A dan Z ye Aile Hekimliği

Transkript

1 cilt:7 sayı: A dan Z ye Aile Hekimliği - Aile Hekimliğine Global Bakış - Aile Hekimliğine Eleştirel Bakış - Türkiye de Aile Hekimliği Uygulaması - Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi - Aile Hekimliğinde Gelecek - Hizmetkar Liderlik - Çocuklarda Parmak Emme Sorunu - Mevlana'ya Göre İnsan ve Değeri - Müziğin Fizyolojik ve Sosyal Etkileri - Medya ve Çocuk Ruh Sağlığı - Bavyera: Almanya'nın Yaylası

2 ön kapak içi reklam

3 editörden İstanbul Sağlık Mensupları Derneği adına SAHİBİ Opr. Dr. Ahmet Seyfi GÖZAYDIN YAZI İŞLERİ SORUMLUSU Uzm. Dr. Memet IŞIK EDİTÖRLER Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK Prof. Dr. Hamit OKUR EDİTÖR YARDIMCILARI Doç. Dr. Ömer Faruk AKINCI Doç. Dr. Kazım BEŞİRLİ YAYIN KURULU Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK Prof. Dr. Mustafa BAKIR Doç. Dr. Hüseyin BAYRAM Uzm. Dr. Mustafa GÜVELİ Prof. Dr. Sadık KARA Doç. Dr. Hakan ÖZHAN Doç. Dr. Mehmet ÖZKÖKELİ Uzm. Dr. Saim ŞENDİL Uzm. Dr. Murat TEKİN Uzm. Dr. Ahmet Ruhi TORAMAN DANIŞMA KURULU Prof. Dr. Fatih AKÇAY Prof. Dr. Ayten ALTINTAŞ Doç. Dr. Filiz AVŞAR Doç. Dr. İhsan BAKIR Prof. Dr. Ahmet ÇELEBİ Doç. Dr. Tuncay DELİBAŞI Prof. Dr. Ahmet DEMİRKAZIK Prof. Dr. Cihangir EREM Prof. Dr. Reha ERKOÇ Prof. Dr. Hakkı GÖKBEL Prof. Dr. İbrahim GÜLLÜ Prof. Dr. Hüsrev HATEMİ Doç. Dr. Fatma Tülin KAYHAN Prof. Dr. Yüksel KESİM Prof. Dr. İsmail KÜLAHLI Prof. Dr. Hakan LEBLEBİCİOĞLU Prof. Dr. Çetin ÖNSEL Doç. Dr. Ali ÖZCAN Prof. Dr. Tayyar SARIOĞLU Prof. Dr. Yunus SÖYLET Prof. Dr. Şerif Ali TEKALAN Prof. Dr. Ümit TOPALOĞLU Prof. Dr. Nurdan TÖZÜN Musa UYAR BASIN ve HALKLA İLİŞKİLER Ömer YASLI GENEL KOORDİNATÖR Yusuf Celal TONBUL REKLAM - TANITIM Dr. Sinan TAŞBAŞ İsmail ÇETİN GRAFİK TASARIM Zübeyde BEŞİRLİ YAYIN TÜRÜ Yaygın ve Süreli Yayın İRTİBAT MERKEZİ İstanbul Sağlık Mensupları Derneği Sağlıkta Nabız Dergisi Kısıklı Mah. Alemdağ Cad. Yeniyol Sk. No:24/1 Üsküdar / İSTANBUL Tel: (0216) Faks: (0216) BASKI ve CİLT Express Basımevi Deposite İş Merkezi A6 Blok Kat: 3 No: 309 İkitelli OSB K.çekmece / İSTANBUL Tel: Faks: Adet basılmıştır. e-posta: info@sagliktanabiz.com ISSN cilt: 7 sayı: İmzalı yazıların sorumluluğu yazarlarına aittir. İstanbul Sağlık Mensupları Derneği Yayın Organıdır Yılda 4 sayı yayımlanır. Sağlıkta Nabız Dergisinin Saygıdeğer Okurları; Sağlık alanında var olan sorunlara çözüm üretmeyi amaçlayan, daha da önemlisi proaktif bir yaklaşımla sorunlar oluşmadan veya derinleşmeden konuları ele alan Sağlıkta Nabız Dergisi yeni 26. sayısı ile elinize ulaşmış oldu. Ülkemizde eczacıların sorunları, tam gün yasası, tıp fakültesi hastanelerinde finans sorunları ile özel hastanelerin değişik sorunları üzerinde tartışmalar halen devam ediyor. Giderek artan sağlık harcamalarının sürdürülebilir sağlık hizmetlerine sekte vurmaması için maliyet etkinlik, maliyet yarar analizlerinin sürekli yapılması ve politikaların analizlere göre yeniden belirlenmesi gerekmektedir. Uzun bir aradan sonra hazırlanabilen ve uzmanlık alanındaki sorunları çözmesi beklenen tıpta uzmanlık yönetmeliğinin değişik ek maddeleri konusunda Danıştay tarafından verilen iptal kararları sıkıntılar oluşturmakla birlikte, rotasyonların belirlenmesi ve müfredat konusundaki çalışmaların hızla devam ediyor olması sevindiricidir Tam gün yasası Sağlık Bakanlığı hastanelerinde uygulamaya girdi; Anayasa Mahkemesi tarafından bir iptal söz konusu olmazsa üniversitelerde ise altı ay sonra uygulamaya girecek. Doğrusu akılcı, bilimsel ve adil bir performans sistemi kurulup, etkin bir denetim yapılamazsa Tam Gün Yasası ile beklenen olumlu gelişmeler olmayacak, sistem yeniden deforme edilerek işlemez hale sokulabilecektir. Sağlığın nabzını tutma konusundaki başarısını devam ettiren Nabız Dergisi bu yoğun gündem içinde başarı düzeyini artırarak devam ettirme azmindedir. Bu amaçla Mayıs ayı içinde yapılan arama konferansında 11 yıllık tecrübenin ışığında dergiyle ilgili sorunlar masaya yatırılmış ve geleceğe yönelik yakın, orta ve uzun vadeli planlar tartışılmıştır. Geçmişe baktığımızda Nabız Dergisinin önemli sorunlara ülke gündemine oturmadan çok önce çözüm önerileriyle birlikte parmak basmış olması geleceğe daha bir güvenle bakmamız konusunda bizlere cesaret vermiştir. Arama konferansı sonrasında, derginin mutfağında zenginleşme, olumlu yönde değişim ve daha başarılı sonuçlar elde etmeyi temenni ediyoruz. Bu sayının dosya konusu, A dan Z ye Aile Hekimliği olup, dergimize kuruluşundan bu yana büyük destek sağlayan, Prof Dr Zekeriya AK- TÜRK bu dosyanın editörü olarak görev aldı. Aile hekimliği ile önemli sorunları konunun uzmanları 19 ayrı, güzel yazıyla derinlemesine ele aldı. Daha önce tıp eğitimi ve aşılar konusunda olduğu gibi bu dosya konusuna da bir panelle daha geniş bir çerçevede ele alacağız. Literatürden seçmeler, bir konu, tıp ve aile, haber, güncel, bizim hikayemiz, sizden gelenler, gezgin, edebiyat dünyası, müzik dünyası, sinema dünyası başlıkları altında zevkle okuyacağınız yazılar bulacaksınız. Bu başlıklardaki yazılara yeni destek vermeye başlayan dostlarımıza hoş geldin derken, yıllardır büyük fedakarlıkla aynı başlıklar altındaki haber, yazı ve medikatürü hazırlayan arkadaşlarımıza da bir kere daha teşekkür ederiz. Siz değerli okurlarımızdan Nabız Dergisi ve internet sitesi için eleştiri, haber ve makale ile katkı vermenizi talep ediyoruz. Gelecek sayıda buluşmak üzere selam ve saygılarımızı sunarız. Prof. Dr. Hamit OKUR Prof. Dr. Recep ÖZTÜRK

4 içindekiler cilt:7 sayı: ISSN aktüel ve sosyal tıp dergisi Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği ve Aile Hekimliği Tıp Fakültelerinde Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Türkiye de Yılları Arası Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Kadroları Almanya nın Yaylası Bavyera Mevlanaya Göre İnsanın Mahiyeti ve Değeri dosya Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği ve Aile Hekimliği Dr. Ziya T. GÜNEŞ Uluslararası Açıdan Ülkemizde Aile Hekimliği Yrd. Doç. Dr. Ayşe ÇAYLAN Tıp Fakültelerinde Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Prof. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Prof. Dr. Ahmet GÖÇMEN Genel Cerrah Bakışıyla Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Doç. Dr. Rafet YİĞİTBAŞI Çocuk Hekimliği Bakışıyla Aile Hekimliği Eğitimi Doç. Dr. Ömer CERAN Aile Hekimliği Uzmanı Bakışıyla Aile Hekimliği Yrd. Doç. Dr. Turan SET Asistan Bakışıyla Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Araş. Gör. Dr. Bengü PALA Ülkemizdeki Aile Hekimliği Uygulamalarına Eleştirel Bakış Uz. Dr. Rıdvan ŞAHİN Uygulamada Aile Hekimliği Uzm. Dr. H. İlkay AYDEMİR Aile Sağlığı Merkezi (ASM) Hekimi Açısından Aile Hekimliği Uygulamaları Dr. Ali TAMER Hekimlerimiz Artık Aile Fotoğraflarında Doç. Dr. Serhat VANÇELİK Aile Hekimliğine Geçerken İstanbul da Sahanın Nabzı Dr. Şahin ÇINAR Aile Hekimliği Uygulamasında Aile Sağlığı Elemanları Yeliz YILDIZHAN Hasta Bakışıyla Aile Hekimliği Kubilay TÜRKER Aile Hekimliği Hastasını Sevmekle Başlar Mevlüt ARAS Türkiye de Yılları Arası Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Kadroları Yrd. Doç. Dr. Turan SET, Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK Mezuniyet Sonrası Aile Hekimliği Eğitimi: Diploma ve Master Programları Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi 2025 Projeksiyonu Uz. Dr. F. Serdar GÜREL literatür bir konu İnsani Kriz ve Hizmetkâr Liderlik Dr. İlhami FINDIKÇI tıp ve aile Çocuklarda Parmak Emme Yrd. Doç. Dr. Bülent ÇATALBAŞ haber Yusuf Celal TONBUL güncel Olimpik Ruhun Dile Gelişi Dr. Ömer Faruk AKINCI Ukrayna dan Selam Var bizim hikayemiz sizden gelenler Gelecekte Var Olmak! Ya da Olmamak! Dr. Süleyman SOYBAŞ gezgin Almanya nın Yaylası Bavyera Doç. Dr. Hakan ÖZHAN edebiyat Mevlana ya Göre İnsanın Mahiyeti ve Değeri Prof. Dr. Cihan OKUYUCU müzik Müziğin Fizyolojik ve Sosyal Etkileri Prof. Dr. Sadık KARA sinema Medyanın Çocukların Ruh Sağlığı Üzerindeki Olumsuz Etkileri Uzm. Dr. Şaziye Senem BAŞGÜL medikatür Dr. Sadi ÇAĞDIR

5 editörü A dan Z ye Aile Hekimliği Değerli Nabız Okurları, Bu sayımızın dosyasını sağlıktaki gündemin belki en önemli konusunda ayırdık. Akademik aile hekimliği alanındaki gelişmeleri 1999 yılından beri, Sağlık Bakanlığı nın aile hekimliği uygulamasını ise başından beri takip etme imkanım oldu. Türkiye de son 10 yılda aile hekimliği bir disiplin olarak gerçekten dikkat çekici gelişmeler kaydetti. 300 civarındaki aile hekimliği uzmanı ve birkaç anabilim dalının olduğu, disiplinin gerekliliğinin tartışıldığı, doçentlik ana dalları arasından çıkarılma girişimlerinin olduğu günlerden rüştünü ispatlamış, bağımsız ve güçlü bir tıp disiplinine ulaşıldı. Bugün 45 tıp fakültesinde aile hekimliği anabilim dalları var. 12 profesör, 35 doçent, 90 a yakın yardımcı doçent, 2000 in üzerinde uzman ve 500 civarında asistan sayısıyla kemiyet olarak önemli bir noktaya gelinmiştir. Keyfiyet açısından da akademik aile hekimliğinin yeniliklerin ve güncel gelişmelerin disiplini olduğunu söyleyebiliriz. Belki genç bir disiplin olmasının da etkisiyle, güncel gelişmeler, yeni teknolojiler, tıp eğitimindeki yenilikler, iletişim ve sosyal konularda akademik aile hekimliğinin ön plana çıktığı dikkati çekmektedir. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi açısından bakıldığında kadro sayılarının son yıllarda önemli bir oranda artış göstermekle birlikte gelecekteki ihtiyacı karşılamaktan uzak olduğu dikkati çekiyor. Bu konuda dosya bölümümüzdeki Aktürk ve Set tarafından hazırlanan makaleyi okumanızı öneririm. Uzmanlık eğitiminin içeriğiyle ilgili sorunlar kısmen devam etmekle birlikte çözüme yönelik uygulamalar da artmaktadır. SB eğitim hastanelerinde aile hekimliği şeflik atamalarının başlamış olması ve uzmanlık eğitiminin bir kısmının birinci basamak koşullarında yapılması temelinde çalışmaların yürütüldüğü Tıpta Uzmanlık Komisyonu (TUK) bunlardan sayılabilir. Aile hekimliği uygulaması geçiş dönemi için 2017 yılının Sağlık Bakanlığı tarafından deklare edilmiş olması da önemli bir gelişmedir. Ancak, bu tarihten sonra ortaya çıkacak ihtiyacı karşılamak açısından alternatif politikaların geliştirilmesi ve saha eğiticiliğine önem verilmesi gerektiği açıktır. Bu sayımızın dosyasında Uz. Dr. F. Serdar Gürel in konuyla ilgili projeksiyonu dikkate değerdir. Aile hekimliği uygulamasını kapsamlı bir şekilde irdeleyebilmek için konuyla ilgili tüm tarafların katkısını dosyamıza eklemeyi hedefledik. Türkiye Aile Hekimliği Uzmanlık Derneği nden üniversitelerdeki aile hekimliğine, SB eğitim hastanelerindeki durumdan sahada çalışan uzman ve uzman olmayan aile hekimlerine ve hizmet alıcısı vatandaşlara kadar geniş bir yelpazede yazı ve görüşleri dikkatinize sunuyoruz. Yazılarda Aile hekimliği uygulaması nın özellikle aile hekimliği uzmanlarının hak kayıplarına yol açtığı, gerek yetkiler, gerekse gelir düzeyi açısından uzman olmanın bir avantaj olmaktan çıktığı görüşünün hakim olduğu dikkati çekmektedir. Her ne kadar İstanbul ve Ankara gibi büyük şehirlerdeki geçişin tamamlanmasından sonra uzmanlığın zorunlu olarak tekrar avantajlı hale gelmesi beklense de bu konuda Sağlık Bakanlığı politikaları belirleyici olacaktır. Aile hekimliği uzmanları için durum bu şekilde olsa da geçiş dönemiyle birlikte pratisyen hekimliğin ülkemizde gerek prestij, gerekse ekonomik durum açısından altın çağını yaşadığını söyleyebiliriz. İyi okumalar Prof. Dr. Zekeriya AKTÜRK Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD Sağlıkta NABIZ Dergisi 3

6 Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği ve Aile Hekimliği Dr. Ziya T. GÜNEŞ Aile Hekimliği Uzmanı TAHUD Genel Başkan Yardımcısı Aile Hekimliği Nedir? Aile Hekimliği birinci basamak sağlık hizmetlerine odaklanan bir tıp disiplini ve uzmanlık alanıdır. Aile Hekimliği tıp disiplini özellikle tüm topluma daha etkin, kapsayıcı ve üst düzeyde hizmet sunmanın öneminin ön plana çıkmasıyla tüm dünyada kabul gören yeni bir uzmanlık olarak birinci basamaktaki yerini almıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1978 yılında o zamanki adıyla Alma Ata da düzenlenen konferans sonrasında sağlık hizmeti sunumu sistemlerinde kalite, maliyet etkinlik ve hakkaniyete ulaşılmasında birinci basamak hekimliğinin merkezi role sahip olması gerektiği belirtilmiştir. Bu önemli rolün kendine özgü tutum ve davranış modelleri içermesi sebebi ile uzmanlaşmış hekimlerce yapılması gereği öne çıkmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Dünya Aile Hekimleri Örgütü nün (Wonca) imzasının olduğu Alma Ata Konferansı Sonuç Bildirgesinde, Aile Hekimliği bir uzmanlık dalı olarak tanınmış, her ülkede mezuniyet sonrası Aile Hekimliği uzmanlık eğitimi verilmeye başlamıştır. Türkiye de bu uzmanlık alanı 1983 yılında Tababet Uzmanlık Tüzüğü nde Aile Hekimliği olarak belirlenmiş ve 1985 yılından bu yana toplum sağlığındaki bu temel alanın uzmanlarının eğitimlerine başlanmıştır. 25 yıllık bu süreçte, aynı zamanda Derneğimize üye, 2000 e yakın Aile Hekimliği uzmanı yetişmiştir. Ülkemizde Aile Hekimliği ve TAHUD Ülkemizde Aile Hekimliği uzmanlığı Dünya genelinde süre giden birinci basamak uzmanlığı tartışmaları ile eş zamanlı olarak gelişmiştir. Aile Hekimliği tıp disiplini bu tartışmalarla kendini geliştirmiş ve beslemiştir. Bu tartışmaların son köşe taşlarından olan Alma Ata Konferansı DSÖ ve Wonca tarafından 30. yılında artık ismi Almatı olan aynı şehirde düzenlenmiştir yılında yayınlanan Birinci Basamak Şimdi Daha Da Önemli raporunda Aile Hekimliği ya da birinci basamak uzmanlığının temel tanımları şu şekilde özetlenmiştir: 1. Maddi olarak herkesin ulaşabildiği 2. Bireylere odaklı 3. Geniş spekturumlu ve 4. Diğer uzmanlıklarla koordine hizmet sunumu. TAHUD tüm bu süreçte ülkemizde Aile Hekimliği uzmanlık eğitimi ve paralelinde birinci basamak sağlık hizmet sunumunu güçlendirmenin çözüm yollarını, düzenlediği kongre, sempozyum ve çalıştaylarda; Yeterlilik Kurulu, Üniversite Anabilim Dalları, hakemli dergisinde yer alan yayınlar, üyeleri ve ilgili tarafların katılımıyla aramıştır. TAHUD, tüm bu çalışmalarda geliştirilen düşünceleri, çözüm odaklı uygulamaları ve önceliklerini belirleyerek yayınlamış hem ilgili taraflar hem de kamuoyu ile paylaşmaya özen göstermiştir. 4 Sağlıkta NABIZ Dergisi

7 Aile Hekimliği birinci basamak sağlık hizmetlerine odaklanan bir tıp disiplini ve uzmanlık alanıdır. tahud.org.tr web sitesi tüm bu birikimlerin kolayca erişildiği ve geleceği belirleyecek çalışmaların yer alacağı bir platform olarak alandaki yerini almayı hedeflemektedir. Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) 1990 yılında Ankara da Aile Hekimliği Uzmanlık Derneği (AHUD) ismi ile kurulmuş ve 1998 de Türkiye adını alarak TAHUD olmuştur. TAHUD un bir yayın organı olan Türkiye Aile Hekimliği Dergisi 1997 den bu yana hakemli bir dergi olarak yayın hayatına devam etmektedir ten bu yana iki yılda bir Ulusal Aile Hekimliği Kongresi ile 2001 den bu yana kongrelerin yapılmadığı yıllarda Ulusal Aile Hekimliği Günleri düzenlenmektedir. İlk Aile Hekimliği Anabilim Dalları Trakya, Osmangazi, Çukurova ve Kocaeli Üniversitelerinde kurulmuş olup halihazırda 44 tıp fakültesinde Aile Hekimliği Anabilim Dalında lisans ve lisansüstü eğitimler sürmektedir. TAHUD un Uluslararası İlişkileri TAHUD 1995 yılından beri Dünya Aile Hekimleri Örgütü nün (Wonca) Avrupa Bölgesi toplantılarına katılmaktadır yılında Wonca ya tam üye olmuştur yılında Wonca Dünya Konseyinde temsil edilmiştir. Wonca Avrupa Bölgesi Alt kurullarında (network) uzun süredir Yönetim Kurullarına kadar yükselen temsilcileri vardır. Sağlıkta Dönüşüm ve TAHUD Sağlıkta Dönüşüm Projesi kapsamında Eylül 2005 ten itibaren Düzce den başlayan Aile Hekimliği uygulaması, bu geçen süre zarfında ülkenin çoğuna yayılmış ve 2010 yılı sonunda da tüm ülke geneline ulaşması hedeflenmiştir. Ancak bu uygulama ile birlikte Aile Hekimliği bir sistem olarak tanımlanmaya ve Sağlık Bakanlığının getirdiği uygulamayla birlikte sistemde yer alan her hekim halk tarafından uzman hekim olarak algılanmaya başlanmıştır. Bu uygulama iki açıdan kavram kargaşasını da beraberinde getirmektedir. Bunlardan birincisi, pilot uygulama altında çalışan ve Sağlık Bakanlığı tarafından yetkilendirilmiş her hekimin Aile Hekimi olarak adlandırılması, ikincisi de sistemin Aile Hekimliği Sistemi olarak adlandırılmasıdır. Bir gün Türkiye de birinci basamakta çalışan her hekimin Aile Hekimliği uzmanı olabilmesi için bir süreç başlatılmıştır ama bu en az 10 yıl sürecektir. Pilot illerde görev alan hekim arkadaşlarımızın çoğu 1 haftalık uyum eğitiminden geçerek uygulamaya geçmiş olan pratisyen ya da diğer dal uzmanı hekimlerdir. Bu hekimlerin eğitimleri devam etmektedir ve henüz Sağlık Bakanlığı planladığı 2. basamak eğitimlere başlayamamıştır. Aile Hekimi olarak çalışan arkadaşlarımız geçiş dönemi için öngörülen eğitimleri almaktadırlar. Şu anda çalışmalarını sağlayan belge geçici sertifikalardır, uzmanlık belgeleri değildir. Bu süreçte isterlerse Aile Hekimliği uzmanlık eğitimine başlayabilirler ve Aile Hekimliği uzmanı olabilirler. Aile Hekimliği alanında uzmanlaşmak için 1 haftalık değil 3 yıllık bir eğitim gereklidir ve bu eğitim, Tıpta Uzmanlık Sınavı nda başarılı olmayı, gerekli klinik rotasyonları tamamlamayı ve başarılı bir tez çalışmasını gerektiren, meşakkatli bir süreci kapsamaktadır. Aile Hekimliği bir sistem değil Türkiye de 24 yıldır Sağlık Bakanlığı Tababet Uzmanlık Tüzüğünde yer alan bir uzmanlık dalıdır. Diğer tıp disiplinleri gibi, zaman içinde oluşmuş birikimi, deneyimleri ve bunlara bağlı olarak bir mantığı, kuralları ve ilkeleri vardır. Bu kural ve ilkeler, günün akışına göre anlık değişimlere uğramazlar ve bilimsel gerçeklerle desteklenmeyen emirkomuta zincirine tabi değildirler. Bunların ışığında, Türkiye deki sistemin, Aile Hekimliği Uzmanları tarafından handikap olan iki temel konusu, gerek isim gerekse disiplin açısından bir kavram karmaşası yaratmasıdır. TAHUD olarak Aile Hekimliği Uzmanlığının bilimsel ve evrensel tanıma uygun temel ilkelerinden ödün verilmeden uygulanmasının takipçisi olmak, Aile Hekimliği Uzmanlığına ait yanlış ve bilimsel olmayan gerçek dışı bilgilendirmelerin karşısında olmak ve disiplinimizin gerekleri doğrultusunda uygulamalarla ilgili yol göstermek temel görevimizdir. Bu amaçla gerek sahada, gerekse akademik alanda, 20 yıllık birikim ve deneyimlerimizle, ülkemizin sağlık sorunların çözümü için fikir üretmeye ve bu alanda çalışmaya devam etmekteyiz. Sağlıkta NABIZ Dergisi 5

8 Uluslararası Açıdan Ülkemizde Aile Hekimliği Yrd. Doç. Dr. Ayşe ÇAYLAN Trakya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Her ülkenin esas ilgi alanı ve sorumluluğu kendi halkının sağlığını geliştirmek ve sürdürmekdir. Ülkeler, maliyet-etkinliği yüksek, maksada uygun, adil ve sürdürülebilir olan yüksek kalitede bir sağlık hizmeti sağlamaya çabaladıkları için baş etmesi zor olan bir değişim ile karşı karşıya bulunmaktadırlar. Bu bakımdan aile hekimliği, her bir ulusun kendi koşullarına uygun sağlık hizmeti sağlamada yeterli esneklik ve kapasiteye sahip bir uzmanlık dalıdır. Aile hekimliği yaş, cins, hastalık ayırt etmeksizin sağlık hizmeti veren kendi disiplininin prensipleri doğrultusunda sağlık hizmeti sunan uzmanlaşmış birinci basamak hekimidir. Wonca Europe 2002 Avrupa tanımına bakılıcak olursa Aile Hekimi, disiplininin prensipleri doğrultusunda eğitim almış uzman doktordur. Tıbbi bakım isteyen kişiye, yaş, cinsiyet ve hastalıktan bağımsız, kapsamlı ve sürekli sağlık bakımı sunmakla sorumludur. Bu bakımı, hastalarının kararlarına da saygı göstererek kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında verir. Yetenek ve de- 6 Sağlıkta NABIZ Dergisi

9 1923 lerde Francis Weld Peabody aşırı uzmanlaşmaya dikkat çekmiş, genel tıbba doğru hızlı bir şekilde geri dönülmesi gerekliliğini öne sürmüştür. ğerlerini etkin ve güvenli bir sağlık bakımı vermek üzere geliştirmekle yükümlüdür şeklinde tanımlandığı görülmektedir. Tıbbın tarihsel gelişimine bakılacak olursa ilk zamanlarda tıbbın bir sanat olarak başladığını ve usta-çırak ilişkisi şeklinde öğretildiğini görmekteyiz. Mikroskobun bulunması, bakterilerin keşfi, bilimsel ve teknolojik gelişmelerin etkisiyle tıp,pozitif bir bilim olma özelliğini kazanmıştır. Flexner in 1910 da yayınladığı raporda bilimsel ve teknolojik gelişmeler göz önüne alındığında tıbbi uygulamaların artık usta-çırak ilişkisi şeklinde olamayacağı, tıbbın bir pozitif bilim olarak üniversitelerde öğretilmesi gerekliliği vurgulanmıştır. Flexner in bu raporundan sonra bilim ve teknolojide hızla ilerlemelerin devam etmesi branşlaşmanın hızla artmasına, çok ileri uzmanlık alanlarının oluşmasına neden olmuştur. Bu gelişmeler sonucunda uzmanlık alanları arasında ilişki ve koordinasyon azalmış ve teknolojiye bağımlı tanı ve tedavi yöntemleri gelişmiştir. Bunun yanı sıra sağlıklı suyun temin edilmesi, aşıların keşfi, enfeksiyon hastalıklarında elde edilen başarılar, tanı ve tedavi olanaklarının artması, yaşam süresinin uzamasına yol açmıştır. Yaşam süresi uzadıkça yeni sağlık sorunları ortaya çıkmaya başlamıştır. Kronik hastalıklar, yaşlılık, kazalar bunlar arasında yer almaktadır. Bunun sonucunda insanı bir organ, bir sistem, bir vaka olarak değil, bir bütün, bir birey olarak ele alması gereken bir hekim tipine ihtiyaç olduğu görülmüştür lerde Francis Weld Peabody aşırı uzmanlaşmaya dikkat çekmiş, genel tıbba doğru hızlı bir şekilde geri dönülmesi gerekliliğini öne sürmüştür. Ancak toplumsal yapı ve tıbbın henüz buna hazır olmaması süreci geçiktirmiş ve bu süreç 1950 lerde ivme kazanmaya başlamıştır. Önceleri çok az hekim aile hekimliğini tercih etmiş, daha sonra 1960 larda uzmanlık giderek hız kazanmaya başlamıştır. İngiltere Genel Pratisyenlik Kraliyet Koleji nin 1952 de kurulması, (bu olay birinci basamakta mesleki gelişimi sağlamada örnek oluşturabilicek bir örgütlenmeye gidilmesi açısından önem teşkil etmektedir), daha sonra yayınlanan Millis ve Willard Raporlarının (mezuniyet öncesi eğitimin, uzmanlık eğitiminin ve sürekli tıp eğitiminin nasıl olması gerektiği hakkında kendi içinde eleştiriler ve çözümler getiren bir rapor) Amerikan Tıp Birliği tarafından 1966 da yayınlanması, 1969 da Amerikan yeterlilik Kurulunun kurulması önemli gelişmeler arasında yer almaktadır. Bunları takiben 1974 de Leuwenhorst de birinci basamak ile ilgili bir araya gelen taraflar tarafından tüm dünyada kabul görmüş bir Aile Hekimliği tanımının yapılması gerekliliği vurgulanmış ve birinci basamak hekimliğinin, insanı organ veya sistemlerini esas alarak inceleyen diğer klinik uzmanlık dallarından farklı bir uzmanlık dalı olduğu belirtilerek Aile Hekimliğinin tanımı yapılmıştır de yapılan Alma Ata Konferansında ise Birinci basamak hekimliğinin kendine özgü bilgi ve tutum içerdiği ve bu hizmet sunumunun bu alanda uzmanlaşmış hekimlerce verilmesi gerekliliği üzerine hizmet sunumunun tanımı yapılmıştır. Bu konferans sonrasında birinci basamak giderek önem kazanmaya başlamış ve sağlık politikaları tekrar gözden geçirilmiştir ve tüm uzmanlık dalları kendi alanlarını yeniden gözden geçirmişlerdir. Bunu takiben Avrupa Konseyi kararları eğitimin süresini belirlemiş ve 1994 de Ontario Konferansı ile sağlık bakımını daha eşit, maliyet etkin ve gereksinimlere yanıt verir kılabilmek için kökten değişikliklerin yapılması gerekliliği üzerinde durulmuştur. Sağlıkta NABIZ Dergisi 7

10 Avrupa Topluluğu üyesi ülkelerin birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak hekimlerin tıp fakültesi mezuniyeti sonrası en az 2 yıl Aile Hekimliği hizmeti eğitimi alması gerektiği karara bağlanmış ancak 2001 de yayınlanan bir direktifle bu süre 3 yıla çıkarılarak konsensus sağlanmıştır. Bu vesileyle her ülkede bağımsız aile hekimliği örgütlerinin kurulması önerilmiştir. Avrupa Birliği kararlarına bakıldığında eğitimle ilgili olarak arka arkaya 1986, 1993, 2000 direktiflerini görmekteyiz. Bu direktiflerde Avrupa Topluluğu üyesi ülkelerin birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak hekimlerin tıp fakültesi mezuniyeti sonrası en az 2 yıl Aile Hekimliği hizmeti eğitimi alması gerektiği karara bağlanmış ancak 2001 de yayınlanan bir direktifle bu süre 3 yıla çıkarılarak konsensus sağlanmıştır. Bu da Avrupa Birliği ülkeleri arasında ve uluslararsılaşma yönünden verilen hizmetin standardının sağlanması için önemlidir. Ülkeler belirledikleri sağlık hedefleri doğrultusunda hareket ettikleri için, kendi ekonomik, coğrafi ve kültürel ortamlarına en uygun stratejileri seçmeleri gerekir. Sağlık sistemlerini geliştirmeye yönelik stratejilerle ilgili evrensel bilgilerin edinilmesi, sağlık sisteminin düzenlenmesi, ülkelerinde aile hekimliğinin geliştirilmesinde karar verici kişiler açısından bir yol gösterici olabilir. Son onlu yıllarda Avrupa da birinci basamakta eğitim ve araştırmalar aile hekimliğinin bir akademik disiplin olarak tanınmasında katkıda bulunmuştur. Fakat hala Avrupa birliği ülkeleri içinde tam olarak tanınmadığı yerler de vardır. Bu bağlamda Avrupa daki ülkeler arasında farklılıklar bulunmaktadır. Bazı kuzey Avrupa ülkeleri anabilim dallarındaki akademik yapılanma sonucunda araştırma, eğitim ve yayın konusunda aile hekimliği yönünden öncü rolünü üstlenmişlerdir. Avrupa Birliği ne yeni dahil edilen bazı ülkelerde de iyi gelişmiş aile hekimliği anabilim dalları ve diğer üye ülkelerle paylaşabilecekleri kıymetli deneyimleri bulunmaktadır. Bu ülkeler arasında homojen bir Avrupa mentalitesine sahip küçük bir aile hekimi grubu olan Malta, 45 aile hekimliği anabilim dalına sahip Türkiye ve Avrupa aile hekimliği birliklerinde yüksek düzeyde üyeleri bulunan Slovenya başta gelmektedir. Aile hekimliği, özellikle bazı Akdeniz ülkeleri arasında hala belki de politik nedenlerden 8 Sağlıkta NABIZ Dergisi

11 Dünyadaki bu gelişmeler sürerken Aile hekimliğinin bu perspektif içerisinde daha fazla nasıl aktif bir rol alması gerekliliği üzerinde çalışmaların teşvik edilmesi gerekmektedir. dolayı akademik bir disiplin olarak görülememektedir. Bu da Aile Hekimliğine ait dokümanların tartışılması ve benimsenmesinde gecikmelere neden olmaktadır. Aile hekimliğinde uluslararasılaşma büyüme ve gelişmeye, bilgi ve yeni teknolojilere ulaşmaya, deneyimleri paylaşmaya, uluslararası projelere katılmaya, uluslararası kalite standartlarının sağlanmasına yardımcı olur. Bu bağlamda birkaç yıldır Avrupa Birliği ülkeleri arasında; sınır ötesi yani diğer Avrupa Birliği ülkelerinde alınan tıbbi hizmetin geçerliliği ve paylaşımı, hasta tıbbi bilgilerinin ülkeler arası işlerliğinin sağlanması, hasta reçetelerinin paylaşımı, tıbbi kayıtların paylaşımı, ödeme sistemleri, gündeme gelmekte ve bunlarla ilgili birçok projeler yürütülmektedir. Bu projelerin yürütülmesi konusunda Calliope (Creating a European coordination network for ehealth interoperability implementation) ve daha önce SOS (Smart Open Services) olarak bilinen Epsos (European Patients Smart Open Services) gibi proje çalışma gurupları oluşturulmuş olup ülkelerin kendi bakanlıkları tarafından geniş katkılar sağlanmaktadır. Dünyadaki bu gelişmeler sürerken aile hekimliğinin bu perspektif içerisinde daha fazla nasıl aktif bir rol alması gerekliliği üzerinde çalışmaların teşvik edilmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Carelli F The current status of family medicine in europe- academic euro pean family medicine version revised sept The European Definition of General Practice/Family Medicine.Evans P (Editor) Wonca Europe Aile Hekimliğinin Kilometre Taşları: Millis ve Willard Raporları. Aktürk Z, Dağdeviren N (çeviri editörleri) Türkiye Aile Hekimliği Uzmnlık Derneği Yayınları, İstanbul Sağlık Sistemlerinin Geliştirilmesinde Aile Hekimliğinin Katkısı: Klavuz Kitap Bilgel N (Çeviri editörü),bursa Aile Hekimliği Pilot Uygulama ve Değerlendirme Raporu: Mevcut Durum ve Geleceğe İlişkin Kurumsal Görüş ve Öneriler. Türkiye Aile Hekimliği Uzmanlık Derneği Yayınları, Aile Hekimliği.Bilgel N (Editör), Medikal Tıp Kitapevi, Bursa aspx?ctrl=text&idarticle= Sağlıkta NABIZ Dergisi 9

12 Tıp Fakültelerinde Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Prof. Dr. İlhami ÜNLÜOĞLU Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Başkanı Aile hekimliği (Genel pratisyenlik) 18. yy.da Amerika da doğmuş ve 19. yy.da İngiltere de bu adı almış bir tıp disiplini olup, aile tabibi sözcüğü ülkemizde; ilk kez 1891 de dilimize tercüme edilen bir kitapta kullanılmıştır (1,2). II. Dünya Savaşı nı takiben, dünyada aile hekimliği ile ilgili yaşanan gelişmelerin paralelinde; ülkemizde de 1947 yılında genel tıp alanında ilk uzmanlık deneyimi olan Genel Sağlık Uzmanlığı eğitimi başlamıştır. Sağlık hizmetlerinin basamaklandırılmadığı bu yıllarda hastane olmayan yerlerde açılan sağlık merkezlerinde uzman doktor sağlamayı planlayan bu uygulama 1955 te kaldırıldı, ancak; dünyada bu alandaki gelişmeler devam ederek uzmanlık dalı olma yolunda ilerledi (2). Kolay ulaşılabilir, hasta-hekim ilişkisinin önemle yürütüldüğü, koruyucu hekimliğin başarılı bir şekilde uygulanmasıyla da sağlık ekonomisine göz ardı edilemez ilişkisinin önemle yürütüldüğü katkılar sağlayabilecek olan disiplinimizde yetişmiş hekim ihtiyacı kaçınılmazdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde daha kaliteli bir sunum arayışında olan ülkemizde, dünyadaki gelişmeler ışığında Aile hekimliği 5 Temmuz 1983 tarihinde Tababet Uzmanlık Tüzüğü nde yer aldı. Ülkemizde ilk Aile Hekimliği Anabilim Dalı 1984 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi nde kuruldu, ancak uzmanlık eğitimi ilk olarak 1985 yılında Ankara, İstanbul ve İzmir de Sağlık Bakanlığı na bağlı eğitim hastanelerinde başladı (2,3). Dünyada 1 yıl (Yeni Zelanda) ile 6 yıl 9 ay arasında (İsveç) değişmekte olan aile hekimliği uzmanlık eğitimi, Avrupa Birliği ülkelerinde minimum üç yıl olup; ülkemizde de (minimum) üç yıl olarak uygulanmaktadır (2). 10 Sağlıkta NABIZ Dergisi

13 Ülkemizde 1990 lı yılların başlarında başlamış olan aile hekimliği uzmanlık eğitiminin geliştirilmesine yönelik çalışmalar; 16 Temmuz 1993 tarihinde Yüksek Öğretim Kurulu nun aile hekimliği anabilim dallarının kurulması kararı ile hız kazanmıştır (2). Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği de (TA- HUD) kurulduğu ilk yıllardan itibaren aile hekimliği uzmanlık eğitiminin geliştirilmesi konusunda çalışmalarını sürdürmekte olup; uzmanlık eğitiminde saha uygulamasının önemini ilk yıllardan itibaren vurgulanmaktadır. Bu konu; aile hekimliği akademisyenleri tarafından da önerilmekte ve desteklenmektedir (4,5). Türkiye Aile Hekimliği Yeterlilik Kurulu (TAHYK), çalışmalarına ülkemizde çalışmalarına ilk olarak başlayan kurullardan (board) biri olup, çekirdek müfredat ve uzmanlık eğitim müfredatını 2007 yılında hazırlamıştır. TAHYK bu müfredatta; aile hekimliği saha rotasyonunun 1 yıl olmasını öngören, her rotasyonda bir aile hekimliği asistanının hangi bilgi beceri ve tutum hedeflerine ulaşmış olarak ayrılması gerektiğini detaylı olarak içeren, tüm taraflarının görüşlerinin alındığı ve yıllar süren emek ürünü bir Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı nı yayınlamış ve Sağlık Bakanlığı na sunmuştur. Ancak, bu çalışmalar tüm disiplinler için bir bütün olarak sürdürüldüğünden henüz yürürlüğe girmemiştir. Son aylarda sürmekte olan uzmanlık müfredatı çalışmalarında ise; saha eğitimi süresinin bir yıldan daha fazla olması görüşü ağırlık kazanmaktadır (6). Aile hekimliği pilot uygulamaları sürerken, aile hekimliği asistanları (384 asistan) ile 2007 yılında gerçekleştirilen bir çalışmada: asistanlar meslekleri/disiplinleri ile ilgili olarak ülkemizde şu anda tarif edilmiş olan sistem i ve bu sistemdeki belirsizliği sorun olarak görmektedirler. Aynı çalışmada aile hekimliği anabilim dalı başkanları; uygulamanın uzmanlık eğitimine olumsuz etkilerinden, TUS u kazanan asistanların uzmanlık eğitimine başlamadıkları ve asistan istifalarının artmasından yakınmaktadırlar (7). Bir anabilim dalı başkanı olarak; Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitiminin sorunlarının çözümüne ve geliştirilmesine yönelik önerilerim: - Temel amaç Birinci Basamakta Uzmanlaşmanın Özendirilmesi olmalıdır. Birinci basamak uzmanlığının özendirilmesi ve aile hekimliğinin bir disiplin olarak benimsenmesi için aile hekimliği uzmanlarının uygulamada sürekli öncelik ve avantajlı konumda olmaları sağlanmalıdır. Aile Hekimliğinde disiplinin geleceğini korumak adına asistanlarımızın motivasyonunu yüksek tutmak ve öğrencilerin de anabilim dalının özelliklerini tanıyabilmelerini sağlamak için eğitim fırsatları verilmeli ve somut avantajlar sağlanmalıdır. - Aile hekimliğinin mezuniyet öncesi, geçiş dönemi ve uzmanlık eğitimi tümüyle yeniden yapılandırılmalıdır. Aile hekimliği anabilim dallarının mezuniyet öncesi eğitimde daha aktif hale gelmeleri sağlanmalı ve bu konudaki engeller kaldırılmalıdır. Böylece; mezuniyet öncesi dönemde hekimlere birinci basamakta araştırma yapabilme becerisinin kazandırılması ve birinci basamak pratiğinde hasta yönetimi prensipleri konusunda eğitimlerin düzenli olarak verilmesi sağlanacaktır. - Hem birinci basamakta uzmanlaşma sürecinden bahsedip, hem de asistan kadrolarının az sayıda tutulması kendi içinde bir çelişki oluşturmaktadır; TUS ta Aile Hekimliği asistan kadroları arttırılmalı, en azından pilot uygulamanın başladığı dönemdeki kadrolar korunmalıdır. - Sağlık Bakanlığı Eğitim Hastanelerinde uzun yıllar ihmal edilen ve son 2 yılda açılmaya başlanılan Aile Hekimliği Şefliklerinin sayısı arttırılmalı ve yapılanmaları geliştirilmelidir. - Üniversitelerde ve Sağlık Bakanlığı Eğitim Hastanelerinde aile hekimliği rotasyonunun yapılacağı Aile Hekimliği Uygulama Merkezleri acilen açılmalı ve Birinci Basamak Sağlık Kurumu statüsünde hizmet sunumu sağlanmalıdır. Üniversite Aile Hekimliği Anabilim Dallarının uygulama içinde yer alması için gerekli yasal düzenlemeler yapılmalıdır. - Aile hekimliği uzmanlarının çalışma alanları ve yetkilerinin sınırlandırılmasına yönelik uygulamalara son verilmeli, aile hekimliği uzmanları reçete yazma konusunda kısıtlanmamalıdırlar. - Geçiş dönemi eğitimlerinin sonlanacağı son tarih acilen ilan edilmelidir. Bu konularda hassasiyet ve gelişmeler ülkemizde birinci basamak sağlık hizmetlerinde yürütülen çalışmaların amacına ulaşmasına ve kalitenin yükseltilmesine olacak katkıların yanı sıra; bugün ülkemizde sayısı 45 i bulan aile hekimliği anabilim dallarından gerçek yarar sağlanmasını ve birinci basamak koşullarına uygun uzman hekim yetiştirilmesini gerçekleştirecektir. KAYNAKLAR: 1. Mc Whinney IR: A Textbook of Family Medicine, Oxford University Press USA, pp 3-25, Ünlüoğlu İ.: Türkiye de Aile Hekimliği Disiplinin Gelişimi, PRN Aile Hekimliği Dergisi, Eylül 2008; 2 (33): Ünlüoğlu İ, Çağlayaner H: Aile Hekimliğinde Oluşan Akademik Gelenek ve Gelecek, Aile Hekimliği Dergisi, 1997; 1(1): Aile Hekimliği-2, Cep Üniversitesi, Yayın sorumlusu Çağlayaner H., İletişim Yayınları, İstanbul, Başak O., Ünlüoğlu İ., Aile Hekimlerinin Eğitimi, Aile Hekimliği Dergisi 1997;1(4): Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği- Türkiye Aile Hekimliği Yeterlilik Kurulu (Board) Faaliyet raporu ve Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Eğitim Müfredatı, Haziran 2007, Ankara. 7. Aile Hekimliği Asistanlarının ve Anabilim Dallarının Türkiye deki Aile Hekim liği Uygulamaları ve Uzmanlık Eğitimleri ile İlgili Düşünceleri, Yayımlanma mış rapor, Cebeci S, Konur M., Özdemir H., Özünal M., Sayalı E., Uzuner A., Ünalan P.C., Ünalacak M., Ünlüoğlu İ., Sağlıkta NABIZ Dergisi 11

14 Kadın Hastalıkları Doğum Uzmanı Bakışıyla, Aile Eğitimi Uzmanlık Eğitimi Prof. Dr. Ahmet GÖÇMEN Ümraniye EAH Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Bilimsel ve teknolojik gelişmelerin tıp dünyasına yansımasıyla birlikte, yeni buluşların, bilimsel gelişmelerin, katlanarak artan bilginin neticesinde tıpta yeni uzmanlık alanları görülmüştür. Francis Peabody ilk kez 1923 yılında tıp bilimlerinde oluşan aşırı uzmanlaşma sonucu hastaların ortada kaldığını ve kapsamlı ve kişisel sağlık hizmeti veren bir uzmanlık dalının gerekliliğini vurgulayarak aile hekimliğini ilk kez dile getiren kişi olmuştur. O dönemde gerek toplum gerekse tıbbi çevreler böyle bir çağrıya henüz hazır değildiler ve bu çağrı tıp dünyasından ilgi görmemiştir. Kapsamlı ve kişisel hizmet verebilecek aile hekimliğinin gelişmesi ve yaygınlaşması 1950 lerde başlamıştır. İngiltere de genel pratisyenliği geliştirmek, standartlarını yükseltmek ve genel pratisyenlerin sesi olmak amacıyla 1952 yılında College of General Practitioners (Genel Pratisyenler Koleji) kurulmuştur. Ancak genel pratisyenlik ya da aile hekimliğinin, İngiltere de ayrı bir uzmanlık dalı olarak tanınması 1965 yılında oldu yılında American Medical Association (Amerikan Tıp Birliği) tarafından Millis Raporu ve Willard Raporu olarak bilinen iki raporun yayınlanması sonucu yeni bir uzmanlık dalı olan Aile hekimliği tanınmıştır da Amerikan Aile Hekimliği Board u (ABFP) oluştu ve aile hekimliği uzmanlığı doğmuş oldu. 12 Sağlıkta NABIZ Dergisi

15 Temel sağlık hizmetleri politik anlamda ülkelerin gündemine bir sağlık politikası olarak Dünya Sağlık Örgütü 1978 Alma Ata Bildirgesinden sonra oturmuştur. Alma Ata Bildirgesi temel sağlık hizmetlerini neredeyse sağlıkla ilgili her şeyi kapsayacak tarzda ele almış, birçok sektörün kapsamı ve koordinasyonunu öngören geniş bir bakış açısı ortaya koymaya çalışmıştır. Önemli bir politikaya doğru yönlendirme yapmıştır. Temel sağlık hizmetleri politik anlamda ülkelerin gündemine bir sağlık politikası olarak Dünya Sağlık Örgütü 1978 Alma Ata Bildirgesinden sonra oturmuştur. Alma Ata Bildirgesi temel sağlık hizmetlerini neredeyse sağlıkla ilgili her şeyi kapsayacak tarzda ele almış, birçok sektörün kapsamı ve koordinasyonunu öngören geniş bir bakış açısı ortaya koymaya çalışmıştır. Önemli bir politikaya doğru yönlendirme yapmıştır. Fakat hızlı gelişen süreçte uygulanabilir ortak bir anlayış ortaya koymada yetersiz kalmıştır. Ancak çakılan bu kıvılcım, sağlık sistemlerini gösterilen hedefe doğru ilerleme arayışına itmiştir. Bu süreçte, birinci basamak sağlık hizmetleri, genel pratisyenlik ve aile hekimliği gibi kavramlar gündeme oturmuş, bütün sağlık sistemlerinin bütüncül bir şekilde gözden geçirilmesinin yolu açılmıştır. Sağlık sistemleri klasik tanı ve tedavi anlayışının çok ötesinde koruyucu sağlık hizmeti, toplum hekimliği, sağlıkta yetkin olmak, sağlık davranışı, sağlık eğitimi, sağlık okur yazarlığı, sağlık teşviki ya da sağlığın geliştirilmesi gibi kavramlarla sorgulanır olmuştur. Günümüze değin değişen dünya konjonktürüne bağlı olarak birinci basamak sağlık hizmetleri yeniden ele alınmaya başlanmış, Dünya Aile Hekimleri Birliği (Wonca) gibi örgütler kendi ilgi alanlarını netleştirmek için yeni tanımlamalar yapma ihtiyacı duymuşlardır. Avrupa Topluluğu 1 Ocak 1995 te yürürlüğe giren bir kararla birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışacak hekimlerin fakülte sonrası en az 2 yıl eğitim almasını zorunlu kılmış, 1 Ocak 1996 da ise eğitim süresi 3 yıla çıkarılmıştır. Günümüzde uygulamada ve adlandırmada farklılıklar olsa da dünya ülkelerinin bir çoğunda Aile Hekimliği birinci basamak sağlık hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır yılından sonra Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Müsteşarlığı na atanan Prof. Dr. Nusret Fişek 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası nı hazırlamıştır. Sosyalleştirme Yasası basamaklı, hakkaniyetli, yaygın, koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bir arada, tam gün ve hizmetin tek elden yürütülmesi ilkelerine dayanmaktadır. Prof. Dr. Nusret Fişek 1985 yılında yayımladığı Halk Sağlığına Giriş kitabında; yılları arasında başarı ile uygulanan sosyalleştirme, 1966 yılından başlayarak başarısız bir uygulamaya dönüşmüştür der. İyi niyetle hazırlanan sosyalleştirme yasasının işletilememesinin nedenleri arasında birçok faktör sayılabilir. Herşeyden önce yasa, finansman desteğinden yoksun olarak çıkarılmıştır. Bu sistemin sürmesi için herkesin gücü oranında katkı da bulunduğu, ancak ihtiyacı oranında yararlandığı bir sigorta sistemi düşünülerek finansman sorunu baştan çözülmeye çalışılmış, ancak 1968 yılında hazırlanan yasa tasarısı ile başarı sağlanamamıştır. Hazırlık aşamasında gerek üniversiteler gerekse politikacılar ile yeterince paylaşım olmaması uygulama döneminde yasanın benimsenmemesine yol açmıştır. Yasa içeriğinde atılan geri adımlar ile ilgili olarak sivil toplum örgütleri, Sağlıkta NABIZ Dergisi 13

16 sendikalar vb. sessiz kalmıştır. Sosyalleştirme yasası ile bağlantılı diğer yasalar arasında uyumsuzluklar, yasanın uygulanabilirliğini etkilemiştir. Ayrıca yasanın kendisinin öngörülen değerlendirme ve güncelleştirmeleri yapılamamıştır. Hızla artan kentleşme nedeniyle zaman içinde yasa kent yaklaşımı açısından yetersiz kalmıştır. Ayrıca hekimlerin maddi kazanç, eğitim ve sosyal yönden yeterince desteklenmemesi de hizmet sunumuna etki eden diğer bir faktör olmuştur. Birinci basamakta çalışan pratisyen hekimlerin hükümet tabipliğinden devralınan çok sayıda görev ve sorumluluklarının olması, çalışma ortamlarının geliştirilememesi, kariyer olanaklarının olmaması, maaşlarının yetersiz kalması, sürekli tıp eğitiminin yetersizliği gibi sorunlar farklı platformlarda, özellikle meslek örgütü tarafından 1980 lerden sonra vurgulanmaya başlanmıştır Bu dönemde Aile Hekimliği Uzmanlığı 5 Temmuz 1983 tarihinde Tababet Uzmanlık Tüzüğü nde yer almıştır. Ülkemizde ilk Aile Hekimliği Anabilim Dalı 1984 yılında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi nde kurulmuştur. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi ise; ilk olarak 1985 yılında Ankara, İstanbul ve İzmir de Sağlık Bakanlığı na bağlı eğitim hastanelerinde başlamıştır. Bugün itibariyle ülkemizde AH uzmanlık eğitimi 3 yıl olup; 9 ay İç Hastalıkları 9 ay Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 8 ay Kadın Hastalıkları ve Doğum 6 ay Cerrahi Ağırlıklı Acil 4 ay Psikiyatri rotasyonlarından oluşmaktadır yılı itibarıyla Türkiye de aktif olarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışan pratisyen doktor sayısı 17370, ikinci ve üçüncü basamakta çalışan toplam doktor sayısı (uzman+asistan+pratisyen) dir. Görülüyor ki, birinci basamak ile 2. ve 3. basamak hekim oranı 1/4,3 civarındadır. Asistanları hesaba katmadan, pratisyen hekimleri birinci basamağa, uzman hekimleri 2. ve 3. basamağa kesin sınırlarla zorlayan yasal bir düzenleme yapılsa bile bu oran ½ (25426 / 50058) olacaktır. Bu durumda sistemin giriş kapısını oluşturacak, her türlü koruyucu hizmetleri, çevre sağlığı hizmetlerini, adli tabiplik hizmetlerini yürütecek ve pratisyen hekime dayalı bir birinci basamak sağlık hizmeti varlığından söz etmek gerçekçi olmayacaktır. Tıpta uzmanlık eğitimi için açılan kadrolarda yaklaşık olarak mezun sayısının bir buçuk misli dal uzmanlığı için asistanlık eğitimine alınırsa veya alınmaya devam ederse gelecekte bugün olduğu kadar bile pratisyen hekime dayalı bir birinci basamak sağlık hizmetinden 14 Sağlıkta NABIZ Dergisi

17 Kadın Hastalıkları ve Doğum branşı açısından aile hekimliğine bakıldığında; temel kadın hastalıkları ve doğum hizmetlerinin aile hekimleri vasıtasıyla yapılması, kadın doğum hizmeti verilen kliniklerde gereksiz yığılmanın önlenmesi, aile planlaması hizmetlerinin yaygılaştırılması, aşılama ve koruyucu annelik hizmetlerinin verilmesi, sağlıksız şartlarda ev doğumlarının azaltılması ya da kontrol altına alınması aile hekimliği vasıtasıyla mümkün olabilir. bahsetme şansımız kalmayacaktır. Hele koruyucu hekimlik uygulamalarını birinci basamakta yürütmek ve sisteme başvuran hastaların giriş kapısı olarak birinci basamağı görmek, yani milyonlarca başvuruyu bu alanda göğüslemek hayal bile edilemeyecektir. Dünya Sağlık Örgütü etkin sağlık hizmeti sunumlarını; temel hizmetler öncelik verilmesi, uygun organizasyon ve finansman, hizmette sürekliliğin sağlanması, uygun ekipman ve kolaylıklar, sağlık hizmetini sunanların yeterli şekilde eğitimi ve desteklenmesi şekilde karakterize etmektedir. Aile hekimliği uygulaması ile yapılmak istenenler bunlardan başka bir şey değildir. Kadın Hastalıkları ve Doğum branşı açısından aile hekimliğine bakıldığında; temel kadın hastalıkları ve doğum hizmetlerinin aile hekimleri vasıtasıyla yapılması, kadın doğum hizmeti verilen kliniklerde gereksiz yığılmanın önlenmesi, aile planlaması hizmetlerinin yaygılaştırılması, aşılama ve koruyucu annelik hizmetlerinin verilmesi, sağlıksız şartlarda ev doğumlarının azaltılması ya da kontrol altına alınması aile hekimliği vasıtasıyla mümkün olabilir. Değişik sebeplerle hekime ulaşamayan kişiler bu sistem sayesinde sağlık hizmetlerine kavuşur ve insani bir hak olan sağlıklı yaşama hakkına kavuşmuş olabilir. Asistanlık eğitiminin 8 ayı kadın doğum servislerinde geçmektedir ve bu dönemde gerek jinekoloji gerekse gebe polikliniklerinde ayrıca doğum ve jinekoloji servislerinde bu süre değerlendirilmekte ve uzmanlık döneminde kendilerine gerekli olacak hastalara yaklaşım ve müdahale eğitimleri verilmektedir. Uzmanlık döneminde çocuk hastalardan psikiyatrik hastalara kadar geniş bir hasta kitlesine hizmet etme imkanını elde etmektedirler. Bu aslında 4 büyük ana branşta biraz daha fazla eğitim almış bir pratisyenlik uzmanlığıdır. Bir ana branşın yan dallarının bile kendi içinde alt birimlere ayrılmış olduğu günümüzde, böyle bir uzmanlık alanını yükünün ne kadar fazla olduğu ortadadır. Ülkemizde yaygınlaştırılmaya çalışılan bu sistemin denetimi iyi yapılmalı, özellikle sevk zinciri sistemi çalışmaya başladığında gerekli hasta grubunun sevk mekanizmasında güçlüklerle karşılaşmaması için tedbirler alınmalı ve hastaların gerekli tibbi hizmeti almalarına engel olunmamalıdır. Sağlıkta NABIZ Dergisi 15

18 Genel Cerrah Bakışıyla Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Doç. Dr. Rafet YİĞİTBAŞI Göztepe Eğitim ve Araştırma Hast. Genel Cerrahi Koordinatörü Başarılı sayılabilecek pilot uygulamaları takiben, yaygınlaştırılması planlanan aile hekimliği uygulamasının ülkemiz insanının sağlığını koruma ve yaşam kalitesini yükseltmek adına sürdürülebilir bir başarı gösterebilmesi için, hekimler ve hizmet alan kişilere düşen bireysel sorumlulukların yanında, sağlık otoritesi ve sağlık eğitimcilerine de önemli görevler düşmektedir. Koruyucu hekimlik faaliyetleriyle sağlığın korunması ve iyileştirilmesi, hastalıkların erken tanınması, tedavinin geciktirilmeden başlatılması veya hastanın doğru yere ve doğru şekilde yönlendirilmesi ve ömür boyu sağlık kayıtlarının tutulması aile hekimliği uygulama alanlarını oluşturmaktadır. Aile hekimi görevini yaparken bireysel ve bütüncül yaklaşım sergilemektedir. Yani teke tek muhatap olduğu tedaviye muhtaç bir hastadaki her türlü semptom ve bulguyu, bir branş uzmanından farklı olarak, bütüncül bir şekilde sentezleyebilmelidir. Ancak bunu yaparken, yan dal uzmanlıklarının son derece geliştiği günümüzde, çağdaş tıp bilgisinden de hastalarını yararlandırabilmelidir. Başka makalelerde irdelenmiş olan Aile hekimliği uzmanlık eğitimi konusundaki mevcut eksiklik ve aksaklıkların en kısa zamanda düzeltilmesini temenni ederek, aile hekimliğinde cerrahi eğitiminin nasıl olması gerektiği hususundaki görüşlerimizi paylaşalım. 16 Sağlıkta NABIZ Dergisi

19 Aile hekimi görevini yaparken bireysel ve bütüncül yaklaşım sergilemektedir. Yani teke tek muhatap olduğu tedaviye muhtaç bir hastadaki her türlü semptom ve bulguyu, bir branş uzmanından farklı olarak, bütüncül bir şekilde sentezleyebilmelidir. İyi bir cerrahi eğitimi, aile hekimlerini, mesleki pratiklerinde karşılaşılması muhtemel olan cerrahi hastalara yaklaşımda tam ve eksiksiz bilgi ve beceri ile donatmayı hedeflemelidir. Koruyucu hekimlik uygulamalarının cerrahi hastalıkların önlenmesine katkısı sınırlıdır. Genel hijyenik tedbirler, aşılamalar ve hasta eğitimi ile bir kısım infeksiyöz ve paraziter cerrahi hastalıklar (örn. Hidatidoz, tetanoz, yumuşak doku ve parankimli organ enfeksiyon ve abseleri, helicobacter pilori kolonizasyonu, hepatite bağlı siroz gibi) ile onların geç komplikasyonları önlenebilmektedir. Genel cerrahinin ilgi alanına giren önlenebilir kanserlere eğitimde özel bir önem verilmelidir. Mikrokalsifikasyon alanlarında gelişen meme, polip ve ülseratif kolit zemininde gelişen kolorektal, gastroözofagial reflü hastalığına sekonder veya Helicobacter pilori ve kronik gastrit zemininde gelişen mide, siroz zemininde gelişen karaciğer, safra kesesi taşı zemininde gelişen safra kesesi kanserleri önlenebilir kanserlere örnek gösterilebilir. Ailevi-herediter cerrahi patolojiler (familial polipozis sendromları, bazı meme kanseri tipleri, medüller tiroid kanserleri, bazı endokrin tümörler vs.) ve böyle bir durum saptandığında diğer aile fertlerinin korunması adına yapılması gerekenler aile hekimlerine iyi öğretilmelidir. Toplum taraması (screening) önerilen meme ve bir kısım kolorektal kanserlerde taramanın kime ve nasıl yapılacağı konuları cerrahi eğitiminde yer almalıdır. Bunların dışında aile hekimleri, cerrahi hastalıkların ilk semptomlarına sahip hastalarla karşılaşacaklarından, cerrahi propödetiği çok iyi bilmek durumundadırlar. Eğitim kadroları nezaretinde verilecek eğitimlerle bu yetenek geliştirilmelidir. Bazı yüzeyel yumuşak doku abseleri, tırnak batması, diabetik ayak yaraları, cilt altı hematomları gibi karşılaşılan bazı durumlar, medikal tedaviye ilaveten küçük cerrahi girişimlerle kolayca tedavi edilebilirler. Aile hekimlerine verilecek cerrahi eğitimlerde küçük cerrahi girişimler ve durulması gereken sınırlar öğretilmelidir. Aile hekimlerinin ilk müracaat hekimi sıfatıyla, acil olgularla da karşılaşmaları kaçınılmaz olduğundan, acil cerrahi eğitimi özellikle önem arzetmektedir. Aile hekimlerine acil semptom ve bulguların tanınması, travmaya ilk yardım, kanama kontrolü ve hasta stabilizasyonu, entübasyon ve solunum sistemi acillerine yaklaşım, yanıklara müdahale, sütür ve debridman teknikleri, sıvı replasmanı prensipleri, tetanoz profilaksisi ve güvenli hasta transferi konusundaki acil cerrahi eğitimleri eksiksiz verilmelidir. Acil eğitimi sırasında ortopedik ve pediatrik aciller konusundaki açık, eğitim veren kurumun imkanları içerisinde giderilmeye çalışılmalıdır. Buraya kadar vurgulanan hususlar, iyi değerlendirilecek 6 aylık bir cerrahi rotasyonu içerisinde, planlı teorik eğitimler ve literatür takibi yanında, asistanların servis, poliklinik ve acil faaliyetlerine yoğun katılımı ile sağlanabilir. Eğitim, şansa ve kişisel inisiyatiflere terkedilemeyecek kadar ciddi bir iştir. Bu yüzden çekirdek eğitim programları ve asistan karneleri oluşturularak eğitimcilere ulaştırılmalı ve bunların titizlikle uygulanmaları denetlenmelidir. Ayrıca aile hekimlerinin uzmanlık sonrası bilimsel gelişmeleri takip edebilmeleri için gerekli teşvik ve destek sağlanmalıdır. Sağlıkta NABIZ Dergisi 17

20 Aile hekimleri rotasyon yaptıkları kliniklerde kendi dallarında uzmanlaşmış olan klinik şeflerinin öznel görüşlerine göre yetiştirilmektedirler. Aile Hekimliği Uzmanlık Derneğinin oluşturacağı eğitim standartları, rotasyon yapılan kliniklere bildirilebilir. Asistan karneleri düzenlenerek belli muayene yöntemleri ve girişimlerin sayısal kayıtları tutulabilir. Böylece verilen eğitim hizmeti hem nitelik hem de nicelik yönünden ölçülebilir hale getirilebilir. Çocuk Hekimi Bakışıyla Aile Hekimliği Uzmanlık Eğitimi Doç. Dr. Ömer CERAN Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sağlık bilimleri alanının giderek daha çok uzmanlık branşına ve yan dallara parçalanması, hastaların hekimler tarafından bir bütün olarak algılanmasını ve sorunlarına çok yönlü çözümler üretilmesini güçleştirmiştir. Bu noktada, bozulan sağlığına yeniden kavuşmak için hekime başvuran hastanın yalnızca bozuk olan belli bir doku ya da organ sistemine yönelik olarak değil, temel sağlık hizmeti çerçevesinde ona hem bedensel hem de ruhsal bir bütün olarak yaklaşabilecek Aile Hekimliği disiplini doğmuştur deki Leuwenhorst toplantısında Aile Hekiminin tanımı yapılmıştır. Bu tarihten sonra belli bir gelişim süreci yaşanmış, bu alanla ilgilenen ülkeler kendi ulusal stratejilerini belirleyerek ihtiyaçlarına yönelik modeller geliştirmeye başlamışlardır. Aile Hekimliği, ülkemizde 1983 yılında Tababet Uzmanlık Tüzüğünde yerini almış, Yüksek Öğretim Kurulunun 1993 yılında aldığı kararla üniversitelerimizde Aile Hekimliği Anabilim Dalları açılmaya başlanmıştır. Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği 1990 yılında kurulmuştur. T.C. Sağlık Bakanlığı 2005 yılında Aile Hekimliği Pilot Uygulamasına başlamış, başarılı uygulamaların ardından ülke geneline yaygınlaştırmaya yönelmiştir. Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde uzun yıllardır aile hekimliği ihtisası verilmektedir. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Kadın Hastalıkları ve Doğum, İç Hastalıkları, Genel Cerrahi ve Psikiyatri Kliniklerinde ihti- 18 Sağlıkta NABIZ Dergisi