Ventilatörle İlişkili Pnömoni TEDAVİ

Transkript

1 Ventilatörle İlişkili Pnömoni TEDAVİ Doç Dr Can Sevinç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ve Dahili Yoğun Bakım Ünitesi İzmir

2 Tanı veya ön tanımız VİP düşündürüyor ise gecikmeden uygun empirik tedavi başlanmalıdır

3 Empirik tedavi seçimi American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

4 Çok ilaca dirençli patojen riski Son üç ay içinde antibiyotik tedavisi, 5 gün veya daha fazla süreden beri hastanede yatıyor olma, O yoğun bakım veya hastanede yüksek antibiyotik direnç oranları, Bağışıklığı baskılayıcı hastalık veya tedavi öyküsü Sağlık personeli ile ilişkili risk faktörlerinin varlığı son 3 ay içinde 2 veya daha daha fazla gün hastanede yatma öyküsü, bakımevinde yaşıyor olma, evde infüzyon tedavisi öyküsü antibiyotik dahil, 30 gün içinde kronik diyaliz, evde yara bakımı öyküsü, evde çok ilaca dirençli patojeni olan birey öyküsü American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

5 Çok ilaca dirençli patojen riski TTD rehberi (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, MRSA) gün içerisinde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, uzamış mekanik ventilasyon (>6 gün), acil intübasyon, 10 mg/günden yüksek dozda prednizona eşdeğer steroid kullanımı

6 Erken HKP veya Çok ilaca dirençli etken riski olmayan Dar spektrumlu antibiyotik verilebilecek olgular Potansiyel patojenler; Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae MSSA Antibiyotik duyarlı enterik gram-negatif basiller veya Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter türleri, Proteus türleri ve Serratia marcescens Önerilen antibiyotikler; 1. Seftriakson veya 2. Levofloksasin, Moksifloksasin, Siprofloksasin veya 3. Ampisilin/sulbaktam American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

7 Çok ilaca dirençli patojenlere yönelik geniş spektrumlu antibiyotik verilecek olgular Potansiyel patojenler; Bir önce verilen patojenler yanında çok ilaca dirençli patojenler: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae (ESBL +) Acinetobacter türleri, MRSA, L. pneumophila American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

8 Önerilen kombine tedaviler antipsödomonal sefalosporinler (sefepim, seftazidim) veya antipsödomonal karbapenem (imipenem veya meropenem) veya beta laktam/beta laktamaz inhibitörü (piperasilin-tazobaktam) artı antipsödomonal florokinolon (siprofloksasin veya levofloksasin) veya aminoglikozit (amikasin, tobramisin ya da gentamisin) artı Linezolid, teikoplanin veya vankomisin American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

9 Önerilen kombine tedaviler Eğer ESBL+ bir etkenden şüpheleniliyor ise (Klebsiella pneumoniae veya Acinetobacter türleri gibi) bir karbapenem seçilmesi uygun olur. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

10 Önerilen kombine tedaviler Eğer Legionella pneumophila dan şüphe ediliyor ise; kombinasyon tedavisinde aminoglikozit yerine bir makrolid (örneğin azitromisin IV) veya bir florokinolon (siprofloksasin veya levofloksasin) seçilmelidir. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

11 Önerilen kombine tedaviler MRSA için risk faktörleri var veya MRSA dan kuşkulanılıyor ise veya o merkezde etken olarak MRSA ile sık karşılaşılıyor ise kombinasyon tedavisine linezolid, teikoplanin veya vankomisin eklenmelidir. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

12 Scott T. Micek, et al. Optimizing antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Pharmacotherapy 2006; 26:

13 Başlangıç empirik tedavide kullanılabilecek ilaçların dozları *Normal karaciğer ve böbrek fonksiyonu olanlardaki dozlardır **Gentamisin ve tobramisin kan düzeyi 1 mikrogram/ml nin altında, amikasin için 4-5 mikrogram/ml nin altında olmalıdır. ***Vankomisin kan düzeyi mikrogram/ml olmalıdır.

14 Başlangıç empirik tedavi için antibiyotik seçiminde temel nokta; olası patojen çok ilaca dirençli (ÇİD)? Hastaneye yatıştan sonraki ilk 4 günde başlayan erken ve 4 günden sonraki geç hastane kökenli pnömoni ayrımı yapılsa da bir çok olgu son zamanlardaki bir hastane yatışı sonrası ya da bakım evi, diyaliz merkezi gibi sağlık kurumlarından hastaneye başvurmaktadırlar. Bu olgular pnömoni başlangıç zamanına bakılmaksızın ÇİD patojenlerle gelişmiş olabilecek pnömoni olguları olarak sınıflandırılmalıdır. Hastaneye yatıştan 5 günden sonra gelişmiş pnömonilerde de bu durum (ÇİD patojenle infeksiyon riski) söz konusudur.

15 Empirik tedavi uygun seçilmezse Antibiyotik direncinde artış Mortalitenin artması Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000; 31: S131 S138. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122:

16 490 VİP olgusu 214 ünde (%43) ya kültürde, seçilen antibiyotiklere dirençli patojenlerin üretilmesi ya da klinik olarak tedavi yanıtının yetersiz olması nedeniyle başlangıç antibiyotik rejiminin modifiye edilmesi gerekmiş Mortalite; başlangıç empirik tedaviyi sürdürenlerde, tedavi değişikliği gerekenlere göre belirgin düşük %16.2 ye karşılık %24.7; p=0.034 Alvarez-Lerma F, ICU-acquired Pneumonia Study Group. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996; 22:

17 0.007

18 Empirik tedaviye erken başlama Mortalite üzerine etkili çok önemli bir faktör. Uygun empirik tedavi başlanan olgularda; Tedaviye geç başlananlarda (24 saat sonrası) mortalite, erken başlananlara göre anlamlı olarak daha yüksek %69.7 ye karşılık %28.4 Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002; 122:

19 Empirik tedaviye erken başlama Başlangıç antibiyotik tedavisinde gecikme, VİP mortalitesinde artış yanı sıra, sepsis mortalitesinde artış, VİP tedavi maliyetinin artması ve VİP hastanede kalış süresinde uzama ile de ilişkili Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, et al. Impact of the outcome of adequate empirical antibiotherapy in patients admitted to the ICU for sepsis. Crit Care Med 2003; 31: Leone M, Bourgoin A, Cambon S, Dubuc M, et al. Empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: adequacy and impact on the outcome. Crit Care Med 2003; 31:

20 Başlangıç antibiyotik tedavisi uygun olmayan olgular daha sonra kültür sonuçlarına göre yeniden düzenleme yapılsa da uygun olmayan başlangıç antibiyotik tedavisi ile ilişkili yüksek mortalite riski azaltılamıyor! Alvarez-Lerma F, ICU-acquired Pneumonia Study Group. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. Intensive Care Med 1996; 22: Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111: Gerbeaux P, Ledoray V, Boussuges A, Molenat F, et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatibility of the bronchoalveolar lavage. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:

21 VİP ye en sık neden olan patojenler P. aeruginosa Acinetobacter türleri K. pneumoniae Enterobacter türleri ve MRSA bu etkenler başlangıç empirik tedavide dikkate alınmalı ve mutlaka kombine antibiyotik rejimleri seçilmelidir

22 Etken olarak Pseudomonas olasılığı olan olgularda Bir antipsödomonal beta laktam ile ya bir antipsödomonal kinolon ya da bir aminoglikozid Kombinasyonu yapılmalıdır.

23 Bu gruplardan antibiyotiklerin seçiminde ünitenin o antibiyotiklere karşı lokal direnç ya da duyarlılık durumu yan etkiler son zamanlarda (son iki haftada) kullanılan antibiyotikler ve antibiyotiklerin ekonomik maliyetleri göz önüne alınmalıdır.

24 Her hastane ve yoğun bakımın etken dağılımları antibiyotik direnç ve duyarlılık durumları sık sık güncellenerek - monitorize edilmeli antibiyotik seçiminde bu verilerden yararlanılmalıdır.

25 Her yoğun bakım; Sık görülen lokal patojenlerini Bunların direnç ve duyarlılık durumlarını ve ÇİD etken için risk faktörlerini belirleyip; bu etkenlere yönelik en uygun antibiyotik kombinasyon rejimlerini oluşturmalıdır.

26 Lokal mikrobiyolojik veriler temelinde, Genel farmakolojik prensiplerin de göz önüne alınarak kompüterize sistemlerin kullanıldığı antibiyotik tedavi rehberleri de yararlı olabilir Evans RS, Pestotnik SL, Classen DC, Clemmer TP, et al. A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338:

27 Ülkemizde Türk Toraks Derneği nin öncülüğünde hazırlanmış olan rehber de empirik antibiyotik seçiminde yardımcı Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu - Hastane Kökenli Pnömoniler Alt Çalışma Grubu. Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2002; 3: Ek 4: 1-13

28 Uygun bir tedavi için sadece uygun antibiyotiğin seçimi değil, bunun yanında uygun doz, uygun uygulama yolu (intravenöz, oral, aerosol) seçilmelidir.

29 Antibiyotiklerin farmakokinetik özellikleri gereği bazı antibiyotikler akciğer dokusunda daha yüksek düzeylere ulaşabilirler. Örneğin birçok beta laktam antibiyotik akciğer dokusunda serum düzeylerinin %50 si kadar konsantrasyonlara ulaşır. Buna karşın florokinolonlar ve linezolid bronşiyal sekresyonlarda serum konsantrasyonları veya daha yüksek düzeylere ulaşabilmektedir.

30 Antibiyotiklerin etki mekanizmaları; doz şemalarını, etkinliğini ve toksisitesini etkilemekte

31 Aminoglikozidler ve kinolonlar gibi antibiyotikler bakterisidal konsantrasyonlara ulaşsalar bile; daha yüksek konsantrasyonlarda daha hızlı ve etkili bakterisidal etki gösterebilmektedirler.

32 Vankomisin ve beta laktam antibiyotikler bakterisidal olsalar da; daha çok zamana bağlı etkili olmakta, bakterilerin MIC değerlerinin üzerindeki konsantrasyonda ne kadar uzun süre kalırlarsa o kadar çok bakterisidal etki göstermektedirler.

33 PAE postantibiyotik etki antibiyotiklerin; bakterilerin MIC değerlerinin altındaki kan düzeylerinde de bakterileri öldürme yeteneklerini sürdürüyor olmasını ifade eder.

34 Gram negatif basiller için aminoglikozidler ve kinolonlar uzamış PAE gösterirler.

35 Beta laktam antibiyotikler; gram negatif bakteriler üzerine ya kısa PAE leri vardır ya da hiç PAE göstermezler. Bunun bir istisnası karbapenemler dir. Karbapenemler özellikle P. aeruginosa başta olmak üzere gram negatif bakterilere karşı PAE ye sahiptirler.

36 Beta laktam antibiyotikler MIC bağımlı bakterisidal etkili olup, PAE leri çok kısıtlıdır. Bu da; sık uygulamayı (kısa doz aralığı) veya sürekli infüzyon yapmayı gerekli kılar.

37 Kinolonlar ve aminoglikozidler PAE leri nedeniyle daha seyrek doz aralığı ile uygulanabilmektedirler. Konsantrasyon bağımlı öldürme özellikleri; başlangıç serum konsantrasyonlarının yüksek tutulmaları durumunda daha etkili olmalarını sağlamaktadır. Bu nedenle günde tek veya iki doz uygulama ile hem daha yüksek başlangıç konsantrasyonu sağlanmakta hem de PAE elde edilmektedir

38 Tüm VİP olgularında tedaviye intravenöz yolla başlanmalıdır tedaviye iyi yanıt elde edildikten sonra oral veya enteral yola geçilebilir.

39 Kinolonlar ve linezolid in intravenöz formlarına yakın biyoyararlanım gösterebilen oral formları mevcut iyi klinik yanıt elde edilen ve gastrointestinal traktusu sağlam olan hastalarda oral tedaviye geçiş daha kolay olmaktadır.

40 Alt solunum yollarına antibiyotiklerin penetrasyonunu arttırmak için lokal instilasyon veya aerosolizasyon ile antibiyotikler lokal yolla uygulanabilmektedir. Geçmişte bu amaçla aminoglikozidler ve polimiksin B kullanılmıştır. Hamer DH. Treatment of nosocomial pneumonia and tracheobronchitis caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa with aerosolized colistin. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Brown RB, Kruse JA, Counts GW, Russell JA, et al. Endotracheal Tobramycin Study Group. Double-blind study of endotracheal tobramycin in the treatment of gram-negative bacterial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34:

41 Bir prospektif randomize çalışmada Standart VİP tedavisinde ek olarak; lokal yolla (instile edilerek) tobramisin kullanılmış ve plasebo ile karşılaştırıldığında 1. klinik seyir üzerine etkili olmadığı 2. ancak mikrobiyolojik eradikasyon oranları nın daha yüksek olduğu bulunmuştur Brown RB, Kruse JA, Counts GW, Russell JA, et al. Endotracheal Tobramycin Study Group. Double-blind study of endotracheal tobramycin in the treatment of gram-negative bacterial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1990; 34:

42 VİP tedavisinde lokal yolla (aerosolize ya da instilasyonla) antibiyotik kullanımının yararlı olabileceği söylenemez Aksine; bronkospazma yol açabilmesi, dirençli organizmalarla pnömoni riskini artırmaları söz konusudur

43 Neden kombine tedavi Sinerjik etki elde etmek Direnç gelişimini engellemek

44 ÇİD etkenlerin olası olduğu VİP olgularında, spektrumu geniş tutup, uygun olmayan tedavi riskini en aza indirgemede de kombinasyon tedavisi gerekli olmaktadır. Kombinasyon rejiminin belirlenmesinde seçilecek ajanların birbirine antagonist etkili olmamasına dikkat edilmelidir.

45 Gram negatif bakteriler için seçilecek kombinasyon rejimi beta laktam antibiyotiklere eklenen kinolon veya aminoglikozidlerden birini içermelidir. Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:

46 Kinolonlar akciğer dokusuna aminoglikozidlerden daha iyi penetre olma özelliği taşısalar ve daha düşük nefrotoksisite etkisine sahip olsalar da, aminoglikozid içeren kombinasyonların daha başarılı klinik sonuçlar sağladığı gösterilmiştir. Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:

47 Monoterapi kime? Sadece, başlangıçta mikrobiyolojik kültür sonuçları ile kanıtlanmış gram pozitif bakteriler (seftriakson) MRSA ile gelişmiş VİP, hafif hastane kökenli pnömoni olgularında (siprofloksasin) monoterapi ile tedavi denenebilir Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit: a proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, Leeper KVJ, et al. Severe Pneumonia Study Group. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: results of a multicenter, randomized, doubleblind trial comparing intravenous ciprofloxacin with imipenem cilastatin. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:

48 Monoterapi uygulanma kararı verilen veya gereken olgularda, o antibiyotik için minimal inhibitör konsantrasyon (MIC) değerinin ve eğri altı alanın (AUC) hesaplanması tedavi başarısını artırır Schentag JJ, Birmingham MC, Paladino JA, et al. In nosocomial pneumonia, optimizing antibiotics other than aminoglycosides is a more important determinant of successful clinical outcome, and a better means of avoiding resistance. Semin Respir Infect 1997; 12:

49 Uygun tedavi verildiğinde genellikle ilk 6 günde klinik parametrelerde anlamlı düzelme elde edilmekte Özellikle PaO 2 /FiO 2 oranında düzelmenin gösterilmesi klinik yanıtı göstermede değerli Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, Matarucco W, et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003; 31:

50 Tedaviye yanıtın izlenmesi Lökosit sayımı CRP Sedimentasyon hızı PaO 2 / FiO 2 oranı Akciğer grafisi Ateş kontrolü Sekresyonların pürülansının azalması

51 VİP de optimal tedavi süresi gün Ancak tedavi süresi; pnömoninin ağırlığı, klinik yanıtın alınması için geçen süre ve etken olan mikroorganizmaya göre ayarlanır Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu - Hastane Kökenli Pnömoniler Alt Çalışma Grubu. Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi Toraks Dergisi 2002; 3: Ek 4: 1-13.

52 Daha uzun süre uygulanan antibiyotik tedavisi dirençli bakterilerle kolonizasyon riskini arttırabilir Daha kısa süreli tedaviler ise relapsla sonuçlanabilir

53 Özellikle etiyolojik ajan P. aeruginosa veya Acinetobacter türleri olduğunda, kısa süreli tedavide relaps riski daha yüksektir

54 Başlangıç empirik tedavisi uygun olan, Mikrobiyolojik etkenin P. aeruginosa olmadığı kültür sonuçları ile kanıtlanan ve Klinik bulgularda (ateş vb) düzelme sağlanan olgularda geleneksel günlük tedavi süresi 8 gün gibi kısa süreye kadar çekilebilir Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA 2003;290:

55 Başlangıçta seçilen empirik tedavi, klinik gidişin de gerektirmesi durumunda, elde edilen mikrobiyolojik sonuçlara göre modifiye edilebilir.

56 Sık karşılaşılan ve tedavide potansiyel olarak zorlukla karşılaşma olasılığı bulunan 4 etken patojen Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp ESBL (+) Enterobacteriaceae MRSA

57 Pseudomonas aeruginosa Bilinen tüm antibiyotiklere karşı direnç geliştirme kapasitesine sahip Monoterapi verilen olguların yaklaşık %30-50 sinde direnç gelişim riski Kombine tedavi ile de direnç sorununun tamamen ortadan kaldırılamadığı önemli bir VİP etken patojenidir Fink MP, Snydman DR, Niederman MS, Leeper KVJ, et al. Severe Pneumonia Study Group. Treatment of severe pneumonia in hospitalized patients: results of a multicenter, randomized, doubleblind trial comparing intravenous ciprofloxacin with imipenemcilastatin. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: Cometta A, Baumgartner JD, Lew D, Zimmerli W, et al. Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus netilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:

58 Pseudomonas aeruginosa Çapraz infeksiyon da önemli bir sorun yanındaki komşu hastaya antibiyotik verilmesi, o hastada antibiyotiklere dirençli suşlar ile infeksiyon riski oluşturabilir.

59 Pseudomonas aeruginosa Klasik olarak kombinasyon tedavi uygulanmakta ise de bunun da kesin yararı henüz gösterilememiştir. Karbapenem türevi bir antibiyotiğe aminoglikozid eklenmesi ya da karbapenem ile monoterapi arasında; klinik seyir ve direnç gelişimi açısından farklılık bulunmamıştır American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilatorassociated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

60 Pseudomonas aeruginosa Kombinasyon tedavisinde aminoglikozitlere alternatif olarak siprofloksasin veya levofloksasin kullanılabilir.

61 Pseudomonas aeruginosa Kinolonların teorik olarak solunum sistemi dokularına daha iyi penetre olma gibi avantajları da bulunmaktadır Ancak kinolonların yoğun kullanımına bağlı giderek artan direnç de önemli bir sorun oluşturmaktadır. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:

62 Pseudomonas riskinin arttığı olgular Kortikosteroid almakta iken VİP gelişen olgular Önceden antibiyotik kullanma öyküsü olan hastalar Altta yatan yapısal akciğer hastalığı olan olgular (KOAH, bronşektazi, harap olmuş akciğer vb)

63

64 Acinetobacter türleri Bir çok antibiyotiğe karşı doğal olarak dirençli olması, bu etken ile gelişen VİP lerin tedavisini oldukça güçleştirmektedir. En etkili antibiyotikler olarak karbapenemler, sulbaktam-ampisilin in sulbaktam komponenti ve polimiksinler öne çıkmaktadır. Karbapenemlerin optimal dozda kullanılmaları tedavi başarısını arttırmaktadır.

65 Acinetobacter türleri Polimiksin oldukça etkili olup, en önemli kısıtlayıcı faktör; yüksek nefrotoksisite riski Kolistin kullanımı ile %57 oranında klinik kür oranlarının elde edilebilmekte Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ, Barrero-Almodovar AE, et al. Treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptible VAP. Clin Infect Dis 2003; 36:

66 Acinetobacter türleri Aminoglikozidlere duyarlılıkları değişken olup, alt solunum yollarında yeterli doku düzeylerine ulaşamaması, penetrasyon sorunu aminoglikozid kullanımında sıkıntıya yol açmaktadır. Seçilmiş olgularda aerosol yolla uygulanan aminoglikozidler daha yüksek alt solunum yolu doku düzeyleri sağlamakta yararlı olabilmektedir.

67

68 Genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz (ESBL) üreten Enterobacteriaceae ESBL üreten enterobakterilerin önemi sefalosporinlere değişken yanıt göstermeleri olup, Bu etkenden şüphelenildiği veya gösterildiğinde üçüncü kuşak sefalosporinlerle monoterapiden kaçınılmalıdır Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Casellas JM, et al. Outcome of cephalosporin treatment for serious infections due to apparently susceptible organisms producing extended-spectrum beta-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory. J Clin Microbiol 2001; 39:

69 Genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz (ESBL) üreten Enterobacteriaceae Tedavi sırasında çok yüksek oranda direnç gelişimi söz konusu olduğundan enterobakterler ile gelişmiş VİP tedavisinde üçüncü kuşak sefalosporinler kullanılmamalıdır. Bunun yerine dördüncü kuşak sefalosporin olan sefepim kullanımı uygun olmakla beraber bu konu da henüz tartışmalıdır.

70 Genişletilmiş spektrumlu β-laktamaz (ESBL) üreten Enterobacteriaceae Daha güvenilir ve uygun seçenek ise karbapenemlerin kullanılmasıdır Aminoglikozitlere ve florokinolonlara karşı yüksek direnç oranları nedeniyle kombinasyon tedavisinin yararı tartışmalıdır. Uygun dozlarda piperasilin-tazobaktam da tedavide kullanılabilecek bir seçenektir Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, Mohapatra S, et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect Dis 2004; 39: Joshi M, Bernstein J, Solomkin J, Wester BA, Kuye O, Piperacillin/Tazobactam Nosocomial Pneumonia Study Group. Piperacillin/tazobactam plus tobramycin versus ceftazidime plus tobramycin for the treatment of patients with nosocomial lower respiratory tract infection. J Antimicrob Chemother 1999; 43:

71 Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) Bu etkenle olan VİP de standart tedavi vankomisin olmakla beraber; Bazı çalışmalarda, 12 saatte bir 1 gram dozda kullanılan vankomisin ile %40 ve üzerinde klinik başarısızlık oranları bildirilmektedir (çalışmaların güvenilirliği?). Fagon J, Patrick H, Haas DW, Torres A, et al. Nosocomial Pneumonia Group. Treatment of gram-positive nosocomial pneumonia: prospective randomized comparison of quinupristin/dalfopristin versus vancomycin. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Moise PA, Forrest A, Bhavnani SM, Birmingham MC, Schentag JJ. Area under the inhibitory curve and a pneumonia scoring system for predicting outcomes of vancomycin therapy for respiratory infections by Staphylococcus aureus. Am J Health Syst Pharm 2000; 57: S4 S9.

72 Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) Vankomisin ile tedavide başarısızlık daha çok yetersiz dozda kullanım ile ilişkili olup, 15 mg/l ve üzerinde serum konsantrasyonlarında çok etkili

73 Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) Rifampin, aminoglikozidler ve diğer antibiyotikler ile yapılan kombinasyon tedavileri ek yarar sağlamaz

74 Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) Diğer alternatif tedavi seçenekleri; quinopristin-dalfopristin, linezolid ve teikoplanin Quinupristin-dalfopristin in vankomisinden daha etkili değil Linezolid en az vankomisin kadar etkili Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003; 124: Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T, Wunderink R, Linezolid Nosocomial Pneumonia Study Group. Linezolid (PNU ) versus vancomycin in the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized, double blind, multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 32:

75 Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) Linezolid ile daha iyi klinik kür ve daha düşük mortalite oranları bildirilmekte Linezolidin daha iyi mukozal penetrasyon gösterdiği düşünülmekte Böbrek fonksiyon bozukluğu olan olgularda linezolid daha uygun bir seçenek Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest 2003; 124:

76 MRSA için risk faktörleri Santral katater varlığı Üriner katater varlığı Travma (özellikle kafa travması) veya cerrahi öyküsü Koma Diabetes mellitus varlığı Böbrek yetmezliği, hemodiyaliz Dekübit ülseri varlığı Uzamış ventilatör tedavisi, uzamış yoğun bakım veya hastane kalış süresi Önceden antibiyotik kullanımı Levofloksasin, karbapenem ve 2. kuşak sefalosporin kullanımı Enteral beslenme sondası Daha önceden hastanede yatış öyküsü Graffunder EM, Venezia RA. Risk factors associated with nosocomial MRSA infection including previous use of antimicrobials. J of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 49:

77 CPIS: (Klinik pulmoner infeksiyon skoru) Klinik parametre Isı ( o C) veya 36 Kan lökosit (x10 3 /mm 3 ) 4 veya 11 <4 veya >11 Band %50 Trakeal sekresyonlar Yok Pürülan değil Pürülan Oksijenasyon (PaO 2 /FIO 2 ) >240 veya ARDS 240 veya ARDS bulgusu yok Grafide infiltrasyon Yok Diffüz veya yama tarzında Lokalize Trakeal aspirat KAB da patojenik bakteri Üreme yok veya az sayıda koloni Orta veya çok koloni Gram bakıda da bakteri görülmesi Puan Ek olarak Ek olarak 1 Scott T. Micek, et al. Optimizing Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia. Pharmacotherapy 2006; 26:

78 Scott T. Micek, et al. Optimizing Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia. Pharmacotherapy 2006; 26: VİP kuşkusu Uygun antibiyotik başla! 3. gün CPIS 6 CPIS 7 BAL veya PSB kültürleri inf ile uyumlu Antibiyotikleri kes KAB sonucuna göre ab devam Tdv den 7-8 gün sonra klinik parametreler düzelmiş mi? Hayır Evet Nonfermentatif gr (-) basil ise daha uzun süreli tedavi Ab dirençli bakteriler ile superinfeksion? Komplikasyon? (abse, ampiyem) Antibiyotik kesilebilir

79

80

81 ÖZET ÖNERİ P. aeruginosa kanıtlandığında, kombinasyon tedavisi kullanılmalı Monoterapi ile yüksek direnç riski gelişimi söz konusu Kombinasyon tedavisi; direnç gelişimini önleyemese de uygun olmayan veya etkisiz tedavi riskini azaltır Düzey II kanıt Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:

82 ÖZET ÖNERİ Acinetobacter türleri etken olarak gösterildiğinde en uygun tedavi seçenekleri karbapenemler, sulbaktam-sefaperazon, kolistin polimiksin Kombinasyon tedavisi uygulandığında prognozun daha iyi olacağını gösteren kanıt yoktur Düzey II kanıt Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:

83 ÖZET ÖNERİ ESBL üreten enterobakteriler etken olarak gösterildiğinde üçüncü kuşak sefalosporinlerle monoterapiden kaçınılmalıdır. En uygun seçenek karbapenemler Düzey II kanıt Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:

84 ÖZET ÖNERİ Çok ilaca dirençli gram negatif bakteriler ile gelişen ve sistemik tedaviye yeterli yanıt alınamayan VİP lerde inhale aminoglikozid veya polimiksin tedavisi düşünülebilir Düzey III kanıt Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:

85 ÖZET ÖNERİ MRSA ile gelişen VİP lerde, Özellikle renal fonksiyon bozukluğu olan olgularda vankomisine alternatif olarak teikoplanin veya linezolid kullanılabilir Düzey III kanıt Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:

86 ÖZET ÖNERİ Antibiyotik kullanımında kısıtlılık uygulaması, dirençli patojenlerle infeksiyon epidemilerinden korunmada yararlı olabilir. Dönüşümlü olarak belli antibiyotik rejimlerinin sistematik olarak kullanımının düzenlenmesi antibiyotik direncinin kontrol altına alınmasına yardımcı olabilir Düzey II kanıt Fowler RA, Flavin KE, Barr J, Weinacker AB, et al. Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2003; 123:

87 Antibakteriyel tedavide eradikasyon başarısının artması için kullanılması gereken kıstaslar MIC değerinin üzerinde kalan ilaç konsantrasyonu süresi (T>MIC) beta-laktamlar, karbapenemler ve monobaktamlar Maksimum ilaç konsantrasyonu / MIC oranı aminoglikozidler 24 saatlik eğri altı alan süre (AUC) / MIC oranı florokinolonlar, glikopeptidler ve okzazolidinonlar