalden 6.28 mm çaplı iki adet kilitleme vidası mevcuttu. İlk çivi dizaynına bağlı olarak proksimal femur kırıkları, femur diafiz kırıkları gibi komplikasyonların yüksek olması üzerine ikinci jenerasyon Gamma Çivisi üretildi. Yeni jenerasyon Gamma 3 çivisi proksimal çapı 15.5 mm, valgus açısı 4, çektirme vidası 10.5 mm, distal kilitleme vida çapı 5mm, çektirme vidası uygulama açıları 120, 125, 130 derece ve distal çivi çapı 11 mm dir (Şekil 18). 51,67 Şekil 18. Birinci ve ikinci jenerasyon Gamma Çivisinin farkları 51 Proksimal Femoral Çivi (PFN) Bir sefalomedüller çivi olup çektirme vidalarından süperiordaki 6.5 mm ve inferiordaki 11 mm dir. 4 mediolateral eğimi vardır. Çivi boyu 240 mm ve çivi çapları 10, 11, 12 mm dir (Şekil 19). Rotasyon stabilizatörü olan küçük çaplı vidanın, özellikle femur başının subkondral alana yerleştirildiği zamanlarda kırıldığı görülmüştür. Bu durum büyük çektirme vidasının 24

34 taşıyamadığı ağır varus stresinden kaynaklanmaktadır. Sekonder varus ve vidaların geri gelmesine bağlı kollaps PFN çivilerinde yüksek oranda bildirilmiştir. 70 Çeşitli çalışmalarda vida sıyrılması % 10 lara kadar çıkmaktadır. 74 İki çektirme vidası içeren modellerin biyomekanik avantajına rağmen bu tip modellere has olan Z efekti denilen bir tespit materyali yetmezliği özellikle instabil kırıklarda gözlenmektedir. Z efekti, çektirme vidalarından birinin femur başını delerek ekleme penetre olduğu ve diğer vidanın da çividen geri kaydığında gözlenen durumdur. Bu fenomen çektirme vidaları üzerinde gerilim ve kompresyon güçlerinin farklı etki etmesi sonucunda oluşur. Ters Z efekti denilen durumda da antirotasyon vidasının aşırı miktarda kaydığı ve distal vidanın pozisyonunu koruduğu durumlarda görülür (Şekil 20). 52,67 Literatürde ikincil ameliyat oranı % 4-12 olarak bildirilmektedir. 11 a b Şekil 19. Proksimal Femoral Nail (PFN) 70 Şekil 20. a. Z efekti b. Ters Z efekti 51 İntramedüller Kalça Çivisi (İMHS) Gamma çivisi ile meydana gelen sorunlar nedeniyle 1995 yılında üretilmiştir (Smith and Nephew). 11 Gamma çivisinden farklı olarak 4 mediolateral eğim ve 210 mm çivi uzunluğu mevcuttur. Proksimal çivi çapı 17,5 mm, distal çivi çapları 10, 12, 14, 16 mm dir. 130 ve 135 derecelik iki açısı mevcuttur. Distal kilitleme vidaları 4,5 mm çapındadır. Standart Richards AMBI/ klasik çektirme vidası (1/2 inç yiv çaplı) ve kompreyon vidası ile uygulanır. Çektirme 25

35 vidasının çevresinde yer alan merkezi kılıf kayma hareketi esnasında rotasyon oluşmasını engeller (Şekil 22). 49 Stabil ve stabil olmayan intertrokanterik kırıklar, trokanterik kırıklar, subtrokanterik kırıklar, ters oblik kırıklar İMHS nin başlıca endikasyonlarıdır. İMHS nin diğer yöntemlere göre avantajları ise implanta gelen eğilme yönündeki kuvvetin daha az olması, kırık bölgesinin ameliyatta açılmaması, daha kısa ameliyat süresi, minimal kan kaybı, kontrollü kırık impaksiyonu, erken yük verme ve ayağa kaldırma, daha düşük oranda kısalık riski, daha az enfeksiyon riski olarak sayılabilir. 49 İkincil ameliyat oranı % 0-6 oranında bildirilmiştir. 53 Baumgaertner ve ark. İMHS ve kayıcı çivilerle tedavi edilen stabil intertrokanterik kırığı olan hastaların fonksiyonel sonuçları arasında fark bulunmadığını bildirmiştir. 54 Bununla birlikte Hardy ve ark. İMHS çivilerinin instabil intertrokanterik kırıklarda erken dönem sonuçlarının kayıcı kalça plağından daha başarılı olduğunu bildirmiştir. 53 Watanebe ve ark. İMHS çivisinin kayıcı özelliğinin Gamma çivisine göre daha kontrollü olduğunu bildirmiştir. 55 Aynı zamanda uzun İMHS çiviside mevcuttur. Proksimal çapı 17,5 mm, distal çapı 10 mm, uzunlukları 34, 38 ve 42 cm dir. 130 ve 135 dercelik iki açısı mevcuttur. Femur diafizinin doğal eğimi ile uyumlu 10 derecelik anteversiyonu mevcuttur. Distal kilitleme vidaları 4,5 mm dir. Bu çivinin kullanım alanları ise tümör rezeksiyonu sonrası femurun rekonstriksiyonu, olası patolojik kırık öncesi profilaktik çivileme, femur kırığı sonrası bacak uzunluk farkı olan durumlar, segmenter femur kırıkları, subtrokanterik uzanımlı femur cisim kırıkları dır. 49 Şekil 21. İMHS Cerrahi Seti 26

36 Şekil 22. İMHS (İntramedüller Kalça Çivisi) Eksternal Osteosentez Yöntemleri 1950 li yıllarda kullanıldıktan sonra ameliyat sonrası görulen yüksek komplikasyon hızları nedeniyle ki bunların arasında çivi dibi enfeksiyonu, çivi gevşemesi ve mekanik nedenli olan yetmezliklerden dolayı terk edilmiştir. 56 Ancak günümüzde yeni dıştan tespit materyallerinin geliştirilmesiyle tekrar kullanıma girmektedir. Özellikle osteoporotik hastalarda dayanıklı biyomekanik etkileri ile kullanıma sunulan yeni geliştirilmiş fiksatorler ile hidroksiapatit kaplı çivilerin kullanılmasının, daha az invaziv cerrahiye neden olduğu, kırığın hızlı tesbitine olanak sağladığı, operasyon sonrası komplikasyonların azlığı ve daha az hastanede kalma süresiyle ilgi çekmeye devam etmektedir

37 Artroplasti Yöntemleri 1970 li yıllarda osteosentez sorunları düşünülerek instabil trokanterik bölge kırıklarında primer tedavi olarak parsiyel kalça protezi kullanılması fikri ortaya atılmıştır. Bu yıllarda Stern ve Goldstein Leinbach protezini kullanmışlardır. 21 Günümüzde femur trokanterik bölge kırıklarında protez yerleştirilmesi özellikle açık redüksiyon ve içten tesbit denenen ancak başarılı olunamayan, çok parçalı ve zayıf kemik kalitesi olan hastalar ile daha öncesinde aynı kalçasında dejeneratif eklem hastalığı olanlara uygulanmakta olan bir işlemdir. 4,25,49,57,58 Bu bölge için uygulanabilen protezler total kalça protezleri olabileceği gibi parsiyel kalça protezleride kullanılabilmektedir. Seçilen protezlerin kalkar bölgeyi desteklemesiyle birlikte abduktor fonksiyonu tekrar düzenleyen büyük trokanterin yerine geçerek buraya yapışan kasların protezin üzerine alınması gerekmektedir. 25,49,59 Genel olarak bakıldığında protez uygulamaları daha geniş yara, daha uzun cerrahi süre, daha uzun anestezi süresi, daha fazla kan kaybı, çıkık riski, artan maliyet gibi dezavantajlar yanında buna zıt olarak hastaya daha erken tam yük verdirilmesi, daha hızlı olarak eski işlevsel etkinliklerine dönebilmesi gibi yararlarıda içinde barındırır. 4,49,57,58,60 İçten tesbit uygulamaları sonrası ortaya çıkan kaynamama, çivi sıyrılması gibi komplikasyonlarda protez uygulaması femur trokanterik bölge kırıkları için kurtarıcı girişim olarak görülmektedir. 3,49,61 Trokanterik bölge vücuttaki kanser metastazları için uygun bölge olup buranın patolojik kırıklarında hastanın ağrısının kontrolu ve biran önce hareketlendirmek içinde protez uygulamaları yapılabilmektedir. 25, Komplikasyonlar Ameliyat Tekniği İle İlgili Komplikasyonlar a) Repozisyonun (Yeniden yerleştirmenin) Yetersiz Yapılması: İmplantın uygulanmasından önce traksiyon masasında redüksiyonun yeterli yapılmaması, normalinden kısa boyun vidası gönderilmesi, vidanın femur boynuna uygun pozisyonda yerleştirilmemesi sonucu ortaya çıkar. 62 b) Femur Kırığı: Kısa intramedüller çivilerde ameliyat sırasında, çivinin medullaya gönderilmesi esnasında özellikle çekiç kullanıldığı zaman, ameliyat sonrası dönemde 28

38 ise çivinin distalinde oluşan stres kuvvetleri nedeniyle % 3 6 femur diafiz kırığı oluştuğu literatürde bildirilmektedir. 62,65 c) Distal Kilitleme Zorluğu: Kısa intramedüller çiviler de çakma sistemi çekiç kullanılarak deforme edilmezse distal kilitleme zorluğu olmamaktadır. d) Büyük Trokanterde Kırık: Kılavuz teli üzerinden çivi gönderilmeden önce trokanterin 18 mm oyucu ile oyulmadığı zaman görülmektedir. 66 e) Asetabuler Penetrasyon: Günümüzde kayıcı kalça çivilerinin kullanılması ile bu komplikasyon oranı azalmıştır. f) Rotasyonel Deformiteler ve Kısalık: Proksimal vidaların kayıcı özelliği sayesinde kontrollü impaksiyon sağlanmakla birlikte bu özellik kısalığa neden olmaktadır. Değişik serilerde ortalama 1-2 cm arası kısalık bildirilmiştir. 18 g) Süperfisiyal Femoral Arter Zedelenmesi Kırık Bölgesi İle İlgili Lokal Komplikasyonlar a) Kaynamama: İntertrokanterik kalça kırıklarının tedavisinden sonra kaynamama oranı % 2 olarak bildirilmiştir. Bunun nedeni trokanterik bölgenin iyi kanlanan spongioz kemik yapısında olmasıdır. Kırık kaynaması klinik ve radyolojik değerlendirmeler sonucunda genellikle hafta arasında olmaktadır. Hastanın devam eden ağrısı, radyografik kontrollerde boyun şaft açısının değişmesi, radyolusen hattın bulunması, ilerleyen dizilim kaybı kaynamama problemini gösterir. Mariani ve Rand yayınlarında 20 kaynamama vakasının 19 unun instabil, medial desteği olmayan kırıklar olduğunu bildirmişlerdir. 63 b) Yanlış Kaynama: Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda bu sorun daha sık görülür. Osteoporoz, yetersiz anatomik redüksiyon, çivinin iyi ve yeterince derin yerleştirilmemesi nedenleri arasındadır. 63 c) Avasküler Nekroz: İntertrokanterik kırıklarda avasküler nekroz çok nadir görülmektedir. Çivi ile tespit edilen kalça kırıklarında stabilizasyonu arttırmak için sement enjeksiyonu yapılan olgularda veya ameliyat sırasında femur boynunun birkaç farklı noktadan oyulduğu durumlarda görülebilmektedir. d) İmplant Yetersizliği: Ameliyat sonrası dönemde hastada devam eden ağrı, yürüme bozukluğu, kısalık, rotasyonel deformite osteosentez materyeli ile ilgili problem düşündürür. 63,64 Özellikle instabil intertrokanterik kırıklarda femur proksimalinin varusa açılanması sonucu bu yetmezlik meydana gelir. Bu komplikasyon oranı çeşitli 29