OTİTİS EKSTERNA ÇOCUKLARDA OTİT VE FARENJİT. OE nedenleri. OE da Klinik. OE da Klinik

Transkript

1 OTİTİS EKSTERNA ÇOCUKLARDA OTİT VE FARENJİT Dr.Günay YILDIZ AÜTF Acil Tıp AD Otitis eksterna (OE), kulak kepçesi, dış kulak yolu ve kulak zarının herhangi bir nedenle inflammasyona uğramasıdır. Etyolojide *enfeksiyön, *infammatuvar dermatoz, *travma bulunur. OE nedenleri Patofizyolojiye bakacak olursak; *DKY ile aynı florayı içerir. Koruyucu faktörlerin (serumen,asetik PH) ortadan kalkması, P.Aureginosa, S.Aureus ve mantarlar gibi patojenik mikroorganizmaların invazyonuna ve kolonizasyonuna neden olur. Yüksek çevre ısısı ve nem, Epitelin hiperhidrasyonu ve maserasyonu, S.Corneum tarafından nemin emilmesi, Bez kanalının mekanik etmenler ya da ödem tarafından tıkanması, MO ların hasarlı epitele invazyonu, ve travma yer alır. OE da Klinik Başlangıçta kaşıntı ve dolgunluk hissi, İlerlemiş OE da ise ağrı, kaşıntı, ödem, kanalda duyarlılık, akıntı, tragus hassasiyeti, epitelde desquamasyon olaya dahil olur. Şiddetli OE da çene ve kulak hareketi ile dayanılmaz ağrı, LAP ortaya çıkar. *Enfeksiyon öne doğru parotis ve subkutan dokuya, arkaya doğru mastoide ve içe doğru yayılabilir, *Kraniyal 9 ve 12. sinirleri tutabilir, *Kafatasının osteomiyelitine neden olabilir, OE da Klinik Akut lokalize OE (fronkül), Otomikoz (aspergillus niger ile olur ve şiddetli kaşıntıyla kendini gösterir,diyabetik ve immun yetmezlikli hastalarda görülür.) Çiğnemekle ve yemek yemekle oluşan ağrı da gözlenebilir. Yabancı cisimler de neden olabilir. Tanıda en önemli olan AOM dan ayırmaktır. ***Timpanik membran hareketi normaldir ya da minimal azalmıştır. 1

2 OE Tanı Kriterleri 1. *Özellikle ilk 48 saatte olmak üzere son 3 hafta içerisinde hızlı ilerleyiş 2. *Dış kulak yolunun inflammasyonunu düşündüren otalji,kaşıntı gibi semptomların işitme kaybı ve çene ağrısı olsun ya da olmasın varlığı 3. *Kulak inflammasyonunu düşündüren tragus,pinna ya da her ikisinin hassasiyeti,difüz dış kulak yolu ödemi,eritemi ya da her ikisinin varlığı *Otore,bölgesel lenfadenit,timpanik membran eritemi ya da pinnanın selülitieşlik edebilir veya etmeyebilir. OE Tanısında 1.Anamanez ve FM, 2.Otoskopi, 3.Pnömotik otoskopi, 4.Otomikroskobi, 5.Timpanometri, 6.Akustik reflektometri 7.Kültür 8.Görüntüleme yöntemleri 9.Odiyometri OE Ayırıcı Tanısı Farenjit, Tonsillit, Mastoidit, Parotit, Periaurikular adenit, Dentalağrı, Temporamandibular eklem dislokasyonu, ve AOM düşünülmelidir. OE da Tedavi DKY nun kuru tutulması,tam ve travmaya uğratmadan temizlenmesi tedavinin esasını oluşturur. *hafif vakalarda 1.temizlik 2.burow,vosol,orlex gibi asetik asit solüsyonlarının 1 hf süresince günde 3-4 kez kullanımı *orta derecede vakalarda 1.temizlik 2.antibiyotikli damlalar ***48 saat içerisinde tedaviye yanıt gözlenmezse,tekrar muayene edilip gerekirse oral AB başlanabilir. OE da Tedavi Progresif, tedaviye dirençli, şiddetli enfeksiyonlarda kültür alınıp,parenteral tedavi başlanmalıdır. Parenteral tedavi. -AG+Antipseudomonal penisilin, * gentamisin + tikarsilin * tobramisin + piperasilin -penisiline dirençli S.Aureus düşünülüyorsa, *nafsilin vankomisin *oksasilin ampisilin-sulbaktam başlanabilir. 2

3 Otomikoz Otomikoz,aspergillus niger tarafından dış kulak yolunda meydana gelen mantar enfeksiyonudur. Şiddetli kaşıntıyla kendini gösterir, Diyabetik ve immun yetmezlikli hastalarda görülür. Otomikoz Tedavisi ***Otomikoz tedavisi 1.temizlik 2.%2 lik asetik asit preparatları-m Cresyl asetat 3.Yanıt yoksa topikal antifungal -nistatin -mikonazol -klotrimazol -amfoterisin b 4.Topikal Benzokain ve Lidokain kaşıntıyı azaltabilir. ***Glukokortikoidlerin yararı henüz ispatlanamamıştır. Otitis Media Otitis Media (OM), ABD de çocuklar için antibiyotik yazılmasının en sık nedeni olup, orta kulakta viral ya da bakteriyel enfeksiyonla karaktarize bir tablodur. Her yıl 25-30milyon doktora başvuru nedeni olup yıllık 5 milyar dolar maliyeti vardır. 1 yaş altında *%60 yılda en az 1 epizod, *%17 yılda 3 ya da daha fazla epizodla başvurur. AOM ve EOM olmak üzere 2 tipi vardır. *AOM Süpüratif, pürülan veya bakteriyel olabilir, Otalji, otore, ateş, huzursuzluk, iştahsızlık gibi semptomlar eşlik edebilir. *EOM Sekretuvar, nonsüpüratif veya seröz olabilir, Orta kulakta sıvı koleksiyonu söz konusudur. Semptomları AOM ya göre daha hafiftir. -akut <3hf -subakut 3 hf-3ay -kr >3 ay AOM da risk faktörleri 1. yaş ay arasında,östaki tüpünün kısalığı ve yeterince kıvrımlı olmaması nedeni ile sık görülür, 2. anne sütü. En az 3 ay anne sütü almış olmak koruyucudur.(koruyucu faktörler ve emzirme pozisyonu) 3. kreşe gitmek (çok sayıda çocukla ve patojenle ilişkide bulunma) 4. Amerikalı,Alaskalı ve Kanadalı olmak 5. sigaraya maruz kalmak(özellikle ebeveynler içiyorsa) 6. erkek cinsiyet 7. evde birden fazla kardeşin olması(ab yanıtsızlık riski artar) 8. emzik kullanımı 9. daha önce AB kullanmış olmak 10. daha önce geçirilmiş AOM öyküsü 11. sonbahar ve kış mevsimi 12. allerjik rinit,yüksek damak ve Down sendromu olması ****Kreşe gitmek, evde birden fazla kardeşin olması, daha önce AB kullanımı, daha önce geçirilmiş OM, sonbahar ve kış mevsimi, allerjik rinit, yarık damak, Down sendromu OM tekrarlama riskini arttırır. OM da etyoloji 1.Bakteriyel -S.Pnömonia (%25-50) -H.İnfluenza (%15-52) -M.Catarrhalis (%3-20) *6 ayın altında Chlamidya, *6 haftanın altında S.Aureus,G(-)enterik basiller etkendir. 2.Viral(nadiren) RSV, Rhinovirüs, Adenovirüs, İnfluenza tip A ve B 3

4 OM da etyoloji Üst hava yolundan elde edilen sürüntüde *H.influenze %50 *M.catarrhalis %100 *S.pneumonia -%15-50 (ortalama %30) penisiline duyarlı değil -%50 penisiline yüksek direnç (MIC 2 μg/ml) -%50 penisiline orta derece dirençli (MIC μg/ml) *%10 3. kuşak sefalosporinlere, *%30 makrolidlere, *%50 trimethoprim-sulfamethoxazole dirençlidir. OM Patogenez Çoğu vakada alerji ya da ÜSYE, nazal mukoza, nazofarenx ve östaki borusunda konjesyon ve ödeme neden olur. Östaki borusunun isthmusunun obstruksiyonu, orta kulak sekresyonlarının birikmesine yol açar. Biriken efüzyonda meydana gelen sekonder bakteriyel ya da viral enfeksiyon da iltihabi reaksiyona neden olur. Bu da OM yı oluşturur. OM da Klinik OM da Muayene Bulguları Akıntı varlığı veya yokluğu, Zarın normal, kabarık, çökük olması, Zar rengi, *Pembe, kırmızı, gri, sarı Zarın saydamlığı, *Saydam, opak, non-opak Zarın mobilitesi *Normal, artmış, azalmış, yok şeklinde değerlendirilmelidir. Normal kulak zarı; Muayenede Sedefi gri renkte ve saydamdır. Arkasında kemik işaretler belirli olabilir. Ağlayan bir çocukta kırmızımtırak da olabilir. Pnömotoskopla uygulanan pozitif veya negatif basınca bağlı olarak oldukça hareketlidir. 4

5 AOM da kulak zarı; Opak, kirli sarı, kırmızımtırak renkte ve kabarıktır. Kemik işaretler belirgin değildir. En önemli bulgu hareketlilikteki azalmadır ve bu da orta kulaktaki efüzyonu gösterir. Tanıda Timpanometri Timpanogram Spektral Gradient Akustik Reflektometri Diagnostik Timpanosentez;en kesin tanısal yöntemdir. * Sepsisteki çocuklarda * İmmün yetmezlikli çocuklarda * Neonatallerde * saat antibiyotik tedavisine yanıtsız semptomu olanlarda * Süpüratif komplikasyonu olan AOM da uygulanır. Terapötik amaçlı drenaj gerekiyorsa myringotomi uygulanmalıdır ve alt yarıdan yeterli havalanma ve drenajı sağlayacak genişlikte insizyon yapılmalıdır. Otaljiyi hafifletir.süpüratif komplikasyon varlığında uygulanmalıdır.ancak menenjit, fasiyal paralizi, mastoidit gibi komplikasyonları vardır. OM Tanı Kriterleri Semptom ve bulgular ani başlangıçlı olmalıdır. Orta kulak efüzyonunun belirteçleri olan, *Timpanik membranda bombelik, *Timpanik membran hareketliliğinde azalma ve yokluk *Hava-sıvı seviyesi, *Otore, Orta kulak inflamasyonunun semptom ve bulguları olan *Membranda eritem ve *Otaljinin olmasıdır. 5

6 Otitte Tedavinin Amacı Primer * Otit semptom ve bulgularının düzeltilmesi, Sekonder * mastoidit, menenjit, fasial paralizi gibi erken komplikasyonların önlenmesi; Üçüncül *İşitme kaybı, konuşmada gecikme, dil yeteneğinde gerileme gibi geç komplikasyonların önlenmesi; ***Antibiyotik kullanmaksızın semptomatik tedavi mastoidit riskini artırmaz,aksine mastoidit semptom ve bulgularını maskeleyebilir. ***Rutin antibakteryel kullanımının bakteriyel menenjit gelişimini önlediğine dair kanıt ise azdır. OM da Antibiyotik Seçimini Belirleyen Faktörler Olası etyolojik ajan veya sıvıdaki spesifik ajan, Sorumlu patojene seçili antibiyotiğin etkisi, Orta kulak sıvısına antibiyotiğin geçişi İlaç alerjisi Uyum faktörleri İlaç yan etkileri Tedavi yetersizliği veya daha önceki başarılı antibiyotik kullanım öyküsü Hasta ile ilgili faktörler (risk grubu) *< 2 Yaş *Kreşte olma *Son 1 ayda antibiyotik kullanımı OM da Tedavi Amoksilin: İlk seçenek güvenli,etkili ve ucuz bir tedavi olan (80-90mg/kg/g,2 bölünmüş dozla) * Ancak,standart doz amoksilin yüksek penisilin dirençli S.pneumoniae ya etkisiz Yüksek doz amoksiline AOM da %80-90 yanıt *orta-ciddi otaljisi veya 39 C ateşi olan ciddi hastalarda, * Yüksek doz amoksiline yanıtsız ise, * Risk grubunda(<2 yaş, son 1 ay içinda ab,kreş öyküsü varsa) * Etken β laktamaz pozitif H.influenzae ve M.catarrhalis düşünülüyorsa yüksek doz amoksilin-klavulanat kullanılmalıdır. Kusan veya oral tedaviyi tolere edemeyen çocuklarda *seftriakson 50 mg/gün 3 gün Penisilin alerjisi varsa * Azitromycin (10mg/kg/ ilk gün 5mg/kg/gün 4 gün) * Klaritromycin (15mg/kg/gün 2 eşit dozda) Antimikrobiyal ajan *amoksilin *amoksilin klavunat *azitromisin *ceftinir *sefidoksim *seftriakson *sefuroksim *klaritromisin *klindamisin doz 80-90mg/kg/g 90mg amoksilin 6.4mg/kg/g 30mg/kg/g 14mg/kg/g 30mg/kg/g 50mg/kg/g im/iv 30mg/kg/g 15mg/kg/g 30-40mg/kg/g bilgi Güvenli,etkili ve ucuzolması nedeni ile ilk seçenek ilaç İkinci sıra ilaçlardır. Tekrarlayan OM,pürülan konjuktivit,daha önce amoksilin tedavisi almış olanlarda,kusması olanlarda,tekrarlayan AOM sı olanlarda 6 yaş ve üzeri hastalarda 5-7 gün,diğer hastalarda10 gün kullanılmalıdır. Topikal Ajanlar *Ciprofloksasin/Hidrokortizon *Hidrokortizon/Neomisin/Polim iksin B *Ofloksasin Analjezikler Günde 2 kez 3 dm Günde 3-4 kez 4 dm Günde 2 kez 5 dm *Asetaminofen *İbuprofen *Narkotik ajanlar 1 mg/kg her 6 saatte bir 10mg/kg her 6 saatte bir değişken GİS intoleransı,solunum depresyonu,mental değişiklikler ve konstipasyona neden olabilirler. ***Kronik süpüratif OM sı olan hastalarda 7-10 gün kullanılmalıdır. 6

7 Otalji Tedavisi Eğer ağrı varsa, özellikle ilk 24 saatte tedavi edilmesi uyumu artırır. Tedavi süresi 5-7 günlük tedavi, *> 2 yaş ve hafif vakalarda. 10 günlük tedavi, *< 2yaş *Zar perforasyonu, *Altta yatan hastalığı, *Yüksek risk grubunda olanlara verilir. ***Kronik veya tekrarlayan otitis mediada Azitromisin seçilmişse 5 gün verilir. Tekrarlayan AOM ***Altı ayda üç veya daha fazla atak geçirmiş olmak, Sonuncusunu da son altı ayda olmak üzere, bir yılda dört epizot geçirmek olarak tanımlanır. Risk faktörleri *<1 yaş -kreşe giden genetik yatkınlık Duyma kaybı ve konuşmada yetersizlik gibi uzun dönem sekelleri önlemek için sonraki epizodların önlenmesi ve profilaksi önemlidir. Profilakside * 20 mg/kg amoksisilin (tek doz) * 75 mg/kg sulfasoxazole (iki dozda) 3-6 ay boyunca kullanılır. Cerrahi *Myringotomi ve tüp yerleştirilmesi *Adenoidektomi uygulanabilir. Persistan AOM ***İlk tedavinin üçüncü gününden sonra semptom ve bulguların devamı ya da 10 günlük tedaviden hemen sonra semptomların ortaya çıkması olarak tanımlanır. Etyolojide farklı patojenle re-infeksiyon ya da aynı patojenle relapsrol alır. Tanıda timpanosentez ile kültür yapılabilir. *Mastoidit veya menenjit gibi süpüratif komplikasyonlar mutlaka ekarte edilmelidir. Kronik Süpüratif AOM OM Komplikasyonları Perfore zar varlığında orta kulak ve mastoidde altı haftadan uzun süren inflamasyonun varlığıdır. AOM gelişip TM perforasyonu olan küçük çocuklar ve timpanostomi uygulananlarda *Str.Pnm H.İnf-M.Catarrhalis Daha büyük çocuklar veya orta kulağı su ile kontamine olanlarda *P.Aureginosa-S.Aureus-Anaeroblar etkendir Kronik kulak akıntısı kolestatomdan da kaynaklanabilir. Kolestatom ekarte edilmelidir. 7

8 Efüzyonlu Otitis Media(EOM) Orta kulakta asemptomatik sıvı kolleksiyonudur. En sık komplikasyonu işitme kaybıdır ve sıvının miktarına bağlıdır. Tanıda odyometri esastır. EOM da hangi hastalar tedavi edilmeli küçük infantlar, akut pürülan ÜSYE varlığı, kalıcı iletim veya sensorinöral işitme kaybı, vertigo, TM değişiklikleri, orta kulak değişiklikleri, efüzyonun üç aydan uzun süre devam etmesi, atakların sık tekrarlaması, kraniofasiyal anomali, ve immün yetmezliği olan hastalar tedavi edilmelidir. EOMda Tedavi 3 aydan kısa süren efüzyonlarda takip, 3 aydan uzun süren efüzyon ve >20dB işitme kaybı varsa, *KBB Konsültasyonu *Myringotomi ve Tüp yerleştirilme işlemi uygulanmalıdır. Bunlar dışında *Dekonjestan *Antihistaminik de verilebilir. *İmmunoterapinin klinik yararı gösterilememiş *Oral kortikosteroid (1mg/kg/gün yedi gün iki dozda) *Adenoidektomi uygulanabilir. Farenjit **Etyolojide Viral ajanlardan Adenovirus Rhinovirus EBV HSV İnfluenza Enterovirus(coxsackievirus A-B el-ayakağız hast.) Parainfluenza HIV yer alır. *Boğaz ağrısı, öksürük, ateş, nezle ve konjunktivit vb semptomlara neden olurlar. *Bazen GABHS enfeksiyonundan ayırmak güç olabilir. C. Diphteria **Bakteriyel ajanlardan ise, Non-GABHS *C.Diphteria *N.Gonore(Seksüel aktif adölesan) *F.tularensis Tularemia (orofarengial form) *Mixed anaerobes (Vinvent s angina) *Grup A-C streptekoklar GABHS *En sık bakteriyel neden (%15-%30) *Okul çağı farenjitinin esas nedeni. *< 3 yaş nadirdir. Nadir ancak önemli bir etken. Aşılanma ile eradikasyon mümkün. Kalabalık ortam ve düşük sosyoekonomik düzeye bağlı görülebilir. İnfeksiyöz ve toksik nedenlere bağlı morbidite gözlenebilir. Pseudomembran oluşturarak havayolu obstrüksiyonu yapabilir. Ekzotoksini ile myokardit, nörit, disritmi, nefrit ve hepatit yapabilir. Löffler besiyerine ekilir. Tedavisi penisilin / eritromisindir. 8

9 N.Gonore Seksüel aktif adolesanlarda görülür. Daha küçük yaşta görülmesi halinde cinsel istismar olarak değerlendirilmelidir. Asemptomatik olabilir veya hafif semptomlarla seyredebilir Tedavi 125 mg seftriakson tek doz veya beş gün TMP-SMX dur. Eş zamanlı klamidyal enfeksiyona karşı * >9 yaş 100mg Doksisiklin 2*1 (7gün) *<8 yaş 40mg/kg Eritromisin veya 20mg/kg Azitromisin tek doz verilebilir. EBV Herpes virüstür. Çocukluk çağı ve adolesanda yaygındır. Asemptomatik veya hafif non-spesifik semptomlarla karakterize olabileceği gibi Enfeksiyöz Mononükleozis (EM) tablosuna da neden olabilir. ** EM: - Kırıklık, yorgunluk ve boğaz ağrısı ile başlar. -Ateş ve adenopati en yaygın bulgusudur. - Splenomegali ve hepatomegali gözlenebilir. - Farenjit hemen hepsinde gözlenir. -< 2 yaşta nadirdir. - Labaratuar tanıda önemlidir. *PY: Atipik lenfositler (%10) ve lenfositoz(%50) *Transaminazlarda yükselme *Heterofil antikor müspetliği >5 yaş % yaş %75 2 yaş %30 * Serolojik testler: akut, postakut, eski ve reaktivasyon belirlenebilir. Genellikle benign bir tablodur ve kendini sınırlar. Tedavi destek tedavisidir. HIV Yeni tanımlanmış bir nedendir. EM gibi seyreder. -Ateş -Boğaz ağrısı -LAP görülür. GİS semptomları ve mukokutanöz lezyonlar sıktır. Streptokokal Farenjit En yaygın tedavi edilebilir farenjittir. Pik ayları Ocak-Mayıs arası okul dönemi, Pik yaş 5-15 yaş arasıdır. 3 yaşın altında nadirdir. Ani başlangıçlıdır. Boğaz ağrısı,ateş,baş ağrısı,bulantı kusma ve karın ağrısı görülebilir. Streptokokal Farenjit ***Karakteristik Bulguları Tonsil ve farinkste eritem ve eksüda. Uvulada eritem ve ödem. Yumuşak damakta peteşi. Büyük ve hassas anterior servikal LAP. Skarlitiniform döküntü. *Ancak bu bulguların hiç biri spesifik değildir,tanı kültürle konur. Kanlı agarda saatte üreme gözlenmesi halinde Duyarlılığı %90-%95 tir. Birden çok kültür önerilmekte. %15 taşıyıcılıkvardır. Streptokokal Farenjit Tanı **Hızlı antijen testleri Pahalı dakikada sonuç Duyarlılığı %90-%95 Seçiciliği %80-%85 Yanlış negatiflik oranı yüksek *Latex aglunitasyon, *optical immunoassay,chemiluminescent DNA prob 9

10 Streptokokal Farenjit Tedavisi *Semptom ve bulgular bir çok vakada tedavisiz 3-4 günde geriler. **Semptomların başlangıcında ilk 9 günde başlanan tedavi romatizmal ateş gelişimini önler. ***Tedavide amaç Romatizmal ateşi önlemek. Peritonsiller abse ve selülit, süpuratif servikal lenfadenit, retrofarengial abse gibi komplikasyonları önlemek. Klinik iyileşmeyi hızlandırmak. Çevreye bulaşı azaltmak Taşıyıcılığı azaltmaktır. **GABHS yüksek oranda penisiline duyarlıdır. Streptokokal Farenjit Tedavisi Peninisilin V *250 mg bid veya tid 10 gün Pen G Benzatin * < 27 kg Ü IM * > 27 kg Ü IM * < 64 kg Ü Pen G Benzatin Ü Pen G Prokain ( Pen.Bicilin Ü) Amoksisilin süsp. * mg 10 gün 2*1 Alerji varsa (direnç %5) *Eritromisin.. 40mg/kg 10gün 2*1 *Azitromisin..12mg/kg 5 gün 1*1 *Klindamisin mg/kg/gün 10 gün 3*1 *Sefalosporinler kullanılmalıdır. ***Penisilin tedavisin etkisizliğinin muhtemel nedenleri 1.Bakteriyel etkileşim *Β laktamaz + bakterilerin GABHS ları penisilin etkisinden koruyabileceği *Ko-agregasyon M.catarhalis ile GABHS *Koruyucu oral bakteriyel floranın bozulması - Penisilinin α streptokları eredike etmesi *Tonsil hücresine zayıf penetrasyon 2. Yetersiz doz ve sürede kullanımı 3. Tekrar bulaş 4. Taşıyıcı olmak 5. Tedaviye uyumsuzluk 6. β laktamaz üreten bakteri varlığı *Yakın zamanda ab kullanımı, kış ayları 7. Koruyucu floranın bozulması *Yakın zamanda ab kullanımı 8. Relaps GABHS tonsillit 9. Daha önce GABHS eredikasyonunda başarısızlık 10. Toplumda penisilin etkisizliğinin fazla olması 11. Penisilin alerjisi Streptokokkal Farenjit Komplikasyonları Streptokokal Farenjitte hangi taşıyıcıları tedavi edelim? *Ailede romatizmal ateş öyküsü varsa *Romatizmal ateş veya glomerulonefrit salgını *Birçok semptomatik farenjit epizodu varsa tedavi edilmelidir. Tedavi *Klindamisin *Amoksisilin-Klavulonat *Penisilin+ Rifampin 1. Süpüratif Peritonsiller sellülit veya abse Retrofarenjial abse Servikal lenfadenit Sinüzit Otit Mastoidit Beyin absesi 2. Non-süpüratif Akut Romatizmal Ateş Akut nefrit *Latent dönem deri enfeksiyonunda 3 hafta, boğaz enf. 10 gün *Antibiyotik kullanımı önleyici değil Streptokokal toksik şok sendromu Reaktif artrit sinovittir. 10

11 Kaynaklar Clınıcal Practıce Guıdelıne Diagnosis and Managementof Acute Otitis Medie American academy of pediatrics and american academy of famıly phsıcıans Diagnosis and treatmant of otitis media American family physician The eveluation and treatmant of children with otitis media Primary care clinic in office practice Diagnosis and treatment of pharyngitis in children pediatrics clinics of north america The evidence base for cephalosporin superiority over penisillin in stretococcal pharyngitis diagnostic microbiology and infektious disease Overcoming peenicilin failures in treatmant of group A streptococcal pharygo-tonsillitis İnternational journal of pediatric otorhinolaryngology Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptoccal pharyngitis Clinic infectious diseases Tintinalli 6. edition Chapter 121 Teşekkürler 11