Güvenli Olmayan Düşükler Ve Türkiye'de Durum; Tarihsel süreçte izlenen politikalar ve etkileri ile ilgili yorum

Transkript

1 Sağlık ve Toplum Yıl:5, : Ocak-Nisan 05 ARAŞTIRMA / Research Articles Güvenli Olmayan Düşükler Ve Türkiye'de Durum; Tarihsel süreçte izlenen politikalar ve etkileri ile ilgili yorum Unsafe Abortions and Status in Turkey; Policies followed by years and comments on their elfects Elif DURUKAN, Filiz BİLGİN YANIK, Ayşe AKIN 3 ÖZET SUMMARY İstenmeyen gebelikler ve isteyerek düşükler, kadın sağlığının önemli bir sorunudur. Güvenli olmayan düşük istenmeyen bir gebeliğin gerekli bilgi ve beceriye sahip olmayan kişiler tarafından ve/veya olması gereken temel tıbbi koşulların sağlanamadığı bir ortamda sonlandırılması işlemi olarak tanımlamaktadır. Dünya'da her 0 kadından 4'ü için isteyerek düşük yasalarla sınırlandırılmış durumdadır. İsteyerek düşüğün yasal olduğu bazı ülkelerde ise güvenli düşük hizmetine ulaşım son derece sınırlı olabilmektedir. Türkiye'de 983 yılında 87 lı Nüfus Planlaması Hakkındaki Kanun ile gebeliğin onuncu haftası dahil isteğe bağlı, daha ileri haftalarda da anne ve doğacak çocuğun sağlığını korumak amacıyla gebelik sonlandırma işlemi serbest bırakılmıştır. Ancak son yıllarda üst düzey karar vericiler sık sık "Sezaryenle doğumlara karşı olduklarını; Kürtajı bir cinayet olarak gördükleri ve her ailenin üç-beş çocuk doğurması gerektiğini" dile getirmektedir. Bu söylemlerin kadın sağlığı yönünden yol açacağı istenmeyen sonuçlar ve Türkiye'de mevcut yasadan geri adım atılmasının kadın sağlığı üzerine etkisinin neler olabileceğini görebilmek ve gösterebilmek amacıyla bu yazı kapsamında; yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'ne güvenli olmayan düşük komplikasyonu nedeniyle başvuran ve yatarak tedavi edilen 66 kadına ait tıbbi kayıtlar incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Güvenli olmayan düşük, Kürtaj, Kadın sağlığı Unwanted pregnancies and induced abortions are important women's health problems. Unsafe abortion is defined as "a procedure for terminating an unwanted pregnancy either by persons lacking the necessary skills or in an environment lacking the minimal medical standards or both". For 4 of 0 women in the World, induced abortions are restricted by the laws. In many countries where induced abortion is legal, accessibility of the safe abortion services is very limited. In Turkey induced abortions are legal throughout the 0th gestational week and in the further weeks it is unrestricted to protect mother's or child's health according to the "The law on population planning numbered 87" admitted in 983. However, in recent years the high level decision makers are expressing frequently that "they are against cesarean delivery; they consider induced abortion as crime and every family has to deliver three-five children". In this paper we aimed to examine and to demonstrate the possible outcomes of these statements by evaluation of 66 cases admitted to the Hacettepe University Obstetrics& Gynecology Clinic with unsafe abortion complication between years GİRİŞ işlemi olarak tanımlamaktadır (). İstenmeyen gebelikler ve isteyerek düşükler, kadın sağlığının önemli bir sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü güvenli olmayan düşüğü istenmeyen bir gebeliğin gerekli bilgi ve beceriye sahip olmayan kişiler tarafından ve/veya olması gereken temel tıbbi koşulların sağlanamadığı bir ortamda sonlandırılması Güvenli olmayan düşükler kadın sağlığına oluşturduğu tehdidin yanı sıra toplum için yıkıcı sonuçlara da neden olabilmekte; kadını, ailesini, halk sağlığı sistemlerini ve ekonomik yönden üretkenliği de olumsuz etkilemektedir (,). Key Words: Unsafe abortion, Induced abortion, Women's health Hemen hemen tamamı gelişmekte olan ülkelerde yaşayan kadınlar olmak üzere, Dünyada her 0 kadından 4'ü için isteyerek düşük yasalarla sınırlandırılmış durumdadır (hiçbir koşulda isteyerek düşüğe izin verilmemekte veya sadece. Yrd. Doç. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı. Prof. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 3. Prof. Dr. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Bükçam Müdürü 35

2 Güvenli Olmayan Düşükler Ve Türkiye'de Durum kadının yaşamsal tehlikesinin olduğu durumlarda izin verilmekte veya gebeliğin tecavüz ya da ensest ilişki sonucu meydana gelmesi halinde izin verilmektedir). İsteyerek düşüğün yasal olduğu bazı ülkelerde ise güvenli düşük hizmetine ulaşım son derece sınırlı olabilmektedir (3). Kadın, çocuk sayısını sınırlandırmak ya da çocuk sahibi olma zamanına kendi iradesi ile karar vermek istediği ancak kontraseptif yöntemlerin kullanılmadığı ya da etkili şekilde kullanılmadığı hallerde istenmeyen gebeliklerle karşı karşıya kalabilmektedir; bu gebeliklerin bir kısmı düşükle bir kısmı da istenmeyen doğumlarla sonuçlanmaktadır (4). İsteyerek düşüğün yasak olduğu veya katı şekilde sınırlandırıldığı ve/veya güvenli düşük hizmetine ulaşımın kısıtlı olduğu ya da hiç olmadığı durumlarda kadınlar niteliksiz, ehliyetsiz hizmet sağlayıcılardan yardım alarak ya da kendi kendilerine birtakım girişimlerde bulunarak sağlıkları açısından son derce büyük risklere maruz kalmaktadırlar (4). Her yıl yaklaşık 0 milyon gebeliğin meydana geldiği ve bunların %43'ünün istenmeyen gebelik olduğu tahmin edilmektedir (5). Dünyada ortalama her 0 gebelikten biri güvenli olmayan düşük ile sonuçlanmakta; 5-44 yaş grubundaki her 000 kadından 4'ü güvenli olmayan düşük yapmaktadır (6,7). Güvenli olmayan düşüklerin de hemen hemen tamamı gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmektedir (6,7). Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 008 yılında milyon güvenli olmayan düşük meydana gelmiş ve kadın bu nedenle ölmüştür (tüm anne ölümlerinin %3'ü); bu ölümlerin nerdeyse tamamı gelişmekte olan ülkelerdedir (6). Güvenli olmayan düşüklere bağlı ölümler işleme bağlı olarak gelişen ciddi enfeksiyon, kanama, şok veya organ hasarı nedeniyle olmaktadır (4). Bilinen her hastane vakasına karşılık, güvenli olmayan düşük gerçekleştirmiş ancak tıbbi yardım ihtiyacı duyacak kadar ciddi komplikasyon gerçekleşmediği ya da kötü muamele görmek, damgalanmak ve veya yasal bazı yaptırımlarla karşılaşmaktan korktuğu için hastaneye başvurmamış pek çok kadın mevcuttur (4,5,8,9). İnkomplet düşük, enfeksiyon, sepsis, kanama, genital ve diğer organlarda travma ve kimyasal yaralanmalar, ve ölümler güvenli olmayan düşüklerin sık rastlanan sonuçlarıdır (0,). Gelişmekte olan ülkelerde her yıl yaklaşık 5 milyon kadın güvenli olmayan düşük sonucu hastaneye başvurmaktadır (). Milyonlarca kadın kısırlık dahil pek çok olumsuz durum ile karşılaşmakta ve binlercesi de hayatını kaybetmektedir (4,5). Güvenli olmayan düşük nedeniyle kadınların yaşadığı sağlık sonuçları ve kadının yaşam hakkının elinden alınması olan ölümün bir insanlık trajedisi olmasının yanında, topluma maliyeti de oldukça yüksektir (). Görünen maliyetlerin yanında düşüğe bağlı morbidite ve mortalite nedeniyle kadının ve diğer aile üyelerinin üretime katkısındaki kayıplardan doğan maliyet, eğer kadın ölürse diğer çocukların eğitim ve sağlık düzeyi ile ilgili kayıplar, sekonder infertilite, damgalanma ve diğer sosyopsikolojik kayıplar gibi görünmeyen maliyetler de değerlendirildiğinde sorunun boyutu çok daha iyi gözler önüne serilmektedir (). Dünyada her yıl çocuğun annesini kürtajla ilişkili ölüm nedeniyle kaybettiği tahmin edilmektedir (). Annelerini kaybeden bu çocuklar da sağlık hizmeti, sosyal bakım ve eğitim olanaklarından daha az yararlanabilmekte ve daha fazla ölmektedir (). Güvenli olmayan düşükler üretken hayattan 5 milyon yıl kaybına ve gebelikle ilişkili tüm DALY'lerin %4'üne neden olmaktadır (). Kayıtlı verilerin sınırlılığı dikkate alındığında bu sayılar aslında tahminlerin çok daha üzerindedir (). Güvenli olmayan düşük sonucu gelişen komplikasyonların ve sekellerin tedavisi Afrika'da kamuya vaka başına ortalama 4 Amerikan Doları; Latin Amerika'da 30 Amerikan Dolarına mal olmaktadır. (). Her yıl yaklaşık 8 milyon kadın güvenli olmayan düşük komplikasyonlarına maruz kalmakta ancak çeşitli nedenlerle bunların sadece 5 milyonu tıbbi yardım almaktadır ve bu 5 milyon kadın için toplam maliyet 460 milyon Amerikan Dolarını bulmaktadır (5,). Planlanmamış bir gebelikle karşı karşıya kalan kadınlar güvenli düşük hizmetinin yasalarla engellendiği, sınırlandırıldığı, bu hizmetin var olmadığı ya da son derece sınırlı olduğu durumlarda güvenli olmayan düşük yapmaktadırlar (3,4). Genel olarak kontraseptif yöntem kullanımı, özellikle de etkili yöntemlerin kullanımı istenmeyen gebelikleri ve sonuç olarak da istemli düşük insidansını azaltmaktadır (3). Aile planlaması hizmeti ihtiyacının, kontraseptif 36

3 Sağlık ve Toplum Yıl:5, : Ocak-Nisan 05 seçenekleri ve hizmetlerin kapsayıcılığının artırılması ve geliştirilmesi ile tam olarak karşılanması halinde her 4 istemli düşükten en az 3'ünün önlenebileceği bilinmektedir (4). olduğu Afrika ve Latin Amerika'da düşük hızı üreme çağındaki her 00 kadın başına sırasıyla 9 ve 3 iken isteyerek düşüğün yasal olduğu Batı Avrupa'da bin kadın için 'dir (7). Ancak hiçbir kontaresptif yöntem %00 etkili değildir ve etkili yöntem kullanımına rağmen istenmeyen gebelikler meydana gelebilmektedir; bu durumda da ulaşılabilinir güvenli düşük hizmetinin varlığı son derce önemlidir (4). İsteyerek düşük yasal ise çoğunlukla güvenli ortamda gerçekleşmekte yasal olmadığı durumlarda da güvenli olmayan sağlıksız ortamlarda gerçekleşmektedir (6). Örneğin Kürtajın yasal olduğu ABD'de her istemli düşük işleminin 0.6'sı ölümle sonuçlanırken Latin Amerika ve Sahra Altı Afrika'da bu oran sırasıyla 30 ve 460'dır (7). Yasallık ve güvenlik 994 yılında Kahire'de düzenlenen Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansında Türkiye'nin de içinde bulunduğu 79 ülke tarafından kabul edildiği üzere devletlerin ve hükümetlerin; kadın sağlığı, kadınların aile planlaması, doğum kontrol yöntemleri ve istenmeyen gebeliklerde yeterli bilgiye erişimi, gebeliği sonlandırmanın güvenli koşullarda yapılmasının sağlanması ve güvenli olmayan koşullarda yapılan sonlandırmalara bağlı anne ölümlerini engellenmesi konusunda gerekli adımların atılmasını sağlaması gerekmektedir (5). İsteyerek düşüklerin yasal ve güvenli olarak yapılması kadınların hayatını kurtarmaktadır (). Güney Afrika'da 00 yılında, düşük yasasının liberalizasyonundan 6 yıl sonra, güvenli olmayan düşüklere bağlı ölümlerinin %50 oranında azaldığı ve düşüğe bağlı komplikasyonların oranı ve ciddiyetinin çok daha yüksek oranlarda azaldığı saptanmıştır (). İsteyerek düşükler ile ilgili yasaların çok katı olduğu durumlarda güvenli olmayan düşük ölüm oranı da son derece yüksektir (6). Nepal'de hastane kayıtları incelendiğinde istemli düşüklerin 004 yılında yasal hale gelmesinden sonra ciddi komplikasyonlar ve anne ölümleri belirgin şekilde azalmıştır (). Dünyada 5-44 yaş grubu tüm kadınların %40'ı isteyerek düşüğün yasalarla engellendiği (hiç izin verilmediği ya da sadece kadının hayatının kurtarılması veya fiziksel ya da ruhsal sağlığının korunması amacıyla izin verilebildiği) ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkelerin hemen hemen tamamı gelişmekte olan ülkelerdir. Nüfusu çok kalabalık ve liberal düşük yasalarına sahip olan Çin ve Hindistan dışında, diğer gelişmekte olan ülkelerde yaşayan üreme çağındaki kadınların %86'sı katı isteyerek düşük yasaları altında yaşamaktadır (5). Romanya'da 957 yılında isteğe bağlı düşük yasası yürürlüğe konulduktan sonra 960 yılındaki isteğe bağlı düşük nedeniyle ölümlerin doğumda 0 olduğu belirlenmiştir (). 966 yılında Nikolay Çavuşesku'nun düşükleri sınırlayan yasa değişikliğinden sonra maternal mortalite 989 yılında yedi kat artarak 'de 48'e ulaştığı; düşüklere bağlı ölümlerin bu oranın yüzde 87'sini oluşturduğu bildirilmektedir (). İsteyerek düşüğün yasaklanması ya da sınırlandırılması, istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasını yani istemli düşük hızlarını düşürmemektedir, aksine güvenli olmayan düşük hızlarını çok yükseltmektedir (5). Gelişmekte olan ülkelerde tüm düşüklerin %56'sı güvenli olmayan düşük iken bu oran gelişmiş ülkelerde %6'dır (7). Çavuşesku'nun devrilmesinden sonra düşük yasası liberalleştirilmiş ve bunu izleyen ilk yılda kadınların güvenli düşük hizmetlerine ulaşabilmelerine bağlı olarak mortalitede yüzde 68 azalma gözlenmiştir (). Romanya'da kürtajın yasaklandığı 966 ile 989 arasında kadın sağlıksız koşullarda yapılan kürtaj sonucu ölmüş ve yaklaşık Büyük bir kısmında isteyerek düşüğün yasak 37

4 Güvenli Olmayan Düşükler Ve Türkiye'de Durum çocuk yetimhanelere bırakılmıştır, literatüre her yönü ile geçmiş olan Romanya gerçeği, kadının üremeye ilişkin sağlık hakkının politik müdahalelerle kullandırılmamasının yol açtığı dramatik tabloyu gözler önüne koymaktadır (). isteyerek düşüklerin yarım milyona yaklaştığı ve kadınların kendi müdahalesi ile yapılan düşüklerin komplikasyonlarına bağlı yılda binlerce ölümün meydana geldiği tahmin edilmiştir (7). 965 yılında, yaklaşık 0 yıllık bir çalışmanın sonunda 557 lı Nüfus Planlaması Yasası () yürürlüğe girmiş ulusal aile planlaması programı oluşturulmuştur (7). Nitekim, düşük yasasının tekrar liberalleşmesinden sonra, örneğin 00 yılına gelindiğinde Romanya'da güvensiz düşüklere bağlı meydana gelen ölüm oranı 'de 9'a inmiştir (). Yasada nüfus planlamasının amacının kişilerin istedikleri sayıda çocuk sahibi olmalarının sağlanması olduğu ve gebeliğin önlenmesi için koruyucu önlemler kullanılmasının serbest olduğu belirtilmiştir (7,). Bu örnek, düşük konusunda görüş bildiren herkesin bilmesi ve ders alması gereken bir durumdur. Aynı zamanda sadece tıbbi nedenlerle düşük yapabilmek ve kalıcı olarak cerrahi yöntemle gebelikten korunmak için izin verilen sınırlı durumlarla yasanın ihlal edildiği durumlarda uygulanacak cezalar da yasa kapsamına alınmıştır (7). Türkiye'de durum Türkiye'de yılları arasında pronatalist; 965 yılından sonra ise antinatalist nüfus politikası izlenmiştir (7). Pronatalist nüfus politikaları gereği kontraseptiflerin ithali yasaklanmış, isteyerek düşükler yasadışı olarak kabul edilmiş, kontraseptif yöntemlere ilişkin reklamlar ve halk eğitimi engellenmiş ve çok çocuklu aileler için parasal teşvikler sağlanmıştır (altı çocuk ve fazlasına sahip annelere ikramiye ve madalya verilmesi çok çocuklu ailelerin yol vergisinden muaf olması, gibi) (8,9,0). Bu dönemde isteyerek düşükler anne ölümlerinin nedenleri içerisinde ilk sırada yer almıştır (7) Bu yasadan sonra aile planlaması (AP) yöntemleri hakkında toplumun bilgisi, genel olarak bu yöntemlerin kullanılma sıklığı, modern AP yöntemlerinin kullanımı artmış, bununla beraber geleneksel AP yöntemleri de daha yaygın olarak kullanılmaya devam etmiştir (7). Kısıtlı yasa, isteyerek düşük yapmayı ve buna bağlı olumsuz durumları önleyememiş, yasadışı isteyerek düşüklerin sıklığı da artmıştır (7). Bu dönemde gebeliğin isteyerek düşükle sonlandırılması, her zaman duyarlı bir konu olmuş, düşükleri önlemeye, hatta yasaklamaya çalışan bir dizi yasa çıkarılmıştır. Ancak çalışmalar yasa dışı olmasına karşın isteyerek düşük uygulamalarının yaygın olarak devam ettiğini, yaklaşık her beş gebelikten birinin düşükle sonuçlandırıldığını göstermiştir (7). 980'lerin başlarında yılda isteyerek düşük gerçekleştiği, bunun yaklaşık 50 bininin sağlıksız yöntemlerle olduğu tahmin edilmiştir. Bu dönemde isteyerek düşüklerin çoğu özel kliniklerde, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları tarafından ve yüksek ücretlerle gerçekleştirilmiş, bu olanaklara sahip olmayan kadınlar için güvenli olmayan düşükler bir sağlık sorunu olmaya devam etmiştir (7). Türkiye'de pronatalist nüfus politikasının izlendiği dönemde anne ölüm nedenlerinin başında isteyerek düşükler gelmektedir (7). Bu nedenlerle ilk antinatalist nüfus planlaması yasasının artık toplumun ihtiyacını tam olarak karşılayamadığı ve değiştirilmesi düşünülerek yasanın yenilenmesi için bilimsel araştırmalar ve savunuculuk çalışmaları başlatılmıştır. Sonuç olarak 983 yılında 87 lı Nüfus Planlaması Hakkındaki Kanun ile gebeliğin Türkiye'de her yıl çok sayıda isteyerek düşüğün meydana gelmesi nüfus politikasının değiştirilmesinin önemli nedenlerinden biri olmuştur. Kesin rakamın belirlenememesine rağmen bu yıllarda yasadışı olarak gerçekleşen 38

5 Sağlık ve Toplum Yıl:5, : Ocak-Nisan 05 onuncu haftasına kadar isteğe bağlı, daha ileri haftalarda da anne ve doğacak çocuğun sağlığını korumak amacıyla gebelik sonlandırma işlemi serbest bırakılmış; gebelikten korunma hizmetlerinin ülke düzeyinde daha yaygın olarak sunulabilmesi de yeni yasada sertifikalandırılmış ebe ve hemşirelere RİA uygulama yetkisinin verilmesi ve diğer bazı önlemlerle mümkün kılınmıştır (). olan ülkelerde düşüğün anne ölümleri içindeki payının %3 olduğu hatırlanacak olursa bu durum Türkiye açısından büyük bir başarıdır (7). Ancak, Türkiye'de isteyerek düşük hizmetlerinde hala karşılanamayan gereksinim mevcuttur; büyük ölçüde payı azalsa da isteyerek düşükler hala anne ölüm nedeni olabilmektedir. Yani Türkiye'de isteyerek düşükler kadın sağlığında sorun olmaya devam etmekte, hizmete ulaşmada sorunlar bulunmaktadır (7,3). 965 öncesinde gerçekleştirilen çalışmada üreme çağındaki kadınlarda isteyerek düşüğün yaşam boyu sıklığı % olarak bildirilmektedir (3). Türkiye isteyerek düşük konusunu ele alan uluslararası 994 Kahire, Nüfus ve Kalkınma Konferansı-ICPD, 995 Pekin IV. Dünya Kadın Konferansı vb. belgeleri çekincesiz imzalamıştır (7) yılları arsında bir ana sağlığı kliniğine başvuran kadınların %9'unun en az bir isteyerek düşük öyküsü bulunduğu bildirilmiştir (3). 975 yılında geçekleştirilen ulusal çalışmada da üreme çağındaki kadınların %4'ünün geçmişte en az bir istemli düşük yaptığı ve bu düşüklerin %9'unu kadının kendi kendine ya da geleneksel ara ebesi yardımı ile yaptığı belirlenmiştir (3). Bu belgelerde isteyerek düşükler kadının/bireyin sağlık hakkı olarak vurgulanmaktadır (7). Ayrıca, Türkiye'nin taraf devlet olarak onayladığı; Birleşmiş Milletler Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlenmesi Sözleşmesi (CEDAW), isteğe bağlı düşüğü (kürtaj) bir suç olarak gösteren yasalara karşı çıkmaktadır (5). Türkiye'de 963'den bu yana her 5 yılda bir gerçekleştirilen ve üreme çağındaki evli kadınların dahil edildiği Türkiye Nüfus Sağlık Araştırmaları (TNSA) değerlendirildiğinde her yüz canlı doğuma karşı yapılan isteyerek düşük sayısı 968'de 6; 973'de 7; 983'de 5.'dir. Gebeliklerin sonlandırılması 983'den sonraki ilk beş yıl içerisinde artış gösterdiyse de (988'de her 00 canlı doğuma karşı isteyerek düşük sayısı 35.) sonrasında, kontraseptif kullanımının artmasına bağlı olarak, sürekli azalmış ve 003'de her 00 canlı doğuma karşı isteyerek düşük sayısı 3.8 olarak belirlenmiştir (3). İrdelenen konu ile ilgili olarak örnek bir başarı gerçekleştirmiş olan Türkiye'de 0 Mayıs Ayı'nda Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı (ICPD) Eylem Programı'nın uygulanmasına ilişkin 0 Uluslararası Parlamenterler Konferansı'nın İstanbul'da düzenlenen kapanış oturumunda yaptığı konuşmada, zamanın Başbakanının Sezaryenle doğumlara karşı olan bir başbakanım. Kürtajı bir cinayet olarak görüyorum demeci üzerine Sağlık Bakanlığı kürtaj konusunda bir rapor hazırlayacağı ve konu ile ilgili yeni yasal düzenlemelere gidileceğini açıklamıştır. Bu açıklamalar ve ailelere en az üç ya da beş çocuk önerisiyle devam eden söylemler sürecinde, kadınların üreme sağlığı ve üreme hakları konusundaki kazanımlarını kaybetmemeleri son derece önemlidir. Her 00 gebelikte isteyerek düşük sayısı ise 988'de 3.6 iken, 008 TNSA sonuçlarına göre 0'a düşmüştür (3). Türkiye'de yasa öncesinde anne ölümleri içerisinde düşüğün payı %50'nin üzerinde iken Türkiye'de 005 yılında yapılan anne ölümleri araştırmasında anne ölümleri içinde düşüğün payı yalnızca % olarak saptanmıştır (4). Türkiye'de halen bu üst düzey politik söylemin kadın sağlığı yönünden yol açacağı istenmeyen sonuçlar ve kadınların insan haklarından olan doğurganlıkları ile ilgili olarak özgür iradeleri ile karar vermeleri gerektiği konuları tartışılırken ve Sadece bu bulgu bile liberal düşük yasasının anne ölümlerinin önlenmesinde son derece etkili olabileceğinin bir göstergesidir. Gelişmekte 39

6 Güvenli Olmayan Düşükler Ve Türkiye'de Durum Dünyada kürtaj üzerindeki sınırlamaların ve yasal engellerin kaldırılması için kampanyalar sürerken; Türkiye'de mevcut yasadan geri adım atılmasının kadın sağlığı üzerine etkisinin neler olabileceğini görebilmek ve gösterebilmek amacıyla bu yazı kapsamında; Bu makalenin yazarının o yıllarda görevli olduğu yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği'ne güvenli olmayan düşük komplikasyonu nedeniyle başvuran ve yatarak tedavi edilen 66 kadına ait tıbbi kayıtlar incelenerek değerlendirilmiştir. fark bile konu ile ilgili önemli ip uçları vermektedir. İncelenen kadınların yaş ortalaması 3.4±6.0; ortancası 3.5 ( minimum, maksimum 48)'dir. Tablo 'de kadınların demografik özellikleri ve obstetrik öykülerine ilişkin tanımlayıcı bulgular sunulmuştur. Güvenli olmayan düşük komplikasyonları ile başvuran kadınların toplam gebelik sayısı ortancası 7, düşük sayısı ortancası 4; ilgili gebeliğin sonlandırıldığı andaki gebelik haftası ortancası 8'dir. Bu incelemede ortaya konulan diğer bulgular ise güvenli olmayan düşüklerin kadın sağlığında ne tür sağlık riskleri taşıdığına ve nelere yol açabileceğini son derece dramatik başka bir yoruma gerek bırakmayacak açıklıkla ortaya koymaktadır. Şöyle ki; Düşük için kullanılan yöntemler incelendiğinde, vakaların %6.'si, açıklamak istemediği bir kimse tarafından isteyerek düşük işlemi yapıldığını belirtmiştir; %75.6'sı ebegümeci, tavuk teleği; sabun; süpürge çöpü, ot vb gereçlerle kendi kendine düşük işlemini gerçekleştirdiğini belirtmiştir; en çok kullanılan araç ebegümeci bitkisidir (%4.). Vakaların %8.'sinde düşük için kullanılan araç-yöntem bilinmemektedir (Tablo ). BULGULAR Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde yılları arasında güvenli olmayan düşük komplikasyonları nedeniyle yatarak tedavi gören 66 kadına ait kayıtlar incelendiğinde kadınların 4'ünün, 983 yani Türkiye'de düşüğün yasallaşması sonrasında, 6'sinin ise 983 öncesi dönemde güvenli olmayan düşük komplikasyonu n e d e n i y l e b a ş v u r d u ğ u s a p t a n m ı ş t ı r. Değerlendirmenin yapıldığı yıllarda bu Üniversite hastanesinin önemli bir referans merkezi olduğu düşünüldüğünde vaka sayılarında, yasa öncesi ve sonrası gözlenen ciddi Tablo. İncelenenlerin Tanımlayıcı Özelliklerinin Dağılımı (Ankara, ) Yaş grubu (n= 66) Geldiği yer (n=63) Batı Güney Orta Kuzey Doğu Obstetrik öykü Gravida (n= 59) Parite (n=59) Abortus sayısı (n= 37) Yaşayan çocuk sayısı (n=4) Gebelik sonlandırıldığı andaki gebelik haftası (n=6) Ortalama±SD 6.33±.7 4.4±. 3.9±.8.9± Ortanca (minimum-maksimum) 7 (-) 4 (-) 4 (-0).5 (-7) 8.3±.4 8 (6-6) 40

7 Sağlık ve Toplum Yıl:5, : Ocak-Nisan 05 Tablo. Düşük İçin Kullanılan Araç/Yöntem(Ankara, ) Bilinmeyen Ebegümeci Tavuk teleği/kuş tüyü Sabun Süpürge çöpü Ot Parmak Tahta çubuk Tahta maşa Toprak Tuzlu su içinde oturmak Süpürge çöpü ve kuş tüyü D&C* ler 66 kişi üzerinden hesaplanmıştır * Dilatasyon küretaj Tablo 3.Primer Olay İle Başvuru Arasında Geçen Süre (Ankara, ) Süre (n=58) 0- gün -3 gün 4-5 gün 6-7 gün >7 gün Tablo 4. İncelenenlerin başvuru anındaki şikayetlerinin dağılımı (Ankara, ) Vaginal kanama Ateş Bulantı-kusma Karın ağrısı İdrar çıkışında azalma/anuri Vaginal akıntı Sarılık Karında şişlik Solunum sıkıntısı Gaz/gayta çıkaramama Hematemez Melena Diyare Ciltte peteşi Bilinç bulanıklığı Baş dönmesi Burun kanaması Öksürük Bayılma Süresi (gün) (ortanca, minimum-maksimum) 3 (-5) 3 (-0) 5.5 (-5) 3 (-0) 3 (-0) 3.5 (3-4) (-5).5 (-) 4

8 Güvenli Olmayan Düşükler Ve Türkiye'de Durum Güvenli olmayan düşük prosedürü ile hastaneye başvuru arasında geçen süre ortalama 7.7 ±5.9 gündür (Ortanca 6; minimum 0; maksimum 5 gün). Kadınların %5.'si işlemin yapıldığı gün içerisinde veya ertesi gün; %3.8'i 7.günden sonra kliniğe başvurmuştur Yani güvensiz düşük olguları işlemin başlatılmasından sonra gecikerek başvurmaktadırlar (Tablo 3). görülmektedir. İlk beş şikayet, sırası ile idrar çıkışında azalma ve anuri (%57.6), Ateş (%5.5), vaginal kanama (%48.5), bulantıkusma (%30.3) ve karın ağrısıdır (%.7). Başvuru anındaki fizik muayene ve Laboratuar bulguları değerlendirildiğine ise kadınların %34.8'inde akut karın bulguları; %3.8'inde vaginal pürülan akıntı; %7.3'ünde ikter saptanmış; %5.8'inde eksternal servikal osun açık olduğu; %.'inde vaginal kanama olduğu görülmüştür. Kadınların Hemoglobin düzeyi ortalaması 8.9±.8 g/dl olup (Tablo 5) kadınların %8.8'i (54 kadın) başvuru anında anemiktir. Kadınların 3'sine (%5.5) kliniğe başvuru öncesinde, komplikasyon nedeniyle başvurdukları başka merkezlerde Dilatasyon küretaj (D&C) yapılmıştır. Altı kadın (%9.) başvuru öncesinde, komplikasyon nedeniyle başka hastanelerde ortalama 5±3. gün (ortanca 4; minimum, maksimum 9) yatarak tedavi görmüştür. Bu da o dönemlerde son derece ciddi bir sağlık sorununda medikal hizmet niteliğini de sorgulatan bir bulgudur. Yapılan fizik muayene ve Laboratuar testleri sonucunda kadınların %75.8'i akut tubuler nekroz tanısı almıştır; %8.'sinde uterus perforasyonu; %4.5'inde peritonit; kadında (%3) menenjit ve kadında (%3) Dissemine İntravasküler Koagülopati tablosu belirlenmiştir. Ayrıca bir kadında pulmoner emboli, bir kadında beyin apsesi; bir kadında pnomoni ve kadında toksik hepatit saptanmıştır. Bütün bu bulgular Kadınların başvuru anındaki şikayetlerinin dağılımı ve bu şikayetlerin kaç gün devam ettiğine ilişkin tanımlayıcı bilgiler Tablo 4'de Tablo 5. İncelenenlerin Başvuru Anındaki Fizik Muayene Ve Laboratuvar Bulgularının Dağılımı (Ankara, ) Fizik Muayene Bulguları Akut karın Vaginal pürülan akıntı İkter Eksternal os açık Vaginal kanama Asidotik solunum Bilinç bulanıklığı Krepitan raller Diş etinde kanama Ciltte peteşi Ense sertliği Laboratuvar bulguları Beyaz küre Hb BUN Kreatinin SGOT Ortalama±SD 497.5± ±.8 36.± ± ±74. ler 66 üzerinden hesaplanmıştır Ortanca (minimum-maksimum) 3600 ( ) 8.4 ( ) 30 (0-354) 0.5 ( ) 60.0 (0-730)

9 Sağlık ve Toplum Yıl:5, : Ocak-Nisan 05 Tablo 6. İncelenenlerin Aldıkları Tanıların Dağılımı (Ankara, ) Fizik Muayene Bulguları Akut tubuler nekroz Uterus perforasyonu Peritonit Menenjit DIC Pulmoner emboli Beyin absesi Pnomoni Toksik hepatit ler 66 üzerinden hesaplanmıştır Tablo 7. Hastalara uygulanan tedavilerin dağılımı (Ankara, ) Cerrahi öncesinde medikal tedavi Kan transfüzyonu Periton diyalizi Trakeotomi Cerrahi TAH+BSO* TAH+USO** D&C Abse direnajı Splenektomi Beyin abse direnajı Cerrahi sonrası medikal tedavi Kan transfüzyonu Periton diyalizi Digitalizasyon trakeotomi ler 66 üzerinden hesaplanmıştır. *Total abdominal histerektomi ve bilateral salpingoooferektomi **Total abdominal histerektomi ve unilateral salpingoooferektomi güvenli olmayan düşüklerde vakanın ciddiyeti dikkat çekip, yeterli imkanların olduğu tıbbi hizmete ulaşıldığında, sağlık açısından geriye dönüşü güç olan tabloların gelişmiş olduğunu düşündürmektedir (Tablo 6). Ayrıca iki kadına D&C uygulanmış; 3 kadında abse drenajı, kadında splenektomi, kadına da beyin abse drenajı gerçekleştirilmiştir (Tablo 7). Bu sonuçlar, güvenli olmayan düşük deneyimi yaşayan vakalara müdahalede, ileriye yönelik fertilitelerini etkileyecek cerrahi müdahalelerin kaçınılmaz olduğunu ortaya koymaktadır. Kadınların tamamına cerrahi müdahale yapılmış; %8'sine (53 kadın) Total Abdominal Histerektomi ve Bilateral Salpingoooferektomi ; %5'ine Total Abdominal Histerektomi ve Unilateral Salpingooferektomi uygulanmıştır. Cerrahi öncesinde kadınların %30.4'üne kan transfüzyonu; %7.6'sına periton diyalizi 43

10 Güvenli Olmayan Düşükler Ve Türkiye'de Durum uygulanmış bir kadına trakeotomi açılmıştır. Cerrahi sonrasında da da kadınların %33.4'üne kan transfüzyonu; %56.'ine periton diyalizi yapılmış; altı kadın digitalize edilmiş, bir kadına trakeotomi açılmıştır (Tablo 7) müdahale arasında geçen süre ortalaması ±. gündür (ortanca gün; minimum -maksimum 3 gün). Kadınların ortalama hastanede yatış süresi.6± 8. gün (ortanca 8; minimum maksimum 7 gün) olup 0'si ölmüş, 46'sı taburcu olmuştur (sırasıyla %30.3 ve %69.7); 3 hasta daha sonra kronik böbrek yetmezliği tanısı almışlardır. Diğer bir ifade ile vakaların yaşamlarının kurtarılmasının birey ve sağlık sistemine maddi manevi her tür yükünün çok ağır olduğunu göstermektedir. Hastaneye yatış ile cerrahi Tablo 8. Ölen ve taburcu olan hastaların hastanede kalış sürelerinin dağılımı (Ankara, ) Yaşayan (n=46) Ölen (n=0) Toplam Hastanede Kalış Süresi (Gün) Ortalama±SD Ortanca (minimum-maksimum) 7.5±7.6 (-7)* 8.3±.3 (0-40)*.6±8. 8 (0-7) p<0.000 (mann-whitney u testi) TARTIŞMA Gebelik sonlandırması Dünyanın tüm bölgelerinde-doğuda ve batıda; gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde; zengin ve yoksul; bekar ve evli, adolesan ve erişkin tüm gruplar arasında- gerçekleştirilen bir uygulamadır (5). Kanunlarla yasaklanmış ya da tamamen serbest bırakılmış olsun, bir kadın istenmeyen bir gebelikle karşılaştığında isteyerek düşük yapma olasılığı değişmemektedir (6). Ancak; katı düşük yasaları olan, bazı koşullarda bu işleme izin veriliyor olsa dahi yoksul, güvenli düşük işleminin ücretini ödeme gücü olmayan kadınlar istenmeyen gebelikleri sonlandırma işlemini kendileri gerçekleştirmekte ya da kendilerini ehliyetsiz, niteliksiz bir takım kişilerin ellerine teslim ederek sağlıklarını ve hayatlarını riske atmaktadır (5). Katı yasalara sahip ülkelerde canlı doğumda güvenli olmayan düşüğe bağlı anne ölüm oranı, gebeliği sonlandırmanın yasal olduğu ülkelere göre çok yüksektir (6). 994 Kahire Nüfus ve Kalkınma Konferansı ve 995'de Pekin 4. Dünya Kadın Konferansı'nda hükümetler kadın sağlığının korunması, iyileştirilmesi kadınların hayatlarının kurtarılması için bir dizi kararı kabul etmiştir. Bütün bu kararların uygulamasından ise devlet/ hükümetler sorumlu tutulmuştur (). Dünya ülkelerinin neredeyse tamamı 05 itibarı ile Binyıl Kalkınma Hedeflerine Ulaşmayı taahhüt etmiştir ki, bu hedeflerden birisi de anne sağlığını iyileştirmek olup, bu kapsamda yılları arasında anne ölümlerinin ¾ oranında azaltılması hedeflenmiştir (, 7,8). Güvenli olmayan düşüklere bağlı ölümlerin anne ölümleri içerisindeki payı %3'dür dolayısı ile binyılın kalkınma hedeflerine ulaşmada güvenli olmayan düşüklerin önlenmesi; istemli düşüklerin güvenli hale getirilmesi son derece önemlidir (7). Mevcut veriler güvenli olmayan düşükler ile buna bağlı morbidite ve mortalitenin tamamen önlenmesinin mümkün olduğunu göstermektedir. Gelişmiş ülkelerin konu ile ilgili başarılarını ortaya koyan istatistikleri bu konuda son derece yol göstericidir (7). Güvenli olmayan düşüklerin önlenmesine yönelik müdahaleler kontraseptif yöntemlere ulaşımın sağlanması ve kapsayıcılığının artırılması; erişkinler kadar adolesanların da göz önünde bulundurulması ve bu yaş grubuna yönelik eğitim ve üreme ve cinsel sağlık hizmet programlarının geliştirilerek adolesanlarda istenmeyen gebeliklerin dolayısı ile isteyerek düşüklerin önlenmesi; güvenli olmayan düşüğe bağlı olarak komplikasyon gelişen kadının hiçbir önyargı ve ayrımcılığa maruz kalmadan tedavisinin sağlanması; güvenli olmayan düşük yapan bir kadının bunu tekrarlamaması için gerekli önlemlerin (kontraseptif yöntem danışmanlığı ve güvenli düşük hizmetinin sağlanması) alınmasını içerir (6, 7, 9). Hükümetler ya da bireyler isteyerek düşüklerin 44

11 Sağlık ve Toplum Yıl:5, : Ocak-Nisan 05 yasal hale getirilmesinin gebelik sonlandırmalarını artıracağını düşünebilmekteyse de aslında, gebelik sonlandırmanın genelde yasalarla kısıtlandığı gelişmekte olan ülkeler ve genellikle liberal yasalara sahip gelişmiş ülkelerde isteyerek düşük oranları çok farklı değildir; bu ülkelerde sadece güvenli ve güvenli olmayan düşük oranları birbirinden çok farklıdır (30). Yukarıda da değinildiği gibi güvenli olmayan düşüklerin önlenmesine yönelik müdahalelerden birisi gebelik sonlandırmasına ilişkin yasaların liberalize edilmesi olmakla birlikte kontraseptif yöntemlerin varlığı ve ulaşılabilirliği de son derece önemlidir (9,30). İsteğe bağlı gebelik sonlandırmanın yasal olarak oldukça yasal olduğu ancak kontraseptif yöntemlere ulaşımın kısıtlı olduğu bazı ülkelerde istemli düşük sıklığı yüksek iken; yasanın çok katı olduğu ancak kontraseptif yöntemlere ulaşımın sağlanabildiği örneğin Şili ve Brezilya'da bu oran göreceli olarak daha düşüktür (30). Bu sonuçlarla, isteyerek düşüklerin kısıtlanmasının gerçekten etkili olabileceği yanılgısına düşülmemesi için yasal, güvenli düşük imkanının sağlandığı, karşılanamayan kontrasepsiyon ihtiyacının bulunmadığı Almanya ve Hollanda'da isteyerek düşük oranının 000 kadında olduğunu dikkate almak yeterli olacaktır. Yani kontraseptif hizmetlerin yeterli ve nitelikli verildiği ülkelerde isteyerek düşüğe başvuru da giderek azalmaktadır (30).Bu bağlamda Türkiye'nin durumu yıllar içinde değerlendirildiğinde buna iyi bir örnek teşkil etmektedir (9). Yasanın liberalizasyonu ile güvenli düşük hizmetine ulaşımda artış ve sağlıksız düşüklerde azalma ve buna bağlı ölümlerde hızlı düşüş gözlenmesi beklenen sonuçtur ve bu uygulamanın yapıldığı her ülkede bu durum gözlenmektedir (,, 9,3,3). Buna en iyi örnek Romanya olabileceği gibi, kuşkusuz Türkiye'de pek çok ülkeye örnek olabilecek, dünyadaki en iyi örneklerdendir (5,,9). Türkiye'de 87 lı Nüfus Planlaması Hakkındaki Kanun'un kabulünden bu yana isteyerek düşükler 3 kat; anne ölüm oranı 6 kat azalmış; modern aile planlaması yöntem kullanımı kat, kadınların yaşam süresi 4 yıl artmıştır (33). Bu sonuçlar Türkiye'nin günümüze dek uyguladığı bilinçli aile planlaması politikalarındaki başarısının göstergeleridir. Özetle, toplumun gereksinimi olan doğru bir yasanın kadın sağlığına olan somut katkısı Türkiye örneğinde de çok açık olarak görülebilmektedir. SONUÇ Mayıs 0'de üst düzey politikacıların kürtaj cinayettir sözleri ile başlatılan tartışmalar sadece yanlış değil aynı zamanda Türkiye'nin bu güne dek izlediği ve başka pek çok ülkeye de iyi örnek olabilecek uygulamalarına karşı bir haksızlık ve başarılarına da gölge düşürecek talihsiz bir yaklaşım olmuştur. Çünkü Türkiye'de 87 sayılı yasa ile düşük yasallaştırıldıktan sonra düşüğe bağlı anne ölümleri son derece azalmış, yıllar içinde kontrasepsiyon hizmetlerinin başarılı olarak verilmesine bağlı, düşük hızları da giderek azalmış 00 gebelikte 3'den 0'a düşmüştür. Üst düzey karar vericilerin, Üreme Sağlığına önem vereceğiz ama hükümet olarak aile planlamasını benimsemiyoruz ; her kadın en az 3 çocuk doğurmalıdır gibi söylemleri kadınların sadece sağlık yönü ile değil onların sosyal konumları yönünden de aleyhlerine olacak girişimlerdir ve bunların kaçınılmaz olacak olumsuz etkilerinden korunmak için özel çaba gösterilmelidir. Üreme Sağlığı Türkiye'nin de katılarak sonuç belgesini imzalamış olduğu Uluslar arası Nüfus ve Kalkınma Konferansında-ICPD, sadece üreme sistemi, işlevleri ve süreci ile ilgili hastalık ve sakatlığın olmaması değil, tüm sözü edilenlerle ilgili fizik, mental ve sosyal yönden tam iyilik hali olarak tanımlanmıştır (7). Yani üreme sağlığı, insanların tatmin edici ve güvenli bir cinsel yaşama, üreme yeteneğine; bunu ne zaman ve nasıl kullanacakları konusunda karar verme özgürlüğüne sahip olmaları anlamına gelmekte; kadın ve erkeklerin kendi seçecekleri güvenli, etkili, maliyeti uygun ve kabul edilebilir aile planlaması yöntemleri hakkında bilgi ve klinik hizmetlere ve gerektiğinde isteyerek düşük hizmetlerine ulaşabilme hakkını içermektedir. Üreme sağlığı alanında gereksinimleri karşılamaya söz veren bir ülkede, aile planlaması / doğurganlığın düzenlenmesi uygulamaları da bütünün bir parçasıdır. Tüm bu uygulamalar insanların doğuştan sahip oldukları insan 45

12 Güvenli Olmayan Düşükler Ve Türkiye'de Durum Planning Perspectives, 005, 3(4): Unwanted pregnancy and post-abortion complications in P a k i s t a n. F i n d i n g s f ro m a n a t i o n a l s t u d y. Islamabad,Pakistan, Population Council, Jacobson JL. The global politics of abortion. Washington, DC, Worldwatch Institute, 990 (Worldwatch Paper 97). Grimes DA., Benson J, Singh S, Romero M, Ganatra B, Okonofua FE, Shah IH.. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet, 006, 368(9558): Cohen A.S. Facts and Consequences: Legality, Incidence and Safety of Abortion Worldwide. Guttmacher Policy R e v i e w F a l l 0 0 9, Vo l u m e, N u m b e r 4. (Erişim tarihi: ) 3.Bongaarts J, Westoff CF. The potential role of contraception in reducing abortion. Studies in Family Planning,000, 3(3): Singh S, Darroch J, Vlassoff M, Nadeau J. Adding it up: the benefi ts of investing in sexual and reproductive health care. New York: The Alan Guttmacher Institute, 003. haklarından biri olan, sağlık hakkı kapsamındadır. Hükümet düzeyinde, korunmasına dair söz verilmiş olan bu haklarla ilgili geri adım atılması kadının statüsünü de geriye götürecek, kadın, anne, çocuk, aile ve toplumun sağlığına zarar verecektir. 87 sayılı yasanın kabulünden önce 98 yılı için sayısı olan isteyerek düşüklerin %6.7'sini kadınların kendi kendilerine yaptıkları; büyük hastanelere ayda en az 3-4 ölümcül güvenli olmayan düşük komplikasyonu vakasının kabul edildiği bilgileri (7) ve yılları arasında Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğine güvenli olmayan düşük komplikasyonları nedeniyle başvurarak tedavi almış kadınların medikal kayıtlarının değerlendirmesi de bu görüşü desteklemektedir. Türkiye'de doğurganlığın düzenlenmesi / aile planlaması konusunda atılmış olumlu adımlar, isteğe bağlı gebelik sonlandırma dahil, sahip olunan haklar bağlamında geri adım atılma düşüncesi yerine bu hakların tam kullanımını sağlayacak koşullar daha da güçlendirilerek sürdürülmelidir. 5.ICPD Programme of Action, paragraph nal-conference-on-population-and-development/icpdprogramme#ch7 (Erişim tarihi: ) 6.The World Health Report 008. Geneva, World Health Organization, Akın A. Türkiye'de Değişen Nüfus ve Sağlık Politikaları Doğrultusunda, İsteyerek Düşükler ve Üreme Sağlığı Hizmet Sunumunda Geleceğe Bakış. Türkiye Halk Sağlığı Dergisi. 0, 0(): Türkiye'de Nüfus Konuları - Politika Öncelikleri, Ed. Toros, A., Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etüdleri Enstitüsü, Ankara, Akın, A, Emergence of the Family Planning Program in Turkey, The Global Family Planning Revolution, Three Decades of Population Policies and Programs kitabı içerisinde, Ed. Robinson, W. C. Ross, J. A. The World Bank, Washington DC, 007, s Özbay, Ferhunde and Frederic C. Shorter. Turkey: Changes in Birth control practices, 963 to 968, Stud Fam Plann 970; No.5 (March), -7..Nüfus Planlaması Hakkında Kanun No.557,Resmi Gazete, 0 Nisan lı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun. h t t p : / / w w w. s a g l i k. g o v. t r / T R / b e l g e / / r g tarihi rg-sayisi sayili-nufus-pla.html (Erişim tarihi: ) 3. Tezcan S, Akadlı Ergöçmen B. Türkiye'de isteyerek düşükler. Türkiye Halk Sağlığı Dergisi. 0, 0(): Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (HÜNEE), ICON-INSTITUT Public Sector GmbH ve BNB Danışmanlık. Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, 005. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü ve Avrupa Komisyonu Türkiye Delegasyonu (Erişim tarihi: ) Shah I 6., Ahman E. Unsafe abortion: global and regional KAYNAKLAR.World Health Organization. The prevention and management of unsafe abortion report of a Technical Working Group. Geneva: WHO, 99..S i n g h S. Hospitaladmissionsresultingfromunsafeabortion: estimates from 3 developing countries. Lancet. 006 Nov 5;368(9550): The Alan Guttmacher Institute. Sharing responsibilities: women, society and abortion worldwide. New York: The Alan Guttmacher Institute, World Health Organization. Unsafe abortion incidence and mortality Global and regional levels in 008 and trends d u r i n g U R L : HR_.0_eng.pdf (Erişim tarihi: ) 5.Singh S, Wulf D, Hussain R, Banlole A, Sedgh G. Abortion worldwide: a decade of uneven progress. New York, Guttmacher Institute, Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of unsafe abortion and associated mortality in 008. Sixth edition. Geneva, World Health Organization, 0 Sedgh G 7., Singh S, Shah IH, Ahman E, Henshaw SK, Bankole A. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 995 to 008. Lancet. 0 Feb 8;379(986): Singh S, Prada E, Mirembe F, Kiggundu C. The incidence of induced abortion in Uganda. International Family 46

13 Sağlık ve Toplum Yıl:5, : Ocak-Nisan 05 incidence, trends, consequences, and challenges. J Obstet Gynaecol Can. 009;3():49-58 Berer M 7.. National laws and unsafe abortion: the parameters of change. Reprod Health Matters. 004;(4): (Erişim tarihi: 6.03) 9.F a ú n d e s A. Strategiesfor thepreventionofunsafeabortion. Int J Gynaecol Obstet. 0;9(): Rao KA, Faúndes A. Accesstosafeabortionwithin thelimitsof the law. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 006;0(3): David HP. Abortion in Europe, 90 9: a public health perspective. Stud Fam Plann 99;3:. 3. Jewkes R, Brown H, Dickson-Tetteh K, Levin J, Rees H. Prevalence of morbidity associated with abortion before and after legalisation in South Africa. BMJ 00;34(7348): (Erişim tarihi: 6.03) 34. Prof. Dr. Ayşe Akın, Dr. M. Ali Biliker, İstenmeyen Gebelikler ve Düşükler (Kitap Bölümü), Kadın Sağlığı / Üreme Sağlığı Bölümü Ed.: Ayşe Akın, Türkiye Sağlık Raporu 0, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) (ISBN: ), (0), s: Akın A., Özvarış Ş.,B.; İstenmeyen Gebelikler ve İsteyerek Düşükler ; Halk Sağlığı Temel Bilgiler Kitabı içerisinde. (Ed. Güler, Ç.), Ankara: Hacettepe Üniversitesi, 0. 47