ORALKİSTLER. T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı BİTİRME TEZİ. Stj. Dişhekimi : ALPER AY

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ORALKİSTLER BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi : ALPER AY Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. YİĞİT ÖZER TİFTİKÇİOĞLU İZMİR

2 ÖNSÖZ Tez yazım çalışmalarım sırasında bana yardımcı olan, düşüncelerini belirtip beni yönlendiren Sayın Doç. Dr. Yiğit Tiftikçioğlu na, tez yazım çalışmalarım sırasında bana katlanan değerli arkadaşlarıma ve her zaman desteğini arkamda hissettiğim sevgili aileme teşekkürlerimi bir borç bilirim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi ALPER AY 2

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Kistin Tanımı Kistlerin Oluşumu Kist Sıvısının Özellikleri Ve İçeriği Kistlerin Tanısı Klinik Bulgular Radyografik Bulgular Çene Kistlerinde Ayırıcı Tanı KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI Odontojenik Kistler Periapikal (Radikler) Kistler Residüel Ve Lateral Radiküler Kistler Paradental Kistler Lateral Periodontal Kist Botryoid Odontojenik Kistler Dentigeröz Kistler Erupsiyon Kisti Glandüler Odontojenik Kist Odontojenik Keratokist Gingival Kistler Non-Odontojenik Kistler

4 3.2.1.İnsisiv Kanal Kisti (Nazopalatin Kanal Kisti) Nazolabial Kist (Nazoalveolar Kist) Globulomaksiller Kist Median Palatinal Kist Median Mandibuler Kist Stafne Kisti (İdiopatik Kemik Kavitesi = Latent Kemik Kisti) Soliter Kemik Kisti (Travmatik Kemik Kisti) Anevrizmal Kemik Kisti Yumuşak Doku Kistleri Thyroglossal Kanal Kisti Branşial Kleft Kisti (Servikal Lenfoepitelyal Kist) ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ

5 1.GİRİŞ VE AMAÇ Kistler, merkezden çevreye genişleyerek büyüyen, epitel döşeli bağ dokusu ile çevrili, içinde sıvı ve yarı sıvı kıvamda bir materyal ile dolu patolojik yapılardır. Bu yüzden kistin şekli, küresel ve balon gibidir. Komşu anatomik yapılar sıklıkla kistin oluşturduğu basınç altındadır ve komşu dişlerde kök rezorpsiyonu oluşturabilir (1). Çene kemiklerinde yerleşen kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ve non odontojenik olarak ayrılırlar. Odontojenik kistler dişlerle ilgili olan kistler, non odontojenik kistler ise dişlerle ilgili olmayan kistlerdir (2). Ayrıca kist olarak isimlendirilen ancak epiteli olmadığı için yalancı kist (psödokist) olarak bilinen lezyonlar da vardır (3). Odontojenik ve non-odontojenik kistler, çene-yüz bölgesindeki patolojilerin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu kistlerin oral kavitede sık gözlenmesi gerek cerrahi gerekse de patoloji biliminin özel ve ilginç konularından biri olmasına neden olmuştur. Odontojenik ve non odontojenik kistler sıklıkla hastaların rutin dental radyografik muayeneleri sonucu ortaya çıkarlar (2). Bu lezyonlar bazen önemli sistemik hastalıkların ağız içi bulgularını temsil edebilirler ve hastalığın tanısının konmasında önemli rol oynayabilirler. Komşu çevre dokular ve anatomik yapılar sıklıkla odontojenik ve nonodontojenik kistlerin oluşturduğu basınç altındadır. Bu nedenle komşu çevre dokular ve anatomic yapılarda ciddi zararlar meydana gelebilir (2). 1

6 2.GENEL BİLGİLER 2.1.Kistin Tanımı Kistler, kemikte yada yumuşak dokuda yerleşim gösteren, içten epitelle, dıştan bağ dokusuyla çevrili patolojik boşluklar olarak tanımlanabilir. Boşluğun içinde sıvı yada yarı katı yani pure kıvamında bir madde vardır. Kistler, merkezden perifere doğru genişleyerek büyüyen oluşumlardır ve bu büyüme yavaş gerçekleşir. Vücuttaki tüm lokalizasyonlar düşünüldüğünde çeneler kistlerin en fazla yerleştikleri bölgedir. Bunun sebebi, epitel artıklarının en fazla maksillo-fasiyal bölgede bulunmasıdır (3,4). 2.2.Kistlerin Oluşumu Kistlerin oluşumuyla ilgili değişik teoriler olmakla birlikte kist oluşumundan sorumlu 3 ana faktör vardır: 1. Epitel ve bağ dokusu kapsülü proliferasyonu 2. Kist sıvısının kist boşluğu içinde birikmesi 3. Çevredeki kemiğin rezorbsiyonu ve yeni kemik apozisyonu Kistin çevresinde bir bağ dokusu kapsülü ve içinde epitel yapı vardır. Gerçek anlamda bir kistten bahsedebilmemiz için epitel yapıda bir değişim olması gerekir. Diş jerminde, mine epitelinde, dental lamina artıkların da ya da malassez epitel artıklarında bir irritasyon sonucu kist oluşumu için bir eğilim ortaya çıkar (4). Ardından epitel proliferasyonu olur. Bağ dokusu kapsülü ile bir torba oluşur. Bu torbada sıvıya da yarı katı material birikir. Kist duvarı yarı geçirgen olduğundan çevre dokulardan içeri sıvı girişi olur. Hidrostatik basınç nedeniyle epitele baskı olur ve kist kendi basıncıyla kendini büyütür. Kistin balon şeklinde büyüme eğiliminde olması içindeki basıncın büyümede etkili olduğuna işarettir. Artan basınç epitel hücrelerini çevreye doğru iter ve sonuçta bağ dokusu kapsülünün içyüzü çok katlı 2

7 epitelle döşenmiş olur. Çevre kemik dokuda bu arada rezorbsiyon meydana gelir. Bu rezorbsiyonda prostaglandin E2 ve E3etkilidir. Bu rezorbsiyon lakistin büyümesi için yer açılır. Kistlerin etrafındaki ekstra sellülermatriks yapısı da büyük önem arz eder. Bu ekstra sellüler matriks yapısı lezyonların davranışları üzerinde etkili olabilir. Matriks içeriği diş gelişimi sırasında da histolojik ve morfolojik farklılaşmada rol oynar (3). Fibronektin, tenaskin, syndekan, tip1 ve 6-kollagen, laminin ve heparansülfat ekstrasellülermatriks proteinleridir. Proteinlerin kistlerin kapsülünde farklı cins ve miktarda bulunmaları kistin davranışında etkili olabilmektedir. Örneğin, tenaskinin ve fibronektinin odontojenik keratokistlerde radiküler kistlerden daha fazla miktarda bulunması keratokiste agresif özellik verebilir (5). 2.3.Kist Sıvısının Özellikleri Ve İçeriği Kirli sarı renkte ve akıcı kıvamda yada kahverengi pure kıvamında bir sıvıdır. Son çalışmalar kist sıvısının daha çok iltihabi eksuda olduğunu ve molekül ağırlığı fazla olan protein içerdiğini göstermiştir. Kist sıvısının içinde bulunan diğer maddeler: Kolesterol, parçalanmış eritrositler, iltihap hücreleri, epitel hücreleri, fibrin ve kist sıvısına metalik parlaklık veren osmotik basınç açısından önemlidir. Çünkü osmotik gerilim ile elde edilen basınç, kist duvarının yarı geçirgen özelliği sonucu dışarıdan içeriye sıvı transferi olup birikmesi ile değil, kistin içeriğinden kaynaklanmaktadır. (3). Bu içerik osmotik basınç açısından önemlidir. Çünkü osmotik gerilim ile elde edilen basınç, kist duvarının yarı geçirgen özelliği sonucu dışarıdan içeriye sıvı transferi olup birikmesi ile değil, kistin içeriğinden kaynaklanmaktadır. 3

8 2.4.Kistlerin Tanısı Kistlerin tanısında klinik ve radyografik bulgular birlikte değerlendirilmelidir Klinik Bulgular Hiç bulgu vermeden çok yavaş büyürler. Klinik bulgu vermeden çok büyük asimetriler, deformiteler ortaya çıkarabilirler. Büyüme genellikle alveoler kretin vestibüler tarafına olur. Bu noktada tümörlerle farklılık gösterirler. Tümoral yapı kretin her iki yanına doğru kendini büyütür. Şişlik palpe edilince farklı sertliklerde elimize gelir. Kemikte rezorpsiyon tamamlanmışsa etrafında kemik olduğundan palpasyonda kemik hissi alınır. Kemik yer yer inceldiyse krepitasyon alabiliriz. Kist yumuşak dokularla temasa geçtiyse fluktuasyon hissi alırız. Büyük kistler çene kemiğinde zayıflamalara neden olarak patolojik (spontan) kırıklara neden olabilirler. Kist genellikle ağrısızdır. Ağrı enfeksiyon bulgusudur, kist enfekte ise ağrı bulgusu vardır. Bazen sinir üzerine baskı yapar ve alt dudakta hissizlik oluşur. Buna Vensan bulgusu denir. Kist bir bölgeden kendi kendine perfore olup drene olduysa veya bunu biz yapmışsak kistin büyümesi yavaşlar. Sert dokudaki kistler tipik radyolojik görüntü verirler. Bulundukları bölgedeki dişlerde yer değişikliklerine ve migrasyona neden olabilirler. Bu bulgularla kliniğe gelen hastalarda bazı noktalara dikkat etmek gerekir. Bunun için diş sayısına ve konumuna bakarız. Sayı eksik ancak diş çekilmemişse gömülü diş ve kist olabileceğini düşünürüz. Rengi değişmiş dişlerin kök ucunda kist olabileceği düşünülmelidir. Dişlerin konumu düzgün değilse apikal taraftaki kistin yaptığı baskı nedeniyle oluştuğunu düşünebiliriz. Dişlere mutlaka vitalite testi uygulanmalıdır. Bazen vital olduğu halde kistin baskısıyla geçici olarak devital bulgusu verebilir. 4

9 2.4.2.Radyografik Bulgular Kistler radyografide, düzgün ve keskin kenarlı, genellikle maksillada yuvarlak, mandibulada oval radyolüsent bir görünüm sergiler. Radyolüsent alan etrafında radyoopak çizgi şeklindedir (6). Daha çok uniloküler bazen multiloküler görülebilir. Etrafındaki radyoopak çizgi yavaş büyümekte olan ve çevresinde reaksiyonel kemik yığılımı olan kistlerde vardır. Radyoopak görüntüyü görmek şart değildir. Düzgün olmayan radyolüsent görüntüler yeni büyümekte olan kisti gösterir. Yine kist sınırlarının düzensiz ve iyi seçilemiyor olması enfeksiyona ve çevre kemikte devam eden rezorbsiyona işarettir. Periapikal, oklüzal, panaromik, anteroposterior ve lateral filmler çekilebilir. Büyük kistlerde sınırları net olarak belirlemek ve kisti üç boyutlu olarak incelemek için bilgisayarlı tomografilerden yaralanılabilir. Manyetik rezonans görüntüleme yumuşak dokuda görülen kistlerde daha iyi görüntü verir. Klinikte kist şüphesi olan bölgenin nerede olduğu önemlidir. Bazı kistler belirli bölgelerde daha sık görülürler. Şişliğin olduğu bölgeden aspirasyon yaparak kist belirlenebilir. Gelen sıvının özelliğinden de kist ayırt edilebilir. Radyolojik olarak radyolüsent gölge veren lezyonlarda tanıya gitmeden önce aspirasyon yapılması mutlaka tavsiye edilir. Kisti taklit eden pseudokistler olabilir. Radyolüsent görüntü veren lezyonlar oldukça kanamalı lezyonlar ya da damarsal yapılar olabilir. Santral hemanjioma, anevrizmal kemik kistinde yapılan aspirasyonda enjektöre kan gelir. Kist sıvısı saydam, saman sarısı renginde, parlak (kollestrin kristaller) noktalar bulunan bir sıvıdır. Ancak her zaman saydam değildir. Daha kıvamlı bir yapı da olabilir. Anatomik bir boşluğa girildiğinde, Stafne nin idiopatik kemik kavitesinde ve ya soliter kemik kistinde enjektöre hiç bir şey gelmez. Soliter kemik kistinde büyük gayretle çok az miktarda altın sarısı içerik elde edilir. 5

10 2.5.Çene Kistlerinde Ayırıcı Tanı Kronik apikal paradontitis (apikal granülom) Kronik osteomyelitis ve sifilis gibi kemikte harabiyete neden olan hastalıklar Non-odontojenik tümörler (santral dev hücreli granülom, santral hemanjiom vb.) Multiloküler görüntü veren ameloblastoma Malign tümörler (osteosarkom, osteomyelom) RES bozuklukları (eosinofilik granülom) Hiperparatiroidizm de görülen Brown tümörü Komşu anatomik yapılar (foramen mentale, burun boşluğu, foramen insisivum, sinus maksillaris, foramen palatinum majus vb.) 3.KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI Çene kemiklerinde yerleşen kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ve non-odontojenik olarak ikiye ayrılır. Odontojen kistler ağız ve çeneler bölgesi kistlerinin %95-96 sını, non-odontojen kistler ise %4-5 ini oluştururlar (7). Odontojenik Kistler Periapikal (Radiküler) Kist Lateral Periodontal Kist Yenidoğanda Görülen Gingival Kist Dentigeröz Kist Erupsiyon Kisti Glanduler Odontojenik Kist Odontojenik Keratokist Kalsifik Odontojenik Kist 6

11 Nonodontojenik Kistler Globulomaksiller lezyon Nasolabial Kist Median Mandibuler Kist Nasopalatin Kanal Kisti Pseudo Kistler Anevrizmal Kemik Kisti Travmatik Kemik Kisti Statik Kemik Kisti Fokal Osteoporotik Kemik İliği Defekti Yumuşak Doku ve Boyun Kistleri Brankial Kist Dermoid Kist Thyroglossal Alan Kisti (8) 3.1.Odontojenik Kistler Odontojenik kistler çene kemiklerinin dişleri taşıyan bölgelerinde yer alırlar. Birçok non- odontojenik gerçek kist gelişimseldir ve anterior maksilla bölgesinde biçimlenirler (9). Değişik Tipteki Çene Kemiği Kistlerinin Görülme Sıklığı Radikuiler (periodontal) % Dentigeröz % Odontojenik keratokist 3-5 % Nazopalatin 5-10 % Lateral periodontal < 1% Paradental <1% (9). 7

12 Çoklu kist oluşumları sıklıkla aşağıdaki sendromlar ile ilişkilidir: Gorlin - Goltz sendromu (keratokist) Dentin displazisi (follikler kist) Kleidokranial disostoz (folliküler kist) Klippel - Feil sendromu (folliküler kist) (10). Tedavisi diğer birçok çene kemiği kisti için temel sayıldığından, en yaygın tip olan radiküler kistler ilk önce tartışılacaktır. (9) Periapikal (Radikler) Kistler Periapikal (radiküler veya apikal periodontal) kistler çene kemiğinde görülen en yaygın kistlerdir. Bu kistler, periodontal ligament içindeki küçük odontojenik epitel artıklarının (Malassez artıkları) çoğalması ile meydana gelir (8). Klinik Özellikleri Radiküler kistler, major kronik şişliklerin en büyük sebepleridirler ve çene kemiği kistlerinin en yaygın tipleridirler. Radiküler kistlerin 10 yaşına kadar nadir görüldüğü şeklinde yorum yapılmaktadır. Çünkü bu yaşlarda çürük ve devital dişin görülme olasılığı azdır. En sık rastlandıkları yaş grubu20-60 dır. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre daha fazladır. Kabaca bir oranlama yapılırsa bu oran 3 e 2 dir. Çoğu kist maksillada lokalize olur. Maksilla mandibuladan 3 kez daha sık etkilenmektedir. Özellikle maksilla ön bölgede daha sonra sırası ile maksilla arka bölge, mandibula arka bölge ve mandibula ön bölgede görülür (8,9,11). Periapikal kistler çoğunlukla asemptomatiktir. Daha çok rutin radyografik muayene sonucu fark edilirler. Kemik rezorbsiyonuna neden olurlar, fakat kemikte şişlik oluşturmazlar. Periapikal kistin teşhisi için, dişin vital olup olmadığına bakmak gerekir. Eğer infeksiyon kist içine girerse, ağrılı şişlik meydana gelir ve hızlı bir şekilde genişleyen kısmen inflamatuar 8

13 ödeme dönüşebilir. Şişlik ilk başta sert bir kemikle çevrilidir. Daha sonra kemik azalır. Yumurta kabuğu kalınlığına geldiği zaman basınç nedeni ile çatlak hissi algılanabilir. Sonunda duvarın bir kısmı tamamen rezorbe olup yerinde yumuşak fluktuan bir şişlik bırakabilir. Mukozal membranın altında rengi mavimtrak olarak görülür (8,9,11). Şekil 1: Maksiller bir radiküler kistin ağız içi görünümü Radyografi Radiküler kist, keskin ve kesin sınırlarla çevrelenmiş radyolüsent bir alan olarak görülür. Kistin çevresinde yoğunlaşmış radyoopak alan, eğer kist alışılmışın dışında yavaş büyüyorsa veya daha çok uzun süredir var olan kistlerde göze çarpar. Kistin ortaya çıktığı devital diş görülebilir ve çoğunlukla geniş çürük kavitesine rastlanır. Komşu diş eğilmiş, yer değiştirmiş veya bazen biraz mobil hale gelmiş olabilir. Maksillada yer alan çok geniş kistler uygun bir yönde büyüyebilir ve irregüler hale gelebilir. Kistin infeksiyonu genel şeklinin bulanık hale gelmesine ve çevre kemiğin rezorbsiyonuna neden olmaktadır (8,9,11). 9

14 Şekil 2: Radikülerkist Şekil 3: Radikülerkist Etiyoloji ve Patogenez Periapikal kist, daha önceden var olan kronik inflame granulasyon dokusu odağının, kemik içinde devital dişin apeksinde lokalize periapikal granulomadan oluşmaktadır. Periapikal granulomalar, nekrotik pulpa dokusunun yıkım ürünleri tarafından oluşturulmakta ve devam ettirilmektedirler. Malassez epitel artıklarının stimulasyonu inflame ürünlerin meydana gelmesinden sorumludur. Kist formasyonu epitelyal proliferasyon sonucu oluşmakta, bu da inflamatuar stimulusun (nekrotik pulpa) çevre kemikten ayrı tutulmasına yardım etmektedir (8). Hücre artıklarının yıkım ürünleri kist lümeni içinde protein konsantrasyonunu arttırır bu da osmotik basıncın artışına neden olur. Bunun sonucunda sıvı bağ dokusundaki döşeyici epiteli geçerek lümene birleştirecek şekilde akar. Kist içerisindeki sıvı karışımı kistin dışarıya doğru büyümesine yardım eder. Osteoklastik kemik rezorpsiyonu oluşarak kist genişler. İnflamatuar hücrelerden ve lezyonun periferal bölümündeki hücrelerden kaynaklı diğer kemik rezorbe eden faktörler: Prostoglandinler, interlökinler ve proteinler kistin daha fazla büyümesine izin verir (8,9). 10

15 Histopatoloji. Periapikal kist değişik kalınlıkta non-keratinize skuamoz epitel tabakası ile döşenmiştir. İnflamatuar hücrelerin epitel boyunca transmigrasyonu yaygındır. Çok sayıda polimorf nüveli lökosit ve daha az sayıda lenfosit beraberce bulunur. Alttaki destek doku içine miks inflamatuar hücre populasyonu fokal veya diffüz olarak yayılabilir. Plazma hücresi ve birikmiş gamma globulinleri andıran birleşik, inatçı ve yuvarlak hücre içi Russel cisimcikleri çoğunlukla mikroskobik görüntüde bulunur ve bazen de mikroskobik görüntüye hakim olur. Distrofik kalsifikasyon artığı, kolesterol boşlukları, multi nükleer yabancı cisim türü, dev hücreler kist duvarındaki hemorajinin sonucu olarak görülebilir. Kök kanalı ve çürük lezyonu boyunca ağız boşluğu ile apikal bağlantı belirten küçük granulomalar, bazen de periapikal kist duvarında bulunur (8) Residüel ve Lateral Radiküler Kistler Diş çekiminden sonra geriye kalan bir radikler kist veya diş çekimi irritasyonu ile o bölgedeki artık epitelin stimülasyonu sonucu ortaya çıkan kistlere residüel kist adı verilir. Apikalde lezyon tanısı olan vakalarda diş çekimi ile köke yapışık olarak patolojik kese (granülom) gelmemişse küretaj yaparak kavitede artık materyal bırakmamaya özen göstermek gerekir. Residüel kist geliştikten sonra klinik, radyolojik bulgular ve tedavi diğer kistlerden farklı değildir (9,11). Lateral radiküler kistler kök kanalındaki lateral kanalların açılması sonucu devital dişin lateralinde yer alırlar. Bunlar seyrektir ve başka bir oluşum olan, daha sonra tartışılacak lateral periodontal kistlerden ayırt edilmelidirler (9,11). Radiküler Kistlerin Önemli Özellikleri : Devital dişin köküne komşu kemik içinde biçimlenirler. Apikal granulomun epitel proliferasyonu sonucunda ortaya çıkarlar. 11

16 Enfekte olana kadar çoğunlukla asemptomatiktirler. Teşhis: Radyografik görüntüler, devital dişin varlığı, elverişli histolojik görüntülerin kombinasyonu ile konulabilir. Klinik ve radyografik veriler tedavinin planlanmasında çoğunlukla yeterlidir. Lezyon bütünüyle çıkarıldığı zaman tekrar etmez. Residüel kist olaya neden olan dişin çekiminden sonra varlığını sürdürür. Kolesterol kristalleri çoğunlukla kist sıvısı içinde görülebilir. Fakat bunlar radiküler kist için spesifik değildir. Ayırıcı Tanı Radyografik olarak periapikal kistin ayırıcı tanısı periapikal granulomayı içermelidir. Daha önceden tedavi edilmiş apikal patolojiden sonra defekt veya skar görülebilir. Bu radiküler kist ile karıştırılabilir. Anterior mandibulada periapikal radyolüsensi erken gelişim evresindeki periapikal sementoosseoz displaziden ayırt edilmelidir. Posterior bölgede travmatik kemik kistinden ayırt etmek gerekir. Sık sık odontojenik tümörler, dev hücreli lezyonlar, metastatik hastalıklar, primer osseoz tümörler periapikal kisti radyografik olarak taklit edebilirler. Yukarıda sayılan oluşumların tümünde etkilenmiş olan diş vitaldir (8,9). Radiküler kistler klinik ve radyografik özellikleri ile kolayca tanınabilirler. Lezyonun kistik tabiatı, aseptik koşullar altında duvar boyunca iğneyi içine yerleştirerek lezyon içeriğinin enjektörle aspire edilmesi ile doğrulanabilir. Kistik sıvı bir kisti diğer kistten veya kistik neoplazmaları gerçek kistlerden ayırt etmemizi sağlayamaz. Kolesterol kristallerinin varlığı tanı için bir işaret değildir (8,9). Histolojik olarak skuamoz hücresi katmanları ile çevrelenmiş epitel içinde yer alan inflamatuar infiltrat teşhisi doğrular. Neoplazmalar, benign (odontojenik) tümörler veya çoğunlukla ameloblatomalar radyografik olarak basit türden kistlere 12

17 benzemektedir. Komşu dişin rezorbsiyonu kistten daha fazla neoplazmayı düşündürür. Fakat bu da tek başına teşhis için yeterli değildir. Aslında kistin tüm kenarları incelemek için uygun olmalıdır. Bir bölümü neoplastik olduğu halde basit türden kistlerde olduğu gibi düzleşmiş tabaka şeklinde ince skuamoz epitel katmanları gibi görülebilir (8,9). Nadiren çene kemiklerindeki metastazlar keskin radyolüsent alanlara neden olabilirler. Daha sıklıkla bulanık sınırlara ve irregüler şekilli lezyonlara neden olabilirler. Tümörler aynı zamanda ağrılı olmaya eğilimlidirler ve kistlere göre daha süratli büyürler. Bununla birlikte bunları enfekte kistlerden radyografik olarak ayırt etmek zor veya imkansızdır. Fakat operasyon sırasında tümör içeriğinin doğası ve histolojik muayene teşhisi doğrulayacaktır (8,9,11). Şekil 4:Rezidüelradikülerkist Tedavi ve Prognoz. Bir periapikal lezyon (kist/granuloma) başarılı bir şekilde ilişkili devital dişin çekimi ve apikal bölgenin küretajı ile tedavi edilebilir. Alternatif olarak apikoektomi (lezyonun direkt küretajı) ile ilgili olarak kök kanal dolgusu yapılabilir. Üçüncü olarak ve en çok tercih edilen, eğer lezyon granuloma ise inflamatuar stimulus (nekrotik pulpa) uzaklaştırılıp kök kanal dolgusunun yapılmasıdır. Cerrahi tedavi (apikoektomi ve küretaj) inatçı lezyonlarda, bir kistin varlığı veya yetersiz kanal 13

18 dolgusu yapılmış dişlerde tercih edilir (8,9,10,11). Nekrotik diş çekildiyse fakat kist duvarı tam olarak uzaklaştırılamadıysa çekimden sonraki birkaç ay ya da yıl içinde residüel kist gelişebilir. Residüel kist ya da periapikal kist tedavi edilmeden kalırsa kistin büyümeye devam etmesi önemli bir kemik rezorpsiyonuna ve mandibula ya da maksillanın zayıflamasına neden olabilir. Kemiğin tamamen iyileşmesi genellikle periapikal ve residuel kistlerin iyice tedavi edilmesinden sonra görülür (8,9,11) Paradental Kistler Paradental kistler, yarı sürmüş dişin etrafındaki enflamasyon sonucu olarak çoğunlukla mandibuler 3. molalarda görülürler. Daha çok yaş arası erkekleri etkilemektedirler. Etkilenmiş diş vitaldir. Fakat tipik olarak perikoronit görülür. Histolojik olarak radiküler kiste benzer. Fakat duvarlarında daha derin enflamatuar infiltrat yer alır. Şekil 5: Alt 3. molar dişin distalinde paradental kist Lateral Periodontal Kist Lateral periodontal kist non-keratinize gelişimsel kisttir. Kist, etkilenen dişin bitişiğinde veya lateralindedir. Yetişkinlerde görülen gingival kistle histolojik ve patolojik olarak benzerdir (8,9,11). 14

19 Etiyoloji ve Patogenez Bu kistlerin dental lamina artıklarının çoğalmasından kaynak aldığı düşünülmektedir. Patogenetik olarak yetişkinlerde görülen gingival kist ile bağlantılıdır. Daha önceden kemik içindeki dental lamina artıkarından oluştuğu tahmin ediliyordu, fakat daha sonra oral epitel ve periosteum (Serre artıkları) arasındaki yumuşak dokudaki dental lamia artıklarından köken aldığı anlaşılmıştır. İkisi arasındaki benzerlik: Benzer dağılımları, yüksek oranda dental lamina konsantrasyonu, benzer histolojileridir. İkisi arasındaki fark periapikal kistlerin Malassez epitel artıklarının çok miktarda yer aldığı dişlerin apikallerinde yaygın olmalarıdır (8,11). Klinik Özellikleri Lateral periodontal ve yetişkinlerde görülen gingival kistler daha çok mandibulada premolar küspid bölgesi ve sık sık da kesici bölgesinde görülür. Maksillada lateral kesici bölgesinde daha çok görülmektedir. Lateral periodontal kist erkeklerde kadınların iki katı görülür. Gingival kist cinsiyetler arası eşit dağılım gösterir. Ortalama görülme yaş her iki tip kist için de beşinci ve altıncı on yıllar arasıdır. Lateral periodontal kist yaş arası dağılım gösterir (8,11). Lateral periodontal kist ise vital dişin lateral yüzünde opak marjine sahip, asemptomatik, daire biçiminde iyi sınırlı, kesintisiz veya damla şekle sahip unilokuler (sık sık multilokuler) radyolsensidir. Köklerin birbirinden uzaklaşması nadir olarak görülür. Bazen multilokuler olduğunda botryoid odontojenik kist terimi kullanılır (8,9,11). 15

20 Şekil 6:Lateralperiodontalkist Hitopatoloji Hem lateral periodontal kist, hem de yetişkinlerde görülen gingival kist ince nonkeratinize epitel tarafından döşenmiştir. Glikojenden zengin kümeler, şeffaf epitel hücreleri nodüler kalınlaşmış kist döşeyici epitelinde bulunabilir (8,11) Botryoid Odontojenik Kistler Lateral periodontal kistin bir çeşidi ve daha nadir olarak görülenidir. Çoğunlukla mondibuler premolar ve kanin bölgesinde 50 yaş civarında görülürler (9,11). Mikroskobik özellikleri multilokular ve ince fibröz septalara sahiptir. Keratinize olmayan düz bir epitel tabakası ile döşelidir. İçerisinde glikojen içerikli şeffaf hücreler yer alır. Tamamen uzaklaştırılmalıdır. Yüksek tekrar etme oranı vardır (8) Dentigeröz Kistler Dentigeröz ya da folliküler kistler odontojenik kistlerin ikinci en yaygın türü ve çene kemiği kistlerinin en yaygın gelişimsel olanlarıdır. Tanım olarak bir dentigeröz kist dişin servikal bölümünde yer alır (mine sement bileşimi) ve sürmemiş dişin kronunun tamamını kaplar (8,9). 16

21 Etiyoloji ve Patogenez Dentigeröz kist mine organı artıklarının çoğalmasından veya geriye kalan mine epitelinden oluşmaktadır. Diğer kistlerde olduğu gibi kistin gelişmesi epitel proliferasyonuna, kemik rezorbsiyon faktörlerine, kist sıvısının osmotik basıncına bağlıdır. Mineyi örten internal mine epiteli kalıntıları ile eksternal mine arasındaki ayırım kistin sınırlarının büyük bir kısmının oluşmasını sağlar ve bazen dişin boyun kısmına eklenmiş olarak görülebilir. Kistin ilerleyen gelişimi dental follikülün genişlemesine neden olur. Değişiklikleri harekete geçiren faktörler bilinmemektedir. Bununla birlikte dişin erupsiyonundaki başarısızlık ve dentigeröz kist formasyonu arasında ilişki kuvvetlidir (8,9,11). Sürme güçlüğü çeken dişlerde etkilenme olasılığı daha yüksektir. Maksiller kanin ve mandibuler 3. molalardan olduğu gibi dentigeröz kist sınırları tipik olarak ince bazen bilaminer epitel tabakası içerir. İçerisinde pek çok mukus hücresi de içerebilir. Bu epitel çoğunlukla metaplazi sonucu keratinize olabilir. Fibröz duvarlar radiküler kistlerdekilere benzer şekilde yer almaktadır, fakat inflamatuar değişiklikler tipik olarak yer almamaktadır (8,9,11). Klinik Özellikleri Dentigeröz kistler çoğunlukla gömük kalan üçüncü molar ve maksiler kaninlerde görülmektedir. Dentigeröz kistler erkeklerde kadınlardan 2 kat yaygın görülmektedir. Çocuklarda yaygın değildirler ve daha çok 20 ve 50 yaş arası görülürler (8,9,11). Semptomun çoğunlukla görülmemesi ile birlikte, gecikmeli diş sürmesi en yaygın dentigeröz kist şekillenmesinin kanıtıdır. Etkilenmiş olan kortikal kemiğin şişmesine bağlı olarak kistin önemli boyutlara ulaşabilme yeteneği vardır. Radyografik olarak dentigeröz kist tam olarak tanımlanabilen unilokular veya bazen 17

22 multilokular, sürmemiş dişin kronu ile ilişkili kortikal sınırlara sahip radyolüsensi olarak tanımlanabilir. Sürmemiş olan diş çoğunlukla yer değiştirmiştir. Mandibula içerisinde dentigeröz kist ile ilgili radyolüsensi üstte üçüncü molar dişten ramusa doğru veya önde ve altta mandibula köprüsü boyunca uzanır. Maksillada dentigeröz kistler kanin bölgesini etkiler. Maksiller sinüs içine doğru veya orbita tabanına doğru genişleyebilirler. Sürmüş olan dişlerde köklerin rezorbsiyonu görülebilir (8,9,11). Molar dişlerin bifurkasyonunda gelişen dentigeröz kistlerin bir çeşidi paradental kist ya da bukkal bifurkasyon kistidir. Bu kist ilk olarak yarı sürmüş mandibuler üçüncü molar dişlerin bukkal kök yüzeyi boyunca tanımlanmıştır, fakat sonra başka mandibuler dişlerin varlığı fark edilmiştir. Yarı sürmüş olduğu sanılan molar dişler sıklıkla tamamen sürmüş durumdadır. Radyografik olarak paradental kistler bukkal bifurkasyon bölgesinde tamamen çevrelenmiş olan radyolüsensiler olarak tanımlanır. Sıklıkla kronun okluzal radyografi ile görülebilecek bukkale doğru eğilmesi gerçekleşmektedir. Histolojik olarak paradental kistler sekonder enflamasyonlu veya sekonder enflamasyonsuz dentigeröz kistin duvarı ile aynıdır (8). Radyografi Kavite iyi bir şekilde dairesel olarak çevrelenmiştir. Unilokulerdir ve normal konumundan yer değiştirmiş dişin kronunu içerir. Bazen trabekülasyon veya kemik duvar sırtları sonucu pseudolokasyonlar görülebilir. Yavaş büyüyen dentigeröz kistlerin dış kenarları sklerotik olarak çevrelenmiş sınırlar ve iyi bir şekilde tanımlanmış korteks ile çevrilidir. Etkilenmiş diş en uzak noktaya kadar yer değiştirmiş olabilir. Örneğin 3. mandibuler molar mandibulanın en alt sınırına kadar yer değiştirmiş olabilir. Kist uzun süre yerinde kalırsa nadiren kiste yakın diş rezorbe olabilir (8,9). 18

23 Bu nitelikler kolayca dentigeröz kisti radiküler kistten ayırt etmemizi sağlar. Bununla birlikte keratokist veya ameloblastoma da çoğunlukla dişin kronunu sarabilir ve ikisinden biri radyografide dentigeröz kist gibi görülebilir. Teşhise son olarak histolojik inceleme ile karar verilir (9). Şekil 7:Sağ alt çenede dentigerözkist Şekil 8:Sol alt çenede dentigerözkist Şekil 9:Üst çenede dentigerözkist Histopatoloji Histolojik olarak kisti diğer odontojenik kistlerden ayıran karakteristik bir bulgu yoktur. Kist duvarları skuamoz epitel tabakası ile döşenmiştir. İnflame olmayan dentigeröz kistler non-keratinize epitel tabakası içerir. 4-6 hücre tabaka kalınlığındadır. Bazen müköz hücreler, silier hücreler ve nadiren sebaseöz hücreler 19

24 döşeyici epitel içinde görülebilir. Epitelyum-bağ dokusu birleşimi çoğunlukla düz olmasına rağmen sekonder inflamasyonun olduğu bazı olgularda epitelyal hiperplazi kaydedilmiş olabilir (9,11). Tedavi Eğer diş uygun pozisyonda ise ve yeterli boşlukta varsa çoğunlukla dentigeröz kistin marsupilizasyonu dişin erupsiyonunu mümkün kılar. Alternatif olarak kist alveoler sınıra transplante edilebilir veya elverişli olduğunda çekilebilir ve kiste enukleasyon uygulanabilir (9,11) Erupsiyon Kisti Erupsiyon kisti sürmemiş dişin follikül boşluğuna sıvı birikimi sonucu oluşur. Bu boşluk artık mine epiteli tarafından kaplanır. Travma ile birlikte doku boşluğu içinde kanama görülebilir. Bu da erupsiyon hematomu olarak adlandırılan oluşumu meydana getirir. Diş lezyon boyunca sürdüğü için tedavi gerekli değildir. Erupsiyonu takiben, kist kendiliğinden komplikasyonsuz kaybolur (8). Klinik Özellikleri Erupsiyon kisti çocukları etkiler. Süt veya daimi dişlenme zamanında görülür. Kist yüzeysel olarak diş etinde sürmemiş diş üzerinde yer alır. Yumuşak, mavimtrak bir şişlik olarak belirir. Epitel sınırları ince fibröz doku tarafından alveol mukozadan ayrılmaktadır (9,11). 20

25 Şekil:10: 40 yaşındaki bir bayan hastanın sağ üst kanin bölgesinde erüpsiyon kistinin klinik görünümü. Tedavi Kistin tepesi uzaklaştırılarak dişin sürmesi sağlanabilir. Fakat diş lezyon boyunca sürdüğü için tedavi gerekli değildir. Erupsiyonu takiben, kist kendiliğinden komplikasyonsuz kaybolur (9,11) Glandüler Odontojenik Kist Seyrek görülen glandüler odontojenik kist veya sialoodontojenik kist 1987 yılında ilk defa tanımlanmış ve bazı histolojik özellikleri mukus üreten tükürük bezi tümörü sanılmasına yol açmıştır. Görülme sıklığı az olan bir gelişimsel kisttir (8,11). Klinik Özelikleri Çoğunlukla mandibula ön bölgede görülür (%80). Maksillada anterior bölgede lokalize olurlar. Özellikle mandibula ile ilişkili lezyonlarda çene kemiğinde genişleme görülmez. 50 yaş civarı, ikinci ile dokuzuncu on yıl arasında, geniş yaş aralığında görülürler. Her iki cinste eşit görülür (8,11). Radyografik Özellikler Çoğu vakada radyografik olarak lezyonlar multilokulerdir. İlk başta unilokuler radyolüsensinin kaydedildiği vakalarda tekrar eden lezyonlar multilokuler olma eğilimindedirler. Kaydedilen lezyonlar 1cm den, mandibulanın büyük bölümünü 21

26 bilateral etkileyecek kadar geniş varyasyon göstermektedir. Radyografik sınırlar iyi tanımlanmış ve sklerotik olabilirler. Agresif lezyonların çoğunda belirgin olmayan periferal sınırlar vardır (8). Şekil 11:Alt çenede glandularojenik kist. Şekil 12:üst çenede glandularodont odontojenik kist. Histopatoloji Histopatolojik olarak, bu multilokuler kistler girdap şeklinde örüldüğü kabul edilen, epitelyal hücreler içeren fokal kalınlıktaki nonkeratinize epitel katmanı ile kaplanmıştır. Epitel sınırları çoğunlukla kolay görülen yüzeylerde silia içeren küboidal hücreler içermektedir. Tüm histomorfolojik incelemeler, kist ile düşük derecede mukoepidermoid karsinomayı anımsatmaktadır (8,11). Tedavi ve Prognoz Bu lezyon lokal agresif olabilir. Bununla birlikte cerrahi tedaviye karar vermeden önce klinik ve radyografik inceleme yapılmalıdır. Kistik lezyonun etrafında, geriye yeterli derecede sağlıklı kemiğin kaldığı bölgelerde periferal küretaj veya marjinal eksizyon uygundur. Uzun süre takip edildiğinde lezyonlarda lokal agresivite ve nüks (yaklaşık%25) görülmektedir (8,11) Odontojenik Keratokist Odontojenik keratokistler (OKC ler), agresiv klinik davranış, kayda değer bir tekrarlama oranı, nevoid bazal hücreli karsinoma sendromu (NBCC ler) ile bağlantı gösterebilirler. Çene kemiğinin herhangi bir yerinde bulunur ve radyografik olarak 22

27 kistlerin diğer türlerini taklit edebilirler. Gerçi mikroskobik olarak yoğun ve kendilerine özgü bir görünüşleri vardır (8). Etiyoloji ve Patogenez OKC lerin maksilla ve mandibula dental lamina artıklarından geliştiğine dair yaygın bir görüş vardır. Fakat bu kistlerin kökeninin örtücü oral epiteli kaplayan bazal hücrelerin gelişmesi olduğu da söylenmektedir. OKC lerin büyümesini ve gelişmesini kolaylaştıran patogenetik mekanizmalar: Yüksek bir çoğalma oranı, antiapoptik protein Bcl-2 nin aşırı oranda belirmesi ve matriks metaloproteininin (MMPs 2 ve 9) belirmesini içerir. NBCCS ile bağlı kusurlu gen ilk önce kromozom 9p22.3 e benzetilmiştir ve Drosofilia (PTCH) patched geninin homoloğu olduğu bulunmuştur. PTCH geni (tümör süpresör geni) protein ürününün hedgehog sinyal yolunun, embriyogenezis ve yetişkinlerde hücre sinyalinin gelişiminde etkilidir. PTCH geni işlevsel değil ise hücre proliferasyonu artışına yol açan sonik hedgehog ve/veya yumuşamış proteinlerin aşırı belirtisini gösterir. PTCH geninin mutasyonlarının human sendromik bazal hücreli karsinomaların gelişiminde payı vardır. Bazal hücreli karsinomaların az bir oranının da vardır. Bu da PTCH ın insan keratinositinden bir tümör süpresörü olarak önemli bir rolü olduğuna dair daha fazla kanıt sağlar. PTCH mutasyonları NBCCS hastalarının OKC lerinde ve büyük bir ihtimalle tek tük görülen bazı OKC lerde bulunur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda son hedgehog yolu bileşimi şifreleyen SUFU geninin mutasyonları NBCCS ve medulloblastomada oluşabilecek ikinci bir genetik değişiklik ile özdeşleştirilir (8,9,11). 23

28 Klinik Özellikleri OKC ler çene kemiğinde sık görülen kistlerdir. Görülme sıklığı %4-%16,5 arasında değişen oranlar göstermektedir. Her yaşta görülebilir, ikinci ve üçüncü on yıllarda zirve yaparlar. Mandibulada maksillaya göre iki misli fazla görülürler. Çocuklarda bulunan NBCCS nin bir bileşeni olarak sıklıkla, çoklu OKC leri yansıtır. OKC ler %5 ten %15 e kadar bütün odontojenik kistleri temsil ederler. OKC li hastaların yaklaşık %5 inde çok sayıda kiste rastlanmakta diğer %5 inde NBCCS görülmektedir (8,11). OKC ler mandibulada yaklaşık 2 ye 1 oranında bulunur. Mandibula daha yaygın olarak arka kısımda ve ramus bölgesinde etkilenmektedir. Maksillada en yaygın olarak üçüncü molar bölgesi sıklıkla etkilenmektedir (8,11). Radyografik olarak, bir OKC pürüssüz, radyoopak sınırlı iyice çevrelenmiş radyolüsensiler olarak tarif edilir. Multilokalite sıklıkla büyük lezyonlarda vardır ve daha yaygın olarak büyük lezyonlarda görülmeye meyillidir. Çoğunun unilokular ve%40 kadarının sürmemiş diş kronuna yakın olduğu kaydedilmiştir (dentigeröz kist sunumu). Maksiller lezyonların yaklaşık %30 u ve mandibuler lezyonların %50 si bukkal yayılım gösterir. Bazen mandibuler lingual genişleme de görülür (8). Şekil 13:Sinus maksillaris içinde Dontojenikkerato kist Şekil 14:Ramusmandibulabölgesinde Odontojenikkerato kist 24

29 Histopatoloji Döşeyici epitel her zaman incedir. Genellikle 8 ile 10 arasında değişen hücre tabakası kalınlığındadır. Bazal tabaka, polarize, yoğun biçimde boyalı uniform kalınlıkta karakteristik bir duvar özelliği gösterir. Açıkça görülen epitelyal hücreler parakeratinizedir ve düzensiz veya oluklu profil oluştururlar. Ortokeratin içeren fokal bölgeler nadiren görülür. İlave histolojik özellik olarak bazen bağlantı doku duvarında yeni gelişen bazal hücreler içerebilir ve mikrokist formasyonu görülebilir. Kist duvarındaki fibröz doku komponenti çoğunlukla iltihabi hücre infiltrasyonu göstermez ve oldukça incedir. Epitelyal bağ dokusu yüzeyi karakteristik olarak düzdür ve epitel sırtı (rete peg) formasyonu içermez. Primordial kist olarak adlandırılan kistler (dişin yerinde olan kist) mikroskobik olarak incelendiklerinde OKC dirler (8). Keratokistler orto ve parakeratinizasyon olamak üzere iki tip keratizasyon gösterirler ve özellikle parakeratotik tipin yüksek nüks potansiyeli vardır, bu oran%60 a kadar çıkar. Parakeratinize ve ortokeratinize kistler arasında histolojik olarak fark oluşmaktadır. Çünkü ikinci tip kist daha az agresivdir, daha az tekrarlama oranı vardır ve genellikle bir sendromla arasında ilişki yoktur. Ortokeratotik kistte kolayca görülen granüler katman, düz, oluksuz yüzey altında hemen yer alır. Daha az görülen bazal hücre katmanı ise düzleşmiş veya skuamoz görünüşü ile parakeratotik tip ile karşılaştırılır (8,11). Ayırıcı Tanı Kistler diş ile ilişkili olduğu zaman: Dentigeröz kist, ameloblastoma, odontojenik miksoma, adenomatoid odontojenik tümör ve ameloblastik fibroma gibi birçok oluşum göz önünde bulundurulmalıdır. Radyolüsent, santral dev hücreli granuloma, travmatik kemik kisti ve anevrizmal kemik kisti gibi (nonodontojenik 25

30 tümörler) oluşumlar genç hastalarda belki değişik teşhislere dahil edilebilir (8,9,11). Tedavi ve Prognoz Periferal osseoz küretaj ile birlikte cerrahi eksizyon veya ostektomi başarı için tercih edilen bir metottur. OKC lerin yüksek tekrar etme oranı ile ilişkili olarak bu daha agresiv yaklaşım kist lezyonları için tercih edilmektedir. Bazıları aynı zamanda Carnoy s solusyonu kullanarak kiste kimyasal koterizasyon yapılmasını desteklemişlerdir. Geniş OKC li vakalarda, kistin daralmasına izin vermek için marsupilizasyon, takiben enukleasyon belki cazip bir alternatiftir (8,9,11). Nüks oranının %10 dan %30 a kadar değişmesinin pek çok fiziksel faktör ile ilişkili olduğu ortaya çıkmıştır. Kistin hareketli, ince bağlantı doku duvarı tamamen uzaklaştırılmasına izin vermeyebilir. Küçük dental lamina artıkları veya ilk lezyona yapışık kemik içindeki satelit kistler tekrar etmesine neden olur. Aynı zamanda oralepitel yüzeyindeki bazal hücre katmanının kistik proliferasyonu, kistin uzaklaştırılması sırasında çıkarılmaması bazıları tarafından önemli olarak düşünülmektedir. Kist epitelinin gerçek biyolojik özelliği, mitotik indeksin artması ve kemik rezorbe eden faktörlerin üretilmesi tekrar etmesi ile ilişkili olabilir(8,9,11). Bu lezyona sahip hastaların takip edilmesi önemlidir. Hastalar, iyi tamamlanmamış eksizyon, yeni keratokist ve NBCCS için değerlendirilmelidir. Tedaviden sonraki beş yıl içinde klinik olarak görülebilen tekrardan oluşmalara rastlanmaktadır. Tekrar etmesi bir yana potansiyel ameloblastik transformasyon nadir bir komplikasyondur. Multipl keratokistlere sahip hastalarda tek keratokiste sahip hastalara göre önemli miktarda yüksek tekrar etme oranı vardır. Söylendiği sıraya göre %30 ve %10. NBCCS'nin klinik belirtilerine, multipl OKC, kemik defektleri ve multipl bazalhücreli karsinoma dahil edilebilir. Diğer kutanöz abnormalilerde palmer ve planter çukurcuklar, multipl milia ve 26

31 dermal kalsinozis yer alabilir. Yaygın kemik defektleri, bifid kaburga, vertebral ve metakarpal abnormaliler içerebilir. Az oranda vakada hafif mandibuler prognatizm kaydedilmiştir. Fasial distrofilerde, hipertelorizme benzer geniş nazal köprü ve laterale yer değiştirmiş iç oküler canthi (dystopiacantharum) belki görülebilir. Nörolojik abnormalitelerin, medullablastoma, korpus kallozum disgenez veya agenezi, falx cerebri kalsifikasyonu ve daha azsıklıkla falx cerebelli kalsifikasyonu içerdiği kaydedilmiştir (8,9,11). Keratokistin Tekrardan Oluşmasına Neden Olabilecek Etkenler : İnce ve hareketli sınırların zarar görmeden çıkarılması zordur. Parmaksı uzantılar kansellöz kemiğe doğru genişler. Asıl kistin oluşturduğu ufak kistler bazen duvarlarda görülebilir. Keratokist epitelinde tekrar eden çoğalmalar. Diğer dental lamina artıkları yeni bir kist oluşturabilir. Düşük standartlarda yapılan cerrahi tedavi (9). Keratokistin Önemli Özellikleri : Özellikler Parakeratotik Ortokeratotik Görülme Özellikleri Cinsiyet Erkek 61, Kadın 38,5 % Yaşlar Arası Çekilmiş Dişlerle Ortalama Görülme 6 16 Ağrı (%) 15 9 Radyografik Belirti Çoğunluk lamultiloküler Sık Sık Monoloküler Tekrar Oranı 43 4 Tablo1 (9) 27

32 Bazal Cell Nevus Bifid Rib Sendromu (Gorlin Goltz Sendromu) Odontojenik keratokistler bu sendrom ile ilgili olabilir. Bu sendrom, ciltte bazal hücreli nevuslar, çift kaburga ve çok yerleşimli keratokist ile karakterizedir ve otozomal dominant geçiş gösterir. Çoklu keratokist, bu sendrom da hemen her zaman klinik olarak görülür ve cilt lezyonlarına ek olarak, göz değişiklikleri ve alnın ileriye çıkış ve hipertelorizm gibi daha atipik yüz anomalileride izlenebilmektedir (10,11). Sendrom, bulguları ile birlikte hayatın erken döneminde belirgin olur. Ağız bulgularında odontojenik keratokist ve damak dudak yarığına ilave olarak dişlerde gelişim bozuklukları, yer değişiklikleri vardır. Kistlerin nüks oranı sendromolan vakalarda daha da fazladır, bazen ameloblastoma gelişir. Keratokist tanısı olan vakalarda bu sendromun varlığı hatırda tutulmalıdır (11) Gingival Kistler Yeni Doğanda Dental Lamina Kistleri (Bohn Nodülleri) Yeni doğan bebeklerin %80 inden fazlasında dişetinde küçük nodül veya kistler görülebilir. Serres epitel artiklarının çoğalması sonucu oluşur. Kistler (Epstein İncileri) palatinal orta hatta odontojenik olmayan epitel tarafından gelişebilirler. Yeterince büyüdüğü zaman birkaç mm çapında kahverengi şişliğe dönüşürler. Birkaç ay içinde kendiliğinden iyileşirler (9). Yeni doğanda görülen gingival kist dental lamina kisti veya Bohn nodülleri olarak da adlandırılır. Yenidoğanda tipik olarak alveol kenarında multipl nodüller olarak ortaya çıkarlar. Diş formasyonu tamamlandıktan sonra alveoler mukoza sırtında kalan dental lamina parçacıklarının bu küçük keratinize kistlerin çoğalmasına neden olduğuna inanılmaktadır. Vakaların çoğunda kistler dejenere olur veya oral kaviteye rüptüre olurlar (8,9). Histolojik olarak kist ince skuamoz epitel tabakası ile çevrelenmiştir. Tedavi 28

33 gerekli değildir, çünkü kist kendiliğinden hasta 3 aylık olmadan önce rüptüre olarak veya kendiliğinden kaybolur (8). Palatinanın orta hattında da buna benzer kist gelişebilir. Bunlar gelişimsel kökenli palatal ve nasal sınırdaki epitelden kaynaklanmaktadır. Tedavi gerekli değildir. Kendiliğinden rezorbe olurlar (8). Şekil 15:Yenidoğanda gingival kisti Benzer epitel tarafından döşenmiş kist palatinanın orta hattı üzerinde meydana gelebilir (yeni doğanda palatina kisti veya Epstein incileri). Bunlar gelişimsel kistlerdir ve palatinal kenarlar ile nazal oluşum sürecinin arasındaki epitelden oluşmaktadır. Tedavi gerekli değildir. Kendiliğinden rezorbe olurlar. Kistler (Epstein İncileri) orta palatinal rafe de odontojenik olmayan epitel tarafından çoğalabilirler. Yeterince büyüdüğü zaman birkaç mm çapında kahverengi şişliğe dönüşürler. Birkaç ay içinde kendiliğinden iyileşirler (8). Yetişkinlerde Görülen Gingival Kistler Gingival kistler son derece enderdirler. 40 yaş civarında görülürler. 1 cm çapa sahip kubbe şeklinde şişliklerdir ve bazen altındak kemikte aşınmaya neden olurlar. İnce, yassı, skuamoz epiteli tarafından çevrelenmişlerdir. Tabaka veya sıvı şekilde keratin içerebilirler. Enukleasyondan sonra tekrar etmezler. 29

34 Orjinleri hakkında farklı görşler vardır, bunlar: Heterotrofik bez dokusu Prolifere olmuş epiteldeki dejeneratif değişiklikler Dental lamina artıkları, mine organı veya periodontal epitel adacıkları Epitelin travmatik implantasyonu (9,11). Şekil 16:Erişkin degingival kist 3.2.Non-Odontojenik Kistler İnsisiv Kanal Kisti (Nazopalatin Kanal Kisti) Non-odontojenik kistler içinde en fazla görülen kisttir. Nazopalatina kanalın yerleşimi göz önüde bulundurulduğunda, epitelyum yalartıkları nembriyogenezis sırasında bu bölgede kalması ve sonradan kiste dönüşmesi sonucu oluştukları düşünülmektedir. Epitel hücre artıklarının kaynağına bağlı olarak,çok katlı squamoz yada solunum epitlini yada her ikisini birden ve hatta bazen sinir dokusu da(insizal sinir) içeren histopatolojik yapılar içerebilir (6). Klinik Ve Radyografik Görünüm Sıklıkla yaş grubunda ortaya çıkar. En belirgin bulgu üst ön dişlerin arkasındaki mukozanın şişmesidir.bu durum dişlerin köklerinde yer değişikliğine sebep olabilir. Kistin perforasyonu sonucu nazopalatin kanaldaki küçük bir sinüsten kist sıvısı ağza drene olabilir ve tuzlu bir tat alınır. Bazen hastalar yanma ve 30

35 uyuşmadan söz ederler. İltihabi bir durum olmasa bile ağrı oluşturabilir (3). Yani Nazopalatin kanal kisti bazen kemik tutulumu olmadan insisiv papillada yumuşak dokuda yerleşir. Bu durumda ins isiv papilla kisti adını alır (4). Şekil 17:İnsisiv kanalı çevreleyen, kubbe şeklinde nazopalatin kanal kisti Radyografide, santral kesicilerin apeksleri bölgesinde, orta hat üzerinde, kenarları iyi seçilen radyolüsent bir gölge vardır. Radyolüsensi yuvarlak ya da oval, bazen de kalp ya da ters armut şeklini alır. Sınırları slerotiktir. Ayırıcı tanıda, foramen insisivum, radiküler kist, median palatinal kist, ya da primordial kist düşünülmelidir. Tanı için değişik açılardan film alınmalı ve vitalite bakılmalıdır. Şekil 18:İnsisiv kanal kisti 31

36 Şekil 19:Medianpalatinal kist Tedavi Palatinalden kaldırılan flep ve enükleasyondur Nazolabial Kist (Nazoalveolar Kist) Nazolabial kistlerin non-odontojenik epitelden gelişen gelişimsel kistler içinde olduğu düşünülmektedir. Yalnız bu görüş tartışmalıdır. Esasen nazolabial kistlerin patogeneziyle ilgili 2 ana görüş ortaya atılmıştır. Birinci görüş, bu kistlerin lateral ve medial burun çıkıntıları ile maksiler çıkıntıların birleşiminden sonra mezenşimi tutan epitelyal hücrelerden meydana gelen inklüzyon kistlerinden oluştuğunu söyler. İkinci görüş ise, bu kistlerin nazolakrimal kanala ait epitelyal artıklardan meydana geldiğini söyler. 32

37 Şekil 20: Nazolabial kistin klinik görünümü Nazolabial kistlerin histolojil incelemelerinde kalın fibröz bir kapsül ile çevrili kistik kitleler olduğu tespit edilmiştir. Yine bu kistlerin pseudoatrifiye kolumnar epitele sahip olduğu belirtilmiştir. Buna rağmen bazı vakalarda strafiye squamoz veya küboidal epitele ve goblet hücrelerine rastlanılmıştır. Klinik Ve Radyografik Görünüm Sıklıkla yaşlarında görülürler. Kadınlarda erkekler oranla daha sık rastlanır (3:1). Nadiren de olsa bilateral olarak görülebilirler (vakaların %12 sinden daha azında) (12,13). Hastalarda tipik olarak orta hattın yan tarafında burun kanadını yukarı kaldıran ve dudağı da içine alan ağrısız bir şişlik görülür. Ancak bazen hastalar kistin enfekte olması sonucu (hastaların %30 unda) akut ağrılı bir şişlikle gelebilirler. Hastalar var olan bu şişlikten dolayı deformite ve nazal tıkanıklıktan şikayet ederler. Nadiren de olsa bu kistler enfeksiyonun yayılması sonucu fasiyal selülit, periodontal abse, akut maksiler sinüzit ya da nazal fronkülü taklit edebilirler. Nazolabial kistler, nazolabial kıvrım, ağzın vestibül kısmı ve burnun vestibül kısmı olmak üzere üç doğrultuda büyüme gösterebilirler. Klinik incelemelerde nazal tabanın yükseldiği ve ala nasinin anteriora doğru yer değiştirdiği dikkar çeker. Kist 33

38 nazal vestibülden palpasyonla hissedilebilir. Palpasyonda düzgün, kaygan olmayan, fluktan, küremsi, hassas olmayan, içi sıvıyla dolu bir yapıyla karşılaşılır (14). Kistin oluşturduğu basınç nedeniyle alttaki kemik erozyona uğrayabilir ve yine maksiller alveolde zarara sebebiyet verebilir. Kistik içerik enfektif ya da hemorojik olmadığı müddetçe mukoid veya seröz yapıdadır. Nazolabial kistler yumuşak doku kistleri oldukları için radyografik görüntü vermezler. Ancak bazı hastalarda kemikteki rarefaksiyon ve nazal tabandaki deformiteler radyografilerde görülebilir (15). Şekil 21:Nazolabial kist Şekil 22: Nazolabial kistin endoskopik görüntüsü 34

39 Tedavi Basit aspirasyon, serleştirici ajan enjeksiyonu, koterle destrüksiyon, marsüpyalizasyon, iğne aspirasyonu, insizyon ve drenaj, endoskobik marsüpyalizasyon tedavi seçenekleri arasındadır. Ancak en güncel tedavi şekli kistin bütün olarak eksizyonudur. Yatkınlığına bağlı olarak burun mukozasından bir bölüm alınması gerekebilir (16). Tedavinin temel amacı enfeksiyonu önlemek ve kozmetik deformiteyi düzeltmektir. Şekil 23:Nazolabial kistin operasyon sırasındaki görüntüleri 1992 yılında WHO sınıflandırmasında yer alan kistler yukarıda anlatılmıştır. Şimdi daha önce de belirtildiği gibi bu sınıflandırmaya girmeyen ancak önceki sınıflandırmalarda yer alıp daha sonra tanımlaması değişen fissural kistler den bahsedilecektir (3) Globulomaksiller Kist Globulomaksiller kist, önceleri bir fissural kist olarak değerlendirilmiştir. Bu kistin maksiller çıkıntı ile median nazal çıkıntının globüler parçası arasında gömük kalan epitel artıklarından geliştiği düşünülmekteydi. Ancak daha sonra maksiller çıkıntı ile median nazal çıkıntının globüler kısmının zaten birleşik olduğu ve bu bölgede epitel artığı kalmasının olası olmadığı açıklanarak kist tanımın yanlış olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle globulomaksiller kistlerin odontojenik olduğu varsayılmıştır (3). Histolojik olarak yassı epitelle döşelidir. 35

40 Klinik Ve Radyografik Görünüm Globulomaksiller kist, klinik olarak maksiller lateral kesici ile kanin diş arasında vestibülde şişlik şeklinde belirti gösterir. Asemptomatiktirler ve tesadüfen rutin radyografilerle teşhis edilirler. Büyümeleri ya da sekonder enfeksiyon oluşması sonucu ağrı meydana gelebilir. İlgili dişler vitaldir. Şekil 24:Globulomaksiller kist Radyografide maksiller lateral keser ile kanin dişlerin kökleri arasında ampul ya da ters armut şeklinde sınırları belirgin oval bir radyolüsensi izlenir. Diş kökleri birbirinden uzaklaşmıştır. Ayırıcı tanıda, odontojenik kist, dev hücreli granülom, lateral periodontal kist ve cerrahi defekt düşünülmelidir. Tedavi İlk olarak komşu dişlerin vitalite durumları değerlendirilmelidir. Vital olan dişler bakılmalı, eğer devital dişler varsa kanal tedavisi ve apikal rezeksiyon açısından değerlendirme yapılmalıdır. Büyüklüğe bağlı olarak enükleasyon ya da marsüpyalizasyon uygulanabilir. 36