Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri Prof. Dr. Gül Esen
|
|
- Canan Mustafa
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri Prof. Dr. Gül Esen Meme kanserinin erken tan s nda mamografi ve ultrasonografinin (US) yayg n olarak kullan lmas ile birlikte, rastlant sal olarak saptanan non-palpabl meme lezyonlar artm fl, ve bu lezyonlar n tan ve tedavisinde perkütan giriflimsel yöntemlere ihtiyaç duyulmufltur. Memede uygulanan giriflimsel radyolojik yöntemler flunlard r: I. ne biyopsileri II. Operasyon öncesi iflaretleme III. Kist aspirasyonu IV. Perkütan tedavi yöntemleri I. ne Biyopsileri Mamografi ve ultrasonografide tespit edilen nonpalpabl lezyonlar nedeniyle yap lan cerrahi biyopsilerde malignite saptanma oran % aras nda de iflir. Ço u benign olan bu lezyonlar nedeniyle yap lan gereksiz cerrahi biyopsileri azaltmak amac yla, 1986 y l ndan beri görüntüleme yöntemleri rehberli inde i ne biyopsileri uygulanmaktad r. Bu sayede cerrahi biyoside malignite saptanma oran %70-80 lere yükselmfltir (1). Perkütan biyopsi yöntemleri daha ucuz, daha az zaman al c ve daha az invazivdir; memede deformasyona neden olmaz ve sonraki mamografileri etkilemezler (2,3). ne biyopsileri ile benign lezyonlarda cerrahi eksizyon gere i büyük oranda ortadan kalkarken, meme kanseri olgular nda da cerrahi giriflim say s azal r; multifokal ve multisentrik kanserlerde tedavi flekli de iflir (1-4). Endikasyonlar American College of Radiology taraf ndan gelifltirilen Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) a göre lezyonlar malignite olas l klar na göre 5 gruba ayr lm flt r (5). BI-RADS 1: Negatif, 2: Benign, 3: Muhtemelen benign, 4: fiüpheli, 5: Yüksek olas l kla malign olarak de erlendirilir. lk iki grupta malignite riski yoktur; bu nedenle ileri tetkike gerek görülmez. Di er üç grupta artan oranlarda malignite riski söz konusudur. ne biyopsilerinde esas endikasyonu nonpalpabl BI-RADS 4 lezyonlar oluflturmaktad r. Düzensiz, silik s n rl kitleler, grup oluflturan veya segmenter da l m gösteren nonuniform mikrokalsifikasyonlar ve parankimal distorsiyonlar BI-RADS 4 olarak de erlendirilir. Malignite saptanma oran %20-40 aras nda de iflir (6). Bu grupta tan n n i ne biyopsisi ile konmas cerrahi giriflim say s n önemli ölçüde azalt r. Biyopsi sonucu benign, ve radyolojik bulgular ile uyumlu ise, cerrahi iflleme gerek kalmaz. Buna karfl n, sonuç malign gelirse, hastaya do rudan tedavi edici bir giriflim uygulanabilir. BI-RADS 5 lezyonlarda malignite riski %80 in üzerindedir. (4,6). Bu gruptaki lezyonlarda tan i ne biyopsisi veya iflaretleme sonras eksizyonel biyopsi ile elde edilebilir. Tan i ne biyopsisi ile konmuflsa, operasyonda temiz cerrahi s n r elde etme flans daha fazlad r (1,7). Bu olgularda perkütan biyopsinin di er avantajlar, cerrahi tedavi fleklinin operasyon öncesinde belirlenebilmesi ve hasta ile tart fl labilmesidir. Ayr ca preoperatif biyopsi, muhtemel multisentrik odaklar olan olgularda tedavi fleklinde de iflikli e yol açabilir. Daha önceden meme ca nedeniyle meme koruyucu cerrahi giriflim uygulanm fl veya 55
2 Prof. Dr. Gül Esen neoadjuvan kemoterapi planlanan olgularda da tan da i ne biyopsisi tercih edilir (1-4). BI-RADS 3 lezyonlarda kanser olas l %0.5-2 civar nda olup biyopsi endikasyonu yoktur. Bu grupta k sa aral kl radyolojik takip (6 ay sonra kontrol) yeterlidir (8). Ancak ailesinde meme kanseri olan, daha önceki biyopsilerinde yüksek riskli lezyonlar saptanan, veya ayn memede efl zamanl kanser bulgusu olup koruyucu cerrahi düflünülen hastalarda biyopsi tercih edilir. Boyut art fl gösteren lezyonlarda yine biyopsi gerekir. Ayr ca yafll, takibe gelemeyecek, gelecekte hamilelik veya mamoplasti planlayan, ya da çok endifleli hastalarda biyopsi yap labilir (1,4). Palpabl lezyonlarda, özellikle derin yerleflimli olanlarda da biyopsinin görüntüleme (US) eflli inde yap lmas önerilmektedir. Biyopsi US eflli inde yap ld nda, hem i nenin yeri dökümante edilebilir, hem de kitle, nekrotik doku ve çevredeki fibrotik doku ay rdedilebildi i için, istenilen bölgeden parça almak mümkün olur. Bu flekilde %30 lara varan yanl fl ya da yetersiz tan oranlar azalt labilir (4,9). Komplikasyonlar Majör komplikasyonlar kanama, infeksiyon ve pnömotorakst r ancak bu komplikasyonlar n toplam görülme s kl % 1 in alt ndad r. Özellikle kesici i ne byopsilerinde (K B), kullan lan i ne kal nl na ve örnekleme say s na ba l olarak kanama görülebilir. Biyopsi sonras 5-10 dakika kompresyon uygulanmas ve buz kompres hematom geliflmesini önler. Vakum destekli biyopsi ve K B de pseudoanevrizma olgular bildirilmifltir (10). Steriliteye dikkat edilirse, enfeksiyon problem oluflturmaz. Pnömotoraks çok nadirdir; özellikle US k lavuzlu unda yap lan biyopsilerde, meme çok büyük ve lezyon çok derindeyse görülebilir. Bunu önlemek için i ne her zaman gö üs duvar na paralel ilerletilmelidir. Minör komplikasyonlar daha s k görülür. Bunlar aras nda a r, ekimoz, lokal anesteziklere ba l yan etkiler ve vazovagal senkop say labilir. Vazovagal reaksiyon daha çok hasta oturur pozisyonda biyopsi yap l rken gerçekleflir. Bu nedenle hasta koltu unun gerekti inde yatar pozisyona geçebilmesi gereksiz pani i önleyecektir. ne biyopsilerinde ve her türlü perkütan giriflimde epitel hücrelerinin deplasman söz konusu olabilir. ne biyopsilerinde yaklafl k % 30 oran nda görüldü ü bildirilmektedir. Ancak epitel deplasman tümörün yay lmas demek de ildir. Deplase olmufl izole tümör hücrelerinin uzun süre yaflamad ve biyopsiden birkaç hafta sonra biyopsi trakt nda canl tümör hücresi kalmad gösterilmifltir. Biyopsi yap lan ve yap lmayan kifliler aras nda 15 y ll k survey oranlar nda fark yoktur (4,6,8) K lavuz Görüntüleme Yöntemleri Biyopsiler US k lavuzlu unda ya da stereotaksik yöntemle yap labilir. Stereotaksi, mamografi k lavuzlu unda yap lan biyopsilerde kullan lan yöntemin ad d r. Stereotaksik biyopsi, lezyonlar n aç l stereo imajlarda gösterdikleri de iflikliklere dayanarak üç boyutlu lokalizasyonlar n n belirlenmesi esas na dayan r (resim 1). Stereotaksik biyopsiler hem mamografi cihaz na eklenebilen biyopsi üniteleri, hem de bu ifllem için özel olarak gelifltirilen prone biyopsi masalar ile uygulanabilir. Prone pozisyonda yat lan biyopsi masalar daha ergonomik ve hasta aç s ndan daha konforludur. Buna karfl n son derece pahal olan bu cihazlar, genifl alan kaplar ve mamografi tetkikleri için kullan lamazlar. Eklemeli ünitelerin avantaj ucuz olmalar ve rutin mamografi tetkikleri için de kullan labilmeleridir. Ancak, hastan n oturur pozisyonda olmas ve yap lan biyopsi ifllemini görmesi nedeniyle, ifllem s ras nda hareket etmesi ve dolay s yla lezyonun yerinin de iflmesi mümkün, ve vazovagal senkop olas l daha yüksektir (11). US rehberli inde biyopsiler, ucuz, h zl, pratik olmalar ve radyasyon içermemeleri nedeniyle sonografik olarak görüntülenebilen tüm lezyonlarda tercih edilir. nenin lezyon içine kadar takip edilebilmesi ve görerek lezyonun farl bölümlerinden örnekleme yap labilmesi yöntemin en önemli avantajlar d r (2) 56
3 Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri (resim 2). US k lavuzlu unda yap lan biyopsiler stereotaksik yönteme göre daha fazla tecrübe gerektirir. Meme MRG incelemeleri yayg nlaflt kça, sadece MRG ile saptanabilen flüpheli lezyonlar n say s da artm fl, bu lezyonlarda iflaretleme ve biyopsi ihtiyac do mufltur. MRG k lavuzlu unda perkütan meme biyopsisi ilk kez Heywang-Köbrunner ve ark. taraf ndan 1999 y l nda uygulanm fl ve %98 do ruluk bidirilmifltir (12). Yöntem henüz araflt rma faz ndad r ve s n rl say da merkezde uygulanmaktad r. Yayg n kullan m k s tlayan en önemli faktörler özel ekipmana gereksinim olmas ve uzun zaman almas d r (1,11). Resim 1 Resim 2 Pekütan ne Biyopsi yöntemleri 1. nce ne Aspirasyon Biyopsisi ( AB) Bu yöntemde hücre örneklemesi yap l r ve sitolojik tan elde edilir. Yöntemin avantajlar ucuz, pratik, h zl olmas, hasta taraf ndan iyi tolere edilmesi ve çabuk sonuç elde edilebilmesidir. Biyopsi için G kal nl nda ince i neler ve 20 ml lik bir enjektör yeterlidir. nce kalibrasyonlu i nelerle elde edilen örnek tan sal aç dan daha iyidir; ancak ince i nelerle yo un kistik s v aspire edilemeyebilir. (11). Biyopside i ne kitlenin santraline kadar ilerletilir; farkl aç larda ileri geri hareket ettirilirken, kapiller yada emici tekniklerden biri kullan larak aspirasyon ifllemi uygulan r (11). Aspirat lam üzerine ince bir tabaka halinde yay ld ktan sonra, lamlar havada kurutularak veya tercihen alkol içinde fikse edilir. fllem s ras nda patolojik de erlendirme mümkün de ilse, kitleler için en az 3, kalsifikasyonlar için en az 5 girifl önerilmektedir. Stereotaksik biyopsilerde daha fazla girifl gerekebilir (13,14). Literatürde aspirasyon biyopsilerinde do ruluk oran % aras nda de iflmektedir. Ortalama duyarl l k stereotaksik yöntemde %83, US k lavuzlu unda %95 tir. Özgüllük % (ortalama %98) olarak bildirilmektedir (15,16). Yöntemin baflar s uygulay c n n ve sitopatolo un tecrübesi ile yak ndan ilgilidir. Önemli dezavantajlar ; benign lezyonlarda spesifik tan elde edilememesi, malign lezyonlarda ise in situ-invaziv kanser ayr m ve evreleme yap lamamas, grade, reseptör durumu ve onkogenlerin ço unlukla belirlenememesidir. Yetersiz ve yanl fl negatif tan oranlar n n yüksek olmas da elefltirilmektedir (13,14,17,18). 57
4 Prof. Dr. Gül Esen Ayr ca, aspirasyon biyopsilerinde ifllem s ras nda bir sitopatolo un haz r bulunmas, lamlar kendisinin haz rlamas ve aspirasyon materyalinin yeterli olup olmad n de erlendirmesi, yöntemin baflar s nda çok etkilidir. ncelenen lamdaki materyalin yetersiz olmas veya görülen hücrelerin radyolojik ön tan ile uyumsuz olmas halinde, ifllem tekrarlanabilir, veya baflka bir biyopsi yöntemine geçilebilir. AB uygulanan merkezlerde mutlaka deneyimli bir sitopatolog ile çal fl lmal, böyle bir iflbirli i mümkün de ilse, bu yöntem tercih edilmemelidir. 2. Kesici ne Biyopsisi (K B) (Core Biyopsi) K B de doku örneklemesi yap l r ve histolojik tan elde edilir. Bu yöntemde 14 G veya daha kal n biyopsi i nelerine ve biyopsi tabancas na ihtiyaç vard r. Genellikle i nenin hareketini kolaylaflt rmak için küçük insizyon yap lmas gerekir. Yeterli ve do ru tan elde edebilmek için, lezyonun de iflik yerlerinden örnekleme yap lmas na ve spesimenin en az 1 cm uzunlukta olmas na dikkat edilmelidir. Biyopsi materyalinin yeterlili i, kullan lan i ne tabanca sistemine (disposable olup olmamas na ve üretici firmaya) göre de de iflir (11). Biyopsiden sonra hematom oluflmas n önlemek amac yla biyopsi lojuna 5 dakika kompresyon uygulan r. Örnekleme say s lezyon tipi ile iliflkilidir. Kitlelerde, parankimal asimetri ve distorsiyonlarda 3-5 örnekleme yeterli iken, mikrokalsifikasyonlarda, lezyonlar n histolojik heterojenitesi nedeniyle, 5-12 örnekleme yap lmaktad r. Parça say s artt kça do ruluk oran da artar. US rehberli inde yap lan biyopsilerde i nenin yeri efl zamanl izlenebildi i için, daha az say da parça yeterli olmaktad r (19). AB ile karfl laflt r ld nda, K B in duyarl l k, özgüllük ve do ru tan oranlar yüksek, yetersiz tan oranlar düflüktür. lk çal flmalar gözard edilirse, duyarl l k %92-98 aras nda de iflirken, özgüllük %100 civar ndad r (1,4,15,20). Kitlelerde bildirilen do ruluk oranlar mikrokalsifikasyonlara oranla daha yüksektir. Yanl fl negatif tan oran düflük olup tüm lezyonlar için %2-4 (ortalama %3.3), kanserde ise % (ortalama %4) civar ndad r (21). K B in di er önemli avantajlar, kesin histolojik tiplendirme, in situ / invaziv kanser ayr m, tümörün grade tayini, hormon reseptörlerinin analizi, ve onkoprotein ekspresyonunun (HER 2/neu) belirlenebilmesidir. Benign lezyonlarda spesifik tan elde edilebilmesi, cerrahi biyopsi gereklili ini ortadan kald r r. Önemli bir dezavantaj, her örnekleme sonras i nenin memeden ç kar lmas, ve doku örne i al nd ktan sonra ifllemin tekrarlanmas gere idir. A r ve kanamaya yol açabilir. Hasta taraf ndan tolere edilmesi AB ye göre nispeten zordur. Ayr ca, biyopsi yap lan alanda hemorajiye ve sonraki spesimenlerin niteli inin bozulmas na yol açarak yeterli materyal al nmas nda zorlu a neden olabilir. K B de hedef lezyonun i nenin at fl menzili içinde olmas gerekir. Özellikle küçük kitlelerde ve kalsifikasyonlarda bunu baflarmak zordur ve tan da hata olabilir (4,11). Di er dezavantajlar nispeten pahal ve tüm perkütan biyopsi yöntemleri içinde epitel deplasman na en fazla sebep olan yöntem olmas d r. 3. Vakum Destekli Biyopsi (VDB) Esas olarak bir kesici i ne biyopsi yöntemi olup doku örneklemesi yapar. Bu amaçla ilk gelifltirilmifl olan cihaz n (Mammatome) ad yla da an lmaktad r. Bu sistemde biyopsi probu lezyonun kenar na kadar ilerletilir; prob vakum yaparak lezyonu kendisine do ru çeker. Komut verince, i nenin kesici bölümü lezyon içinde ilerleyerek örnekleme yapar. Bu s rada oluflan hemoraji vakum bölümü ile aspire edilir. Daha sonra i ne meme içerisinden ç kar lmadan hafifçe saat yönünde döndürülür ve tekrar parça al n r. Bu flekilde tek giriflle ard fl k pekçok örnekleme yap labilir (4,11). 58
5 Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri VDB nin avantajlar, tek giriflte çok say da parça al nabilmesi, doku parçalar n n daha uzun ve kal n olmas nedeniyle daha do ru tan elde edilebilmesi, vakum yaparak kanamay önlemesidir. Ard fl k parçalar elde edilmesi, tümör hücreleri devaml olmayan SDK ve in situ lobüler karsinom gibi baz patolojilerde tan avantaj sa lar (4). Tüm i ne biyosi yöntemleri aras nda do rulu u en yüksek (%99), buna karfl n en pahal olan d r (1,4,22,23). ne-tabanca sistemine oranla yaklafl k 10 kat daha pahal d r (11). Bu nedenle endikasyonlar s n rland r lmaya çal fl lm flt r. VDB daha çok mikrokalsifikasyon ve parankimal distorsiyonlar n biyopsisi için önerilmektedir (23). VDB di er yöntemlerle biyopsi yap lm fl ancak yeterli tan elde edilememifl lezyonlar n tan s için de kullan labilir. Vakum destekli biyopsilerde, biyopsi ifllemi sonras nda radyolojik olarak lezyon kaybolabilir; ancak bu lezyonun histolojik olarak kayboldu u anlam na gelmez. Bu olgular n %73-80 ünde cerrahi eksizyonda rezidüel tümör saptand gösterilmifltir (8). Bu nedenle küçük lezyonlar n biyopsisinde, sonradan iflaretleme ve eksizyona olanak sa layacak flekilde, biyopsi lojuna metalik klip yerlefltirilir. Biyopsi Sonuçlar n n De erlendirilmesi ve Takip Protokolü Biyopsi sonuçlar her zaman radyolojik bulgularla karfl laflt rmal olarak de erlendirilmeli, birbiriyle çeliflkili sonuçlar yetersiz kabul edilmelidir. Radyolojik-patolojik uyumsuzluk % 1-6 olguda görülebilmekte; bu olgularda biyopsiyi takiben yap lan cerrahi giriflimlerin % 0-64'ünde karsinom tan s kondu u bildirilmektedir (2,24-26). Biyopsi sonucu benign ve radyolojik bulgularla uyumlu ise, önce 6, daha sonra 12 ay ara ile olmak üzere en az 3 y l süre ile düzenli radyolojik takip uygulanmal d r. Bu süre içinde lezyonun boyutunda art fl olursa cerrahi biyopsi gerekir. Ancak fibroadenomlarda 6 ayl k dönemde boyutta % 20 art fl görülebilece i ve eksizyona gerek olmad bildirilmifltir (27). Malign görünümlü lezyonlarda patoloji de maligniteyi destekliyorsa definitif tedavi uygulanabilir. Patolojik olarak yetersiz tan ya da atipi söz konusu ise eksizyonel biyopsi gerekir. ne biyopsilerinde lezyonun tüm histolojik özellikleri sonuca yans mayabilir (histolojik eksik tan ). Özellikle mikrokalsifikasyon biyopsilerinde bu durumla daha s k karfl lafl l r. Örne in biyopside atipik hiperplazi saptanan olgularda cerrahide in situ duktal karsinon (DCIS) veya biyopside DCIS saptanan olgularda cerrahide invaziv kanser saptanmas s kl kla mümkündür. Ayr ca baz özel histolojik tan larda yine biyopsi ile eksik tan söz konusu olabilece i için eksizyonel biyopsi ile kesin tan ya ulafl lmas gerekti i belirtilmektedir. In situ lobüler karsinom, lobüler neoplazi, atipik lobüler hiperplazi, radial skar, filloid tümör, papiller lezyonlar, buna örnek olarak verilebilir. Histolojik eksik tan olas l vakum destekli biyopsilerde di er yöntemlere göre oldukça düflüktür (1,2,4). II. Eksizyonel biyopsi öncesi iflaretleme Nonpalpabl meme lezyonlar n n eksize edilebilmeleri için operasyon öncesinde iflaretlenmeleri gerekir. flaretlemede amaç, minimal doku volümü ç kartarak lezyonun tam eksizyonunu sa lamak ve iyi kozmetik sonuç elde etmektir. Tan amaçl uygulamalarda önceli in perkutan i ne biyopsilerinde yada eksizyonel biyopside olmas konusunda her merkezin farkl yaklafl mlar mevcuttur. Meme lezyonlar n n tan ve tedavisinde multidisipliner yaklafl m içerisinde ekip çal flmas son derece önemlidir. Ekip içerisindeki hekimlerin deneyimi ve birbirlerine olan güveni, hangi lezyona ne flekilde yaklafl laca n belirleyen önemli unsurlardan biridir. Klini imizde tercih edilen yaklafl m, malignite olas l yüksek kategori 5 lezyonlarda, parankimal distorsiyonlarda ve flüpheli mikrokalsifikasyonlarda öncelikle iflaretleme ve eksizyon uygulanmas d r. 59
6 Prof. Dr. Gül Esen Komplikasyonlar flaretlemelerde, her giriflimsel yöntemde oldu u gibi hafif a r, kanama, infeksiyon ve vazovagal reaksiyon görülebilir. A r sadece i ne cildi geçerken hissedildi i ve tek girifllik bir ifllem oldu u için, genellikle lokal anestezi uygulanmaz. Ancak çok endifleli hastalarda, az miktarda uygulanabilir. Gö üs duvar na paralel yaklafl ma özen gösterilmezse, derin yerleflimli lezyonlarda, çok nadir de olsa, pnömotoraks oluflabilir (28). flaretlemelerde en s k görülen komplikasyon vazovagal reaksiyondur. Zaman zaman ifllemin ertelenmesine yol açabilen vazovagal reaksiyon, özellikle mamografi rehberli inde, hasta oturur konumda yap lan iflaretleme ifllemleri s ras nda görülür. Bu nedenle ifllem s ras nda hasta kesinlikle yaln z b rak lmamal, yatar pozisyona geçebilen koltuklar kullan lmal veya yak nda bir sedye haz r bulundurulmal d r. K lavuz Görüntüleme Yöntemleri Preoperatif iflaretleme öncesinde, görüntüleme bulgular tekrar de erlendirilmeli, gerekirse ek filmler çekerek veya US ile inceleyerek hedefin gerçek bir lezyon oldu undan emin olunmal d r. Süperpozisyona ba l yalanc görüntüler, regrese olan opasiteler veya kistik yap da nodüller saptanmas halinde ifllem iptal edilir. flaretleme ifllemi mamografi, stereotaksi, US, BT, MRG ya da galaktografi k lavuzlu unda yap labilir. US ile saptanabilen tüm lezyonlar US rehberli inde iflaretlenir. Avantajlar, hastan n yatar pozisyonda olmas, i nenin efl zamanl izlenebilmesi, pratik ve h zl olmas ve radyasyon içermemesidir. nenin meme içinde katetti i mesafe, mamografi k lavuzlu una göre çok daha azd r. Bu da cerrahi aç dan kolayl k sa lar. Efl zamanl görüntüleme sayesinde, ifllem kontrollü ve hatas z olarak uygulanabilir (28-30). Mamografi rehberli indeki iflaretleme s kl kla mikrokalsifikasyonlar için kullan l r (resim 3). Lezyona mümkün olan en k sa mesafeden yaklafl lmas esast r. flaretlemede delikli kompresyon plaklar, grid referans sistemleri veya stereotaksik yöntem kullan labilir. Deneyim, al flkanl k ve mevcut imkanlar tercihi belirler. Tek projeksiyonda izlenen lezyonlar, ancak stereotaksik yöntem ile iflaretlenebilir. flaretleme Yöntemleri Meme iflaretlemelerinde genelde tercih edilen sistemler i ne-tel kombinasyonlar d r. Telin avantaj, operasyon s ras nda cerrah taraf ndan palpe edilip görülebilmesidir. Operasyon ile ayn gün içinde yerlefltirilmesi gerekir. Daha önce yerlefltirilirse, telin meme içinde kaymas mümkündür. fllem sonras nda, cerraha yol göstermesi için, kraniokaudal ve mediolateral pozisyonlarda mamografi çekilerek telin lokalizasyonu ve lezyona uzakl flematik olarak gösterilir. Baflar l bir iflaretlemede tel lezyona en fazla 1 cm uzakl kta olmal d r. Genifl alana yay lan lezyonlarda birden fazla tel kullan larak, lezyonun tümünün ç kar lmas ve cerrahi s n r negatifli i sa lanabilir (31). flaretlemelerde %4 lük karbon çözeltisi de kullan labilir. Karbonun avantaj, operasyondan günler önce uygulanabilmesidir. ne biyopsisi yap lan hastalarda, ifllemden sonra lezyonun içine enjekte edilmesi önerilmektedir. Bu flekilde biyopsi sonucuna göre eksizyon gerekti inde, ikinci bir iflaretlemeye gerek kalmaz. Karbon, i nenin meme içinde izledi i trase boyunca siyah bir iz b rak r ve cerrah lezyonu bu flekilde bulur. Ciltte küçük bir nokta fleklinde kal c siyah iz b rak r (29). 60
7 Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri Tc 99m ile iflaretlenmifl kolloidal albüminin lezyon içine direk olarak enjeksiyonu ile iflaretleme yap labilir. Bu iflleme ROLL (Radionuclide guidd occult lesion localization) ad verilir. Operasyondan bir gün önce yap labilmesi önemli bir avataj d r. Operasyon s ras nda lezyon gama prob ile saptan r (32). Bu yöntem özellikle sentinel lenf nodu biyopsisi planlanan hastalarda problem çözücü olabilir. Operasyon s ras nda palpe edilemeyen lezyonlar n tam olarak ç kar ld ndan emin olunabilmesi için spesimen grafisi çekilmesi gerekir (resim 3). Spesimen grafisinde lezyonun ç kar l p ç kar lamad ve cerrahi s n ra yak nl de erlendirilir. Cerrahi s n rda lezyon devam ediyorsa, reeksizyon gerekebilir. Resim 3 flaretlemede baflar s zl k nedenleri flaretleme sonras lezyonun ç kar lamamas baflar s zl k olarak kabul edilir %0-18 (ortalama %2.6) aras nda bildirilmektedir. Mikrokalsifikasyonlarda ve mamografi rehberli inde yap lan iflaretlemelerde baflar s zl k olas l daha yüksektir. flaretlemede baflar y etkileyen en önemli faktör tel-lezyon iliflkisidir. Baflar s zl k cerrahi nedenlerden de kaynaklanabilir. Cerrah n iflaretlemede deneyimli olmas, ve radyolog ile cerrah aras ndaki iletiflim önemlidir. Ayr ca, eksize edilen doku hacmi azald kça baflar s zl k oran artar. III. Kist Aspirasyonu Kistler sonografik görünümlerine göre basit, komplike ve kompleks kistler olarak üçe ayr l r. Basit kistlerin duvar düzgün ve incedir; posterior akustik fliddetlenme gösterirler ve internal eko içermezler. Basit kistlerde herhangi bir giriflime ya da yak n takibe gerek yoktur. Kal n duvarl, septal ya da iç eko içeren kistlere komplike kist ad verilir. Kistlerin iç ekosunun artmas proteinöz materyale, sedimentasyona, kanamaya veya enfeksiyona ba l olabilir. US de zaman zaman komplike kistler ile solid lezyonlar birbirlerinden ay rd edilemezler. Bu durumda, lezyonun kistik yap da oldu unun do rulanmas için kist aspirasyonu endikasyonu vard r. Çok büyük ve a r l kistlerde ve abselerde de semptomlar gidermek amac yla kist aspirasyonu yap labilir (15,33). Tüm kistlerde aspire edilen materyal sitolojik tetkike gönderilmeli midir? Basit kistlerde malignite olas l yok denecek kadar azd r. Hem görüntüleme bulgular hem de aspire edilen s v n n görünümü (yeflil veya sar ) basit kist ile uyumlu ise sitolojik tetkike gerek yoktur (15,33). Aspire edilen s v hemorajik görünümde ise malignite olas l vard r. Bu nedenle sitolojik tetkik ve bazen eksizyonel biyopsi gerekir. Komplike kistlerde s v n n tümüyle aspire edilip edilmedi ine, geride solid komponent olup olmad na dikkat edilmelidir. Solid komponent içeren kistlere kompleks kist ad verilir. Kompleks kistlerde s v k sm n aspire edilmesi 61
8 Prof. Dr. Gül Esen tan için yeterli de ildir. Mümkünse solid k s mdan kesici i ne biyopsisi, lezyon küçükse eksizyonel biyopsi gerekir. Pnömokistografi kist aspirasyonu sonras kist içine hava enjekte edilmesine ve mamografi ile görüntülemeye dayanan eski bir tan yöntemidir. Amaç kist içinde solid nodül olup olmad n n belirlenmesidir. Günümüzde modern US cihazlar ile çok küçük kistlerin bile iç yap s n de erlendirmek mümkün oldu undan, bu yönteme art k ihtiyaç duyulmamaktad r. IV. Perkütan Tedavi Yöntemleri Erken evre meme kanserinin ve fibroadenomlar n tedavisinde son y llarda minimal invaziv/noninvaziv perkütan tedavi yöntemleri denenmektedir. Koagülasyon nekrozu yoluyla tümör destrüksiyonu sa layan bu yöntemler, kriyoterapi, radyofrekans (RF) ablasyon, US ablasyon ve interstisyel lazer fotokoagülasyondur. Stereotaksi, US veya MRG k lavuzlu unda uygulanabilirler (34-38). Hasta taraf ndan iyi tolere edilen, komplikasyon oran düflük, kozmetik sonucu son derece tatmin edici yöntemlerdir. Ancak henüz araflt rma safhas nda olan bu yöntemlerde olgu say lar oldukça düflüktür. KAYNAKLAR 1. Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy. Radiol Clin N Am 2002; 40: Liberman L. Percutaneous image-guided core breast biopsy: state of the art at the millenium. AJR 2000; 174: Morrow M, Venta L, Stinson T, Bennet C. Prospective comparison of stereotactic core biopsy and surgical excision as diagnostic procedures for breast cancer patients. Ann Surg 2001; 233: Liberman L. Clinical management issues in percutaneous core breast biopsy. Radiol Clin N Am 2000; 38: American College of Radiology: Breast maging Reporting and Data System (BI-RADS), ed 2. Reston, VA, American College of Radiology, Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al. BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 1999; 211: Kaufman CS, Delbecq R, Jacobson L. Excising the reexcision: stereotactic core needle biopsy decreases need for reexcision of breast cancer. World J Surg 1998; 22: Sickles EA. Periodic mammographic follow-up of probably benign lesions: Results of 3,184 consecutive cases. Radiology 1991; 179: Liberman L, Ernberg LA; Heerdt A, et al. Palpable breast masses: is there a role for percutaneous image-guided core biopsy? AJR 2000; 175: McNamara MP, Boden T. Pseudoaneurysm of the breast related to 18-gauge core biopsy: successful repair using sonographically guided thrombin injection. AJR 2002; 179: Dershaw DD. Equipment, technique, quality assurance and accreditation for imaging-guided breast biopsy procedures. Radiol Clin N Am 2000; 38: Heywang-Koebrunner SH, Schaumloeffel-Schulze U, Heinig A, et al. MR-guided percutaneous vacuum biopsy of breast lesions: experiences with 100 lesions (abstract) Radiology 1999; 213: Azavedo E, Svane G, Auer G. Stereotaxic fine-needle biopsy in 2594 mammographically detected non-palpable lesions. Lancet 1989; Ariga R, Bloom K, Reddy VB, et al. Fine-needle aspiration of clinically suspicious palpable breast masses with histopathologic correlation. Am ) Surg 2002;184: Heywang-Köbrunner SH, Dershaw DD, Schreer I. Diagnostic breast imaging. mammography, sonography, magnetic resonance imaging and interventional procedures. 2nd Ed. Stuttgart-New York: Thieme;
9 Nonpalpabl Meme Lezyonlar nda Uygulanan Giriflimsel Tan ve Tedavi Yöntemleri 16. Brown HM, Wilkinson EJ, Masood S. Cytologic needle samplings of the breast: techniques and end results. In: Bland KI, Copeland EM eds. The Breast: Comprehensive management of benign and malignant disorders. St.Louis: Sunders; 2004: Pisano ED, Fajardo LL, Tsimikas J, et al. Rate of insufficient samples for fine-needle aspiration for nonpalpable breast lesions in a multicenter clinical trial: The Radiologic Diagnosis Oncology Group 5 Study. Cancer 1998; 82: Mitnick JS, Vasquez MF, Feiner HD, et al. The clinical significance of cytologic atypia in stereotactic fine needle aspiration biopsies of mammogram detected breast lesions. Radiology 1996;198: Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R, Velasquez MV, Aviram G. US-guided core needle biopsy of the breast: how many specimens are necessary? Radiology 2003; 226: Brenner RJ, Bassett LW, Fajardo LL, Dershaw DD, et al. Stereotactic core-needle breast biopsy: a multiinstitutional prospective trial. Radiology 2001; 218: Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, et al. Stereotactic, automated large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions: false - negative and histologic underestimation rates after long-term follow-up. 1999; Radiology 210: Brem RF, Schoonjans M, Goodman SN, et al. Nonpalpable breast cancer: percutaneous diagnosis with 11- and 8-gauge stereotactic vacum-assisted biopsy devices. Radiology 2001; 219: Reynolds HE, Poon CM, Goulet RJ, Lazaridis CL. Biopsy of breast microcalcifications using an 11-gauge directional vacuum-assisted device. AJR 1998; 171: Liberman L, Dershaw DD, Glassman JR, et al. Analysis of cancers not diagnosed at stereotaxic core breast biopsy. Radiology 1997; 203: Philpotts LE, Shaheen NA, Carter D, et al. Comparison of rebiopsy rates after stereotaxic core needle biopsy of the breast with 11-gauge vacuum 7- suction probe versus 14-gauge needle and automatic gun. AJR 1999; 172: Dershaw DD, Morris EA, Liberman L, Abramson AF. Nondiagnostic stereotaxic core breast biopsy: results of re-biopsy. Radiology 1996; 198: Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Solid breast masses diagnosed as fibroadenoma at fineneedle aspiration biopsy: acceptable rates of growth at long-term follow-up. Radiology 2003; 229: Heywang-Köbrunner SH, Dershaw DD, Schreer I. Diagnostic breast imaging. Mammography, sonography, magnetic resonance imaging and interventional procedures. 2nd Ed. Thieme 2001; Stuttgart-New York 29. Junkermann H, von Fournier D. Prebiopsy localization of nonpalpable breast lesions. In: Friedrich M, Sickles EA, eds. Radiological diagnosis of breast diseases. Springer 2000; Berlin-Heidelberg, p: Abrahamson PE, Dunlap LA, Amamoo MA, et al. Factors predicting successf l needle-localized breast biopsy. Acad Radiol 2003; 10(6): Liberman L, Kaplan J, Van Zee KJ, et al. Bracketing wires for preoperative breast needle localization. AJR 2001; 177: Luini A, Zurrida S, Paganelli G, et al. Comparison of radioguided excision with wire localization of occult breast lesions. Br J Surg 1999; 86(4); Kopans DB. Imaging-guided needle placement for biopsy and the preoperative localization of clinically occult lesions. In: Breast imaging. 2nd ed. New York: Lippincott-Raven: Philadelphia; 1998: Pfleiderer SOR, Freesmeyer MG, Marx C, et al. Cryotherapy of breast cancer under ultrasound guigance: initial results and limitations. Eur Radiology 2002; 12:
10 Prof. Dr. Gül Esen 35. Hayashi AH, Silver SF, Westhuizen NG, et al. Treatment of invasive breast carcinoma with ultrasoundguided radiofrequency ablation. Am J Surg 2003; 185: Singletary ES. Feasibility of radiofrequency ablation for primary breast cancer. Breast Cancer 2003; 10: Gianfelice D, Khiat A, Amara M, Belblidia A, Boulanger Y. MR imaging-guided focused US ablation of breast cancer: histopathologic assessment of effectiveness initial experience. Radiology 2003; 227: Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001; 219: Resim Alt Yaz lar Resim 1: Stereotaksik biyopsi ( AB) A) stereo görüntülerde haifçe düzensiz s n rl nodül mevcut. B) Kontrol grafide biyopsi i nesi nodln içinde görülüyor (fibroadenom) Resim 2: US rehberli inde kesici i ne biyosisi. Biyopsi tabancas atefllenmeden önce (a) kitlenin hemen kenar nda olan i nenin, ateflleme sonras (b) kitlenin içinden geçti i görülüyor (fibroadenom) Resim 3: A) Magnifikasyon grafisinde grup oluflturan nonuniform yeni geliflmifl flpheli mikrokalsifikasyonlar mevcut B) flaretleme sonras çekilen mediolateral mamogramda çengelli telin kalsifikasyonlar n içinden geçerek hafifçe distale ilerledi i görülüyor (in situ duktal karsinom) C) Gridli spesimen kutusu kullan larak çekilen spesimen grafisinde eksize edilmifl mikrokalsifikasyonlar izleniyor 64
Non-palpabl meme lezyonlarında cerrahi yaklaşım
İstanbul Üniversitesi İstanbul Cerrahi Derneği Toplantısı 7 Kasım 2012 Non-palpabl meme lezyonlarında cerrahi yaklaşım Dr. Fatih AYDOĞAN Meme Hastalıkları Servisi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Cerrahpaşa
DetaylıMEMENİN SELİM PREKANSERÖZ HASTALIKLARININ YÖNETİMİ. Op. Dr. Gülden BALLI İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği
MEMENİN SELİM PREKANSERÖZ HASTALIKLARININ YÖNETİMİ Op. Dr. Gülden BALLI İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği PROLİFERATİF LEZYONLAR Meme kanseri için risk artışı yapan lezyonlar(prekanseröz)
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıMEMEDE ĐNTRAOPERATĐF KONSÜLTASYON. Dr. N. Zafer Utkan
MEMEDE ĐNTRAOPERATĐF KONSÜLTASYON Cerrah Açısından Önemi Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı MAYMET- 2009 Günümüzde çoğu meme tümörlerinin tanısı cerrahi tedavi
DetaylıYÜKSEK RİSK PREMALİGN LEZYONLARDA YAKLAŞIM. Dr.Ayşenur Oktay Ege Ün Tıp Fak Radyoloji AD
YÜKSEK RİSK PREMALİGN LEZYONLARDA YAKLAŞIM Dr.Ayşenur Oktay Ege Ün Tıp Fak Radyoloji AD Lezyon değerlendirme: Bİ-RADS sınıflaması 0: Geri çağırma; ek inceleme gerekir 1: Negatif mammogram 2: Benign bulgular
DetaylıMEME RADYOLOJİSİ DEĞERLENDİRME Kabul Şekli 1 (Bildiri ID: 39)/Meme Kanserinin Mide Metastazı Poster Bildiri KABUL POSTER BİLDİRİ
MEME RADYOLOJİSİ DEĞERLENDİRME Kabul Şekli 1 ( ID: 39)/Meme Kanserinin Mide Metastazı Poster 2 ( ID: 63)/lenfomalı iki olguda meme tutulumu Poster 4 ( ID: 87)/Olgu Sunumu: Meme Amfizemi Poster 6 ( ID:
DetaylıTiroid nodüllerinde TİRADS skorlamasının güvenirliliği
Tiroid nodüllerinde TİRADS skorlamasının güvenirliliği Op. Dr. Sabri Özden, Op. Dr. Şiyar Ersöz, Dr. Bulut Özkan, Doç. Dr. Barış Saylam, Doç. Dr. Mesut Tez Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
DetaylıMaltepe Tıp Dergisi / Maltepe Medical Journal
Radyolojik Olarak BI-RADS Kategori 3-5 Olarak Değerlendirilen Meme Lezyonlarının Histopatolojik Değerlendirilmesinde Ultrason Rehberliğinde Yapılan Tru-Cut İğne Biyopsinin Etkinliği: Üç Yıllık Deneyimimiz
DetaylıCerrahi Biyopsi Yöntemleri Prof. Dr. Ertu rul Gazio lu
. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s. 49-54 Cerrahi Biyopsi Yöntemleri Prof. Dr. Ertu rul Gazio lu Meme kitle ve lezyonlar
DetaylıMeme Kanseri Cerrahisinde İntraoperatif Değerlendirme Ne kadar güvenebiliriz?
Meme Kanseri Cerrahisinde İntraoperatif Değerlendirme Ne kadar güvenebiliriz? Prof. Dr. Banu Bilezikçi Ankara Güven Hastanesi, Patoloji Bölümü Ankara Meme Hastalıkları Derneğinin III. Toplantısı 24 Kasım
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıMEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Dr. Filiz Yenicesu Düzen Laboratuvarı Görüntüleme Birimi Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri 1. Fizik muayene 2. Serolojik Testler 3. Görüntüleme 4. Biyopsi Patolojik
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıPalpe edilemeyen meme lezyonlarında radyonüklid rehberliğinde okült lezyon lokalizasyonu (ROLL)
Ulusal Cerrahi Dergisi 2009; 25(1): 24-28 ARAŞTIRMA YAZISI Palpe edilemeyen meme lezyonlarında radyonüklid rehberliğinde okült lezyon lokalizasyonu (ROLL) Radioguided occult lesion localization (ROLL)
DetaylıKlinik Okült Meme Lezyonlarında Spesmen Radyografilerinin Etkinliği [*]
Trakya Univ Tip Fak Derg 2008;25(1):38-43 Klinik Çalışma - Araştırma / Original Article Klinik Okült Meme Lezyonlarında Spesmen Radyografilerinin Etkinliği [*] The Efficacy of Specimen Radiography in Clinically
DetaylıPALPE EDİLEMEYEN MEME LEZYONLARINDA KANSER RİSKİNİ BELİRLEMEDE BIRADS KATEGORİZASYONU, YAŞ VE ÖYKÜNÜN ÖNEMİ
ARAŞTIRMA YAZILARI PALPE EDİLEMEYEN MEME LEZYONLARINDA KANSER RİSKİNİ BELİRLEMEDE BIRADS KATEGORİZASYONU, YAŞ VE ÖYKÜNÜN ÖNEMİ Öner Menteş 1, Erkan Öztürk 1, Şahin Uğurel 2, Müjdat Balkan 1, Ali Harlak
DetaylıMikrokalsifikasyonların tanısında vakum destekli stereotaktik meme biyopsisi: Üç yıllık deneyimlerimiz
ARAŞTIRMA Genel Tıp Dergisi Mikrokalsifikasyonların tanısında vakum destekli stereotaktik meme biyopsisi: Üç yıllık deneyimlerimiz Seda Özbek, Ali Sami Kıvrak, Alaaddin Nayman, Hasan Erdoğan, Mahmut Çelik,
DetaylıErken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Cihan Uras
. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 006; s. 93-97 Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Cihan Uras Meme kanseri halen
DetaylıGiriş Güncel cerrahide tanı ve tedavi planlamalarında ultrasonografinin önemli bir yeri bulunmaktadır. Ultrasonografinin cerrah tarafından gerçekleşti
Endemik bir bölgede tiroid nodüllerinin cerrah tarafından uygulanan ultrasonografi ile değerlendirilmesinin tanı ve cerrahi tedavi kararı üzerine etkisi Dr. Güldeniz Karadeniz Çakmak, Dr. Ali Uğur Emre,
DetaylıTIP ÖĞRENCİSİ İÇİN DERS NOTLARI MEME RADYOLOJİSİ
TIP ÖĞRENCİSİ İÇİN DERS NOTLARI MEME RADYOLOJİSİ Hazırlayan: Prof.Dr.Ayşenur Memiş Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Memede tanı yöntemleri ve tanı basamakları: Meme hastalıklarına
DetaylıBIRADS Ultrasonografi Solid Meme Lezyonlarında Biopsi Öncesi Yeterli Fikir Verebilir Mi?
Araştırmalar / Researches DOI: 10.5350/SEMB.20150630011709 BIRADS Ultrasonografi Solid Meme Lezyonlarında Biopsi Öncesi Yeterli Fikir Verebilir Mi? Betül Duran Özel 1, Deniz Özel 2, Fuat Özkan 2, Ahmet
DetaylıMamografi; Ne için? Ne zaman? Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi
Mamografi; Ne için? Ne zaman? Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Mağusa Tıp Merkezi Hastanesi Mamografi hangi amaçlar için kullanılmaktadır Tanı Takip Tarama TANI AMACI: Palpasyonda malign kitle düşünülen
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıMEMEDE RADYOLOJİ REHBERLİĞİ İLE YAPILAN MİNİMAL İNVAZİV PERKÜTAN GİRİŞİM VE BİYOPSİ TEKNİKLERİ
BÖLÜM 13 MEMEDE RADYOLOJİ REHBERLİĞİ İLE YAPILAN MİNİMAL İNVAZİV PERKÜTAN GİRİŞİM VE BİYOPSİ TEKNİKLERİ BÖLÜM 13 Dr. Levent ÇELİK Dr. Rahmi ÇUBUK 1 MEMEDE RADYOLOJİ REHBERLİĞİ İLE YAPILAN MİNİMAL İNVAZİV
DetaylıYüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl?
Yüksek riskli hastalarda güncel tarama nasıl olmalıdır? Kim, ne zaman, nasıl? Dr. Cengiz Erol İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD Meme Kanseri Epidemiyoloji Kadınlarda en sık görülen
DetaylıDr. A. Nimet Karadayı. Hastanesi, Patoloji Kliniği
Dr. A. Nimet Karadayı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği MEME TÜMÖRLERİNDE PATOLOJİ RAPORLARINDA STANDARDİZASYON Amaç, hasta
DetaylıKlinik ve Deneysel Araştırmalar Dergisi / 2011; 2 (1): 55-61 Journal of Clinical and Experimental Investigations ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Klinik ve Deneysel Araştırmalar Dergisi / 2011; 2 (1): 55-61 Journal of Clinical and Experimental Investigations ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA Palpe edilemeyen meme lezyonlarında tel rehberliğinde
DetaylıADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ
ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN
DetaylıBöbrek kistleri olan hastaya yaklaşım
Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik
DetaylıTRANSBRONŞİAL İĞNE ASPİRASYONU (TBNA) Dr. Z. Toros Selcuk Hacettepe Ü. Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD.
TRANSBRONŞİAL İĞNE ASPİRASYONU (TBNA) Dr. Z. Toros Selcuk Hacettepe Ü. Tıp F. Göğüs Hastalıkları ABD. Minai OA, Dasgupta A, Mehta AC 2000 Tarihçe Schieppati 1949, 1958 akciğer kanseri TBNA, subkarinal
DetaylıGAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g)
ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) Sürtünmesiz piston H (g) He Yukar daki üç özdefl elastik balon ayn koflullarda bulunmaktad r. Balonlar n hacimleri eflit oldu una göre;. Gazlar n özkütleleri. Gazlar
DetaylıDr. Emel Ebru Pala Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Dr. Emel Ebru Pala Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi 20.10.16 Benign Epitelyal Proliferasyonlar Adenozis Sklerozan, Apokrin, Mikroglanduler Radial Skar/Kompleks Sklerozan
DetaylıTiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde tru-cut biyopsi yöntemi kullanılmalı mı?
Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde tru-cut biyopsi yöntemi kullanılmalı mı? Beril Güler, Tuğçe Kıran, Dilek Sema Arıcı, Erhan Ayşan, Fatma Cavide Sönmez Tiroid nodülü nedir? Çevre tiroid parankiminden
DetaylıMEMENİN PAGET HASTALIĞI. Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi
MEMENİN PAGET HASTALIĞI Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi Meme başındaki eritamatöz ve ekzamatöz değişiklikler ilk kez 1856 da Velpeau tarafından tariflenmiştir. 1874 de ilk kez Sir James
DetaylıPrimeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım. Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi
Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi okült (gizli, saklı, bilinmeyen, anlaşılmaz) okült + kanser primeri bilinmeyen
DetaylıCO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :
CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin
DetaylıTRD KIŞ OKULU KURS 2, Gün G n 2. Sorular
TRD KIŞ OKULU KURS 2, Gün G n 2 Sorular Astma tanısıyla izlenen hastanın BT kesitlerinde her iki akciğerde periferal yerleşimli buzlu cam-konsolidasyon alanları saptanıyor. En olası tanınız hangisidir?
DetaylıTiroid ve Paratiroid Cerrahisi
Deomed Medikal Yay nc l k Tiroid ve Paratiroid Cerrahisi Editör / Prof. Dr. Murat Toprak 37 Yazar kat l m yla 16.5 x 23.5 cm, XII+240 Sayfa 44 Resim, 29 fiekil, 30 Tablo ISBN 978-975-8882-37-3 Türk Kulak
DetaylıÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ
Deneyin Adı:Evaporatif Soğutma Deneyi ÖZEL LABORATUAR DENEY FÖYÜ Deneyin Amacı:Evaporatif Soğutucunun Soğutma Kapasitesinin ve Verimin Hesaplanması 1.Genel Bilgiler Günümüzün iklimlendirme sistemleri soğutma
DetaylıCO RAFYA SICAKLIK. Kavram Dersaneleri 6. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada, Türkiye de y ll k günefllenme sürelerinin da l fl gösterilmifltir.
CO RAFYA SICAKLIK ÖRNEK 1 : Afla daki haritada, Türkiye de y ll k günefllenme sürelerinin da l fl gösterilmifltir. 2500 saat 2250 saat 1750 saat 2000 saat 2500 saat 2750 saat 3000 saat 3250 saat Bu haritadaki
DetaylıTEST Lambalar özdefl oldu- 6. K ve L anahtarlar LAMBALAR. ε ε ε. K anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler:
AAA ES -. 4. anahtar aç k iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: anahtar kapal iken lambalar n uçlar aras ndaki gerilimler: 0 Sö ner Artar De fl i mez I II aln z anahtar kapat l rsa ve lambalar söner.
DetaylıNodüler Guatr hastasını nasıl izleyelim? Dr.Fırat Tutal Şişli Kolan Interna4onal Hastanesi Genel cerrahi
Nodüler Guatr hastasını nasıl izleyelim? Dr.Fırat Tutal Şişli Kolan Interna4onal Hastanesi Genel cerrahi Nodül nedir? Tiroid nodülü, +roid bezinde oluşan ve radyolojik olarak +roid bezinden ayrı bir lezyon
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m
Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıKAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI
KAPLAMA TEKNİKLERİ DERS NOTLARI PVD Kaplama Kaplama yöntemleri kaplama malzemesinin bulunduğu fiziksel durum göz önüne alındığında; katı halden yapılan kaplamalar, çözeltiden yapılan kaplamalar, sıvı ya
DetaylıUygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba
DetaylıARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE. Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir.
ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir. ARISTO 88 ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE 1. KONU 213 say l Vergi Usul Kanunu nun (VUK) 142, 143,
DetaylıRadyolojik-Patolojik Korelasyon: Yüksek Risk Lezyonlarda Ne Yapmalıyız?
217 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Radyolojik-Patolojik Korelasyon: Yüksek Risk Lezyonlarda Ne Yapmalıyız? Ayşenur Oktay ÖĞRENME HEDEFLERİ Trd Sem 2014; 2: 217-229 Radyolojik-Patolojik
DetaylıKendisinde veya birinci derece akrabalarında genetik testler ile BRCA 1 ve BRCA 2
MEME MRG A. Kullanım alanları I. Standart endikasyonlar Ia.Yüksek riskli olgularda tarama Kendisinde veya birinci derece akrabalarında genetik testler ile BRCA 1 ve BRCA 2 gen mutasyonu saptanan olgular.
DetaylıCO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir.
CO RAFYA KONUM ÖRNEK 1 : Aralar nda 1 lik fark bulunan iki paralel aras ndaki uzakl k de iflmezken, aralar nda 1 lik fark, bulunan iki meridyen aras ndaki uzakl k Ekvator dan kutuplara gidildikçe azalmaktad
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
SAYLAR Do al Say lar Parças ve fl n 6. SNF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YLLK PLAN Süre/ KAZANMLAR Ders AÇKLAMALAR 1. Do al say larla ifllemler yapmay gerektiren problemleri çözer ve kurar. Do al say
DetaylıIs Büzüflmeli Ürünler 3
Is Büzüflmeli Ürünler 3 3.1 CTW-602 2:1 Is ile Daralan Makaron...20 3.2 HSR 2:1 Renkli Is ile Daralan Makaron...21 3.3 MDT-A Is ile Daralan Yap flkanl Hortum...22 3.4 HDT-A Is le Daralan Yap flkanl Hortum...23
DetaylıT bbi Makale Yaz m Kurallar
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE
DetaylıMeme Biyopsisi: Hasta ve Yöntem Seçimi; Hangi Lezyonda Ne Yapalım?
140 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Meme Biyopsisi: Hasta ve Yöntem Seçimi; Hangi Lezyonda Ne Yapalım? Fahrettin Kılıç, Mehmet Halit Yılmaz ÖĞRENME HEDEFLERİ Trd Sem 2014; 2: 140-157
DetaylıTÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)
TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel
DetaylıAzospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir?
Azospermi Nedir, Belirtileri Nedir, Nas l Tedavi Edilir? Azospermi, al nan meni örne inde hiçbir sperm hücresinin bulunmamas d r. Azospermi sorunu iki ba l kta incelenmektedir; T kan kl a ba l olan ve
DetaylıLAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU
LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR.TAHSİN DALGIÇ GİRİŞ Laparoskopik kolorektal cerrahi son
DetaylıTablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim
DetaylıÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR
ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
DetaylıBİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu
BİYOEŞDEĞERLİK ÇALIŞMALARINDA KLİNİK PROBLEMLERİN BİR KAÇ ÖZEL OLGUYLA KISA DEĞERLENDİRİLMESİ Prof.Dr.Aydin Erenmemişoğlu 3.Klinik Farmakoloji Sempozyumu-TRABZON 24.10.2007 Klinik ilaç araştırmalarına
DetaylıEmilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ
Emilebilir, Mikro gözenekli Doğal Epitelyum Eşdeğeri Sentetik Yanık ve Yara Tedavi Ürünü UYGULAMA VİDEOSU LİTERATÜR GEÇİCİ DERİ EŞDEĞERİ SUPRATHEL Geçici Deri Eşdeğeri İle Yenilikçi Yanık ve Yara Tedavisi
DetaylıAç ve Aç Ölçüsü. Üçgen, Kare ve Dikdörtgen. Geometrik Cisimler. Simetri. Örüntü ve Süslemeler
MTEMT K ç ve ç Ölçüsü Üçgen, Kare ve ikdörtgen Geometrik Cisimler Simetri Örüntü ve Süslemeler Temel Kaynak 4 ç ve ç Ölçüsü ÇI VE ÇI ÖLÇÜSÜ ç lar n dland r lmas C Resimde aç oluflturulan yerlerin baz lar
DetaylıDUKTAL KARSİNOMA İN SİTU: CERRAHİ YAKLAŞIM. Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
DUKTAL KARSİNOMA İN SİTU: CERRAHİ YAKLAŞIM Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı MAYMET-16 Mart 2012 Duktal Karsinoma İn Situ Tarama mamografilerinin yaygın
DetaylıİSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ
İSTANBUL TİCARET ÜNİVERSİTESİ BİLGİSAYAR MÜHENDİSLİĞİ BÖLÜMÜ BİLGİSAYAR SİSTEMLERİ LABORATUARI YÜZEY DOLDURMA TEKNİKLERİ Deneyde dolu alan tarama dönüşümünün nasıl yapıldığı anlatılacaktır. Dolu alan tarama
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9. Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.9 Pazar De eri Esasl ve Pazar De eri D fl De er Esasl De erlemeler için ndirgenmifl Nakit Ak fl Analizi 1.0 Girifl 1.1 ndirgenmifl nakit ak fl ( NA)
DetaylıANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ BİLİMSEL TOPLANTISI
ANKARA MEME HASTALIKLARI DERNEĞİ BİLİMSEL TOPLANTISI 27.11.2014 GEBELİK VE LAKTASYON DÖNEMİNDE MEME KANSERİ Dr.Pınar Uyar Göçün Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Patoloji AD 41 y, kadın Sağ memeden
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıBIRADS 3 ve 4 Meme Lezyonlarına Yaklaşım: Hangi Olgulara Biyopsi Yapılmalı?
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 16 (1) 19-24 (2009) BIRADS 3 ve 4 Meme Lezyonlarına Yaklaşım: Hangi Olgulara Biyopsi Yapılmalı? Deniz Gazioğlu*, Oktay Büyükaşık*, A. Oğuz Hasdemir**, Hülagü Kargıcı*
DetaylıZihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim
3.2 Zihinden fllem Yapal m, Yuvarlayal m, Tahmin Edelim Zihinden Toplayal m ve Ç karal m 1. Afla da verilen ifllemleri zihinden yaparak ifllem sonuçlar n yaz n z. 50 YKr + 900 YKr = 300 + 300 = 998 100
Detaylı6 MADDE VE ÖZELL KLER
6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir
DetaylıVenöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil
DetaylıYÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ
YÜKSEK HIZLI DEMİRYOLU YOLCULUKLARININ ÖZELLİKLERİ Hazırlayan: Doç.Dr. Hakan Güler Sakarya Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, İnşaat Mühendisliği Karlsruhe Üniversitesi, Mühendislik Fakültesi, Almanya
DetaylıReşat Doğan 1, Gökhan Söğütlü 1, Ramazan Kutlu 2, İclal Gürses 3, İsmail Çakir 1, Bora Barut 1, Sümer Deniz 1 1
BAŞLANGIÇTA NEGATİF BULGULU VEYA PALPE EDİLEMEYEN BENİGN MEME LEZYONLU KADINLARDA YAŞ GRUPLARINA GÖRE TAKİP PROTOKOLU: MAMOGRAFİK VE ULTRASONOGRAFİK BI-RADS DEĞERLENDİRMESİ VE ULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE
DetaylıKAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.
KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal
DetaylıTanı: Metastatik hastalık için patognomonik bir radyolojik. Tek veya muitipl nodüller iyi sınırlı veya difüz. Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak
Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak Göğüs Cerrahisi Metastatik Akciğer Tümörleri Giriş İzole akciğer metastazlarına tedavi edilemez gözüyle bakılmamalıdır Tümör tipine
DetaylıS STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER
S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan
DetaylıMeme kanserinin tespitinde Tc-99m MIBI meme sintigrafisi, mamografi ve ultrasonografi yöntemlerinin etkinliklerinin karþýlaþtýrýlmasý
ARAÞTIRMA 1 Meme kanserinin tespitinde Tc-99m MIBI meme sintigrafisi, mamografi ve ultrasonografi yöntemlerinin etkinliklerinin karþýlaþtýrýlmasý Sevim Süreyya Çerçi*, Celal Çerçi**, Bahattin Baykal***,
DetaylıİÇİNDEKİLER. 1 Projenin Amacı... 1. 2 Giriş... 1. 3 Yöntem... 1. 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6. 5 Kaynakça... 7
İÇİNDEKİLER 1 Projenin Amacı... 1 2 Giriş... 1 3 Yöntem... 1 4 Sonuçlar ve Tartışma... 6 5 Kaynakça... 7 FARKLI ORTAMLARDA HANGİ RENK IŞIĞIN DAHA FAZLA SOĞURULDUĞUNUN ARAŞTIRILMASI Projenin Amacı : Atmosfer
DetaylıP-1 Anatomik Boyun Yast Büyük. P-2 Anatomik Boyun Yast Küçük. Anatomik Yast klar. P-3 Anatomik Boyun Yast Çocuk
P-1 Anatomik Boyun Yast Büyük Sürekli elastik ve fleklini koruyabilen poliüretan köpükten üretilen yast k özel tasarlanan ergonomik flekliyle omuz ve boyun bölgesinin gevflemesini sa lar. Fermuarl, kolayl
Detaylıelero SoloTel Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z!
SoloTel elero Kullan m talimat Lütfen kullan m k lavuzunu saklay n z! elero GmbH Antriebstechnik Linsenhofer Str. 59 63 D-72660 Beuren info@elero.de www.elero.com 309400 Nr. 18 101.5401/0305 çerik Güvenlik
Detaylıwww.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar
www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz
DetaylıKüçültme Mammaplasti Ameliyatı Uygulanan Hastalarda Oluşan Ameliyat Sonrası Değişikliklerin MRG ve USG ile Değerlendirilmesi
Araştırmalar / Researches DOI: 10.5350/SEMB2014480104 Küçültme Mammaplasti Ameliyatı Uygulanan Hastalarda Oluşan Ameliyat Sonrası Değişikliklerin MRG ve USG ile Değerlendirilmesi Ayşe Sanem Fıratlıgil
DetaylıYeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme
Yeni Sınav Sistemi (TEOGES) Hakkında Bilgilendirme 8. SINIF Sevgili Ö renciler, SBS nin kald r lmas ile bunun yerine yaz l s navlar n merkezî bir uygulamayla yap lmas n esas alan bir sistem getirilmifltir.
Detaylı10. ULUSAL RADYASYON ONKOLOJİSİ KONGRESİ 19-23 Nisan 2012, Antalya
10. ULUSAL RADYASYON ONKOLOJİSİ KONGRESİ 19-23 Nisan 2012, Antalya Meme Kanserlerinde Lokal Kontrole Etki Eden Prognostik Faktörler Patolojik Faktörler Prof Dr Tülay CANDA Dokuz Eylül Üniv.Tıp Fak. Meme
DetaylıMemede Hemanjiyom:Olgu Sunumu Haemangioma of the Breast: Case Report Genel Cerrahi
Memede Hemanjiyom:Olgu Sunumu Haemangioma of the Breast: Case Report Genel Cerrahi Başvuru: 19.07.2017 Kabul: 17.10.2017 Yayın: 22.11.2017 Ahmet Gökhan Sarıtaş 1, Abdullah Ülkü 1, Tolga Atılgan Akçam 1,
DetaylıFERATĐF F MEME LEZYONLARINA YAKLAŞIM
MARMARA ANADOLU YAKASI MEME HASTALIKLARI SÜREKLĐ EĞĐTĐM M TOPLANTISI (MAYMET Toplantı no: 08/01) SELĐM M PROLĐFERAT FERATĐF F MEME LEZYONLARINA YAKLAŞIM Doç. Dr. Bahadır M. GÜLLÜOĞLU Marmara Üniversitesi
DetaylıTablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)
3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks
DetaylıK MYA GAZLAR. ÖRNEK 2: Kapal bir cam kapta eflit mol say s nda SO ve NO gaz kar fl m vard r. Bu kar fl mda, sabit s - cakl kta,
K MYA GAZLAR ÖRNEK 1 : deal davran fltaki X H ve YO gazlar ndan oluflan bir kar fl m, 4,8 mol H ve 1,8 mol O atomu 4 8 içermektedir. Bu kar fl m n, 0 C ve 1 atm deki yo unlu u,0 g/l oldu una göre, kütlesi
DetaylıGÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA ÖĞRENİM HEDEFİ. Mesane ve üreterin normal ve patolojik özelliklerini belirler
GÖREV Mesane ve üreter hastalıklarınd a GÖREV ANALİZİ 1. YAZILMA DÜZEYİ ulaştırılmasında kritik danışmanlık. GÖREV ANALİZİ 2. YAZILMA DÜZEYİ Mesane ve üreterin normal ve Makroskopik inceleme ve örnekleme.
DetaylıDöküm. Prof. Dr. Akgün ALSARAN
Döküm Prof. Dr. Akgün ALSARAN Döküm Döküm, sıvı haldeki akıcı olan malzemelerin, üretilmek istenen parçanın biçiminde bir boşluğa sahip olan kalıplara dökülerek katılaştırıldığı bir üretim yöntemidir.
Detaylı5.2 CEPHE PANEL 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL. 5.2.1.1 DÜfiEY CEPHE PANEL UYGULAMASI
5.2 CEPHE PANEL Resim 5.16 Mineral yün cephe paneli 5.2.1 K YÜZÜ METAL M NERAL YÜN YALITIMLI SANDV Ç PANEL Is, su, ses yal t m ve yang n güvenli i özelliklerini bünyesinde bar nd ran mineral yün yal t
DetaylıN-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)
N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert
DetaylıBENİGN MEME KİTLELERİNE YAKLAŞIM
BENİGN MEME KİTLELERİNE YAKLAŞIM Dr. Emin S. GÜRLEYİK Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A. D. MAYMET 25.12.2009 1 Meme Histolojik Yapısı Benign Meme Kitleleri 1. Glanduler Doku: Lob-Lobül;
DetaylıVERG NCELEMELER NDE MAL YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, MAL YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM
VERG NCELEMELER NDE YET TESP T ED LEMEYEN GAYR MENKUL SATIfiLARININ, YET N N TESP T NDE ZLEN LEN YÖNTEM Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi Son y llarda ekonomide meydana gelen olumlu geliflmelerle gayrimenkul piyasas
DetaylıMATEMAT K. Hacmi Ölçme
Hacmi Ölçme MATEMAT K HACM ÖLÇME Yandaki yap n n hacmini birim küp cinsinden bulal m. Yap 5 s radan oluflmufltur. Her s ras nda 3 x 2 = 6 birim küp vard r. 5 s rada; 5 x 6 = 30 birim küp olur. Bu yap n
DetaylıErken Evre Akciğer Kanserinde
Erken Evre Akciğer Kanserinde Görüntüleme Dr. Figen Başaran aran Demirkazık Hacettepe Universitesi Radyoloji Anabilim Dalı Kasım 2005 Mayıs 2006 Müsinöz ve nonmüsinöz tipte bronkioloalveoler komponenti
DetaylıDo al Say lar Do al Say larla Toplama fllemi Do al Say larla Ç karma fllemi Do al Say larla Çarpma fllemi Do al Say larla Bölme fllemi Kesirler
Do al Say lar Do al Say larla Toplama fllemi Do al Say larla Ç karma fllemi Do al Say larla Çarpma fllemi Do al Say larla Bölme fllemi Kesirler Kesirlerle Toplama, Ç karma ve Çarpma fllemi Oran ve Orant
Detaylı30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu
30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre
Detaylı