Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Cihan Uras

Transkript

1 . Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 006; s Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Prof. Dr. Cihan Uras Meme kanseri halen dünyadaki en yayg n kanserlerden biridir ve cerrahi tedavi tedavinin temel tafl n oluflturmaktad r. Son 0 y lda erken evre meme knaserinin tedavisinde oldukça büyük de ifliklikler olmufltur (Tablo 1)(1). Modifiye radikal mastektominin yerini meme koruyucu cerrahi alm flt r. Yirmi y ldan fazla takip süresi olan çal flmalar sonucunda meme koruyucu cerrahinin mastektomiye eflde er sa kal m sa lad gösterilmifltir (Tablo)(). Ayr ca sentinel lenf dü ümü biyopsisinin kullan m ile birlikte aksiller küraj say s ndaki azalma cerrahinin morbiditesinde azalmayla sonuçlanm flt r. Eski Yeni Cerrahi Kadranektomi (1970 ler) ROLL (radioguided occult lesion localization)- (1996) Aksiller evreleme Aksiller diseksiyon Sentinel lenf dü ümü biyopsisi (1990 lar) Radyoterapi Memenin tamam n n fl nlanmas K smi meme radyoterapisi (1990 lar n sonu) Tablo 1. Erken evre meme kanserlerinin cerrahi tedavisinin evrimi. (Breast Cancer Research and Treatment 005;94:1-198.) Çal flma Karfl laflt rma* Hasta Say s Süre (y l) Toplam sa kal m(%) Hastal ks z sa kal m(%) Lokal Nüks (%) Fisher ve ark Lumpektomi Lumpektomi+RT Total Veronesi ve ark Kadranektomi+RT Van Dongen ve ark Arriagada ve ark Tümörektomi+RT Poggi ve ark Lumpektomi+RT Blichert-Toft ve ark Total mastektomi Gori ve ark Tümörektomi Madden ameliyat Hayward ve ark Genifl eksizyon +RT Total mast+rt Atkins ve ark D Aiuto ve ark CRC UK,19 BMFT01 Almanya,19 Genifl eksizyon +RT Total mast+rt

2 Prof. Dr. Cihan Uras Tablo. Meme koruyucu cerrahileri mastektomi ile karfl laflt ran randomize çal flmalar ve sonuçlar (Can J Surg 005;48(3): ) *Guy s Hastanesi nin iki çal flmas nda kollar hariç aksiller diseksiyon bütün hastalara uygulanm flt r. Lokal ve lokorejyonel nüksün nas l tan mland konusunda büyük farkl l klar vard r. Anlaml bir fark göstermektedir (p<0.05) Bu çal flmlar n sonuçlar sadece abstract fleklinde yay nlanm flt r. Meme koruyucu cerrahinin uygulanma oranlar merkezlere göre de ifliklik göstermektedir. Çünkü meme koruyucu cerrahi tekni i mastektomiden daha komplikedir. Uygun hasta seçimi, cerrahi s n r sorunu, optimal kozmetik sonucun elde edilmesi ve adjuvan tedavilerin zamanlamas ve seçimi gibi konular hala tart flmal d r. Meme koruyucu cerrahide amaç 10 y ll k nüks oran n %5-10 aras nda ve y ll k nüksü de %1 civar nda tutmakt r(3). Büyük serilerde ayn memedeki tümör nüksü 5 y l sonunda %4 ile %9 aras nda ve 10 y l sonra da %6 ile %0 aras nda bildirilmifltir (4). McClosky ve ark taraf ndan bildirilen bir seride 8 y l sonra lokal nüks % 7 bulunmufltur. Ayn seride genç yafl, yüksek grade, düflük fl n dozu ve sistemik tedavi verilmemesi lokal nüks art fl ile iliflkili bulunmufltur (4). Meme koruyucu cerrahi kadranektomi, segmentektomi, k smi meme rezeksiyonu, genifl eksizyon, lumpektomi ve tilektomi olarak adland r labilir. Terminolojinin belirlenmesinde ne kadar normal meme dokusunun ç kar ld belirleyici olmaktad r. Yeni teknikler ve avantajlar flu flekilde özetlenebilir. Yenilik Meme koruyucu cerrahi ROLL Sentinel lenf dü ümü biyopsisi K smi meme RT Avantajlar yi kozmetik sonuç Erken tan için motivasyon Onkolojik aç dan efektif Minimal meme dokusu ç kar lmas Do ru lezyonun ç kar lma oran nda art fl Yüksek hasta uyumu Kol fonksiyonun korunmas Onkolojik aç dan efektif Lenfödem s kl nda azalma Tedavi süresinin k salmas Normal dokular n korunmas Tablo3. Yeni teknikler ve avantajlar.( Breast Cancer Research and Treatment 005;94:1-198) 94

3 Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi CERRAH TEKN K Primer lezyon T1 ve küçük T (<3cm) tümörü olan pekçok kad n meme koruyucu cerrahi için uygun adayd r. Daha büyük tümörü olan seçilmifl hastalara meme/tümör oran gözönüne al narak meme koruyucu cerrahi uygulanabilir. Ama genel olarak prensip 5cm üzerindeki tümörlere meme koruyucu cerrahi uygulamamak yönündedir(3). Meme koruyucu cerrahi () yap lan hastalara e er mümkünse ve gerekli ise eflzamanl rekonstrüksiyon uygundur. Çünkü radyoterapi sonras (RT) kötü kozmetik sonuçlar n düzeltilmesi daha zor olmaktad r. Cerrahi S n r Fikirbirli i sa lanan konulardan bir tanesi cerrahi sonras nda mikroskopik s n rlar n temiz olmas d r. Temiz cerrahi s n r n ne kadar olmas gerekti i ise tart flma konusudur. On milimetrelik temiz cerrahi s n r ideal olarak kabul edilirken 1 mm lik cerrahi s n r da yeterli say lmaktad r(3,5). Cerrahi s n rlar n klip ile iflaretlenmesi RT için kolayl k sa lamaktad r(6). Efllik eden intraduktal komponent Oldukça tart flmal olan konulardan biri de primer tümöre efllik eden yayg n in situ duktal komponent ve cerrahi s n rda lobüler karsinoma in situ varl d r. yap lmas n engelleyecek miktarda bir insditu duktal komponentin büyüklü ü konusunda fikirbirli yoktur. Ayn flekilde cerrahi s n rlarda lobüler karsinoma in situ, atipik duktal hiperplazi veya atipik lobüler hiperplazi olmas reeksizyon gerektirmez veya yap lmas n k s tlamaz(3). Lokal nüks oranlar DCIS li hastalarda %13, mikroinvaziv DCIS te %3 ve cm den küçük invaziv ca l hastalarda % 9 civar nda bildirilmifltir (5). Santral yerleflimli tümörler E er memebafl areola kompleksi tümörle tutulmuflsa mutlaka eksize edilmelidir. Daha sonra rekonstrüksiyon ihtimali olmas na ra men mastektomi ihtimali hasta ile konuflulmal ve mastektomiyi tercih edip etmedi i belirlenmelidir. Santral lezyonlar n genifl flekilde ç kar lmas memenin düzleflmesi ile sonuçlan r ve onkoplastik cerrahi ile düzeltilmesini gerektirir. Tümörün memebafl areola kompleksine çok yak n oldu u ancak invazyonun bulunmad durumlarda e er temiz bir plan sa lanabiliyorsa memebafl areola kompleksi korunabilir(3). Palpabl olmayan tümörler Palpabl olmayan tümörlerde geleneksellefln yöntem tel ile iflaretleme ve genifl lokal eksizyondur. Ancak son zamanlarda yayg nlaflan bir di er yöntem de ROLL (radyoaktif madde ile okkült lezyon lokalizasyon)tekni idir. Her iki durumda amaç lezyonun temiz cerrahi s n rlar ile bütün olarak ç kar lmas, do ru alan n ç kar ld n n teyit edilmesidir. Multisantrik tümörler Birbirinden uzak yerleflimli ve çok odakl tümörler genel olarak meme koruyucu cerrahi için sorun oluflturmakta ve tercih mastektomi olmaktad r. Ancak iki farkl kanser oda ayn insizyondan tek bir parça halinde ç kar labiliyorsa ve nin amac na uygun kabul edilebilir bir kozmetik sonuç elde edilebiliyorsa bu hastalar için bile bir seçeek olabilir. Ancak multisantrik tümörlerde RT s ras nda ayn memede birden fazla bir alana fl n verilmesi sorulara yol açabilir ve bu nedenle önerilmemektedir(3).

4 Prof. Dr. Cihan Uras Yafl Konsensus toplant s na kat lan otörlerin hemfikir oldu u konulardan biri de hasta ne kadar genç ise sonras nüksün o kadar yüksek oldu u konusudur. Ancak genç yafl hasta ve doktor daha fazla olan bu riski tart flt sürece bir kontrendikasyon oluflturmaz. Ayr ca lokal nüks fazla olsa bile toplam sa kal mda bir fark olmad çal flmalarda gösterilmifltir(). Lokal nüks ihtimalini azaltmak için 50 yafl n alt ndaki pek çok hastaya lokal RT verilmesi önerilmektedir. 50 yafl n üstündeki ve adjuvan hormonoterapi uygulanacak kad nlara RT verilip verilmemesi halen tart flma konusurdur. Bu yafltaki hastalarda RT seçene inin tümörün patolojik karakterine ve hastan n fizyolojik özelliklerine karar verilmesi kronolojik yafltan daha önemlidir. Ayr ca baz yazarlar çok genç yafltaki aile öyküsü pozitif olan hastalarda tedaviye bafllamadan önce genetik testler yap lmas n önermektedir (5). Meme koruyucu cerrahi ça nda mastektominin endike oldu u veya için rölatif kontrendikasyon oluflturan durumlar söz konusudur(3). Bunlar flu flekilde s ralanabilir: Meme büyüklü ü (tümör büyüklü ü orant s z olarak küçük meme) Hastan n tercihi (radyoterapi almak istememe, uyumsuz hasta) Risk faktörleri (yafl ve aile öyküsü, BRCA1 ve BRCA genleri tafl yan hasta) Erkek hasta Radyoterapi kontrendikasyonlar (kollajen doku hastal klar ve genetik bozukluklar) Gebelik (RT do um sonras na kadar ertelenmelidir) Büyük intraduktal komponentin varl Multifokal veya multisantrik tümörler Genifl lokal eksizyon sonras nda pozitif cerrahi s n rlar ve reeksizyonun mümkün veya uygun olmad durumlar Mammografide flüpheli rezidü mikrokalsifikasyonlar Önceki meme koruyucu cerrahi sonras nda geliflen nüks tümör Ulafl labilir RT merkezi olmamas Önceden ayn bölgeye RT alm fl olmak (meme hastal veya baflka bir nedenden dolay ör: Hodgkin lenfoma) Kurtarma si (Salvage Mastectomy) Meme koruyucu cerrahi ile tedavi edilen erken evre meme kanserinda 5 y l sonra %5 ve 10 y l sonra %10 nüks ihtimali vard r. Nükslerin % i ayn memede ve tümör yata nda olmaktad r. 6 y ldan sonra memenin di er taraflar ndaki nüks oran nda art fl olmaktad r. Memenin di er yerlerindeki tümörlerin yeni primer olarak de erlendirilmesi uygundur (6). Meme koruyucu cerrahi sonras ndaki nüks veya ikinci tümörlerde standart tedavi mastektomidir. Ancak baz hastalarda ikinci kez uygulanabilir. Küçük, noninvaziv veya düflük grade li nüks tümörlerde meme büyüklü ü uygunsa mastektomi yap lmayabilir. Kurtarma mastektomisi özellikle cm den küçük nüks tümörlerde yüz güldürücüdür. Hatta nüks etmeyen yap lan hastalar n 10 y ll k sa kal m ile eflde erdir. Nüks tümörün cm den büyük oldu u durumlarda ise ikinci lokorejiyonel nüks veya uzak metastaz riski artmaktad r. Lokal nüksün çok büyük oldu u durumlarda veya meme derisi veya gö üs duvar invazyonu oldu u durumlarda 5 y ll k sa kal m %0 nin alt na düflmektedir(6). 96

5 Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Bu nedenle erken evre meme kanseri nedeni ile tedavi edilen hastalarda yak n takip ve erken müdahale hayati önem tafl maktad r. Pratik öneriler Sa kal m ve uzak metastaz aç s ndan nin mastektomiden fark n n olmamas nedeni ile bu iki seçenek aras ndaki seçim t bbi bir gerekçe olmad sürece hastan n tercihine göre yap lmal d r. Her hasta her iki ifllemin avantaj ve dezavantajlar hakk nda detayl flekilde bilgilendirilmelidir. Hastalar sonras nda RT göreceklerini bilmeliler ve RT nin etkileri hakk nda = bilgilendirilmelidirler. yanl s olan hastalar baz durumlarda ikinci bir cerrahi gerekebilece ini ve lokal nüks durumunda mastektominin söz konusu olaca konusunda bilgilendirilmeliler. Baz durumlarda preoperatif kemoterapinin büyük bir primer tümörü küçülterek yap lmas n mümkün k lmas söz konusudur. Bu alternatif hastaya sunulmal d r. Herhangi bir nedenden dolay mastektomi yap lmas planlanan hastaya deri koruyucu mastektomi ve efl zamanl implant uygulamas seçene i sunulmal d r. REFERANSLAR 1. Luini A, Gatti G, Galimberti V, et al. Conservative treatment of breast cancer:its evolution. Breast Cancer Research and Treatment 005;94: McCready D, Holloway C, Shelley W, et al. Surgical management of early stage invasive breast cancer:a practice guideline. Can J Surg 005;48(3): Schwartz GF, Veronesi U, Clough KB, et al. Consensus Conference on Breast Conservation. J Am Coll Surg ;03(): McCloskey SA, Botnick LE, Rose CM, et al. Long-term outcomes after breast conservation therapy for early stage breast cancer in a community setting. Breast J 006;1(): Suzuki T, Toi M, Saji S, et al. Early breast cancer.int J Clin Oncol 006;11: Benda RK, Mendenhall NP, Lind DS, et al. Breast-conserving therapy (BCT) for early stage breast cancer. J Surg Oncol 004;85: