Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: Hastane İnfeksiyonları Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS Dr. Can Polat EY GÜN* * Gülhane Askeri T p Akademisi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Ankara. lk kez 16 Kas m 2002 tarihinde, Güney Çin de Guangdong Eyaleti nden bildirilen atipik pnömoni olgular giderek h zla artm fl ve Mart 2003 tarihinde Hanoi ve Hong Kong da görülen salg nlar n daha çok hastane ile s n rl olduklar gözlemlenmifltir (1). Temmuz 2003 tarihinde salg n kontrol alt na al nd. Bu tarihten sonra sporadik vakalar görüldü. 31 Ocak 2004 tarihinde yeni bir olgunun laboratuvar olarak do rulanmas ile 16 Aral k 2003 tarihinden itibaren Çin de saptanan olgu say s dörde ulaflm flt r (2). Son gözlenen bu olgularda infeksiyon kayna n n bilinmiyor olmas, klini in bafllang c ndan kesin tan s na kadar geçen sürenin uzunlu u, nazofarengeal viral yükün hastan n genelde hospitalize edilmifl oldu u klinik bulgular n bafllang c ndan sonraki 10. günde pik yapmas nedeni ile sa l k personeli salg n an nda özel risk alt ndad r (3). ETKEN Severe Acute Respiratory Syndrome [Akut Solunum Yetmezli i Sendromu (SARS)] nun etyolojik etkeni Mart 2003 tarihinde tan mlanan bir koronavirüstür (4-7). Elektron mikroskobisi (EM) ile virüs görüntülenebilmifl, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile spesifik genomik dizilimi saptanm fl ve Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) daha önce insanlarda ve hayvanlarda görülmemifl olan bu yeni koronavirüsün SARS etkeni oldu unu duyurmufltur (8). Koronavirüsler oldukça tür spesifiktirler. Yeni koronavirüs genomu daha önce insanlarda infeksiyon oluflturan hiçbir koronavirüs grubuna dahil olmay p yeni bir koronavirüs grubu oluflturmaktad r (9). SARS-CoV insanda ciddi hastal k yapan ilk koronavirüstür. Hastalar n %32 sinin nazofarenksinde ilk muayenede virüs saptan rken 14. günde bu oran %68 olarak bulunmufltur. Hastalarda ikinci haftan n sonunda %97 oran nda d flk da ve %42 oran nda idrarda virüs saptanm flt r (3). Balgamda, plazmada akut faz süresince ve geç konvelesan dönemde d flk da viral RNA saptanmaktad r (5). Virüs oda s s ndaki d flk ve idrarda en az biriki gün stabildir. 56 C de s tmak virüsü oldukça h zl inaktive etmektedir. Daha da ötesi s k kullan lan farkl dezenfektan ve fiksatiflere maruz kalma sonras nda virüs infektivitesini kaybetmektedir. Paguma larvata ve baz di er misk kedisi türlerinde izole edilen birçok koronavirüsün sekans analizleri ile (ek parçalar hariç) insan SARS-CoV ile identik oldu u gösterilmifltir (10,11). BULAfiMA lk bulaflmalar n ço unun hasta ile yak n temasta bulunanlara oldu u gerçe i; virüsün bas- 196

2 Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS Eyigün CA. k n olarak damlac k ya da direkt ve indirekt temas ile bulaflt n akla getirmektedir (12). SARS n hava yolu ile bulafl m majör bulaflma yolu olarak görünmemektedir (13). nokülumun büyüklü ü, indeks hastan n sekresyonlar ndaki viral yük ve indeks hasta ile aradaki mesafeye ba l d r. Semptomlar n bafllad 10. günde nazofarengeal sekresyonlarda viral yük maksimum düzeye ç kar ve 15. günde hastaneye yat fltaki düzeylere iner. D flk da ise viral yük, günde pik seviyelere ulaflmaktad r (3). Bu nedenle infektivite de iflkenlik göstermektedir. Aile içi temas yolu ile al nan virüs daha ciddi klinik tabloya neden olmaktad r. Bu flekilde infekte olanlar hasta ile daha uzun süre temas ettiklerinden daha fazla virüs al yor olabilirler (6). Singapur daki SARS salg n nda ilk 201 muhtemel olgudan 103 adedi sadece 5 kaynak hasta taraf ndan infekte edilmifllerdi. Bir indeks olgudan en az 8 bulafl oldu unda superspreader (süper bulaflt r c lar) kavram gündeme gelmifltir. Süper bulaflt r c lar n ortak bir özelli i ise nozokomiyal yay l md r, ancak süper bulaflma belki de daha fazla izole olup birbirleri ile fazla yak n temas imkan bulamayan hastane personeli aras nda gözlenmemifltir (13,14). Bu olay en olas flekilde ise hastadan afl r viral partikül saç l m ile aç klanabilir. Afl r virüs saç l m hastal n ilerlemesi ya da viral yükü artt ran baflka klinik tablolar n ayn dönemde birlikte bulunmas na ba lanabilir. Bulaflmada en önemli grup, SARS oldu undan flüphelenilmeyen ve makul bir tan ile de iflik tipte kronik hastal n n yan nda atefli ve/veya pnömoni bulgular aç klanabilen hastalard r. Özellikle bu grup, nozokomiyal yay l mda önemli infeksiyon kayna olmufltur. Baz kronik hastal klarda (diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezli i) atefl bask lanabilece i gibi, primer hastal n ileri dönemlerinde ise SARS tan s n geciktirecek flekilde, klinik tablo altta yatan hastal a ba lanabilir. Bulaflmada bir di er önemli sorun ise baz hastalar n SARS damgas yememek için hastal n gizlemesidir (14). Deneyimler sa l k çal flanlar aras nda hastal n kolayca yay labilece ini göstermifltir. Lau ve arkadafllar n n yapt bir çal flmada, N95 maskelerinin tek bafl na kullan lmas n n dahi koruyucu olamayaca, SARS hastalar ile direkt temasta bulunmayan personele de hastal n bulaflt, el y kaman n bulafl engellemeye yetmedi i, ama etkili el y kamas yap lmamas n n ve koruyucu k yafet, kep, maske ile eldiven kullan - m n n düzenli yap lmamas n n birer risk faktörü oldu unu ortaya koymufltur (15). Bir di er önemli sorun ise koruyucu malzeme k s tl l nedeniyle veya personelin yeterli e itim almamas nedeniyle koruyucu malzemelerin etkili kullan lmad gerçe idir. Ayr ca bu çal flmada, benzer salg nlar olsun ya da olmas n tüm personele geciktirilmeden infeksiyon kontrol tedbirlerinin tekrar ö retilmesi gereklili i vurgulanm flt r. Loeb ve arkadafllar n n Toronto da yo un bak m hemflireleri aras nda yapt klar retrospektif bir çal flmada SARS hastas n n odas na giren 32 hemflireden 8 inin hasta oldu u ve en önemli riskli ifllemin entübasyon öncesi yap lan nazofarengeal aspirasyon oldu u ortaya konmufltur. Ayn çal flmada, N95 maskelerinin bulaflma riskini %80 oran nda azaltt ve di er cerrahi maskelerden çok daha etkili koruma sa lad belirtilmifltir (16). Bulaflma zincirinde yer ald kabul edilmese de Hong Kong daki bir hastanede salg n n, nebülizatör kullan m na ba l olarak olufltu u düflünülmektedir. Bu hastadan 47 sa l k personeline hastal k bulaflm flt r. Bu nedenle nebülizatör kullan m ve acil entübasyon riskli davran fllar aras nda say lmal d r (1,17). Hong Kong da bir indeks olgudan hasta odas na giren 50 t p ö rencisinden 16 s na bulafl n incelendi i bir çal flmada, hasta olan 12 ö rencinin hastay muayene etti i (1 m den daha yak n bir mesafe), hastalanan di er ö rencilerin hastaya 1 m den daha fazla yanaflmad ve hasta odas ndaki hiçbir fley ile temas etmedikleri ancak giriflin hemen d fl ndaki fan sebebiyle oluflan negatif bas nc n yayabilece i virüsün bulaflmada rol oynayabilece i belirtilmifltir (18). Sa l k personelinde nötralizan antikor, sadece SARS benzeri klinik bulgular olan personelde saptan rken, subklinik infeksiyon geçirmifl personele rastlanmam flt r. Bu durum ise infeksiyon kontrol önlemlerinin çok iyi uyguland na yorulmufltur (19). Ha ve arkadafllar taraf ndan birbirine yak n iki hastanedeki nozokomiyal bulafl farkl l klar Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 197

3 Eyigün CA. Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS incelendi inde; hastanenin birinde 32 SARS hastas takip edilmesine karfl n 117 personel ve ziyaretçilerden hiçbirinin hastalanmad gözlemlenmifltir. Di er hastanede ise hem personele hem de ziyaretçilere bulafl söz konusudur (20). Di er hastanede SARS tan befl ölüm bildirilirken yay l m n olmad hastanede ölüm olmam flt r. EP DEM YOLOJ Kas m 2002 tarihinde Güney Çin in Guangdong Eyaleti nden bildirilen SARS n global, yay l m, 21 fiubat 2003 tarihinde Guangdong Eyaletinden bir doktorun Hong Kong a ailesini ziyaret için gelip, Metropole Hotel in 9. kat nda kalmas ile bafllam flt r (13). DSÖ nün lokal yay l m n son buldu unu bildirdi i 23 Temmuz 2003 tarihine kadar Hong Kong da saptanan 1755 [295 (%16.8) i ölmüfltür] olgunun %30 kadar ise sa l k çal flan idi. Vietnam daki salg n n indeks olgusu Hong Kong salg n n n indeks hastas ile ayn otelde kalm flt r. Vietnam Hükümeti SARS flüphelenilen olgular n toplum içindeki takibini ve muhtemel SARS olgular yla yak n temasta bulunanlar günlük izleme dahil, ulusal çapta kontrol sistemlerini uygulamaya koymufl ve 28 Nisan 2003 tarihi ile salg n ilk s n rlayan ülke olmufltur. Kanada dan yerel bulafl listesinden ç kabildi- i 2 Temmuz 2003 tarihine kadar 43 ü ölümle sonlanan 251 olgu bildirilmifltir. Singapur da 238 olgu saptand ve bunlardan 33 ü öldü. Muhtemel SARS olgusu 84 sa l k personelinin 49 u hemflire, 13 ü doktor ve kalan 22 si di er personel idi. Laboratuvar personeli ve patologlar n bu listede yer almamalar bulaflma aç - s ndan fikir vericidir. 21 May s 2003 tarihinde Singapur da DSÖ nün bölgesel yay l m listesinden ç kart ld. Beflbinüçyüzyirmiyedi olgunun görüldü ü Çin de 349 kifli öldü. Beijing 24 Temmuz 2003 tarihinde listeden ç kart ld (21). Tayvan da Nisan ay n n son haftas nda olgu say s düzenli bir flekilde artmaya bafllam fl ve hastanedeki birçok çal flan infekte olmufltur. Tayvan salg n sebebi ile bir hastanenin tüm personeli, hastalar ve ziyaretçileri ile birlikte tamamen karantina alt na al nd tek ülke olmufltur. K rkiki yafl ndaki fleker hastas bir hastane personeli infeksiyöz enterit ön tan s ile hastaneye yat r lm fl ve bu arada 930 personel ziyaretçiyi bulaflma riski alt na sokmufltur (22). Tayvan 5 Temmuz 2003 tarihinde listeden ç kart lm flt r. SARS salg n nda tüm dünyada toplam 2003 y l nda toplam 8422 olgu bildirilmifl ve bunlardan 916 tanesi ölmüfltür (23). KORUNMA SARS orta derecede bulafl c d r. Ancak infeksiyon kontrol önlemlerinin al nmad durumlarda ise çok daha bulafl c olabilmektedir (24) ilk global SARS salg n nda DSÖ hayati bir rol oynam flt r. Bu tür salg nlarda uluslararas koordinasyon belki de en önemli faaliyettir. SARS epidemisinin baflar l bir flekilde kontrol alt na al nmas ileride olabilecek epidemi ve pandemiler için bir örnek teflkil edecektir. SARS salg n nda olgular n belirlenmesi, hasta izolasyonu ve flüpheli temaslar n araflt r lmas infeksiyon zincirini k rabilmektedir. yileflen olgular n ne kadar süre ile karantina alt nda tutulaca na dair bir bilgi bulunmasa da gün evde izole edilmesinde fayda bulunmaktad r. Hong Kong epidemisinden ö renilen bir di er korunma yolu da bölgeler aras seyahatin engellenmesidir. Bu tür bir tedbirin, yay l m %76 oran nda azaltt düflünülmektedir (25). Hastane çal flanlar SARS a karfl global yan tta ön saflarda yer almaktad r. Korunmas z bir temas söz konusu ise SARS bulafl m konusunda önemli derecede risk alt ndad rlar. Sa l k çal - flanlar n korumak ve hastal n yay l m n önlemek için kat infeksiyon kontrol önlemleri ve toplum e itimi mutlak gereklidir. Sa l k personeli günde en az iki kez ateflini ölçmeli ve kay t alt na almal d r. Hastalar, yak nmalar bafllad - nda maske kullanmaya bafllamal ve derhal negatif bas nçl izolasyon odalar na yerlefltirilmelidir. Sa l k çal flanlar bafll k, özel gözlük, önlük, eldiven ile birlikte benzer maskeleri kullanmal - d r. Özenli el y kama, yataklar n ve tutamaklar - n n, yatak bafl komidin ve masalar n, zeminin ve kullan lan malzemelerin hipoklorid solüsyonu ile dezenfeksiyonun dahil oldu u günlük ve gün sonu dezenfeksiyon kusursuz yap lmal d r. Kat kontrol tedbirlerinin uygulamaya sokulmas SARS n daha sonraki yay l m n önlemede çok etkili olmaktad r. Hasta ile temas edilmeden ön- 198 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

4 Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS Eyigün CA. ce ve sonra el y kanmas, N95 maskeleri, çal flma önlü ü, eldiven kullan lmas dahil kat infeksiyon kontrol önlemleri sonras bir hastadan baflka yay l m gözlenmemifltir (25). Bir N95 maskesinin ne kadar süre ile kullanabilece i belirlenmemifl olsa da nemlenmifl, hasarlanm fl, kirlenmifl maskeler de ifltirilmeli, e er ispatlanm fl bir olgu ile temas edilmifl ise imha edilmelidir. Koruyucu k yafetler flu s rayla ç kar lmal d r; eldivenler, önlük, el y kama, yüz koruyucu gözlük, maske, el y kama (26). Sa l k personeli, e er kendisi ya da aile üyesinde atefl ve SARS düflündüren yak nmalar ortaya ç karsa yüksek flüphe tafl mal d r. Bu nedenle aile üyelerini risk alt na sokmamak için kendini evde tedavi etmeye çal flmaktan çok kendilerini hastaneye teslim etmelidirler. SARS tan korunmada belki de çok önemli bir di er konu da hastanelere baflvuran hastalar n triaj d r. Yanl fl bir grupland rma nozokomiyal bulafl artt rabilecektir. DSÖ nün klinik tabloya dayanan olgu tan mlar na CDC nin laboratuvar kriterleri de eklenmifltir (27,28). KL N K ve LABORATUVAR BULGULARI SARS n klinik bafllang c spesifik de ildir. Yak nmalar atipik pnömoninin di er formlar ndaki yak nmalar and r r. nkübasyon süresi oldukça k sa olup, ortalama alt gün olarak kabul edilmekle birlikte 2 ile 16 gün aras de iflmektedir (1,29). DSÖ inkübasyon süresini maksimum 10 gün olarak kabul etmektedir (23). nkübasyon periyodundan sonra hastalarda üflüme, titreme, bafl a r s, bafl dönmesi, k rg nl k ve kas a r lar gibi di er yak nmalar n efllik etti i atefl ortaya ç - kar. Atefl tüm olgu tan mlar için temel kriterdir (1,3,5,29,31). Balgam üretimi, bo az a r s, nezle hali, bulant ve kusma ve ishal daha az s kl kla görülür (1). Akci erlerin bazalinde inspiratuar raller duyulur. H r lt l solunum genellikle görülmez (1,3). Sadece Amoy Garden salg n nda ishal belirgin semptom olarak kendini göstermifltir. Hastal n fliddeti, hafif yak nmalardan solunum yetmezli i ile seyreden fliddetli hastal k (> %20) ve ölüme kadar uzanacak flekilde oldukça de iflkendir. Oksijen çözünürlü ünde azalma ile birlikte solunum deste i ve yo un bak m gerektiren klinik kötüleflmedeki art fl, genellikle yak nmalar n bafllang c ndan 7-10 gün sonra oluflmaktad r (1,3). H zl seyreden olgularda solunum yetmezli inin ortaya ç k fl süresi 24 saatten aza düflebilir (29,32). Fulminan seyirli bu hastalarda birinci hafta atefl, kas a r s ve di er sistemik bulgular, uygulanan tedavi protokolü ile 48 saate düzelmeye bafllar. %85 olguda ikinci haftada (yaklafl k 8.9 gün) atefl tekrar ç kar, ishal ve oksijen açl bafllar. %80 olguda radyolojik görünümde bozulmalar olur (yaklafl k 7.4 gün). On-onbeflinci günlerde immünglobulin G (IgG) serokonversiyonu ve viral yükte azalma gözlenirken klinik kötüleflmektedir. %20 hastada solunum deste i gerektiren akut solunum s k nt s sendromu (ARDS) geliflir. Sonuçta %32 hasta ortalama 11. günde yo un bak m tedavisi gerektirir ve bunlar n %79 u entübe edilmek zorunda kal n r. Bafllang çta tahmin edilen olgu genel ölüm oran %14-15 olmakla birlikte, ölüm oran salg n bölgesi ve etkilenen yafl grubuna ba l olarak %52 ye kadar yükselmifltir (33). leri yafl ve birlikte baflka bir hastal n varl olgu ölüm oran n art fl nda ba ms z de iflkenler olarak yer alm flt r. Çok az yüzdede bir hastada, iyileflme sonras çeflitli seviyelerde pulmoner fibrozis bildirilmifltir. Bu bulgunun patofizyolojik mekanizmas bilinmemektedir. htimal dahilinde olsa da SARS n gerçek relapslar oldukça nadirdir. Bununla birlikte olas uzun süreli sekel geliflimi, tedavi sonras uzun süreli izlemeyi gerektirmektedir. Laboratuvar Bulgular Hastaneye yat r lmadan birkaç gün sonra düflen lenfosit say s lökopeninin ana nedenidir. Ço unlukla dördüncü haftada normale yaklaflmakla birlikte, %30 olgu hastal n beflinci haftas nda dahi lenfopeniktir. CD4 ve CD8 pozitif T-hücreler azalm flt r. Olgular n %82 sinde üçüncü haftadan itibaren lökositoz görülmektedir. Ancak bu lökositoz steroid kullan m na ba l olabilir. %55 olguda /mm 3 ün alt na inmeyen bir trombositopeni gözlemlenmifl olsa da spontan kanama gözlenmemifltir (31). Laktat dehidrogenaz (LDH) art fl ile AST, ALT, CK düzeyleri art fllar gözlenmifl ve akci erde yayg n doku y k m ile ba daflt r lm flt r (1). Kalsiyum, fosfor, magnezyum ve elektrolit de iflimleri ile hastalar n bir k sm nda karfl lafl lm flt r (1,3,28). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 199

5 Eyigün CA. Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS Akci er Filmi Anormallikleri Atefl bafllad nda hastalar n %70-80 inde akci er filminde anormallikler saptanm flt r (3,29,34). Bir grup hastan n ise akci er filmi ateflli prodrom döneminde ve hastal n tüm seyri boyunca normal olabilir. Akci er filmi bulgular tipik olarak küçük, tek tarafl, yama tarz gölgelenmeler ile bafllar ve bir-iki günde doku aras veya birbiri ile birleflen infiltratlar ile çift tarafl, yayg n hale gelir (1). Bafllang çtaki bilgisayarl tomografi (BT) de bask n bulunan anormallik, hava bronkogramlar ve buzlu cam opasiteleri ile subplevral fokal konsolidasyon alanlar d r. Bunlar genelde alt loblar n arka yüzlerinde oluflmaktad r (30). Karakteristik periferal alveoler opasite, bronfliyolitis obliterans n neden oldu u pnömonide görünenlere benzemektedir. Bariz bronfliyal dilatasyon genelde bulunmamaktad r (1). Radyolojik olarak, SARS di er a r pnömoni formlar ndan ay rt edilemeyebilir (30). Wong ve arkadafllar SARS klini i olan olgular n akci er bulgular n n normal grafiler ile takip edilmesini, ancak akci er filmi normal olanlara tan için ince kesit bilgisayarl tomografi (BT) yap lmas n önermektedir (34). Takiplerin yine normal filmler ile yap lmas yeterlidir. Histopatoloji SARS l bir hastan n akci er biyopsisinin histopatolojik incelemesinde; granüler alveoler amfofilik sitoplazmal, belirgin nükleoluslar olan büyük nükleuslu, sitomegali gösteren saç lm fl alveoler pnömositler ve hafif interstisyel inflamasyon göstermektedir. Herpes virüs ve adenovirüs infeksiyonlar n n tipik özelli i olan inklüzyonlar içeren hücre bulunmamaktad r (3). Otopside, hastal n de iflik döneminde ve de iflik fliddetteki olgularda, akut solunum yetmezli i sendromunun patolojik görünümleri ile uyumlu alveoler hasar görülmektedir (4,7,29). De ifliklikler, hiyalen membran oluflumu, interstisyel mononükleer inflamatuvar infiltrasyon ve pnömositlerin alveoler bofllu a dökülmesinden oluflmaktad r (4,35). Ayr ca, ilerleyici pnömoninin erken organizasyon faz ile uyumlu bir bulgu olan saç lm fl alveoler fibroblastik doku odaklar mevcuttur. Alveoller aras septum orta derecede mononükleer infiltrasyon ile hafifçe kal nlaflm flt r (29). Bronfliyal epitel örtüsünün s yr lmas, siliyalar n dökülmesi, skuamöz metaplazi erken akci er patolojileridir (35). Karaci erin incelenmesinde mikroveziküler ya l de ifliklikler, kanama odaklar ve saç lm fl asidofilik cisimcikli hepatosit nekrozu görülmektedir. Dalakta arteriyol çevresi k l fta biraz atipik lenfosit ve muhtemelen iskemik genifl nekroz alanlar görülmektedir (7). Bir hasta grubunda lenfoid organlar ile ilgili bir de iflim görülmez iken dala n beyaz pulpas atrofik olarak izlenmifltir. K rm z pulpada ise konjesyon bulunmaktad r. Kemik ili inde ise her üç serinin de art fl gözlemlenmifltir (28). TANI TESTLER ve TANI SARS-CoV-spesifik RNA kan, d flk, solunum salg lar veya vücut dokular nda PCR yöntemi ile saptanabilir. Negatif PCR sonuçlar SARS ekarte ettirmez. Yanl fl, yalanc negatif sonuç (örne in, duyarl l k eksikli i nedeniyle) elde etmenin yan nda, örnekler virüs ya da genetik materyalinin bulundu u zamanda al nmam flsa da olabilir. Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) hastal n bafllang c ndan sonraki 21. günde güvenilir pozitif sonuç vermektedir. Immunofluorescence Assay (IFA) tipik olarak hastal n bafllang c ndan sonraki 10. gün civar nda pozitif sonuç vermektedir. SARS-CoV IFA ticari olarak piyasaya sunulmufltur (36). Nötralizasyon testi (NT) hasta serumunun hücre kültürlerinde SARS- CoV un infektivitesini nötralize etme kabiliyetini ölçer ve titrasyon ile düzeyini saptar. Laboratuvar güvenlik seviyesi BSL-3 olan kurumlarda yap labilir. Pozitif antikor testi sonucu SARS-CoV ile daha önce infekte oldu unu göstermektedir. Negatiften pozitife dönüfl veya akuttan nekahat serumuna dört kat antikor titre art fl yeni bir infeksiyonu göstermektedir. Hastal n bafllang c ndan 21 gün sonras ndan daha geç dönemde elde edilen negatif sonuç SARS-CoV bulafl m n n olmad - anlam na gelmektedir. Bugüne kadar taranan kontrol grubunda SARS-CoV a karfl bazal bir seroprevalans yok gibi görünmektedir. Antikor tes- 200 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

6 Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS Eyigün CA. ti SARS-CoV infeksiyonun indirekt tan s na imkan vermektedir, bu nedenle akut hastal k s ras nda uygun de ildir. TEDAV Laboratuvar olarak kesin SARS tan s konuluncaya kadar tüm olgulara s k rastlanan solunum yollar patojenlerini kapsayacak flekilde antibiyoterapi yap lmal d r (37). mmünmodülatör etkiye sahip kinolonlar n SARS üzerine etkisi bilinmemekle birlikte hafif seyirli hastalar sadece kinolonlar ile düzelmifltir (38). Ribavirin genifl spektrumu nedeniyle ampirik olarak yayg n bir flekilde denenmifltir. Nontoksik dozlarda etkene karfl etkisi saptanamam flt r. Yan etkileri doz ba ml olup, özellikle yafll larda daha s k yan etki gözlemlenmifltir (3,5,6,28,29,39). Nöraminidaz inhibitörü oseltamivirin ampirik kullan m önerilmese de proteaz inhibitörü lopinovir-ritonavir ko-formülasyonun erken dönemde bafllan lmas n n entübasyon gereksinimini azaltt iddia edilmektedir (40). n vitro çal flmalarda interferonlar n kullan m - n n ümitvar oldu u ve belki de gelecekteki tedavilerin en önemlisi olaca düflünülmektedir (41). nsan immünglobulinleri özellikle konvelasan faz serumundan haz rlananlar nötralizan immünglobulinler viral yükün art fl h z n azaltabilmektedir (42). Çin de SARS tedavisinde, geleneksel bitkiler ile yap lan tedavi modern tedavi yöntemlerinin yan nda s kl kla kullan lm fl ve etkili oldu una inan lmaktad r (43-45). Meyan kökünden elde edilen glycyrrhizin, Vero hücrelerinde denenmifl, etkili olabilece i ancak SARS tedavisinde çok yüksek konsantrasyonlarda kullan lmas gerekti i ve kullan m flekli henüz belirlenmedi i için kullan m kesinlefltirilmemifltir (46). Steroidler SARS immünmodülatör tedavisinin belki de en önemli dayana olmufltur. Uygun zamanda kullan ld nda klinik tablonun düzelmesinde önemli katk s oldu u iddia edilmiflse de hiçbir katk s olmad ya da bir k sm nda etkili oldu unu iddia edenler de olmufltur (29,43,44,47,48). Ancak bu farkl l klar n nedeninin zamanlama ve dozlama ve kullan m süresi farkl l klar ndan kaynakland düflünülmektedir. Erken kullan ld nda viral replikasyonun uzamas na, geç kullan ld nda ise sitokin sal n m engellenemedi i için akci er hasar önlenememektedir. K sa süreli kullan m sitokin üretiminde rebound etki ile akci er hasar n artt r rken, uzun kullan m CST komplikasyonlar na neden olacakt r (49). Bakteriyel pnömoninin SARS pnömonisinden çok iyi ay rt edilmesi gerekmektedir. SARS pnömonisinde CST kullan lmas gerekecektir (50-52). Tayvan l araflt rmac lar bilinen 700 civar nda molekülü domuzlardan izole ettikleri koronavirüsler üzerinde denemifller ve niklozamid ve promazinin virüsün replikasyonu üzerine belirgin inhibe edici etkisi oldu unu söylemifllerdir (53). Tedavide denenen birçok di er immünmodülatör ilaç (timozin alfa, TNF, siklofosfamid, azatioprin, siklosporin, talidomid) hakk nda tatminkar veri elde edilememifltir. Hastalar n %20-30 u yo un bak m tedavisi, %10 u da entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirmektedir. Hastalara oksijen deste inin maske ve nazal kateterler ile sa lanmas entübasyon gereksinimini azaltabilir. Ancak gerekli infeksiyon kontrol tedbirleri ihmal edilmemelidir (54). Tüm dünyadaki olgular de erlendirildi inde %9.6 olan olgu-ölümcüllük oran %7 ile %17 aras nda de iflmektedir. Yafl ile de iflkenlik gösteren bu oran %0 ile %50 den fazla de erler aras nda de iflkenlik gösterebilmektedir. Bu nedenle SARS özellikle yafll larda oldukça yüksek öldürücülük oran na sahip bir hastal k olarak kabul edilebilir. KAYNAKLAR 1. Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003;348: eriflim tarihi 21 fiubat Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: A prospective study. Lancet 2003;361: Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Eng J Med 2003;348: Drosten C, Gunther S, Preiser W, et al. Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;348: Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 201

7 Eyigün CA. Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS 6. Peiris JS, Lai ST, Poon LL, et al. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361: Poutanen SM, Low DE, Henry B, et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada. N Engl J Med 2003; 348: Kuiken T, Fouchier RA, Schutten M, et al. Newly discovered coronavirus as the primary cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003; 362: Marra MA, Jones SJM, Astell CR, et al. The Genome Sequence of the SARS-Associated Coronavirus. Science 2003;300: Cyranoski D, Abbott A. Virus detectives seek source of SARS in China's wild animals. Nature 2003; 423: Enserink M. Infectious diseases. Clues to the animal origins of SARS. Science 2003;300: Seto WH, Tsang D, Yung R, et al. Effectiveness of precautions against droplets and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory syndrome (SARS). Lancet 2003;361: CDC, MMWR 2003;52: CDC, MMWR 2003;52: Lau JTF, Fung KS, Wong TW, et al. SARS transmission among hospital workers in Hong Kong. Emerg Infect Dis 2004;10: Loeb M, Geer AM, Henry B, et al. SARS among critical care nurses, Toronto. Emerg Infect Dis 2004;10: Dwosh HA, Hong H, Austgarden D, Herman S, Schabas R. Identification and containment of an outbreak of SARS in a community hospital. CMAJ 2003; Wong TW, Lee C, Tam W, et al. Cluster of SARS among medical students exposed to single patient, Hong Kong. Emerg Infect Dis 2004;10: Chow PKH, Ooi EE, Tan HK, et al. Healthcare worker seroconversion in SARS outbreak. Emerg Infect Dis 2004;10: Ha DL, Bloom SA, Hien NG, et al. Lack of SARS transmission among public hospital workers, Vietnam. Emerg Infect Dis 2004;10: WHO Update 87. World Health Organization changes last remaining travel recommendation for Beijing, China _06_24/en, eriflim tarihi 21 fiubat CDC, MMWR 2003;52: WHO report on Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) in 27 th Nov, /gb/eb_wha/pdf/eb113/eeb11333.pdf, eriflim tarihi 21 fiubat Lipsitch M, Cohen T, Cooper B, et al. Transmission dynamics and control of severe acute respiratory syndrome. Science 2003;300: Riley S, Fraser C, Donnelly CA, et al. Transmission dynamics of the etiological agent of SARS in Hong Kong: Impact of Public Health Interventions. Science 2003;300: eriflim tarihi 21 fiubat eriflim tarihi 21 fiubat eriflim tarihi 21 fiubat Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area. JAMA 2003;289: Tsang KW, Ho PL, Ooi GC, Yee WK, et al. A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003;348: Wong R, Wu A, To KF, et al. Haematological manifestations in patients with severe acute respiratory syndrome: Retrospective analysis. BMJ 2003; 326: Fisher DA, Lim TK, Lim YT, Singh KS, Tambyah PA. Atypical presentations of SARS. Lancet 2003; 361: Consensus document on the epidemiology of severe acute respiratory syndrome (SARS). Department of Communicable Disease Surveillance and Response World Health Organization Wong KT, Antonio GE, Jui D, et al. Severe acute respiratory syndrome: Radiographic appearances and pattern of progression in 138 patients. Radiology 2003;228: Nicholls JM, Poon LLM, Lee KC, et al. Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361: eriflim tarihi 21 fiubat Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Li G, Zhao ZX, Chen LB, Zhou YH. Mild severe acute respiratory syndrome. Emerg Infect Dis 2003;9: Kong TK, Dai D, Leung MF, Au SY, Yung R, Chan MH. Severe acute respiratory syndrome (SARS) in elders. J Am Geriatr Soc 2003;51: Sung J. Clinical diagnosis and management of SARS. WHO Global Conference on Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), Malaysia. June eriflim tarihi 21 fiubat Cinatl J, Morgenstern B, Bauer G, Chandra P, Rabenau H, Doerr HW. Treatment of SARS with human interferons. Lancet 2003;362: Wong VW, Dai D, Wu AK, Sung JJ. Treatment of severe acute respiratory syndrome with convalescent plasma. Hong Kong Med J 2003;9: Zhong NS, Zeng GQ. Our strategies for fighting severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2003;168: Xiao ZL, Li YM, Chen RC, Li SY, Zhong SQ, Zhong NS. A retrospective study of 78 patients with se- 202 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2

8 Sa l k Personeli çin Yeni Bir Tehdit: SARS Eyigün CA. vere acute respiratory syndrome. Chin Med J 2003;116: Lin L, Han Y, Yang ZM. Clinical observation on 103 patients with severe acute respiratory syndrome treated by integrative traditional Chinese and western medicine. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 2003;23: Cinatl J, Morgenstern B, Bauer G, Chandra P, Rabenau H, Doerr HW. Glycyrrhizin, an active component of liquorice roots, and replication of SARS-associated coronavirus. Lancet 2003; 361: Hsu LY, Lee CC, Green JA, et al. Severe acute respiratory syndrome (SARS) in Singapore: Clinical features of index patient and initial contacts. Emerg Infect Dis 2003;9: Tsui PT, Kwok ML, Yuen H, Lai ST. Severe acute respiratory syndrome: Clinical outcome and prognostic correlates. Emerg Infect Dis 2003;9: So LKY, Lau ACW, Yam LYC, et al. Development of a standard treatment protocol for severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361: Lau ACW, So LKY. Editoral overview. Severe acute respiratory syndrome treatment: Present status and future strategy. Curr Opin Investig Drugs 2003;4: Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345: Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilatorassociated pneumonia: An evidencebased systematic review. Ann Intern Med 2003;138: htm, eriflim tarihi 21 fiubat Li H, Nie L, Wang G, et al. Clinical observation of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) in the treatment of severe acute respiratory syndrome (SARS). Beijing Da Xue Xue Bao 2003;35(Suppl):41-3. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Can Polat EY GÜN Gülhane Askeri T p Akademisi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal ANKARA Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2004; 8: 2 203