ODONTOJENİK VE NON-ODONTOJENİK KİSTLER VE TEDAVİLERİ

Transkript

1 T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı ODONTOJENİK VE NON-ODONTOJENİK KİSTLER VE TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Murat Cihan SOLMAZ Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY İZMİR-2007

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER KİSTİN TANIMI KİSTLERİN OLUŞUMU KİST SIVISININ ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ KİSTLERİN TANISI KLİNİK BULGULAR RADYOGRAFİK BULGULAR ÇENE KİSTLERİNDE AYIRICI TANI KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI ODONTOJENİK KİSTLER GELİŞİMSEL KİSTLER ODONTOJENİK KERATOKİST DENTİGERÖZ KİST ERÜPSİYON KİSTİ 16

3 LATERAL PERİODONTAL KİST GİNGİVAL KİST GLANDULAR ODONTOJENİK KİST İLTİHABİ KİSTLER RADİKÜLER KİST PARADENTAL KİST NON-ODONTOJENİK KİSTLER İNSİSİV KANAL KİSTİ NAZOLABİAL KİST FİSSURAL KİSTLER GLOBULOMAKSİLLER KİST MEDİAN PALATİNAL KİST MEDİAN MANDİBULER KİST İDİOPATİK KEMİK KAVİTESİ SOLİTER KEMİK KİSTİ ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ 38 5.YUMUŞAK DOKU KİSTLERİ.39

4 5.1.THYROGLOSSAL KANAL KİSTİ BRANŞİAL KLEFT KİSTİ TÜKRÜK BEZİ RETANSİYON KİSTLERİ DERMOİD VE EPİDERMOİD KİST KİSTLERİN GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ ENÜKLEASYON MARSÜPYALİZASYON KOMBİNE TEDAVİ KÜRETAJ + ENÜKLEASYON ÖZET 48 8.KAYNAKLAR.49

5 ÖNSÖZ Odontojenik ve Non Odontojenik Kistler ve Tedavileri konulu bitirme tezimi hazırlarken tez çalışmamda benden iyi niyet ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Sevtap GÜNBAY a teşekkür ederim. Ayrıca omzumda desteklerini daima hissettiğim, aileme teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR Stj. Dt. Murat Cihan SOLMAZ.

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ Çene kemiklerinde yerleşen kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ve non odontojenik olarak ayrılırlar. Odontojenik kistler dişlerle ilgili olan kistler, non odontojenik kistler ise dişlerle ilgili olmayan kistlerdir (1). Ayrıca kist olarak isimlendirilen ancak epiteli olmadığı için yalancı kist (psödokist) olarak bilinen lezyonlarda vardır (2). Odontojenik ve non - odontojenik kistler, çene - yüz bölgesindeki patolojilerin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu kistlerin oral kavitede sık gözlenmesi gerek cerrahi gereksede patoloji biliminin özel ve ilginç konularından biri olmasına neden olmuştur. Odontojenik ve non odontojenik kistler sıklıkla hastaların rutin dental radyografik muayeneleri sonucu ortaya çıkarlar (1). Bu lezyonlar bazen önemli sistemik hastalıkların ağız içi bulgularını temsil edebilirler ve hastalığın tanısının konmasında önemli rol oynayabilirler. Komşu çevre dokular ve anatomik yapılar sıklıkla odontojenik ve nonodontojenik kistlerin oluşturduğu basınç altındadır. Bu nedenle komşu çevre dokular ve anatomik yapılarda ciddi zararlar meydana gelebilir (1). Tüm bu sayılan kriterlerden dolayı hekimlerin odontojenik ve non - odontojenik kistlerin klinik ve radyografik özelliklerini iyi bir biçimde bilmeleri, ayırıcı tanı ve tadavi konusunda da gerekli ve yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları gerekmektedir. Bu tez çalışmamda ki amacım; odontojenik ve non odontojenik kistlerin etiyolojisi, patogenezi, klinik ve radyografik bulguları, teşhisi, ayırıcı tanısı, tedavisi ve nüks potansiyeli hakkında bilgi vermektir.

7 2.GENEL BİLGİLER 2.1.KİSTİN TANIMI Kistler; kemikte ya da yumuşak dokuda yerleşim gösteren, içten epitelle, dıştan bağ dokusuyla çevrili patolojik boşluklar olarak tanımlanabilir. Boşluğun içinde sıvı ya da yarı katı yani püre kıvamında bir madde vardır. Kistler, merkezden perifere doğru genişleyerek büyüyen oluşumlardır ve bu büyüme yavaş gerçekleşir. Vücuttaki tüm lokalizasyonlar düşünüldüğünde çeneler kistlerin en fazla yerleştikleri bölgedir. Bunun sebebi, epitel artıklarının en fazla maksillo - fasiyal bölgede bulunmasıdır (2,3). 2.2.KİSTLERİN OLUŞUMU Kistlerin oluşumuyla ilgili değişik teoriler olmakla birlikte kist oluşumundan sorumlu 3 ana faktör vardır: 1-) Epitel ve bağ dokusu kapsülü proliferasyonu 2-) Kist sıvısının kist boşluğu içinde birikmesi 3-) Çevredeki kemiğin rezorbsiyonu ve yeni kemik apozisyonu Kistin çevresinde bir bağ dokusu kapsülü ve içinde epitel yapı vardır. Gerçek anlamda bir kistten bahsedebilmemiz için epitel yapıda bir değişim olması gerekir. Diş jerminde, mine epitelinde, dental lamina artıklarında ya da malassez epitel artıklarında bir irritasyon sonucu kist oluşumu için bir eğilim ortaya çıkar (4). Ardından epitel proliferasyonu olur. Bağ dokusu kapsülü ile bir torba oluşur. Bu torbada sıvı ya da yarı katı materyal birikir. Kist duvarı yarı geçirgen olduğundan çevre dokulardan içeri sıvı girişi olur. Hidrostatik basınç nedeniyle epitele baskı olur ve kist kendi basıncıyla kendini büyütür. Kistin balon şeklinde büyüme eğiliminde olması içindeki basıncın büyümede etkili olduğuna işarettir. Artan basınç epitel hücrelerini çevreye doğru iter ve sonuçta bağ dokusu kapsülünün iç yüzü çok katlı 2

8 epitelle döşenmiş olur. Çevre kemik dokuda bu arada rezorbsiyon meydana gelir. Bu rezorbsiyonda prostoglandin E2 ve E3 etkilidir. Bu rezorbsiyonla kistin büyümesi için yer açılır. Kistlerin etrafındaki ekstrasellüler matriks yapısıda büyük önem arzeder. Bu ekstrasellüler matriks yapısı lezyonların davranışları üzerinde etkili olabilir. Matriks içeriği diş gelişimi sırasında da histolojik ve morfolojik farklılaşmada rol oynar (2). Fibronektin, tenaskin, syndekan, tip 1 ve 6 kollagen, laminin ve heparan sülfat ekstrasellüler matriks proteinleridir. Proteinlerin kistlerin kapsülünde farklı cins ve miktarda bulunmaları kistin davranışında etkili olabilmektedir. Örneğin; tenaskinin ve fibronektinin odontojenik keratokistlerde radiküler kistlerden daha fazla miktarda bulunması keratokiste agresif özellik verebilir (5). 2.3.KİST SIVISININ ÖZELLİKLERİ VE İÇERİĞİ Kirli sarı renkte ve akıcı kıvamda ya da kahverengi püre kıvamında bir sıvıdır. Son çalışmalar kist sıvısının daha çok iltihabi eksuda olduğunu ve molekül ağırlığı fazla olan protein içerdiğini göstermiştir. Kist sıvısının içinde bulunan diğer maddeler: Kolesterol, parçalanmış eritrositler, iltihap hücreleri, epitel hücreleri, fibrin ve kist sıvısına metalik parlaklık veren kollestrin kristalleridir (4). Bu içerik osmotik basınç açısından önemlidir. Çünkü osmotik gerilim ile elde edilen basınç, kist duvarının yarı geçirgen özelliği sonucu dışarıdan içeriye sıvı transferi olup birikmesi ile değil, kistin içeriğinden kaynaklanmaktadır. 2.4.KİSTLERİN TANISI Kistlerin tanısında klinik ve radyografik bulgular birlikte değerlendirilmelidir (3,4). 3

9 2.4.1.KLİNİK BULGULAR Büyümeleri oldukça yavaştır. Büyümeleri sonucu komşu dokularda asimetrilere, deformasyonlara neden olabilirler. Çene kistleri hem vestibül hem de lingual tarafa doğru büyümekle beraber, çoğunlukla vestibül tarafa doğru büyürler. Bu büyüme nedeniyle özellikle büyük kistlerde intraoral ve / veya extraoral şişlikler gözlenebilir. Kemik içinde gelişen kistler zamanla üzerlerindeki kemiği inceltirler. Kemiğin inceldiği durumlarda parmakla basıda krepitasyon sesi, kemiğin tamamen rezorbsiyona uğradığı durumlarda ise fluktuasyon hissi alınır. Kistler, komşu dişlerin köklerinde yer değişikliğine, dolayısıyla komşu dişlerde çapraşıklığa neden olabilirler. Kistlere komşu dişler vitalitelerini kaybedebilirler. Kistlerin önemli damar - sinir paketlerine baskısı sonucu ağrı ve parastezi gibi durumlar ortaya çıkabilir. Büyük kistler çene kemiğinde zayıflamalara neden olarak patolojik (spontan) fraktürlere neden olabilirler. Kistler komşu dişlerin köklerinde rezorbsiyonlara neden olabilirler. Bu da dişlerin lükse olmasına sebep olur RADYOGRAFİK BULGULAR Kistler radyografide, düzgün ve keskin kenarlı, genellikle maksillada yuvarlak, mandibulada ise oval radyolüsent bir görünüm sergilerler. Bazen çevresinde radyoopak bir hale görülür (4). Kist sınırlarının düzensiz ve iyi seçilemiyor olması enfeksiyona işarettir ve çevre kemikte devam eden rezorbsiyonu gösterir 4

10 Ufak ve orta büyüklükteki kistlerde periapikal, oklüzal, panoramik ve lateral grafilerden yararlanılabilir. Büyük kistlerde ise kisti 3 boyutlu değerlendirmemize yardımcı olması açısından bilgisayarlı tomografiyi tercih ederiz. Yumuşak dokuda görülen kistlerde ise MRI kullanılabilir (1). Klinik ve radyografik bulguların dışında bazı kistlerin tanısında aspirasyon yani iğne biyopsiside önem arzeder. Aspirasyon ile enjektöre açık sarı renkte bir sıvı gelir.bazı kistlerde ise enjektöre kan veya pü gelir (4). 2.5.ÇENE KİSTLERİNDE AYIRICI TANI Kronik apiakal paradontitis (apikal granülom) Kronik osteomyelitis ve sifilis gibi kemikte harabiyete neden olan hastalıklar Non - odontojenik tümörler (santral dev hücreli granülom, santral hemanjiom vb.) Multiloküler görüntü veren ameloblastoma Malign tümörler RES bozuklukları (eosinofilik granülom gibi) Hiperparatiroidizm de görülen Brown tümörü Komşu anatomik yapılar (foramen mentale, burun boşluğu, foramen insisivum, sinus maksillaris, foramen palatinum majus vb) 3.KİSTLERİN SINIFLANDIRILMASI Çene kemiklerinde yerleşen kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ya da non - odontojenik olarak 2 ye ayrılırlar. Odontojen kistler ağız ve çeneler bölgesi kistlerinin % sını, non-odontojen kistler ise % 4 5 ini oluştururlar (1). Odontojenik kistler; dişi oluşturan epitel artıklarından gelişirler ve etiyolojilerine göre gelişimsel veya iltihabi özellikte olurlar. Dişi oluşturan epitelden 3 değişik artık doku kalır: Serres epitel artıkları, mine epitel artıkları ve malassez 5

11 epitel artıkları. Serres epitel artıkları veya bezleri dental laminadan geriye kalır ve odontojenik keratokist, glandular odontojenik kist, periodontal ve gingival kistlerin oluşumundan sorumludur. Mine organından geriye kalan mine epitel artıkları dentigeröz kist ve erüpsiyon kistlerinin gelişiminde etkilidir. Hertwig kök kılıfından oluşan malassez epitel artıkları ise radiküler kistlerin oluşumunda rol alırlar (2). Non - odontojenik kistler ise dişle ilişkisi olmayan diğer epitel artıklarından köken alırlar. Buradaki epitelin çenelerin birleşme işlevinden geriye kalan artıklar olduğu düşünülerek önceleri fissural kist terimi kullanılmış olmakla birlikte günümüzde bu tanımlama çok sık kullanılmamaktadır. Kistlerin odontojenik ve non - odontojenik olarak ayrılmaları pek çok çalışmacı tarafından kist epitelinde bulunan sitokeratinlere göre yapılmıştır. Sitokeratinler, sitoplazmik ipliksi materyaller olup epitel hücrelerinin yapısal proteinleridir. 19 değişik polipeptidden oluşurlar ve tüm odontojenik kistlerde sitokeratin içeriği aynıdır (2). Kistlerle ilgili çok çeşitli sınıflandırmalar yapılmıştır senesinde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından yapılan sınıflandırma güncelliğini korumaktadır (2). Bu sınıflandırma şu şekildedir: EPİTEL İÇERİKLİ KİSTLER 3.1.ODONTOJENİK KİSTLER GELİŞİMSEL KİSTLER Odontojenik keratokist Dentigeröz kist Erüpsiyon kisti Lateral periodontal kist Gingival kist 6

12 Glandular odontojenik kist İLTİHABİ KİSTLER Radiküler kist - apikal - lateral - rezidüel Paradental kist 3.2.NON-ODONTOJENİK KİSTLER İnsisiv kanal kisti Nazolabial kist Bu sınıflandırmaya girmeyen, ancak önceki sınıflandırmalarda yer alıp daha sonra tanımlaması değişen, klinik ve radyolojik olarak kist özelliği taşıyan ve sert dokuda yerleşen globulomaksiller, median palatinal, median mandibuler ve pseudokistlerden (anevrizmal kemik, stafne ve soliter kemik kisti) de bahsedilecektir (2). WHO yumuşak doku kistleri (branşial kleft kisti, tükrük bezi retansiyon kistleri, thyroglossal kanal kisti, dermoid ve epidermoid kist) için ayrı bir sınıflandırma yapmamıştır. (2) 3.1.ODONTOJENİK KİSTLER GELİŞİMSEL KİSTLER ODONTOJENİK KERATOKİST (PRİMORDİAL KİST) Odontojenik keratokist terimi ilk defa 1956 yılında Philipsen tarafından tanımlanmıştır (6). Odontojenik keratokist genellikle çenelerde meydana gelen gelişimsel bir kisttir (7). Buna rağmen bu lezyonun nadirende olsa gingival yumuşak dokularda da meydana geldiği belirtilmiştir. Buna rağmen birçok yazar bu yumuşak 7

13 doku lezyonlarını periferal odontojenik keratokist olarak saymış, yazarların bir kısmıda bu lezyonları erişkinlerdeki gingival kistlerin histopatolojik bir çeşidi olarak görmeyi tercih etmişlerdir (8) yılında Pindborg, Philipsen ve Henriksen bu lezyonla ilgili günümüzde de kabul gören histopatolojik kriterleri oluşturmuşlardır. Bu kriterler (9, 10): 1- Epitel örtüsü genellikle çok incedir ve üniform bir kalınlığa sahiptir. 2- Belirgin bir bazal hücre tabakası vardır ve bu tabaka da bulunan hücreler kübik ya da düz şekilli olmakla birlikte savunma görevini üstlenen çıkıntılı bir yerleşim gösterirler. 3- İnce bir spinöz hücre tabakası vardır. Bu tabakada ki hücreler hücre içi ödemi engellerler. 4- Keratin tabakası genellikle buruşuk bir yapıya sahiptir. 5- Fibröz kist duvarı genellikle incedir ve enflamasyonsuzdur. Kistin önceleri mine organındaki kistik değişiklik ile oluştuğu düşünülmüş ve diş primordiumu sorumlu tutulduğu için primordial kist şeklinde isimlendirilmiştir. Oysaki kist dişe ait sert doku gelişimi tamamlanmadan oluşmaktadır. Bu nedenle günümüzde kistin dental lamina artıklarından geliştiği düşünülmektedir ve primordial terimi kullanılmamaktadır. Ancak diş primordiumu dental laminadan orjin aldığı için primordial kelimesi tam olarak silinmemiştir ve her ikiside aynı kist olarak değerlendirilmektedir. Keratokistlerin dental lamina artıklarından geliştikleri bilinmekle beraber hangi mekanizma ile oluştukları konusu net değildir. Kist içeriğinin basıncı çevre dokunun ve serumun basıncından daha fazladır ve yarı geçirgen membran içeriye sıvı geçişine izin verir. Bu durumda kistin tıpkı radiküler kistler de olduğu gibi balon şeklinde şişmesi beklenir. Ancak keratokistler daha farklı büyürler (2). 8

14 Keratokistlerin epiteli diğer odontojenik kistlerin epiteli ile karşılaştırıldığında mitotik aktivitesinin daha fazla olduğu ve bu aktif epitel büyümesinin sonucunda bazı bölgelerde daha yoğun toplanmalar olduğu ve parmaksı uzantılar yaptığı görülür (11). Düzenli olmayan sınır çevredeki medullar yapının içine doğru çok odaklı olarak büyümeye sebep olur. Keratokist tıpkı radiküler kistlerde olduğu gibi çevredeki kemiği rezorbe eden prostoglandin, kollagenaz, IL- 1 ve IL- 6 gibi rezorbe edici faktörleri salgılar. Ancak kemik rezorbsiyonu radiküler kistlerden daha azdır. Keratokistler medullar kemikte hangi noktalar daha zayıfsa o yöne doğru ilerler. Histolojik olarak odontojenik keratokistte kist lümeni, basit veya daha nadir olarak çok katlı squamoz epitel ile döşelidir. (Resim 1.) Bazal hücre tabakası tipik olarak koyu boyanır ve epitel hiperparakeratoz ya da hiperortokeratoz gösterir (4). Parakeratinize yani hücrelerin çekirdeklerini tamamen kaybetmedikleri tipte nüks oranı daha yüksektir ve bazı yazarlar tarafından iyi huylu neoplazi olarak düşünülmektedir. Ancak aynı zamanda tümör baskılayıcı gen olan ve mutasyona uğrayarak tümör lehine hareket eden p53 proteini keratokistler de bulunmaktadır (2). Odontojenik keratokistlerde kist duvarı, lifden fakir, kollagen bağ dokusundan oluşmaktadır. Kistin dış duvarında sekonder kist oluşumları (daughter microcysts) izlenebilir. Kistin yüksek nüks özelliği bu oluşumlara bağlıdır. Resim 1: Odontojenik keratokistin histolojik görüntüsü 9

15 KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Odontojenik keratokistler alışılmamış büyüme tarzı, biyolojik davranışı ve nüks eğilimiyle kendine özgü karakteristik özellikler gösteren bir kist grubudur (2). Kist oldukça farklı yaş gruplarında görülebilmektedir. Bilinen olgulara bakıldığında 7-93 gibi çok geniş bir yaş aralığı olmakla birlikte sıklıkla li yaşlarda görülmüştür. Yine erkeklerde bayanlara oranla daha sık görüldüğü tespit edilmiştir(12). Keratokistler alveol kemik içinde daha çok mandibulada (vakaların %65-83 ünde), özellikle 3. molar dişe yakın veya distalinde yani ramus bölgesinde gelişirler (12). Bunun yanında maksiller sinüsü tamamen kaplayan odontojenik keratokist vakaları da bildirilmiştir (13). Bir kaç mm den yarım çeneyi tutan boyutlara kadar değişiklik gösterebilirler. (Resim 2 ve 3.) Resim 2: Sinus maksillaris içinde Odontojenik keratokist Resim 3: Ramus mandibula bölgesinde Odontojenik keratokist Emory üniversitesinde 12 vaka üzerinde yapılan çalışmalar sonucu periferal odontojenik kistlerin klinik olarak asemptomatik bir nodül olduğu belirtilmiştir (7). Odontojenik kistlerin küçük olanları semptom vermezler ve rastlantısal olarak radyografilerde fark edilirler. Geniş ve enfekte olanlar ise ağrı, şişlik ve bazende kistin derene olmasıyla dikkati çekerler. Genellikle mandibulanın içinde ön-arka 10

16 yönde gelişirler ve yüzde fazla asimetri oluşturmazlar. Sinsice ve agresif bir biçimde kemiğin medullasını takiben büyürler ve bunun yıllar alması bazı kistlerin ancak ileri yaşlarda saptanmasına neden olmaktadır (2). Odontojenik keratokistler sınırları belirgin radyolüsent gölge şeklinde bir görünüme sahiptirler. Radyolüsent görüntünün etrafında radyoopak sklerotik bir sınır vardır. Bazen radyolüsent alan o kadar geniş olur ki mandibula korpusunda anteriordan başlayıp ramusun üst sınırına kadar devam eder. Geniş lezyonlar çoğu kez multilokülerdir (2). Alt çenede mandibuler kanalda tutulum gözlenmez (4). Ayırıcı tanıda; dentigeröz, rezidüel, radiküler ve lateral periodontal kistler düşünülmelidir. Bunun yanında dişeti yumuşak dokularında keratokist tanısı konan olgular da vardır. Bu olgular bazen erişkinlerde görülen gingival kistin bir varyasyonu olarak düşünülmekle birlikte histopatolojik ve nüks özellikleri ile bu lezyon kemik yerleşimli odontojenik keratokistin periferik formuna uyum sağlamaktadır. Bazen hastalarda çok sayıda keratokist olabilir. Bu olgular Gorlin Goldz Sendromu (Nevoid bazal cell karsinoma sendromu) veya OFDS (orofasiyal dijital sendrom) ile ilişkili olabilirler. Gorlin Goldz Sendromu nda; ciltte bazal hücreli nevuslar, iskelet anomalileri (çift kaburga gibi), çok yerleşimli keratokist ve bunların yanında karakteristik bir yüz yapısı, ağız içi bulguları ve el-ayak bulguları mevcuttur (14). OFDS ise, ilk defa 1954 yılında tanımlanmıştır. OFDS; yüz ve ağız bölgesinde anomaliler gösteren, ayrıca el ve ayak parmaklarının yapışık olması ile karakterize bir hastalıktır (4). 11

17 TEDAVİ Tedavi seçiminde hasta yaşı, lezyonun büyüklüğü, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuşak doku içerip içermemesi, hastanın önceki tedavi hikayesi ve lezyonun histolojik çeşitliliği büyük önem arz eder (15, 16). Tedavi seçiminde hasta yaşı, lezyonun büyüklüğü, lezyonun lokalizasyonu, lezyonun yumuşak doku içerip içermemesi, hastanın önceki tedavi hikayesi ve lezyonun histolojik çeşitliliği büyük önem arz eder (15, 16). Cerrahi tedavi enükleasyon + küretaj ya da marsüpyalizasyon şeklindedir. Kistin büyüklüğü ve nüks özelliği hekimi bazen marjinal ya da segmental rezeksizyona yönlendirir (15). Kistin kapsülü frajil olduğundan yırtılmadan tek parça olarak çıkarılması her zaman mümkün değildir. Bu kistler sıklıkla geniş oldukları için tedavide aşamalı olarak gerçekleştirilmelidir. Histolojik inceleme ile desteklenmedikçe operasyon öncesi kesin tanı konulamadığından, ilk aşamada kist duvarından biopsi alınmalıdır. Keratokistler özellikle oldukça yüksek nüks oranları ve agresif olmaları ile bilinirler (17). Nüksün sebebi cerrahi işlem sırasında epitel artığı bırakılması ya da çıkartılan kiste hemen komşu alanda önceden kalmış epitel artığının sonradan harekete geçmesi olabilir. Keratokistlerde nüksü önlemek için operasyon alanındaki artık epitelin tamamen temizlenmesi gerekir. Bunun için bir takım öneriler sunulmuştur. Bunlardan biri kist enükle edildikten sonra kemik duvarlarının frezlenmesidir. Bir diğeri Carnoy solüsyonu ile kaviteyi yıkamaktır. Bir diğer öneri ise kist içeriğinin boşaltılması ve dren yerleştirilmesi yani dekompresyon yapılmasıdır (15). Kist kapsülünün bütünüyle çıkartılmayıp üzerinden pencere açılması şeklinde uygulanan marsüpyalizasyon büyük hacimli keratokistlerin 12

18 tedavisinde uygulanmaktadır. Kist lümeninin kemik apozisyonuna bağlı olarak küçülmesi iyileşmenin göstergesidir. Nüks olasılığı dışında keratokistlerde prognoz iyidir. Nüks oranları: Sadece rezeksiyon yapılan olgularda %0, sadece enükleasyon yapılan olgularda %17-56, enükleasyonla kombine diğer tedavi şekillerinde (dekompresyon, marsüpyalizasyon, carnoy solüsyonu uygulamasıyla beraber periferal ostektomi, sıvı nitrojen krioterapisi) % dir. Yüksek nüks oranları nedeniyle keratokiste sahip olgular 6 yıldan 10 yıla kadar düzenli olarak takip edilmelidir (15) DENTİGERÖZ KİST (FOLİKÜLER KİST) Dentigeröz kistler gömük ya da sürmemiş dişlerin gelişimini tamamlamış kronlarının etkilenmesi sonucu oluşan benign odontojenik kistlerdir (18). Bunun yanında nadirende olsa dentigeröz kistlerin süpernümerer dişlerden (vakaların %5 inde) ya da odontomalardan (vakaların %9 unda) meydana geldiği de bilinmektedir (19). Kist kronu çevreleyerek mine-sement birleşim bölgesinde dişe yapışır. Bu kistlerin patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Ancak sürmemiş diş kronu ile artık mine epiteli arasındaki bölgede sıvı akümülasyonuna bağlı olarak meydana geldiği düşünülmektedir. Histolojik olarak dentigeröz kistler, içinde mukus salgılayan hücrelerinde bulunduğu, kısmen keratinize, çok katlı squamoz epitelden meydana gelmiştir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Dentigeröz kistler gelişim bozukluğuna bağlı olarak meydana gelen odontojenik kistlerden en fazla görüleni olmakla beraber, çeneleri tutan kistik lezyonlar içinde de radiküler (periapikal) kistlerden sonra en yaygın olarak görülen ikinci kist grubudur. Dentigeröz kistler çenelerde görülen kistlerin %14-20 sini oluştururlar (20). Her yaş grubunda görülmekle beraber arası yaşlarda daha 13

19 sık görülürler. Erkeklerde ve ergenlik çağının geç dönemlerinde daha sıklıkla görülmektedirler. Dentigeröz kistlerin %75 i mandibulada meydana gelmektedir. Ancak maksillada görülen dentigeröz kistler mandibulaya oranla enfeksiyona daha yatkındırlar (21). Dentigeröz kistlerin dişlerdeki görülme yüzdeleri: Alt akıl dişi %27, üst kanin %25, alt premolar %23, üst premolar % 9, üst akıl dişi % 8, alt kanin %4, üst lateral %1, alt molar % 1 dir. Resim 4: Dentigeröz kistin klinik görünümü Dentigeröz kistler genellikle sürekli dişlenme döneminde ortaya çıkarlar.(resim 4.) Oldukça yavaş büyürler ve enfekte olmadıkları müddetçe sıklıkla semptom vermezler. Eğer erken dönemlerde dental radyografilerle fark edilmezlerse gittikçe ilerleyerek hastalarda ağrısız yüz şişliklerine neden olabilirler. Bu kistlerin genellikle steril oldukları düşünülmektedir. Buna rağmen sık olmasada baş ve boyun enfeksiyonlarına ve derin boyun abselerine neden olduğu bazı vakalara (vakaların %2. 1 i) rastlamaktayız(22). Genellikle unilateral olarak görülürler. Bilateral dentigeröz kistler nadir olarak görülürler ve bu durum çoğunlukla bir sendroma eşlik eder. Bu sendromlar: Mukopolisakkaridozis tip 6 (Maroteaux-Lamy Sendromu), Gorlin Goldz Sendromu, Gardner s Sendromu, Cleidocranial Displazi dir. Sendromla ilişkili olmayan olgulara da rastlanabilmektedir (23,24). Dentigeröz kistlerin mukoepidermoid karsinom, ameloblastoma (vakaların %17 sinde) ve 14

20 squamoz hücreli karsinom gibi diğer patolojik odontojenik olaylarla ilişkili olduğuda bilinmektedir (25). Kist ile kron arasındaki ilişki 3 farklı şekilde olabilmektedir: 1- Santral yerleşim: Kron kistin içerisinde merkezi konumdadır. En çok görülen tiptir. 2- Lateral yerleşim: Kist dişin kronunu kımen çevreler ve köküde içine alır. 3- Sirkumferansiyel yerleşim: Kist dişim kronunu çevreler ve kökün önemli bir kısmınıda içine alır (2). Dentigeröz kistler komşu diş köklerinde rezorbsiyona sebep olurlar. Dentigeröz kistler vakaların birçoğunda dental radyografilerle rastlantısal olarak saptanmışlardır. Radyografide dişin kronunu çevreleyen yuvarlak, uniloküler ve keskin sınırlı bir radyolüsent alan vardır. Lezyon sınırları rahat seçilir ve çevresinde çoğu zaman sklerotik bir alan vardır. (Resim 5 ve 6.) Enfekte kistlerde bu sınır bu kadar düzgün görülmez. Bunun yanında çok geniş lezyonlar henüz rezorbe olmadığından, arada kalmış trabeküler yapıya bağlı multiloküler izlenimde verebilirler. Dentigeröz kistler birkaç cm den, çok anormal boyutlara değişiklik gösterebilirler (2). Resim 5: Sol alt çenede dentigeröz kist Resim 6: Üst çenede dentigeröz kist 15

21 TEDAVİ Dentigeröz kistlerde esas olan tedavi gömülü dişle birlikte kistin tamamen çıkartılması yani enükleasyondur. Ancak gömülü dişin sürebilmesi için kistin dışında başka bir sorun yoksa marsüpyalizasyon yapılır ve dişin üzeri açılır. Daha sonra gerekiyorsa diş ortodontik kuvvetlerle arktaki normal pozisyonuna getirilir. Geniş çaplı kistlerde enükleasyon komşu çevre dokulara zarar vercekse marsüpyalizasyon uygulanarak dekompresyon sağlanır ve zamanla küçülen kist sonradan enükle edilir. Eğer enfeksiyondan şüpheleniliyorsa cerrahi operasyon öncesi antibiyotik tedavisiyle öncelikle enfeksiyon ortadan kaldırılmalıdır (20, 26). Dentigeröz kistlerde prognoz iyidir ve tamamen çıkarılmalarını takiben nüks görülmez ERÜPSİYON KİSTİ (SÜRME KİSTİ=ERÜPSİYON HEMATOMU) Erüpsiyon kisti, sürmekte olan bir dişi örten mukozanın içinde meydana gelen bir lezyondur (27). Geçmişte erüpsiyon kisti yumuşak dokuda meydana gelen bir dentigeröz kist olarak düşünülüyordu. Oysaki dentigeröz kist sürmemiş bir dişin kronunun etrafındaki kemik içinde gelişirken, erüpsiyon kisti dişin sürme sürecinde dişin sürmesini engelleyen kemiği örten yumuşak doku içinde meydana gelmektedir (28). Erüpsiyon kistinin kökeni tartışmalıdır. Bazı yazarlar bu lezyonun kökenini amelogenezisin tamamlanmasını takiben mine epiteli artıklarındaki dejeneratif kistik değişikliklere bağlarken, bazı yazarlarda kistin gelişimini sürmekte olan dişi örten dental laminanın epitel kalıntılarına bağlamaktadır. Temel fark erüpsiyon kistinde diş kemikten ziyade gingival yumuşak dokular tarafından engellenmiştir (29). 16

22 KLİNİK GÖRÜNÜM Çocuklarda görülen ve erişkinlerde pek rastlanmayan bir lezyondur. Belirtilen ortalama yaş 7 dir (30). Premolarlardan ön tarafta kalan dişler daha fazla etkilenirler. Sürmesi beklenen süt veya daimi diş üzerindeki dişetinde mavimsi, yarı saydam, tabandan yükselmiş, sıkıştırılabilir yani yumuşak, yuvarlak, kubbemsi bir şekilde görülür.(resim 7.) Renk değişikliğinin sebebi travmaya bağlı olarak kistin içinde meydana gelen kanamadır. Bu nedenledir ki erüpsiyon kistine erüpsiyon hematomu da denilmektedir. Enfekte olmadıkları sürece ağrısızdırlar (2). Resim 7: 40 yaşındaki bir bayan hastanın sağ üst kanin bölgesinde erüpsiyon kistinin klinik görünümü TEDAVİ Çoğu zaman tedaviye gerek duyulmaksızın kendiliğinden açılıp kaybolurlar ve diş normal sürmesini gerçekleştirir. Kendiliğinden açılmayan olgularda ise bireyin yaşı dolayısıyla dişin gelişim durumu göz önünde bulundurularak basit bir eksizyon ile kist üstünden bir pencere açılır ve bu işlem dişin sürmesi için yeterli olur LATERAL PERİODONTAL KİST (BOTYROİD ODONTOJENİK KİST) Lateral periodontal kist, sürmüş dişin yan tarafında kök yüzeyini içine alacak şekilde yani sürmüş dişlerin periodontal aralığında yer alacak şekilde yerleşirler. 17

23 Kist dental lamina artıklarından gelişir (2). Etiyolojisinde süpernümerer bir diş jermi (ki bu durumda diş vitaldir) ya da enfekte lateral pulpa kanalından kaynaklı enflamatuar bir lezyon (ki bu durumda diş devitaldir) düşünülebilir. Görülme sıklığı düşüktür. (%2) Kistin az görülen bir başka formu olan botyroid odontojenik kisti de 1973 yılında tanımlanmıştır ve lateral periodontal kistin multiloküler formuna verilen addır (31). Histolojik olarak lateral periodontal kistin iç yüzeyi çok katlı yassı epitelle döşelidir. Hücre sitoplazmaları glikojenden zengindir. Bazen konnektif doku duvarında dental lamina artıkları bulunabilir. Botyroid tipinde ise glikojenden zengin hücre daha fazladır. İltihabi hücreler sekonder reaksiyon ürünüdür KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Lateral periodontal kist özellikle alt çene kenin ve premolar dişler bölgesinde yerleşir. Üst çene yerleşimli olanlarda aynı şekilde lateral, kanin ve premolar dişler bölgesindedir. Görülme sıklığı orta yaş grubunda daha fazladır. Ekspansiyon yaptıkları zaman ya da rastlantısal olarak radyografide fark edilirler (2). Lateral periodontal kist radyografik olarak kenarları düzgün, sınırları belirgin, sklerotik radyolüsent gölge halinde görülür.(resim 8.) Bu gölge vital dişin kök yüzeyinin lateralindedir ve çapı genellikle 1 cm civarındadır. Botyroid tip ise radyografide üzüm salkımını andırır ve multiloküler görüntüye sahiptir. 18

24 Resim 8: Lateral periodontal kist TEDAVİ Komşu vital dişlere zarar verilmeden enükleasyon yapılır. Eğer diş korunamıyorsa çekilir. Botyroid kistlerin nüks olasılığına karşın lateral periodontal kistler genellikle nüks göstermezler GİNGİVAL KİST (EPSTEİN İNCİLERİ=BOHN NODÜLLERİ) Yeni doğanda ve erişkinlerde olmak üzere 2 tür gingival kist mevcuttur: Yeni doğanda görülen tipi alveol mukozasının üzerinde ufak, yüzeysel ve keratin dolu, birkaç tanesi yan yana, 2-3 mm çapında beyaz papüller olarak görülen bir lezyondur.(resim 9.) Dental lamina artıklarından gelişmektedir. Maksillada daha fazla görülür (2). Erişkinlerde görülen tipi ise dişetinde yerleşim gösterir. Nadir olarak görülür ve bu tip de yine dental lamina artıklarından gelişmektedir. Genellikle mandibulada kanin ve premolar dişler bölgesinde ve alveolün vestibül tarafında yerleşir. (Resim 10.) Maksilla yerleşimli olanlar ise kesiciler, kanin ve premolar bölgesindedir yaşlarında daha sık görülürler. Mavimsi renkte, çapları 0. 5 cm civarında olan ağrısız şişliklerdir. Bazen altındaki kemikte destrüksiyon yapabilirler ve radyolojik görüntü verebilirler (2). 19

25 Resim 9: Yenidoğanda gingival kisti Resim 10: Erişkinde gingival kist TEDAVİ Yeni doğanda görülen gingival kistler yaklaşık olarak 3 aylık bir zaman dilimi içinde kendiliğinden patlayıp kayboldukları için çoğu zaman fark edilmezler. Yani tedaviye gerek yoktur. Erişkinde görülen gingival kistlerde ise basit cerrahi eksizyon yapılır ve prognozları yüz güldürücüdür GLANDULAR ODONTOJENİK KİST (SİALOODONTOJENİK KİST) Glandular odontojenik kist çenelerin dişleri taşıyan kısmında yani kemik içerisinde gelişen, küboid ya da sütunsu hücrelere sahip bir epitel örtüyle karakterize, epitel tabakasının içinde kripta ya da kist benzeri alanlara sahip olan, nispeten yakın zamanda tanımlanmış bir lezyondur (32). Glandular odontojenik kistin özelliklerini taşıyan ilk iki hasta ilk defa 1987 yılında Padayachee ve Van Wyk tarafından bildirilmiştir (33). Bu lezyondan başlangıçta sialoodontojenik kist olarak bahsedilmişsede, tükrük bezi orjinli olduğuna dair kanıtların yetersizliği nedeniyle Gardner tarafından ismi glandular odontojenik kist olarak değiştirilmiş ve bu terim sonradan Dünya Sağlık Örgütünce de (WHO) benimsenmiştir (32, 34). 20

26 Glandular odontojenik kistin odontojenik kökeni ise ameloblastoma ile ilişkide olduğu iki vaka sayesinde tespit edilmiştir. Bu kistin histolojik özellikleri Gardner tarafından detaylı bir biçimde açıklanmıştır (34). Histolojik olarak ince bir tabaka çok katlı yassı epitel dikkat çeker. Bu epitel tabakasında yüzeyde silia, gland veya psödogland yapılar olabilir. Ancak çoğu kistte müköz salgı bulunabileceği için gland yapısının tek başına tanı için yeterli olmayacağı düşünülmektedir (4). Tüm bunların yanında glandular odontojenik kistin bazı histolojik özellikleri odontojenik kistlerdeki müköz metaplazi, mukoepidermoid karsinom ve botyroid kist gibi diğer olgularla uyuşmuştur. Glandular odontojenik kistin tanısı için gerekli olan tipik özellikler açık bir biçimde belirtilememiştir ve benzer lezyonlardan ayırt etmemizi sağlayacak spesifik belirtiler yoktur. Magnusson a göre oral kavitede görülen tüm kistlerin sadece %0.012 si mikroskobik olarak glandular odontojenik kistin özelliklerini tamamiyle taşımaktadır (35). KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Çenelerde nadir olarak görülen, potansiyel olarak agresif davranış sergileyen bir kisttir. Yüksek nüks potansiyeline sahiptir. Genellikle erişkinlerde görülen bir kisttir. Ortalama yaş 49 dur. Ancak literatürlerde yaşları arası olgularada rastlanmaktadır. Erkeklerde bayanlara oranla çok az bir farkla daha sık rastlanmaktadır. Mandibulada maksillaya oranla 3 kat daha fazla görülmekle birlikte, özellikle anterior bölgede görülmektedir (36). Lezyon küçük çaplarda kalabildiği gibi, mandibulanın neredeyse tamamını kaplayacak kadar ( vakaların %78,5 in de )geniş boyutlarada ulaşabilmektedir. Ufak kistler asemptomatik iken, geniş lezyonlar ağrı, asimetri ve parastezi oluşturabilmektedir. 21

27 Lezyonlar radyografik olarak uniloküler (vakaların %53.6 sın da) ya da multiloküler (vakaların %46,4 ün de) görüntü verirler. Lezyonun sınırları belirgindir ve lezyon sklerotik bir alan ile çevrilidir.(resim 11 ve 12.) Resim 11: Alt çenede glandular odontojenik kist Resim 12: üst çenede glandular odontojenik kist TEDAVİ Farklı tedavi seçenekleri vardır. Bunlar: Enükleasyon, marsüpyalizasyon, enblok rezeksiyon, marginal rezeksiyon, periferal ostektomi ve parsiyel çene rezeksiyonudur. Enükleasyon ve küretaj uygulanan olgularda kistin agresif karakteri sebebiyle rekürrens olasılığı fazladır. Diğer tedavi seçenekleri olan enblok rezeksiyon ve kriyocerrahiyi takibende nüks görülebildiği belirtilmekte ve tedavinin geniş sınırlar dahilinde uygulanması önerilmektedir. Büyük uniloküler ya da multiloküler lezyonlardan önce tanıya yönelik olarak mutlaka biopsi yapılmalıdır. Özellikle multiloküler lezyonlarda enblok rezeksiyon öncelikli tedavi yöntemi olmalıdır (37). Glanduler odontojenik kistlerde nüks oranı %21- %55 arasında değişmektedir. Uniloküler lezyonlardaki nüks riski multiloküler lezyonlara göre daha düşüktür (38) İLTİHABİ KİSTLER RADİKÜLER KİST Radiküler kistler çenelerde en fazla görülen kist tipidir ve devital dişlerin kök uçlarında yerleşirler. Derin çürüklü ve uzun süre tedavi edilmeden kalmış dişlerin 22

28 kökünde oluşan periapikal granülomun içindeki malassez epitel artıklarının proliferasyonu ile ortaya çıkarlar. Ancak bu bilgi bütün granülomların kiste dönüşeceği anlamını taşımaz (2). Radiküler kistler bazen travmaya bağlı olarak da oluşabilirler. Histolojik olarak bu kistler, çok katlı nonkeratinize squamoz epitelle karakterizedir. Kist duvarında lenfosit agregasyonu, kolesterol kristalleri, Actinomyces kolonileri, makrofajlar ve goblet hücreleri bulunabilir. Kiste hemen komşu olan dokular, liflerden fakir kollajen bağ dokusundan meydana gelmiştir (4). KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Radiküler kistler her yaşta görülebilirler. Süt dentisyonda görülme sıklığı fazla olmamakla birlikte özellikle süt molarlarda radyografik olarak kökleri içine alan ve interradiküler boşluğu dolduran gölgeler şeklinde görülebilirler yaş arası ve erkeklerde daha sık görülürler. Üst çenede alt çeneye oranla 2 kat daha fazla görülür. Özellikle üst çene ön bölgede daha sıktır. Mandibulada ise yerleşim alanı özellikle premolarlardan arka bölgede kalan dişlerdir (2). Radiküler kistlerin dişlerdeki görülme yüzdeleri: üst lateral %32, üst santral %14, alt birinci molar %9, üst kanin %7, üst birinci premolar %6, alt birinci premolar %5, üst birinci molar %5, alt ikinci premolar %4, üst ikinci premolar %4, alt santral %4, alt kanin %3, alt lateral %3, alt ikinci molar %3, üst ikinci molar %1, alt akıl dişi %0.3 ve üst akıl dişi % 0 dır. Küçük kistler asemptomatiktir. Perküsyonda hassasiyet yoktur ve vitalite cevabı negatiftir. Genellikle çevre dokuyu iterek ağrısız bir büyüme gösterirler. Genellikle büyük hacme ulaşmamakla birlikte ender olarak çevre kemikte geniş destrüksiyon oluşturan olgulara rastlanabilir. İlerleyen rezorbsiyona bağlı kortekste meydana gelen incelme nedeniyle periapikal bölgeden klinik olarak palpasyonda 23

29 krepitasyon sesi alınabilir. Soames ve Southam radiküler kist büyüme hızını senede 5 mm olarak belirtmişlerdir (2). Akut bir geçiş ve apse gelişmedikçe radiküler kistler ağrısızdır. Çevre dokulara yaptıkları basınç sonucu rezorbsiyon ve migrasyonlara sebep olabilirler. Radyografide kök apeksinde kesintisiz, sklerotik kemik ile çevrelenmiş, sınırları belirgin, yuvarlak ya da oval radyolüsent bir alan şeklinde izlenirler. Radyolüsensi oldukça koyudur. (Resim 13 ve 14.) Resim 13: Radiküler kist Resim 14: Radiküler kist Bahsettiğimiz apikal radiküler kistlerin yanında lateral radiküler ve rezidüel radiküler kistlerde vardır. Lateral radiküler kistler, dişin lateralinde radyolüsent bir gölge şeklinde görülürler. Pulpadaki iltihabın lateral kök kanalından periodonsiyuma geçişi ile oluşur. Rezidüel radiküler kistler ise, radiküler kist artıklarının diş çekimi sonrası yeterince kürete edilmeyip çene kemiği içerisinde bırakılmasından kaynaklanmaktadır (2). (Resim 15.) 24

30 Resim 15: Rezidüel radiküler kist TEDAVİ Dişin ve lezyonun durumuna bağlı olarak konservatif endodontik tedavi, apikal rezeksiyon ya da diş çekimi ile birlikte enükleasyondur. Erken dönemde yapılan başarılı bir endodontik tedavi sonucu cerrahi tedaviye gerek kalmaz. Lezyon çapı 2 cm den büyük olursa cerrahi tedavi tercih edilmelidir PARADENTAL KİST (İLTİHABİ KOLLATERAL KİST=BUKKAL BİFURKASYON KİSTİ) Spesifik inlamatuar odontojenik kist olarak sayılan paradental kist terimi Craig in kısmen sürmüş alt 3. molar dişlerle ilgisi olan 49 adet kisti açıklamasıyla tanımlanmıştır (39). Craig in bu açıklamasının yanında yine alt 3. molarlarla ilgili 8 ayrı vakada iltihabi kollateral kist olarak ve yine Conklin tarafından benzer şeklide gizli kist olarak tanımlanmıştır (40, 41). Paradental kistler perikoronitisli yarı gömük 3. molar dişlerin bukkal ya da distobukkal kısmında oluşurlar (2). Oluş mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber bazı görüşler vardır. Kistin iltihaba bağlı olarak ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Kistin görüldüğü dişlerde bifurkasyon bölgesine doğru bir mine çıkıntısının bulunması artık mine epitelinin etkili olabileceğini düşündürmüştür (39). Kistin histolojik özellikleri radiküler kistten daha farklı değildir. Periodontal iltihaba bağlı kemik rezorbsiyonunun gelişmesi bir defekt alanı oluşturur ve böylece 25

31 kist bukkal veya distobukkal tarafta kendisine yer bulmuş olur. Yine patogenezde gıda sıkışıklığının da önemli bir role sahip olduğu belirtilmiştir. Paradental kistler histolojik olarak, nonspesifik bir görünüme sahiptir. Granülasyon dokusuyla desteklenmiş stratifiye squamoz epitel ve fibröz doku histolojik görüntüyü oluşturur (39, 42). KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Kist 1. molarlarda 12 yaşın altında ve 3. molarlarda ise yaşlarında daha sıklıkla görülür. Bu dağılım erüpsiyonun ve iltihabi irritasyonun rolünü düşündürmektedir. Muayenede ilgili dişte çoğu zaman derin bir cep saptanır. Radyografide iyi sınırlı ve dişin bifurkasyon ve kök bölgesini içine alan radyolüsent bir alan vardır. (Resim 16.) Oklüzal filmlerle kistin bukkal yerleşimde olduğu oldukça net görülür. Resim 16: Alt 3. molar dişin distalinde paradental kist TEDAVİ Dişin çekilmesi zorunlu değilse kistin enükleasyonu ile yetinilir. 3.2.NON-ODONTOJENİK KİSTLER İNSİSİV KANAL KİSTİ (NAZOPALATİN KANAL KİSTİ) Non - odontojenik kistler içinde en fazla görülen kisttir. Nazopalatinal kanalın yerleşimi gözönünde bulundurulduğunda, epitelyal artıkların embriyogenezis 26

32 sırasında bu bölgede kalması ve sonradan kiste dönüşmesi sonucu oluştukları düşünülmektedir. Epitel hücre artıklarının kaynağına bağlı olarak, çok katlı squamoz ya da solunum epitelini ya da her ikisini birden ve hatta sinir dokusuda (insizal sinir) içeren histopatolojik yapılar gösterebilir (4). KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Sıklıkla yaş grubunda ortaya çıkarlar. En belirgin bulgu üst ön dişlerin arkasındaki mukozanın şişmesidir. Bu durum dişlerin köklerinde yer değişikliğine sebep olabilir. Kistin perforasyonu sonucu nazopalatin kanaldaki küçük bir sinüsten kist sıvısı ağza drene olabilir ve tuzlu bir tat alınır. Bazen hastalar yanma ve uyuşmadan da şikayet ederler. İltihabi bir durum olmasa bile ağrı oluşturabilir (2). Nazopalatin kanal kisti bazen kemik tutulumu olmadan insisiv papillada yani yumuşak dokuda yerleşir. Bu durumda insisiv papilla kisti adını alır (2). Radyografide; santral kesicilerin apeksleri bölgesinde orta hat üzerinde, kenarları iyi seçilen radyolüsent bir gölge vardır. Radyolüsensi yuvarlak ya da oval, bazen de kalp ya da ters armut şeklini alır. (Resim 17.) Sınırları sklerotiktir. Ayırıcı tanıda; foramen insisivum, radiküler kist, median palatinal kist ya da primordial kist düşünülmelidir. Tanı için değişik açılardan film alınmalı ve vitalite bakılmalıdır. Resim 17: İnsisiv kanal kisti 27

33 TEDAVİ Palatinalden kaldırılan flep ile enükleasyondur NAZOLABİAL KİST (NAZOALVEOLER KİST) Nazolabial kist terimi, ilk defa 1882 yılında Zuckerkandl tarafından açıklanmıştır. Nazolabial terimi ise, Rao tarafından türetilmiş olup nazoalveoler terimine göre daha doğru bir tanımlamadır (43). 10 yıllık bir çalışmada oral kavitede görülen 8000 kistik lezyon üzerinde yapılan bir çalışmada Allard sadece 7 nazolabial kist vakası tespit etmiştir (44). Buna rağmen yakın zamanda yapılan çalışmalar nazolabial kistlerin düşünüldüğünden daha yaygın olarak görüldüğünü ortaya çıkarmıştır. Nazolabial kistlerin non-odontojenik epitelden gelişen gelişimsel kistler olduğu düşünülmektedir. Yalnız bu görüş tartışmalıdır. Esasen nazolabial kistlerin patogeneziyle ilgili 2 ana görüş ortaya atılmıştır. Birinci görüş, bu kistlerin lateral ve medial burun çıkıntıları ile maksiler çıkıntıların birleşiminden sonra mezenşimi tutan epitelyal hücrelerden meydana gelen inklüzyon kistlerinden oluştuğını söyler. İkinci görüş ise, bu kistlerin nazolakrimal kanala ait epitelyal artıklardan meydana geldiğini söyler (44). Nazolabial kistlerin histolojik incelemelerde kalın fibröz bir kapsül ile çevrili kistik kitleler olduğu tespit edilmiştir. Yine bu kistlerin pseudostratifiye kolumnar epitele sahip olduğu belirtilmiştir. Buna rağmen bazı vakalarda stratifiye squamoz veya küboidal epitele ve goblet hücrelerinede rastlanılmıştır. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Sıklıkla yaşlarında görülürler. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık rastlanır. (3: 1) Nadirende olsa bilateral olarak görülebilirler. (vakaların %12 sinden daha azında) (44, 45). Hastalarda tipik olarak orta hattın yan tarafında burun 28

34 kanadını yukarı kaldıran ve dudağıda içine alan ağrısız bir şişlik görülür. (Resim 18 ve 19.) Ancak bazen hastalar kistin enfekte olması sonucu (hastaların %30 unda) akut ağrılı bir şişliklede gelebilirler. Hastalar var olan bu şişlikten dolayı deformite ve nazal tıkanıklıktan şikayet ederler. Nadiren de olsa bu kistler enfeksiyonun yayılması sonucu fasial selülit, periodontal abse, akut maksiler sinüzit ya da nazal fronkülü taklit edebilirler. Nazolabial kistler nazolabial kıvrım, ağzın vestibül kısmı ve burnun vestibül kısmı olmak üzere üç doğrultuda büyüme gösterebilirler. Klinik incelemelerde nazal tabanın yükseldiği ve ala nasinin anteriora doğru yer değiştirdiği dikkat çeker. Kist nazal vestibülden palpasyonla hissedilebilir. Palpasyonda düzgün, kaygan olmayan, fluktuan, küremsi, hassas olmayan, içi sıvıyla dolu bir yapıyla karşılaşılır (46). Resim 18: Nazolabial kistin klinik görünümü Kistin oluşturduğu basınç nedeniyle alttaki kemik erozyona uğrayabilir ve yine maksiler alveolde zarara sebebiyet verebilir. Kistik içerik enfektif ya da hemorajik olmadığı müddetçe mukoid ya da seröz yapıdadır (46). 29

35 Nazolabial kistler yumuşak doku kistleri oldukları için radyografik görüntü vermezler. Ancak bazı hastalarda kemikteki rarefaksiyon ve nazal tabandaki deformiteler radyografilerde görülebilir (47). Resim 19: Nazolabial kistin endoskopik görüntüsü TEDAVİ Basit aspirasyon, sertleştirici ajan enjeksiyonu, koterle destrüksiyon, marsüpyalizasyon, iğne aspirasyonu, insizyon ve drenaj, endoskobik marsüpyalizasyon tedavi seçenekleri arasındadır.(resim 20.) Ancak en güncel tedavi şekli kistin bütün olarak eksizyonudur. Yakınlığına bağlı olarak burun mukozasından bir bölüm alınması gerekebilir (48). Tedavinin temel amacı enfeksiyonu önlemek ve kozmetik deformiteyi düzeltmektir. Resim 20: Nazolabial kistin operasyon sırasındaki görüntüleri 30

36 1992 WHO sınıflandırmasında yer alan kistler yukarıda anlatılmıştır. Şimdi daha önce de belirtildiği gibi bu sınıflandırmaya girmeyen ancak önceki sınıflandırmalarda yer alıp daha sonra tanımlaması değişen fissural kistler den bahsedelim (2). 4.FİSSURAL KİSTLER 4.1.GLOBULOMAKSİLLER KİST Globulomaksiller kist, önceleri bir fissural kist olarak değerlendirilmiştir. Bu kistin maksiller çıkıntı ile median nazal çıkıntının globüler parçası arasında gömük kalan epitel artıklarından geliştiği düşünülmekteydi. Ancak daha sonra maksiller çıkıntı ile medial nazal çıkıntının globüler kısmının zaten birleşik olduğu ve bu bölgede epitel artığı kalmasının olası olmadığı açıklanarak kist tanımının yanlış olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle globulomaksiller kistlerin odontojenik olduğu varsayılmıştır (2). Histolojik olarak yassı epitelle döşelidir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Globulomaksiller kist, klinik olarak maksiler lateral kesici ile kanin diş arasında vestibülde şişlik şeklinde belirti gösterir. Asemptomatiktirler ve tesadüfen rutin radyografilerle teşhis edilirler. Büyümeleri ya da sekonder enfeksiyon oluşması sonucu ağrı meydana gelebilir. İlgili dişler vitaldir. Radyografide maksiler lateral keser ile kanin dişlerin kökleri arasında ampul ya da ters armut şeklinde sınırları belirgin oval bir radyolüsensi izlenir.(resim 21.) Diş kökleri birbirinden uzaklaşmıştır (2). Ayırıcı tanıda; odontojenik kist, dev hücreli granülom, lateral periodontal kist ve cerrahi defekt düşünülmelidir. 31

37 Resim 21: Globulomaksiller kist TEDAVİ İlk olarak komşu dişlerin vitalite durumları değerlendirilmelidir. Vital olan dişler bırakılmalı eğer devital dişler varsa kanal tedavisi ve apikal rezeksiyon açısından değerlendirme yapılmalıdır. Büyüklüğe bağlı olarak enükleasyon yada marsüpyalizasyon uygulanabilir (2). 4.2.MEDİAN PALATİNAL KİST Median palatinal kist nadir olarak görülen ve sert damağı tutan non - odontojenik fissural kistlerden birisidir (49). Patogenezi tartışmalıdır. Gorlin ve Goldman isimli araştırmacılar bu kistin patogenezini araştırmışlar ve embriyogenezis sırasında normal olmayan damak gelişimi nedeniyle oluştuğu sonucuna varmışlardır. Maksillanın her iki processus palatinusu arasındaki birleşme anne karnında 6. haftada meydana gelmektedir. İşte median damak kistleri her iki processus palatinus arasındaki birleşme yerinde kalan epitel artıklarından kökenlidir (50). Histolojik olarak silindirik ya da yassı epitel ile döşelidirler. 32

38 KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Genellikle yaş grubunda görülür. Erkeklerde bayanlara oranla daha sıklıkla görülmektedir (4: 1) (51). Klinik olarak damak orta hattı üzerinde, insisiv papillanın arkasında, yaklaşık 2 cm çapında, sert veya fluktuasyon alınan belirgin bir şişlik ile karakterizedir. Genellikle asemptomatiktirler ve tesadüfen rutin radyografilerle saptanırlar. Ancak bu kistler nazopalatin siniri içine alırlarsa, sekonder olarak enfekte olurlarsa ya da maksiler sinüsün ağız ortamına açılmasına sebep olurlarsa ağrı oluşturabilirler (51). Kist nedeniyle etkilenmiş dişler vitaldir. Büyük kistler damağı harabiyete uğratırlar. Radyografide sert damağın ortasında, burun tabanınıda kapsayabilen yuvarlak uniloküler bir radyolüsensi dikkat çeker.(resim 22.) Lokalizasyon olarak insisiv kanal kistinden daha geride yer alırlar (52). En iyi görüntü oklüzal filmler ile elde edilir. Resim 22: Median palatinal kist Ayırıcı tanıda; insisiv kanal kisti, palatal abse, lipom, pleomorfik adenoma ve mukoepidermoid tümör düşünülmelidir. 33

39 TEDAVİ Enükleasyon ya da marsüpyalizasyon uygulanır. Nüks görülmez (53). 4.3.MEDİAN MANDİBULER KİST Median mandibuler kist, eski kaynaklarda embriyolojik yaşamda iki taraflı mandibula birleşmesinden arta kalan epitel artıklarından gelişen fissural bir kist olarak tanımlanmış olmakla birlikte, gerçekte bu şekilde bir birleşme olmamaktadır. Mandibula esasen mezenşimden tek parça olarak gelişen, ortası çentikli ve iki loblu bir kemiktir. Bu çentik zamanla kaybolur. Sonradan birleşme söz konusu olmadığı için burada epitel artığının kalması fikri geçerli değildir (2). Histolojik olarak yassı epitelle döşelidir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Nadir olarak görülür. Asemptomatiktirler. Komşu dişler vitaldir. Diş kökleri birbirinden uzaklaşmıştır. Kortekste genişleme yapabilirler. Radyografide mandibuler symphis bölgesinde alt keser dişlerin köklerinin arasında ya da altında uniloküler radyolüsent bir gölge olarak görülürler.(resim 23.) Resim 23: Median mandibuler kist TEDAVİ Cerrahi olarak çıkarılırlar. Nüks olasılığı yoktur (2). 34

40 4.4.İDİOPATİK KEMİK KAVİTESİ (STAFNE KİSTİ=LATENT KEMİK KİSTİ) Çene kemiğini etkileyen nadir olarak görülen non-odontojenik intraossöz bir lezyondur. Kesin olmayan patogenezinden dolayı bu lezyon için terminolojide çok farklı isimler kullanılmaktadır. Lezyonun oluşum sebebi açık değildir. KLİNİK VE RADYOGRAFİK GÖRÜNÜM Bu lezyon genellikle 40 yaşın altında ve özellikle genç hastalarda posterior mandibuler bölgede meydana gelen bir lezyondur. Bazı çalışmalarda bu lezyonun cinsiyet ve diğer değişkenlerle ilişkisinin olmadığı tespit edilmişse de çoğu yazar bu lezyonun erkeklerde daha yaygın olduğunu belirtmiştir. Genellikle tek taraflıdır. Asemptomatiktirler ve tesadüfen panoramik radyografilerle tespit edilirler. Dişlerin tutulumu söz konusu değildir (2). Radyografide; genellikle corpus mandibulanın angulus mandibulaya yakın bölümünde, mandibulanın alt kenarı ile mandibular kanal arasında 1-2 cm çapında belirgin bir radyolüsensi dikkat çeker (2). N. alveolaris inferior boşluk içinden bir ip gibi geçer (4). (Resim 24.) Resim 24: İdiopatik kemik kavitesi 35