STER L PYÜR L HASTALARDA MYCOPLASMA HOMINIS VE UREAPLASMA UREALYTICUM PREVALANSI VE ANT B YOT K DUYARLILI I

Transkript

1 ANKEM Derg 2007;21(4): STER L PYÜR L HASTALARDA MYCOPLASMA HOMINIS VE UREAPLASMA UREALYTICUM PREVALANSI VE ANT B YOT K DUYARLILI I Gökhan AFACAN*, Zeki YUMUK**, Nisel ÖZKALAY YILMAZ***, Erdener BALIKÇI**, Fahri MERCAN* *Bölge H fz ss ha Enstitüsü, Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar, ZM R **Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, KOCAEL ***Tepecik Egitim ve Araflt rma Hastanesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuar, ZM R ÖZET Steril pyürili hastalarda etken olarak akla gelebilecek mikroorganizmalardan Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum un prevalans n ve antibiyotik duyarl l n saptamak amaçlanm flt r. Ocak Ekim 2006 aras nda mikrobiyolojik analize gönderilen ve steril lökositüri saptanan hastalara ait idrar örnekleri toplanm flt r. Bu kriteri karfl layan 461 hastaya ait örneklerde (384 kad n, 77 erkek, ortalama yafl: 48) Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum araflt r l p, doksisiklin, roksitromisin ve ofloksasin duyarl l na bak lm flt r. Toplam 461 hasta idrar n n 13 ünde (% 2.8) yaln z M.hominis, 105 inde (% 22.8) yaln z U.urealyticum, 32 sinde (% 6.9) iki mikroorganizma da olmak üzere 150 sinde (% 32.5) toplam 45 (% 9.8) M.hominis ve 137 (% 29.7) U.urealyticum saptanm flt r. Doksisiklin, ofloksasin ve roksitromisine s ras yla 7 (% 4.7), 28 (% 18.7) ve 35 (% 23.3) örnekte direnç belirlenmifltir. Anahtar sözcükler: Mycoplasma hominis, steril pyüri, Ureaplasma urealyticum SUMMARY The Prevalence and Antibiotic Susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in Patients with Sterile Pyuria This study aimed to assess the colonization prevalence and antibiotic susceptibility of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum which migth be considered as potential pathogens in patients with sterile pyuria. From January 2003 to October 2006 all urine samples sent for microbiological diagnosis and yielded sterile leucocyturia were collected. Samples belonging to 461 patients (female: 384, male: 77; median age: 48 years, range: 8-88 years) met this criterium and were subjected to M.hominis and U.urealyticum identification and antimicrobial susceptibility to doxycycline, roxithromycin, and ofloxacin. Overall, urogenital mycoplasmas were detected in the urine of 150 patients (32.5 %). M.hominis and U.urealyticum were detected in 45 (9.8 %) and 137 (29.8 %) samples, respectively. Thirty-two (6.9 %) samples were positive for both species. In 150 positive urines, resistance to doxycycline, ofloxacin and roxithromycin were found in 7 (4.7 %), 28 (18.7 %), and 35 (23.3 %) samples, respectively. Keywords: Mycoplasma hominis, sterile pyuria, Ureaplasma urealyticum G R fi Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum rutin mikrobiyolojik incelemelerle saptanamamakla beraber ürogenital sistemin pek çok hastal ile iliflkilidir. drarda artm fl lökosit say s ile ürogenital mikoplasma-üreaplasma kolonizasyonu iliflkisine dair veriler oldukça nadirdir (3). Ürogenital infeksiyonlara neden olabilen mikoplasma ve üreaplasmalar aras nda da di- er bakteri türlerinde oldu u gibi gen mutasyonlar ya da yeni genetik materyallerin kazan lmas ile antibiyotik direnci artabilece inden, Yaz flma adresi: Gökhan Afacan. Tepecik E itim ve Araflt rma Hastanesi, Merkez Mikrobiyoloji Laboratuar, Tepecik, ZM R Tel: (0232) , GSM: (0505) e-posta: gokaf@yahoo.com Al nd tarih: , revizyon kabulü:

2 Steril pyürili hastalarda Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum prevalans ve antibiyotik duyarl l bu izolatlar n eskiden kullan lan ve yeni kullan ma giren ilaçlara in-vitro yan t n n test edilmesi günümüzde oldukça büyük önem kazanmaktad r (4). Mycoplasma lar için standardize edilmifl antibiyotik duyarl l k testi bulunmamaktad r. Bu gruplar için prototip olarak kabul edilebilecek olan M.hominis ve U.urealyticum çok yavafl ürediklerinden, plak yüzeyindeki antibiyotik konsantrasyonu yavafl üreyen koloniler taraf ndan dengelenemedi i için, disk difüzyon yöntemi söz konusu bakterilerin duyarl l k testleri için uygun bir yöntem olmayabilir. Bu çal flman n amac steril pyürili hastalardan üriner sistem patojeni olarak akla getirilmesi gereken M.hominis ve U.urealyticum izolatlar - n n ticari biyokimyasal bazl h zl bir metodla kültürünün, identifikasyonunun ve antibiyotiklere duyarl l n n saptanmas d r. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2003 ve Ekim 2006 aras nda zmir Bölge H fz ss hha Enstitüsü Klinik Mikrobiyoloji Laboratuar na gelen idrar örnekleri toplanm flt r. Rutin olarak laboratuvara baflvuran hastalardan steril lökositürisi olan (mikroskobik incelemede her küçük büyütme alan nda 8 lökosit olan ve % 5 koyun kanl agarda üremesi olmayan) tüm idrar örnekleri toplanm flt r. M.hominis ve U.urealyticum identifkasyonu ve doksisiklin (8 µg/ml), ofloksasin (4 µg/ml) ve roksitromisin (4 µg/ml) duyarl l k testi için biyokimyasal temelli bir kültür ve identifikasyon sistemi (MYCOFAST Evolution 2, Signes, Fransa) kullan lm flt r. Böylece ayaktan baflvuran ve steril lökositürisi olan 461 hastaya ait örnek çal flmaya al nm flt r. Hastalar n 384 ü kad n, 77 si erkekti ve ortalama yafl 48 (8-88 yafl aral nda) olarak bulunmufltur. Örnekler kitin üreticisinin çal flma talimat na göre incelenmifltir. Steril idrar kab na al - nan idrar homojenizasyonun ard ndan 200 µl b-laktam ve sulfonamid içeren transport besiyerine (UMMt) al nm flt r. noküle edilmifl bu transport besiyerinin tamam ; at serumu, maya ekstresi, b-laktam, sulfonamid, üre, arginin ve fenol k rm z s içeren liyofilize üretme besiyerine (UMMLyo) aktar lm flt r. Liyofilize haldeki UMMLyo suland r ld ktan sonra 100 er µl al - narak kit üzerindeki kuyucuklara (godelere) konmufl, sonra büyüme aktivatöründen 2 fler damla kuyucuklara eklenmifl ve steril mineral ya ile tüm kuyucuklar n üzeri kapat lm flt r. Test stripleri 35 C de 72 saat inkübe edilmifltir. Spesifik kuyucuklarda meydana gelen renk de iflmelerine göre identifikasyon, germ say m ve antibiyotik duyarl l testi yap lm flt r. Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum ayr m, test stribi üzerinde herbiri için ayr olarak bulunan identifikasyon kuyucuklar ndaki renk de iflimine göre yap lm flt r. Etkenin duyarl oldu u antibiyoti i içeren kuyucuklarda üremenin olmamas neticesinde renk de iflimi olmamas ve ilk ekim alan ndaki sar rengin devam etmesi duyarl l k iflareti olarak de erlendirilmifltir. Rengin parlak pembeye döndü ü kuyucuklarda üreme oldu undan etkenin söz konusu kuyucukta bulunan antibiyoti e dirençli oldu u kabul edilmifltir. Söz konusu testlerde etkenin say s n n belirlenmesinde örnekte bulunan mikroorganizma say s ile orant l olan üre ve/veya arginin hidrolizi derecesi üzerinden hesaplama yap lm fl, M.hominis ve U.urealyticum için s ras ile 10 4 Mycofast CCU/ml ve Mycofast CCU/ml gibi de erler belirlenmifltir. Direnç oranlar n n karfl laflt r lmas için istatistiksel analiz Wilcoxon Signed Ranks Test kullan larak gerçeklefltirilmifl, p<0.05 de erler anlaml olarak de erlendirilmifltir. Bakteri say - s ile antimikrobiyal maddeye duyarl l k durumu aras ndaki iliflki Pearson Correlation Test kullan larak analiz edilmifltir. BULGULAR Toplam 461 idrar örne inin 150 sinde (% 32.5) mikoplasma-üreaplasma üremesi saptanm flt r. Örneklerin 13 ünde (% 2.8) yaln z M.hominis, 105 inde (% 22.8) yaln z U.urealyticum, 32 sinde (% 6.9) iki mikroorganizma birlikte üremifltir. Bu flekilde 45 örnekte (% 9.8) M.hominis, 137 örnekte (% 29.7) U.urealyticum varl 233

3 G. Afacan ve ark. saptanm flt r. Pozitif sonuç veren (M.hominis ve/veya U.urealyticum üreyen) 150 örne in 7 sinde (% 4.7) doksisikline, 28 inde (% 18.7) ofloksasine, 35 inde (% 23.3) roksitromisine direnç saptanm flt r (Tablo). Tablo 1: 461 idrar örne inden üreyen M.hominis ve U.urealyticum sufllar ve çeflitli antibiyotiklere direnç oranlar. zolat M.hominis U.urealyticum M.hominis + U.urealyticum Toplam Dirençli/üreyen sufl say s (Dirençli % si) Doksisiklin 2/13 (15.4) 5/105 (4.8) 0/32 (0) 7/150 (4.7) Ofloksasin 1/13 (7.7) 17/105 (16.2) 10/32 (31.3) 28/150 (18.7) 150 pozitif örnekten 80 inde (% 53.3) 10 5 Mycofast CCU/ml den fazla bakteri bulunmufltur. Ofloksasin direnci ile örnekteki bakteri say - s aras nda istatistiksel olarak anlaml bir iliflki oldu u görülmüfltür (i=0.183, p<0.05). Ayn zamanda doksisiklin ve ofloksasine direnç aras nda korelasyon oldu u saptanm flt r (i=0.218, p<0.05). TARTIfiMA Roksitromisin 5/13 (38.5) 8/105 (7.6) 22/32 (68.8) 35/150 (23.3) M.hominis ve U.urealyticum sa l kl eriflkinlerde ürogenital sistemin s k rastlanan flora bakterilerindendir. Bu bakteriler kad nlarda bafll ca alt ve üst genital sistemde kolonizasyon ve infeksiyon, nadiren erkeklerde üst genital sistem infeksiyonu ve prostatit yapmaktad rlar. Bu bakterilerin prevalans na yönelik ülkemizde ve dünyada pek çok çal flma bulunmaktad r. Ard ç ve ark. (1) steril lökositürisi olan 73 örnek incelemifl, 28 inde (% 38) U.urealyticum, birinde M.hominis saptam fllard r. K l ç ve Ak n (9) 500 hastan n % 63.2 sinde U.urealyticum tespit etmifllerdir. Takahashi ve ark. (15) asemptomatik genç erkeklerin idrarlar nda % 4 M.hominis, % 12 U.urealyticum bulmufllard r. Lilla ve ark. (10) n n ayn kiti kullanarak çocuk hastalarda yapt klar çal flmada 95 hastan n 22 sinde U.urealyticum, 14 ünde M.hominis, 10 hastada iki tür birden saptanm flt r. Çal flmam zda steril pyürili hastalarda ürogenital mikoplasma-üreaplasma prevalans % 32.5 olarak saptanm flt r. Bu veriler genel popülasyondaki bulgularla uyumlu ç km flt r. M.hominis ve U.urealyticum ürogenital sistemin alt kesimlerini ve hatta bazen daha yukar seviyelerini kolonize eden s k rastlanan f rsatç patojenler olarak karfl m za ç kmakta ve antibiyotiklere duyarl l k paternleri aç s ndan dikkati çekmektedirler (12-14). Bu çal flmada doksisiklin, ofloksasin ve roksitromisine direnç pozitif olgularda s ras yla 7 (% 4.7), 28 (% 18.7) ve 35 (% 23.3) olguda saptanm flt r. Her iki türün de tetrasiklinlere duyarl oldu u kabul edilmektedir; ancak yüksek düzey tetrasiklin direncine neden olan TetM genine sahip artan say da izolata rastlan ld bildirilmektedir (1). U.urealyticum genellikle makrolid grubu antibiyotiklere duyarl yken, M.hominis genellikle bu gruba karfl dirençlidir (8). Çal flmam zda roksitromisine direnç M.hominis de U.urealyticum a oranla daha yüksek oranda bulunmufltur. Tabloda da görüldü ü üzere en yüksek oranda direnç roksitromisine karfl bulunmufltur (% 23.3). Pozitif örneklerde doksisiklin-roksitromisin ve doksisiklin-ofloksasin (p<0.05) aras nda istatistiksel aç dan anlaml fark olsa da roksitromisine ve ofloksasine dirençli bakteri oranlar benzer bulunmufltur (p>0.05). Ürogenital mikoplasma-üreaplasma infeksiyonlar nda artan oranlarda saptanan antibiyotik direncine paralel olarak alternatif tedavi stratejileri de geliflmektedir (2,6,7). Güncel bir çal flmada M.hominis ve U.urealyticum infeksiyonlar n n tedavisinde standart bir haftal k doksisiklin tedavisi ile tek doz azitromisin tedavisi aras nda belirgin bir fark olmad gösterilmifltir (7). Bir baflka çal flmada da mikoplasmalara karfl en etkili florokinolon olarak travofloksasin bulunmufl, ancak bu antibiyotik kullan mdan kald r lm flt r. Antibiyotik tedavisi ideal olarak izole edilen organizmay hedef almal d r. Ancak ço u zaman kültür al nmas mümkün olamamaktad r. Pek çok olguda klinisyenler etken organizman n identifikasyonundan önce erken antibi- 234

4 Steril pyürili hastalarda Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum prevalans ve antibiyotik duyarl l yotik tedavisine bafllamak durumunda kalmaktad rlar. Klinik olarak önemli olan mikoplasmaüreaplasma infeksiyonlar nda duyarl l k testleri yap lmas na olanak sa layan ticari kitler, s n r de er saptanmas temeline dayanmaktad r. Bu kitlerde de erlendirme kolayl sa lanmas aç s ndan ilgili antibiyotiklerin sadece bir ya da iki konsantrasyonu kullan lmaktad r. Bununla beraber alternatif bir yöntem olarak E test baflar yla uygulanabilmektedir (1). Bu çal flman n önemli bir s n rlamas hastalara ait klinik verilerin bulunmamas d r. Ayr - ca M.hominis ve U.urealyticum d fl nda idrardan izole edilen ürogenital mikoplasma-üreaplasmalar (örne in M.genitalium) araflt r lamam flt r. Buna karfl l k ofloksasin direnci ile üreyen bakteri say s aras nda bir iliflki saptanm flt r. Ürogenital mikoplasma-üreaplasma infeksiyonlar nda artan antibiyotik direncinin ciddi klinik sonuçlar do urabilece i düflünülmektedir. Bu bulgular n fl alt nda kültür ve in-vitro duyarl l k testlerinin yayg n olarak yap lmad ve söz konusu etkenlerin meydana getirdi i infeksiyonlarda tan n n flüpheli kald düflünülebilinir. Çal flmam zda steril pyürisi olan ve rutin kültürlerde üremesi saptanmayan hastalarda etken olarak ürogenital mikoplasma-üreaplasma türlerinin akla getirilmesi gerekti i ve bu noktadan hareketle izolasyon, identifikasyon ve duyarl l k testlerine yönelik basit bir yöntemin kullan labilece i vurgulanmaktad r. KAYNAKLAR 1. Ard ç N, Özyurt M, Erdemo lu A, Kurukuyu T: Üriner sistem infeksiyonlar nda Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum araflt r lmas ve antibiyotik duyarl l klar n n belirlenmesi, nfeksiyon Derg 2004;18(1): Bebear CM, Renaudin H, Charron A, Gruson D, Lefrancois M, Bebear C: In vitro activity of trovafloxacin compared to those of five antimicrobials against mycoplasmas including Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum fluoroquinolone-resistant isolates that have been genetically characterized, Antimicrob Agents Chemother 2000;44(9): Daxboeck F, Zitta S, Stadler M, Iro E, Krause R: Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in patients with sterile pyuria, J Infect 2005;51(1): Dosa E, Nagy E, Falk W, Szöke I, Ballies U: Evaluation of the Etest for susceptibility testing of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum, J Antimicrob Chemother 1999;43(4): Foy H, Kenny G, Bor E, Hammar S, Hickman R: Prevalence of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum (T strains) in urine of adolescents, J Clin Microbiol 1975;2(3): Grassi C, De Benedetto F: Recent clinical evidence of the efficacy and safety of thiamphenicol glycinate acetylcysteinate and thiamphenicol glycinate, J Chemother 2002;14(3): Guven MA, Gunyeli I, Dogan M, Ciragil P, Bakaris S, Gul M: The demographic and behavioural profile of women with cervicitis infected with Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum and the comparison of two medical regimens, Arch Gynecol Obstet 2005;272(3): Kenny GE, Cartwright FD: Susceptibilities of Mycoplasma hominis, M.pneumoniae, and Ureaplasma urealyticum to GAR-936, dalfopristin, dirithromycin, evernimicin, gatifloxacin, linezolid, moxifloxacin, quinupristin-dalfopristin, and telithromycin compared to their susceptibilities to reference macrolides, tetracyclines, and quinolones, Antimicrob Agents Chemother 2001; 45(9): K l ç H, Ak n A: Ürogenital sistem enfeksiyonlar nda Üreaplasma urealyticum araflt r lmas, Mikrobiyol Bült 1996;30(3): Lilla L, Edit S, Eva K: Detection of Mycoplasma species in urinary tract infections in children, Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol 2004;49(1-2): Roberts MC, Koutsky LA, Holmes KK, LeBlanc DJ, Kenny GE: Tetracycline-resistant Mycoplasma hominis strains contain streptococcal tetm sequences, Antimicrob Agents Chemother 1985; 28(1): Samra Z, Rosenberg S, Soffer Y: In vitro susceptibility of Mycoplasma hominis clinical isolates to tetracyclines, quinolones and macrolides, Diagn Microbiol Infect Dis 2002;44(4): Skerk V, Barsic B, Car V, Schönwald S, Klinar I: Comparative analysis of azithromycin and doxycycline efficacy in the treatment of female patients with acute urethral syndrome caused by Ureaplasma urealyticum, J Chemother 2000;12(2): Skerk V, Schonwald S, Strapac Z et al: Duration of 235

5 G. Afacan ve ark. clinical symptoms in female patients with acute urethral syndrome caused by Ureaplasma urealyticum treated with azithromycin or doxycycline, J Chemother 2000;12(6): Takahashi S, Takeyama K, Miyamoto S et al: Detection of Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum DNAs in urine from asymptomatic healty Japanese men, J Infect Chemother 2006; 12(5):