Ülkemizde HPV Hastalığının Önemi. Doç. Dr. M. Faruk Köse Universal Hastaneler Grubu İtalyan Hastanesi

Transkript

1 Ülkemizde HPV Hastalığının Önemi Doç. Dr. M. Faruk Köse Universal Hastaneler Grubu İtalyan Hastanesi

2 Basından Sayın Kadanalı; rahim ağzı kanseri kadın kanserleri ve tüm kanserler arasında sıklığı nedir? Rahim ağzı kanseri yani serviks kanseri ACS (Amerikan Kanser Derneği) in son verilerine göre ne öldürücülükte ne de görülme sıklığı olarak kadınlarda görülen ilk 10 kanser arasına girmez. Beyin ve karaciğer kanserleri tüm kanserler arasında %2 lik oranla ilk 10 a girerken rahim ağzı kanseri girmez. Bu oran İngiltere de de böyledir; en öldürücü ilk 10 kanser arasına rahim ağzı kanseri girmez. İngiltere de en sık görülen kanserler arasında tüm kanserlerin yaklaşık % 1 ini oluşturarak 19. sırada yer alır.

3 Dünyada Serviks Kanseri Ölümlerin %80 i gelişmekte olan ülkelerdedir Taramalar sürmesine rağmen kadınlar risk altında olmaya devam etmektedir Ferlay J, Globocan Cancer Statistics, 2002; Yang BH, Int J Cancer, 2004; Sankaranarayanan R, WHO Bulletin 2001 Pisani P et al. Int J Cancer 1999

4 HPV İlişkili Tanıların Dünyada Beklenen Yükü Servikal kanser: milyon High-grade prekanseröz lezyonlar: 10 milyon Low-grade servikal lezyonlar: 30 milyon Genital siğiller: 30 milyon Tesbit edilemeyen HPV enfeksiyonları: 300 milyon Parkin DM, CA Cancer J Clin. 2005; World Health Organization. 1999

5 Servikal Kanser İnsidans ve Mortalite İnsidans Mortalite 24,6 14,7 17,8 15,3 6,2 4,1 9,8 9,1 3,1 7,8 Orta ve Doğu Avrupa Orta Asya Gelişmekte olan ülkeler Gelişmiş ülkeler Dünya

6 Aşıyla Korunulabilecek Hastalıklardam Ölümler Milyon ölümden korunulabilir (2002 hesaplanan) WHO 2006

7 Bölgemizdeki HPV Epidemiyolojisi Epidemiyolojik pattern ülkelerin kültürleriyle yakın ilişkilidir Evlilik öncesi ilişki Türkiye de kadınlarda azdır ancak erkeklerde çok yaygındır Kadınlar evliliklerinin ilk ilişkisinde genellikle enfekte olurlar Adölesan gelin oranları Türkiye de yüksektir Erkeklerin çok eşliliği maalesef yaygındır Seksüel davranış patternimiz süratle değişmektedir

8 Basından Son söz Prof. Dr. Sezai Şahmay da: Aşı tamamen ticari bir ürün.... HPV enfeksiyonunu kadınların büyük bir kısmı geçiriyor. Yüzde beşinde sorun yaratıyor. Bu yüzde beşin de binde birinde kanser görülüyor.... Rahim ağzı kanserinde azalma var.

9 Türkiye de Serviks Kanseri Her yıl beklenen ölüm 556 Her yıl beklenen olgu sayısı İnsidans 4.2/ Parkin DM, Lancet, Oncology; Globocan 2008

10 Demografik Değişiklikler (Türkiye) Yıl Yeni olgu # Ölüm # , , Demografik değişiklik 87 35

11 Türkiye de Kadın Kanserleri T.C.S.B T.C.S.B Olgu Sayısı Meme Cilt Mide Endometrium Over Kolon 927 Akciğer 855 Hematolojik 840 Beyin 838 Serviks 708 Olgu Sayısı Meme Cilt Tiroid Akciğer Mide Kolon Over Hematolojik Endometrium Serviks 1.855

12 Etlik Zübeyde Hanım Hastanesi Verileri Evre Olgu # % IA IB-IIA IIB-IVA IVB Toplam Evre Olgu # % IA IB-IIA IIB-IVA IVB Toplam

13 Serviks Kanseri Risk Faktörleri Human Papilloma Virus (HPV) enfeksiyonu Sigara Çok eşlilik Çok doğum Erken yaşta cinsel ilişki Bağışıklık sisteminin ilaçlarla baskılanması Beslenme faktörleri Genetik faktörler

14 Türkiye de İlk Evlilik Yaşı 20 17,7 17,9 18, , Yaş

15 Türkiye de Adölesan Evlilikler ,7 14,6 13,5 12, %

16 Türkiye de Evlilik Yaşları Yaş % #

17 HPV Tipleri ve Taşıdıkları Riskler Serviks kanserinde HPV varlığı (n=1918) % 96.6 Yüksek risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82 Orta risk 26, 53, 66 Düşük risk 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 Muñoz N, N Engl J Med, 2003

18 Serviks Kanserinde HPV Tipleri Kadın # Olgu # HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 33 HPV 52 HPV 58 HPV 35 HPV 59 HPV 56 HPV 51 HPV 39 HPV 68 HPV 73 HPV 82 Other HPV X 53.5 Tipe ait % (Toplam %) 17.2 (70.7) 6.7 (77.4) 2.9 (80.3) 2.6 (82.9) 2.3 (85.2) 2.2 (87.4) 1.4 (88.8) 1.3 (90.1) 1.2 (91.3) 1.0 (92.3) 0.7 (93.0) 0.6 (93.6) 0.5 (94.1) 0.3 (94.4) 1.2 (95.6) 4.4 (100) Modified from Munoz N, Int J Cancer, 2004

19 Normal Sitolojide HPV Prevalansı Global %11.7 Afrika %21.1 Amerika %11.5 Avrupa %14.2 Asya %9.4 Bruni L, J Infect Dis, 2010

20 HPV enfeksiyonu kümülatif riski (%) HPV Enfeksiyonları Kümülatif Riski Yaş n= *Colombiya lı kadınlar Muñoz N, J Infect Dis. 2004; Copyright 2004 by the Infectious Diseases Society of America

21 TRSGO Çalışması: HPV Genotip Dağılımı Normal Sitoloji HPV Tip % Anormal Sitoloji HPV Tip % ,6 31 7,7 18 7,5 45 3,9 Olgu #: 6,376 HPV %25 (+); normal sitolojili kadınlar HPV %52 (+); anormal sitolojili kadınlar

22 HPV Tiplerinin Sıklıkları Sitolojik Histopatolojik HPV Tip % HPV Tip % Usubutun A, Int J Gynecol Pathol, 2009

23 Türkiye de HPV Tiplerinin Dağılımı HPV16 ve HPV18 toplamı %75.4 HPV 16/18 %76 HPV 16 HPV 45 HPV 18 HPV 31 HPV X HPV 33 HPV 39 HPV 68 or 73 HPV 35 HPV 51 HPV 52 HPV 59 %3.0 %2.6 %2.2 %1.7 %0.9 %0.9 %0.9 %0.9 %0.4 %9.9 %9.9 %64.7 %0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 Usubutun A, Int J Gynecol Pathol, 2009

24 HPV Bulaş Yolları Asenden <%0.1 Seksüel yolla >%99 Normal coitus Cutaneocuteonal Oral

25 Gelecek n=100 n=60 Regresyon HPV Enfeksiyonu CIN Cx Ca n=15 n=1-3 Yıl Yaş

26 İlişki Oranı Etken ve Kanser İlişkisi HPV ve Serviks kanseri Sigara içme ve AC kanseri HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser ETS ve AC kanseri Risk Faktörü Prevalansı

27 HPV İlişkili Kanser İnsidans ve Dağılımı Serviks Orofarenks Anüs Oral kavite Vulva Penis Parkin DM, Int J Cancer, 2006

28 Hedef Hastalıklar Tip Kadın Erkek 6,11 Genital siğil >%90 Genital siğil >%90 LGSIL ~%10 RRP Erkeklere bulaş 16,18 Servikal kanser ~570% HGSIL ~%50 LGSIL ~%25 HG vulvar/vaginal lezyonlar ~%70 Kadınlara bulaş RRP Anal kanser ~%60 Penil kanser Orofaringeal kanser Kadınlara bulaş Orofaringeal kanser Erkeklere bulaş LGSIL: Low grade squamöz intraepitelyal laezyon, HGSIL: High grade squamöz intraepitelyal laezyon, RRP: Rekürren respiratuar papillomatozis

29 Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN) ABD de ve tüm dünyada VIN insidansı artmaktadır VIN de ortanca yaş düşmektedir Semptomlar tanıdan ortalama bir yıl önce ortaya çıkar Diferansiye VIN de HPV 16 dominant HPV tipidir Joura EA, Curr Opin Obstet Gynecol, 2002; Sturgeon SR, Am J Obstet Gynecol, 1992; Jones RW, Obstet Gynecol, 2005; Herod JJ, Br J Obstet Gynaecol, 1996; Buscema J, Obstet Gynecol, 1988; Koutsky L, Am J Med, 1997; Liaw KL, EUROGIN, 2006, Paris, France

30 VIN Yüsek riskli HPV ilişkili Varolan VIN %64 Geçirilmiş VIN %33 VIN öyküsü olmadan %20 HPV 16 ilişkili Prevalans %80 Birleşik; VIN3 le birlikte VIN1,2 %38 Multifokal lezyonlar %91 Goffin F, J Med Virol, 2006; Hillemanns &Wang X, Gynecol Oncol, 2006

31 Vaginal Intraepithelial Neoplasia (VaIN) VaIN de ana predispozan faktör HPV dir Ortalama yaş Gerçek insidansı bilimemekle birlikte CIN den düşüktür Genellikle asemptomatik olup tanısı çok zordur Winter-Roach B, In: Bosze P, EAGC Course Book on Colposcopy. Budapest: Primed-X Press; 2004; Dodge JA, Gynecol Oncol, 2001

32 Recurrent Respiratory Papillomatosis Recurrent Respiratory Papillomatosis (RRP) nadirdir Yaş dağılımı bimodal pik yapar: 2-4 yaşlar (pediatrik) yaşlar (erişkin) Papillomlar eksize edilmedikleri takdirde obstrüksiyona neden olabilir RRP ler histolojik olarak benign olmalarına rağmen belirgin mortaliteye ve rekkürenslerine bağlı mortaliteye neden olabilirler Birkaç haftada bir GAA cerrahi gerektirebilirler Baş-boyun tümörlerinin muhtemel nedenleri arasında gösterilmektedir Derkay CS, Laryngoscope, 2001; Abramson AL, J Med Virol, 2004; Steinberg BM, Cancer Metastasis Rev, 1996; Szentirmay Z, Cancer and Metastasis Reviews, 2005; Derkay CS, Ann Otol Rhinol Laryngol, 2006

33 Pediatrik RRP Trakeal Papillom Laringeal Papillom

34 Erişkin RRP

35 Erkeklerede HPV İlişkili Kanserler

36 HPV ve Anogenital Siğiller (Wart) HPV 6 ve 11 anogenital siğillerin >%90 ından sorumludur ABD de seksüel aktif kadınlarda İnsidans ~%1 Yaşamboyu risk ~%10-50 Rekürrens hızı %5-65 Türkiye de de seksüel aktif kadınlarda yaşam boyu görülme oranı %3.8 Jansen KU, Annu Rev Med, 2004; Koutsky L, Am J Med, 1997; Franco EL, In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997; Tortolero-Luna G, Hematol Oncol Clin North Am, 1999

37 Genital Siğiller Health Protection Agency of England and Wales

38 Türkiye de Jinekoloji Polikliniklerine Başvuran Kadınlarda Genital Siğil Sıklığı Araştırması Protokol GW 01 Dr. M. Faruk Köse* * Servikal Patolojiler ve Kolposkopi Derneği adına MSD nin Koşulsuz Bilimsel Desteğiyle

39 Türkiye de Genital Siğil Çalışmaları Türkiye de genital siğil sıklığını gösteren yayınlanmış çalışma tektir Bir çalışmada bulaşma yolu ve bulaşma sıklığı bakımından HPV ye çok benzer bir virüs olan HSV-2 sıklığı erişkinlerde %4,8 ve genital siğili olan erişkinlerde %17,3 olarak bulunmuştur Bir başka çalışmada prevalans 154/ kadın (30-65 Y). Rekürrens hızı %15-37 bulunmuştur Dolar N, JEA DV 2006; Ozgul N, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2011

40 Protokol GW 01 Çalışması Çalışma yöntemi: Çok merkezli, prospektif, tanımlayıcı epidemiyolojik anket çalışması, kadın Çalışma populasyonu: Jinekoloji polikliniklerine başvuran yaş grubu kadınlar Primer amaç: Herhangi bir nedenle jinekoloji polikliniklerine başvuran kadınlarda genital siğil sıklığını saptamak Sekonder amaçlar: Genital siğillerin: Yaş gruplarına göre dağılımı Medeni duruma göre dağılımı Mesleğe göre dağılımı İllere göre dağılımı Doğum kontrol yöntemi kullanımına göre dağılımı Genital siğille birlikte görülen jinekolojik yakınmaların dağılımı

41 Ağırlıklandırılmış Verilerin Genel Popülasyona Projeksiyonu Genital siğil Çalışma grubunda ağırlıklandırılmamış Bakanlık Üniversite Özel Toplam n % n % n % n % Genel popülasyona göre hesaplanmış Tüm çalışma olguları baz alınarak 3.4 (3.4-4) 3.8 ( ) 4.1 ( ) 3.8* ( ) Çalışmadaki gebeler baz alınarak 3.3 ( ) 1.8 ( ) 2.8 ( ) 2.4* ( ) *Yaşa göre düzeltilmiş nokta prevalans

42 Özet Çalışmamızda nokta prevalans ağırlıklandırılmış verilere göre %3.8 (% ) olarak bulunmuştur Bu çalışma, Genital Siğil in Türkiye için de önemli bir Halk Sağlığı Sorunu olduğuna işaret etmektedir

43 Servikal smear ile taranacak populasyon?

44 Pap Smear Taraması Pap smear ile tarama Dünya daki kabul edilmiş en maliyet-etkin testtir Gelişmiş ülkelerde kadınların Pap testi %85 nin yaşamları boyunca en az bir Serviks kanserinden ölümlerin %50 sinde hiç yok Serviks kanserinden ölümlerin %10 unda son beş yılda yok Geri kalmış ülkelerde kadınların Pap testi Son beş yılda sadece %5 Kuo DY, Cancer Invest, 2003

45 Tarama Programlarının Etkinliği Düşük katılım Adenokarsinomlar içindeki atipik glandular hücrelerin saptanma güçlüğü Persistan onkojenik HPV infeksiyonları Yalancı negatif Pap smear sonuçları Tarama programlarının etkinliğini negatif etkileyen faktörler Tarama sonucu izlem yetersizliği Basen-Engquist K, Cancer, 2003; Wenzel L, J Natl Cancer Inst Monogr, 2005; Rogstad KE, Br J Ostet Gynaecol, 2002; McIntosh N, JHPIEGO, 2000; Koutsky L, Am J Med, 1997

46 Türkiye de Tarama Sorunları Türkiye deki patolog sayısı Devlet hastaneleri 702 Universite hastaneleri 316 Toplam Patolog Özel 122

47 Türkiye de Tarama Sorunları Günlük Tahmini Smear/Patolog Ağırlıklı olarak smear bakarsa smear

48 İş günü yılda 220 gün Patolog sayısı 958 Taranması gereken sayı Türkiye de Tarama Sorunları Bir Yılda Bakılabilecek Tahmini Smear Sayısı 220 x 25= x = ?

49 Türkiye de Tarama Sorunları Taranması Gereken Tahmini Popülasyon Sadece 35 Y Y Y Y Y

50 Servikal Kanser Taramalarında Uygulanan ve Gelecekteki Stratejiler HPV PREKANSER KANSER Tarama programı 15 Y 30 Y 45 Y Pap smear 60 Y 70 Y Gelecek HPV Aşılaması HPV DNA Test 1 HPV DNA Test 2 HPV (+) ise taramaya devam!

51 Kadının (Fatmagül ün) Suçu Ne?