PULMONER VENLER VE ATR AL F BR LASYON

Transkript

1 zmir Gö üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXVI, Say 1, 2012 PULMONER VENLER VE ATR AL F BR LASYON PULMONARY VEINS AND ATRIAL FIBRILLATION fiahbender KOÇ Hakkari Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Klini i, Hakkari Anahtar sözcükler: Aritmiler, Kardiyak, Atrial fibrilasyon, Ablasyon Teknikleri, Pulmoner venler Key words: Arrhythmias, Cardiac, Atrial Fibrillation, Ablation Techniques, Pulmonary Veins Gelifl tarihi: 24 / 06 / 2011 Kabul tarihi: 16 / 11 / 2011 ÖZET Atrial fibrilasyon (AF), adult yafllarda yüksek morbidite ve mortaliteye yol açan en s k görülen kalp ritm bozuklu udur. Pulmoner venlerin (PVs) belli flartlarda AF ye neden olabilece inin tespit edimesini takiben bu durumun nas l olufltu unu araflt rmaya yönelik bir çok çal flma yap lm flt r. Torasik venler, özellikle PVs elektriksel aktiviteye sahiptir ve bir çok çal flmaya konu olmufltur. PV lerin aritmojenik etkiye yol açmas ile ilgili bir çok mekanizma ileri sürülmüfltür. PV lerin kolayl kla indüklenebilir kardiyomyositler içermesi artm fl otomatisite, trigger aktivite bafllatma ve mikroentrant çevrim oluflmas na neden olur. Farmakolojik tedavinin ço u zaman baflar s z olmas giriflimsel tedavilere ilgiyi art rm flt r. Ablasyon teknikleri AF tedavi yönetiminde giderek artan s kl kta kullan lmaktad r. G R fi Atrial fibrilasyon (AF) belirgin morbidite ile birlikte olan, en s k rastlanan (%1-2) klinik aritmidir. AF inme riskinde 5 kat art fla neden olmakta ve tüm inmelerin beflte biri bu aritmiye ba lanmaktad r. AF ölüm, inme ve di er tromboembolik olaylar n oranlar nda art fl,kalp yetersizli i ve hastaneye yat fl oran nda artma, bozulmufl yaflam kalitesi, azal- SUMMARY Atrial fibrillation (AF) is the most frequent heart rhythm disorder in the adult population, which leads to high morbidity and mortality. The detection that the PVs could be responsible for AF undercertain circumstances has been followed by much research to determine how this can ocur. Thoracic veins, especially the PVs, are electrically active and have been the subject of several studies. Several mechanisms for PV arrhythmogenicity have been proposed. The PVs contained cardiomyocytes with easily inducible arrhythmogenic activity due to the enhanced automaticity, induction of triggered activity, and genesis of microreentrant circuits. The failure of most of the time on pharmacologic treatments has increased interest in interventional treatments. The ablative techniques in managing of AF have been used with increasing frequency. m fl egzersiz kapasitesi ve sol ventrikül ifllev bozuklu u ile iliflkilendirilmektedir. AF li birçok kiflide baz kardiyak hastal klar mevcut iken, paroksismal AF nin %30-45'i, persistan AF nin %20-25'i, yap sal kalp hastal olmayan daha genç hastalardan oluflmaktad r(1,2) y l nda Brunton ve Fayrer tavflan kalbinin kavitelerinde tüm hareketler sona erdikten sonr a ba ms z pulmoner ven pulsas- 61

2 PULMONER VENLER VE ATR AL F BR LASYON nsan kalbinde atrial fibrilasyonun çoklu kanal haritalanmas, AF oluflumunda daha çok reentri mekanizmas n düflündürmekle birlikte, paroksismal atrial fibrilasyon, hastayonlar saptam fllard r. ki y l sonra deneysel kedi çal flmalar nda da benzer bulgu saptanm flt r. Daha sonra yap lan anatomik çal flmalarda bir çok memeli türünde pulmoner venlerin proksimal bölümünün sinüs venosustan köken alan kardiyak kas hücrelerinden yap ld ve ven pulsasyonlar n n bu hücrelerden kaynakland saptanm flt r (3). Yaklafl k 10 y l önce Haissaguerre ve ark. (4), pulmoner ven (Pv)'den kaynaklanan ektopik at mlar n AF in bafllat c s veya aritmi oluflumunun tetikleyicisi oldu unu göstermifllerdir. Bundan sonra yap lan çeflitli çal flmalarda toraks venlerinden köken alan ektopik fokuslar n klinik olarak AF nin bafllamas nda katk da bulundu u saptanm flt r (5,7). Bununla birlikte oluflum mekanizmas hakk nda veriler azd r. Atrial aritmi uyar m n n oluflum mekanizmas hakk nda halen tart flmalar sürmektedir. Öne sürülmüfl mekanizmalar artm fl otomasite, tetiklenmifl aktivite (8,9) ve toraks venlerinin miyokardial k l flar içinde oluflan mikro re-entri dir (10,11). Pulmoner ven anatomisi ve atrial fibrilasyon Tüm sol atrium, embriyolojik olarak pulmoner ven antrumlar ndan oluflur ve pulmoner ven endoteli içerir. Çeflitli çal flmalarda AF oluflum mekanizmalar bu noktalardan aç klanmaya çal fl lsada neden baz insanlarda Pv lerin aritmojenik oldu u halen net olarak bilinmemektedir. Hassink ve ark. (12), 20 kifli üzerinde yapt klar otopsi çal flmas nda AF si olmayanlarda Pv lerinin %89'unda atrial miyokard n Pv içine yay l m gösterdi i saptanm flt r. AF hastalar nda ise atrial miyokard daha s kl kla (%100) ven içine yay l m göstermifltir. Miyokard dokusu AF hastalar nda Pv içine ortalama 10.4 mm yay l m gösterirken AF si olmayanlarda ortalama 8.7 mm yay l m gösterdi i saptanm flt r. statistiksel olarak özellikle sol süperior pulmoner ven 15.1 mm miyokardial yay l m ile en belirgin farkl l k gösteren ven olarak saptanm flt r Anatomik çevre, fibrosis, miyokard n sürekli olmamas n n aritmojenik substrat görevi görmesi olas l k dahilindedir. En uzun miyokardiyal k l f olan pulmoner ven (sol superior-yaklafl k 1.8 cm) de en s k ektopik fokus saptanm fl, en k sa k l f olanda (sa inferior-yaklafl k 0.8 cm) ise en az elektriksel anomalilik saptanm flt r. Kal nl k olarak yine sol superior ven sol atrium birleflim yeri (yaklafl k 3.7 mm) iken en ince k s m sol inferior pulmoner ven sol atrium birleflim yerinde (yaklafl k 1.2 mm) saptanm flt r. AF hastalar nda daha s kl kla miyokardial dokunun kesintili olma durumu, hipertrofi ve Pv miyokard nda daha yüksek derecede fibrosis saptanm flt r ve bu durumlar bak m ndan pulmoner venler içinde bir farkl l k saptanamam flt r. Atrial miyokard en s k superior sol Pv içine do ru yay lmaktad r ki, klinik çal flmalarda da süperior venlerin inferior venlere göre daha fazla AF bafllamas nda etken oldu u ve en s k fokal tetikleyici bölge olarak ta sol süperior bölge saptanm flt r (13,14). Fokal kaynaklar Pv miyokardial hücrelerinin kendili inden aritmi oluflumuna katk da bulundu una dair veriler giderek artmaktad r ve bu özelleflmifl miyositler de iflen otonomik tonus durumunda afl r biçimde uyar l r olabilmektedirler (15,16). Pv kardiomiyositlerinin kendine özgü elektrofizyolojik özellikleri Pv lerin yo un otonomik innervasyonu ile birlefltirildi inde çevresindeki posterior sol atrium da oldukça aritmojenik bir bölge oluflmaktad r (17-20). 62

3 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S lar n ço unda fokal kaynaklar taraf ndan bafllat l r. Bu fokal kaynaklar genellikle pulmoner venlerde lokalizedir ve farkl radyofrekans enerji uygulamalar ile baflar l biçimde tedavi edilebilir. Pulmoner venlerde aritmojenite mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir (21). Pulmoner venler AF yi bafllatan spontan elektriksel aktivitenin önemli kaynaklar d r. Bu aktivite kendini izole extrasistol veya yavafl /h zl atrial ritm olarak gösterebilir. Ek olarak fokal olarak sürdürülen AF biçiminde saptanan saatler, günler hatta daha uzun süreli olarak süren, h zl fokal elektriksel aktiviteler saptanabilir. Kronik AF hastalar - n n cerrahisi s ras nda yüksek yo unluklu haritalama çal flmalar nda Pv bölgelerinden alterne, aral kl ve sürekli olarak h zl elektriksel aktiviteler saptanm flt r. Di er çal flmalar da Pv lerin distal-paroksismal aktivasyonu ile birlikte aral kl paroksismal k sa siklus uzunlu a sahip at mlar saptanm fl olup bu at mlar AF nin sürmesinde rol oynayabilmektedir. Veriler pulmoner ven (Pv)'lerin sürekli otomasite yetene ine sahip oldu unu göstermektedir (22). Refrakter periyod Normal kontrol grubunda bile Pv miyositlerinin intrinsik pace maker aktivitesi d fl nda refrakter periyodu, bitiflik sol atrium (La) miyositlerinden daha k sa olmas nedeniyle re-entri veya h zl tetiklenmifl aktiviteye e ilim oluflturmaktad r. AF hastalar nda effektif refrakter periyod normal kontrollere göre iletim özelliklerinde belirgin heterojenite ve dirençle birlikte daha düflüktür (23). Chen ve ark. (24), distal Pv in bitiflik sol atrium bölgelerine göre belirgin olarak daha k sa refrakter periyotlara sahip oldu unu göstermifllerdir. Jais ve ark. (25) da, AF li hastalar n Pv lerinde daha k sa refrakter period, sol atriuma daha s k ve daha büyük dekremental ileti ve Pv lerde daha çok extrastimulus saptam fllard r. Daha k sa coupling (ikilenme) süresinde, dairese l aktivasyon s ra s nda artm fl kompleksite, fraksiyonlanma, potansiyellerin ikiye katlanmas görülür. Pulmoner vende reentri Atrial fibrilasyon mekanizmas olarak çoklu reentri dalgac klar kavram Moe ve Abildskov taraf ndan 1959 y l nda ortaya at lm fl ve 1985 y l nda Allessie ve ark. taraf ndan deneysel olarak ispatlanm flt r. Kurnagai ve ark. (26) da, Pv den kaynaklanan reentrilerin aritmi mekamizmas nda etkin rol ald n belirtmifllerdir. Pv aritmojenitesinde: 1-Pv distalinden proximaline do ru artan refrakterlik gradienti 2-Pv içinde direkt iletimde gecikme 3-Pv de programl extrauyar ve spontan ektopi ile birlikte oluflabilen periferik ileti 4-Pv-La birlefliminde girifl ve ç k fl aktivasyonlar 5- ki döngüye kadar olan k sa süreli ak mlar suçlam fllard r. Pv miyositlerinin sol atriuma göre daha yüksek istirahat membran potansiyelleri ve daha düflük aksiyon potansiyeli ve süresi gösterdikleri saptanm flt r. Spontan depolarizasyon ve reentri nin AF bafllat lmas ve sürdürülmesine yönelik veriler giderek artmaktad r. AF li hastalarda Pv reentri için bir substrat görevi görmektedir fakat bu reentrinin direkt olarak AF mekanizmas nda kritik öneme sahip olaca n göstermemektedir. Bununla birlikte otörler Pv ve Pv-La birleflkesinde periferik ve reentran aktivasyon varl n göstermifllerdir. Pv izolasyonu yap ld nda ise atrial fibrilasyon siklus uzunlu unda (AFCL) ven den ven e ve bireyler aras farkl l k göstermek üzere progressif uzama saptanm fl ve hastalar n ço unda AFCL da belirgin kümülatif art fl saptand ktan sonra AF de sonuçlanma saptanm flt r. AF yi sonland rmak için gerekli izolasyon yap lacak Pv say s ile AF nin bafllang ç süresi aras nda belirgin iliflki saptanm flt r. Pv izolasyonu yap lan hastalar n %57 sinde tekrarlayan ve agr essif 3 ayr atrium 63

4 PULMONER VENLER VE ATR AL F BR LASYON bölgesinden yap lan pace lere ra men AF tekrar indüklenememifltir. Uyar labilir aritmisi olmayan hastalar ablasyon s ras nda belirgin biçimde daha büyük uzama göstermifllerdir. P.venler ve Pv-La bölgesinin heterojen elektrofizyolojik özelliklere sahip oldu unun gösterilmesi ve sürekli reentri oluflturabilmesi nedeniyle hastalar n en az ndan bir bölümünde venöz dalga hipotezi ortaya at lm fl ve bu hipotez do rultusunda bu bölgenin fibrillatuar aktivitenin kayna oldu u saptanm flt r (26). Pulmoner ven volum ve bas nc Artm fl Pv çap ile AF aras nda iliflki oldu- una dair literatürde veriler olmas na ra men bu konuda birlik sa lanamam flt r. Süperior pulmoner venlerin kontrol hastalar na göre ostiumlar n n ve proximal bölümlerinin daha dilate oldu u saptanm flt r. Bununla birlikte düzeltilmifl Pv çaplar (Pv/La oran ) bak m ndan paroksismal AF, kronik AF ve kontrol grublar aras nda farkl l k saptanmam flt r(27). Yamane ve ark. ise aritmojenik Pv in aritmojenik olmayana göre daha genifl oldu unu saptam fllard r. Birden fazla aritmojenik Pv varl nda en büyük Pv nin ektopik aktivitenin %72'sinden sorumlu oldu u saptanm flt r. Pv çap hipertansiyonu olan hastalarda olmayanlara göre daha büyük saptanm flt r. Hipertansif ve AF si olanlarda çap sadece hipertansif olanlara göre daha büyük saptanm flt r (28). AF nin neden yafll larda daha fazla oldu unu aç klar nitelikte, yafllanman n Pv dilatasyonunda önemli bir sebeb oldu u saptanm flt r (29). Pv lerde bas nca ba l gerilimin de erken ve geç AF depolarizasyon s kl n ve ektopik fokuslar art rd saptanm flt r (30). Gerilim sonucu aktive olan iyon kanallar ve iyonik ak mlarda de iflimin AF yi bafllatabildi i saptanm flt r (31). Geç sistol s ras nda oluflan Pv geri ak m nda artman n AF yi indükledi i konusunda ise görüfl birli i yoktur (32). Kronik sürekli atrial uyar halen sürekli AF ortaya ç karmak için en çok kullan lan yöntemdir. Bu sayede Pv lerin miyokardiyal k l - f nda hem anatomik hem elektrofizyolojik olarak de iflimler oluflabilmektedir. Uyar sonucu oluflan AF nin, AF yi do urdu u kavram ortaya at lm flt r. AF uyar ld ktan sonra Pv lerde extrasellüler kollagen matrix seviyelerinde art fl saptanm flt r. Bunun miyositler aras nda hücreden hücreye iletiflimi etkileyip h zl tekrarlayan aktiviteleri uyarabildi i ve AF ye neden olabildi i bildirilmifltir (33). Atrial sistol sonras nda atriumdan Pv lere geri ak m nedeniyle oluflan Pv lerde gerilimin AF nedeni olabilece ini savunan çal flmalar vard r. Pv ak m de iflimi yaratan kapak hastal klar, diastolik disfonksiyon, kalp h z de iflimleri, ileti anomalileri gibi durumlarda Pv lerde bas nç ve volümde artma oluflup gerilme ve dilatasyon yarat r. Bu da intrinsik AF nin sebebi olabilir veya katk da bulunabilir (34). Pulmoner ven dilatasyonunun tekrarlayan AF lerde ilerledi i, geri döndürülmüfl AF lerde ise Pv dilatasyonunda azalma saptanm flt r (35). Pulmoner ven de ileti sistemi Blom ve ark., embriyonik geliflim s ras nda PV içinde kardiak iletim sisteminin varl n göstermifllerdir. S çanlarda nod hücrelerine benzer hücreler PV lerde saptanmas na ra men atrial miyokardiyal yap da böyle hücreler saptanmam flt r. Pv de spontan aktivite gelifliminde komplex kas yap s ve k sa hücresel refrakterlik re-entri geliflimine katk da bulunarak muhtemel rol oynamaktad r. leti gecikmesi ve blok miyokardiyal kas oryantasyonunda de iflmeyle birlikte Pv de ve Pv sol atrium bileflkesinde uniform olmayan anisotropi ve bölünmüfl elektrogramlar oluflturur (36,37). Arora ve ark, köpek PV lerinde yapt klar optik haritalama çal flmalar nda bu yap lar n 64

5 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S hem anizotropik iletim hem de repolarizasyon heterojenitesi gösterdi ini saptam fllard r. Extrauyar testleri ile tek yönlü iletim blo u bölgeleri ve dairesel reentri ye yol açan yavafl iletiler saptam fllard r ve bunlar isoproterenol ile sürekli bir hal alm flt r. Aktivitelerin fokal kayna daha proximal de gözlenmifltir. Klinik olarak ektopiyi bafllatan AF epizodu ço unlukla çoklu Pv ler içinde distal Pv lere veya bir Pv de çoklu bölgede lokalizedir. zolasyon ifllemleri sonras ise ablate edilen sahan n proximalinde oluflabilir (38). Hertervig ve ark. (39), 10 paroksismal AF si olan hastada maximal ve ortalama atrium- Pv aral n 71±24 ve 49±13 ms WPW sendromunda ise 33±14 ve 25±6 ms olarak saptam fllard r. AF hastalar nda ileti zaman n belirgin uzam fl olarak saptam fllard r. AF hastalar nda 34 Pv in 31 inde tipik Pv potansiyelleri kaydedilebilmifl, fakat WPW sendromlu hastalarda 36 Pv in 4'ünde ancak Pv potansiyelleri saptanabilmifltir. leti süresinde uzama ve Pv etraf nda re entran aktivitelerin varl - n n AF oluflum ve idamesinde önemli oldu- unu saptam fllard r. Adrenerjik uyar Daha önce yap lm fl çal flmalar vagal vaya sempatik tonusun AF nin bafllamas nda büyük oranda sorumlu oldu unu göstermifltir. Bu nedenle AF nin, biri ço unlukla uyku s ras nda (vagotonik) ve di eri güç sarfetme veya heyecan s ras nda (adrenerjik) oluflan iki formu oldu u düflünülmüfltür (40). Vagotonik AF, Pv lerden daha az s kl kla köken almaktad r ve adrenerjik AF ye göre Pv izolasyonuna daha az cevap vermektedir (41). Pv gibi kalbin etraf ndaki büyük damarlar etraf nda otonomik sinirler içeren ganglion plexuslar saptanm flt r (42). Bununla birlikte plexus ganglionlar n n ablasyonu ile tüm otonomik etkilerin azalt lmas yla her iki AF tipinin s kl da azalmaktad r (43,44). Bu hiperaktif otonomik ganglionlardan sal nan afl r miktar nörotransmitterlerin Pv kaynakl AF yi bafllatabilece i ifade edilmifltir. Pv atrium bilefliminden ilk 5 mm Pv e do ru olan k sm nda sinir dansitesinin distal bölüme göre en yüksek oranda oldu u saptanm flt r (45). Doisne ve ark., s çan pulmoner ven ve atriumlar aras nda katekolaminerjik uyar mla yarat lan otomatik aktivite bak m ndan karfl - laflt rma yapm fllard r. stirahat halinde Pv lerdeki kardiak kas membran potansiyeli ort -70 mv, sol atrium da -85 mv olarak saptanm flt r. Bazal koflullarda Pv ve La da spontan aktivite saptanmam flt r. Norepinefrin verilmesinden sonra önce hiperpolarizasyon (Pv de ort -8 mv, La da -3 mv) sonra istirahat membran potansiyellerinde yavaflca geliflen depolarizasyon (15 dk sonra Pv de ort + 21 mv, La da ort +1 mv) saptam fllard r. Yaklafl k -50 mv da tetiklenebilen ve tekrarlay c yavafl aksiyon potansiyelli burst tarz at mlar fleklinde oluflan otonomik aktivite sadece Pv de saptanm flt r. Pv lerdeki kardiak kaslar n membran potansiyeli farkl l klar ve adrenerjik uyar ya cevaplar n n otonomik elektriksel aktiviteye neden olduklar saptanm flt r (46). Oral ve ark. (47), Pv izolasyonunun sempatik innervasyonun Pv lerdeki önemini gösterecek biçimde adrenerjik AF yi azaltmada daha baflar l oldu unu saptam fllard r. AF gelifliminde pulmoner venlerde oluflan de iflimler fiekil 1'de özetlenmifltir. Torasik venler Torasik venler olarak kalbe drene büyük venler al nd nda superior vena kava, inferior vena kava, pulmoner venler, marshall veni say labilir. Azigos vende ve inferior vena kava da kardiak kas lifleri ve elektriksel aktivite saptanamam flt r. Koroner sinüs etraf ndaki kas lifleri de potansiyel olarak aritmojeniktir. 65

6 PULMONER VENLER VE ATR AL F BR LASYON fiekil 1. Pulmoner ven-sol atrium aritmi mekanizmas. Chen ve ark. (48), sol atrium arka duvar nda yerleflik marshal veninde ve Pv enlerde sol atriuma göre daha k sa siklus uzunlu u aktivasyonu saptam fllard r. Bu bölgelerde pace ile indüklenen kal c AF yarat ld nda tekrarlayan h zl elektriksel aktivasyon saptam fllard r. Elektrofizyolojik çal flmalar koroner sinüs veya süperior vena kavan n da miyokardial kas liflerine sahip olduklar ve AF s ras ndaki h zl, tekrarlayan elektriksel aktivitenin kayna olabilece ini göstermifltir (49,50). Lone AF de histolojik ve elektrofizyolojik çal flmalarda da Pv de özelleflmifl ileti hücreleri veya pace maker hücreleri ve bunlar n Lone AF deki öncü rolü gösterilmifltir. Tiroxin ile inkübe edilmifl Pv kardiomiyositlerinin La atrium hücrelerine göre daha fazla aritmojenik oldu u gösterilmifltir (51). Atrial fibrilasyon gelifliminde pulmoner venlerde oluflan yap sal ve fonksiyonel de iflimler fiekil 2'de özetlenmifltir. Pulmoner ven hücreleri Patel ve ark, pulmoner ven miyositlerinin AF yi bafllatan atrial ektopik at mlara katk s oldu unu ancak Pv içindeki di er hücrelerinde Miyokardiyal k l fta yap sal de iflim Lif uzunlu unda de iflim Artm fl kal nl k Disorganizasyon ve düzensizlik Fibrosis ve aç kl klar Hücreler aras birleflim yerlerinde anormal da l m Otonom sinir sistemi Nöronal girifl morfolojisinde de iflim Nöronal aktivitede de iflim Anormal Elektrofizyolojik Aktivite Ektopik fokus Re-entry letim blo u Atrial fibrilasyon fiekil 2. Atrial fibrilasyon gelifliminde pulmoner venlerde oluflan yap sal ve fonksiyonel de iflimler buna katk da bulunabileceklerini belirtmifllerdir. ntestinal Cajal benzeri hücreler (ICC) enterik düz kas hücrelerinde tan mlanm fl ve otonomik etkilere cevap olarak ba rsak motilitesini ayarlad bilinmektedir. Pv içinde de saptanm fl bu hücrelerin benzer elektrofizyo- 66

7 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S Volüm ve bas nç yüklenmesi ile oluflan atrial dilatasyonun atriumlarda yap sal remodelling oluflturdu u saptanm flt r. Bunun pulmoner ven remodellingi üzerine etkisi net olarak aç klanamam flt r. Hücreler aras ba lant larda azalma kardiomiyositler aras nda elektriksel coupling te azalma yaratmakta, aksiyon potansiyeli süresinde de iflim yaratmakta sonuçta Pv lerde elektriksel de iflimler olufllojik davran fl sergileyip Pv ektopik at m lar na yol açabilece i düflünülmüfltür. Fakat bu hücreler yavafl elektriksel cevaplar ürettiklerinden AF yi bafllatan milisaniyelik uyar mlar yaratmas uzak ihtimal olarak görülmüfltür. Pv miyositleri sinoatrial nod hücrelerine benzer iyon kanal özellikleri olarak belirgin If ak m ve I K ak m eksikli i gösteriyor gözükmektedir (52). Sinüs nod benzeri hücreler ve (ICC ) e ek olarak son zamanlarda yeni melanosit benzeri hücre topluluklar murin ve insan kalbinde tan mlanm fl ve bunlar n tetiklemeye katk da bulunabilecekleri belirtilmifltir. Murin kardiak melanosit-benzeri hücreler Pv lerde de saptanm flt r, elektriksel olarak uyar labilirdir, adrenerjik ve muskarinik reseptörleri vard r. Otonomik sinir terminallerine yak n olarak bulunurlar. Muskarinik agonistlere maruz kald klar nda kardiak melanositler azalmakta ve daha az atrial aritmi uyar labilmektedir. Atrial miyositlere benzer elektrofizyolojik özelliklere sahiptirler. lginç olarak melanin sentez enzimlerinden olan insan ve murin kardiak melanositlerden sal nan dopakrom tautomeraz (Dct) enzimi eksikli inde, repolarizasyon uzamakta ve izole kardiak melanositlerde depolarizasyon indüklenmektedir. Dahas Dct genetik delesyonuna u rat lm fl s çanlarda kendili inden ve uyar labilir AF geliflmifltir. Bu bulgular, Dct sal n m olan hücreler, atrial ektopi bafllatan aritmi ve otonomik disregülasyon aras nda kuvvetli ba lant y düflündürmektedir (53). Embriyolojik geliflim s ras nda ortak Pv etraf ndaki miyokard dokusu antijen HNK 1 sal - n m gösterir. Bu durum, bu yerlerdeki geliflecek hücrelerin pacemaker karekteristi i gösterme olas l klar n art r r. Atriumlarda bu sayede oluflan anormal otomatisitenin AF oluflumuna katk da bulunabilece i belirtilmifltir (54). Pv lerin atriumlara komflu segmentleri yap olarak komplekstir. Çeflitli yönlerde fibröz bantlarla kar fl k miyokardial lifler içerir. Sol atriuma benzer flekilde gap junctionlar kardiyomiyositler aras nda bol miktarda sal nan connexin 43 içermektedir. Elektron mikroskopi, P hücreleri, geçifl hücreleri ve purkinje hücreleri göstermektedir (55,56). Pv lerdeki miyokard dokusunun biri veni tümden sarmayan d fl kat di eri tümüyle saran iç kat olmak üzere iki tabakadan oldu u saptanm flt r (57). Pv miyokardial dokusunun Pv mezenkimal hücrelerinden proliferasyon ve yay l mla geliflti i gösterilmifltir. Bununla birlikte Pv hücrelerinin atrial miyokarddan geliflmedi ini savunanlarda vard r (58). Bir tek ektopik at m bile baz insanlarda AF yi bafllatabilmektedir. Bu durumlarda Connexin (Cx 40) expresyon farkl l, Pv-La birleflim yerindeki temel karekteristik ve iletim farkl l klar suçlanm flt r (59,60). Konjestif kalp yetmezli i Konjestif kalp yetmezli inde Pv lerde elektriksel ve anatomik remodelling olmakta ve AF ye neden olmaktad r. Kalp yetmezli i olan köpeklerde Pv lerde artm fl fibrosis, iletim h zlar nda heterojen de iflimler saptanm flt r (61). Ayn zamanda pulmoner dolafl m sisteminde oluflan patofizyolojik de iflimler tetiklenmifl aktivitede artmaya neden olmaktad r (62). Valvuler hastal klar 67

8 PULMONER VENLER VE ATR AL F BR LASYON maktad r. Sun ve ark. (63), köpeklerde mitral valv yetmezli inde, Pv lerde artm fl fibrosis ve connexin seviyelerinde azalma saptam fllard r. Wetzel ve ark. (64) ise tam tersine AF mevcut olan sol atriumlarda connexin 40 ve 43 seviyelerinde artma saptam fllard r. Hipertiroidi Tiroid hormonlar Pv hücrelerindeki spontan aktiviteyi art r r böylece otomasite artar ayn zamanda after depolarizasyon say lar artarken tetiklenmifl aktiviteyi de art r r, dahas tiroid hormonu Pv ve atrium hücrelerinde pro-reentrat etkiyle aksiyon potansiyeli süresini k salt r. Pv ve atrium hücrelerinde normal hastalara göre belirgin daha fazla geçici d fla ak m saptanm flt r. Özellikle bu hastalarda K ak m nda artman n aksiyon potansiyel süresinde ve refrakter periyotta k salmaya katk da bulunabildi i saptanm flt r (65). Torakotomi sonras Torakotomiden sonra geliflen AF da etiyoloji ve risk faktörleri tümüyle saptanamam flt r. Ortalama yafl altm fl olan yetmifl hastaya extraplevral pnömonektomi yap lm fl ve 36 hastada (%51) atrial fibrilasyon geliflti i saptanm flt r. Bundan pnömonektomi sonras geliflen sa kalbteki hemodinamik stres, gö- üs kavitesindeki bozulma, operasyon stresi, artan sempatik aktivitenin yol açt a r, perikard bütünlü ünün bozulmas ndan sonra epikardiyum irrigasyonu, extraplevral pnömonektomiden sonra yap lan patch tamiri, miyokard infarktüsü, koroner arter hastal varl, postoperatif akci er embolisi gibi faktörler sorumlu tutulmufltur (66). Tedavi Genellikle erken after depolarizasyon, uzam fl aksiyon potansiyeli süresi varl nda görülür. Bu durumda aksiyon potansiyelinin plato faz nda hücre içine yönelik k alsiyum ve sodyum ak mlar aktive olur (67). Son zamanlarda yap lan çal flmalar, otonomik sinir sisteminin Pv lerdeki aksiyon potansiyeli süresi ve kalsiyum ak m üzerindeki karmafl k etkileflimi sonras atriumdaki erken after depolarizasyonlar n varl n göstermifltir. Bununla birlikte PV miyokardiyal kas liflerinde aksiyon potansiyelinin geç dönemlerinde parasempatik uyar ile art r lan afl r kalsiyum ak m oluflur. Bu membran potansiyelinin repolarizasyona yaklaflt durumda hücre içine do ru sodyum-potasyum de iflimi yaratarak hücre içi kalsiyum art fl na neden olarak aritmiyi tetikleyebilir (68,69). Bu mekanizmalara yönelik β adrenerjik reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri ve sodyum kanal blokerlerinin Pv ektopik at mlar n bask lad gösterilmifltir. Chen ve ark. propranolol, verapamil, prokainamid infüzyonlar ile Pv lerden köken alan AF lerde erken at mlarda belirgin azalma saptam fllard r (70). Chen ve ark., tavflan Pv kardiomiyositlerinde anjiotensin II reseptör antagonisti losartan n anjiotensin II nin pro aritmik etkisini azaltabilece ini saptam fllard r (71). Tavflan Pv dokusunda, calmodulin kinase II inhibitörü KN 93'nin adrenerjik uyar n n yol açt Pv aritmogenesini önleyebilece i saptanm flt r. Bir periferik ryanodin reseptör stabilizatörü olan K201'nin tavflan Pv kardiyomiyositlerin de Pv elektriksel aktivitesi ve Ca ak m üzerinde antiaritmik etkisi gösterilmifltir (72). Antianginal ajan olan ranazolin in Na kanal aktivasyon inhibisyonu, erken repolarizasyon inhibisyonu ile iletimde yavafllamaya neden olup köpek Pv birleflim yerlerinde uyar lm fl aktiviteyi bask lad gösterilmifltir (73). Amiodaronun Pv e ba l AF de etkisini incelemek için yap lan bir çal flmada, iki antiaritmik ilaca dirençli hastalar, amiodaron ve 68

9 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S kontrol kollar na ayr lm fl, Pv ler uyar lm fl ve Pv ler, sa atrium ve sol atrium daki de iflimler izlenmifltir. Sa süperior ve sol inferior Pv lerde üç dakikadan fazla süreli AF de belirgin azalma olmakla birlikte çal flman n tümü gözönüne al nd nda AF bafllang c amiodaronla k smen azalt lm fl olarak saptanm flt r (74). AF de ileri haritalama çal flmalar ile Pv-La birleflim bölgelerinde karmafl k aktivasyon kal plar gösterilmifltir. Kullan lan katater temelli ablasyon ifllemleri bu bölgedeki miyokardiumu hedef almaktad r. Ablasyon stratejilerinde ilerleme sayesinde, PV lerin atrium a elektriksel olarak izole veya genifl fasiküller ile birleflti i ve osteal ablasyon ile Pv lerin elektriksel olarak tümüyle izole olabildi i gösterilmifltir. Elektriksel izolasyon sonras, Pv içinde %33.6 oran nda ayr k spontan ritm, %2.6-6 oran nda sürekli PV taflikardisi saptanm flt r. Diskonneksiyondan sonra Pv taflikardisinin düflük s kl sürekli aritmi oluflumunda Pv-La etkileflimi veya atrial girifl ak mlar n n önemli rolü oldu unu düflündürmektedir (75). Yap lan ilk çal flmalar nda, ektopik aktiviteye uygulanan radyofrekans ablasyon (RFA) paroksismal AF hastalar n n %62'sinde ortalama 10 ayl k dönemde AF yi engellemifl,buna ra men ilk ifllemden sonra %44 oran nda tekrarlama saptanm flt r. Daha sonralar ise segmental RFA uygulanan paroksismal AF li hastalarda %80 oran na kadar düzelme saptanm fl, kal c AF de ise daha az baflar l bulunmufltur (76,77). Pv lerin atriumla birleflim yerlerinin aritmojenik bölge oluflturdu u buluflundan sonra Pv izolasyonu uygulamalar yap lm fl fakat istenmeyen yan etkilerde oluflmaya bafllanm flt r. Atrial fibrilasyonun nas l bafllam fl olaca na iliflkin hücresel ve temel mekanizmalar n daha ileriye götürülmesi ile tedavi yöntemleri de daha etkin biçimde de iflebilecektir. Radyofrekans ablasyon (RFA) için yap lan meta analizlerde, RFA un paroksismal, persistant veya kal c AF da farmakoterapiye daha üstün oldu u saptanm flt r. En önemli komplikasyonu ise Pv stenozudur (%1-5) (78). Buna ra men ilaç tedavisi halen ilk tedavidir ve baflar s z olmas durumunda RFA düflünülmelidir. laç tedavisi ile birlikte yap lan RFA tedavisinin daha baflar l oldu u bildirilmifl fakat ilave çal flmalara gereksinim duyulmaktad r. KAYNAKLAR 1. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. J Am Med Assoc 1985; 254: Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation 1999; 99: Cheung W. Electrical activity of the pulmonary vein and its interact on w th the right atrium in the gu nea-pig. J Physiol 1980; 314: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: Landmark report that first identified and demonstrated that ectopic beats originating from the pulmonary veins initiate clinical atrial fibrillation. 5. Chen SA, Hsieh MH, Tai TC, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins. Circulation 1999; 100: Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach. Circulation 2000; 102: Oral H, Knight BP, Tada H, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002; 105:

10 PULMONER VENLER VE ATR AL F BR LASYON 8. Hirose M, Laurita KR. Calcium-mediated triggered activity is an underlying cellular mechanism of ectopy originating from the pulmonary vein in dogs. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007; 292: H1861-H Patterson E, Po S, Scherlag BJ, Lazzara R. Triggered firing in pulmonary veins initiated by in vitro autonomic nerve stimulation. Heart Rhythm 2005; 2: Chou C-C, Nihei M, Zhou S, et al. Intracellular calcium dynamics and anisotropic reentry in isolated canine pulmonary veins and left atrium. Circulation 2005;111: Arora R, Verheule S, Scott L, et al. Arrhythmogenic substrate of the pulmonary veins assessed by high-resolution optical mapping. Circulation 2003;107: Rutger J. Hassink, H. Thomas Aretz, Jeremy Ruskin, David Keane, Morphology of Atrial Myocardium in Human Pulmonary Veins A Postmortem Analysis in Patients With and Without Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol 2003; 42: Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrialfibrillation treated by discrete radio frequency ablation. Circulation 1997; 95: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Electrophysiological end pointfor catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation 2000; 101: Seol CA, Kim J, Kim WT, et al. Simulation of spontaneous action potentials of cardiomyocytes in pulmonary veins of rabbits. Prog Biophys Mol Biol 2008; 96: Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrialfibrillation treated by discrete radio frequency ablation. Circulation 1997; 95: Ehrlich JR, Cha TJ, Zhang L, et al. Cellular electrophysiology of canine pulmonary vein cardiomyocytes: action potential and ionic current properties. J Physiol 2003; 551: Coumel P, Attuel P, Lavallee J, Flammang D, Leclercq JF, Slama R. The atrial arrhythmia syndrome o f vagal origin. Arch Mal Coeur Vaiss 1978; 71: Tan AY, Chen P-S, Chen LS, Fishbein MC. Autonomic nerves in pulmonary veins. Heart Rhythm 2007; 4: Morel E, Meyronet D, Thivolet-Bejuy F, Chevalier P. Identification and distribution of interstitial Cajal cells in human pulmonary veins. Heart Rhythm 2008; 5: Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999; 100: Blom NA, Gittenberger-de Groot AC, DeRuiter MC, et al. Development of the cardiac conduction tissue in human embryos using HNK-1 antigen expression: possible relevance for understanding of abnormal atrial automaticity. Circulation 1999; 99: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Electrophysiological end pointfor catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation 2000; 101: Chen YJ, Chen SA, Chen YC, et al. Effects of rapid atrial pacing on the arrhythmogenic activity of single cardiomyocytes from pulmonary veins: implication in initiation of atrial fibrillation. Circulation 2001; 104: Jais P, Hocini M, Macle L, et al. Distinctive electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Circulation 2002; 106: Kumagai K, Ogawa M, Noguchi H, Yasuda T, Nakashima H & Saku K. Electrophysiologic properties of pulmonary veins assessed using a multielectrode basket catheter. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Lin WS, Prakash VS, Tai CT, Hsieh MH, Tsai CF, Yu WC, et al. Pulmonary vein morphology in patients with paroxysmal atrial fibrillation initiated by ectopic beats originating from the pulmonary veins: implications for catheter ablation. Circulation 2000; 101:

11 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S 28. Herweg B, Sichrovsk, T, Polosajian L, Rozenshtein A & Steinberg JS. Hypertension and hypertensive heart disease are associated with increased ostial pulmonary vein diameter. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: Pan NH, Tsao HM, Chang NC, Chen YJ & Chen SA. Aging dilates atrium and pulmonary veins: implications for the genesis of atrial fibrillation. Chest 2008; 133: Chang SL, Chen YC, Chen YJ, Wangcharoen, W, Lee SH, Lin CI, et al. Mechanoelectrical feedback regulates the arrhythmogenic activity of pulmonary veins. Heart 2007; 93: Seol CA., Kim WT, Ha JM, Choe H, Jang YJ, Youm JB, et al. Stretchactivated currents in cardiomyocytes isolated from rabbit pulmonary veins. Prog Biophys Mol Biol 2008; 97: Maruyama T, Kishikawa T, Ito H, Kaji Y, Sasaki Y & Ishihara Y. Augmentation of pulmonary vein backflow velocity during left atrial contraction: a novel phenomenon responsible for progression of atrial fibrillation in hypertensive patients. Cardiology 2008; 109: Cardiovasc Electrophysiol 16: Chiu YT, Wu TJ, Wei HJ, Cheng CC, Lin NN, Chen YT, et al. Increased extracellular collagen matrix in myocardial sleeves of pulmonary veins: an additional mechanism facilitating repetitive rapid activities in chronic pacinginduced sustained atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: Tabata T, Thomas JD & Klein AL. Pulmonary venous flow by Doppler echocardiography: revisited 12 years later. J Am Coll Cardiol 2003; 41: Tsao HM, Yu WC, Cheng HC, Wu MH, Tai CT, Lin WS, et al. Pulmonary vein dilation in patients with atrial fibrillation: detection by magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12(7): Chen SA, Chen YJ, Yeh HI, Tai CT, Chen YC, Lin CI.Pathophysiology of the pulmonary vein as an atrial fibrillation initiator. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: Blom NA, Gittenberger-de Groot AC, DeRuiter MC, Poelmann RE, Mentink MM, Ottenkamp J. Development of the cardiac conduction tissue in human embryos using HNK-1 antigen expression: possible relevance for understanding of abnormal atrial automaticity. Circulation 1999; 99: Arora R, Verheule S, Scott L, et al. Arrhythmogenic substrate of the pulmonary veins assessed by high-resolution optical mapping. Circulation 2003; 107: Eva Hertervig, Ole Kongstad, Erik Ljungstrom, Bertil Olsson, and Shiwen Yuan Pulmonary vein potentials in patients with and without atrial fibrillation Europace 2008; 10: 692-7l. 40. Coumel P. Paroxysmal atrial fibrillation: a disorder of autonomic tone? Eur Heart J 1994; 15: Oral H, Chugh A, Scharf C, et al. Pulmonary vein isolation for vagotonic, adrenergic, and random episodes of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances longterm benefit AFter circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004; 109: Lemola K, Chartier D, Yeh YH, et al. Pulmonary vein region ablation in experimental vagal atrial fibrillation: role of pulmonary veins versus autonomic ganglia. Circulation 2008; 117: Armour JA, Murphy DA, Yuan BX, Macdonald S & Hopkins DA. Gross and microscopic anatomy of the human intrinsic cardiac nervous system. Anat Rec 1997; 247: Tan AY, Li H, Wachsmann-Hogiu S, Chen LS, Chen PS & Fishbein MC. Autonomic innervation and segmental muscular disconnections at the human pulmonary vein atrial junction: implications for catheter ablation of atrial pulmonary vein junction. J Am Coll Cardiol 2006; 48: Tan AY, Zhou S, Jung BC, Ogawa M, Chen LS, Fishbein MC, et al. Ectopicatrial arrhythmias arising from canine thoracic veins during in-vivo stellate ganglia stimulation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2008; 259:

12 PULMONER VENLER VE ATR AL F BR LASYON 47. Oral H, Chugh A, Scharf C, Hall B, Che ung P, Veerareddy S, et al. Pulmonary vein isolation for vagotonic, adrenergic,and random episodes of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15(4): Chen SA, Chen YJ, Yeh HI, Tai CT, Chen YC, Lin CI.Pathophysiology of the pulmonary vein as an atrial fibrillation initiator. Pacing Clin Electrophysiol 2003; 26: Oral H, Ozaydin M, Chugh A, Scharf C, Tada H, Hall B, et al. Role of the coronary sinus in maintenance of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14(12): Lin YJ, Tai CT, Kao T, Tso HW, Higa S, Tsao HM, et al. Frequency analysis in different types of paroxysmal atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006; 47(7): Chen YC, Chen SA, Chen YJ, Chang MS, Chan P, Lin CI.Effects of thyroid hormone on the arrhythmogenic activityof pulmonary vein cardiomyocytes. J Am Coll Cardiol 2002; 39(2): Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radio frequency ablation. Circulation 1997; 95: Vickas V Patel. Novel insights into the cellular basis of atrial fibrillation. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8(7): Blom NA, Gittenberger-de Groot AC, DeRuiter MC, Poelmann RE, Mentink MM, Ottenkamp J. Development of the cardiac conduction tissue in human embryos using HNK-1 antigen expression: possible relevance for understanding of abnormal atrial automaticity. Circulation 1999; 99: Masani F. Node-like cells in the myocardial layer of the pulmonary vein of rats: an ultrastructural study. J Anat 1986; 145: Perez-Lugones A, McMahon JT, Ratliff NB, Saliba WI, Schweikert RA, Marrouche NF, et al. Evidence of specialized conduction cells in human pulmonary veins of patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14(8): Roux N, Havet E & Mertl P. The myocardial sleeves of the pulmonary veins:potential implications for atrial fibrillation. Surg Radiol Anat 2004; 26: Mueller-Hoecker J, Beitinger F, Fernandez B, Bahlmann O, Assmann G, Troidl C, et al. Of rodents and humans: a light microscopic and ultrastructural study on cardiomyocytes in pulmonary veins. Int J Med Sci 2008; 5: Verheule S, Wilson EE, Arora R, et al. Tissue structure and connexin expression of canine pulmonary veins. Cardiovasc Res 2002; 55: Narayan SM, Kazi D, Krummen DE, et al. Repolarization and activation restitution near human pulmonary veins and atrial fibrillation initiation: a mechanism for the initiation of atrial fibrillation by premature beats. J Am Coll Cardiol 2008; 52: Lutomsky BA, Rostock T, Koops A, Steven D, Müllerleile K, Servatius H, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation improves cardiac function: a prospective study on the impact of atrial fibrillation ablation on left ventricularfunction assessed by magnetic resonance imaging. Europace 2008; 10: Okuyama Y, Miyauchi Y, Park AM, Hamabe A, Zhou S, Hayashi H, et al. High resolution mapping of the pulmonary vein and the vein of Marshall during induced atrial fibrillation and atrial tachycardia in a canine model of pacinginduced congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 42: Sun Q, Tang M, Pu J & Zhang S. Pulmonary venous structural remodeling in a canine model of chronic atrial dilation due to mitral regurgitation. Can J Cardiol 2003; 24: Wetzel U, Boldt A, Lauschke J, Weigl J, Schirdewahn P, Dorszewski A, et al. Expression of connexins 40 and 43 in human left atrium in atrial fibrillation of different aetiologies. Heart 2005; 91: Chen YC, Chen SA, Chen YJ, Chang MS, Chan P & Lin CI. Effects of thyroid hormone on the arrhythmogenic activity of pulmonary vein cardiomyocytes. J Am Coll Cardiol 2002; 39: Siyamek Neragi-Miandoaba, Shoshana Weinerb, David J. Sugarbaker Incidence of atrial fibrillation AFter extrapleural pneumonectomy vs. pleurec tomy in patients with malignant 72

13 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S pleural mesothelioma Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery 2008; 7: Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999; 100: Patterson E, Lazzara R, Szabo B, et al. Sodium-calcium exchange initiated by the Ca2_ transient: an arrhythmia trigger within pulmonary veins. J Am Coll Cardiol 2006; 47: Patterson E, Po SS, Scherlag BJ, et al. Triggered firing in pulmonary veins initiated by in vitro autonomic nerve stimulation. Heart Rhythm 2005; 2: Chen SA, Hsieh MH, Tai CT, Tsai CF, Prakash VS, Yu WC, et al. Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonaryveins: electrophysiological characteristics, pharmacological responses, and effects of radiofrequency ablation. Circulation 1999; 100: Chen YJ, Chen YC, Tai CT, Yeh HI, Lin CI & Chen SA. Angiotensin II and angiotensin II receptor blocker modulate the arrhythmogenic activity of pulmonaryveins. Br J Pharmacol 2006; 147: Chen YJ, Chen YC, Wongcharoen W, Lin CI, & Chen SA. Effect of K201, anovel antiarrhythmic drug on calcium handling and arrhythmogenic activity of pulmonary vein cardiomyocytes. Br J Pharmacol 2008; 153: Sicouri S, Glass A, Belardinelli L & Antzelevitch C. Antiarrhythmic effects of ranolazine in canine pulmonary vein sleeve preparations. Heart Rhythm 2008; 5: Rostock T, Servatius H, Risius T, Ventura R, Weiss C, Meinertz T, et al. Impact of amiodarone on electrophysiologic properties of pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: Tojo H, Kumagai K, Noguchi H, Ogawa M, Yasuda T, Nakashima H, et al. Hybrid therapy with pilsicainide and pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Circ J 2005; 69: Haissaguerre M, Shah DC, Jaïs P, Hocini M, Yamane T, Deisenhofer I, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102: Oral H, Knight BP, Tada H, Ozaydin M, Chugh A, Hassan S, et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002; 105: Tojo H, Kumagai K, Noguchi H, Ogawa M, Yasuda T, Nakashima H, et al. Hybrid therapy with pilsicainide and pulmonary vein isolation for atrial fibrillation. Circ J 2005; 69: Yaz flma Adresi: Dr. fiahbender KOÇ Hakkari Devlet Hastanesi, Kardiyoloji, HAKKAR e-posta: drsk1712@gmail.com 73