ve SSS nin Diğer Demiyelinizan Hastalıkları

Transkript

1 MULTİPL SKLEROZ ve SSS nin Diğer Demiyelinizan Hastalıkları Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman

2 sclerose en plaque Jean Martin Charcot, 1868 omurilik ve beyin sapının renksiz bölümlerinde atrofiyle birlikte giden acayip bir hastalık.. Carswell, 19. yy İnflamatuvar, demyelinizan, nörodejeneratif bir hastalık..hastalıklar grubu 21. yy

3 İNFLAMASYON AKSONAL YIKIM NÖRODEJENERASYON GENETİK ZEMİN HLA DR2 HLA DR1B HLA DRB1*15?? TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER Viral enfeksiyonlar Aşılar Stres Travma Diyet Sigara DEMİYELİNİZASYON

4 SSS nin Demiyelinizan Hastalıkları Fulminant; Marburg varyantı, ADEM,Balo nun konsantrik sklerozu Monosemptomatik; Optik nörit, Transvers myelit Prototipik MS; RR SP Benign MS Sınırlı dağılım; Devic hastalığı, tekrarlayan myelit Progresif; Kronik myelopati, serebellar sendrom Wheinsheiker, Neurology Clinics 1995

5 İdiopatik İnflamatuvar Demiyelinizan Hastalıkların Sınıflandırılması İlk klinik olay Klinik izole sendrom ( MS ilk atak?) ADEM Monofazik NMO Sınıflandırılamayan (Marburg, Balo nun konsantrik sklerozu, tümefaktif lezyon) Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

6 İdiopatik İnflamatuvar Demiyelinizan Hastalıkların Sınıflandırılması İzlemde klinik ya da radyolojik bulgu MS Relapsing NMO Rekürren ADEM Sınıflandırılamayan (alanda yayılım göstermeyen rekürren optik nörit veya transvers miyelit, MRG de asemptomatik lezyon olmaksızın klinik monofokal başlangıç (MRG normal olabilir) + objektif bulgu olmaksızın geçmişte SSS tutulumu öyküsü) Miller et al, Multiple Sclerosis 2008

7 Klinik izole sendrom (KİS) Santral sinir sisteminin bir veya birden fazla bölgesinde inflamasyon / demyelinizasyon sonucu ortaya çıkan ve en az 24 saat süren ilk nörolojik epizod National MS Society 2008

8 Klinik izole sendrom 5 yıl % yıl % yıl % 68 Klinik kesin MS MS olgularının % 85 i KİS ile başvurur. Miller et al Lancet Neurol 2005 MS ilk atak olgularının % inin kranial MR ı patolojiktir. Frohman EM,et al Neurology 2003

9 Radyolojik İzole Sendrom Rastlantısal olarak saptanan aşağıdaki özelliklerde SSS beyaz cevher lezyonları 1- Korpus kallozumu tutan ya da tutmayan ovoid, iyi sınırlı, homojen görünümlü odak 2- SSS de yayılım açısından Barkhoff kriterlerini karşılayan ve >3 mm T2 hiperintens lezyon 3- SSS beyaz cevherde vasküler patolojiye uymayan lezyonlar Öyküde nörolojik bozuklukla ilişkili düzelen klinik semptom olmaması MRG bulgularının klinik, sosyal ya da işlevsel olarak bozukluğa neden olmaması MRG bulgularının toksik maddeya maruz kalma, madde bağımlılığı ya da ilaç kullanımı ile ilişkili olmaması Korpus kallozum turulumu göstermeyen lökoareozis ya da diğer yaygın beyaz cevher patolojilerinin dışlanması MRG bulgularını açıklayabilecek başka patolojilerin bulunmaması Okuda DT et al Neurology 2009;72:

10 Radyolojik İzole Sendrom Çalışması 41 kadın, 3 erkek (Nörolojik bakı normal, 27 olguya LP yapılmış, % 67 si MS ile uyumlu) % 59 hastada radyolojik progresyon 10 hastada KİS ya da KK MS gelişimi Ort. 5.4 yıl Okuda DT et al Neurology 2009;72:

11 MS Gelişiminde Subklinik Aktiviteler RRMS SPMS Radyolojik İzole Sendrom Klinik izole sendrom Benign MS Atrofi Toplam lezyon yükü MRG aktivitesi Lezyon sayısı Benign MS

12 KLİNİK BULGULAR Görme bozukluğu (Optik Nörit) Çift görme (İnternükleer Oftalmopleji) Kraniyal sinir bulguları Denge bozuklukları Ekstremite güçsüzlüğü (paraparezi, hemiparezi,vb) Duyu bozuklukları Yorgunluk Sfinkter sorunları Kognitif bozukluk

13 Tedavi olmayan RR MS MS in klinik formları Lublin ve Reingold Klasifikasyonu 10 yılda % 50 si Relapsing- Remiting SP MS Sekonder- Progresif Primer- Progresif Progresif- Relapsing Neurology 1996

14 MS in Progresif Formları Primer Progresif Kronik progresif Transitional SP SAP Transitional PR X. Montalban Current Op. Neurology 2005

15 MS TANISI Santral sinir sisteminde farklı zamanlarda ve farklı bölgelerde ortaya çıkan belirti ve bulguların varlığı BULGULARI AÇIKLAYABİLECEK BAŞKA PATOLOJİNİN OLMAMAMASI ; AYIRICI TANI ÖNEMLİ!!!

16 1868 Charcot 1936 Marburg 1954 Allison-Miller 1965 Schumacher 1972 Mc Alpine 1981 Poser 2001 McDonald 2005 McDonald rev-i 2010 McDonald rev-ii

17

18 ALANSAL YAYILIM (Mc Donald 2010) PV juxta infra spinal kord 2 farklı bölgede 1 T2 lezyonu * Beyin sapı / spinal kord sendromlarındaki semptomatik bölge lezyonları dışlanır

19 ZAMANSAL YAYILIM (McDonald 2010) TAKİP MR DA YENİ T2 LEZYONU YA DA YENİ GAD+LEZYON AYNI MR DA GAD- VE GAD+ LEZYON

20 PP MS Tanı Kriterleri En az bir yıl süreli ilerleyici fonksiyonel kayıp varlığında aşağıdakilerden en az ikisi gerekli; Beyin MRG de 9 T2 lezyonu veya 4 T2 lezyonu ve VEP de latans gecikmesi Spinal MRG de MS için karekteristik en az 2 fokal T2 lezyonu BOS da oligoklonal bant pozitifliği ve/veya IgG indeksinde Bu bulgulara neden olabilecek diğer patolojilerin dışlanması koşul! Thompson et al. Ann Neurol 2000;47: Polman ve ark. Ann Neurol 2005;58:

21 MS TEDAVİSİ Atak tedavisi İmmünomodülatör Tedavi Semptomatik Tedavi Rehabilitasyon

22 ler 1990 ler Steroidler (ACTH, düşük doz, yüksek doz) Poliunsatüre yağ asit rejimleria Nonspesifik immunsupresifler (Aza, Metotreksat) Hiperbarik oksijen IFN beta 1-B SC IFN beta 1-A IM IFN beta 1-A SC Glatiramer Asetat Mitoxantron (2002) Natalizumab (2006) 2000 ler Fingolimod (2010) Cladribine Dimethyl fumarat (BG-12) Laquinimod Teriflunamid 2012 Kök hücre transplantasyonu Alemtuzumab, Daclizumab, LİNGO Kök hücre transplantasyonu Fampridine, Vit D, Staviteks

23 Gelişen Tedaviler Preclinical Mekanizma bilinmiyor Phase I Phase II Anti - Enjeksiyonla olan Tedaviler cholinergic peptides Phase III Mieline fragment LAQUINIMOD TERIFLUNOMIDE K + Channel blocker Registered BETA İNTERFERONLAR GLATİRAMER ASETAT NATALİZUMAB (Anti VL4) FİNGOLİMOD MİTOKSANTRON Anti - IL12 DACLIZUMAB Anti CD-25) T- cell vaccine ALEMTUZUMAB (Anti CD-52) RITUXIMAB (Anti CD-20) IFN tau antiil12/23 Anti CCR2 Anti CD52 Monoklonal Antikorlar JNK inhib FUMARİK ASIT Oral Tedaviler MMP12 inhib BIRT2584XX mtor inhib AMPA blocker CCR2 antag CCR1 antag Antimetabolitler

24 İD, 1971 doğumlu, kadın 1999 Çift görme 2000 Baş dönmesi Baş dönmesi INO Dengesizlik Yüzün sol yarısında hipoestezi Pulse kortikoterapi VEP, SEP ; Normal BOS; OKB (-) Ig G İndeksi 0,5 Vaskülit belirteçleri (-) Pulse kortikoterapi ile tam düzelme KİS

25 İD RR MS Pulse kortikoterapi IMD Paroksismal vertigo Kontrol MRG Lhermitte + El parmaklarında uyuşma 2010 Son atak 2007 Stabil seyir EDSS 2.0

26 AS, 44 yaşında kadın, 5 yıldır giderek artan yürüme güçlüğü Nörolojik Bakı; Alt ekstremitelerde kas gücünün 2/5 olduğu spastik paraparezi, sol üst ekstremitede 4/5 kas gücü, DTR dört yanlı canlı, Babinski bilateral (+) Altta vibrasyon pozisyon duyusu azalmış. İdrarını sık sık kaçırdığını ifade ediyor. Yardımcı incelemeler; VEP; Sağda belirgin bilateral ön görsel yollarda ileti yavaşlaması SEP; Fasikulus grasilis ve küneatusda ileti yavaşlaması BOS: Oligoklonal bant pozitif, Ig G İndeksi 1.15 Vaskülit belirteçleri (-) Sy, Brucella, Lyme (-)

27 2008 Primer progresif MS

28 MULTİPL SKLEROZ SPEKTRUMU

29 Nöromiyelitis Optika MR da 3 spinal segmenti aşan ve aksiyal kesitlerde özellikle santral lokalizasyonda yer alan lezyon ile ilişkili myelopati Bilateral optik nörit / ileri görme kaybı / optik sinirlerde şişme / kiyazma lezyonu / altitudinal skotom İki günden uzun süren inatçı hıçkırık ya da bulantı / kusma ve MR da periakuaduktal medullar lezyon Serum AQP4 Ab testi

30

31 AA 36 y, bayan hasta Sağ gözde görme kaybı Her iki bacakta uyuşma Ocak 2007 Quadriparezi Serum anti-nmo Ig,Aquaporin 4 Ab: (+) Bacaklarda güçsüzlük artışı Quadriparezi Solunum bzk. Mart 2007 Haziran 2007 Ekim 2007 Mart 2008 NMO Bilateral görme kaybı EDSS 6,5 Aylık siklofosfamid Pulse steroid Pulse steroid Spontan düzelme Plazmaferez Pulse steroid Siklofosfamid Pulse steroid Kranial MRG: N

32 Kasım 2004 Ocak 2005 NMO Spektrumu Mart 2005 Ocak 2009

33 TÜMEFAKTİF MS Hiperselüler geniş çaplı demyelinize alanlar,myelin artıkları içeren köpüksü makrofajlar, reaktif astrogliozis, perivasküler ve parankimal Lenfositik inflamasyon, aksonlarda göreceli korunma

34 Marburg Sendromu Malign fulminant inflamatuvar demiyelinizan hastalık

35 Balo nun konsantrik Sklerozu Genellikle monofazik ve fatal olarak tanımlanmıştır DW MRG de iskemiye benzer diffüzyon özelliği gösterir (oligodendrositlerde sitotoksik ödem ya da vaskülitin neden olduğu serebral iskemi) Pichiecchio A et al Multiple Sclerosis 2009; 15:

36 Miyelinoklastik Diffüz Skleroz (Schilder Hastalığı) Orijinal tanımdaki 3 olgudan yalnızca biri Schilder, diğerleri SSPE ve Adrenolökodistrofi Monofazik ya da Relapsing ve/ veya ölümle sonuçlanan progresif seyir Pichiecchio A et al Multiple Sclerosis 2009; 15:

37 Nisan 1996

38 Nisan 1996

39 ; Atak yok, progresyon yok. Mental fonksiyonlarda ılımlı orta derecede bozukluk EDSS: 3,5 Transitional Diffüz Skleroz

40 Akut Dissemine Ensefalomyelit (ADEM) Subakut ensefalopati Klinik gelişim 1 hafta 3 ay; Fokal/multifokal demyelinizan sendromlara ait yeni lezyonlar klinik başlangıçtan itibaren 3 ay içinde ortaya çıkmalı ve arada bulgularda tam düzelme gösteren bir süreç olmamalı. Klinik düzelme sekel nörolojik bulgu içerebilir MRG de semptomatik beyaz cevher lezyonları; Akut Çok sayıda, nadiren tek büyük lezyon Tentöryumun üstünde ve/veya altında Genellikle en az 1 büyük (1-2 cm çapta) lezyon Lezyonlarda değişken özellikte kontrast tutulumu (GD tutulumu koşul değil) Bazal ganglia lezyonları bulunabilir (koşul değil) Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008

41

42 Kontrol MRG

43 ÖZET MS klinik spektrumu çok heterojendir İlk klinik belirti ve bulgularla kesin tanı koymak her zaman mümkün olmayabilir Ayrıntılı anamnez, nörolojik bakı ve ayırıcı tanı önemlidir! Önem sırasıyla; MRG, BOS incelemesi ve uyartılmış potansiyeller tanıya yardımcıdır Erken tanı ve tedavi özürlülük gelişimi yönünden önemlidir.

44

45 AYIRICI TANI MS

46 MS Ayırıcı Tanısı MS yanlış tanı oranı: % 5-10 Trojana M ve ark, Neurol Sci 2001

47

48 Ayırıcı tanıda kırmızı bayraklar

49 Ayırıcı tanıda kırmızı bayraklar

50 MRG de sıklıkla MS olarak yorumlanan durumlar

51 A:İskemik SSS lezyonları C:SLE B:MS D: PSS

52 MS ile karışabilen klinik tablolar

53

54 36 yaşında erkek olgu Olgu-1 30 dak süreli sol hemiparezi 6 ay öncesinde sağ yüz ve kolda 5 dakikalık uyuşma atağı Baş ağrısı, kognitif kayıp HT ve DM eşlik etmeksizin ailede inme öyküsü Kan biyokimyası normal BOS: Normal MRI:Kontrast tutmayan multiple T2 hiperintens beyaz cevher lezyonları

55 CADASİL

56 CADASIL Cerebral Autozomal Dominant Arteriopaty with Subcortical Infarction and Leukoencephalopathy 19. kromozomda notch 3 gen mutasyonu % 71 rekürrent iskemik epizod %50 kognitif kayıp Yürüme bozukluğu, uriner inkontinans, psödobulber felç Progresif Relapsing Form MS? Aile öyküsü MRG genellikle presemptomatik olguda anormal MRG: Simetrik frontal, temporal pol, eksternal kapsül ve insulayı içeren beyaz cevher lezyonları BOS:N

57 Olgu yaşında bayan hasta Sağ yüz yarısında uyuşma Gözlerde yanma Sağ yüz yarısında ılımlı hipoestezi Temporomandibular eklemde hafif şişlik BOS: OKB pozitif MRG; Periventriküler T2 3mm den küçük ve büyük hiperintens lezyonlar Primer Sjögren Sendromu

58 Sjögren Sendromu Relapsing remitting form Primer progresif form (myelopati) KİS (ON, ATM) Nöromyelitis optica PV subkortikal beyaz cevher tutulumu Erken dönemde serebral atrofi Morgan ve ark, Seminars in Arth. and Rheum.2004

59 Sjögren Sendromu % 20 nörolojik tutulum Genellikle PSS tanısından önce Negatif biyolojik belirteçler (%21-43) Sicca semptomlar %53 Okuler test( %90) Objektif kserostomi (%67) Tükrük bezi biyopsisi(%95) yaş > Cinsiyet kadın % PSS Klinik kriter OKB MRI kriter VEP Antikor 50 <5 MS Anti-Ro, Anti- La Ab tanıya yardımcı Delalande ve ark Medicine 2004

60 OLGU-3 34 yaşında bayan hasta Subakut (haftalar) başlangıçlı sol ON Hafif periferik sağ fasiyal güçsüzlük BOS protein: 60 mg/dl OKB hem serum hem de BOS da Akc grafisi :Hiler adenopati MRG: Kontrast tutmayan beyaz cevherde periferde küçük T2 hiperintens lezyonlar

61 Nörosarkoidoz Nörosarkoidoz

62 Nörosarkoidoz Multisistem granülomatöz hastalık SSS ve PSS sendromları % 5-15 % 3 İZOLE SSS tutulumu şeklinde başlangıç Kraniyal sinir tutulumu (fasiyal ve optik sinir ) Meningeal tutulum bulguları D.Insipitus semptomları MRG 1. Parankimal tutulum Diffüz beyaz cevher lezyonu (MS i taklit eder) Multifokal gri-beyaz cevher tutulumu (vaskülopati-vaskulitik lezyon)(gad +) Multiple / Soliter supra / infratentoriyal granülomatöz lezyonlar Pons, hipotalamus, chiasma, hipokampus,corpus kallozum Fels ve ark J Clin Imaging 2004

63 Nörosarkoidoz 2)Leptomeningeal tutulum Lineer / nodüler meningeal granülomlar (Gad+) Kafa kaidesi tutulumu 3)İntramedüller lezyon T2: Multifokal hiperintensite T1 Gad: Küçük nodüler kontrastlanma BOS BOS :hücre normal, protein yüksek BOS ACE anlamlı BOS/serum ACE yüksekliği anlamlı. Biyopsi (Meningeal ve parankim ) en uygun tanı Fels ve ark J Clin Imaging 2004

64 Olgu-4 25 yaşında bayan hasta Başağrısı ardından Subakut gelişen konfüzyonel tablo İşitme kaybı Sağ sensorinöral hipoakuzi Fundoskopi: Retinal arter dal oklüzyonu BOS: N MRG: Central corpus kallozum tutulumu olan multifokal beyaz cevher lezyonları

65 SUSAC SENDROMU

66 Susac Sendromu Xu et al. / Magnetic Resonance Imaging (2004)

67 Susac Sendromu Retina-kohlea-serebral mikroanjiopati yaş,kadın egemenliği 3: yaş Ansefalopati, retinal arter dalı oklüzyonu ve duyma kaybı. Muitifokal supratentoriyal BC Lezyonları Korpus kallozum (santral kısım ) Gri cevher lezyonları, Kontrast tutulumu Leptomeningeal tutulum BOS protein: 100 mg-3gr minimal pleositoz Anjio: N MRG : MS ve ADEM ayırıcı tanı Kendini sınırlar 1-4 yılda spontan remisyon Susac ve ark, Neurology 2003

68 Olgu-5 52 yaşında erkek olgu Subakut gelişimli Baş ağrısı, dizartri, sağ yan güçlüğü 12 yıl önce papüllopüstüler lezyonlar Son 10 yılda üveit, oral aft ve genital ülser atakları BOS: 12 hücre( (%85 lenfosit, nötrofil ) BOS:OKB(+), atak sonrası (-) Olası Tanı: Nöro-Behçet

69 Nöro-Behçet % 5-30 nörolojik tutulum, erkek egemenliği Genellikle sistemik tutuluştan aylar-yıllar sonra % 3-5 izole SSS tutulumu başlangıç Relapsing-remitting veya sekonder progresif form Parankim tutulum: Mezensefalik, diensefalik, serebellar pedinkül pons, medulla, basal ganglia, internal kapsül, serebral hemisfer, optik sinir Spinal Kord tutulumu (% 10-30) torasik seviye,segmental genişleme BOS: OKB geçici +, pleositoz Beyin sapı atrofisi (MS genel atrofi) Akman-Demir, Brain,1999 Haghighi A, The Neurologist, 2005

70

71 BK; 52 y erkek 10 gün önce sağ elde uyuşukluk, dengesizlik, peltek konuşma Öz geçmiş; 2,5 yıldır HT, 40 yıldır 1 paket sigara /gün MRG; Multipl laküner infarkt? Dopler US; Aterosklerotik değişiklikler Tedavi: Antipertansif, antiagregan

72 5 Şubat 2009

73 Olası Tanı? Küçük damar hastalığı? Klinik izole sendrom? MS ilk atak? RR MS? Özgeçmiş ayrıntılı anamnez; 2 yıl önce sol bacakta güçsüzlük, bir haftada spontan düzelme 6 aydır urgency, frequency, urge inkontinans

74 VEP; Bilateral ileti yavaşlaması SEP; Fasikulus grasilisde bilateral ileti yavaşlaması BOS; Oligoklonal bant +, Ig G indeksi 1,89 Vaskülit belirteçleri 10 gün Pulse kortikoterapi ile nörolojik bulgularda belirgin düzelme ANAMNEZ ÇOK ÖNEMLİ

75 Özet MS klinik spektrumu çok heterojendir İlk klinik belirti ve bulgularla kesin tanı koymak her zaman mümkün olmayabilir Ayrıntılı anamnez ve nörolojik bakı önemlidir! Önem sırasıyla; MRG, BOS incelemesi ve uyartılmış potansiyeller tanıya yardımcıdır. Ayırıcı tanıda kırmıza bayraklara DİKKAT!!!

76 Teşekkürler