Deneyimlerle Ortopedik Protez İnfeksiyonları

Transkript

1 Deneyimlerle Ortopedik Protez İnfeksiyonları Prof.Dr.Halit ÖZSÜT İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim dalı İstanbul

2 Ortopedide İnfeksiyon 2014 İnfeksiyon Yönetimi Hasta Yönetimi Ekip Çalışması Ortopedi-İnfeksiyon-vd Hastalık yok HASTA VAR

3 Ortopedide İnfeksiyonlar Konuşma Planı Total Protez İnfeksiyonları Tanı Zorlukları, Tedavi, Hazırlık, Korunma Spinal İnfeksiyonlar Tanı Zorlukları, Postoperatif infeksiyonlar, vd Antibiyotikler Antibiyoterapi Eskiler, Yeniler, APAT

4 Fark! Farkındalık Total Protez İnfeksiyonlarının İzlemi-Yönetimi İstenen Sonuç

5 Ortopedide Protez Cerrahisi Eklem protez cerrahisi, osteoartrozlu hastaların şikayetlerini azaltmak ve yaşam kalitesini artırmak için yapılır Bu cerrahinin popülaritesi giderek artmakta İnfeksiyöz komplikasyonlar morbiditeyi artırır ve ciddi bir ekonomik yük oluşturur. Ek olarak, infeksiyöz komplikasyonların antibiyotik ile tedavisi, antibiyotik direncinin gelişmesine katkıda bulunur.

6 TPİ Ekonomik Yükü İnfeksiyondan dolayı revizyon cerrahisinin maliyeti USD dan fazla , 10 yıl Philadelphia-San Francisco 391 hasta Stafilokoklar Met-Di 231 hasta, Met-du 160 hasta Demografik bulgular benzer Parvizi J, et al. J Arthroplasty 2010;25(Suppl 1): 103-7

7 TPİ Ekonomik Yükü Met-Di Met-Du p Yatış Sayısı Total Yatış Günü 38.1 gün 21.4 gün < Hastane Maliyeti USD USD < Parvizi J, et al. J Arthroplasty 2010;25(Suppl 1): 103-7

8 Total Protez İnfeksiyonları Morbidite Uzun süreli immobilizasyon İş gücü ve üretkenlik kaybı Yaşam kalitesinde bozulma Ağrı-Rahatsızlık Hissi Kurtz SM, et al. J Arthroplasty 2008;23: Phillips JE, et al. J Bone Joint Surg Br 2006;88: da Kalça % 174, Diz % 673 artacak Yaklaşık 4 milyon

9

10 Ortopedik Protezler % % 1-2 % 1

11 Total Protez İnfeksiyonu Tipi Zaman 0 3 ay 3 24 ay >24 ay Tip Bulaş Şekli Erken Gecikmiş Geç (deriden bulaşma, nozokomiyal bakteriyemi) Perioperatif Operasyon sırasında ÜSİ-Deri-ASYİ Hematojen Belirtiler Ateş, efüzyon, ısı artışı, drenaj Persistan ağrı, Protez kaybı Akut veya subakut Etken S. aureus Streptokoklar KNS Anaeroplar S. aureus E. coli Zimmerli W, et al. N Engl J Med 2004:351: Trampuz A, Zimmerli W. Injury 2006;37:S59 S66

12 Erken İnfeksiyon Cerrahi alan infeksiyonları ve uzamış yara akıntısı gibi yüzeysel yara komplikasyonları, prostetik eklem infeksiyonunun gelişmesinden sorumlu tutulmuştur. Daha sonraki derin infeksiyon riskini 35 kata kadar artırmaktadır.

13 Total Protez İnfeksiyonları Ağrı - Şişlik - Kızarıklık Sinüs traktı (fistül) Doku histolojisinde akut inflamasyon 1-10 nötrofil / hpf Akıntı - Pürülans Protez etrafındaki yarada sekresyon Mikrobiyolojik üreme Cerahat ve/ya doku kültürü (>1 pozitif) Sonikasyon sıvısı (>50 bakteri/ml)

14

15 Low Grade İnfeksiyon AĞRI 3 24 ay

16 Total Protez İnfeksiyonlarının Değerlendirilmesi Yaş? Hareket kısıtlılığı? Protezde gevşeme? Eşlik eden hastalık/lar? Yaşam biçimi? Mobilize mi? Protez yeri ve durumu? İnfeksiyon dışı neden?

17

18

19 İnfeksiyon Tanısı En güvenilir yöntem eklem ponksiyon sıvısının kültürü Bazı çalışmalarda % 100 seçicilik ve duyarlılığa sahip

20 Kültür Materyalinin Alınması Eklem ponksiyonu ile kültür materyali alınmalı Kalça, omuz eklemine USG eşliğinde ponksiyon yapılmalı Alınan örnek bekletilmeden ekilmeli Gram boyama ihmal edilmemeli Gereğinde eklem ponksiyonu tekrarlanmalı ve doku biyopsisi de alınmalı

21

22

23

24 Postoperatif İnfeksiyonların Saptanmasında Rutin Drenaj Kültürlerinin Değeri 2989 drenaj kültürü 901 hasta / 1 yıl 946 operasyon Aseptik operasyonlar Duyarlılık % 25 Özgüllük % 99 Septik operasyonlar Duyarlılık % 81 Özgüllük % 96 Postoperatif infeksiyon saptanmasında aseptik operasyonlarda faydalı değil Bernard L, et al. Clin Infect Dis 2002;34:46-9 Güneydoğu Fransa hastane 733 hasta Rutin drenaj kültürleri postoperatif infeksiyon saptanmasında faydalı değil Berthelot P, et al. Clin Infect Dis 2002;34:1538-9

25 İntraoperatif Değerlendirme Gram boya- duyarlılık % 19 Sinovyal sıvı - lökosit Lökosit sayısı kadar PNL oranı önemli Kültür - sinovyal / doku İnfeksiyon şüphesi varsa yapılmalı En az 5-6 örnek alınmalı Yalancı pozitiflik % 6-13 Antibiyotikler gün önce kesilmeli

26 Total Protez İnfeksiyonları - Tanı 109 kalça TEP 39 diz TEP CRP kalçada 3., dizde 2. günlerde zirvede 3 haftada normale iniyor ESH her ikisinde de 5. gün zirvede 45. günlerde normale iniyor Larsson S, et al. Clin Orthop Relat Res 1992;275:237-42

27 ESH & CRP Total Kalça-Diz Protez İnfeksiyonu Parametre Aseptic gevşeme (n = 167) median (range) TPİ (n = 64) median (range) ESH, mm/h (n = 202) 10 (1-75) 43 (3-123) CRP level, mg/dl (n = 180) 0.3 (0-2.7) 3.1 ( ) Cutoff values Sensitivite Specifisite PPV NPV ESH >30 mm/h 66 (53-78) 90 (85-95) 72 (60-84) 87 (81-92) CRP >1.0 mg/dl 77 (65-88) 84 (77-90) 66 (54-77) 90 (85-95) ESH>30 or CRP>1 84 (74-94) 80 (73-87) 64 (53-75) 92 (87-97) Trampuz et al. ECCMID 2005

28 Total Protez İnfeksiyonları İL-6 Buttaro MA, et al. Clin Orthop Relat Res 2010;468:3263-7

29 SİNTİGRAFİ - PET? ESH ve CRP orta seviyede artış Aspirasyon kültürü negatif Yara iyileşme sorunu var Erken olarak eklemde gevşeme var İşaretli Lökosit + Kemik

30 TPİ Tedavileri İnfeksiyonun Eradikasyonu Biyofilmlere karşı etkili antibiyotiklerle Uygun cerrahi Tartışmalar Protez ne zaman tekrar takılmalı? Cerrahi ne kadar agresif yapılmalı? Hangi antibiyotik/kombinasyon? Antibiyoterapi süresi (İV/PO)?

31 Süpresif Antibiyoterapi Yaşlılık Kormorbid hastalıklar Hastanın operasyonu reddetmesi Anestezinin kontrindike olduğu hastalar Patojenin virulansı düşük ve oral antibiyotiklere duyarlı Hasta uzun süre oral antibiyotik tedavisini tolere edebilecek durumda Protez gevşememiş Önceki operasyonlarda komplikasyonlar

32 İnfekte Ortopedik Protezlerde Uzamış Süpresif Antibiyoterapi 18 hasta 66 yaş (31-83) Cerrahi debridman + Antibiyoterapi (6-8 hafta, İV) + Süpresyon tedavisi Sadece % 22 hastada tedavi kesilmesi gerekti Segretti J, et al. Clin Infect Dis 1998;27:711-3

33 Hastaların İnfeksiyolojik Açıdan Total Protez Takılmasına Hazırlanması Son derecede GEREKLİ!! HASTA ve de ORTOPEDİST ÇOK DAHA MUTLU OLUR Ek maliyet ortaya çıkmaz

34 İnfeksiyon Gelişim Riskini Artıran Sistemik Konak Faktörleri 80 yaş, Komorbid hastalıklar (DM, Kalb, AC, B, KC, Sonda) Sistemik inflamatuvar hastalıklar (artropati ile seyreden romatoid artrit, SLE, vd) İmmünosüpresyon (ilaca bağlı: kortikosteroidler, metotreksat, azatioprin, siklosporin, anti-tnf ilaçlar vd) İnfeksiyon veya diğer hastalıklar nedeniyle immünosüpresyon (HİV İnfeksiyonu - AİDS, MM vd) Radyoterapi

35 İnfeksiyon Gelişim Riskini Artıran Lokal Ekstremite / Yara Durumu Faktörleri Aktif infeksiyon varlığı (>3-4 aydır) Çoğul insizyon (deri köprüleri oluşturulması) Önceki travmada yumuşak doku kaybı Subkutan apse (> 8 cm 3 ) Sinovyal kutanöz fistül Ekstremitede vasküler yetmezlik (nabızların alınmaması, kronik venöz staz, anlamlı kalsifik arteriyel hastalık)

36 İnfeksiyon Gelişim Riskini Artıran Faktörleri İsveç te primer diz artroplastisi yapılan bir grup 1)Geniş protez 2)Postoperatif yara iyileşme komplikasyonları 3)Romatoid artrit 4)Geçirilmiş derin bir infeksiyon 5)Deri infeksiyonları risk faktörleri Bengtson S, Knutson K. Acta Orthopaedica Scandinavica 1991;62:301-11

37 Hastaların yaklaşık %20 si romatoid artritli %40 dan fazlası kortikosteroid tedavisi görmekte Romatoid artritli hastalar hem hastalıkları hem de çoğu kez kortikosteroid kullanımı nedeniyle, istatistik anlamlılık olmasa da, artmış infeksiyon riski altında İsveç diz artroplasti-romatoid artrit kayıt sisteminde diğer osteoartritik gruplara gore infeksiyon nedeniyle protezli hastalarda revizyon riski romatoid artritli hastalarda 1.8 kat fazla Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 2006;42: Luessenhop CP, et al. J Arthroplasty 1996;11:862-8

38 Yağ dokusu inflamasyon ve immuniteye Proinflamatuvar ve Anti-inflamatuar faktörler Adipokinler : Leptin ve Adiponektin Sitokinler Kemokinler üreterek ve salarak aktif olarak katılır Obesite Obesite, ideal vücut ağırlığının > % 20 oluşu Hasta özellikle aynı zamanda diyabetik ise, genel olarak infeksiyonun daha hızlı ilerlemesi, komşu dokulara yayılması ve yaşamı tehdit edecek ağırlıkta seyretmesine neden olur Stallone DD. Nutr Rev 1994;52:37 50 Falagas ME, et al. Lancet Infect Dis 2006;6: Morbid obesite, spinal cerrahiden sonra (laminektomi-spinal füzyon) cerrahi yara infeksiyonu için bağımsız risk faktörü Olsen MA. J Neurosurg 2003;98(Suppl 2): Wimmer C. J Spinal Disord 1998;11:124 8

39 Preoperatif lenfosit sayısı < 1500/mm3 olan hastalarda infeksiyon riski daha fazla Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 1998;27: HİV infeksiyonu ve düşük CD4 lenfosit sayısının cerrahi yara infeksiyonu riskini arttırıp arttırmadığı tartışmalı Bazı yayınlar riski arttırdığını bildirmekte Yapılan prospektif bir çalışmada ise ortopedik cerrahi yara infeksiyon oranlarının CD4 lenfosit sayısına bağlı olmadığı, kontrollerle aynı olduğu bildirildi Hoekman P, et al. J Bone Joint Surg Am 1991;73:675-9 Jellis JE. Int Orthop 1996;20:253-6 Harrison WJ, et al. J Bone Joint Surg Br 2002;84:802-6

40 Sigara Kullanımı ve İnfeksiyon Yaraya bağlı komplikasyonların sıklığının cerrahi öncesi 6-8 hafta sigara kullanımının kesilmesi durumunda anlamlı oranda azaldığı bildirilmekte Bu nedenle protez takılacak hastalara ameliyat öncesi en azından 6-8 hafta sigara içmemeleri tavsiye edilmeli Moller AM, et al. Lancet 2002;359:114-7

41 Perioperatif 24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan kan tranfüzyonlarının infeksiyon riskini arttırdığı bildirildi Bu nedenle gerekli transfüzyonların mümkün olduğunca bu zaman dilimi içinde yapılmamasına çalışılmalı Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 1998;27:

42 Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma - Preoperatif Preoperatif dönemde hastanın genel değerlendirilmesi yapılmalı Fizik muayene DYDİ(Dekütis infeksiyonu dahil) saptanırsa tedavi edilmeli Dental infeksiyon saptanırsa tedavi edilmeli Laboratuvar incelemeleri Sedimantasyon, CRP, tam kan sayımı, İdrar tahlili - Pyüri varsa idrar kültürü Üreme varsa TEDAVİ

43 Preoperatif pyüri, bakteriüri, yineleyen üriner sistem infeksiyonları risk faktörleri olarak bildirilmiştir Berbari EF, et al. Clin Infect Dis 1998;27: Anguita-Alonso P, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2005;3(5): Wymenga AB, et al. Acta Orthop Scand 1992;63: Ahnfelt L, et al. Acta Orthop Scand 1990;238(Suppl):1-26

44 Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma - Preoperatif Preoperatif dönemde protez takılmasına karar verilen hastanın genel değerlendirilmesi yapılmalı Laboratuvar incelemeleri DM varsa Preoperatif iyi regüle edilmeli Lenfosit sayısı > 1500/mm3 olmalı Albumin > 3.5 gr/dl olmalı

45 MRSA Taşıyıcılık Tedavisi Mupirosin % 2 nasal 5-7(14?) gün Günde 2-3 kez Povidon iod intranasal krem 4x1 kez, 5 gün Kotrimoksazol fort tab ± Rifampisin 600 mg Siprofloksasin 750 mg x gün 5 gün 14 gün Mupirosin-Basitrasin Direnci!!

46

47 Operasyon Öncesi Hasta Banyo Yapsın mı? Operasyondan önceki gün antiseptikli banyo yapılmalı (1B). CDC 700 hastaya operasyon öncesi antiseptikli banyo yaptırılıyor, Derideki bakteri sayısındaki azalma ölçülüyor Klorheksidin Povidon iyot Triklosan içeren sabun 9 kat 1,3 kat 1,9 kat Derideki bakteri sayısı azalınca CAİ azalır mı?

48 AJIC 2009:1-5 Cerrahi Temiz Kontamine İnfekte Cerrahi sonrası kontaminasyon % KNS % S.aureus % En sık elde edilen kantitatif sonuç cfu/ml

49 Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma - Preoperatif Protez takılacak hastalar ameliyat günü veya 1 gün önce hastaneye yatırılmalı Preoperatif uzun süreli yatış infeksiyon sıklığını arttıran çok önemli faktör Preoperatif uzun süreli yatış Dirençli bakteri KOLONİZASYONU

50 Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma - Peroperatif Ameliyathane ortamında havadaki bakteri yükünü en aza indirmek Protez girişimleri uygulanacak ameliyathaneler uluslararası kabul gören standartları içermeli Ameliyathane disiplininin özellikle çok önemli olduğu akılda tutulmalı

51 Sefazolin 1-2 gr Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma Peroperatif Antibiyotik Profilaksisi + Antibiyotikli kemik sementleri MRSA ve MRSE oranı yüksek merkezlerde uygun seçenekler Vankomisin 1 gr /İV Teikoplanin 400 mg / İV Hasta infüzyon serviste bitirildikten sonra ameliyathaneye gönderilmeli Profilaksi süresi maksimum 24 saat

52 İstanbul Tıp Fakültesi 1 Temmuz Temmuz 2001 Stafilokoklar % 40 Pseudomonas aeruginosa % 23 Enterobacter spp % 8 Acinetobacter spp % 7 Diğer % 22 Metisilin direnci % Ocak - 31 Aralık 2002 Stafilokoklar % 37 Enterobacteriaceae % 18 Pseudomonas aeruginosa % 12 E.coli % 7 Acinetobacter spp % 5 Diğer % 21 Metisilin direnci % 66 1 Ocak - 31 Aralık 2005 Stafilokoklar % 39.5 Pseudomonas aeruginosa % 16 Acinetobacter spp % 4 Diğer % 40.5 Metisilin direnci % 50

53 Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma Postoperatif Hematojen infeksiyonları önlemek için bakteriyemiye yolaçabilecek girişimlerde (Dental, Ürogenital, Gastrointestinal) antibiyotik profilaksisi TARTIŞMALI!! Dental girişimlerde profilaksi önerenler vardır İstenmeyen etki/maliyet/etkinlik analizine gerek var Çalışma yapılması zor!! YÜKSEK RİSK VARSA!!

54 Total Protez İnfeksiyonlarından Korunma Postoperatif Hastalar iyi izlenmeli Deri-yumuşak doku (dekübitüs dahil) Üriner sistem (özellikle sonda varlığında) infeksiyonları bakteriyemiye yolaçabileceğinden çok erkenden tedaviye BAŞLANMALI Murdoch DR, et al. Clin Infect Dis 2001;32:647 9

55 Protezli Hasta Yüksek Morbidite İnfeksiyondan Koru İnfeksiyon Saptanmışsa Erkenden Tedavi Et

56 Total Protez İnfeksiyonlarının Antibiyoterapisinde Amaçlar Ağrısız-Fonksiyonel eklem Semptomların süre ve şiddetini azaltmak İyileşme hızı Komplikasyonları azaltmak (Sistemik ve lokal) Bakteriyemi ve sepsisi önlemek İnfeksiyonsuz periyod Kronikleşmeyi ve yinelemeyi önlemek HASTAYI İYİ BİLGİLENDİRMEKLE MÜMKÜN Şifa???

57 Spinal İnfeksiyonlar Bel Ağrısı Palpasyonla lokal hassasiyet Hareket kısıtlılığı Psödoskolyoz Ateş Pyojenik ve Postoperatif Spondilodiskitler

58 Spinal İnfeksiyonlar Anatomik Lokalizasyona Göre Sınıflandırma Anatomik Lokalizasyon Alan / Yapı Terminoloji Anterior Vertebra Vertebra Vertebra osteomyelit Spondilodiskit Spondilit Tüberkülöz Spondilit Pott Hastalığı İntervertebral disk Diskit Paravertebral alan Paravertebral apse Psoas apsesi Retrofarengeal apse Mediastinit Ampiyem

59 Spinal İnfeksiyonlar Anatomik Lokalizasyona Göre Sınıflandırma Anatomik Lokalizasyon Alan / Yapı Terminoloji Posterior Vertebra Subkutan aralık Yüzeyel yara infeksiyonu Subfasyal aralık Posterior elemanlar İnfekte seroma Derin yara infeksiyonu Paraspinal apse Osteomyelit Derin yara infeksiyonu Spinal Kanal Epidural aralık Epidural apse Meninksler Subdural aralık Menenjit Subdural apse Medulla spinalis İntramedüller apse

60 Postoperatif Spondilodiskitler Genellikle operasyondan 1-4 hafta sonra kendini gösterir Bazen bu süre 16 haftaya kadar uzayabilir Fizik muayene Lokalize hassasiyet Paraspinal kas spazmı Hareket kısıtlılığı Nörolojik bulgular

61 Pyojenik infeksiyonlarda %90 hastada ESH ve CRP yüksek Lökositoz %50 Pyojenik ve Postoperatif Prokalsitonin yararlı değil Spondilitler Spinal cerrahi sonrası normal inflamatuvar yanıt olarak ESH postop 5. günde pik yapar ve 3 hafta içinde normale döner Postoperatif diskit vakalarında ESH beklenen değerden daha yüksek ve duyarlılığı %78-96 CRP değeri operasyon sonrası daha hızlı yükselir, 2-3. günde pik yapar ve günlerde normale döner Postoperatif infeksiyonlarda duyarlılığı %64-100

62 Spinal İnfeksiyonlar Klinik Mikrobiyoloji BT eşliğinde biyopsi ile %60-70 oranında etken izole edilir Rehberler çok sayıda örnek alınmasını önermekte İki adet vertebra superiorundan İki adet vertebra inferiorundan İki adet disk aralığından Perkütan disk biyopsisinden sonraki 4 saat içinde 2 şişe kan kültürü alınmalı SPILF rehberlerinde spontan spondilodiskitlerde 3 set kan kültürü alınması ve ancak bunlar negatif olduğu takdirde perkütan disk biyopisi önerilmekte Postoperatif vakalarda Kan kültürü ve perkütan biyopsi kültürü

63 Spinal İnfeksiyonlar Klinik Mikrobiyoloji İlk kültürlerde etken saptanamaz ise perkütan biyopsi tekrarlanmalı Perkütan biyopsi ve/ya kan kültürleri yaklaşık 1/3 hastada etkeni göstermekte Tekrarlayan biyopsi ile de etken saptanamazsa, İnfeksiyon bölgesi perkütan girişime uygun değilse Yapısal hasar ve nörolojik defisit varsa açık biyopsi yapılmalı Açık biyopsi ile vakaların %75 inden fazlasında etken izole edilmekte

64 The Impact of Prebiopsy Antibiotics on Pathogen Recovery in Hematogenous Vertebral Osteomyelitis Jonas Marschall,1,a Kavita P. Bhavan,1,a Margaret A. Olsen,1 Victoria J. Fraser,1 Neill M. Wright,2 and David K. Warren1 1Division of Infectious Diseases, 2Department of Neurosurgery, Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri Clinical Infectious Diseases 2011;52(7): Ocak temmuz 2007 arsındaki hemotojen vertebral osteomyelit tanılı 475 hasta 150 hasta çalışmaya kabul edilmiş 92 hastaya biyopsi yapılmış 60 hastaya iğne biyopsi, 32 hastaya açık biyopsi yapılmış 60 hastanın biyopsiden önceki 14 gün içerisinde antibiyotik kullanımı mevcutmuş

65 Sonuçlar Açık biyopsi İğne biyopsi P değeri Hasta sayısı Biyopsi öncesi Antibiyotik kullanımı 21, %66 39, %65 Antibiyotik alanlarda kültür pozitifliği Antibiyotik almayanlarda kültür pozitifliği 20, % 95 23, % , % 82(11) 9, % 43(16) 0.06 Toplam kültür pozitifliği 29, % 95 32, %53 <.001 Kültür sonucu ile biyopsi öncesi verilen antibiyotik uygunluğu 18, % 90(20) 20, % 87(23) 1.0

66 Genellikle monomikrobik Spinal İnfeksiyonlar Etkenler Polimikrobik infeksiyonlar dekübitüs ülseri, immün yetmezlik S. aureus %15-85 Gram-negatif çomaklar %4-30 Streptokok/enterokok %5-30 Postoperatif diskit/osteomyelit Diğer S. aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, Gram-negatif çomaklar, streptokoklar, Anaeroplar TÜBERKÜLOZ - BRUSELLOZ

67 Spinal İnfeksiyonlar Tedavi Süresi Yapılan çalışmalarda 6 hafta İV tedavi sonrası 6 hafta oral tedavi önerilmekte 3 hafta intravenöz tedaviden sonra oral tedaviye erken geçişi savunanlar var Oral tedavinin süresi hastadan hastaya değişmekle birlikte klinik ve laboratuvar olarak infeksiyon parametreleri normale dönünceye kadar sürmeli FÜZYON ESH ve CRP de %50 azalma saptandıysa, ağrı veya nörolojik defisit yok ise oral tedaviye geçiş uygun

68 Spinal İnfeksiyonlar Tedavi Etken saptanamadıysa ampirik tedavide stafilokokları da kapsayan geniş spektrumlu antibiyotiklerin seçilmesi önerilmekte Klindamisin, rifampisin, kotrimoksazol, fusidik asit ve kinolonların kemik dokuya geçişi ve oral biyoyararlanımları yüksek ve kombine kullanıldıklarında hastanede yatış süresini ve hastane masraflarını azaltarak erken oral tedavide etkili olmakta Bu yaklaşım ancak motor fonksiyonların normal olduğu, endokardit bulguları olmayan ve duyarlı bakterilerin neden olduğu infeksiyonlarda geçerli

69 Spinal İnfeksiyonlar İzlem ve Yönetim İnfeksiyon geriledikten 1 yıl sonrasına kadar hastalar izlenmeli Bu izlem klinik (ağrı ve nörolojik belirti), laboratuvar (ESH, CRP) ve görüntüleme ile olmalı Tedavinin 1. ayında ESH da düşüş başlaması iyi prognoz kriteri ESH nın yüksek seyrettiği hastaların da %40 ında başarılı sonuçlar alınmakta CRP, ESH den çok daha hızlı normal değerlere iner, bu yüzden de izlemde daha yararlı Haftalık takiplerde CRP de %50 oranında azalma tedaviye yanıtın iyi olduğunu gösterir

70 Spinal İnfeksiyonlar Görüntüleme Direkt Grafiler Duyarlılık ve özgüllük düşük Erken bulguları göstermez, bulguların olmaması infeksiyonu dışlamaz Semptomların başlangıcından 2-8 hafta sonra bulgu Vertebral korpus anterosuperiorunda daha belirgin olan artiküler yüzeyde keskinlik kaybı ve kortikal düzensizlik, vertebra yükseklik kaybı Tedavi edilmemiş vakalarda haftalarda kemiklerde skleroz

71 Spinal İnfeksiyonlar Görüntüleme MR Duyarlılığı ve özgüllüğü en yüksek (%92-97) Erken infeksiyonun tanısında önemli %50 vakada spondilodiskitin tipik bulguları ilk 2 haftada MR da saptanır Kontrast kullanımı zorunlu olup, tanıda özgüllük sağlar Disk, vertebra korpusu ve flegmonun ayrımına yardımcı olur Tedavi sonrası kontrast tutulumunun azalarak görülmemesi aktif inflamasyonun bitmesinin bir göstergesi

72 Spinal İnfeksiyonlar İzlem ve Yönetim İnfeksiyon geriledikten 1 yıl sonrasına kadar hastalar izlenmeli Bu izlem klinik (ağrı ve nörolojik belirti), laboratuvar (ESH, CRP) ve görüntüleme ile olmalı Tedavinin 1. ayında ESH da düşüş başlaması iyi prognoz kriteri ESH nın yüksek seyrettiği hastaların da %40 ında başarılı sonuçlar alınmakta CRP, ESH den çok daha hızlı normal değerlere iner, bu yüzden de izlemde daha yararlı Haftalık takiplerde CRP de %50 oranında azalma tedaviye yanıtın iyi olduğunu gösterir MR Tekrarı!!!

73 Total Protez İnfeksiyonlarında Kullanılabilen Antibiyotikler Nafsilin-Sefazolin-Ampisilin/Sulbaktam Kotrimoksazol Klindamisin Kinolonlar Rifampisin Fusidik asid Vankomisin Teikoplanin

74 Çoğul dirençli stafilokokların neden olduğu ortopedik implant infeksiyonlarında yüksek doz kotrimoksazol'le ambulatuvar tedavi Stafilokok du / Glikopeptid KOT 39 hasta 8 diz protezi -12 kalça protezi - 19 osteo sentez materyali Yüksek doz (TMP 20 mg/kg/gün, SMZ 100 mg/kg/gün) Tedavi süresi: 6-9 ay Tedavi başarısı % 67 (26/39) 8 hastada istenmeyen etki nedeniyle tedavi kesildi Stein A, et al. AAC 1998;42:

75 Levofloksasin Osteomyelit vd. Ortopedik İnfeksiyonlar Medüller kemik dokusu 7.4 ± 2.2 mg/kg 6.6 ± 3.6 mg/kg Kortikal kemik dokusu 3.9 ± 1.2 mg/kg 2.8 ± 1.1 mg/kg Sinovyal doku 8.9 ± 2.1 mg/kg Kas 8.0 ± 0.9 µg/g Deri 19.9 ± 9.9 µg/g Kronik osteomyelitte tedavi başarısı (500 mg/gün) % 60 Nükslerin % 70 i yetersiz debridmana bağlı RN Greenberg, et al. AAC 2000;44:164-6 Hv Baum, et al. Int J Antimicrob Agents 2001;18: T Rimmele, et al. JAC 2004;53:533-5

76 Rifampisin Duyarlı ise kombine tedavide yer almalı Biyofilm üzerine etkili Monoterapi olarak kullanılmamalı Direnç gelişimi!! Tek doz Hepatotoksisite İdrarı renklendirme Ülkemizde tüberküloz sık!!

77

78 Total Protez İnfeksiyonlarında APAT Uygulamaları En sık ve uygun APAT indikasyonları genellikle 6-12 hafta tedavi gerekir Erişkin Gram-negatif çomak infeksiyonları için oral kinolonlar çok uygun Çocuklar ve MRSA genellikle İV tedavi gerektirir Stafilokok, streptokok - oral kinolonlar? DM ve periferik damar hastalarında tercih edilen yol PARENTERAL OLMALI

79 MRSA Risk Faktörleri Hastaneye yatış Geriatrik hastalar YBÜ de yatış Altta yatan hastalıklar Yanık ünitesinde yatış Diyabet Böbrek yetersizliği Hastanede uzun yatış süresi Kanser Bakımevinde kalış Önceden antibiyotik kullanımı İnvazif araçlar Sefalosporinler Hemodiyaliz Vankomisin Sürekli ayaktan periton diyalizi Kinolonlar Cerrahi yara veya yanık Koma İV kateterler Cerrahi girişimler MRSA lı bir hastaya yakın mesafe

80 Linezolid Kemik, Yağ Dokusu, Kas Penetrasyonları Doku konsantrasyonu, µg/ml dak 20 dak 30 dak Kemık Yağ Kas MİK 90 Staphylococcus Enterococcus Streptococcus Dozdan Sonraki Zaman Lovering AM, et al. J Antimicrob Chemother 2002;50:73-7

81 Tek Doz Linezolid ile Plazma Konsantrasyonları Linezolid Kons. (mcg/ml) Linezolid Farmakokinetik Özellikler Zaman (saat) Oral Tablet (Aç) İV İnfüzyon Norrby R. Exp Opin Pharmacother 2001;2:

82 Linezolid Kemik-Eklem İnfeksiyonları Kas, kemik ve hematomda yüksek konsantrasyon Kemik infeksiyonları Septik artritler Total protez infeksiyonları Lovering AM, et al. J Antimicrob Chemother 2002;50:73-7 Doku/bölge/sıvı % Plazma yoğunluğu Kemik 60

83

84 Linezolid İstenmeyen Etkiler Myelosüpresyon Tam kan sayımı-haftalık Tedavi süresi >2 hafta Myelosupresyon Myelosupresif tedavi Kronik infeksiyon nedeni ile öncesinde /beraberinde antibiyotik tedavisi Trombositopeni %7-32 Rao N, et al. CID 2004;38: Young LS, et al. CID 2004;38:1065 Nasraway SA, et al. CID 2003; 37: Nöropati > 28 günden uzun süreli (çoğunlukla > 100) tedavi alan hastalarda seyrek periferik ve optik Tamamen geri dönmeyebilir Frippiat F, et al. JAC 2004;53: Frippiat F, et al. CID 2004;39:439 Lee E, et al. CID 2003; 37: Birmingham MC, et al. CID 2003; 36:159-68

85 Ortopedik İnfeksiyonların İzlemi ve Tedavisi 2011 de de Altın Seçenek Ekip / Takım Çalışması