Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD

Transkript

1 Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD

2 ADEM RİS KİS NMO MADEM ARDEM LETM rletm ON ron RİON HURST MS CRİON MARBURG BALO SCHİLDER Tümefaktif MS CIDOMS

3 Toplam 1525 hasta CIDOMS MS 11 / 1 milyon kişi / yıl

4

5

6 Akut Dissemine Ensefalomyelit ADEM Hastaların % ünde viral enfeksiyon öyküsü vardır. Aşılama etiyolojide daha ender yer alır. Olguların % 90 ında subkortikal beyaz cevher lezyonu vardır. Periventriküler tutulum % 4-60 Gd tutulumu % 11-30

7 ADEM Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008 Karussis D 2014 Subakut ensefalopati Klinik gelişim 1 hafta 3 ay; Fokal / multifokal demiyelinizan lezyonlara ait yeni semptomlar klinik başlangıçtan itibaren 3 ay içinde ortaya çıkmalı ve arada bulgularda tam düzelme gösteren bir süreç olmamalı. BOS da lenfosit olabilir, OKB genellikle negatiftir. Klinik düzelme sekel nörolojik bulgu içerebilir. MRG de semptomatik beyaz cevher lezyonları; Akut Çok sayıda, nadiren tek büyük lezyon Tentöryumun üstünde ve / veya altında Genellikle en az 1 büyük (1-2 cm çapta) lezyon Lezyonlarda değişken özellikte kontrast tutulumu (GD tutulumu koşul değil) Bazal ganglia lezyonları bulunabilir (koşul değil)

8

9 Monofazik ADEM Multifazik Adem (%25-33) Beyazcevherde multifokal alanı etkileyen akut veya subakut başlangıçlı inflamatuvar demiyelinizan ilk klinik olay Başlangıç polisemptomatik olmalı ve klinik tabloya ensefalopati eşlik etmeli Ensefalopati;-Davranış değişikliği Bilinç değişiliği İlk ADEM atağından sonra yine ADEM kriterlerine uyan ancak yeni anatomik bölgelerin etkilendiği durum İkinci atak; İlk demiyelinizan olaydan en az 3 ay sonra olmalı ya da Steroid tedavisi bittikten en az 1 ay sonra olmalı Önceye ait benzer atak öyküsü bulunmamalı Bulguları açıklayabilecek başka neden bulunmamalı İkinci atağın farklı nörolojik semptomları olsa da klinik tabloya ensefalopati eşlik etmeli İlk klinik bulguların başlangıcından itibaren 3 ay içinde dalgalı seyreden klinik bulgu ve MR aktivitesi olabilir Klinik bulgularda ve MR da tama yakın düzelme beklenir Int Ped MS Study Group 2007

10 ADEM DE GÖRÜNTÜLEME Monofazik ADEM Multifazik Adem (%25-33) SSS beyaz cevherde önceye ait sekel bulgu olmaksızın fokal veya multifokal lezyonlar Flair ya da T2 ağırlıklı MR görüntülerinde supra/infratentöryel beyaz cevherde, bazal ganglia ve talamusda 1-2 cm çapında hiperintens, multifokal lezyonlar Nadiren yalnızca beyaz cevherde önerilir tek büyük lezyon Beyin MR ında yeni tutulum alanları gözlenmeli Lezyonlar hastaların % inde tam % ünde parsiyel olarak düzelir. İlk atağa ait lezyonların tam ya da kısmi olarak düzeldiği görülmeli Çocuklarda % MS e dönüşme riski var İlk ataktan sonra 5 yıl klinik izlem ve en az 2 MR kontrolu Medulla spinalisde değişen özellikte kontrast tutan konfluent lezyonlar Int Ped MS Study Group 2007

11 ADEM de Görüntüleme ADEM MR patternleri Tenenbaum 2002 Çapı 5 mm den küçük lezyonlarla seyreden ADEM Büyük çaplı, konflüent, tümefaktif, genellikle çevre ödemli, kitle etkili lezyonlarla seyreden ADEM Bitalamik tutulumla seyreden ADEM Akut hemorajik ensefalomiyelit MS i ADEM den ayıran özellikler Callen 2009 Lezyonların diffüz bilateral olmaması Kara delik varlığı Periventriküler 2 veya daha fazla plak varlığı

12

13

14 ADEM patofizyolojisine ait hipotezler Moleküler Benzerlik Virüs ya da aşılardaki protein yapıların T ve B hücreleri aktive etmesiyle SSS proteinlerinin benzer antijenik özelliklerine yıkıcı immün yanıt (EAE) Viral dejavu Virüs ya da aşı gibi immun sistem tarafından önceden tanınan antijenle ikinci karşılaşmada self tolerans kırılmadan mevcut sitotoksik T hücre havuzunun reaktivasyonuyla immun aracılı organ hasarı Postenfeksiyöz etiyoloji (Theiler s murine ensefalomiyelit modeli) İlk hasar nörotropik virüslerle oluşur, KBB nin yıkılmasıyla SSS ne ait otoantijenler sistemik dolaşıma çıkar, sistemik lenfatiklerde işlenerek immün toleransın yıkılmasına ve otoreaktif ensefalitojenik hücre yanıtına neden olur.

15 KLİNİK ÖLÇÜTLER % 80, PATOLOJİK BULGULAR % 91 DUYARLI

16 ADEM de İmmün Patogenez Lezyonlar tipik olarak orta ölçekli venler çevresinde; fokal, perivenöz subintimal inflamasyon, demiyelinizasyon (venüller çevresinde eldivenimsi görünüm) Erken dönemde önce T hücre infiltrasyonu daha sonra mikroglial aktivasyon ve demiyelinizasyon (lezyonlar hiç bir zaman keskin sınırlı değil) Aksonlar genellikle korunur.

17 ADEM MONOFAZİK SEYİR POLİFAZİK SEYİR MENİNGO- ENSEFALOPATİK BAŞLANGIÇ MS

18 Perivasküler İnflamasyon

19 ADEM = PERİVENÜLER İNFLAMASYON+ DEMİYELİNİZASYON

20 ADEM de Laboratuvar BOS Serum Geçici oligoklonal bant pozitifliği, Ig G sentezinde artış (%10) (BOS ve serumda özdeş bantlar) Lenfositik pleositoz Anti MOG Ig G (% 50 hastada) E-selektin, sicam konsantrasyonu MMP-9 ve TIMP-1 Ilımlı protein artışı ( μg/dl) TNF-α, IL-6, IL-10, MBP konsantrasyonu CXCL7, CXCL1, CXCL 22 ve CXCL 17 Hastalığın erken evresinde VCAM, ICAM-1 ve metalloproteinaz aktivitesi rol oynar, inflamasyon sırasında makrofajlar ve astroglial liigandlar miyelin kılıfa bağlanarak kalsiyum proteaz ve metalloproteinaz akımını arttırırlar Astroglial reaksiyon ve fibriler gliozis gözlenmez.

21 ADEM de Tedavi Metil prednizolon 1g/gün IVIG Plazmaferez Siklofosfamid Gelecekte? trimoleküler kompleks, adezyon molekülleri, sitokin spesifik tedaviler.

22 ADEM: olgu İlk Değerlendirme 1969 doğumlu, kadın Üç hafta süren baş ağrısı, ateş, halsizlik İlk nörolojik bakı: Normal MRG: Normal BOS: Normal İki Hafta Sonra Çift görme, sağ gözde dışa bakış kısıtlılığı, dizartri Gövde ataksisi, solda erken düşme, solda dismetri

23 İlk MRG (15/08/2011)

24 ADEM 2 hafta sonra

25 ADEM 2 hafta sonra

26 1 ay sonra

27 POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT (WESTON-HURST HASTALIĞI) ADEM in daha çok genç erişkinlerde görülen fatal ve ender türüdür. Enfeksiyon sonrası olan immünolojik atağın çok agresif olması nedeniyle vasküler endotel hasarı oluşur. Klinik tablodaya epileptik nöbetler, intrakranial basınç artışı ve koma eşlik eder. BOS da eritrosit ve protein artışı gözlenir. Tedaviye rağmen mortalite % 70 civarıdır.

28 POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT (WESTON-HURST HASTALIĞI) Öykü 42y, kadın ÜSYE ve otitis media nedeniyle tedavi öyküsü Bir hafta sonra Bilinç bozukluğu,dengesizlik, 24 saat içinde epleptik nöbetler ve koma, solunum arresti ve mekanik ventilasyon EÜTF NYB MRG BOS incelemesi Biyopsi TJN-14-4;

29 POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT (WESTON-HURST HASTALIĞI) TJN-14-4;

30 POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT (WESTON-HURST HASTALIĞI) 10 gün süreyle 1 gr/gün metil prednizolon tedavisi ile ventilatörden ayrıldı, Bilinç açıldı, quadriparetik olması nedeniyle rehabilitasyon kliniğine nakledildi. TJN-14-4;

31 POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT (WESTON-HURST HASTALIĞI) TJN-14-4;

32 Miyelinoklastik Diffüz Skleroz (Schilder Hastalığı) Schilder in ilk tanımlaması 1912 Orijinal tanımdaki 3 olgudan yalnızca biri Schilder, diğerleri SSPE ve Adrenolökodistrofi Monofazik ya da relapsing ve/ veya ölümle sonuçlanan ilerleyici seyir Pichiecchio A et al Multiple Sclerosis 2009; 15:

33 Miyelinoklastik Diffüz Skleroz (Schilder Hastalığı) Poser Tanı Önerisi (1986) Öykü/Klinik Bulgulardan önce ateş/enfeksiyon öyküsü olmamalı Belirti ve bulgular MS için tipik değil Afazi Bilateral optik sinir tutulumu Psikiyatrik bulgular BOS/ Serum BOS normal ya da MS için atipik Serumda uzun zincirli yağ asidi konsantrasyonu normal olmalı MRG Serebral hemisferlerde, sentrum semiovalede lokalize bir ya da 2 simetrik en az 3x2 cm çapında lezyon

34 Miyelinoklastik Diffüz Skleroz (Schilder Hastalığı) yılları arası 79 olgu bildirimi var; 34 ü Schilder % 16 sı MS e dönüşmüş, % 52 si düzelmiş, kalanı stabil

35 Miyelinoklastik Diffüz Skleroz (Schilder Hastalığı) / Tümefaktif Demiyelinizasyon Akut dönemde açık halka şeklinde kontrast tutulumu % 63 oranında spesifik

36 Miyelinoklastik Diffüz Skleroz (Schilder Hastalığı)

37

38 Schilder Hastalığı; olgu İlk Bakı: Frontal Sendrom Nöropsikolojik D Yatış /Tedavi 35y, erkek Anlamsız konuşma Yürüyememe İdrar/dışkı inkontinansı Kendine bakımda belirgin bozulma Kişilik ilgi ve dürtülerinde değişiklikler Apati 10 gün puls kortikosteroid Oral kortikosteroidle devam Sfinkter fonksiyonları ve yürümesinde hızlı düzelme, kognitif bozuklukta yavaş düzelme

39 Schilder Hastalığı; olgu

40 Schilder Hastalığı; olgu

41 Schilder Atak yok, Hastalığı; progresyon olguyok stabil seyir

42 BALO NUN KONSANTRİK SKLEROZU Genellikle monofazik ve fatal olarak tanımlanmıştır DW MRG de iskemiye benzer diffüzyon özelliği gösterir (oligodendrositlerde sitotoksik ödem ya da vaskülitin neden olduğu serebral iskemi) Pichiecchio A et al Multiple Sclerosis 2009; 15:

43 BALO NUN KONSANTRİK SKLEROZU Tüm aktif konsantrik lezyonlarda Pattern III demiyelinizasyon bulunur.

44 BALO NUN KONSANTRİK SKLEROZU Öncelikle MAG kaybı gözlenir, oligodendrositlerde nükleer fragmantasyon, sitoplazmada CNPase ekspresyonu olur. Aktif konsantrik lezyonların sınırında hipoksi inducable faktör 1α, ısı şok protein 70 D-110 epitopu artar Tanuja Chitnis, Travis Hollmann Neurology 2012

45 laktat hemoraji ektatik venler 19 yaşında erkek, 2 yıldır MS tanısıyla izleniyor, IFN-beta1 a tedavisi altında, 10 gün içinde IV steroide rağmen progresyon gösteren hemipleji gelişiyor. 5 kez plazma değişimine minimal yanıt, 5 kür immunadsorbsiyon ile orta düzeyde düzelme

46 MARBURG SENDROMU MS in hızlı progresif malign formu; İlk kez 1906 da Otto Marburg tarafından 3 fulminant seyirli, atipik MS olgusunda tanımlanmıştır. Genellikle haftalar ya da aylar içinde ölümle sonuçlanır. Klasik patolojik bulgu oldukça yıkıcı ve yaygın demiyelinizasyon, yoğun hücre infiltrasyonu ve nekroz yanı sıra dev reaktif astrositler bulunur.

47 31 yaşında kadın, acil servise şiddetli karın ağrısı, parapleji, idrar retansiyonu ve sağ fasiyal parezi nedeniyle getiriliyor. IVMP tedavisine yanıt yok, Cyclophosphamid 600 mg /m2 ; kısmi yanıt, lökopeni nedeniyle tedavinin kesiliyor. 6 ay sonra parapleji, unilateral vizyon kaybı ile tekrar acil servis başvuru, BOS basıncında artış, Ig G indeksi <0,6, protein 28 mg/dl, tek oligoklonal bant

48

49

50 Vaskülit + Demiyelinizasyon

51 İnflamasyon Yerleşim MR Prototipik MS ADEM BALO Marburg Schilder/Tüm efaktif Makrofaj, mikroglia, T hücreler, perivenüler ve parankimal +/- Ig,kompleman T Pattern II (erken) Beyaz cevher, korteks, derin gri cevher, periventriküler, spinal kord Periventriküler <2cm, multifokal, sınırları belirgin, ovoid, +/- Gd ÖZET Perivenüler mononükleer h.ler granülositler Dissemine/mu ltifokal perivenüler beyaz cevher derin gri cevher, spin. Uni/multi fokal lezyonlar, perivenüler diffüz ödem, Gd+/- Hemor. Prototipik MS + aktif makrofajlarla konsantrik halkalar, MAG kaybı, HIF 1α Pattern III Serebral beyaz cevher, hemisferler, beyin sapı Ödem kitle etkisi nekroz, konsantrik demiyelinize, miyelinize plaklar Prototipik MS e benzer+ masif makrofaj infiltrasyonu nötrofiller kompleman ve Ig Pattern II Serebral beyaz cevher, hemisferler, beyin sapı Ödem, kitle etkisi, nekroz, hemisferleri kapsayabilir Prototipik MS e benzer, Beligin sınırlı, makrofaj infiltrasyonu, Creuztfelt Peters h.leri Hemisferik Tümör benzeri en az 3x2 cm lik bir veya 2 lezyon, açık halka Gd +

52 ADEM HURST CDOMS MARBURG TÜMEFAKTİF SCHİLDER ÖZETLE; SSS Demiyelinizan Hastalıkları HANGİ HASTADA? NE ZAMAN? MADEMNE ARDEM TÜR İMMÜN YANIT? Genetik Özellik RİS LETM rletm KİS RİS MS ON ron NMO Çevresel faktör (virus, aşı, diğer) Hücresel Humoral RİON HANGİ İNFLAMATUAR/DEMİYELİNİZAN BALO HASTALIK? CRİON