İkinci Primer Akciğer Kanserleri

Transkript

1 İkinci Primer Akciğer Kanserleri Ferhan ÖZŞEKER, Sevinç BİLGİN, Ateş BARAN, İlknur DİLEK, Ümmühan BAYRAM, Esen AKKAYA SSK Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, İSTANBUL ÖZET Çalışmamızda daha önce malignite nedeni ile tedavi olan ve akciğerde yeni bir malignite şüphesi ile kliniğimizde yatarak tetkik edilen 12 olgunun [dudak (n= 2), larenks (n= 4), akciğer (n= 2), böbrek (n= 1), mide (n= 1), prostat (n= 1), malign melanom (n= 1)] özellikleri incelendi. Olguların tümü erkekti. Sekiz olguya fiberoptik bronkoskopi, dört olguya transtorakal iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB) ile tanı konuldu. İki olguda adenokarsinom, yedi olguda epidermoid karsinom, iki olguda küçük hücreli dışı akciğer kanseri, bir olguda küçük hücreli karsinom saptandı. Operabl olan dört olgudan ikisi torakotomiyi kabul etmedi. Tüm olgulara kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulandı. Bir olguya plörodezis yapıldı. Sonuç olarak; akciğer veya akciğer dışı kanseri olan olgularda ikinci primer bir akciğer kanseri gelişme riski her zaman akılda tutularak, bu olguların takibinde daha dikkatli olunmalıdır. ANAHTAR KELİMELER: Kanser, akciğer kanseri, senkron tümör, metakron tümör SUMMARY SECOND PRIMARY LUNG CANCERS We reviewed 12 male cases treated for primary cancer [lip (n= 2), larynx (n= 4), lung (n= 2), kidney (n= 1), stomach (n= 1), prostate (n= 1), malign melanoma (n= 1)] had second primary lung cancer in our clinic. In 8 patients fiberoptic bronchoscopy and in four patients transthoracic needle aspiration biopsy were performed. Two adeno, seven squamous cell, two nonsmall cell cancers and one small cell cancer were diagnosed. Two cases refused thoracotomy and two were operated. Chemotherapy and/or radiotherapy were performed to all of them and pleurodesis was performed to one patient. In conclusion; the incidence of second primary tumors increase in cases with primary pulmonary or extrapulmonary malignancies and they close follow up for their early detection. KEY WORDS: Cancer, lung cancer, syncron tumors, metachron tumors GİRİŞ Maligniteli bir olguda; farklı organlarda malignite gelişme sıklığı % dur (1). Bu bir koinsidans olabileceği gibi, immün yetmezlik, genetik ekspresyon ve/veya tümör süpresör genlerdeki kalıtımsal defekt, sigara, yaşlılık, diyet ve mesleksel maruziyeti içeren birçok nedene de bağlı olabilir (1-3). Primer malignitesi olan bir hastada, akciğerde ikinci bir malignite saptandığında bunun ikinci bir primer ya da birinciye bağlı nüks veya metastaz mı olduğu sorusu akla gelmektedir. Biz de çalışmamızda daha önce akciğer veya başka bir organda malignitesi olan ve akciğerde yeni bir malignite nedeni ile kliniğimizde yatarak tetkik edilen 12 olgunun özelliklerini inceledik. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda kliniğimizde Mayıs 2000-Temmuz 2002 tarihleri arasında akciğer tümörü tanısı olan 239

2 Özşeker F, Bilgin S, Baran A, Dilek İ, Bayram Ü, Akkaya E. 200 hasta geriye dönük olarak incelendi. Akciğer veya akciğer dışı bir organda malignitesi olup, daha sonra akciğerde ikinci bir primer tümör saptanan 12 olgu çalışmamıza alındı. Akciğerde senkron tümörü olan iki olgu ile (yayınlandığı için), bilateral tümörü olup, ortak lenfatiklere sahip olan olgular ile akciğerde tümörü olup yine akciğere metastazı olan veya akciğer dışı bir organda tümörü olup akciğere metastazı olan olgular çalışma dışı bırakıldı (4,5). İkinci primer tümör tanımı için Martini ve Melamed in kriterleri kullanıldı (6). Akciğerdeki senkron tümör için; I. Tümörlerin fiziksel olarak ayrı olması, II. Histolojik olarak; 1. Farklı olmaları, 2. Histolojik olarak aynı ise karsinoma in situdan kaynaklanması; ortak lenfatiklerde kanser bulunmaması; tanı sırasında ekstrapulmoner metastaz bulunmaması. Resim 1. İlk malignitesi larenks kanseri olan olguya ait bilgisayarlı akciğer tomografisinde kitle lezyonu. Akciğer dışı senkron ya da metakron tümörler içinse yukarıdaki kriterlerin yanı sıra birinci maligniteye ait lokal nüks ya da lokal lenfatik yayılım olmaması (3). İki malignite arasındaki süre iki yılın üzerinde ise metakron olarak sınıflandırıldı ve baş boyun malignitelerinde servikal lenf nodlarında yayım olmamasına dikkat edildi (3,6). Dosyadan olguların demografik özellikleri incelendi. Patolojik tanı bronkoskopik veya transtorakal iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB) yolu ile alınan örneklerin sitolojik olarak incelenmesi ile konuldu. Akciğer grafisi, bronkoskopi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve kemik sintigrafisi ile primer malignitelerde lokal nüksün olmadığı gösterildi ve akciğer maligniteleri evrelendirildi. Hastaların sigara alışkanlıkları değerlendirilerek iki malignite arasındaki ortak etyoloji araştırıldı. SONUÇLAR İkinci primer tümörü olan 12 olgunun hepsi erkekti ve yaş ortalaması 61.6 (52-69) yıl, birinci tümör saptandığında yaş ortalaması 56.5 (50-64) yıl, iki tümörün saptanması arasında geçen süre ortalama 4.7 yıl idi. Oniki olgunun 11 i ağır sigara içicisi idi ve bir olgu sekiz yıl önce sigarayı bırakmıştı. Birinci malignitenin yerleştiği organ larenks (n= 4), dudak (n= 2), akciğer (n= 2), böbrek (n= 1), cilt (n= 2), mide (n= 1), prostat (n= 1) idi (Resim 1,2,3,4). Bir olguda malign melanom mevcuttu. Resim 2. Dudak kanseri nedeni ile opere olgu, bilgisayarlı akciğer tomografisinde kitle, hücre tipi epidermoid kanser. 240

3 İkinci Primer Akciğer Kanserleri Tablo 1. Hastaların ikinci primer tümör olarak sınıflandırma kriterlerine göre dağılımı. Kriterler Olgu sayısı* Farklı histolojik tip 6 Farklı lokalizasyon 12 İnterval 2 yıl 9 Benzer histolojik tip 5 (farklı organ ve lokal nüks yok) * Dudak kanseri tanılı iki olgu değerlendirmeye alınmamıştır. Olgulardaki birden fazla olasılık dikkate alınmıştır. Resim 3. Dudak kanseri tanısı ile opere olgunun, bilgisayarlı akciğer tomografisi. dikkati çekmektedir (Tablo 3). Operabl olan dört olgudan ikisi operasyonu kabul etmediği için kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulandı. Birinci malignite ile ilgili tedavileri sonlanmış olan olguların, bu nedenle sadece ikinci primere yönelik tedavileri yapıldı. TARTIŞMA Resim 4. Daha önce renal hücreli kanser tanısı ile opere olan olgunun PA akciğer grafisinde kitle ve efüzyon görünümü. Hücre tipi epidermoid kanser. Diğerlerinden farklı olarak üç ayrı malignitesi olan iki olguda sırası ile, akciğer-prostat-akciğer ve larenks-cilt-akciğer maligniteleri birbirini izleyerek gelişmişti. Olguların ikinci primer akciğer malignitelerine bakıldığında dört olguda lezyon sağda, yedi olguda solda ve bir olguda bilateral yerleşimli idi. Bilateral lezyonu olan olgu diğer akciğere TTİAB yi kabul etmediği için tanı konulamayan akciğerdeki lezyonların senkron bir akciğer tümörü veya metastaz olasılığı araştırılamadı. Hastaların ikinci primer tümör olarak sınıflandırma kriterlerine göre dağılımı Tablo 1 de gösterilmiştir. Olguların beşinde histolojik tip birinci malignitenin hücre tipi ile aynı olmakla birlikte diğer kriterlerle ikinci primer tanısı konulmuştur (Tablo 2). Olguların akciğer lezyonlarına TNM sınıflamasına göre bakıldığında, yedi olgunun inoperabl olduğu Son yıllarda yaşam süresinin uzaması, teşhis ve tedavi olanaklarının artması aynı hastada farklı organda veya aynı organda ikinci bir primer malignite gelişme riskini arttırmaktadır. İkinci primer malignitenin görülme sıklığı etkilenen organa bağlı olup, aynı organda ikinci tümör gelişmesi en çok kolon, meme ve overde tanımlanmıştır (1). Akciğer dışında bir organda malignitesi olan bir olguda ikinci primer akciğer malignitesi görülme sıklığı % tür. Meme için bu oranın %10 olduğu düşünülürse nadir olduğu görülür. Üç yıldan fazla yaşayan erken evre akciğer kanserli hastalarda, ikinci primer kanser görülme olasılığının %10-20 lere çıkması akciğer kanserli olguların takibinin önemini göstermektedir (1). Bu olgularda eğer ikinci primer operabl ise beş yıllık sağkalım %30 un, 10 yıllık sağkalım ise %20 nin üstündedir (3). Bu nedenle ikinci primerin erken saptanması hastanın tedavi şansını arttıracak, yaşam süresini uzatacaktır (7). Çalışmamızda da iki olguda sırasıyla birinci maligniteden dört yıl ve altı yıl sonra akciğerde ikinci primer malignite saptanmıştır. Martini ve Melamed sınıflamasına göre metakron olarak kabul edilen iki olgudan biri operabl olmasına rağmen operasyonu kabul etmemiş, inoperabl olan ikinci olgu ile birlikte onkoloji kliniğinde takibe alınmıştır (6). Senkron akciğer tümörlerinde bazen ikinci primer konvansiyonel yöntemlerle tespit edilememekte, operasyon veya otopsi sırasında tanı konul- 241

4 Özşeker F, Bilgin S, Baran A, Dilek İ, Bayram Ü, Akkaya E. Tablo 2. Olguların tanıları ile ilgili özellikleri. Yaş Birinci Akciğer (yıl) malignite Hücre tipi Tedavi İnterval kanseri 60 Larenks Epidermoid ca. Operasyon 7 yıl Adeno ca. 62 Dudak? Operasyon 5 yıl Epidermoid ca. 56 Böbrek Renal cell ca. Operasyon 6 yıl Nonsmall cell ca. 69 Dudak? Operasyon 15 yıl Epidermoid ca. 52 Malign melanom Malign melanom Operasyon Eş zamanlı Nonsmall cell ca. 62 Cilt Epidermoid ca. Operasyon 1 yıl Adeno ca. 64 Larenks Epidermoid ca. Operasyon + RT 1 yıl Epidermoid ca. 65 Larenks, Epidermoid ca., Operasyon 17 yıl Epidermoid ca. cilt epidermoid ca. Operasyon 5 yıl 56 Akciğer Epidermoid ca. Operasyon + RT 6 yıl Epidermoid ca. 68 Mide Adeno ca. Operasyon +? 4 yıl Küçük hücreli ca. 65 Larenks Epidermoid ca. Operasyon 2 yıl Epidermoid ca. 62 Akciğer,? Operasyon 4 yıl Epidermoid ca. prostat Adeno ca. Operasyon 2 yıl RT: Radyoterapi. Tablo 3. Olguların akciğer kanseri ile ilgili tanı, evreleme ve tedavi özellikleri. Olgu sayısı Tanı yöntemi FOB 8 TTİAB 4 TNM evreleme IA 2 IB IIA IIB 3 IIIA 2 IIIB 5 IV Tedavi Operasyon 2 RT/KT 9 Plöredezis 1 FOB: Fiberoptik bronkoskopi, TTİAB: Transtorakol iğne aspirasyon biyopsisi, TNM: Tümor, nodül, metastaz, RT/KT: Radyoterapi/kemoterapi. maktadır (3). Tuksavul ve arkadaşları radyolojik tetkiklerle saptanılamayan ikinci primer akciğer tümörlerini, birinci primerin tanısı için yapılan bronkoskopi esnasında saptamışlar ve bronkoskopide tüm bronş sisteminin dikkatli muayenesinin gerekliliğini vurgulamışlardır (8). İkinci primer tümör gelişen olgularda histolojik tip olarak en sık epidermoid/epidermoid tip kanser olup, bunu, epidermoid/küçük hücreli, epidermoid/adenokarsinom kombinasyonları izlemektedir (3). İki akciğer kanserli olgumuzda da ikinci primer malignitenin histolojik tipi epidermoid kanserdi. Baş-boyun malignitelerinden sonra akciğer kanseri görülme sıklığı %10 civarındadır. Bu olgularda senkron bir akciğer tümörü görülme sıklığı %1 iken, üç yıl ve daha uzun sağ kalan olgularda metakron bir tümör görülme sıklığı %10 a yükselmektedir. Bu birliktelikte sigaranın rolü büyüktür. Sigara baş, boyun, akciğer, uterus ve mesane kanseri için etyolojik ajandır (1,3). İlk malignitenin saptanmasından sonra sigaranın bırakılması, ikinci primer malignite gelişme sürecini uzatmaktadır. Çalışmamızda baş-boyun malignitesi saptanan altı olgumuz ağır sigara içicisiydi. Akciğer kanseri olan 5643 hastayı kapsayan bir seride baş-boyun malignitesi sıklığı %1.5 (85 hasta) olarak bildirilmiştir (9). Bu olgulardan 70 inde akciğer kanseri daha sonra saptanmıştır. Diğer çalışmalarda da benzer sonuçların alınması üzerine bazı çalışmacılar bu 242

5 İkinci Primer Akciğer Kanserleri yüksek riskli grupta periyodik akciğer grafisi ve bronkoskopik tetkik önermektedirler. Larenks kanseri nedeni ile üç yıl takip edilen 286 hastadan 36 sına akciğer kanseri teşhisi konulmuştur (10). Bu olgulardan altısında akciğer grafisinin normal oluşu dikkat çekicidir. Baş-boyun malignitesi olan olgularda; akciğerdeki lezyon soliter pulmoner nodül (SPN) olduğunda tanı ikinci primer veya metastaz olduğunun ayrımı güç olmaktadır. Bu ayrımda en önemli bulgu servikal lenf bezlerine metastaz olup olmadığıdır. Bunlarda metastaz yoksa akciğerde SPN sıklıkla ikinci bir primer tümördür (3). Aynı anda gelişen tümörlerden birinin akciğerde olma olasılığı sıktır. Bunda birinci tümörün saptandığı yüksek riskli hastalarda taramanın akciğerlerden başlanılmasının rolü olabilir. Malign melanom tanısı olan hastamızda da akciğer kanseri tanısı tarama sırasında görülen şüpheli lezyonun araştırılması ile konulmuştur. Malignitesi olan bir kişide ikinci malignite görülmesi bir koinsidans olabileceği gibi multifaktöryel bir proçes de olabilir. Sigara pek çok tümör için sorumlu etyolojik ajan kabul edilirken, daha önceki malignitenin tedavisi için yapılan pelvik radyoterapiye bağlı kolon kanseri ve daha önce yapılan kemoterapinin kemik iliğini etkilemesi ile akut lösemi gelişen olgular bildirilmiştir (1,2,11). Birçok organı aynı anda etkileyen sigaranın aynı anda birden çok organda tümör oluşturamaması, bu olguların ikinci bir tümör gelişimine yetecek kadar uzun süre yaşayamamalarına bağlı olabilir (7). İlk malignite gelişiminden sonra sigaranın bırakılması ikinci primer malignite gelişme süresini uzatmakta, akciğer kanser gelişme riski sigaranın bırakılmasından 15 yıl sonra sigara içmeyenlerle aynı düzeye inmektedir (1). Bizim olgularımızın da birinin ex-smoker olması dışında tümünün sigara içici olması, ikinci primer tümör gelişiminde sigaranın rolünün olduğunu kuvvetle düşündürmektedir. Primer malignitesi olan bir hastada ikinci bir malignite saptandığında bunun primer, nüks, metastaz mı olduğu günümüzde Martini ve Melamed in sınıflamasına göre yapılmakla birlikte, son günlerde p53 geni mutasyon analizinin daha doğru sonuçlar verdiği ile ilgili çalışmalar artmaktadır (12). Birçok basılı kaynakta, aynı kişide birden fazla primer tümör ortaya çıktığında (senkron ya da metakron) bunların histolojik tiplerinin en sıklıkla epidermoid tip kanser olduğu bildirilmektedir. Özellikle ilk primer malignitesi ağız kaynaklı olan olgularda üst solunum, üst sindirim sisteminde ve akciğerde gelişen ikinci primer malignitenin epidermoid tip kanser olma olasılığı yüksektir (3,13). Primer bir başboyun malignitesinden sonra gelişen akciğer malignitesinin epidermoid tipte olma olasılığı ise %90 lara kadar çıkmaktadır (3). Bizim çalışmamızda ilk malignitesi larenkste olan %75 olgunun akciğerdeki hücre tipi epidermoid kanserdi ve toplam %58.3 olguda akciğerdeki ikinci malignitenin histolojik tiplemesi epidermoid tip kanserle uyumluydu. İki primer tümör aynı anda saptandığında daha agresiv olanın daha önce tedavi edilmesi, hastanın genel durumu düzelince ikinci malignitenin tedavisi önerilmektedir (14). Olgularımızda ikinci malignitenin saptanma süreci ortalama 4.7 yıl idi. Birinci malignite ile ilgili tedavileri sonlanmıştı. Bu nedenle sadece ikinci primere yönelik tedavileri yapıldı. Malign melanom tanısı alan bir olgumuzda akciğer kanseri tanısı eş zamanlı konulmuştu ve malign melanom için opere olduktan sonra akciğer için ileri tetkik ve tedavi yapıldı. Sonuç olarak; kanserde erken tanının prognoza olumlu etkisi düşünüldüğünde akciğer dışı kanseri olan olgularda primer bir akciğer kanseri gelişme riski her zaman akılda tutularak, bu olguların takibinde daha dikkatli olunmalıdır. Etyolojisinde sigaranın rol oynadığı bilinen kanser tanısı alan olgulara sigarayı bırakması önerilmelidir. Bu sayede sigaranın neden olduğu ikinci bir primer kanser gelişme riski azaltılabileceği gibi, gelişebilecek ikinci malignitenin tedavisinde sigaranın oluşturacağı komplikasyonlar da önlenmiş olacaktır. KAYNAKLAR 1. Bodegom PC, Wagenaar SS, Corrin B, et al. Second primary lung cancer: Importance of long term follow up. Thorax 1989;44: Antal A, Vallent K. Cases of multiple tumors in our clinic. Orv Hetil (abstract) 1997;138: Fraser RS, Colman N, Müller NL, Pare PD. Fraser et Pare s diagnosis of disease of the chest. 4 th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999;2: Yılmaz A, Bayramgürler B, Ünver E, Okur H. Senkron primer akciğer tümörü. Toraks Dergisi 2001;2: Ünver E, Güneylioğlu D, Uzman Ö ve ark. Senkron primer akciğer kanserli bir olgu. Solunum Hastalıkları Dergisi 2002;12:

6 Özşeker F, Bilgin S, Baran A, Dilek İ, Bayram Ü, Akkaya E. 6. Martini N, Melamed MK. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70: Durmaz G, Kalaycıoğlu O, Moğulkoç G. İkinci primer akciğer maligniteleri (üç olgu sunusu). Tüberküloz ve Toraks 1996;44: Tuksavul F, Aktoğu S, Güçlü SZ ve ark. Multiple primer bronşial karsinom. Solunum 1996;20: Macchronni P, Fontanini G, Hardin MJ, et al. Blood vessel invasion by tumor cells predicts recurrence in completely resected T1N0M0 nonsmall-cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106: Rodriguez E, Castella J, Puzo C, et al. Lung cancer in patients with tracheostomy due to cancer of the larynx. Respiration 1984;46: Markman M, Pavy MD, Abeloff MD. Acute leukemia following intensive therapy for small-cell carcinoma of the lung. Cancer 1982;50: Van Rens M, Eijken EJ, Elbers JRJ, et al. p53 mutation analysis for definite diagnosis of multiple primary lung carcinoma. Cancer 2002;94: Akçay Ş, Demirhan B. An unusual case case of bronchogenic carcinoma and oral cavity cancer: Metastatic oral cavity disease or a second primary tumor. Turkish Respiratory Journal 2000;1: Fleisher AG, McElvaney G, Robinson CLN. Multiple primary bronchogenic carcinomas: Treatment and followup. Ann Thorac Surg 1991;51: Yazışma Adresi Ferhan ÖZŞEKER Altayçeşme Mahallesi Farabi Sokak Akbulut Apartmanı No: 2/1 Maltepe/İSTANBUL f.ozseker@superonline.com 244