Transplantasyon ve İnfeksiyon Fungal İnfeksiyonlar ve Tedavileri

Transkript

1 Transplantasyon ve İnfeksiyon Fungal İnfeksiyonlar ve Tedavileri Dr. Atahan Çağatay İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 Transplantasyonda Mantar İnfeksiyonları Nakledilen Organ Tahmini İnsidans Mortalite-Aspergillus Mortalite-Candida (%) (%) (%) Böbrek Karaciğer Kalp Akciğer Pankreas/pankreasböbrek İncebarsak

3 Transplantasyonu Takiben Gelişen İnfeksiyon Hastalıkları Riskleri Epidemiyolojik maruziyetler Toplum kökenli patojenler İnfeksiyonların reaktive Olması Nozokomiyal infeksiyonlar Donör kaynaklı infeksiyonlar Dolaşım yolu infeksiyonları İmmünosüpresyonla alevlenen infeksiyonlar İmmünosüpresyonun son durumu

4 Kemoterapi Sonrası Küf ve Mayaların Kolonizasyon Risk faktörleri Kortikosteroid Geniş spektrumlu antibiyotik Sonda takılı olması Entübe olmak Aldıkları bakım Hand book of renal transplant:( Gabriel)

5 Organ Transplant Alıcılarında Mantar İnfeksiyonları Riskleri Net İmmünosüpresyon Durumları Çevresel Maruziyetler Yapısal Anormallikler

6 Fırsatçı Fungal İnfeksiyon Aspergilloz Kriptokokoz Zigomikoz

7 Nakil Sonrası İnfeksiyon Zamanlaması İmmünosüpresif tedaviler, merkezler, transplante edilen organlar ve hasta gruplarına göre değişmektedir. Poliklonal veya monoklonal anti-t lenfosit antiserumların kullanıldığı indüksiyon tedavileri kadavradan böbrek nakilleri için kullanılabilirken, karaciğer donör transplant alıcılarında veya hepatit C infeksiyonu olan karaciğer organ alıcılarına kullanılmaz. İnfeksiyonlar: ilk bir ay, 1-6 ay arası, 6 aydan uzun süren dönemler olmak üzere 3 başlıkta ele alınmaktadır.

8 Cerrahi ile ilişkili infeksiyöz komplikasyonlar; aspirasyon pnömonisi, CAİ, kateterle ilişkili infeksiyonlar, akciğer embolisi sayılabilir. İskemik/hasarlı graft dokuları, sıvı koleksiyonları (hematomlar, lemfosel, plöral sıvı, ürinoma). Bu hastalar aynı zamanda damar yolu infeksiyonları ve üriner sonda infeksiyonları ve cerrahi dren infeksiyonları riski artar. Postoperatif komplikasyonlardan sorumlu organizmalar sıklıkla operasyon öncesinde alıcı veya donörde kolonize olan ya da hastanede yerleşik floraya ait bakteriler ve mantarlardır. Nakil öncesi edinilmiş infeksiyon etkenleri bazen dirençli patojenler (VRE gibi) olabiliyor, bazen profilaktik ajanlara dirençli Aspergillus spp. gibi patojenler de olabilmektedir. Ayn zamanda hastaların aldığı antimikrobik ajanlar nedeniyle C.difficile infeksiyonlarının görülme riski artar.

9 Tekrarlayan infeksiyonlar Donör kaynaklı infeksiyonlar; Donör kaynaklı bakteri ve mantarlar, VRE, MRSA veya flukonazol dirençli kandida infeksiyonları alıcıya geçebilir. Graft kaynaklı viral infeksiyonlar (LCMV, WNV, kuduz ve HIV) ve paraziter infeksiyonar (Toksoplasma gondii, Chagas hastalığı, Balamuthia mandrillaris) nadirdir, fakat immünosüprese konakta klinik ağır seyredebilir. Endemik infeksiyonlar (histoplasmoz veya tüberküloz) nakil sonrası infeksiyonların ayırıcı tanısında veya olağan dışı klinik sendromlar (ensefalit, hepatit) olarak düşünülmelidir. Rekürran infeksiyonlar: Donörde veya alıcıda nakilden önce infeksiyon olabilir. Nakil öncesi değerlendirmede bu tür infeksiyonların tanımlanması önemlidir. Bazı yaygın virus infeksiyonları (HBV, HCV) nakil sonrası erkan alevlenme olabilir. Alıcı kaynaklı tüberküloz veya toksoplazmoz nakil sonrası bir aydan uzun zamanda reaktive olma eğilimindedir. Strongyloides reaktivasyonu GNÇ sepsis, menenjit veya pnömoni eşlik edebilir.

10 İlk ay Tüm solid organ transplant alıcılarında iki major etyoloji söz konusudur: ya donörden kaynaklı ya da alıcıdan kaynaklı infeksiyonlar olabilir. Transplant cerrahisi ve hastanede edinilen infeksiyonlardır. Otoimmün hepatitlerdeki alına immünosüpresif tedavilerin rolü istisna olarak düşünülmelidir. Donör kaynaklı infeksiyonlar: Allograft ile ilişkili infeksiyonların riski olabilir. Donör kaynaklı bakteri, mantarların (VRE, MRSA, Azol dirençli kandidalar) donörden alıcıya geçebildiği bilinmektedir. Graft ile ilişkili viral etkenler (LCMV, Batı Nil virusu, kuduz, HIV), parazitler (toksoplazma, Chagas hastalığı, Balamuthia mandrillaris) sık değildir ancak immunosüpresyonu artırabilir. Endemik infeksiyonları da (endemik mikozlar, tüberküloz) göz önünde bulundurmak gerekebilir.

11 <1 Ay Antibiyotiklere Dirençli İnfeksiyonlar: MRSA VRE Candida spp. (non-albicans) Aspirasyon Kateter infeksiyonları Anastomoz kaçağı ve iskemi Clostridium difficile koliti Donörle İlişkili İnfeksiyonlar (sık değil): HSV, LCMV, rabdovirus WNV, HIV, T.cruzi Alıcıyla İlişkili İnfeksiyonlar (Kolonizasyon): Aspergillus spp. Pseudomonas spp.

12 Nakil Sonrası Erken Dönem (İlk 30 gün) Fırsatçı infeksiyonlar olağan değildir. Hücre ile ilişkili tedavinin etkin olabilmesi için 1 aydan fazla süren bir medikal tedavi gerekir. Geniş ve uzun süreli tedavi istisnadır. İnfeksiyonlar genellikle ya donör kaynaklıdır ya da cerrahinin kendisinden kaynaklı olan komplikasyonlardandır.

13 İnfeksiyonun Reaktivasyonu: Reaktivasyon donör organ veya alıcı ile ilişkili olabilir. Yaygın viral infeksiyonlar (HSV, CMV, VZV, HBV, HCV, HPV, BK polyomavirus) nakil sonrası reaktive olabilir. Nakil öncesi yıllar önce edinilmiş bazı sistemik mantar etkenleri (histoplasmoz, koksidiodimikoz, blastomikoz), M.tuberculosis, S.stercoralis, Leishmania sp. veya T.cruzi reaktive olabilir.

14 Nozokomiyal infeksiyonlar; Transplant alıcıları, MV gereksinimi veya hastanede yatış süresi uzayan hastalar nakil sonrası özellikle erken dönemde nozokomiyal infeksiyonlara hassastır. Patojenler, GNÇ, Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, GPK (VRE, MRSA), mantarlar (Aspergillus spp., albicans dışı ve azole dirençli Candida spp.), Clostridium difficile kolit olasıdır. Hastaneye veya eve su, hava, malzeme gereksinimi sağlanan merkezden Aspergillus spp., Legionella spp., veya GNÇ etkenleri ile kontamine olur.

15 Donör Kaynaklı İnfeksiyonlar: Donör organından kaynaklı olan ve alıcıda aktive olan infeksiyonlar transplantasyon infeksiyonları arasında önemli yer tutar. Bazıları latent olmaktan dolayı bazıları zamanlama açısından riskli olabilmektedir; dolaşım yolu infeksiyonları (Staphylococci, Pneumococcus, Candida, Salmonella, E.coli), immünosüpresyon ile alevlenen görünmez infeksiyonlar (eg, Batı Nil virus, leishmaniyaz, kuduz, lenfositik koryomenenjit virus, Chagas hastalığı, HIV, Herpes simpleks virus)ve bir dizi özgün infeksiyon sayılabilir.

16 Changing Timeline of Infection after Organ Transplantation Solid Organ Nakli Sonrasında İnfeksiyon Çizelgesi Fishman J. N Engl J Med 2007;357:

17 Ara Dönem (1-6 ay) Viral infeksiyonlar ve allograft rejeksiyonu ateşli atakların çoğunluğundan sorumludur. TMP/SFM ve antiviral profilaksiler ile PCP, Üriner sistem infeksiyonları, listeria inf, toksoplazmoz ve HSV infeksiyonları pek olası değildir. Mantar infeksiyonları (kriptokok inf. dahil), T.cruzi, Strongylodiyoz infeksiyonları görülebilir. Ayrıca Polyomavirus (BK ve JC) infeksiyonları ve tekrarlayan HCV infeksiyonları bildirilmektedir.

18 1-6 Ay A-PCP ve Antiviral (CMV ve HBV) profilaksisi altında: Polyomavirus BK infeksiyonu, nefropati C.difficile koliti HCV infeksiyonu Adenovirus infeksiyonu, influenza Cryptococcus neoformans infeksiyonu M.tuberculosis infeksiyonu (non-tüberkuloz Mycobacteriler) Cryptosporidium ve Microsporodium infeksiyonları B-Anastomik komplikasyonlar C-Profilaksi altında olmayanlar: Pnömosistoz infeksiyonu Herpesviruslar [HSV (HSV1-2, HSV6, HSV7, HSV8), VZV, CMV, EBV] tarafından gelişen infeksiyonları HBV infeksiyonu HCV infeksiyonu Listeria spp., Nocardia spp., Toxoplasma spp., Strongyloides spp., Leishmania spp., T.cruzi (Latent infeksiyonlar)

19 Nakil Sonrası Geç Dönem İnfeksiyonlar (> 6 ay) İmmünosüpresif tedavi ayarlandıkça risk azalır. Her akut rejeksiyon atağında risk profili yeniden baştan değerlendirilir. Kronik viral infeksiyonlar allograft hasarına ne olabilir; HCV-siroza Akciğerlerde BOOP a CMV-koroner vaskulopatiye PTLD Deri/anogenital kansere Mantar/küfler, viruslar ve bazı bakteriyel patojenler hala gündemdedir.

20 >6 ay Toplum kökenli pnömoni, idrar yolu infeksiyonu Aspergillus spp., atipik küf ve mukor infeksiyonları, Nocardia sp., Rhodococcus spp. infeksiyonları Geç viral infeksiyonlar: CMV infeksiyonları (kolit ve retinit) Hepatit (HBV, HCV) HSV ensefaliti Tokplum kökenli (SARS, BNV infeksiyonları) JC polyomavirus infeksiyonları Deri kanseri, lenfoma (PTLH)

21 Organ Nakli Sonrası İnvazif Fungal İnfeksiyon Çizelgesi

22 Solid Organ Transplantasyonları ve Fungal İnfeksiyonlar Organ Aspergillus (%) Mucor spp. (%) Fusarium spp. (%) Scedosporium (%) Neofytos et al. [2009]; Kontoyiannis et al. [2010]; Pappas et al. [2010]; Park et al. [2011]; Nucci et al. [2004]; Petrikkos et al. [2012]; Rodriguez-Tudela et al. [2009]; Lamaris et al. [2006]; Nucci and Anaissie [2007]; Trifilio et al. [2007]; Lanternier et al. [2012]; Safdar et al. [2010]; Fortu n et al. [2012]; Silveira and Husain [2007]; Singh et al. [2003]; Husain [2009]; Ibrahim et al. [2011]

23 Solid Organ Transplantasyonu, IFI Sıklıkları ve Türleri Neofytos et al. [2009]; Kontoyiannis et al. [2010]; Pappas et al. [2010].

24 İnvazif Fungal İnfeksiyonlar Clinical Infectious Diseases 2010; 50:

25 Transplant ile İlişkili İnfeksiyonlarda İnvazif Fungal İnfeksiyonların Tanımlaması ve Demografik Karakteristikleri Clinical Infectious Diseases 2010; 50:

26 Transplantasyondan Sonraki Günler Clinical Infectious Diseases 2010; 50:

27 Ay Ay Kümülatif İnsidans (%) Clinical Infectious Diseases 2010; 50:

28 Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013;1:85

29 Candida spp. Neden Tanımlanmalıdırlar? Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013;1:85

30 Candida türlerinin Genel Duyarlık Paterni Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013;1:85

31 Organ Transplant Alıcılarında Diğer Önemli Fungal Etkenler Endemik mikozlar, maruz kalındığında önemli bir patojenlerdir. Neden olduğu klinik tablolarının ve birçok morfolojik özelliklerinin benzerlik göstermesi nedeniyle ciddi sorunlar yaşanan patojenlerdir. Konidiaların inhale edilmesi infeksiyonun başlaması için ilk adımdır. Doku invazyonu maya formları ile ancak mümkün olmaktadır.

32 Blastomikoz Cocciodiodomikoz Histoplazmoz Endemik Mikozlar

33 Coğrafi mikozlar: Histoplasma spp. Coccidioides spp. Blastomyces spp. Coğrafi mikozlar İmmünomodulatör etkili viral infeksiyonlar Reaktivasyon Kronik graft fonksiyon bozukluğu Nakil sonrası malignite tedavi sırasında görülebilirler. Hand book of renal transplant:( Gabriel)

34 Böbrek Nakilli Hastalarda Fungal İnfeksiyon İnsidansı ve Diğer SOT Alıcıları ile Kıyaslandığında Bölge ile ilişkili patojen İnfeksiyon bölgesi Konak inflamatuar yanıtının bozukluğu Sınırlı sayıda tanısal ölçüt olması Hızlı klinik progresyon potansiyeli Yüksek riskli hastayı tanımlama başarısızlığı Komorbid hastalık (Böbrek yetmezliği ve DM) görülme sıklığı daha azdır ama mortalite oranları ise yüksektir. Hand book of renal transplant:( Gabriel)

35 Böbrek Nakli Candida spp: %95 Sindirim yolları Yaygın infeksiyon: <%5 Risk faktörleri: Diyabet Nakil öncesi diyalizin uzamış olması Rejeksiyon Takrolimus süpresyonu İnvazif Aspergillus infeksiyonları daha nadir Hand book of renal transplant:( Gabriel)

36 Kandiyaz Kandiyaz, transplant alıcısı hastaları etkileyen en aygın fungal infeksiyondur. Mukokutanöz tutulumdan kan dolaşım yolu infeksiyonlarına ve metastatik infeksiyonlara kadar değişik çeşitlerdedir. Kandida infeksiyonuna 3 patogenez evresi vardır. 1-Sindirim sisteminde, mukokutanöz yüzeyde ve kadın genital sisteminde Kandida yükünün artışı Bölgede glukozun artışı önemli rol oynar. 2-Mukokutanöz bütünlüğün bozulması 3-PNL ve intakt hücresel immünite funksiyonlarının bozulması

37 Kandiyaz Candida albicans ve C.tropicalis en sık klinik tabloya neden olur. Sağlık çalışanlarının elleri arayıcılığıyla insandan insana bulaşabilir, anatomik bozukluğun düzeltilmesi olmadan flukonazole maruz kalmış olması infeksiyonun yerleşmesi, C.glabrata, C.krusei ve diğer dirençli türlerle reinfeksiyonun görülmesi ile birliktedir. Mukokutanöz infeksiyon, idrar yolu infeksiyonları, dren veya kateterle ilişkili infeksiyonlar (Periton diyaliz kateteri) ve cerrahi işlemlerle ilişkili infeksiyonlar söz konusu olduğunda antikandidal preemptif tedavi düşünülmelidir; özellikle cerrahi manipulasyon planlanıyorsa. Cerrahi kandida organizması düşnüldüğünde preemtif antikandidal tedavi verilmelidir. Benzer şekilde, damar yolu girişi, drenaj kateteri ve yoğun mikrobik yük durumunda antifungal tedavi verilir.

38 Candida spp. Nakil sonrası ilk bir ay içinde en sık karşılaşılan mantar etkenidir; Teknik sorun olan hastalarda, Erken rejeksiyon olan hastalarda İmmünosüpresyonun artmış olduğu hastalarda KT/Cerrahi gören hastalarda daha sık görülmektedir. Kaynaklar Endojen: Kolonizasyon kaynağı Ekzojen: Sağlık çalışanların ellerini yıkamaması Hand book of renal transplant:( Gabriel)

39 Kandida kolonizasyonu Akciğer ağacı Özefagus/Sindirim sistemi Vajen Bağırsaklar

40 Sıklık merkezden merkeze değişiklik gösterir; C. albicans Diğerleri: C.glabrata C.tropicalis C.krusei Hand book of renal transplant:( Gabriel)

41 Candida sp: İnfeksiyon Bölgeleri C. parapsilosis C. tropicalis C. albicans C. krusei C. glabrata

42 İnvazif Kandida İnfeksiyonları Spektrumları Kandidemi Organ infeksiyonları Akut Candida sepsisi Kandidemi Akut disemine kandida Hepatosplenik Kandiyaz Acil Risk faktörlerini elimin et Acil Özgün kapsama ampirik kapsama Özgün kapsama ampirik kapsama Toksisiteden kaçın

43 İnvazif Kandiyaz Modeli Santral Venöz Kateter Saldırı Hasar GI tract Sistem Antibiyotikler Seleksiyon Normal kommensal flora İnfeksiyon Candida spp. Hastalık Translokasyon

44 Candida spp.: Nötropenik Hastada Kolonizasyondan İnfeksiyona KOLONIZASYON MUKOZA İNVAZYONU DISEMINASYON ORGAN İNFEKSİYON

45 Renal Kandiyazı

46 NUCCI & ANAISSIE Clin Infect Dis 2002; 34:591-9 Kandidemi Prognostik Faktörleri Ölüm riskleri yüksektir; -Daha ciddi klinik semptomlar -Nötropeninin persiste etmesi -Organ tutulumunun olması -İleri yaş Eğer kateter çıkarılırsa Antifungal veriliyor ise sağkalım daha başarılı olmaktadır.

47 Terapötik ilaç Takibi; Şimdi Neredeyiz? Azol tedavi ilacı takibi için en iyi yaklaşım konusunda kanıt düzeyleri olan çalışmlar sınırlıdır. Sorunlardan biri optimal eşik düzeyleri konusundadır, özellikle vorikonazol ve posakonazol ile ilgili kan düzeyleri, doku konsantrasyonları henüz net değildir. Future Microbiol. (2012) 7(2),

48 Kümülatif İnsidans (%) Transplantasyondan Sonraki Günler

49 Aspergilloz

50 Filamentöz Mantarlar Nereden Gelir? Hastalardan İş/Ev çevresinden Hastaneden: Havadan/Sudan

51 Havadaki Aspergillus!

52 Hastanelerde Aspergillus

53 Tozlar

54 Hastaların Evleri

55 Aspergillozun Gelişmesi INHALASYONU KOLONIZASYON INFEKSİYON DİSEMİNASYON 1 2 3

56 Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları: Aspergilloz 200 den fazla Aspergillus etkeni arasında klinik tablolar 3 cins düzeyinde etken sorumlu bulunmuştur; A.fumigatus A.flavus A.niger Diğer nadir etkenler: A.nidulans, A.terreus, A. oryzae, and A. versicolor Bu etkenler çevrede bulunmaktadır. İnfekte konidiaların inhalasyonu ile değişik klinik tablolar oluşmuştur. I- Astım ve ekstrinsek allerjik alveolitis II-Önceden hasarlı dokularda, kavitelerde, bronşiektazi alanlarında yerleşen mantar topları ve miçetomlar kolonizasyon sendromları oluştururlar. Bu toplar iritasyon ve inflamasyona neden olurlar. Mantar topu bölgelerinden hayatı tehdit edici kanamalar olabilir.

57 Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları: Aspergilloz III- Allerjik bronkopulmoner aspergilloz bir klinik antitedir, hem hipersensitivite hem kolonizasyon sendromu oluşturmaktadır. Trakeabronşiyal ağaca kolonizasyon iritatif öksürük, balgamda kahverengi parçalar oluşmasına neden olur ve kortikosteroid tedavisine %80 iyi yanıt verir.

58 Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları: Aspergilloz IV- İnvazif aspergilloz: steroidler, nötropeniler ve çevresel maruziyete kalmış hastalarda gelişebilmektedir. Bu hasta gruplarında invazif aspergilloz gelişimi damarsal hasar gelişimi ile bağlantılıdır; kanama, infarktüs, metastaz önemli morbiditelerdir. Aspergillus kolonizasyonu belirgin olarak transplant hastalarında riski artırmaktadır.

59 Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları: Aspergilloz V- Yarı İnvazif Seyreden Aspergilloz: grçekte tam olarak immünokompromize hastalarda görülmemekle beraber, gizli hiperglisemisi olan, karaciğer hastalığı olan, influenza gibi hastalıklar zemin oluşturmaktadır. Hafif düzeyde damarsal invazyon vardır. Azol tedavisi altında cerrahi ablasyon en iyi tedavi seçeneği olarak durmaktadır.

60 Fırsatcı Mantar İnfeksiyonları: Aspergilloz Özellikle akciğer transplant alıcısı hastalarda Aspergillus spp. infeksiyonlarından ikisi olasıdır; İnsizyon hattı infeksiyonu (nekroz ile) ve trakeobronşiyal hastalık. İnvazif aspergilloz da, zayıf lökosit fonksiyonundan dolayı ve steroide sabit maruziyetinden dolayı primer yerleşebilir.

61 Fırsatçı Mantar İnfeksiyonları: Aspergilloz Giriş yeri hangi bölge olursa olsun invazif aspergilloz için damar invazyonu ana özelliktir; 3 mekanizma gelişimi ile sonuçlanır; doku nekrozu, kanama ve metastaz (KVS ye doğru). Tüm Aspergillus türü mantarlar içinde; A.fumigatus A.flavus A.niger EN sık invazif aspergilloz kliniği; Akciğer tutulumu Lösemi ve aspergillozu olan hastaların aksine hala belirtisi ve ayça belirtisi organ transplant alıcılarında olağan değildir. Özgün tanı biyopsi ile konur. Galaktomannan kullanılabilmektedir.

62 İnvazif Aspergilloz KC Alıcıları: %1-4.5 Böbrek Alıcıları: % AC veya AC-Kalp Alıcıları: %18

63 Renal Aspergilloz

64 SOT Alıcılarında İnvazif Aspergilloz Tip Donör Nakil Sonrası IA Zamanı Böbrek Kadavra 21. gün Böbrek Kadavra 23. gün Böbrek Canlı 26. gün Ergin et al. Transplant International 2003; 16:

65 SOT Alıcılarında İnvazif Aspergilloz: «Pulse» steroid OKT3 Antibiyotik kullanımı Organ yetmezliği Yeniden Nakil Trombositopeni İnşaat!!! Risk Faktörleri Ergin et al. Transplant International 2003; 16:

66 SOT Alıcılarında İnvazif Aspergilloz: Tanı Radyoloji: Akciğer direkt grafi ve CT: «Halo» belirtisi Mikrobiyoloji Solunum sekresyonları: BAL/biyopsi Direkt mikroskopi Kültür Serologik sürveyans Galaktomannan (ELISA) PZR Ergin et al. Transplant International 2003; 16:

67 SOT Alıcılarında Zigomikoz Nakil sonrası ortalama 2 ay Çoğu olgu nakil sonrası ilk 6 ay içinde görülmektedir. Rinoserebral form sıktır. %76 sında DM ve KS kullanımı var % 56 mortalite var

68 Hava Örnekleme

69 Hava Örnekleme ile Kültür Besiyerleri

70 Tanı: İnfeksiyon Bölgesi Deri Oral kavite Sindirim Sitemi Hava yolları Akciğer KC/Dalak SSS Disemine

71 Tedavi Kararını Etkileyecek Tanısal Ölçütlerin Önemi HRCT Aspergillus galaktomannan Glukan Mannan DNA/RNA: PCR

72 Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013;1:85

73 Profilaksi AmBisome Itrakonazol

74 Transplant Alıcılarında Mantar İnfeksiyonların Önlenmesi Öngörüler: Candida sp. Barsak ameliyatı olan veya cerrahi olarak manipüle edilmesi gereken batın içi solid organ nakli olan hastalarda önemli bir risktir. Aspergillus sp. İse akciğer nakli olan hastalarda sorunlu ana mantar etkenidir. İntra-abdominal: flukonazol: mg/gün 1-3 ay (KC nakli sonrası) Akciğer nakli: inhale lipozomal ampho B Itrakonazol

75 Tedavi Konvansiyonel Amfoterisin B mg/kg/gün Nefrotoksisite önemli bir sorundur. %30 oranında görülmektedir. %18 olguda hemodiyalize ihtiyaç olmaktadır. Lipozomal amfoterisin B Nefrotoksisite oranı daha düşük Üstün etkinlik var Itrakonazol: iv formul, veri az Vorikonazol/Kaspofungin Singh 2003 Infect Dis Clin N Am 17;

76 Optimal Antifungal Tedavi Yönetimi Tedavi Ateş ( C) Profilaksi Empirik Pre-emptif Spesifik Olası Hastalık Granülosit (log 10 x10 9 /L) Uzak PCR + Galaktomannan + Olası Yüksek olası hastalık Kültür + Doku Nakil Sonrası Günler Kanıtlı

77 Bugünün Seçenekleri: IFA Ateş ( C) Galaktomannan oranı Granülosit (log 10 x10 9 /L) Galaktomannan + Antibakteriyal Tedavi AmBisome Kaspofungin Vorikonazol Itrakonazol Nakil Sonrası Günler

78 SOT lar İçin Önerilen Antifungal Profilaksi Yaklaşımları Transplant organ Targeted pathogen* High risk characteristics Agent Duration Liver Aspergillus Poor allograft function; fulminant hepatic failure pretransplantation; reexploration or retransplantation; hemodialysis; isolation of Aspergillus from any site Lipid AmBΔ 1 to 4 weeks Liver Candida Repeated operation; higher intraoperative transfusion requirements; longer operation time; renal failure; ICU stay Fluconazole Alternatives: echinocandin or lipid-ambδ 1 to 4 weeks Lung Aspergillus Airway specimen cultures positive for Aspergillus, particularly for patients with rejection or poor graft function; increased immunosuppression; CMV infection; obliterative bronchiolitis Itraconazole or voriconazole or lipid- AmBΔ (full dose intravenous) ± nebulized AmB (CMV prophylaxis ) Depends on CT findings and clearance of sputum cultures, appearance of tracheal anastomosis. 1 to 6 months Pancreas Candida All procedures (Risk increased with enteric drainage, anastamotic leak, pancreas transplantation after kidney transplantation, pancreatitis) Fluconazole Alternatives: echinocandin or lipid-ambδ (CMV prophylaxis ) 4 weeks Bowel Candida All procedures (Risk increased with peritonitis or leaks, reexploration, renal failure, ischemia, CMV infection, parenteral nutrition) Fluconazole May use echinocandin or lipid-ambδ as alternatives. (CMV prophylaxis ) 2 to 4 weeks

79 İmmünokompromize Hastalardaki İnvazif Fungal Patojenler

80 Teşekkürler...