ÇENELERDE GÖRÜLEN KİSTİK LEZYONLAR VE TEDAVİLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş,Çene Hastalıkları Ve Cerrahisi Anabilim Dalı ÇENELERDE GÖRÜLEN KİSTİK LEZYONLAR VE TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Rüyan GENÇ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Hüseyin KOCA İZMİR-2008

2 İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ 1 2.GENEL BİLGİLER KİSTİN TANIMI KİSTLERİN OLUŞUMU KİST SIVISI ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ KİSTLERİN TANISI KLİNİK BULGULAR RADYOGRAFİK BULGULAR ÇENE KİSTLERİNDE AYIRICI TANI 7 3.KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI ODONTOJENİK KİSTLER GELİŞİMSEL KİSTLER ODONTOJENİK KERATOKİSTLER DENTİGERÖZ KİSTLER ERÜPSİYON KİSTİ LATERAL PERİODONTAL KİST GİNGİVAL KİST 27

3 GLANDULER ODONTOJENİK KİST İLTİHABİ KİSTLER RADİKÜLER KİST PARADENTAL KİST NON-ODONTOJENİK KİSTLER İNSİZİV KANAL KİSTİ NAZOLABİAL KİST 38 4.FİSSURAL KİST 4.1.GLOBULOMAKSİLLER KİST MEDİAN PALATİNAL KİST MEDİAN MANDİBULER KİST İDİOPATİK KEMİK KAVİTESİ SOLİTER KEMİK KİSTİ ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ YUMUŞAK DOKU KİSTİ 5.1.THYROGLOSSAL KEMİK KİSTİ BRANSİAL KLEFT KİSTİ TÜKRÜK BEZİ RETANSİYON KİSTİ.. 53

4 5.4. DERMOİD VE EPİDERMOİD KİST 55 6.KİSTLERİN GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ ENÜKLEASYON MARSÜPYALİZASYON KOMBİNE TEDAVİ KÜRETAJ VE ENÜKLEASYON KAYNAKLAR 61 8.ÖZGEÇMİŞ.. 69

5 ÖNSÖZ Bu çalışmanın her aşamasında fikir ve katkılarından dolayı değerli hocam Doç. Dr.Hüseyin KOCA, yardımlarını esirgemeyen Dr.Aycan KAZANÇ a,beni yetiştiren tüm hocalarıma ve tüm hayatım boyunca bana hep destek olan aileme teşekkür ederim. İZMİR, 2008 Stj.Dt. Rüyan GENÇ

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ Çene kemiklerinde yerleşen kistler orijin aldıkları epitele göre odontojenik ve non-odontojenik olarak ayrılırlar. odontojenik kistler dişlerle ilgili olan kistlerdir, non-odontojenik kistler ise dişlerle ilgili olmayan kistlerdir. ayrıca kist olarak isimlendirilen ancak epiteli olmadığı için yalancı kist ya da psödokist olarak bilinen lezyonlarda vardır. Odontojenik ve non-odontojenik kistler, çene-yüz bölgesindeki patolojilerin önemli bölümünü oluşturmaktadır. Sıklıkla hastaların rutin dental radyografik muayeneleri sonucu ortaya çıkarlar. Bu lezyonlar bazen önemli sistemik hastalıkların ağız içi bulgularını temsil edebilirler. Ve hastalığın tanısını konmasında önemli rol oynayabilirler. Komşu çevre dokular ve anatomik yapılar sıklıkla odontojenik ve nonodontojenik kistlerin oluşturduğu basınç altındadır.bu nedenle komşu çevre dokular ve anatomik yapılarda ciddi zararlar meydana getirirler. Tüm sayılan kriterlerden dolayı hekimlerin odontojenik ve non odontojenik kistlerin klinik ve radyografik özelliklerini iyi bilmeleri, ayırıcı tanı ve tedavi konusunda da gerekli ve yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları gerekmektedir. Bu tez çalışmamdaki amacım ;çene kemiklerinde görülen kistlerin etiyolojileri,patogenezi,klinik,ve radyografik bulguları, teşhis, ayırıcı tanı ve tedavi şekilleri hakkında bilgi vermektir.

7 2.GENEL BİLGİLER 2.1.KİSTİN TANIMI Kistler, kemikte yada yumuşak dokuda yerleşim gösteren,içten epitele dıştan bağ dokusuyla çevirili içinde sıvı yada yarı katı,püre kıvamında bir madde içeren,patolojik kavitelerdir.(1) Kistler,merkezden perifere doğru genişleyerek büyüme gösterirler ve bu büyüme yavaş bir şekilde gerçekleşir. Başlangıçlarında genellikle semptom vermediklerinden çok büyük boyutlara ulaşabilirler.(1) Rutin radyografik tetkiklerde ya da enfekte olduklarında teşhis edilebilirler. Çenelerde yerleşimleri sıktır.bunun sebebi de epitelyum artıklarının en fazla maksillo-fasial bölgede bulunmasıdır. 2.2.KİSTLERİN OLUŞUMU Kistlerin oluşumuyla ilgili değişik teoriler olmakla beraber kist sorumlu ana faktör vardır: 1.epitel ve bağ dokusu kapsülü proliferasyonu 2.kist sıvısının kist boşluğu içinde birikmesi 3.çevredeki kemiğin rezorpsiyonu ve yeni kemik apozisyonu 2

8 Kistin çevresinde bir bağ dokusu kapsülü ve içinde epitel yapı vardır.gerçek anlamda bir kistte bahsedebilmemiz için epitelyum yapıda bir değişiklik olması gerekir.diş germinde,mine epitelinde,dental lamina artıklarında ya da mallessez epitel artıklarında bir irritasyon sonucu kist oluşumu için eğilim ortaya çıkar. Ardından epitelyum prolifere olur. Bağ dokusu kapsülü ile bir torba oluşur. Bu torbada sıvı yada yarı katı madde birikir.kist duvarı arı geçirgen oluğundan çevre dokulardan içeri sıvı girişi olur. Hidrostatik basınç nedeniyle epitele baskı olur ve kist kendi basıncıyla kendini büyütür. Kistin balon şeklinde büyüme eğilimde olması içindeki basıncın büyümede etkili olduğuna işarettir.artan basınç epitelyum hücrelerini çevreye doğru iter ve sonuçta bağ dokusu kapsülünün iç yüzü çok katlı epitele döşenmiş olur. Çevre kemik dokuda bu arada rezorpsiyon meydana gelir. Bu rezorpsiyonda prostoglandin E2 ve E3 etkilidir.bu rezorpsiyonla kistin büyümesi için yer açılır. Kistlerin etrafındaki ekstrasellüler matriks yapısı da büyük önem arz eder. Bu ekstrasellüler matriks yapısı lezyonların davranışları üzerinde etkili olabilir. Matriks içeriği diş gelişimi sırasında da histolojik ve morfolojik farklılaşmada rol oynar. Fibronektin,tenaskin,syndekan,tip 1 ve 6 kollagen,laminin ve heparan sülfat ekstrasellüler matriks proteinleridir. Proteinlerin kistlerin kapsülünde farklı cins ve miktarda bulunmaları kistin davranışında etkili olabilmektedir. Örneğin ;tenaskinin ve fibronektinin odontojenik keratokistlerde radiküler kistlerden daha fazla miktarda bulunması keratokistlere daha agresif özellik verebilir. 3

9 2.3.KİST SIVISI ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ Kirli sarı renkte ve akıcı kıvamda ya da kahverengi püre kıvamında bir sıvıdır. Son çalışmalar kist sıvısının daha çok iltihabi eksuda olduğunu ve molekül ağırlığı fazla olan protein içerdiğini göstermiştir. Kist sıvısının içinde bulunan diğer maddeler; kolestrol, parçalanmış eritrositler,iltihap hücreleri, epitel hücreleri, fibrin ve kist sıvısına metalik rengini veren kollestrin kristalleridir. Bu içerik osmotik basınç açısından önemlidir.çünkü osmotik gerilim ile elde edilen basınç, kist duvarının yarı geçirgen özelliği sonucu dışarıdan içeriye sıvı transferi olup birikmesi ile değil, kistin içeriğinden kaynaklanmaktadır KİSTLERİN TANISI Kistlerin tanısında klinik ve radyografik bulgular birlikte değerlendirilmelidir KLİNİK BULGULAR Büyüme oldukça yavaştır. Büyümeleri sonucu komşu dokularda asimetrilere, deformasyonlara neden olabilirler. Çene kistleri hem vestibül hem lingual tarafa doğru 4

10 büyürler. Büyüme vestibüle doğru daha çoktur. Ve bu büyüme sonucunda özellikle büyük kistlerde intraoral ve/veya ekstraoral şişlikler gözlenebilir. Kemik içerisinde gelişen kistler zamanla üzerlerindeki kemiği inceltirler. Kemiğin inceldiği durumlarda krepitasyon sesi, kemiğin tamamen rezorbe olduğu durumlarda ise fluktasyon hissi alınır. Komşu dişlerin köklerinde rezorpsiyonlara neden olabilirler.bu da dişlerin lükse olmasına sebep olur. Kistler genelde ağrısızdır. Enfekte olduklarında ancak ağrıya neden olabilirler. Komşu dişlerin köklerinde yer değişikliklerine,dolayısıyla komşu dişlerde çapraşıklığa neden olabilirler. Komşu dişlerde vitalite kaybına neden olabilirler. Kistler önemli damar sinir paketlerine baskı yapabilirler. Ağrı ve paresteziye neden olabilirler. Büyük kistler çene kemiklerinde zayıflamalara neden olup patolojik fraktürlere neden olabilirler. 5

11 2.4.2.RADYOGRAFİK BULGULAR Kistler radyografide, düzgün ve keskin kenarlı, genellikle maksillada yuvarlak, mandibulada ise oval radyolüsent bir görünüm sergilerler.bazen çevresinde radyoopak bir hale görülür. (Şekil 1) Şekil 1 Kist sınırlarının düzensiz ve iyi seçilemiyor olması enfeksiyona işarettir ve çevre kemikte devam eden rezorpsiyonu gösterir. Ufak ve orta büyüklükteki kistlerde periapikal,okluzal,panoramik, ve lateral grafilerden yararlanılabilir. Büyük kistlerde ise kisti 3 boyutlu değerlendirmemize yardımcı olması açısından bilgisayarı tomografiyi tercih ederiz. yumuşak dokuda görülen kistlerde MRI 6

12 kullanılabilir.(şekil2) Şekil 2 Klinik ve radyografik bulguların dışında bazı kistlerin tanısında aspirasyon yani iğne biyopsisi de önem arz eder. Aspirasyon ile enjektöre açık sarı renkte bir sıvı gelir. Bazı kistler de ise enjektöre kan ve pü gelir. 2.5.ÇENE KİSTLERİNDE AYIRICI TANI Kronik apikal paradontitis (apikal granülom) Kronik osteomyelit ve sifilis gibi kemikte harabiyete neden olan hastalıklar Non-odontojenik tümörler (santral dev hücreli granülom,santral hemanjiom vs.) 7

13 Multiloküler görüntü veren ameloblastoma Malign tümörler RES bozuklukları (eosinofilik granulom gibi) Hiperparatiroidizmde görülen Brown tümörü Komşu anatomik yapılar (foramen mentale, burun boşluğu, foramen incisivum, sinüs maksillaris, foramen palatinus majus vb.) 3.KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI Çene kemiklerinde yer alan kistler orijin aldıkları epitele göre odontojenik ya da non-odontojenik olarak 2 ye ayrılırlar. Odontojen kistler ağız ve çeneler bölgesi kistlerinin %95-96 sını, non-odontojen kistler ise %4-5 ini oluştururlar. Odontojenik kistler; dişi oluşturan epitel artıklarından gelişirler ve etiyolojilerine göre gelişimsel veya iltihabi özellikte olurlar. Dişi oluşturan 3 değişik artık doku kalır: serres epitelyum artıkları, mine epitelyum artıkları ve mallessez epitel artıkları. Serres epitel artıkları veya bezleri dental laminadan geriye kalır ve odontojenik keratokist, glanduler kist, periodontal kist ve gingival kistlerin oluşumundan sorumludur. Mine organından geriye kalan mine epitel artıkları dentigeröz kist ve erüpsiyon kistlerinin gelişiminde etkilidir. Hertwig kök kılıfından oluşan mallessez epitel artıkları ise radiküler kistlerin oluşumunda rol oynarlar. 8

14 Non-odontojenik kistler ise dişle ilişkisi olmayan diğer epitel artıklarından köken alırlar. Buradaki epitelin çenelerin birleşmelerinden kalan artıklar olduğu düşünülerek önceleri fissural kist terimi kullanılmış olmakla birlikte günümüzde bu tanımlama çok kullanılmamaktadır. Kistlerin odontojenik ve non-odontojenik olarak ayrılmaları pek çok çalışmacı tarafından kist epitelinde bulunan sitokeratinlere göre yapılmıştır. Sitokeratinler, sitoplazmik ipliksi materyaller olup epitel hücrelerinin yapısal proteinleridir.19 değişik polipeptitden oluşurlar ve tüm odontojenik kistlerde sitokeratin içeriği aynıdır. Kistlerle ilgili çok çeşitli sınıflamalar yapılmıştır.1992 senesinde dünya sağlık örgütü (WHO) tarafından yapılan sınıflandırma güncelliğini korumaktadır.bu sınıflandırma şu şekildedir: EPİTEL İÇERİKLİ KİSTLER 3.1.ODONTOJENİK KİSTLER GELİŞİMSEL KİSTLER Odontojenik keratokist Dentigeröz kist Erüsiyon kist Lateral periodontal kist 9

15 Gingival kist Glanduler odontojenik kist İLTİHABİ KİSTLER Radiküler kist -apikal -lateral -rezidüel Paradental kist 3.2.NON-ODONTOJENİK KİSTLER İnsisiv kanal kisti Nazolabial kist Bu sınıflandırmaya girmeyen, ancak önceki sınıflandırmada yer alıp daha sonra tanımlaması değişen,klinik ve radyolojik olarak kist özelliği taşıyan ve sert dokuda yerleşen globulomaksiller, median palatinal,median 10

16 mandibuler ve pseudo kistlerden (anevrizmal kemik kisti, stafne kisti ve soliter kemik kisti) de bahsedilecektir. WHO yumuşak doku kistleri (branşial kleft kisti, tükrük bezi retansiyon kistleri, thyroglossal kanal kisti,dermoid ve epidermoid kist) için ayrı bir sınıflandırma yapılmamıştır. 3.1.ODONTOJENİK KİSTLER GELİŞİMSEL KİSTLER ODONTOJENİK KERATOKİST (PRİMORDİAL KİST) Odontojenik keratokist terimi ilk defa 1956 yılında Philipsen tarafından tanımlanmıştır.(19) Odontojenik keratokist genellikle çenelerde meydana gelen gelişimsel bir kisttir. Buna rağmen bu kistlerin nadirde olsa gingival yumuşak dokularda da meydana geldiği belirtilmiştir. Buna rağmen birçok yazar bu yumuşak doku lezyonlarını periferal odontojenik keratokist olarak saymış, yazarların bir kısmı da bu lezyonları erişkinlerdeki gingival kistlerin histopatolojik bir çeşidi olarak görmeyi tercih etmişlerdir.(4) 1962 yılında Pindborg, Philipsen ve Henriksen bu lezyonla ilgili günümüzde de kabul gören histopatolojik kriterleri oluşturmuşlardır. Bu kriterler; 1. Epitel örtüsü genellikle çok incedir ve uniform bir kalınlığa sahiptir. 11

17 2. belirgin bir bazal hücre tabakası vardır ve bu tabakada da bulunan hücreler kübik ya da düz şekilli olmakla beraber savunma görevini üstlenen çıkıntılı bir yerleşim gösterirler. 3. ince bir spinöz hücre tabakası vardır. Bu tabakada ki hücreler hücre içi ödemi engellerler. 4. keratin tabakası genellikle buruşuk bir yapıya sahiptir. 5. fibröz kist duvarı genellikle incedir ve enflamasyonsuzdur. Kistin önceleri mine organındaki kistik değişiklik ile oluştuğu düşünülmüş ve diş primordiumu sorumlu tutulduğu için Primordial kist denmiştir. Oysaki kist dişe ait sert doku gelişimi tamamlanmadan oluşmaktadır.bu nedenle günümüzde kistin dental lamina artıklarından geliştiği düşünülmektedir ve primordial terimi kullanılmamaktadır. Ancak diş primordiumu dental laminadan köken aldığı için de primordial kelimesi tam olarak silinememiştir ve her ikisi de aynı kist olarak değerlendirilmektedir.(19) Keratokistlerin dental lamina artıklarından geliştikleri bilinmekle beraber hangi mekanizma ile oluştukları konusu net değildir. Kist içeriğinin basıncı çevre dokunun ve serumun basıncından daha fazladır ve yarı geçirgen membran içeriye doğru sıvı geçişine izin verir. Bu durumda kistin tıpkı radiküler kistlerde olduğu gibi balon şeklinde şişmesi beklenir.ancak keratokisler çok daha farklı büyürler. Keratokistlerin epiteli diğer odontojenik kistlerin epiteli ile karşılaştırıldığında mitotik aktivitesinin daha fazla olduğu ve bu aktif epitel 12

18 büyümesinin sonucu bazı bölgelerde daha yoğun toplanmalar olduğu ve parmaksı uzantılar yaptığı görülür.düzenli olman sınır çevredeki medullar yapının içine doğru çok odaklı olarak büyümeye sebep olur. Keratokist tıpkı radiküler kistlerde olduğu gibi çevredeki kemiği rezorbe eden prostoglandin, kollagenaz.il-1 ve IL-6 gibi rezorbe edici faktörleri salgılar. Ancak kemik rezorbsiyonu radiküler kistlerden daha azdır(4). Keratokistler medullar kemikte hangi noktalarda daha zayıfsa o yöne doğru ilerler. (şekil3) Şekil 3 Histolojik olarak odontojenik keratokistte kist lümeni,basit yada daha nadir olarak çok katlı squamoz epitel ile döşelidir.bazal hücre tabakası tipik olarak koyu boyanır ve epitel hiperparakeratoz ya da hiperortokeratoz 13

19 gösterir. Parakeratinize yani hücrelerin çekirdeklerini tamamen kaybetmedikleri tipte nüks oranı yüksektir ve bazı yazarlar tarafından iyi huylu neoplazi olarak düşünülmektedir. Ancak aynı zamanda tümör baskılayıcı gen olan ve mutasyona uğrayarak tümör lehine hareket eden p53 proteini keratokistlerde bulunmaktadır. Odontojenik keratokistlerde kist duvarı,liften fakir, kollagen bağ dokusundan oluşmaktadır. Kistin dış duvarında seconder kist oluşumları (daughter microcysts) izlenebilir. Kistin nüks özelliği bu oluşumlara bağlıdır.(şekil4) Şekil 4 14

20 KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Odontojenik keratokistler alışılmamış büyüme tarzı, biyolojik davranışı ve nüks eğilimleri ile kendine özgü karakteristik özellikler gösteren bir kist grubudur. Kist oldukça farklı yaş gruplarında görülebilmektedir. Bilinen olgulara bakıldığında 7-93 gibi çok geniş bir yaş aralığı olmakla beraber sıklıkla li yaşlarda görülmüştür.(23) Erkeklerde bayanlara oranla daha fazla görüldüğü tespit edilmiştir.(23) Keratokistler alveol kemik içinde daha çok mandibulada (vakaların %65_83 ünde),özellikle 3. molar dişe yakın veya distalinde yani ramus bölgesinde gelişirler.bunun yanında maksiler sinüsü tamamen kaplayan odontojenik keratokist vakaları da bildirilmiştir(20).bir kaç mm den yarım çeneyi tutan boyutlara kadar değişiklik gösterebilirler.(şekil 5) Şekil 5 15

21 Emory üniversitesinde 12 vaka üzerinde yapılan çalışmalar sonucu periferal odontojenik kistlerin klinik olarak asemptomatik bir nodül olduğu belirtilmiştir. Odontojenik kistlerin küçük olanları semptom vermezler ve rastlantısal olarak radyografilerde fark edilirler.geniş ve enfekte olanlar ise ağrı,şişlik ve bazen de kistin drene olmasıyla dikkati çekerler.genellikle mandibulanın içinde ön-arka yönde gelişirler ve yüzde fazla asimetri oluşturmazlar. Sinsice ve agresif bir biçimde kemiğin medullasını takiben büyürler ve bunun yıllar alması bazı kistlerin ancak ileri yaşlarda saptanmasına neden olmaktadır. Odontojenik keratokistler sınırları belirgin radyolüsent gölge şeklinde bir görünüme sahiptirler. Radyolüsent görüntünün etrafında radyoopak sklerotik bir sınır vardır.(şekil6) Bazen radyolüsent alan o kadar geniş olur ki mandibula korpusunda anteriordan başlayıp ramusun üst sınırına kadar devam eder. Geniş lezyonlar çoğu kez multilokülerdir. Alt çenede mandibuler kanalda tutulum gözlenmez. Şekil 6 16

22 Ayırıcı tanıda ;dentigeröz,rezidüel,radiküler ve lateral periodontal kistler düşünülmelidir. Bunun yanında diş eti yumuşak dokularında keratokist tanısı konulan olgularda vardır. Bu olgular bazen erişkinlerde görülen gingival kistin bir varyasyonu olarak düşünmekle birlikte histopatolojik ve nüks özellikleri ile bu lezyon kemik yerleşimli odontojenik keratokisttin periferik formuna uyum sağlamaktadır. Bazen hastalarda çok sayıda keratokist olabilir. Bu olgular Gorlin Goldz Sendromu (Nevoid bazal cell karsinoma sendromu) veya OFDS (orofasial dijital sendrom) ile ilişkili olabilirler. Gorlin Goldz Sendromu nda; ciltte bazal hücreli nevuslar, iskelet anomalileri(çift kaburga gibi), çok yerleşimli keratokist ve bunların yanında karakteristik bir yüz yapısı, ağız içi bulguları ve el-ayak bulguları mevcuttur.ofds ise,ilk defa 1954 yılında tanımlanmıştır.ofds; yüz ve ağız bölgesinde anomaliler gösteren, ayrıca el ve ayak parmaklarının yapışık olması ile karakterize bir hastalıktır.(17) TEDAVİ Tedavi seçiminde hasta yaşı,lezyonun büyüklüğü, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuşak doku içerip içermemesi, hastanın önceki tedavi hikayesi ve lezyonun histolojik çeşitliliği büyük önem arz eder. Tedavi seçimimde hasta yaşı, lezyonun büyüklüğü, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuşak doku içerip içermemesi,hastanın önceki tedavi hikayesi ve lezyon histolojik çeşitliliği büyük önem arz eder. 17

23 Cerrahi tedavi enükleasyon + kürataj özelliği hekimi bazen marjinal ya ad segmental rezeksiyona yönlendirir. Kistin kapsülü frajil olduğundan yırtılmadan tek parça olarak çıkarılması her zaman mümkün değildir. Bu kistler sıklıkla geniş olduklarından tedavide aşamalı olarak gerçekleştirilmelidir. Histolojik inceleme ile desteklenmedikçe operasyon öncesi kesin tanı koyulmadığından,ilk aşamada kist duvarından biyopsi alınmalıdır.(18) Keratokistler özellikle oldukça yüksek nüks oranları ve agresif olmaları ile bilinirler.(22) Nüksün sebebi cerrahi işlem sırasında epitel artığı bırakılması ya da çıkartılan kiste hemen komşu alanda önceden kalmış epitel artığının sonradan harekete geçmesi olabilir. Keratokistlerde nüksü önlemek için operasyon alanında artık epitelinin tamamen temizlenmesi gerekir. Bunun için bir takım öneriler sunulmuştur. Bunlardan biri kist enükle edildikten sonra kemik duvarlarının frezlenmesidir. Bir diğeri Carnoy solüsyonu ile kaviteyi yıkamaktır. Kist kapsülünün tamamen çıkartılmayıp üzerinden pencere açılması şeklinde uygulanan marsüpyalizasyon büyük hacimli keratokistlerin tedavisinde uygulanmaktadır.(31) Kist lümeninin kemik apozisyonuna bağlı olarak küçülmesi iyileşmenin göstergesidir. Nüks olasılığı dışında keratokistlerde prognoz iyidir. Nüks oranları: sadece rezeksiyon yapılan olgularda %0, sadece enükleasyon yapılan olgularda %17-56, enükleasyonla kombine diğer tedavi şekillerinde (dekompresyon,marsüpyalizasyon, Carnoy solüsyonu uygulanmasıyla beraber periferal osteoktemi, sıvı nitrojen krioterapisi) %1-8.7 dir. yüksek 18

24 nüks oranları nedeniyle keratokistte sahip olgular 6 yıldan 10 yıla kadar düzenli olarak takip edilmelidir.(23) DENTİGERÖZ KİST (FOLİKÜLER KİST) Dentigeröz kistler gömük ya da sürmemiş sürmemiş dişlerin gelişimini tamamlamış kronlarının etkilenmesi sonucu oluşan bening odontojenik kistlerdir.(9) Bunun yanında nadirende olsa dentigeröz kistlerin süpernümener dişlerden(vakaların %5 inde ) ya da odontomalardan (vakaların %9 unda) meydana geldiği de bilinmektedir. Kist kronu çevreleyerek mine-sement birleşim bölgesinde dişe yapışır. Bu kistlerin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak sürmemiş diş kronu ile artık mine epiteli arasındaki bölgede sıvı akümülasyonuna bağlı olarak meydana geldiği düşünülmektedir.(10) Histolojik olarak dentigeröz kistler, içinde mukus salgılayan hücrelerinde bulunduğu,kısmen keratinize,çok katlı squamoz epitelden meydana gelmiştir. (9) 19

25 Şekil 7 KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Dentigeröz kistler gelişim bozukluğuna bağlı meydana gelen odonojenik kistlerden en fazla görüleni olmakla beraber,çeneleri tutan kistik lezyonlar içindede radiküler (periapikal) kistlerden sonra en yaygın olarak görülen ikinci kist grubudur. Dentigeröz kistler çenelerde görülen kistlerin %14-20 sini oluştururlar. Her yaş grubunda görülmekle beraber arası yaşlarda daha sık görülürler.erkeklerde ve ergenlik çağının geç dönemlerinde daha sıklıkla görülmektedirler.(10) Dentigeröz kistlerin %75 i mandibulada meydana gelmektedir. Ancak maksillada görülen dentigeröz kistler mandibulaya oranla enfeksiyona daha yatkındırlar. Dentigeröz kistlerin dişlerdeki görülme yüzdeleri: alt akıl dişi %27, üst kanin %25, alt premolar %23, üst premolar %9, üst akıl dişi %8, alt kanin %4,üst lateral %1,alt molar %1 dir.(9) 20

26 Şekil 8 Dentigeröz kistler genellikle sürekli dişlenme döneminde ortaya çıkarlar. Oldukça yavaş büyürler ve enfekte olmadıkları müddetçe sıklıkla semptom vermezler. Eğer erken dönemlerde dental radyografilerle fark edilmezlerse gittikçe ilerleyerek hastalara ağrısız yüz şişliklerine neden olabilirler. Bu kistlerin genellikle steril oldukları düşünülmektedir. Buna rağmen sık olmasa da baş boyun enfeksiyonlarına ve derin boyun abselerine neden olduğu bazı vakalara (vakaların %2,1 i ) rastlamaktayız. Genellikle unilateral olarak görülürler. Bilateral dentigeröz kistler nadir olarak görülürler ve bu durum çoğunlukla bir sendroma eşlik ederler. Bu sendromlar; Mukopolisakkaridozis tip6 (Maroteaux-lamy Sendromu), Gorlin goldz sendromu, Garner s sendromu, Cleidocranial displazi dir. Sendromla ilişkili olmayan olgulara da rastlanabilmektedir. Dentigeröz kistlerin mukoepidermoid karsinoma, ameloblastoma (vakaların %17 sinde) ve squamoz hücreli karsinoma gibi diğer patolojik odontojenik olaylarla ilişkili olduğunda bilinmektedir.(9) 21

27 Şekil 9 Kist ile kron arasındaki ilişki 3 farklı şekilde olabilmektedir: 1. santral yerleşim: kron kistin ortasında merkezi konumdadır. En çok görülen tiptir. 2. lateral yerleşim: kist dişin kronunu kısmen çevreler ve köküde içine alır. 3. sirkumdiferansiyel yerleşim: kist dişin tamamını çevreler ve kökün önemli bir kısmını da içine alır. olurlar. Dentigeröz kistler komşu dişlerin köklerinde rezorbsiyona sebep Dentigeröz kistler vakaların çoğunda dental radyografilerle rastlantısal olarak saptanmışlardır. Radyografide dişin kronunu çevreleyen yuvarlak, uniloküler ve keskin sınırlı bir radyolüsent alan vardır. lezyonun sınırları rahat seçilir ve çevresinde çoğu zaman sklerotik bir alan vardır. Enfekte kistlerde bu sınır bu kadar düzgün izlenmez. Bunun yanında çok geniş lezyonlar henüz rezorbe olmadığından, arada kalmış trabeküler yapıya bağlı multiloküler izlenim verebilirler. Dentigeröz kistler birkaç cm den, çok 22

28 anormal boyutlara değişiklik gösterebilirler. TEDAVİ Şekil 10 Dentigeröz kistlerde esas olan tedavi gömülü dişle birlikte kistin tamamen çıkartılması yani enükleasyonudur. Ancak gömülü dişin sürebilmesi için kistin dışında başka bir sorun yoksa marsüyalizasyon yapılır ve dişin üzeri açılır. Daha sonra gerekiyorsa diş ortodontik kuvvetlerle arktaki normal pozisyonuna getirilir. Geniş çaplı kistlerde enükleasyon komşu çevre dokulara zarar verecekse marsüpyalizasyon uygulanarak dekompresyon sağlanır ve zamanla küçülen kist zamanla enükle olur. Eğer enfeksiyondan şüpheleniliyorsa cerrahi operasyon öncesi antibiyotik tedavisi ile öncelikle enfeksiyon ortadan kaldırılmalıdır. Dentigeröz kistlerde prognoz iyidir ve tamamen çıkarıldıklarında nüks görülmez. 23

29 ERÜPSİYON KİSTİ(SÜRME KİSTİ=ERÜPSİYON HEMATOMU) Erüpsiyon kisti, sürmekte olan bir dişi örten mukozanın içinde meydana gelen bir lezyondur. Geçmişte erüpsiyon kisti yumuşak dokuda meydana gelen bir dentigeröz kist olarak düşünülüyordu. Oysaki dentigeröz kist sürmemiş bir dişin kronunu etrafındaki kemik içinde gelişirken, erüpsiyon kisti dişin sürme sürecinde dişin sürmesini engelleyen kemiği örten yumuşak dokuda meydana gelmektedir.(5) Erüpsiyon kistinin kökeni tartışmalıdır. Bazı yazarlar bu lezyonun kökenini amelogenezisin tamamlanmasını takiben mine epiteli artıklarındaki dejeneratif kistik değişikliklere bağlarken, bazı yazarlarda kistin gelişimi sürmekte olan dişi örten dental laminanın epitel kalıntılarına bağlamaktadır. Temel fark erüpsiyon kistinde diş kemikten ziyade yumuşak dokular tarafından engellenmiştir. KLİNİK GÖRÜNÜM Çocuklarda görülen ve erişkinlerde pek rastlanmayan bir lezyondur. Belirtilen ortalama yaş 7 dir. Premolarlardan ön tarafa kalan dişler daha fazla etkilenirler. Sürmesi beklenen daimi ya da süt işleri üzerindeki dişetinde mavimsi,yarı saydam,tabandan yükselmiş,sıkıştırılabilir yani yumuşak,yuvarlak,kubbemsi bir şekilde görülür.renk değişikliğinin sebebi travmaya bağı olarak kistin içinde meydana gelen kanamadır.bu nedenledir ki erüpsiyon kistine erüpsiyon hematomuda denmektedir.enfekte olmadıkları sürece ağrısızdırlar.(1) 24

30 Şekil 11 TEDAVİ Çoğu zaman tedaviye gerek duyulmaksızın kendiliğinden açılıp kaybolurlar ve diş normal sürmesini gerçekleştirirler. Kendiliğinden açılmayan olgularda ise bireyin yaşı dolayısıyla dişin gelişim durumu göz önünde bulundurularak basit bir eksizyon ile kist üzerinden bir pencere açılır ve bu işlem dişin sürmesi için yeterlidir LATERAL PERİODONTAL KİST (BOTYROİD ODONTOJENİK KİST) Lateral periodontal kist, sürmüş dişin yan tarafında kök yüzeyini içine alacak şekilde yani sürmüş dişlerin periodontal aralığında yer alacak şekilde yerleşirler. Dental lamina artıklarından gelişirler. Etyolojisinde süpernümener bir diş jermi (ki bu durumda diş vitaldir) ya da enfekte lateral pulpa kanalından kaynaklı enflamatuar bir lezyon (ki bu durumda diş devitaldir) düşünülebilir. Görülme sıklığı düşüktür.(%2) 25

31 Kistin az görülen bir başka formuda Botyroid odontojenik kisti de 1973 yılında tanımlanmıştır ve lateral periodontal kistin multiloküler formuna verilen addır. Histolojik olarak lateral periodontal kistin iç yüzeyi çok katlı yassı epitelle döşelidir. Hücre sitoplazmaları glikojenden zengindir. Bazen konnektif doku duvarında dental lamina artıkları bulunabilir. Botyroid tipinde ise glikojenden zengin hücre daha fazladır. İltihabi hücreler seconder enfeksiyon ürünüdür. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Kist özellikle alt çene kanin ve premolarlar dişler bölgesinde yerleşir. Üst çene yerleşimli olanlarda aynı şekilde lateral,kanin ve premolar dişler bölgesindedir. Görülme sıklığı orta yaş grubunda daha fazladır. Ekspansiyon yaptıkları zaman yada rutin radyografik kontrollerde fark edilirler. Lateral periodontal kist radyografik olarak kenarları düzgün,sınırları belirgin,sklerotik radyolüsent gölge olarak gözlenirler. Bu bölge vital dişin kök yüzeyini lateralindedir ve çapı genellikle 1 cm civarındadır. Botyroid tipinde ise radyografide üzüm salkımını andırır ve multiloküler görüntüye sahiptir. 26

32 Şekil 12 TEDAVİ Komşu vital dişlere zara verilmeden enükleasyon yapılır. Eğer diş korunamıyorsa çekilir. Botyroid kistlerin nüks olasılığına karşın lateral periodontal kistlerde nüks gözlenmez GİNGİVAL KİST(EPSTEİN İNCİLERİ=BOHN NODÜLLERİ) Yeni doğanda ve erişkinlerde olmak üzere 2 tür gingival kist vardır: yeni doğanda görülen tipi alveol mukozasının üzerinde ufak, yüzeyel, ve keratin dolu,birkaç tanesi yan yana,2-3 mm çapında beyaz papüller olarak görülen bir lezyondur. Dental lamina artıklarından gelişmektedir.(1) Genellikle mandibulada kanin ve premolar dişler bölgesinde ve alveolün vestibül tarafında yerleşirler. Maksilla yerleşimli olanlar ise kesiciler,kanin ve premolarlar bölgesindedir yaşlarında daha sık görülürler. mavimsi renkte çapları 0.5 cm civarında olan ağrısız şişliklerdir. Bazen altındaki 27

33 kemikte destrüksiyon yapabilirler ve radyolojik olarak görüntü verebilirler.(5) Şekil 13 TEDAVİ Yeni doğanda görülen gingival kistler yaklaşık olarak 3 aylık bir zaman dilimi içinde kendiliğinden patlayıp kayboldukları için çoğu zaman fark edilmezler. Yani tedaviye gerek yoktur. Erişkinde görülen gingival kistlerde ise basit cerrahi eksizyon yapılır ve prognozları yüz güldürücüdür GLANDULAR ODONTOJENİK KİST ( SİALOODONTOJENİK KİST) Glanduler odontojenik kist çenelerin dişleri taşıyan kısmında yani kemik içerisinde gelişen, küboid ya da sütunsu hücrelere sahip bir epitel örtüyle karakterize, epitelyum tabakasının içinde kripta ya da kist benzeri alanlara sahip olan, nispeten yakın zamanda tanımlanmış bir lezyondur.(13) 28

34 Glanduler odontojenik kistin özelliklerini taşıyan ilk iki hasta ilk defa 1987 yılında Padayachee ve Van Wyk tarafından bildirilmiştir. Bu lezyondan başlangıçta sialoodontojenik kist olarak bahsedilmişse de, tükrük bezi orijinli olduğuna dair kanıtların yetersizliği nedeniyle Gardner tarafından ismi glanduler odontojenik kist olarak değiştirilmiş ve bu terim sonradan dünya Sağlık Örgütünce de (WHO) benimsenmiştir. Şekil 15 Glanduler odontojenik kistin kökeni ise ameloblastoma ile ilişkide olduğu iki vaka sayesinde tespit edilmiştir. Bu kistin histolojik özellikleri Gardner tarafından detaylı bir şekilde bahsedilmiştir. Histolojik olarak ince bir tabaka çok katlı yassı bir epitelyum dikkat çeker. Bu epitel tabakasında yüzeyde silia, gland veya psödogland yapılar olabilir. Ancak çoğu kistte mükoz salgı bulunabileceği için gland yapısının tek başına tanı için yeterli olmayacağı düşünülmektedir. Tüm bunların yanında glanduler odontojenik kistin bazı odontojenik özellikleri odontojenik kistteki mükoz metaplazi, mukoepidermoid karsinoma ve Botyroid kist gibi diğer olgularla uyuşmuştur. Glanduler odontojenik kistin tanısı için gerekli olma tipik özellikler açık bir biçimde belirtilememiştir ve benzer lezyonlardan ayırt 29

35 etmemizi sağlayacak spesifik belirtiler yoktur. Magnusson a göre oral kavitede görülen tüm kistlerin sadece %0,012 si mikroskobik olarak glanduler odontojenik kistin özelliklerini tamamıyla taşımaktadır. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Çenelerde nadir olarak görülen, potansiyel olarak agresif davranış sergileyen bir kisttir. Yüksek nüks potansiyeline sahiptir.(13) Genellikle erişkinlerde görülen bir kisttir. Ortalama yaşı 492dur. Ancak literatürlerde yaşları arası olgulara da rastlanmaktadır. Erkeklerde bayanlara oranla çok az bir farkla daha fazla görülmekle birlikte, özellikle anterior bölgede görülmektedir. Lezyon küçük çaplarda kalabildiği gibi, mandibulanın neredeyse tamamını kaplayacak kadar (vakaların %78,5 inde) geniş boyutlara ulaşabilmektedir. Ufak kistler asemptomatik iken, geniş lezyonlar ağrı, asimetri ve parestezi oluşturabilmektedir. Lezyonlar radyografik olarak uniloküler (vakaların %53,6 sında) ya da multiloküler (vakaların %46,4 ünde) görüntü verirler. Lezyonun sınırları belirgindir ve lezyon sklerotik bir alan ile çevrilidir.(13) TEDAVİ Farklı tedavi seçenekleri vardır. Bunlar: Enükleasyon, marsüpyalizasyon, enblok rezeksiyon, marjinal rezeksiyon, periferal ostektomi ve parsiyel çene rezeksiyonudur. Enükleasyon ve küretaj uygulanan olgularda kistin agresif karakteri sebebiyle rekürrens olasılığı fazladır. Diğer tedavi seçenekleri olan enblok rezeksiyon ve kriyocerrahi 30

36 takibinde nüks görülebildiği belirtilmekte ve tedavinin geniş sınırlar dahilinde uygulanması önerilmektedir. Büyük uniloküler ya da multiloküler lezyonlardan önce tanıya yönelik olarak mutlaka biopsi yapılmalıdır. Özellikle multiloküler lezyonlarda enblok rezeksiyon öncelikli tedavi yöntemi olmalıdır. Glandular odontojenik kistlerde nüks oranı % arasında değişmektedir. Uniloküler lezyonlardaki nüks riski multiloküler lezyonlara göre daha düşüktür İLTİHABİ KİSTLER RADİKÜLER KİST Radiküler kistler çenelerde en fazla görülen kist tipidir ve devital dişlerin kök uçlarında yerleşirler. Derin çürüklü ve uzun süre tedavi edilmeden kalmış dişlerin kökünde oluşan periapikal granulomun içindeki malassez epitelyum arıklarının proliferasyonu ile ortaya çıkarlar.(1) Ancak bu bilgi bütün granulomların kiste dönüşeceği anlamını taşımaz. Radiküler kistler bazen travmaya bağlı olarak da oluşabilirler. Histolojik olarak bu kistler. Çok katlı non keratinize squamoz epitelle karakterizedir. Kist duvarında lenfosit agregasyonu, kolesterol kristalleri, Actinomyces kolonileri, makrofajlar ve goblet hücreler bulunabilir. Kiste hemen komşu olan dokular, liflerden fakir kollagen bağ dokusunda meydana gelmiştir.(40) 31

37 Şekil 16 KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Radiküler kistler her yaşta görülebilirler. Süt dentisyon da görülme sıklığı fazla olmamakla birlikte özellikle süt molarlarda radyografik olarak kökleri içine alan ve interradiküler boşluğu dolduran gölgeler şeklinde görülebilirler yaş arası ve erkeklerde daha sık görülürler. Üst çenede alt çeneye oranla 2 kat daha fazla görülür. Özellikle üst çene ön bölgede daha sıktır. Mandibulada ise yerleşim alanı özellikle premolarlardan arka bölgede kalan dişlerdir. Radiküler kistlerin dişlerde görülme yüzdeleri: Üst lateral %32, Üst santral %14, alt birinci molar %9, Üst kanin %7, Üst birinci premolar %6, Alt birinci premolar %5,Üst birinci molar %5, Alt ikinci premolar %4, Üst ikinci premolar %4, Alt santral %4, Alt kanin %3, Alt lateral %3, Alt ikinci molar %3, Üst ikinci molar %1, Alt akıl dişi %0.3 ve Üst akıl dişi %0 dır. Küçük kistler asemptomatiktir. Perküsyonda hassasiyet yoktur ve vitalite cevabı negatiftir. Genellikle çevre dokuyu iterek ağrısız bir büyüme gösterirler. Genellikle büyük hacme ulaşmamakla birlikte ender olarak çevre 32

38 kemikte geniş destrüksiyon oluşturan olgulara rastlanabilir. İlerleyen rezorpsiyona bağlı kortekste meydana gelen incelme nedeniyle periapikal bölgeden klinik olarak palpasyonda krepitasyon sesi alınabilir. Soames ve Southam radiküler kist büyüme hızını senede 5 mm olarak belirtmişlerdir. Akut bir geçiş ve apse gelişmedikçe radiküler kistler ağrısızdır. Çevre dokulara yaptıkları basınç sonucu rezorpsiyon ve migrasyonlara sebep olabilirler. Şekil 17 Radyografilerde kök apeksinde kesintisiz, sklerotik kemik ile çevrelenmiş, sınırları belirgin, yuvarlak veya oval radyolüsent bir alan şeklinde izlenirler. Radyolüsensi oldukça koyudur.(36) Şekil 18 33

39 Bahsettiğimiz apikal radiküler kistlerin yanında lateral radiküler ve rezidüel radiküler kistler de vardır. Lateral radiküler kistler, dişin lateralında radyolüsent bir gölge şeklinde görülürler. Pupadaki iltihabın lateral kök kanalından periodonsiyuma geçişi ile oluşur.(şekil 20) Rezidüel radiküler kistler ise, radiküler kist artıklarının diş çekimi sonrası yeterince kürete edilmeyip çene kemiği içerisinde bırakılmasından kaynaklanmaktadır. Şekil 20 TEDAVİ Dişin ve lezyonun durumuna bağlı olarak konservatif endodontik tedavi, apikal rezeksiyon ya da diş çekimi ile birlikte enükleasyondur. Erken dönemde yapılan başarılı bir endodontik tedavi sonucu cerrahi tedaviye gerek kalmaz.(37) Lezyon çapı 2 cm den büyük olursa cerrahi tedavi terci k edilmelidir. 34

40 PARADENTAL KİST( İLTİHABİ KOLLATERAL KİST= BUKKAL BİFURKASYON KİSTİ) Spesifik enflamatuar odontojenik kist olarak sayılan Paradental kist terimi Craig in kısmen sürmüş alt 3. Molar dişlerle ilgisi olan 49 adet kisti açıklamasıyla tanımlanmıştır. Craig in bu açıklamasının yanında yine alt 3. Molarlarla ilgili 8 ayrı vakada iltihabi kollateral kist olarak ve yine Conklin tarafından benzer şeklide gizli kist olarak tanımlanmıştır.(26) Paradental kistler perikoronitisli yarı gömük 3. Molar dişlerin bukkal ya da distobukkal kısmında oluşurlar. Oluş mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber bazı görüşler vardır. Kistin iltihaba bağlı olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Kistin görüldüğü dişlerde bifurkasyon bölgesine doğru bir mine çıkıntısını bulunması artık mine epitelinin etkili olabileceğini düşündürmüştür. Kistin histolojik özellikleri radiküler kistten daha farklı değildir. Periodontal iltihaba bağlı kemik rezorpsiyonun gelişmesi bir defekt alanı oluşturur ve böylece bukkal veya distobukkal tarafta kendisine yer bulmuş olur. Yine patogenezde gıda sıkışıklığının da önemli bir role sahip olduğu belirtilmiştir.(26) Paradental kistler histolojik olarak, non spesifik bir görünüme sahiptir. Granülasyon dokusuyla desteklenmiş stratifiye squamoz ve fibröz doku histolojik görüntüyü oluşturur. 35

41 KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Kist 1. Molarlarda 12 yaşın altında ve 3.molarlarda ise yaşlarda daha sıklıkla görülür. Bu dağılım erüpsiyonun ve iltihabi irritasyonun rolünü düşündürmektedir. Muayenede ilgili dişte çoğu zaman derin bir cep saptanır. Radyografide iyi sınırlı ve dişin bifurkasyon ve kök bölgesini içine alan radyolüsent bir alan vardır.(şekil 21) Okluzal filmlerle kistin bukkal yerleşimde olduğu açıkça net görülür. TEDAVİ Şekil 21 Dişin çekilmesi zorunlu değilse kistin enükleasyonu ile yetinilir. 3.2.NON-ODONTOJENİK KİSTLER İNSİZİV KANAL KİSTİ ( NAZOPALATİN KANAL KİSTİ) Non-odontojenik kistler içinde en fazla görülen kisttir.(1) Nazopalatinal kanalın yerleşimi göz önünde bulundurulduğunda, epiteliyal artıkların embriyogenezis sırasında bu bölgede kalması ve sonradan kiste 36

42 dönüşmesi sonucu oluştukları düşünülmektedir. Epitel hücre artıklarının kaynağına bağlı olarak, çok katlı squamoz ya da solunum epitelini ya da her ikisini birden ve hatta sinir dokusu da ( insizal sinir) içeren histopatolojik yapılar gösterebilir.(33) KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Sıklıkla yaş grubunda ortaya çıkarlar. En belirgin bulgu ise üst ön dişlerin arkasındaki mukozanın şişmesidir. Bu durum dişlerin köklerinde yer değişikliğine sebep olabilir. Kistin perforasyonu sonucu nazopalatin kanaldaki küçük bir sinüsten kist sıvısı ağza drene olabilir ve tuzlu bir tat alınır. Bazen hastalar yanma ve uyuşmadan da şikayet ederler. İltihabi bir durum olmasa bile ağrı oluşabilir.(33) Nazopalatin kanal kisti bazen kemik tutulumu olmadan insiziv papillada yani yumuşak dokuda yerleşir. Bu durumda insiziv papilla kisti adını alır. Radyografide; santral kesicilerin apeksleri bölgesinde orta hat üzerinde, kenarları iyi seçilen radyolüsent bir bölge vardır. Radyolüsent yuvarlak ya da oval, bazen de kalp ya da ters armut şeklini alır. Sınırları sklerotiktir.(şekil 22) Ayırıcı tanıda; foramen incisivum, radiküler kist, median palatinal kist ya da primordial kist düşünülmektedir. Tanı için değişik açılardan film alınmalı ve vitalite bakılmalıdır.(33) 37

43 Şekil 22 TEDAVİ Palatinalden kaldırılan flep ile enükleasyonudur NAZOLABİAL KİST(NAZOALVEOLER KİST) Nasolabial kist terimi,ilk defa 1882 yılında Zuckerkandl tarafından açıklanmıştır. Nazolabial terimi ise, Rao tarafından üretilmiş olup nazoalveolere göre daha doğru bir tanımlamadır. 10 yıllık çalışmada oral kavitede görülen 8000 kistik lezyon üzerinde yapılan çalışmada Allarda sadece 7 Nasolabial kist vakası tespit etmiştir. Buna rağmen yakın zamanda yapılan çalışmalar kistin düşünüldüğünden daha yaygın olarak görüldüğünü ortaya çıkarmıştır.(1) 38

44 Nazolabial kistlerin non-odontojenik epitelden gelişen gelişimsel kistler olduğu düşünülmektedir. Yalnız bu görüş tartışmalıdır. Esasen Nazolabial kistlerin patogenezi ile ilgili 2 ana görüş ortay atılmıştır. Birinci görüş,bu kistlerin lateral ve median burun çıkıntıları ile maksiler çıkıntıların birleşiminden sonra mezenşimi tutan epitelyal hücrelerden meydana gelen inklüzyon kistlerden oluştuğunu söyler. İkinci görüş ise, bu kistlerin nasolakrimal kanala ait epitelyal artıklardan meydana geldiğini söyler. Nazolabial kistlerin histolojik incelemelerde de kalın fibröz bir kapsül ile çevrili kistik kitleler olduğu tespit edilmiştir. Yine bu kistlerin pseudo stratifiye kolumnar epitele sahip olduğu belirtilmiştir. Buna rağmen bazı vakalarda stratifiye squamoz ve ya küboidal epitele ve goblet hücrelerine de rastlanılmıştır. KLİNİK VE RADYOLOJİK GÖRÜNÜM Sıklıkla yaşlarında görülürler. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık rastlanır.(3:1) Nadiren de olsa bilateral olarak görülebilirler.(vakaların %12 sinden daha azında) hastalarda tipik olarak orta hattın yan tarafında burun kanadını yukarı kaldıran ve dudağı da içine alan ağrısız bir şişlik görülür. Ancak bazen hastalar kistin enfekte olması sonucu (hastaların%30 unda) akut ağrılı bir şişlikle gelebilirler. Hastalar varolan bu şişlikten dolayı deformite ve nazal tıkanıklıktan şikayet ederler. Nadiren de olsa bu kistlerin enfeksiyonun yayılmasından sonucu fasial selülit, periodontal abse, akut maksiler sinüzit ya da nazal fronkülü taklit edebilirler. 39

45 Nazolabial kistler nasolabial kıvrım,ağzın vestibül kısmı ve burnun vestibül kısmı olmak üzere üç doğrultuda büyüme gösterebilirler. Klinik incelemelerde nazal tabanın yükseldiği ve ala nasinin anteriora yer değiştirdiği dikkat çeker. Kist nazal vestibülden palpasyonla hissedilebilir. Palpasyonda düzgün,kaygan olmayan,fluktuan,küremsi,hassas olmayan,içi sıvıyla dolu bir yapıyla karşılaşılır. Kistin oluşturduğu basınç nedeniyle alttaki kemik erozyona uğrayabilir ve yine maksiler alveolde zarara sebep olabilir. Kistik içerik enfektif ya da hemorajik olmadığı müddetçe mukoid ya da seröz yapıdadır. Nazolabial kistler yumuşak doku kistleri oldukları için radyografik görüntü vermezler. Ancak bazı hastalarda kemikteki rarefaksiyon ve nazal tabandaki deformiteler radyografide görülebilir. TEDAVİ Basit aspirasyon,sertleştirici ajan enjeksiyonu,koterle destrüksiyon, marsüpyalizasyon, iğne aspirasyonu, insizyon ve drenaj, endoskobik marsüpyalizasyon tedavi seçenekleri arasındadır. Ancak en güncel tedavi şekli kistin bütün olarak eksizyonudur. Yakınlığına bağlı olarak burun mukozasından bir bölüm alınması gerekebilir. düzeltmektir. Tedavinin temel amacı enfeksiyonu önlemek ve kozmetik deformiteyi 40

46 1992 WHO sınıflandırılmasında yer alan kistler yukarıda anlatılmıştır. Şimdi daha öncede belirtildiği gibi bu sınıflandırmaya girmeyen ancak önceki sınıflandırmada yer alıp daha sonra tanımlanması değişen fissural kistler den bahsedelim. 4.FİSSURAL KİSTLER 4.1.GLOBULOMAKSİLLER KİSTLER Globulomaksiller kist, önceleri bir fissural kist olarak değerlendirilmiştir. Bu kistin maksiler çıkıntı ile median nazal çıkıntının globuler parçası arasında gömük kalan epitel artıklarından geliştiği düşünülmekteydi. Ancak daha sonra maksiller çıkıntı ile median nazal çıkıntının globuler kısmının zaten birleşik olduğu ve bu bölgede epitel artığı kalmasının olası olmadığı açıklanarak kist tanımının yanlış olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle globulomaksiller kistlerin odontojenik olduğu varsayılmıştır. Histolojik olarak yassı epitelle döşelidir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Globulomaksiller kist,klinik olarak maksiler lateral kesici ile kanin diş arasında vestibül de şişlik şeklinde belirti gösterir. Asemptomatikler ve tesadüfen rutin radyografilerle teşhis edilirler. Büyümeleri ya da seconder enfeksiyon oluşması sonucu ağrı meydana gelebilir. İlgili dişler vitaldir. 41

47 Radyografide maksiler lateral kesici ile kanin dişlerin kökleri arasında ampul ya da armut şeklinde sınırları belirgin oval bir Radyolüsensi izlenir. Diş kökleri birbirinden uzaklaşmıştır.(şekil 23) Ayırıcı tanıda; odontojenik kist,dev hücreli granulom, lateral periodontal kist ve cerrahi defekt düşünülmelidir. Şekil 23 TEDAVİ İlk olarak komşu dişlerin vitalite durumları değerlendirilmelidir. Vital olan dişler bırakılmalı eğer devital dişler varsa kanal tedavisi ve apikal rezeksiyon açısından değerlendirme yapılmalıdır. Büyüklüğe bağlı olarak enükleasyon ya da marsüpyalizasyon uygulanabilir. 42

48 4.2.MEDİAN PALATİNAL KİST Median palatinal kist nadir olarak görülen ve sert damağı tutan nonodontojenik fissural kistlerden birisidir.(1) Patogenezi tartışmalıdır. Gorlin ve Goldman isimli araştırmacılar bu kistlerin patogenezini araştırmışlar ve embriyogenezis sırasında normal olmayan damak gelişimi nedeniyle oluştuğu sonucuna varmışlardır. Maksillanın her iki processus palatinus arasındaki birleşme anne karnında 6. haftada meydana gelmektedir. İşte median damak kistleri her iki processus palatinus arasındaki birleşme yerinde kalan epitel artıklarından kökenlidir. Histolojik olarak silindirik ya da yassı epitelle döşelidir.)(1) KLİNİK VE RADYOLOJİK GÖRÜNÜM Genellikle yaş arasında görülür. Erkeklerde bayanlara oranla daha sık görülmektedir.(4:1) Klinik olarak damak orta hattın üzerinde, incisiv papillanın arkasında, yaklaşık 2 cm çapında, sert ve ya fluktuasyon alınan belirgin bir şişlik ile karakterizedir. Genellikle asemptomatiktirler ve tesadüfen rutin radyografilerde saptanırlar. Ancak bu kistler nazopalatin kanalı içine alırlarsa,sekonder olarak enfekte olurlarsa ya da maksiler sinüsün ağız ortamına açılmasına sebep olurlarsa ağrı oluşturabilirler. Kist nedeniyle etkilenmiş dişler vitaldir. Büyük kistler damağı harabiyete uğratırlar.(1) Radyografide sert damağın ortasında,burun tabanını da kapsayabilen yuvarlak uniloküler bir radyolüsensi dikkat çeker. Lokalizasyon olarak 43

49 incisiv kanal kistinden daha geride yer alırlar. En iyi görüntü okluzal radyografilerle elde edilirler.(şekil 24)(1) Şekil 24 Ayırıcı tanıda ;incisiv kanal kisti,palatal abse,lipom, pleomorfik adenoma ve mukoepidermoid tümör düşünülmelidir. TEDAVİ Enükleasyon ve ya marsüpyalizasyon uygulanır. Nüks görülmez. 4.3.MEDİAN MANDİBULER KİST Median mandibuler kist eski kaynaklarda embriyolojik yaşamda iki taraflı mandibula birleşmesinden arta kalan epitel artıklarından gelişen fissural bir kist olarak tanımlanmış olmakla birlikte, gerçekte bu şekilde bir 44

50 birleşme olmamaktadır.(1) Mandibula esasen mezenşimden tek parça olarak gelişen, ortası çentikli ve iki loblu bir kemiktir. Bu çentik zamanla kaybolur. Sonradan birleşme söz konusu olmadığı için burada epitel artığının kalması fikri geçerli değildir. Histolojik olarak yassı epitelle döşelidir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Nadir olarak görülür. Asemptomatiktirler. Komşu dişler vitaldir. Diş kökleri birbirinden uzaklaşmıştır. Kortekste genişleme yapabilirler. Radyografide mandibuler symphis bölgesinde alt keser dişlerin köklerinin arasında ya da altında uniloküler radyolüsent bir gölge olarak görülürler.(şekil 25) Şekil 25 TEDAVİ Cerrahi olarak çıkartılırlar. Nüks olasılığı yoktur.(1) 45

51 4.4.İDİOPATİK KEMİK KAVİTESİ (STAFNE KİSTİ=LATENT KEMİK KİSTİ) Çene kemiğini etkileyen nadir olarak görülen non-odontojenik intraossöz bir lezyondur. Kesin olmayan patogenezinden dolayı bu lezyon için terminolojide çok farklı isimler kullanılmaktadır. Lezyonun oluşum sebebi açık değildir.(43) KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Bu lezyon genellikle 40 yaş altında v özellikle genç hastalarda posterior mandibuler bölgede meydana gelen bir lezyondur. Bazı çalışmalarda bu lezyonun cinsiyet ve diğer değişkenlerle ilişkisinin olmadığı tespit edilmişse de çoğu yazar bu lezyonun erkeklerde daha sık olduğunu belirtmiştir. Genellikle tek taraflıdır.(şekil 27) Asemptomatiklerdir ve tesadüfen panoramik radyografilerle tespit edilirler. Dişlerin tutulumu söz konusu değildir. Radyografide; genellikle corpus mandibulanın angulus mandibulaya yakın bölümünde, mandibulanın alt kenarı ile mandibuler kanal arasında 1-2 cm çapında belirgin radyolüsensi dikkat çeker. N. Alveolaris inferior boşluk içinden bir ip gibi geçer.(şekil 26)(43) 46

52 Şekil Ayırıcı tanıda ;odontojenik keratokist, radiküler kist, rezidüel kist gibi intraossöz lezyonlar düşünülmelidir. TEDAVİ Genellikle tedavi gerekmeden kendiliğinden çözünürler. Mutlaka klinik ve radyografik takipler yapılmalıdır. 4.5.SOLİTER KEMİK KİSTİ (TRAVMATİK KEMİK KİSTİ) Soliter kemik kisti; travmatik kemik kisti, basit kemik kisti,hemorajik kemik kisti, progresif kemik kisti, soliter unikomeral kemik kisti gibi isimlerle bilinen bir pseudo kisttir.(29) Özellikle travmatik kemik kisti literatürde de oldukça sık kullanılmaktadır. Ancak 1992 de Dünya Sağlık örgütü (WHO) tarafından yapılan uluslar arası histolojik tümör 47

53 sınıflandırılmasında soliter kemik kisti kullanılması tavsiye edilmiştir. Bu kistin patogenezi hala açıkça bilinmemektedir. Ancak düşük düzeydeki enfeksiyon,intraossöz damarsal anormallikler, kemik tümörlerindeki dejenerasyon, kemik metabolizmasındaki lokal değişiklikler ve travma gibi faktörlerin bu lezyonların oluşumunda etkili olduğu belirtilmiştir. Bu içi boş kaviteler bazen epitelsiz,ince,fibröz konnektif yumuşak bir örtü içerebilir. Yine serösanguinöz bir sıvı, granulasyon dokusu,eritrosit, hemosiderin ve osteoklast da içerebilir.(42) KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Genellikle yaş grubundaki hastalarda rastlanır. Erkeklerde bayanlara oranla daha sık görülür (3:2). Mandibuler premolar-molar bölgesi ve ramusun alt kısmı öncelikli yerleşim alanıdır. Bazı vakalarda lezyon orta hatta da ulaşabilir. Soliter kemik kisti iskelet sistemindeki diğer kemiklerde de görülebilir. İskelet sisteminde en sık uzun kemiklerde (humerus,femur) görülür.(29-42) Genellikle asemptomatiktir ve rutin radyografik kontrollerle tespit edilir. Ancak bazı hastalarda ağrı,şişlik, diş hassasiyeti ve daha nadir olarak fistül, kök rezorbsiyonu, parestezi ve patolojik fraktür gibi bulgulara rastlanabilir.etkilenen dişler vitaldir. Radyografide iyi sınırlı,bulanık mandibula tabanına kadar genişlemiş radyolüsent osteoliz alanları şeklinde izlenir. Birkaç dişi içine alan olgularda radyolüsent alan diş köklerinin arasına tarak gibi girmiştir.(şekil 28) Kemik trabeküllerinin varlığı dikkat çeker. Lamina dura devamlılığı bozulmamıştır. 48

54 Büyük lezyonlar koni,küçük lezyonlar ise genellikle oval şekle sahiptirler.(42) Şekil 28 Ayrıcı tanıda; lateral periodontal kist,primordial kist, santral dev hücreli granülom ve ameloblastik fibroma düşünülmelidir. Santral dev hücreli granulom ve ameloblastik fibromanın soliter kemik kisti ile aynı yaş grubunda meydana gelmesi ve benzer lokalizasyonlarda görülmeleri dikkate değerdir. TEDAVİ En iyi tedavi kavitenin açılması ve basitçe kürete edilmesidir. Eğer kavitede materyal varsa mikroskobik incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Kavitenin açılması ve basitçe kürete edilmesi hem tanıyı güçlendirir, hem de tedavi edici olur. Eğer defekt 2 cm den büyükse ve bölgede hasar ya da soruna neden oluyorsa liyofilize kartilaj ya da benzer bir greft ile doldurulabilir. Kemik rejenerasyonu yani yara iyileşmesi birkaç ay içinde gerçekleşir. 49