Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi. Dr.Tansu Yamazhan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları İzmir

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi. Dr.Tansu Yamazhan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları İzmir"

Derya Taş
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi Dr.Tansu Yamazhan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları İzmir

2 Hastane kökenli pnömoniler % 86 Ventilatörle ilişkili pnömoniler Koenig, Clin Microbiol Rev 2006

3 HKP de Başlangıç Tedavinin Önemi Uygun Uygun Değil % mortalite ,2 24,7 41, ,3 61,4 0 Alvarez-Lerma Rello Luna Kollef

4 Tanı yöntemleri yetersiz HKP Sorunlar-1 -Klinik tanı CPIS skoru, Modifiye CPIS skoru -Mikrobiyolojik tanı Kalitatif veya semikantitatif kültür Kantitatif kültk ltür -Bronkoskopik (BAL,PSB) -Nonbronkoskopik (ETA, BBS, PSB, mini BAL) Karşı şılaştırmalı,çok merkezli,randomize randomize çalışma gerekli Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment and Prevention Koenig,Clin Microbiol Rev 2006

(BAL,PSB) -Nonbronkoskopik (ETA, BBS, PSB, mini BAL) Karşı şılaştırmalı,çok merkezli,randomize

5 Klinik Tanı Yeni ya da progresif infiltrasyon 2 ya da daha fazlası + Ateş 38.3 C 0 Lökositoz /mm 3 Pürülan trakeobronşial sekresyon varlığı Fabregas, Thorax 1999 Yeni ve persitans gösteren ya da progresif infiltrasyon 2 ya da daha fazlası + Ateş >38 C 0 veya <36 C 0 Lökosit > < 5000/mm 3 Pürülan trakeobronşial sekresyon ve kan gazı değişiklikleri ATS/IDSA 2005

000/mm 3 Pürülan trakeobronşial sekresyon varlığı Fabregas, Thorax 1999 Yeni ve persitans

6 Tanı yöntemleri yetersiz HKP Sorunlar-1 -Klinik tanı CPIS skoru, Modifiye CPIS skoru -Mikrobiyolojik tanı Kalitatif veya semikantitatif kültür Kantitatif kültk ltür -Bronkoskopik (BAL,PSB) -Nonbronkoskopik (ETA, BBS, PSB, mini BAL) Karşı şılaştırmalı,çok merkezli,randomize randomize çalışma gerekli Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment and Prevention Koenig,Clin Microbiol Rev 2006

7 HKP Sorunlar-2 Bölgenin ya da ünitenin direnç paterni? Diğer hastalıklar/organ disfonksiyonları/ilaç allerjileri MDR patojenlerde tedavi sorunu?

8 Farklı hastanelerde VİP MDR patojenlerin dağılımı Rello, Critical Care 2005

9 Rehberler? Toraks Derneği Erişkinlerde Hastane Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi 2002 ATS/IDSA 2005 Rehberi

10 Rehberlerdeki temel tedavi yaklaşımları Kültürlerin alınması Erken ve Uygun antimikrobiyal tedavi -Lokal mikrobiyolojik veri Klinik ve Kültür sonuçlarının değerlendirilesi De-eskalasyon eskalasyon Süre

tedavi -Lokal mikrobiyolojik veri Klinik ve Kültür

11 HKP/VİP Şüphesi Alt solunum yolu örneği direkt bakı+kantitatif kültür Klinik ve mikroskopi pnömoniyi desteklerse lokal verileri de dikkate alarak Ampirik antibiyotik başla 2-3. günler kültürleri ve tedaviye klinik yanıtı değerlendir (Ateş, WBC, PA AC, Kan gazı, Pürülan balgam, Organ disfonksiyonu) saatte klinik iyileşme Hayır Evet Kültür - Kültür + Kültür - Kültür + Diğer patojen, komplikasyon ya da başka infeksiyon araştır AB düzenle, Diğer patojen, komplikasyon ya da başka infeksiyon araştır AB kesmeyi değerlendir De-eskasyon, mümkünse Ab ted 7-8 gün uygula

günler kültürleri ve tedaviye klinik yanıtı değerlendir (Ateş, WBC, PA AC, Kan gazı, Pürülan balgam, Organ disfonksiyonu) 48-72 saatte klinik

12 ERKEN <5 GRUP 1 A- Yüksek riskli potansiyel çoklu dirençli bakteri infeksiyonu olasılığı varsa Önceden antibiyotik kullanımı, 7 günden uzun mekanik ventilasyon 48 saatten uzun yoğun bakımda kalmak, Acil entübasyon B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem, hızlı radyolojik progresyon, PaO2/FiO2< 250 Ağır sepsis/ septik şok GEÇ > 5 GRUP 2 GRUP 3

entübasyon B-Mortaliteyi artıran diğer faktörler Bilateral, multilober, kaviter tutulum, apse, ampiyem,

13 HKP Ampirik Tedavi HKP, VİP ŞÜPHESİ (HAFİF/AĞIR KLİNİK ATS/IDSA 2005 GEÇ BAŞLANGIÇ (>5) VEYA MDR İÇİN RİSK FAKTÖRÜ HAYIR KISITLI SPEKTRUM ANTİBİYOTİK EVET MDR PATOJENLER İÇİN GENİŞ SPEKTRUM ANTİBİYOTİK

14 MDR patojenler Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. GSBL (+) Enterobactericeae MRSA

15 MDR patojen riski 90 gün içinde AB kullanma Yakın zamanda >5 gün hastanede yatış Toplumda ya da o hastanenin o biriminde yüksek AB direnci Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni için risk faktörü -90 gün içinde 2 gün veya daha fazla hastanede yatış -Bakımevinde kalma -Kronik diyaliz hastası -Evde yara bakımı yapılan hastalar -Evde infüzyon tedavisi uygulananlar İmmunsüpresif hastalık varlığı ve/veya tedavi ATS/IDSA 2005

içinde 2 gün veya daha fazla hastanede yatış -Bakımevinde kalma -Kronik diyaliz hastası -Evde yara

16 Erken Başlangıçlı MDR patojen riski YOK Ciddi klinik tablo YOK Ampirik Tedavi Potansiyel patojen Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae MSSA Duyarlı Gram (-)( ) basiller E.coli K.pneumoniae Enterobacter spp. Serratia marcescens Önerilen Antibiyotik Seftriakson veya Levofloksasin Moksifloksasin Siprofloksasin veya Ampisilin/sulbaktam sulbaktam

basiller E.coli K.pneumoniae Enterobacter spp.

17 Potansiyel patojen Önceki patojen grup MDR patojenler -Pseudomonas aeruginosa -K. pneumoniae (GSBL) # -Acinetobacter spp. MRSA Legionella pneumophila * Geç Başlangıçlı VEYA MDR patojen riski VAR Ampirik Tedavi Kombinasyon tedavisi Sefepim, Seftazidim VEYA İmipenem/Meropenem VEYA B-laktam/B-laktamaz inh. (Piperasilin-tazobaktam) + Siprofloksasin,Levofloksasin VEYA Amikasin, Netilmisin, Tobramisin~ + Linezolid veya Vankomisin º

MRSA Legionella pneumophila * Geç Başlangıçlı VEYA MDR patojen riski VAR Ampirik Tedavi Kombinasyon

18 Kombinasyon tedavisi? Gram (-)( ) etken olduğu düşünülen HKP Sinerjistik aktivite sadece Nötropenik ve bakteremik hastalarda İn-vitro olarak gösterilmiş P.aeruginosa sinerji? B-laktam X B-laktamB laktam+ag 7586 HKP/VİP hastasının 1200 epizotu değerlendirilmiş Klinik yanıt ve mikrobiyolojik açıdan P.aeruginosa infeksiyonlarında kombinasyon tedavisinin monoterapiye üstünlüğü yok Benuri BMJ 2004, 328:688

hastalarda İn-vitro olarak gösterilmiş P.aeruginosa sinerji?

19 Damas, Crit Care 2006

21 MDR patojenlerin tedavisi Pseudomonas aeruginosa Kombinasyon tedavisi öneriliyor (2.kanıt) -Direnci önlemiyor -MDR patojenlerde uygun olmayan tedaviden kaçınmak! B-laktam+AG/ +AG/Kinolon Karbapenem+kinolon komb.. kaçınılmalı Karbepenem+Kolistin Kolistin Kolistin+Rifampisin ATS/IDSA 2005

22 MDR patojenlerin tedavisi Acinetobacter spp. Karbapenem Sulbaktam -Ampisilin-sulbaktamsulbaktam (A/S: 24/12 gr) -Sefoperazon-sulbaktam Kolistin Tigesiklin? TKP etkinliği iyi HKP etkinlik 2007 sonu Betrosian, Scan J Infect Dis 2007 Türkiye, çok merkezli, 153 Acinetobacter kökeninde Tigesiklin MİK 50 1ug/ml MİK 90 2ug/ml

23 MDR patojenlerin tedavisi GSBL (+) Enterobactericeae 3. kş SF kullanımından kaçınılmalı Karbapenemler tek seçenek

24 MDR patojenlerin tedavisi MRSA Glikopeptitler -vankomisin 15mg/kg 12 saatte bir Kinupristin-dalfopristin Fagon J, Am J Respir Crit Care Med 2000 Linezolid 600 mg IV/PO 12 saatte bir -264 Gram pozitif VİP -91 MRSA VİP Randomize, çift kör, çok merkezli Vankomisinden üstün Kollef MH, Intensive Care Med 2004 Rubinstein E,CID 2001

25 HKP de Piperasilin / Tazobaktam Etkinliği Randomize Kontrollü Çalışmalar Piperasilin / Tazobaktam vs İmipenem Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998 Nov;42(11): Piperasilin / Tazobaktam vs Seftazidim Joshi M, Bernstein J, Solomkin J, et al. J Antimicrob Chemother 1999;43: Alvarez-Lerma F, Insausti-Orde Ordeñana J, Jordá-Marcos R, et al. Intensive Care Med 2001;27: Brun-Buisson Buisson C, Sollet JP, Schweich H, et al. Clin Infect Dis 1998 Feb;26: Fowler RA, Flavin KE, Barr J, et al. Chest 2003 Mar;123(3):

26 Piperasilin / Tazobaktam - İmipenem Monoterapi i Etkinliği Prospekti tif, randomize, çok merkezli (İsviçre) Erişkin hasta (Hastanede 72 saat) Piperasilin / tazobaktam tam 4.5g q8h IV VEYA Imipenem 500 mg q6h IV Klinik ve Bakteriyolojik yanıt Değerlendirilebilen Hastalar Piperasilin / tazobaktam tam grubunda 75 Imipenem / silastatin grubunda 79 Jaccard C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42 (11) :

27 Monoterapide Klinik Yanıt (%) * Tüm Olgular Piperasilin / tazobaktam tam 83 (62 / 75) İmipenem / silastatin 71 (56 / 79) P 0.09 P. aeruginosa yanıt 91 (19 / 21) 50 (12 / 24) Tedavi s. Direnç gel. 5 (1 / 21) 30 (6 / 24) Pnömoni Semptomlarının ve Radyografik Bulguların Gerilemesi Jaccard C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42 (11) :

28 Piperasilin silin/tazobaktam+amikasin Seftazidim+Amikasin Kombinasyon Etkinliği Prospekti tif, randomize, çok merkezli (İspanya) Piperasilin / tazobaktam tam 4.5g q8h IV VEYA Seftazidim 2 g q8h IV HKP Atağı Klinik Yanıt Şifa, Kısmi iyileşme, Relaps,, Başarısızlık Bakteriyolojik Yanıt Eradikasyon, Muhtemel eradikasyon, süperinfeksiyon, relaps veya başarısızlık + Amikasin 15 mg/kg/gün, bölünmüş dozda Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2001;27:

29 Kombine Tedavi ile Yanıt * Pip / tazo + Amikasin in Seftazidim + Amikasin in P Klinik Yanıt 63.9 (53 / 83) 61.5 (16 / 26) Bakteriyolojik Yanıt 68.9 (31 / 45) 65.0 (13 / 20) Başarılı sonuç şifa veya kısmi iyileşme ile birlikte etken patojenin eradikasyon ya da muhtemel eradikasyonu Alvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 2001;27:

30 Sefalosporinlerin Klinik Etkisi Seftazidim Klinik yanıt; imipenem ve piperasilin / tazobaktamdan daha düşük 1, 2 GSBL yoğun hastanelerde kullanımı kısıtlanmıştır Yaygın kullanımı GSBL (+) mikroorganizmaların artışı ile sonuçlanmıştır 4, 5, 6 1. Joshi M, et al. J Antimicrob Chemother 1999;43: Sieger B, et al. Crit Care Med 1997;25(10): Rahal JJ, et al. JAMA 1998;280(14): Pena C, et al. AntimicrobAgents Chemother 1998;42(1): Rice LB, et al. Clin Infect Dis 1996;23(1):

31 HKP-Kinolon Kinolon tedavisi-1 Shorr, CID 2005

32 HKP-Kinolon Kinolon tedavisi-2

33 HKP-Kinolon Kinolon tedavisi-3

35 13.Mayıs.2007 İZMİR

Benzer belgeler

Solunum Problemi Olan Hastada İnfeksiyon. Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi

Solunum Problemi Olan Hastada İnfeksiyon Hastane Kaynaklı Solunum Sistemi İnfeksiyonlarında Antibiyoterapi Tansu YAMAZHAN* * Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji