Maltepe Tıp Dergisi/ Maltepe Medical Journal

Transkript

1

2

3 Cilt 5 Sayı 1 / Temmuz

4

5 Önsöz Bir bilimsel çalışma ancak yayınlandığı zaman bir değer oluşturur. Böylece paylaşılır, eleştiri ortamına açılır, kaynak gösterilebilir yılında yayınlamaya başlayan MALTEPE TIP DER- GİSİ ülkemiz bilim insanları tarafından kabul görme konusunda kararlı ve sağlam adımlarla ilerlemektedir. Halen Üniversitemiz WEB sitesinde dergimizde yayınlanan makaleler görüntülenebilmektedir. Öncelikli amacımız: ONLİNE MAKALE SİSTEMİ ne geçmek, böylece yayınları online sistem üzerinden toplamak ve değerlendirmektir. Bu sistemle toplanan makaleler uluslararası kriterlere ve ULAKBİM - Türk Tıp Dizini kriterlerine uygun olarak sisteme alınabilecek ve arşivlenebilecektir. Değerli hekimlerimizin dergimize katkılarını bekler, tüm hekimlerimizi ve dergimizin yayınlanmasına katkıda bulunan kişileri saygı ve sevgi ile selamlarım. Prof.Dr.Attila SAYGI Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı

6 İmtiyaz Sahibi Genel Yayın Yönetmeni Dr. Kemal KÖYMEN Dr. Attila SAYGI Editör ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Dr. Bülent ARMAN Yürütme Kurulu Yayın Kurulu Dr. Nesrin SARIMAN, Dr. Alpay ÖRKİ, Dr. Berna HALİLOĞLU, Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ, Dr. Öner ÇELİK, Dr. Rahmi ÇUBUK, Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Canan HÜRDAĞ, Dr. Alper KARAOĞLAN, Dr. Manuk Manukyan, Dr. Alpay ÖRKİ, Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI, Dr. Şevki ŞAHİN, Dr. Nuri TasalI, Dr. Orhan TÜRKEN Tıp Fakültesi Dergisi Danışma Kurulu Dr. Fehime B. AKSUNGAR Dr. Osman AKDEMİR Dr. Sedat ALTIN Dr. Nüvit ALTINKAYA Dr. Harun ARBATLI Dr. Bülent ARMAN Dr. Oya Uygur BAYRAMİÇLİ Dr. H. Serpil BOZKURT Dr. Levent ÇELİK Dr. Nilgün ÇINAR Dr. Rahmi ÇUBUK Dr. Bahadır DAĞDEVİREN Dr. Kadir DEMİR Dr. Uğur DEVECİ Dr. Gökmen ERCAN Dr. Sinan EKİCİ Dr. Aynur EREN Dr. Rıfkı EVRENKAYA Dr. Peykan GÖKALP Dr. Hakan GÜNDEŞ Dr. Semih HALEZEROĞLU Dr. Berna HALİLOĞLU Dr. Canan HÜRDAĞ Dr. Ahmet ILGAZLI Dr. Cem KALAYCI Dr. Alper KARAOĞLAN Dr. Kubilay KARŞIDAĞ Dr. Sibel KARŞIDAĞ Dr. Şevket KAVUKÇU Dr. Abud KEBUDİ Dr. Öncel KOCA Dr. Şeref KÖMÜRCÜ Dr. Bahire KÜÇÜKKAYA Dr. Ender LEVENT Dr. Manuk MANUKYAN Dr. Ahmet MİDİ Dr. Nil Molinas MANDEL Dr. İlker ÖKTEM Dr. Alpay ÖRKİ Dr. Ümit ÖZEKİCİ Dr. Melih Özel Dr. Eşref ÖZER Dr. Güler ÖZTÜRK Dr. Esra SAĞLAM Dr. Nesrin SARIMAN Dr. Attila SAYGI Dr. Kamil SERDENGEÇTİ Dr. Gülbüz SEZGİN Dr. Şevki ŞAHİN Dr. Sadık ŞENCAN Dr. Selçuk ŞİMŞEK Dr. Nuri TASALI Dr. Günay TOSUN Dr. Orhan TÜRKEN Dr. M. Yaşar TÜLBEK Dr. Dilek YILMAZ T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, yılda 3 kez yayınlanan ve yayınlandığı tarihten (2009) itibaren hakemli dergidir. ISSN Baskı ve Cilt: Ege Basım Ege Plaza Esatpaşa Mah., Ziyapaşa Cad., No:4 Ataşehir / İSTANBUL Tel: (0216) Tasarım: ATT Basım Yayın Reklam Org. İnş. San. ve Tic. Ltd. Şti. Yalı Mah. Küçükyalı Cad. Ulusoy Apt. No: 44/3 Maltepe / İSTANBUL Tel: (0216) (pbx) Faks: (0216) Yazışma Adresi: T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Feyzullah Cad. No: Maltepe / İSTANBUL Tel: (0216) Faks: (0216)

7 İçindekiler Contents Cilt 3 Sayı 2 / Haziran 2011 KLİNİK ÇALIŞMALAR Küçük Çocuklarda Derin Boyun Enfeksiyonu: 39 Olgunun Retrospektif Analizi... 7 Infections of Deep Neck Spaces in Young Children: Retrospective Analysis of 39 Cases Karaaslan ve Arkadaşları Postterm Gebelikte 3 Yıllık Klinik Sonuçlarımız; Retrospektif Çalışma Our Postterm Pregnancy Clinical Outcomes Of 3 Years: A Retrospective Study Alanbay ve Arkadaşları Mc Donald Usulü Serklaj Uygulaması Sonrası 5 Yıllık Klinik Sonuçlarımız year clinical results: Cervical Cerclage using Mc Donald technique Karaşahin ve Arkadaşları Tıp Fakültesi Öğrencilerinin Organ Bağışı Konusunda Tutumları Attitudes of Medical Students About Organ Donation Keskin ve Arkadaşları Kolonoskopik Polipektomide Adrenalin Enjeksiyonu Gerekli midir? Is Adrenalin Injection Necessary for Colonoscopic Polipectomy? Manukyan ve Arkadaşları OLGU SUNUMU Uterusa Pedinkülle Bağlı Omentum, Mesane Posterioru, Sol Paravesikal Alan ve Batın Ön Duvarından Kanlanan Dev Miyom A Giant Myoma Which is Attached to the Uterus Through its Peduncle and Receives Blood Supply from Omentum, Posterior Surface of Bladder, Left Paracervical Area and Anterior Abdominal Wall Alanbay ve Arkadaşları Batın Ön Duvar Endometriozisi: Olgu Sunumu Anterior Abdominal Wall Endometriosis: A Case Report Alanbay ve Arkadaşları Mastoid Kavitede Yabancı Cisim: Olgu Sunumu Foreign Body in Mastoid Cavity: Case Report Çiftçi ve Arkadaşları Ultrasonografi Eşliğinde Biyopsi ile Tanı Konulan, İntramural Yerleşimli Atipik Trofoblastik Tümör Intramural Atypical Trophoblastic Tumor Diagnosed by Ultrasound Guided Biopsy Alanbay ve Arkadaşları Diyabetik Ayak İle Prezente Olan Medial Kalsifik Skleroz (Mönckeberg): Olgu Sunumu Medial Calcific Sclerosis (Mönckeberg) Case Report: Diabetic Foot Nalbant ve Arkadaşları Nadir Bir İleus Olgusu Case Report: A Rare Ileus Nalbant ve Arkadaşları Surgical Correction of a Rare Congenital Diaphragmatic Hernia in Adult Erişkin Yaşta Nadir Görülen Konjenital Diyafragma Hernisinin Cerrahi Tamiri Tezel ve Arkadaşları DERLEME Genitoüriner Enflamasyonlar Prematür Ejakülasyona(PE) Neden Olabilir mi? Yeni Yaklaşımlar Can Genitourinary Inflammations Cause Premature Ejeculation? New Approaches in PE Ekici ve Arkadaşları

8

9 Klinik Çalışmaları Küçük Çocuklarda Derin Boyun Enfeksiyonu: 39 Olgunun Retrospektif Analizi Infections of Deep Neck Spaces in Young Children: Retrospective Analysis of 39 Cases Dr. Ayşe Karaaslan/ Pediatrician in Marmara University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Istanbul Dr. Kevser Beşbenlİ/ Pediatrician in Maltepe University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Istanbul Dr. Şenol Cİvelek/ Otorhinolaryngologist in Sisli Etfal Education and Research Hospital, Istanbul Dr. Feyzullah Çetİnkaya/ Pediatrician in Maltepe University Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Istanbul Özet Amaç: Bu çalışmada, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi kliniğinde derin boyun enfeksiyonu tanısı almış olan küçük çocuklar bazı klinik, laboratuar ve prognostik faktörler yönünden incelendi. Yöntem: İki yaşın altında derin boyun enfeksiyonu tanısı almış olan çocuklar etiyoloji ve görüntüleme yöntemlerinin yararı ve antibiyotik rejimlerinin etkinliği yönünden geriye dönük olarak araştırıldı. Bulgular: Çalışmaya yaşları 1-24 ay (ortalama 11.4±6.2 ay) arasında değişen 39 çocuk alındı, Çocuklarda en sık rastlanan şikayetler huzursuzluk (%100) ve ateş (%97.4) idi. Hastalara intravenöz yoldan ampisin+sulbaktam veya sefazolin + klindamisin kombinasyonu verildi. Hastalardan dokuzuna (%23) cerrahi drenaj uygulandı. Hastalardan yalnızca birinde juguler vende tromboz gelişmesi dışında bütün hastalar tam olarak iyileşti. Sonuç: Erken çocukluk döneminde derin boyun enfeksiyonu olan vakalar en sık huzursuzluk ve ateş şikayetleri ile başvurmakta ve esas olarak etkili bir antibiyotik tedavisi ile tedavi edilebilmektedir. Anahtar kelimeler: infeksiyon, derin boyun, çocuk. Abstract Objective: In this study, we sought to describe some clinical, laboratory and prognostic features of young children with infections of deep neck spaces (IDNS) in Sisli Etfal Education and Research Hospital. Material and methods: Young children who had had taken the diagnosis of infections of deep neck spaces were retrospectively investigated in terms of etiologies, utility of imaging studies and effectiveness of antibitic regimens. Results: Thirty-nine children aged 1-24 months (mean 11.4±6.2 months) were included into the study. The most common complaints of patients with INDS were restlessness (100%) and fever (97.4%). All patients have taken either ampicillin+sulbactam or cephazoline + clindamycin combination intravenously and nine of them (23%) underwent surgical drainage. Complete resolution was achieved in all patients without any complication except one child with deep vein thrombosis. Conclusion: The cases with deep neck infections in early childhood most commonly admit with the complaints of restlessness and fever and they can be treated essentially with antibiotics. Key words: infection, deep neck, children INTRODUCTION Infections of the deep neck spaces (IDNS) is still a common entity in children especially in developing countries. Although recent advances in the antimicrobial therapy has reduced the mortality due to IDNS, delay in the diagnosis and treatment of these infections may lead to severe complications(1) On the other hand, there have been many studies regarding various aspects of IDNS(2); but, to our knowledge, no study focused on the IDNS in children under two years of age and the most appropriate antibiotic regimens in this age group. In this study we retrospectively investigated

10 Karaaslan ve Arkadaşları 8 some characteristics of infections of deep neck spaces in young children. MATERIALS AND METHODS From January 2000 through June 2007 a total of 39 children younger than 24 months of age with the diagnosis of IDNS at the Sisli Etfal Education and Research Hospital, Istanbul were enrolled into the study. History of the illness, clinical presentation, physical examination, radiological findings, laboratory evaluation (such as complete blood counts, C-reactive protein, sedimentation rate, routine biochemical tests, culture results and PPD results), surgical drainage, antibiotic regimen, hospitalization period and complications were taken into the consideration in the study. The following findings were accepted in the favour of deep neck infections: Fever, restlessness, a mass or fluctiation on the neck, hepatomegaly, splenomegaly and lymphadenopathy. In all of the patients neck was investigated with ultrasonography for the localization, presence of abscess formation and number and size of lymph nodes. Blood and pus cultures were taken from all and surgically drained patients. All of the patients had also been seen by an otorhinolaryngolog after hospitalization and began to take either of the following antibiotic regimens intravenously before learning the culture results: ampicillin+sulbactam ( mg/kg/day IV) or cephazoline (150mg/kg/day) + clindamycin (30mg/kg/ day)(4). The patients were followed-up both clinically and radiologically with regular intervals. In addition, complete blood counting, erytrocyte sedimentation rate, CRP and blood cultures were repeated on the third day and USG on the fifth day. Statistical analysis The study data were analyzed with NCSS 2007 software program. Descriptive statistics were provided for the numeric and categorical variables using means, Standard deviations and percent distributions where necessary. Student t-test was used for comparison of groups consisted of independent and Chi-square test to compare percent distributions across levels of nominal variables. A p value less than 0.05 was accepted as statistically significant. RESULTS During the last seven years 39 patients were hospitalized in our hospital with the diagnosis of IDNS. The mean age was 11.4±6.2 months and 23 (59%) of these children were male. The mean period between the occurrence of the first symptoms and admission to the hospital was 4 days. The most common symptoms were restlessness (100%) and fever (97.5%). The swelling was on the right side of the neck in 15 patients (38.5%), on the left side in 19 patients (48.7%) and bilateral in 5 patients (12.8%). Ultrasonography revealed multiple lymphadenopathies in 26 patients (66.7%) and 1-3 lymphadenopathies in 13 patients (33.3%). Fluctuation was found in 8 of patients (20.8%) on the infected neck regions. Laboratory investigation revealed a mean 21788±7756/mm white blood cells with a mean neutrophil count of 13879±6840/mm. Mean erythrocyte sedimentation rate was 61.7±21 mm/h and qualitative CRP measurement was high in all patients. Blood culture results were positive in 5 patients (12.8%) (Gram positive cocci in three patients, meticilline-sensitive Staphylococcus aerius in one patient and non-hemolytic streptococcus in one patient). Abscess was drained in 9 patients (23%) and in five of these patients (55.5%) culture results were positive (Streptococci in three patients and Staphylococci in two). One of the patients developed deep vein thrombosis, and she was referred to cardiothoracic surgery. The mean hospitalization period of the patients was 9.4±3 (5-14) days and there was no significant differences between two group (p<0.05). DISCUSSION Although deep neck infections may follow upper respiratory infections, such as pharyngitis, tonsillitis, sinusitis and cervical adenitis in childhood, many times no etiological factors can be found(3). Another difficulty was the younger age of our patients, which also made difficult to find the primary foci of the infection. The signs and symptoms of IDNS depend upon the particular space or spaces involved and the most common ones are: malaise, fever, anorexia, asymmetry of the neck and associated neck masses or lymphadenopathy, sore throat, dysphagia, limited neck movements and trismus caused by inflammation of the pterygoid muscles (3,5) On the other hand, Craig ve Schunk(6) have shown that clinical picture of IDNS may vary with age in children. For instance, fever, restlessness, malaise, cough and other respiratory symptoms are more common in children under four years of age (as in our patients) contrary to older children in whom typical symptoms predominate. Infection localized most commonly on upper anterior cervical regions of the neck and submandibular area in our patients similar to the patients of Barton et al(7). Since submandibular area and upper anterior cervical regions get most of the lymphatic drainage of the head and neck more than the other regions, they are involved in about 80% of the infections of these regions (8). As seen in our patients, submandibular space has been reported as one of the most commonly

11 infected regions(9-11) and infection can easily spread to neighborhood from here(12). Although most deep neck infections are polybacterial infections caused by both aerobic and anaerobic microorganisms, it is not always possible to document the responsible microorganisms(13) such as in our patients. Deep neck infections should be treated either surgically or nonsurgically just after the correct diagnosis has been established to prevent the bad prognosis (14). Nonsurgical treatment should consist of IV antibiotics that are either empirical, covering grampositive and gram-negative organisms and aerobic and anaerobic bacteria, including beta-lactamase producing organisms, or based on cultures gained from the abscess tissue (15). Antibiotics can be changed according to culture and sensitivity results. Initiation of antibacterial therapy in early stages of the infection may lead to completely healing of the infection without surgery in a selected number of clinically stable children (15,17) like our patients. On the other hand, surgical drainage for patients who do not improve within 48 hours of initiation of broad-spectrum intravenous antibiotic should be thought (18,20) Since culture results in our hospital aren t satisfactory in such infections we initiate empiric antibiotic regimens before culture results are obtained based on the former culture results and microorganisms resistance patterns. As a results of this practice we got comparable results from both antibiotic combinations except (9) patients who required surgical drainage and one patient with deep vein thrombosis. The number of the patients recovered from IDNS without surgical intervention was higher among our patients than those reported in the literature(21). Deep neck infections that are not correctly and adequately treated, those that extend to other deep neck spaces, and those that are complicated by a delay in diagnosis and treatment are at particular risk of complications (14). The total complication rate due to deep neck infections in children is about 10% and the most common complications are recurrence, thrombosis of the main of jugular vein, rupture of carotid artery, mediastinitis from inferior spread along fascial lines, and suppurative thyroiditis (1,22). As a severe complication, we reported deep vein thrombosis only in one of our patients. In conclusion; Deep neck infections of early childhood may be treated substantially only with antibiotics when the diagnosis is made and treatment is initiated early. In case of the responsible microorganisms can t be determined, both of ampicillin plus sulbactam and cephazoline plus clindamycin seem to be equally effective. REFERENCES 1. Goldstein NA, Hammerschlag MR. Peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscess. In: Feigin RD, Demler GJ, Cherry JD, Kaplan SL, editors. Textbook of Pediatric Infectious Diseaeses, 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders:2004: Ungkanont K, Yellon RF, Weissman JL, et al. Head and Neck space infections in infants and children, Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; Marra S, Hotaling AJ. Deep Neck infections. Am J Otolaryngol 1996;17: Gal P and Reed MD. Medications. In:Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics(16th ed.) Philedelphia, PA: WB Saunders Co, 2000: Dodds B, Maniglia AJ. Peritonsillar and neck abscesses in the pediatric age group. Laryngoscope 1988;98: Craig F and Schunk J. Retropharyngeal abscesses in children: clinical presentation, utility of imaging and current management. Pediatrics2003;lll: Barton LL, Feigin RD. Chilhood cervical lympadenitis: a reapproisal. JPediatr 1974,84: Butler KM, Baker CJ. Cervical Lympadenitis. in Feigin RJ. Cherry JC(eds) Textbook of Pediatrics Infectious Diseaeses (3rd ed) Vol 1. Philadelphia: WB Saunders Co;1992: Brook I. Microbiology and management of peritonsillar, retropharyngeal and parapharyngeal abscess. J Oral Maxillofac. Surg 2004: Tom MB, Rice Dh. Presentation and management of neck abscess: a retrospective analysis. Laryngoscope 1988:98: Parhiscar A, Har-el G. Deep neck abscess: a retrospective review of 210 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001:110: Ariji Y, Gotoh M, Kimura Y5 et al. Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;31: Storoe W, Haug RH, Lillich TT. The changing face of odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg : Larawin V, Naipao J, Dubey SPMS. Head and neck space infections. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2006; 135, Brougton RA, Nonsurgical management of deep neck infections in children. Pediatr Infect Dis 1992;11: McClay JE, Murray AD, Booth T. Intravenous antibiotic therapy for deep neck abscesses defined by computed tomography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129: Plaza Mayor G, Martinez-San Millân J, Martinez-Vidal A. Is conservative treatment of deep neck space infections appropriate? Head Neck. 2001;23: Kirse DJ, Roberson DW. Surgical management of retropharyngeal space infections in children. Laryngoscope 2001:111: Flanary VA, Conley SF. Pediatric deep space neck infections: the Medical College of Wisconsin experience. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997:38: Nagy M, Pizzuto M, Backstrom J, et al. Deep neck infections in children: a new approach to diagnosis and treatment. Laryngoscope 1997 ; 107: Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Presentation, diagnosis, and management of deep-neck abscesses in infants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128: Tan PT, Chang LY, Huang YC, et al. Deep neck infections in children. J Microbiol Immunol Infect.2001;34: Cilt 3 Sayı 2 / Haziran

12 Postterm Gebelikte 3 Yıllık Klinik Sonuçlarımız; Retrospektif Çalışma Our Postterm Pregnancy Clinical Outcomes of 3 Years: A Retrospective Study Dr. İbrahim ALANBAY Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Hakan ÇOKSUER Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Cihangir Mutlu ERCAN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Emre KARAŞAHİN Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Uğur Keskİn Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Mustafa Öztürk Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Aşkın Evren Güler Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. İskender Başer Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Özet Amaç: Kliniğimizde gün aşımı (postterm) gebelik nedeniyle takip ettiğimiz primigravid ve multipar olguların retrospektif olarak değerlendirilmesi. Yöntem: Haziran Eylül 2010 tarihleri arasında gün aşımı (postterm) gebeliği olan 182 olgunun demografik özellikleri, klinik ve obstetrik ultrasonografi bulguları ve tedavi yaklaşımları açısından retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması primigravid ve multiparlarda sırasıyla 26.8±2.7 yıl ve 27.1±2.4 yıl idi. (p>0.05). Primigravid ile multipar grubu ile karşılaştırıldığında amniyotik sıvı indeksi (ASİ), servikal bishop skoru değerlendirmesi, 1.dk ile 5. dk. APGAR skorlaması ve doğum ağırlığı açısından istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0.05). Fakat indüksiyon süresi, indüksiyona yanıtsızlık ve sezaryen oranları primigravid olgularda multipar olgulara göre daha yüksek saptanmıştır (p<0.05). Primigravid ve multipar vakalarda, maternal (puerperal infeksiyon, vaginal laserasyon, servikal laserasyon, postpartum hemoraji, rest plasenta) ve perinatal sonuçlar (mekonyum aspirasyonu, Respiratuar Distres Sendromu, asfiksi) açısından istatistiksel fark saptanmamıştır. Sonuç: 41.gebelik haftasından sonra bishop skoru uygun normal doğuma anatomik engeli olmayan primipar olgularlarda indüksiyon süresi, indüksiyon başarısızlık oranları ve sezaryen oranları artmaktadır. Anahtar kelimeler: postterm gebelik, maternal sonuçlar, perinatal sonuçlar Abstract Objective: The retrospective evaluation of primigravidas and multiparas followed up in our clinics for postterm pregnancy. Materials and Methods: The demographic properties, clinical and ultrasonographic findings and treatment approaches of 182 cases postterm pregnancies were evaluated retrospectively between July 2007-September Results: The median ages of primigravidas and multiparas were 26.8±2.7 years and 27.1±2.4 years retrospectively (p>0.05). The amniotic fluid indices, cervical bishop scores, birth weights, 1 and 5 minutes APGAR scores, and of primigravidas and multiparas were not statistically different (p>0.05). However primigravidas had significantly higher induction periods, unresponsiveness to induction, and cesarean rates than multiparas(p<0.05). Maternal (puerperal infection, vaginal laceration, cervical laceration, postpartum hemorrhage and retained placenta) and perinatal (meconium aspiration, respiratory distress syndrome, asphyxia) outcomes of primigravidas and multiparas were not statistically different. Conclusion: We conclude that after 41st week of pregnancy, there is an increase in the induction periods, induction failure rates and cesarean rates of primiparas who have favorable bishop scores and who apparently have normal anatomy -suitable for vaginal delivery. Key words: postterm pregnancy, maternal and perinatal outcomes

13 Gİrİş Gebelik haftası perinatal prognozun en önemli belirleyicisidir. Preterm doğumlar perinatal morbidite ve mortalitenin büyük kısmını oluşturmakla beraber, postterm gebeliklerde de artmış neonatal morbidite ve mortalite vardır. Ayrıca postterm gebelik doğum indüksiyonu kullanılması ile kolayca engellenebilir(1). Postterm gebelik tanım olarak gebeliğin son menstrüal periyodun 1. gününün 42 hafta (294 gün) veya tahmini doğum tarihinin 14 gün geçmesi olarak tanımlanır(2). Amerika Birleşik Devletleri nde 2005 verilerine göre, gebeliklerin %14 ü 41 haftayı geçerken, 42. haftayı geçen gebeliklerin oranı %6 nın biraz altında olarak bildirilmiştir(3). Gün aşımı gebeliklere yaklaşımda herhangi bir görüş birliği yoktur. Bu gebelere haftalarda doğum indüksiyonu uygulanmasını öneren yaklaşıma karşılık, yakın fetal takiple izleme tedavisi önerenler de mevcuttur(4,5). Gün aşımı gebeliklerde, fetal biofizik profil (FBP) in antepartum fetusun değerlendirilmesinde güvenli bir yöntem olduğu ve umbilikal kord kan gaz değerleri ile yüksek korelasyon gösterdiği kanıtlanmıştır(6,7). FBP uygulaması zor ve zaman alıcı olduğundan geniş hasta gruplarında, rutin bir test olarak kullanılması zorlaşmaktadır. Bu nedenle, modifiye biofizik profili adı altında, NST, fetal solunum, amniotik sıvı volümü ve fetal hareketin çeşitli kombinasyonları üzerinde çalışmalar yapılmıştır. Özellikle uygulanışının kolay ve prediktif değerinin yüksek olması nedeni ile NST ve Amniotik sıvı volümü kombinasyonu üzerinde durulmaktadır. Ancak modifiye biofizik profilin yeterliliği ve FBP yerine kullanılabilmesi konusu tartışmalıdır(8,9). İntrauterin fetus için tehlike oluşturabilecek yaşam koşullarının belirlenmesi ve fetusun sağlık durumunun değerlendirilmesi postterm olan olgularda daha da önem taşımaktadır. Gün aşımı gebelerde maternal risk, intrauterin ölüm riski, perinatal asfiksi, omuz distosisi ve neonatal ölüm riski artmıştır(10). Perinatal mortalite 40. haftadan sonra yükselmeye başlamaktadır ve gün aşımı süresi attıkça perinatal mortalite riski de artmaktadır (11). Postterm gebeliklerin anne ve fetus için riskler taşıdığı gösterilmiştir. Bu risklerden biri fetus ölümü olup, bir çalışmada ölü doğum 40. haftada 1/926 iken bu oran 42. haftada 1/769, 43. haftada ise 1/633 e kadar arttığı bildirilmiştir(12). Bu çalışmanın amacı kliniğimizde gün aşımı gebelik tanısı alan hastalarda tanı ve tedavi yaklaşımları açısından verilerin retrospektif olarak değerlendirilmesidir. Gereç ve yöntem Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinde arasında gün aşımı gebelik tanısı alan toplam 182 olgu retrospektif olarak incelendi. Hasta dosyalarındaki anamnez, obstetrik muayene, obstetrik ultrasonografi kayıtları gibi bilgiler toplandı. Olguların yaş, parite, doğum ağırlığı, APGAR skorları, doğum şekli, NST, ultrasonografik bulgular maternal (puerperal enfeksiyon, vajinal laserasyon, servikal laserasyon, postpartum hemoraji, plasental rest varlığı) ve perinatal komplikasyon (mekonyum aspirasyonu, respiratuar distres sendromu (RDS), fetal asfiksi, APGAR 5.dk skor düşüklüğü) oranları retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların partogramları ile başlangıç vaginal muayene bulguları (Bishop skorlamasına göre), doğum indüksiyon metodları, indüksiyon süreleri ve indüksiyona başarısızlık oranları primigravid ve multipar olarak ayrılarak kaydedilmiştir. Amniyotik sıvı indeksi(asi) 4 kadrandaki fetal ekstremite ve kordon olmayan en derin sıvı ceplerinin dikey eksen uzunluklarının toplamı tekniği ile hesaplanmıştır. Tüm olgulara eylem öncesinde ve eylem esnasında elektronik fetal monitorizasyon uygulanmıştır. Kardiotokografide taşikardi, geç deselarasyon, variyabilite azalması, komplike variyabl deselerasyonlar, uzamış bradikardi varlığı patolojik olarak yorumlanmıştır. Maternal ve fetal komplikasyonların olup olmadığı incelenmiştir. İstatİstİksel ANALİZLER Tanımlayıcı veriler SPSS 15.0 kullanılarak ortalama ± standart sapma veya oran olarak sunulmuştur. Gruplar arasındaki karşılaştırmalar için student -t test ve ki-kare testi kullanılmıştır. P<0.05, istatistiksel olarak anlamlı fark olduğunu göstermektedir. Bulgular Gülhane Askeri Tıp Akademisi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğine 182 gün aşımı gebelik olgusu başvurmuştur. Olgularımızın yaş ortalaması primigravid ve multiparlarda sırasıyla 26.8±2.7 yıl ve 27.1±2.4 yıl olup istatistiksel fark yoktur (p>0.05). APGAR 1. ve 5.dakika skorlaması sırasıyla 8.9±1.2, 9.0±0.5 ve 9.24±0.9, 9.3±0.4 dir (p>0.05). Primigravid hastalarda, APGAR 1. dk < 7 da %8 iken multiparlarda bu oran %7 dir. APGAR 5 dk. < 7 da ise sırası ile %2 ve %0 dır ve her ikisinde de istatistiksel fark saptanmamıştır(p>0.05). ASİ, primigravid ve multiparlarda sırasıyla 9.4±4.3 ve 9.6±4.7 dir (p>0.05). Bishop skoru indüksiyon öncesi primigravidlerde 6.8±0.9 ve multiparda 6.9±0.7 dir (p>0.05). Doğum ağırlığı ortalaması primigravid ve multiparlarda ±389.0 ve ±360.4 olup istatistiksel fark yoktur (p>0.05). Doğum ağırlığına göre primigravid ve multipar olgular karşılaştırıldığında, doğum ağırlığı 4000 gr altında olan olgular sırasıyla %72 ve %70, doğum ağırlığı g olanlar sırasıyla %16 ve 17, doğum ağırlığı 4500 g üstü olan olgular ise sırasıyla %3 ve %4 olup gruplar arasında istatistiksel fark saptanmamıştır (p>0.05). Primigravid olguların %64 ü normal vaginal yolla, %36 sı ise sezaryen ile Cilt 3 Sayı 2 / Haziran

14 doğum yapmış olup, multipar olguların %93 ü normal vaginal yolla, %7 si ise sezaryen ile doğum yapmıştır. Primigravid olgularda multipar olgulara göre normal doğum oranları düşük, sezaryen oranları yüksek olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Olgulara oksitosin ile uygulanan indüksiyon süresi 26.0±7.3 ve 22.3±6.1 saat olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). İndüksiyon başarısızlığı sırası primigravid ve multipar olgularda sırasıyla %19 ve %3 dür ve istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Primigravid olguların %26 sında, multiparların ise %25 inde amniyon mayiide mekonyum saptanmış olup istatistiksel fark yoktur (p>0.05) hafta arasında doğum yapan olguların oranı, primigravid olgularda %83, multipar olgularda ise %80 dir hafta arasında doğum yapan olguların oranı ise primigravid ve multipar olgularda sırasıyla %17 ve %20 olup, gruplar arasında istatistiksel fark saptanmamıştır(p>0.05) (Tablo 1). Primigravid ve multipar vakalarda, maternal (puerperal infeksiyon, vaginal laserasyon, servikal laserasyon, postpartum hemoraji, rest plasenta) ve perinatal sonuçlar (mekonyum aspirasyonu, respiratuar distres sendromu, asfiksi) açısından istatistiksel fark saptanmamıştır (p>0.05) (Tablo 2). Tartışma Gün aşımı olan gebelikler artmış fetal morbidite ve mortalite ile ilişkili olarak hem anneyi hem de izleyen hekimi endişelendiren bir durumdur(13). Bu endişe de hastayı ve hekimi gebeliğin bir an önce sonlandırılmasına yöneltmektedir. Servikal matürasyonun yeterli olmadığı durumlarda oksitosin indüksiyonu başarılı olamamakta ve sezaryen oranı artmaktadır. Geniş hasta serisi üzerinde yapılan bir çalışmada elektronik fetal monitorizasyon (EFM) ile izlenmiş ve perinatal sonuçlarda iyileşme anlamında değişiklik olmadığı gibi sezaryen oranlarında artış saptanmıştır(14). Primigravidlerde postterm doğum ilerlemeyen travay nedeniyle daha yüksek sezaryen oranları ile sonuçlanmaktadır. Postterme giden primigravidlerde artmış uterin disfonksiyon mevcuttur. Uterin disfonksiyon da artmış sezaryen insidansı ile ilişkili olup ve başarısız indüksiyon ile sonuçlanmaktadır(15). Başka bir araştırmada servikal olgunluğu sağlamak için yapılan girişimler sonrası elektif indüksiyon yapılanlarda latent faz ve erken aktif faz Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri Alanbay ve Arkadaşları Primigravid (n=106) Multipar(n=76) p Ortalama±SS, % Ortalama±SS, % Hasta yaşı (yıl) 26.8± ±2.4 NS APGAR 1.dk 8.9± ±0.5 NS APGAR 1.dk <7 (%8 ) (%7) NS APGAR 5.dk 9.24± ± 0.4 NS APGAR 5.dk <7 (%2 ) 0 NS ASİ 9.4± ±4.7 NS Bishop skoru 6.8± ±0.7 NS Doğum ağırlığı ± ±360.4 NS Doğum ağırlığı 4000 gr altı (%72) (%70) NS Doğum ağırlığı gr (%16) (%17) Doğum ağırlığı 4500 gr üstü (%3) (%4) Doğum şekli VD (%64) (%93) C/S (%36) (%7) <0.001 İndüksiyon süresi (saat) 26.0± ±6.1 <0.001 İndüksiyon başarısız (%19) (%3) <0.001 Mekonyum varlığı (%26) (%25) NS Gestasyonel yaş hf gebelik (%83) (%80) hf gebelik (%17) (%20) NS 12 ASI: Amnion sıvı indeksi, NVD: Normal vaginal doğum, C/S: Sezaryen Değerler ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak belirtilmiştir.

15 Tablo 2: Postterm olgularda maternal ve perinatal sonuçlar Maternal Sonuçlar Primigravid Multipar P (n=106) (n=76) Puerperal İnfeksiyon %1 %1 NS Vaginal Laserasyon %4 %3 NS Servikal Laserasyon %1 %1 NS Postpartum hemoraji %5 %4 NS Rest Plasenta %2 %1 NS Perinatal Sonuçlar Mekonyum aspirasyonu %1 0 NS RDS 0 %1 NS Asfiksi %1 0 NS RDS: Respiratuar Distres Sendrom daha yavaş gözlenmiştir. Bu grup vakaların sezaryen olma riskleri 3,5 kat artmıştır(16). Elektif indüksiyon yapılan primigravidlerde sezaryen riskinin arttığı ve bu riskin artışına hekimin de etkisi olduğu bulunmuştur(17). İndüksiyon yapılan primigravidlerde sezaryen oranları %13.7 den %36 ya kadar yükselme göstermiştir.gestasyonel yaş ve maternal yaşın artması ile risk daha da artmaktadır(18). Bizim çalışmamızda oksitosin indüksiyonu uygulanan gruptaki gebelerde fetal distrese bağlı sezaryen oranı yüksek olup, oksitosin grubundaki olgularda dozun rutin arttırılması ve NST de deselerasyon görüldüğünde hemen sezaryen tercih edilmesi, yüksek sezaryen oranının nedeni olabileceği düşünülmüştür. Gebelik süresinin doğru olması postterm gebelik tanısı için kritik öneme sahiptir. Bir çalışmada gebelik süresinin ultrasonografi ile doğrulanması ile ortalama postterm gebelik insidansı %12 den %3 e azaldığını göstermiştir(19). Çünkü kadınlarda oligo-ovulatuvar sikluslar ve gecikmiş ovulasyon daha sık olarak görümekte ve bu olgular son menstrüel periyoda göre daha erken gebelik haftasının hesaplanmasına yol açmaktadır. Yine erken gebelik haftasındaki ultrasonografi ile ikinci trimester ultrasonografisi gebelik süresinin hesaplanmasında postterm gebelik tanısını %13 den %5 e düşürmektedir(20). Travayda mekonyum pasajı, gün aşımı fetüste termdeki bir fetüse göre daha fazladır. Mekonyum pasajının etyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak fetal gastrointestinal matürasyon ve intestinal polipeptidler üzerinde durulmuştur(21). Ancak bugün için en çok kabul edilen mekanizma fetal hipoksiye bağlı artmış intestinal peristaltizm artışıdır. Mekonyum pasajı direk fetal asfiksi ile ilişkili olmadığı halde eğer doğumda aspire edilirse peripartum asfiksiye katkıda bulunabilmektedir. Mekonyum aspirasyonu şiddetli kimyasal pnömonitis tablosuna neden olarak hipoksi,hatta ölüme bile yolaçabilmektedir(22). Vokal kordların altında mekonyum bulunması, patolojik NST traseleri, APGAR 5. dk skorunun 6 olması mekonyum aspirasyon sendromu için anlamlı risk faktörleri olarak gösterilmektedir(23). Araştırmamızda beklenildiği gibi gestasyonel haftanın artması ile amniyotik mayinin mekonyumla boyanma olasılığı artmıştır ve çalışmamızda primigravid olgularda %26,multipar olgularda %25 oranında amnion mayi mekonyum ile boyanmış olarak saptanmıştır. Ancak hiçbir yenidoğanda mekonyum aspirasyon sendromu tablosu gözlenmemiştir. Miad aşımı gebelikler muhtemelen bozulmuş uteroplasental dolaşım nedeniyle artmış perinatal morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir. İndüksiyonla müdahale edildiğinden dolayı bu oranlar düşme eğilimindedir. Fakat gebeliğe müdahalenin zamanlaması ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Müdahalesiz bir gebelik takibinde olguların %24 ünde 41.gebelik haftasında, %11 i 42.gebelik haftasında, %5 i ise 43.gebelik haftasında halen doğurmamış olacaktır (24). Diğer taraftan 42. gebelik haftasından sonra ölü doğum iki katına çıkacaktır. Chauhan ve arkadaşlarının çalışmasında oligohidroamnios ile 5.dk APGAR<7 olması arasında ilişki bulunmuştur. Fakat APGAR skorlaması uzun dönem nörolojik prognozla çok zayıf ilişkilidir(25). Diğer taraftan ağır oligohidroamniyos saptanan vakaların %46-53 ünde fetal asidoz saptamışlardır. Fakat bu çalışmaların hiçbirinde fetal durumun (fetal büyüme kısıtlılığı olup olmadığı) dahil edilip edilmediği açık değildir. İntrauterin gelişme geriliği olan fetuslarda variyabilite azalmasının yaklaşan fetal ölüm için diagnostik olduğunu bildirilmektedir(26). Elektronik fetal monitorizasyonun, intermitan fetal oskültasyona cerebral palsiyi predikte etme veya azaltma bakımından üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir(27). Anormal fetal kardiak hız paterninin o sırada oluşan hasardan çok daha önceden oluşmuş, var olan nörolojik anormalliği yansıttığı düşünülmektedir(23). Neonatal ensefalopatisi bulunanlarda, anormal NST paternlerinin daha fazla olduğu görülmekte, diğer taraftan kontrol grubunun da %52 sinde anormal NST paterni bulunmaktadır. Anormal NST traseleri ile risk artmasına rağmen NST spesifitesi iyi değildir(28). Araştırmamızda variyabilitesi azalmış ve geç deselerasyon izlenen gebelerde amniyotik sıvıda mekonyum bulunması durumu daha yüksek tespit edilmiştir. Variyabilitesi azalmış olanlarda APGAR 1.dk ve 5.dk skorları ve ASİ parametreleri açısından fark bulunmamıştır. Sonuç İndüksiyon anne için özellikle primigravidlerde artmış sezaryen oranları, fetus için ise müdaheleli doğum, hipertonik uterin aktivite ve fetal distres ile sonuçlanabilmektedir gebelik haftalarında fetal monitorizasyon ile yakın takip, 41.gebelik haftası ve üzeri hasta gruplarına bishop skoru uygun, normal doğuma ana- Cilt 3 Sayı 2 / Haziran

16 Alanbay ve Arkadaşları 14 tomik engeli olmayan gebelere indüksiyon ile müdahale edilmesi, primipar olgularlarda başarısızlık oranlarının multiparlara oranla bir miktar daha yüksek olduğunun göz ardı edilmemesi gerektiğini düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Aaron B. Caughey, Victoria V. Snegovskikh, Errol R. Norwitz,Postterm Pregnancy: How Can We Improve Outcomes?. Obstetrical and Gynecological survey 2008; 63; American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of postterm pregnancy. Washington, DC; ACOG; ACOG Practice Bulletin No Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Births: final data for Natl Vital Stat Rep 2007; 56: Lagrew DC, Freeman RK. Management of postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1986; 154: Sims ME, Walther FJ. Neonatal morbidity and mortality and long-term outcome of postdate infants. Clin Obstet Gynecol. 1989; 32: Manning FA, Snijders R, Harman CR, Nicolaides K, Men- ticoglous S, et al: Fetal biophysical profile score. VI. Correlation with antepartum umbilical venous fetal PH. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169: Vintzileos AM, Fleming AD, Scorza WE, Wolf EJ, Balducci J, et al: Relationship between fetal biophysical activities and um bilical cord blood gas values. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: Eden RD, Seifert LS, Kodack LD, Trofatter KF, Killam AP, et al: A modified biophysical profile for antenatal fetal sur veillance. Obstet Gynecol. 1988; 71: Ocak V, Şen C, Madazli R: Is fetal biophysical profile with all parameters needed? J Matem Fetal Invest 1994; 4: James D, Steer J,Weiner C, Gonik B.Cesarean Section: High Risk Pregnancy Management Options: 2005 p R,D Eden, LS Seifert, A Wieneger et al. Prenatal characteristics of uncomplicated postdate pregnancies. Obstet Gynecol. 1987; 69 : Cotzias CS, Paterson-Brown S, Fisk NM. Prospective risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies at term: population based analysis. BMJ 1999; 319: Naeeye Rl. Causes of perinatal mortality excess in prolonged gestation. Am J Epidemiology. 1978; 108: James D, Steer J,Weiner C, Gonik B.Critical Evaluation of Fetal Assesment Methods :High Risk Pregnancy Management Options Philedelphia, 2005, Seunders.: Boyd ME, Usher RH, McLean FH, Kramer MS. Obstetric consequences of postmaturity. Am J Obstet Gynecol : Vahratian A, Zhang J, Troendle JF, Sciscione AC, Hoffman MK. Labor progression and risk of cesarean delivery in electively induced nulliparas. Obstet Gynecol. 2005; 105: Luthy DA, Malmgren JA, Zingheim RW Cesarean delivery after elective induction in nulliparous women: the physician effect. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: Heffner LJ, Elkin E, Fretts RC. Impact of labor induction, gestational age, and maternal age on cesarean delivery rates. Obstet Gynecol. 2003; 102: Savitz DA, Terry JW Jr, Dole N, et al. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: Bennett KA, Crane JM, O Shea P et al. First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: Chey WY, Lee KY: Motilin. Clin Gastroenterol. 1980; 9: Me Lain CR: Amniography studies of the gastrointestinal motility of the human fetus. Am J Obstet Gynecol. 1963; 86: Meydanlı MM, Dilbaz B, Çalışkan S. Risk factors for meconium aspiratiom syndrome in infants born through tick meconium. Int J Gynecol Obstet. 2001: 72; James D, Steer J,Weiner C, Gonik B.Prolonged pregnancy: High Risk Pregnancy Management Options: Philedelphia, 2005, Seunders: Chauen SP, Sanderson M, Hendrix NW et al. Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum. A metaanalysis. Am J Obst&Gynecol 1999; 181: Smith JH, Anand KJ, Cotes PM, Dawes GS, Harkness RA, Howlett TA, et al. Antenatal fetal heart rate variation in relation to the respiratory and metabolic status of the compromised human fetus. Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95: Clark SL,Hankins GD. Temporal and demographic trends in cerebral palsy- fact and fiction. Am J Obst Gynecol 2003; 188: Spencer JA, Badawi N, Burton P. The intrapartum CTG prior to neonatal encephalopathy at term:a case-control study. British J Obste Gynecol 1997;104:

17 Mc Donald Usulü Serklaj Uygulaması Sonrası 5 Yıllık Klinik Sonuçlarımız 5 year Clinical Results: Cervical Cerclage Using Mc Donald Technique Dr. Emre KARAŞAHİN/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Hakan ÇOKSUER/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Cihangir Mutlu ERCAN/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Aşkın Evren Güler/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. Uğur Keskİn/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. İbrahim ALANBAY/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara.. Dr. Mustafa Öztürk/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Dr. İskender Başer/ Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D., Etlik, Ankara. Özet Amaç: Servikal serklajın, gebelik sürecine olan etkinliğini ve katkısını değerlendirmek. Yöntem: Ocak 2005 ve Kasım 2010 tarihleri arasında GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. de servikal yetmezlik nedeniyle Mc Donald üsulü serklaj uygulanan 38 olgu retrospektif olarak değerlendirildi. Doğum haftaları ile işlem sonrası servikal uzunluk ölçümleri değerlendirildi. Bulgular: Toplam 38 servikal yetmezlikli olgu retrospektif olarak değerlendirildi. 9 vakada (%23) işlem sonrası 48. saatte servikal uzunluk 20 mm nin altında tespit edilirken, 29 vakada (%77) 20 mm nin üzerinde saptanmıştır. 24 hafta altında 3 hastada (%8) doğum eylemi gerçekleşirken, hafta aralığında 9 hasta (%24), hafta aralığında 16 hasta (%42), 37 hafta üzerinde 10 hasta (%26) izlenmiştir. Sonuç: 5 yıllık klinik deneyimimizde servikal serklaj uygulanan hastaların %68 oranında term veya terme yakın doğum yaptığı tespit edilmiştir. Anahtar kelimeler: servikal serklaj, servikal yetmezlik, preterm doğum Abstract Objective: To evaluate the efficiency of cervical cerclage, and its effect on the pregnancy duration. Materials and Methods: We have retrospecively evaluated the outcomes of 38 pregnant women who had been undergone cervical cerclage using Mc Donald technique between January 2005 and November 2010 in Gulhane Military Medical Academy Department Of Obstetrics and Gynecology. The post procedural cervical length measurements and delivery weeks were evaluated. Results: Total 38 cases of cervical insufficiency were evaluated retrospectively. 9 (23%) cases had less than 20 mm cervical length 48 hours after the procedure, while 29 (77%) cases had over 20 mm cervical length 48 hours after the procedure. Whereas 3 (%8) patients delivered before 24 weeks, 9 (%23) patients delivered between weeks, 16 (%42) patients delivered between weeks and 10 (%26) patients delivered over 37 weeks. Conclusion: Our 5 year clinical experience showed that 68 % of the cervical cerclage patients delivered at term or near term. Key words: cervical cerclage, cervical insufficiency, preterm labor.

18 Karaşahin ve Arkadaşları 16 Gİrİş Servikal yetmezlik; serviksin yapısal veya fonksiyonel zayıflığına bağlı olarak, fetüsü terme kadar taşıyamaması olarak tanımlanmaktadır (1). Servikal yetmezlik, 2. trimesterde tekrarlayan ve ağrısız servikal dilatasyonu takiben oluşmuş, geç 2.trimester yada erken 3. trimester gebelik kayıplarına neden olan bir klinik durumdur (2,3,4). İlk defa 1658 yılında Riverius ve arkadaşları servikal yetmezlikten bahsetmişlerdir (5). Spontan abortusların %0.2 sinden, tekrarlayan abortusların %8-15 inden sorumludur (6). Preterm doğumların yaklaşık %10 unundan servikal yetmezlik sorumludur (7). Gerçek servikal yetmezlik insidansı tam bilinmemesine rağmen doğum başına 1/200 ile 1/2000 arasında olduğu düşünülmektedir (8). Servikal yetmezik tanısında en önemli tanı yöntemi anamnez ve klinik muayenedir. Tanıda gebelik öncesinde histerografi, servikal dilatatörler veya kateter balonları kullanılabilir. Gebelikte ise tanıda transvajinal ultrasonografi sıkça kullanılmaktadır. Transvajinal ultrasonografide, servikal kısalma ya da internal os un huni şeklini almasını tespit etmek servikal yetersizliğin erken teşhisinde oldukça faydalıdır. Servikal yetersizliğin tedavisi cerrahidir ve zayıf serviksin sütürasyon ile güçlendirilmesi amaçlanmaktadır. Öyküye bağlı servikal yetmezlik olası tanısıyla, 1. trimester sonrası yapılan serklaja proflaktik ya da primer servikal serklaj ; ultrasonografik tanıda servikal kısalık saptanması ve buna göre serklaj uygulanmasına terapötik ya da sekonder servikal serklaj ; ve fetal membranların vajene ilerlemesi olsun veya olmasın, klinik olarak serviksin dilate olması sonrasında uygulanan serklaja acil serklaj ya da tersiyer servikal serklaj adı verilmektedir (9). MATERYAL ve METOD Ocak 2005 ve Kasım 2010 tarihleri arasında GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. de servikal yetmezlik nedeniyle Mc Donald üsulü serklaj uygulanan 38 olgunun retrospektif olarak doğum haftaları ile işlem sonrası servikal uzunluk ölçümleri değerlendirildi. Servikal yetmezlik tanısı 28 olguda transvajinal ultrasonografi veya klinik muayene ile mevcut gebelikleri esnasında konuldu. 10 hastanın ise önceki gebeliğinde servikal yetmezlik tanısı ile serklaj uygulanması öyküsü mevcuttu. Servikal serklaj işlemi, operasyon salonunda hastalara dorsal litotomi pozisyonu verildikten sonra uygulandı. Vulva-vajen povidon iyot ile temizlendikten sonra genel anestezisi altında 0 numara Mersilen tape ile Mc Donald usulu serklaj işlemi uygulandı. Tüm hastalara serklaj işlemi esnasında intravenöz yolla tek doz 1 gram sefazolin ile profilaksi yapıldı. Tüm vakalara serklaj sonrası bir haftalık süreç içerisinde akşamları kullanılmak üzere klindamisin vajinal krem verildi. Yine taburcu edilen hastalara yatak istirahati önerildi. Servikal serklajda kullanılan mersilen, tüm vakalardan spontan doğum eyleminin başlaması, planlı sezaryen seansında veya membran rüptürü sonrasında,özel bir gebelik haftası beklenmeden alındı. Bulgular Çalışmada toplam 38 servikal yetmezlikli olgu değerlendirildi. Hastaların demografik özellikler tablo 1 de verilmiştir. Çalışma vakalarında yaş ortalaması 31.6 ± 4.02 idi. Gravida ve parite ortalama değerleri sırasıyla 2.7 ± 0.9 ve 0.9 ± 0.5 dir. Kabul anında yapılan değerlendirmede vakaların gebelik haftası ortalaması 18.1 ± 3.5 idi. Hastaların alınan anamnezlerinden daha önceki gebeliklerde serklaj ve 2 nin üzerinde abortus öyküsü sırası ile %10, ve %12 idi. İşlem esnasında transvajinal yolla yapılan servikal değerlendirmede 26 (%68) hastada serviks 20 mm nin altında tespit edilirken, 7 (%18) hastada funneling izlenmiştir. Bu hastaların 9 (%23) unda işlem sonrası 48. saatte servikal uzunluk 20 mm nin altında tespit edilirken, geriye kalan 29 (%77) hastada serviks 20 mm nin üzerinde saptandı. Doğum haftaları incelendiğinde; 3 (%8) hastada yaşamla bağdaşmayan 24 hafta öncesi doğum eylemi gerçekleşirken, neonatal mortalite ve morbidite riskinin yüksek olduğu hafta aralığında 9 (%24) hastada, hafta aralığında 16 (%42) hastada, 37 hafta üzerinde 10 (%26) hasta olduğu izlenmiştir. Tüm vakaların doğum sonrası ortalama ağırlıkları 2565 ± 688 gr olarak tespit edilmiştir. 1 olguda işlem sonrası erken membran rüptürü izlendi. Tartışma Servikal yetmezlik ve serklaj 60 yıllık bir klinik pratiğe sahiptir. Teşhis için net kriterlerin olmaması sebebiyle servikal yetmezliğin insidansı tam olarak bilinmemektedir. Bu insidans oranı 1/182 den 1/1842 e kadar oldukça geniş bir yelpaze içinde gösterilmiştir (2,10). Bugün halen en önemli tanı yöntemi geçmiş obstetrik hikayedir. Servikal yetmezliğin nedenleri; konizasyon, loop elektrocerrahi eksizyon işlemleri, gebelik sonlandırması sırasında serviksin aşırı dilate edilmesi veya obstetrik laserasyonlara maruz kalması gibi serviksin travmalarıdır. Ayrıca konjenital müllerian anomaliler, servikal kollajen ve elastinde yetmezlikler ve in utero dietilstilbestrole (DES) maruz kalmada rol oynamaktadır (11,12). Tanıda, klasik servikal yetmezlik; rekürren 2. veya erken 3. trimester fetal kayıp öyküsü, ağrısız servikal dilatasyon, membranların prolapsusu veya rüptürü sonucu immatür bir fetüsün ekspulsiyonu ile konur (10). Gebelik boyunca ultrasonografik teknikleri kullanarak prematür servikal dilatasyonu önceden tespit etmek için, orta düzeyde başarılı çeşitli girişimler olmuştur (13). Iams ve ark. daha önce preterm doğumu veya

19 Hastanın özellikleri Bulgular Hasta yaşı (yıl) 31.6±4.02 Gravida (n) 2.7±0.9 Parite (n) 0.9±0.5 Gebelik haftası (hafta) 18.1±3.5 Doğum ağırlığı (gr) 2565±688 Servikal Serklaj Hikâyesi 10(%26) 2 ve Üzeri Abortus Öyküsü 12(%32) İşlem Öncesi <20mm serviks 26(%68) Funnelling olanlar 7(%18) Değerler ortalama ± standart sapma ve oran olarak belirtilmiştir. Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri Sayı (n=38)(%) İşlem sonrası <20mm serviks 9 (%23) İşlem sonrası >20mm serviks 29(%77) Doğum Haftaları 24 hafta öncesi 3 (%8) hafta arası 9 (%24) hafta arası 16 (%42) 37 hafta üzeri 10 (%26) Değerler ortalama oran olarak belirtilmiştir. Tablo 2: İşlem sonrası servikal uzunluk ve doğum haftaları açısından olguların dağılımı. servikal yetmezliği olanlar ile, termde doğum yapan normal kontrol grubundaki kadınların, transvajinal USG kullanarak ölçülen servikal uzunluklarını kesitsel bir çalışmada değerlendirmiştir (7). 20 haftadan önce ultrasonla değerlendirilen 53 kadınla ilgili başka bir çalışmada, kısa servikal uzunluk ya da internal servikal os un huni şeklini alması ile, erken preterm spontan doğumların ilişkisi bildirilmiştir (14). Ultrasonografi aynı zamanda profilaktik ya da terapötik serklajdan sonra servikal uzunlukta artış olduğunu göstermek için de kullanılmıştır (15). Transvajinal ultrasonografi servikal kısalmayı yada internal os un huni şeklini almasını tespit etmede oldukça başarılıdır. Son zamanlarda yapılan başka bir çalışmada seri olarak serviks uzunluğunun ölçüldüğü gebelerde gebelik haftaları arasında uzunluğun azalması, preterm doğum riski ile ilişkili bulunmuştur (11). Birçok diagnostik testler önerilmesine rağmen, bunların bilimsel önemi çalışmalarla desteklenmemiştir (16-18). Servikal yetmezliğin tedavisinde cerrahi veya cerrahi olmayan yöntemler kullanılmıştır. Yatak istirahati, pesser uygulamaları gibi yöntemlerin başarısı henüz net olarak ortaya konmamıştır (19). Servikal yetmezlik için tedavide standart yaklaşım servikal serklaj uygulanmasıdır. Günümüzde en sık Shirodkar ve Mc Donald teknikleri kullanılmaktadır. Mc Donald da serviks-forniks bileşkesine purse-string sütürü konulur (20). Shirodkar da ise önemli olan, sütürün internal os hizasına en yakın konumda atılması, serviksin mesane ve rektumdan diseke edilmesi, sütürün üzerinin mukoza ile örtülmesidir. Sıklıkla polyester, polipropilen sütür materyalleri kullanılır. Hem Mc Donald hemde Shirodkar teknikleri ile %85-90 lara varan başarı oranları bildirilmiştir (21). Shirodkar girişimi sıklıkla daha önce Mc Donald serklajı başarısız olanlarda ve yapısal servikal anormalliği olanlarda tercih edilir. Profilaktik serklaj haftalar arasında uygulanmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda, servikal serklaj yapılan ve yatak istirahati önerilen hastalardaki sonuçlar, (prematür doğum ve neonatal morbidite) yalnızca yatak istirahatine alınan hastalardan daha başarılı görünmektedir (22,23). Diğer bazı çalışmalarda ise servikal serklaj faydasız bulunmuştur (23,24). Biz de tüm olgularda Mc Donald tekniğini ve mersilen tape kullanarak uygun haftalarda profilaktik serklaj uyguladık. 9 (%24) hasta hafta aralığına, 16 (%42) hasta hafta aralığına, 10 (%26) hasta 37 hafta üstü gebelik haftasına ulaşmıştır. Serklaja ait başlıca komplikasyonlar: spontan abortus, erken membran rüptürü, koryoamnionit, servikovajinal fistül ve servikal laserasyondur (25). Bizim çalışmamızda erken membran rüptürü 1 hastada, işlem sonrasında gelişmiştir. Hiçbir hastada pelvik enfeksiyon ve koryoamnionit görülmemiş olup, nedeni profilaktik antibiyoterapi uygulanması ve vajenin povidon-iyot solusyonu ile yıkanması olabilir. Sonuç olarak, 3 ve üzerinde uterin kontraksiyon olmadan ağrısız servikal dilatasyonu takiben oluşmuş 2. trimester gebelik kayıpları ve/veya erken doğum olan vakalarda 12. gebelik haftasından itibaren rutin aralıklarla transvajinal ultrasonografi yapılması fetüs için mortalite ve morbidite azaltıcı bir klinik uygulama olabilir. Yine bu hasta diliminde, profilaktik serklaj düşünülmeli, ultrasonografik değerlendirmenin yüksek falsepositive oranlarının olduğu veya düşük bir sensitiviteye sahip olduğu unutulmamalı, mevcut klinik çalışmamızla ilgili prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Kaynaklar 1. Debby A, Sadan O, Glezerman M, Golan A. Favorable outcome following emergency second trimester cerclage. Int J Obstet Gynecol 2007; 96: Barter HR, Dusbabek J A, Rıva H L, Harks J: Surgical dosure of the incompetent cervix during preg- Cilt 3 Sayı 2 / Haziran

20 Karaşahin ve Arkadaşları nancy. Am. J Obstet Gynecol 1958; 75: Golan A, Barnan R, Wexler S, Langer R, Bukovsky I,Davit MP: Incompetence of the uterine cervix. Obstet Gynecol Survey 1989; 44: Scott JR: Spontaneus abortion. (in) Denforth D N,Scott J R (eds): Obstetrıcs and Gynecology 5 th Ed, J B Lippincott Comrany, Philadelphia, 1986; Riverrius L, Culpepper N, Cole A: On barrenness, in: The Practice of Physik, Book 15. London, Peter Cole, 1658, Jewelewicz R. Incompetent cervix. Pathogenesis, diagnosis and treatment. Semin Perinatol 1991; 15: Iams JD, Jhonson FF, Sonek J, Sacks L, Gebaur C, SamuelsP. Cervical incompetence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: American College of Obstetricians and Gynecologists Prac tice Bulletin No.48. Cervival insuuficiency. Obstet Gynecol 2003; 102: McDonald IA.Suture of the cervix for inevitable miscariage.j Obstet Gynecol Br Emp 1957; 64: Harger JH. Comparison of success and morbidity in cervical cerclage procedures. Obstet Gynecol 1980; 56: Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A,Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med. 1996;334: Shellhaas CS, Iams JD. Ambulatory management of preterm labor. Clin Obstet Gynecol. 1998;41: Michaels WH, Thompson HO, Schreiber FR, Berman JM, Ager J, Olson K. Ultrasound surveillance of the cervix during pregnancy in diethylstilbestrolexposed offspring. Obstet Gynecol 1989; 73: Andrews WW, Copper R, Hauth JC, Goldenberg RL, Neely C, Dubard M. Second-trimester cervical ultrasound: Association with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstet Gynecol 2000; 95: Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, Hummel P. The effect of therapeutic McDonald cerclage on cervical length assessed by transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: Kiwi R, Neuma MR, Merkatz IR, Selim MA, Lysikiewicz A. Determination of the elastic properties of the cervix. Obstet Gynecol 1988; 71: Anthony GS, Calder AA, MacNaughton MC. Cervical resistance in patients with previous spontaneous mid-trimester abortion.br J Obstet Gynaecol. 1982;89: Rubovits FE, Cooperman NR, Lash AF. Habitual abortion: a radiographic technique to demonstrate the incompetent internal os of the cervix. Am J Obstet Gynecol. 1953; 66: Newcomer J. Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: Obido AO, Berghella V, To MS, Rust OA, Althuisius SM, Nicolaides KH. Shirodkar versus McDonald cerclage fort the prevention of preterm birth in women with short cervical length. Am J Perinatol 2007, 24: Caspi E, Schneider DF, Mor Z, Langer R, Weinraub Z, Bukovsky I. Cervical internal os cerclage: Description of a new technique and comparison with Shirodkar operation. Am J Perinatol 1990; 7: Novy MJ, Gupta A, Wothe D, Gupta S, Kennedy KA, Gravetth MG. Cervical cerclage in the second trimester of pregnancy: a historical cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184: Barth WH Jr, Yeomans ER, Hankins GD. Emergent cerclage. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: To MS, Alfirevic Z, Heath VCF, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: Randomised controlled trial. Lancet 2004;363: Charles D, Edwards WR. Infectious complications of cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: