HPV Aşısı Yapalım mı? Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

Transkript

1 HPV Aşısı Yapalım mı? Dr. Ateş Kara Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 1

2

3 İmmünizasyon, temiz su kullanımından sonra, insan sağlığına yapılabilecek en önemli katkıdır

4 İmmünizasyon, temiz su kullanımından sonra, insan sağlığına yapılabilecek en önemli katkıdır Koruyucu Sağlık Hizmetleriyle ölüm ve sakatlıklar engellendiği gibi, sağlık harcamaları da azalmaktadır.

5 İmmünizasyon, temiz su kullanımından sonra, insan sağlığına yapılabilecek en önemli katkıdır Koruyucu Sağlık Hizmetleriyle ölüm ve sakatlıklar engellendiği gibi, sağlık harcamaları da azalmaktadır. Aşıya yapılan 1 ABD $ lık yatırım, genel sağlık harcamalarında 30 ABD $ lık azalma ve üretimin artması olarak geri dönmektedir.

6 Difteri Hepatit B Tüberküloz Kızamık Rotavirus (0.9) S. pneumoniae (1.2) Hib (0.38) RSV (0.5) Önlenen % NT Çiçek Polio1 Boğmaca Sarı Humma İshaller ve Enterik enfeksiyonlar Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları Sıtma Diğer Parazitik hastalıklar HIV/CYB Denk Ölüm 1 Aşı ile korunlulabilen hastalıklardan EPI + Hedeflenen Hastalıklar ömür boyu sakatlık Aşılama olmadığında gerçekleşecek ölümler (milyon) Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva

7 Difteri Hepatit B Tüberküloz Kızamık Rotavirus (0.9) S. pneumoniae (1.2) Hib (0.38) RSV (0.5) Önlenen % NT Çiçek Polio1 Boğmaca Sarı Humma İshaller ve Enterik enfeksiyonlar Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları Sıtma Diğer Parazitik hastalıklar HIV/CYB Denk 100 Ölüm yılında Aşı ile Aşılama korunlulabilen hastalıklardan programlarıyla yaklaşık 2 Milyon Çocuk ölümü ile birlikte HBV ye bağlı erişkin çağda ortaya çıkabilecek ölüm de önlenmiştir. EPI + Hedeflenen Hastalıklar ömür boyu sakatlık Aşılama olmadığında gerçekleşecek ölümler (milyon) Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva

8 Difteri Hepatit B Tüberküloz Kızamık Rotavirus (0.9) S. pneumoniae (1.2) Hib (0.38) RSV (0.5) Önlenen % NT Çiçek Polio1 Boğmaca Sarı Humma İshaller ve Enterik enfeksiyonlar Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları Sıtma Diğer Parazitik hastalıklar HIV/CYB Denk 100 Ölüm yılında Aşı ile Aşılama korunlulabilen hastalıklardan programlarıyla yaklaşık 2 Milyon Çocuk ölümü ile birlikte HBV ye bağlı erişkin çağda ortaya çıkabilecek ölüm de önlenmiştir. EPI + Hedeflenen Hastalıklar WHO 2009 yılında mevcut aşılarla önlenebilecek hastalıklarda halen 1.4 milyon kişinin öldüğünü bildirmektedir Kızamık: Hib: Boğmaca: Tetanoz: Difteri,Polio,Sarı Humma: ömür boyu sakatlık Aşılama olmadığında gerçekleşecek ölümler (milyon) Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva

9 Difteri Hepatit B Tüberküloz Rotavirus (0.9) Kızamık S. pneumoniae (1.2) Hib (0.38) RSV (0.5) Önlenen % NT Çiçek Polio1 Boğmaca Sarı Humma İshaller ve Enterik enfeksiyonlar Akut Solunum Yolu Enfeksiyonları Sıtma Diğer Parazitik hastalıklar HIV/CYB Denk 100 Ölüm yılında Aşı ile Aşılama korunlulabilen hastalıklardan programlarıyla yaklaşık 2 Milyon Çocuk ölümü ile birlikte HBV ye bağlı erişkin çağda ortaya çıkabilecek ölüm de önlenmiştir. EPI + Hedeflenen Hastalıklar WHO 2009 yılında mevcut aşılarla önlenebilecek hastalıklarda halen 1.4 milyon kişinin öldüğünü bildirmektedir Kızamık: Hib: Boğmaca: Tetanoz: Difteri,Polio,Sarı Humma: ömür boyu sakatlık 2006 yılında Rotavirus, Meningokok ve Pnömokok a bağlı 2.1 Milyon ölüm (1.1 Milyonu Çocuk) Pnömokok: ( <5 yaş) Meningokok: (10.000<5 yaş) Rotavirus: ( <5 yaş). Aşılama olmadığında gerçekleşecek ölümler (milyon) Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva

10 Dünyada her yıl yaklaşık 3 milyon kişinin hayatı aşılama ile kurtuluyor

11 HPV Aşısı Yapalım mı?

12 Human Papillomavirus Zarfsız DNA virusu. >200 farklı tip ~80 tipi genital mukozayı enfekte eder. Düşük risk (6,11, 42, 43, 44 ) Yüksek risk (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.)

13 HPV nin Bulaşma Mekanizmaları Cinsel temas Cinsel ilişki yoluyla Genital genital, el genital, oral genital bulaşma Penetrasyon içermeyen cinsel temas Doğru prezervatif kullanımı riskin azaltılmasına yardımcı olabilir ancak enfeksiyona karşı tam koruma sağlamaz. Cinsel temas dışı bulaşma yolları Anneden yenidoğana (dikey bulaşma) Eşyalar (örn., iç çamaşırları, cerrahi eldivenler, biyopsi forsepsi) Bu bulaşma yolu ileri sürülmüş ancak iyi bir şekilde belgelenmemiştir; nadirdir Enfekte bireylerin çoğu enfeksiyona yakalandıklarının farkında olmazlar ve bilmeden virusu bulaştırabilirler. 8

14 HPV Enfeksiyonu Hastalık Yükü Her 10 kadından 1 inde HPV enfeksiyonu mevcuttur. Cinsel olarak aktif erişkinlerin %50-80 i yaşamın bir döneminde genital HPV enfeksiyonu geçirir. HPV enfeksiyonlarının çoğu geçicidir. Servikal neoplazi gelişimi için HPV nin persistansı şarttır. Kuluçka süresi: 3-4 aydan 1-2 yıla dek

15 Kadınlarda Kümülatif HPV Riski

16 1. American Cancer Society Revised: 11/17/

17 HPV Enfeksiyonları Geçici Enfeksiyonlar HPV İnfeksiyonu

18 1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55: Franco EL, Villa LL, Richardson H, et al. In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science; 1997: Tortolero-Luna G. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13: , x. 4. Soper DE. In: Berek JS, ed. Novak s Gynecology. 13th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2002: HPV ve Anogenital Siğiller Üst sol ve sağdaki resimler NZ DermNet in izniyle yayınlanmıştır ( Hayat boyu Genital siğil gelişiminin tahmini riski ~%10 dur Dış genital siğiller çok bulaşıcıdır. HPV Tip 6 ve 11 Genital siğil olgularının yaklaşık %90'ından sorumludur. Tedavisi acı verici ve hasta için utandırıcıdır. Rekürrens oranı değişkendir. %65 e kadar çıkar.

19 HPV Enfeksiyonları Geçici Enfeksiyonlar HPV İnfeksiyonu 4-5yıl Persistan İnfeksiyon CIN 1 CIN 2/3 İnvazif Kanser yıl HPV tipleri ve varyantları Konakçı faktörleri: Genetik yatkınlık İmmünolojik Faktörler Hormonal Faktörler Uzun süreli O.Kontr. kullanımı Fazla doğum sayısı Sigara HSV-2 ve C. trachomatis

20 Dünyada Serviks Kanseri-2012 Her yıl tanı konan kadın sayısı Her 2 dakikada bir kadın ölüyor ölüm 1.Ferlay J. Globocan Cancer Statistics J Clin 2005;55; Yang BH. Int. J. Cancer. 2004; 109: Sankaranarayanan R. WHO Bulletin 2006; 79:954 62; İnsidans 15.1/

21

22

23 KANSER TİPİ HPV POZİTİFLİĞİ (%) Serviks kanseri >95 Anal ve perianal kanser >75 Vulvar kanser >50 Vaginal kanser >50 Penil kanser >50 Orofaringeal kanser 25 Ösefagus kanseri Cilt kanseri 50-80

24 HPV Enfeksiyonları Servikal Kanser: 0.5 milyon olgu/yıl 1 Yüksek evre prekanseröz lezyonlar 10 million 2 Düşük evre servikal lezyonlar: 30 milyon 2 Genital siğiller: 30 milyon 3 HPV infeksiyonu: 660 milyon 1 1. World Health Organization, Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2005: World Health Organization. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1999: World Health Organization. WHO Office of Information. WHO Features. 1990;152:1 6. 2

25 Enfeksiyöz Human Papillomavirus partikülü Kapsül proteinleri: L1 L2 Viral DNA Viral exterior Viral interior

26 HPV L1 Proteini Spontan olarak Virus- Benzeri Partiküllere dönüşür (VLP) VLP lerin Yapısal Modeli L1 Monomer L1 Pentamer Virus-Benzeri Partikül

27 27

28 Serum cria Neutralizan GMT, mmu/ml HPV aşısı doğal enfeksiyona göre daha fazla koruyucu antikor seviyelerine neden olur Ancak, koruyucu antikor seviyeleri henüz bilinmemektedir HPV 16 L1 VLP Aşısı (40 μg) Bazal HPV 16 Seropozitif ve PCR-Negative Olgular (Placebo Group) -Protokol Placebo Aşılama cria = Competitive radioimmunoassay 1. Adapted from Mao C, Koutsky LA, Ault KA, et al. Obstet Gynecol. 2006;107: Ay

29 HPV AŞILARI

30 HPV AŞILARI

31 HPV AŞILARI ETKİNLİK/ETKİLİLİK KISA VADEDE AŞI ETKİLERİ (aylar) HPV prevalansı Genital siğil insidansı ORTA VADEDE AŞI ETKİLERİ (yıllar) Yüksek dereceli servikal lezyon insidansı UZUN DÖNEM AŞI ETKİLERİ (dekadlar) HPV ilişkili kanserlerin insidans ve mortalitesi

32 HPV AŞILARI-ETKİLİLİK AVUSTRALYA 2007 yılında okul ve doktor ofisi bazlı kız çocuklarında HPV aşılama programına başladı. Şu an yaş kız ve erkeklerde rutin aşılama 2009 yılında 15 yaşında kız çocuklarında %64-80 aşılama oranı 2009 yılında 26 yaşına kadar olan kadınlarda catch-up kampanyası bitmiş, 2014 yılında yaş erkekler için catch-up kampanyası

33 HPV AŞILARI-ETKİLİLİK

34 Genital Siğil Oranları (%) HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya AŞILAMA (HPV6/11/16/18) GARDASİL <21 Yaş (n=9,405) Yaş (n=15,228) >30 Yaş (n=10,246) %72.6 %92.6 KADINLAR YIL Genital siğil insidansı. Ali H et al. BMJ 2013;346:f2032.

35 Hastanede siğil tedavisi HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya 450 AŞILAMA (HPV6/11/16/18) GARDASİL Years Years Years Yıl %33.0 %85.3 KADINLAR Hastanese siğil tedavisi. Ali H et al. BMJ 2013;346:f2032.

36 CHYLAMIDIA (%) HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya 25 AŞILAMA (HPV6/11/16/18) GARDASİL % +37.8% <21-Yaş Kadınlar (n=9,405) <21-Yaş Heteroseksüel Erkekler (n=3,982) MSM (n=13,072) YIL +30.5% Chlamydia enfeksiyonu. Ali H et al. BMJ 2013;346:f2032.

37 Yüksek evre lezyonlar(%) HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya 1.60 AŞILAMA (HPV6/11/16/18) GARDASİL Brotherton JM et al. Lancet. 2011;377:2085 Yıl

38 HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Avustralya

39 Temmuz 2006 Ocak 2007 Temmuz 2007 Ocak 2008 Temmuz 2008 Ocak 2009 Temmuz 2009 Ocak 2010 Temmuz 2010 Ocak 2011 Temmuz 2011 Temmuz 2006 Ocak 2007 Temmuz 2007 Ocak 2008 Temmuz 2008 Ocak 2009 Temmuz 2009 Ocak 2010 Temmuz 2010 Ocak 2011 Temmuz 2011 Genital siğil insidansı de Genital siğil insidansı de HPV AŞILARI-ETKİLİLİK Danimarka YAŞ GRUBU YAŞ GRUBU YAŞ YAŞ YAŞ YAŞ YAŞ YAŞ YAŞ 36+ YAŞ YIL YIL Baandrup L et al. Sex Transm Dis 2013;40:130

40 HPV AŞILARI-ETKİLİLİK İSVEÇ %41 %12 %29 %10 Kız Erkek Kız Erkek Yaş Yaş arasında GENİTAL SİĞİL değişim hızı Wikström A et al. EUROGIN Prague 2012

41 HPV AŞILARI-ETKİLİLİK ALMANYA Mikolajczyk RT et al. Sex Transm Dis. 2013;40:28

42 HPV Aşılarının Güvenilirliği-1 Bölgesel reaksiyonlar; %3-83, genellikle hafif-orta düzeyde Şişlik, ağrı, eritem ve kaşıntı Yakınmalar hafif-orta düzeydedir, 1-2 günde geriler Sistemik yan etkiler; %2-13 (plasebodan farklı değil) Anafilaksi: 0.1/ Ateş, bulantı, baş dönmesi, baş ağrısı, miyalji

43 HPV Aşılarının Güvenilirliği-2 Adolesan ve genç erişkinlerde vazovagal reaksiyon (bayılma) görülebilir. Aşı uygulananların 15 dk gözlenmesi önerilir. Venöz tromboemboli: 31 kadında bildirilmiş. Olguların %90 ında OKS kullanımı ya da tromboz öyküsü var

44 HPV Aşıları Kontrendikasyon HPV; rutin çocukluk aşılarıyla eş zamanlı olabilir. Daha önceki aşı dozlarından sonra ciddi alerjik reaksiyon gelişen kişilere veya aşı komponentlerine karşı alerjisi olduğu bilinen kişilere HPV aşısı yapılmamalıdır Hafif enfeksiyon, ve immün süpresif ilaç dışındaki ilaç alımı; aşıya engel değil. İmmün Yetersizlikler aşıya kontrendikasyon oluşturmaz, ancak antikor yanıtları daha az.

45 Koruyuculuk Süresi?? Aşılama sonrası antikor seviyeleri oldukça yavaş düşer. Aşılamadan 48 hafta sonrasına kadar ölçülebilir seviyelerde kalır. Enfekte kadınların % 50 sinde servikovajinal HPV-DNA sının saptanmasından 10 yıl sonra bile seropozitifliğin devamı, aşılama sonrası virusla temas durumunda aşının doğal güçlendirici etki yaratabileceğini düşündürür.

46 Uzun Dönem Koruyucu Etkiler Koruyucu etki? Kuadrivalan aşıda en az 5 yıl Bivalan aşıda en az 8.4 yıl Rapel dozlar? Henüz bilinmiyor Kanserin uzun dönemde geliştiği düşünülürse aşının kanser önleyici etkisinin anlaşılabilmesi bu süreden daha uzun zaman alacaktır. MacKenzie D, New Scientist, CDC, 2006.

47 HPV Aşı Şeması HPV aşıları 6 ay içinde 3 doz şeklinde yapılır. Kuadrivalan Aşı Şeması İlk doz İkinci Doz Rapel Doz Bazal 0.ay 2. ay 6.ay Bivalan Aşı Şeması Bazal 0.ay 1. ay 6.ay

48

49 Teşekkürler. 49