TRAVMA VE GEÇİŞ: TSSB VE KRİZ TEORİSİ'NE YANSIMASI*

Transkript

1 Kriz Dergisi 5(1): 1-5 TRAVMA VE GEÇİŞ: TSSB VE KRİZ TEORİSİ'NE YANSIMASI* BPR GERSONS" Çeviren: Halise Devrimci ÖZGÜVEN** GİRİŞ DSM-III (APA, 1980)'de Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)'nun yer almasıyla, TSSB'nun klinik ve tedavi edilebilir bir antite olarak geçerliliğine ilişkin yoğun bir tartışma başlamıştır. Çok eksenli DSM-III sınıflandırma sistemi özgül psikiyatrik belirtileri, kişilik özelliklerini bedensel bozuklukları, stresörleri ve sosyal işlevselliği kapsamaya çalışmaktadır. Bu çok eksenli sistem psikiyatrik bozuklukların çok nedenli kaynaklarını ve karmaşıklığını dikkate almaktadır. Bununla birlikte uygulamada Eksen I ve II - belirtiler ve kişilik tanımlaması- bozuklukların sınıflandırılmasında diğer eksenlere göre çok daha fazla önem taşımaktadır. Yalnızca DSM-III-R spektromunun son bölümünde belirtilerin daha az önem taşıdığı bozukluklara, 'Tanımlanabilir bir psikososyal stres ve maladaptif tepkiler" olarak açıklanan "Uyum Bozukluğu" ve V kodları altında "komplike olmamış yas" gibi ruhsal bir bozukluğa + Bu yazı, yazarın Mayıs 1997 tarihleri arasında AÜTF Psikiyatri ABD ve AÜ Psikiyatrik Kriz Uygulama ve Araştırma Merkezi'ni ziyareti sırasında verdiği konferans metninin çevirisidir ve kendisinin izniyle basılmıştır. ** Psikiyatri Profesörü, Amsterdam Üniversitesi Psikiyatri *** Psikiyatri Uzmanı, AÜ Psikiyatrik Kriz Uygulama ve Araştırma Merkezi atfedilemeyen, ancak dikkat ya da tedavi gerektiren durumlara yer verilmiştir. TSSB bir ruhsal bozukluk olarak sınıflandırılmasına rağmen, stresör ölçütü, Eksen I tanımlamasının bir parçası haline gelmiştir (Bu, stresörlerin IV. Eksende sınırlandırıldığı DSM III taxonomisine ters bir durumdur). Ayrıca bir ruhsal bozukluk olarak geçerliliğine ilişkin sorular ve tedavinin gerekliliği üzerinde de tartışmalar vardır. Breslav ve Davis (1987) stresör ölçütünün ve belirti profilinin geçerliliğini bile sorgulamışlardır. Bu ara pozisyonu çözümlemek için, bazı kişiler DSM-IV'de Bozukluğun D'sini Reaksiyonun R'sine değiştirmeyi önermişlerdir. Bana göre, bu değişiklik DSM taksonomisindeki güç pozisyonu netleştiremeyecektir. Bu yazıda TSSB'nun DSM-IV'deki gerçek pozisyonunu çok fazla tartışmayacağız, fakat TSSB'nun müdahale, tedavi ve önleme ile birlikte kriz teorisine temel teşkil eden kökenini açıklanmaya çalışacağız. Aşağıdaki sorular, TSSB ile ilgili polisle olan deneyimlerimizden oluşmuş önermelerdir. 1- TSSB'nun gelişiminin önlenmesi mümkün müdür? 2- Polis organizasyonu bunu kendi içinde önleyebilir mi? 3- TSSB'nun run sağlığı profesyonelleri tarafından tedavi edilmesi gereksinimi nerede ve ne zaman başlar? 1

2 Kriz Teorisi II. Dünya Savaşından sonraki yıllarda psikoanalizden geçmiş olan iki toplum psikiyatristi Erich Lindemann ve Gerald Çaplan, yas ve kayıp ile ilgili deneyimleri temelinde kriz teorisini ve krize müdahaleyi geliştirdiler. Lindemann'ın çalışmaları (1994) "Akut Yasın Belirtileri ve Tedavisi" adlı klasik makalesi ile başlamıştı. Bu makale, Boston'da 1944'de 500 kişinin zarar gördüğü Coconut Grove Gece Klübü yangını ile ilgiliydi. Bunların çoğu Harvard ve Yale Üniversitelerinin öğrencileri ve üyeleriydiler, çünkü bir yarışma sonrası kutlama partisiydi. Erich Lindemann ve diğerleri, bu felaketin kötü sonuçlarına duygusal olarak katıldılar, fakat aynı zamanda kurbanların ve yas tutan yakınların tepkilerini de gözlemlediler ve gerektiğinde yaklaşımda bulundular. Lindeman klasikleşmiş makalesine şu ifade ile başlar: (1) Akut yas psikolojik ve somatik belirtilerin olduğu belirli bir sendromdur. (2) Bu sendrom krizin hemen arkasından başlayabilir; ya da gecikebilir; abartılı ya da belli belirsiz olabilir. (3) Tipik sendrom yerine, her biri yas sendromunun özel bir yanını gösteren çarpıtılmış tablolar görülebilir. (4) Bu çarpıtılmış tablolar, uygun tekniklerle çözülmeyle normal yas reaksiyonuna dönüştürülebilir. Lindemann, yas için patogonomonik olduğunu söylediği, kaybedilenin imajı ile aşırı meşgul olma, suçluluk, hostil tepkiler ve davranış örüntüsünün kaybı gibi normal yas belirtilerini gözlemledi. Bu tanımlama, Lindemann için normal tepki ile patoloji arasında bir çizgi çekmenin ne kadar zor, hatta imkansız olduğunu gösterebilir. Gerçekte onun tartışma çizgisi "TSSB anormal bir duruma normal bir tepki sürecidir" diyen Lifton ile aynıdır. Yas reaksiyonlarındaki başlıca belirtiler, TSSB'da olduğu gibi normal uyumsal tepki sürecinin bir parçası olarak tanımlanmıştır. Lindemann'ın makalesinde çarpıtılmış uyumsuz olarak tanımlanan tepki örnekleri de vardır. Bu örnekler: (1) Kayıp duygusu almaksızın aşırı aktivite gösterme, (2) Kaybedilen kişinin son hastalığına ait belirtiler yaşama, (3) Konversiyon belirtileri, (4) Sosyal izolasyon, (5) Başkalarına karşı kontrolsüz hostilite, (6) Duygusal dışavurumun kaybolması, (7) Sosyal etkileşim örüntüsünün yok olmasının süreğenliği, (8) Kişinin kendi sosyal ve ekonomik varlığına zarar verecek aktivitelerde bulunması, (9) ve Ajite depresyonu. Lindemann ve Lifton normal uyumsal süreçten söz ettiklerinde, bu süreci ilgili kişi için, ruhsal gerginliğe bağlı belirtilerle giden çok zor bir süreç olarak tanımlamaktadırlar. Bu düşünce sınırındaki çarpıtılmış tepkilere, premorbid kişilik özellikleri veya biyolojik faktörler neden olmaktadır. Lindemann'ın makalesi "Kriz" den söz etmektedir. Çaplan (1964) daha sonra krizleri karar durumunda alt-üst olma olarak tanımlamıştır. Ayrıca kriz reaksiyonlarını en ağırı psikotik reaksiyon olmak üzere 4 şiddet düzeyinde ayırmıştır. Bu makaleler ve kriz teorisi ve tedavisi ile ilgili diğer makaleler okunduğunda sonuçla ilgili iyimser bir görüş gözlenir. Bir kriz, zamanla sınırlı bir dezorganizasyon süreci olarak görülür, fakat hangi vakaların ne zaman müdahale gereksindiği sorusu da insanların zihnini karıştıran bir sorudur. Krize müdahale, çoğunlukla zaman sınırlı, katarsis ve problem çözümüne odaklaşmış bir psikoterapi olarak tanımlanır. Kriz teorisinin gelişmesiyle, araştırmacıların dikkati, stresörün gücü ve müdahale gereksinimi olup- 2

3 olmadığı gibi kriz sürecinde temel olan faktörler üzerinde çok daha fazla odaklanmıştır. Kriz süreci ile ilgili bu türlü araştırmalara bir örnek Tyhurst (1951) ün çalışmasıdır. Yangın ve deniz kazaları gibi toplumsal felaketlere kişisel tepkileri araştırmıştır. Üç dönem ayırdetmiştir: - Etki Fazı: Tehlikenin var olduğu dönemdir. - Geri çekilme, durgunluk (Recoil) Fazı: Tehlikenin bitmesinden hemen sonraki dönemdir. - Posttravmatik Faz: Son fazdır. Etki fazında kişi çoğunlukla o anda işe yarayacak biçimde davranır, örneğin güvenli ve tehlikeden uzak bir yere ulaşmaya çalışır. Hiçbir eylemde bulunmuyorsa, kişi inanamama ve inkar durumundadır. Zaman perspektifine oryantasyon çok yakın zamana odaklanmıştır (yakın geleceğe). Geri çekilme (recoil) fazı dramatik değişikliklerle karakterizedir. Artık başka acil davranışlara gerek yoktur. Şimdi duyguların katarsisi zamanıdır. İnkar ya da öfkeli davranışlar ve ağlama sıktır. Zaman oryantasyonu şimdi, yakın geçmişe odaklanmıştır. Gelecekle ve geçmişle ilgilenme yoktur. Tyhurst, kişinin kötü bir deneyimle başa çıkmaya çalışırken, duygusal ve bilişsel işlevlerde zaman-perspektif oryantasyonu gibi psikolojik fenomenlerin bir döngü oluşturan sıralamasını vermiştir. Bunları bilişsel işlevsellik ve duygusal boşalma arasında dönüşümlerin olduğu, etki, geri çekilme ve son olarak posttravmatik fazdan oluşan "geçici durumlar" olarak adlandırmıştır. Klein ve Lindemann (1961) gibi diğerleri de kriz sürecinde kişi bu fazlardan geçerken, sosyal-psikolojik bakış açısıyla "rollerde değişim" fenomenini de katarak kriz sürecinin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunmuşlardır. Rol kavramı verilmiş bir pozisyonda başkalarının ondan bekledikleri doğrultusunda duyguların kontrolü ile ilişkilidir, örneğin arkadaş olmak, öğretmen olmaktan çok farklıdır. Bir kriz durumunda, kişi başlangıçta bir otelde turist, sonra bir yangın kurbanı ve yine sonra, yangından kurtulan bir kişi ve son olarak hastanede bir hasta, yasta bir kişi vb. olabilir. Bu farklı rollerin birbirini izlemesi, kişiyi farklı uyumsal ödevlerle karşı karşıya getirir. Ayrıca, belki de kişinin incinebilirlik ve kontrol kaybıyla aşırı derecede yüzleşmesi TSSB'nun gelişiminde çok önemli olabilir. Homeostazis Bana göre kriz teorisi homeostrazis ve strese uyumla ilgili fizyoloji nosyonundan çok etkilenmiştir. Bu anlaşılabilir bir durumdur. Vücut fonksiyonlarımız üzerindeki kontrolü hiç kaybetmeksizin serbestçe yürümemiz, konuşmamız, okumamız nasıl mümkün oluyor? Bu VValter Cannon (1932)'un vücut fonksiyonlarının "homeostrazis" diye adlandırıldığı, dengeyi koruma gereksiniminden dolayı mümkün olmaktadır. Dış dünyadan gelen etkilere sıcak odada terleme gibi otonomik fizyolojik tepkilerle, fakat aynı zamanda üşüme hissetmenin bilişsel farkındalığı ile de üzerine birşey giyerek tepkide bulunulur. Cannon, psikolojik ve sosyal süreçlerde de Homeostazis prensibinin varlığını ileri sürmüştür. Lindemann krizde "emosyonel dengesizlikken söz ettiğinde bu kavramlardan etkilenmiştir. Kriz durumlarında çevresel koşulların özel anlamı, intrapsişik güçlerin yapısallığını alt-üst etmesidir. Bu dönemde güçlerin yeni bir düzeni olabilir ve bu sıklıkla daha öncekinden farklı, yeni bir denge durumuna yol açabilir." Lindemann ve diğerlerinin kavramlaştırılmasma göre krizler her zaman zamanla sınırlıdır. Krize müdahale "güçlerin dengesinin değiştirilmesi", "sosyal durumda akla uygun sağlıklı bir dengenin sağlanması" ve hatta "sosyal alanda yenilenme" ya da "grup içinde rol ilişkilerinin yeniden düzenlenmesi"ni içermek zorundadır. Daha sonraki bu yayınlarda Lindemann ( ) "Sosyal homeostrazis" sürecini tanımlamıştır. Bununla birlikte eğer homeostrazis bozulursa ne olur? Yalnızca ölümle mi sonuçlanır? Bu noktada, "Genel Adaptasyon Sendromu"nu kavramlaştıran Hans Selye (1964)'nin çalışmasına değinebiliriz. Selye bu kavram ile, vücudun majör streslere alarm reaksiyonu, direnç ve en sonunda tükenme ile yanıt vermesini kastetmektedir. Burada Tyhurst'un tanımladığı psikolojik fazlar ile çok büyük bir benzerlik vardır. TSSB'nun klinik geçerliliği olan bir antite olarak kabul edilmesinde daha da önemli olan, Selye'nin potansiyel patojenlere karşı

4 oluşturulmuş olan anormal bir denge olarak ifade ettiği heterostazis kavramıdır. Daha açık hale getirebiliriz: Krizden zamanla sınırlı bir dengesizlik durumu olarak söz ettiğimizde, bunun sonu ve sonucu ile ilgili net bir beklenti bulunmamaktadır. Travma deneyimini izleyen psikolojik fenomen örüntüsü normal bir tepki ve bir dengesizlik (denge bozulması) durumu olarak görülür. Eğer böyle krizler verilen dönem içinde çözümlenmezse heterostazis durumu TSSB diye adlandırılan yeni bir "anormal denge" ye yol açar. Bu ifade Lifton (1988) un TSSB'yi normal uyumsal bir süreç olarak tanımladığı görüşe terstir. Travma ve Geçiş Bu makalede, TSSB'nun etiyolojisine katkıda bulunmuş olan önemli biyolojik değişiklikleri dikkate almadık (Kolb 1987, Breier et al Ros et al 1989). Çok açıktır ki, TSSB literatüründe travmalar yaşam olayları ile kıyaslandığında kişinin üzerindeki etkisi çok daha büyük olarak tanımlanmaktadır. Krystal (1978) bunu şöyle formüle etmiştir: "Travma, kaçınılamayan bir tehlike ile karşılaşıldığında normal kendini koruma işlevinin kendi gücünü aşmasını içerir. Kaçınılamayacak bir tehlikenin varlığının farkında olmak ve buna teslim olmak, travmatik durumun başlangıcını belirler ve eğer önlenemezse travmatik süreç psikolojik ölümle sonlanır". Krystal tarafından travmatik süreç öncelikle kişinin benliğini saran, gücünü aşan bunaltıcı bir paralizi durumu, hareketsizlik, içe çekilme, depersonalizasyon ve dezorganizasyon belirtileri olarak tanımlanmıştır. "Ruhsal işlevlerin ve duygusal ifadelerin herhangi birinde ya da tüm yönlerinde regresyon olabilir. Bu regresyon tekrarlar yoluyla karakteristik iyileşme çabaları, tipik rüyalar ve sonuç olarak uzun vadede nörotik, karakterolojik, psikosomatik ve diğer sendromlar izleyebilir". Bu tanımlamaya göre travmatik bir deneyimin sonucu olan TSSB, travmadan sonra ortaya çıkabilecek diğer psikiyatrik sendromlara kıyasla belki de iyi sonuçlardan biridir. Fakat yine bir yandan başka sendromlarla sonuçlanabilmesi ve diğer yandan bir travmatik deneyimden sonra, herkesin TSSB geliştirmemesi, TSSB'nun geçerliliği üzerinde tartışmalar başlatmıştır. Bana göre TSSB heterostatik bir durum, anormal bir denge durumudur ve yalnızca streste başetmede bir başarısızlık değildir (Çaplan 1981). TSSB, bir bir sonraki duruma ilerlemede yetersizliğin görüldüğü geçici bir durumdur ve "Geçiş Süreci" ile sonlanır. Tedavi Gereksinimi Bizim tartışma çizgimiz TSSB'nun klinik bir antite olarak geçerliliği üzerindeki tartışmaları biraz açıklayabilir. Bu oryantasyon süreci, bir kriz periyodu olarak akut normal TSS-Reaksiyonu (TSSR) ile geç anomal TSS-Bozukluğu (TSSB) arasındaki ayırımı gerektirmektedir. TSSR ile TSSB arasında bir zaman çizgisi çizmek tam bir spekülasyondur. Ne zaman ve hangi tedavinin başlanması gerektiğini söylemek de aynı zorluğu taşımaktadır. TSSR'nu bir kriz durumu olarak düşünürsek, antispatuar bir rehberlik geç dönemde TSSB'nun gelişmesini önlemede değerli olacaktır. Örneğin polislik gibi özgül riskleri olan mesleklerde. Geçiş durumlarına yaklaşım programlarının hazırlanmasında bilişsel rehberlik, duygusal katarsis ve sosyal alanın düzenlenmesi ya da rol ilişkilerinin yeniden belirlenmesi olarak anlaşılan krize müdahale yararlı olabilir. Ayrıca ilaç verilmesi de uyarılmışlık durumunun azaltılması ve normal uykunun yeniden sağlanmasında yararlıdır. TSSB'nda makalelerde anlatılmış olan daha özgül tedavilerde gerekebilir. (Marmar and Horovvite 1988; lyons and Keane 1989; Gersons 1989) Polisler arasında TSSB üzerine yaptığımız çalışmada bu sorular hakkında biraz daya fazla bilgi edinmeyi umuyoruz. Travmanın büyüklüğünün ve TSSB'nun oluşumuna karşı koruyucu olan ya da duyarlılık faktörü olarak oluşmasına zemin hazırlayabilecek kişisel ve organizasyonel faktörlerinin etkisini daha iyi anlamak için 250 tane yeni polis memurunu izleyeceğiz. Ayrıca TSSB'nda profesyonel müdahale ile profesyonel olmayan müdahalenin değerinide karşılaştıracağız. Bu tedavi çalışmasından yalnızca tedavinin etkililiğini anlamayı değil, fakat aynı zamanda bizim tedavi önerimizi kabul edeceklerle, etmeyeceklerin motivasyonları hakkında da bilgi edinmeyi umuyoruz. Bu motivasyonlar, belirtileri olanların bakış açısından; TSSB'nun klinik geçerliliği üzerinde bir aydınlanma sağlayabilir.

5 KAYNAKLAR American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual ofmental Disorders- III. Washington, D.C. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- III- Revised. Washington, D.C. Breier A et al. (1987). Controllable and Uncontrollable Stress in Humans: Alterations in Mood and Neuroendocrine and Psychophysiological Function. Am. J. Psychiatry 144:11, Breslau N, Davis GC (1987). Posttraumatic Stress Disorder: The Stressor Criterion. J. ofnervous and Mental Disease 175:5, Cannon W (1939). The Wisdom of the Body. Norton, New York. Çaplan G (1964). Principles of Preventive Psychiatry. New York, Basic Books. Çaplan G (1981). Mastery of Stress: Psychososocial Aspects. Am. J. Psychiatry 138:4, Gersons BPR (1989). Patterns of PTSD Among Poliçe Officers Follovving Shooting Incidents: A Two- Dimensional Model and Treatment Implications. J. of Traumatic Stress (in press) Klein DC, Lindemann E (1961). Preventive Intervention in Individual and Family Crisis Situations, in: G. Çaplan (Ed.) Prevention of Mental Disorders in Children. New York, Basic Books. Kolb LC (1987). A. Neuropsychological Hypothesis Explaining Posttraumatic Stress Disorder. Am. J. Psychiatry 144:8, Kolk BA van der (1983). Psychopharmacological Issues in Posttraumatic Stress Disorder. Hosp. Comm. Psychiat. 34:8, Krystal H (1981). Trauma and Affects. Psychoanalytic Study of the Child 33, Lifton RJ (1988). Understanding The Traumetized şelf: Imagery, Symbolization, and Transformation, in: J.P. Wilson et al. (ed.) Human Adaptation to Extreme Stress; From the Holocaust to Vietnam. Plenum Press, New York and London. Lindemann E (1944). The Symptomatology and Management of Acute Grief. Am. J. Psychiatry 10: , Lindemann E (1956). The Meaning of Crisis in Individual and Family Living. Teach. Coll. Rec. 57, Lyons JA, Keane TM (1989). Implosive Therapy for The Treatment of Combat-Related PTSD. J. of Traumatic Stress 2:2, Marmar CR, Horovvitz MJ (1988). Diagnosis and Phase-oriented Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder, in: J.P. Wilson et al. (Ed.). Human Adaptation to Extreme Stress: From the Holocaust to Vietnam, Plenum Press, New York and London. Selye H (1964). From Dream to Discovery: On Being A Scientist. New York, Mc. Graw Hill. Tyhurst JS (1957). The Role of Transition States -Including Disasters in Mental lllness, in: Symposium on Preventive and Social Psychiatry. Walter Reed Army Institute of Research, Washington, D.C. 5

6