BÖLÜM UYUM EĞİTİMLERİ UZMAN HEKİM/ PRATİSYEN HEKİM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI

Transkript

1 BÖLÜM UYUM EĞİTİMLERİ UZMAN HEKİM/ PRATİSYEN HEKİM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Başhekim Başhekim Yardımcısı Uzman Doktor Pratisyen Hekim HİZMET FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ Hekimlerin genel görev, yetki ve sorumluluklarının yanı sıra; Tanıtım Kartı Kullanılmalıdır. Tanıtım Kartı Çalışma Süresince Takılmalıdır. Hekimler, Poliklinik çalışmalarını, MHRS sistemine gönderilen, aylık listeye göre yapılmaktadır. Yatışı yapılan hastaların ordövrleri,, ilgili hekim tarafından yazılarak tedavi işlemine başlanılır. Yatan hastaların tedavileri Hasta Tabelasına uygun olarak yapılır. Standartlara uygun olarak, yatışına karar verilen her hastayı, hemşire karşılar ve kliniğe kabulünü yapar. İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik; Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli ve imzalanmalı, tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir. İlaçların karışmasını önlemeye yönelik olarak ilaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. Sözel istem: Hekimin hastanede bulunmaması vb. durumlarda hastaya uygulanacak tedavi ve işlemler için hekim- hemşire arasında gerçekleşen sözel iletişimi ifade eder. Sözel işlem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır. Yatışı yapılan her hastaya, bileklik takılması zorunludur. Bileklik üzerine kimlik BARKOD'u yapıştırılır. Barkot üzerinde; hasta adı soyadı-, protokol numarası, doğum tarihi gün/ay/yıl olarak bulunmalıdır. Bileklikler, ilgili mevzuata uygun olarak şu renklerdedir. YATIŞI YAPILAN HASTA: BEYAZ ALERJİSİ OLAN HASTA: KIRMIZI Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere, mavi kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Aynı seri numaralı anne-bebek kimlik tanımlayıcısı, kullanılmalı, Annedeki beyaz kimlik tanımlayıcı, bebeğin cinsiyetine göre, belirlenen kimlik tanımlayıcı ile değiştirilmelidir. Bebeğin kimlik tanımlayıcısında; annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi(gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır. Yatan hastalarda, hareket kısıtlama kararı, hekim tarafından verilmeli ve karar tedavi planında yer almalıdır. Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar, en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir. Hastalara uygulanan tetkik ve tedaviler sırasında, girişimsel işlemler ve kan transfüzyonu öncesinde, hasta kimlik bilgileri, mutlaka doğrulanmalıdır. İşlemin, yanlış hastaya

2 uygulanmasının, kol bandı ile ilgili önlemlerini dikkate alınmamasının sorumluluğu, sağlık personeline aittir. Hastanın yanında getirdiği ilaçlar, hekim tarafından order edilir. Hemşire tarafından, miat kontrolü yapılarak teslim alınır ve tedavi planına eklenir. Hastaya uygulanacak her türlü riskli girişimde, hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik bilgilendirme ve rıza alınması ile ilgili süreçte; ilgili birim tarafından hazırlanan, kalite yönetimi tarafından kontrol edilmiş ve başhekim tarafından onaylanmış, Pazarcık Devlet Hastanesi Onam Formları kullanılır. Hasta ve yakınları, hastanın genel durumu ve tedavi süreci hakkında, hekim tarafından bilgilendirilmelidir. Hasta dosyaları eksiksiz doldurulmalı, hekim kaşe ve imzaları tam olmalıdır. Hastalarda ciddi ve beklenmeyen advers etkiler, advers etki bildirim formu ile hastane, Farmokovijilans Sorumlusuna, Güvenlik Raporlama Bildirim Formu ile de Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Hastanın yatışı süresince verilen eğitimler, eğitim veren kişi tarafından Hasta Dosyasına kayıt edilir. Bağımlılık yapan uyarıcı, uyuşturucu, yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar, kilit altında tutulur. Mesai ve nöbet değişiminde, kullanım kayıtları ile devir teslim işlemleri düzenli olarak yapılır, nöbet teslim defterine kayıt edilir. Kan transfüzyonu yapılacak her hastaya, transfüzyon öncesi, tetkik için numune alınırken, kimlik doğrulama işlemi yapılmalıdır. Hastanın kimlik bilgileri, dosyasından, kol bilekliğinden kontrol edilir. Transfüzyon öncesi hasta/hasta yakınına, Kan Transfüzyonu Onam Formu mutlaka imzalatılır. Hastane içinde düşen tüm hastalar için, düşme bildirimi yapılmalıdır. Bildirimin yapılması, birimde çalışan sağlık personelinin sorumluluğundadır. Düşme bildirimi veya hasta güvenliği için, risk oluşturan nedenler ile olay bildirimleri Düşme Olayı Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Hasta güvenliğini tehdit eden olaylara karşı"güvenlik Raporlama Sistemi" kullanılmaktadır. Bu Form; İlaç Güvenliği, Transfüzyon Güvenliği ve Güvenli Cerrahi Konularını kapsamaktadır. Olay Bildirimleri Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Personel için gerekli koruyucu ekipmanlar(maske, gözlük, eldiven, önlük vb) kullanılmalıdır. İzolasyonu gereken hastaların işlemleri İzolasyon Önlemleri Talimatına göre yürütülür. Düşme Riski Olan Hastalar İçin Dört Yapraklı Yonca Solunum İzolasyonunda Sarı Yaprak Damlacık İzolasyonunda Mavi Çiçek Temas İzolasyonunda Kırmızı Yıldız Delici-kesici alet yaralanma, kan ve vücut sıvıları ile temas durumunda, Enfeksiyon Kontrol Komitesi Birimine başvurunuz. Hastanemizde Acil CPR gereken durumlarda*555 aranarak Mavi Kod ekibi, Çalışan Güvenliği ile ilgili olaylarda,*555 aranarak, Beyaz Kod ekibi ve Çocuk Güvenliği ile ilgili olaylarda,*555 aranarak Pembe Kod ekibi çağrılır. Tüm personel Hasta Hakları Yönetmeliğine uygun olarak çalışmalıdır.

3 Hekim Seçme Hakkı: Hastaneye tanı veya tedavi amacıyla baş vuran hastaların, poliklinik bölümünde, hizmet veren ilgili branş uzmanlarından, istediğini seçebilmesini ifade eder. Hastanın kişisel bilgileri ile sağlık durumu hakkındaki bilgiler korunur. Hastanın onayı olmaksızın, birinci derece yakınları dışındaki kişilerle paylaşılmaz. Hasta taburcu edilecekse yakınları çağırılır. Hekimler tarafından epikrizi yazılır. Bilgisayar ve tedavi defterinden hastanın çıkışı yapılır. İlgili doktor hastanın yaşam bulguları ve EKG sini kontrol ederek, EX durumu tespit eder. EX personel ve hemşire tarafından hazırlanır. Hastanede görevli tüm personel, l çalışma alanı ile ilgili hizmet içi eğitim toplantılarına katılır. Göreve yeni başlayan tüm personel, uyum eğitimine katılmış olmalıdır. Atık Ayrıştırılması: Evsel, tıbbi ve geri dönüşüm atıkları, ayrı olarak kapalı atık kaplarında, Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından hazırlanan talimatlara göre biriktirilmektedir. Kesici, delici aletler için de, ayrı kapaklı toplama kapları bulunmaktadır. Hastane Otomasyon Sisteminde Hizmet Kalite Standartları(HKS) ve ilgili dokümanlar, yüklenmiştir. Her çalışan kendi birimiyle ilgili standartlara ve dokümanlara buradan ulaşabilmektedir. Görüş ve öneriler, internet üzerinde Kalite Yönetim Birimine bildirilebilir. HASTALARLA ETKİN İLETİŞİM KURMAK İÇİN YAPILMASI GEREKENLER 1. Sağlık personeli, hasta ikilisinin bulunduğu ortamda, empati kurallarına dikkat edilmelidir. 2. Hastayla iletişim kurarken, sade bir dil kullanılmalıdır. 3. Hastaya adı ile hitap ederek, kimliğini, bireyselliğini, duygularını ve düşüncelerini önemsediğimizi hissettirmeli ve saygı duyulmalıdır. 4. Hastanede çalışan diğer ekip, elemanları ile iyi ilişkiler kurulmalıdır. Olumsuz iletişimlerin, hasta ve yakınları üzerinde'güvensizlik' oluşturabileceği unutulmamalıdır. 5. Hasta ailesi de iletişim zincirine alınarak, onların da hasta bakımına katılımının sağlanabileceği unutulmamalıdır. 6. Hastayı ve yakınlarını dinlemede gerçekten istekli olunmalı, ilginin tamamen hastada ve yakınında olduğu hissi verilmelidir. 7. Hastayı anlama zor bir deneyimdir. Hastaya önyargısız bir yaklaşımda bulunulmalı ve onu anlamaya çalışılmalıdır. HASTA HAKLARI 1) Hizmetten Genel Olarak Faydalanma Hakkı Adalet ve hakkaniyet ilkeleri çerçevesinde; ırk, dil, din ve mezhep, cinsiyet, felsefi inanç, ekonomik ve sosyal durumları, dikkate alınmadan hizmet alma. 2) Bilgilendirme ve Bilgi İsteme Hakkı Her türlü sağlık hizmetinin ve imkânlarının, neler olduğunu öğrenmeye ve sağlık durumu ile ilgili her türlü bilgiyi sözlü veya yazılı isteme. 3) Sağlık Kuruluşunu ve Personelini Seçme ve Değiştirme Hakkı Sağlık kuruluşunu seçme, değiştirme, seçtiği sağlık tesisinde verilen sağlık hizmetlerinden faydalanma; sağlık hizmeti verecek olan tabiplerin ve diğer sağlık çalışanlarının kimliklerini, görev ve unvanlarını öğrenme,sağlık personeli seçme ve değiştirme.

4 4) Mahremiyet Hakkı Gizliliğe uygun bir ortamda, her türlü sağlık hizmeti alma. 5) Reddetme, Durdurma ve Rıza Hakkı Tedaviyi reddetme, durdurulmasını isteme, tıbbi müdahalelerde rızasının alınmasına ve rıza çerçevesinde hizmetten faydalanma. 6) Güvenlik Hakkı Sağlık hizmetini güvenli bir ortamda alma. 7) Dini vecibeleri yerine getirebilme Hakkı Sağlık tesisinin imkânları ölçüsünde ve idarece alınan tedbirler çerçevesinde, dini vecibeleri yerine getirme. 8) İnsani Değerlere Saygı Gösterilmesi, Saygınlık Görme ve Rahatlık Hakkı Saygı, itina ve ihtimam gösterilerek, güler yüzlü, nazik, şefkatli bir ortamda, her türlü hijyenik- şartları sağlanmış, gürültülü ve rahatsız edici bütün etkenlerin giderilmiş olduğu bir sağlık hizmeti alma. 9) Ziyaret ve Refakatçi Bulundurma Sağlık tesislerince belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde ziyaretçi kabul etme, mevzuatın ve sağlık tesisinin imkânları ölçüsünde refakatçi bulundurma. 10) Müracaat, Şikâyet ve Dava HakkıHaklarının ihlali halinde, mevzuat çerçevesinde her türlü başvuru, şikâyet ve dava hakkını kullanma Hasta Sorumlulukları Hastanın bir sağlık kuruluşuna başvurmadan önce ve başvurduktan sonraki süreçte yerine getirmesi gereken ödev ve yükümlülükler' olarak tarif edilebilir. HASTANEMİZ VE BÖLÜMLERİMİZİN FİZİKİ YAPISI Hastanemiz 39 yatak kapasitesi ile: 1 adet genel yoğun bakım ünitesi,1 adet koroner yoğun bakım ünitesi,1adet yeni doğan yoğun bakım ünitesi, 2 genel oda ile ameliyathane, ile Göğüs Hastalıkları, Kardiyoloji, Dâhiliye, Nöroloji, Ortopedi, Genel Cerrahi, Çocuk Hastalıkları, 2 adet Kadın Doğum ve Fizik Tedavi Ünitesi, K.B.B, Üroloji, Radyoloji,ve Cildiye Servisleri ile Hizmet Sunmaktadır. Kurumumuzda Hekim Seçme Hakkı kapsamında tüm hekimlerimizin ayrı polikliniği mevcuttur. BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER Hastanede mevcut işleyişi gösteren tüm dokümanlara, işlerin nasıl yapılacağına ilişkin prosedürlere, talimatlara, görev tanımlarına ve listelere birimlerde bulunan Kalite Klasöründen ulaşabilirsiniz. Dokümanlar üzerinde değişiklik yapılamaz. Doküman dağıtımı kalite yönetim birimi tarafından yapılır. Revizyon, yeni ve iptal edilecek doküman talebi için kalite birimi ile iletişime geçilir. BÖLÜM İLE İLGİLİ KALİTE STANDARTLARI 1. Ameliyat öncesi yapılması gereken hazırlıkların kontrolüne ilişkin düzenleme bulunmalıdır. 2. Hasta kimliğinin doğrulanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 3. Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır. 4. İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 5. İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

5 6. Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. 7. Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme yapılmalıdır. 8. Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 9. Kan ve/veya kan ürünleri için istem formu doldurulmalıdır. 10. Transfüzyon sürecinin güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. 11. Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır. 12. Yatan hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 13. Yatan hastalarda hareket kısıtlamasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 14. Yatan hastalara, tedavi sürecinde eğitim verilmelidir. 15. Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. 16. Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. 17. Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. 18. Hastanın/hasta yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır. 19. Hastanın bölüme kabulünde genel durumu değerlendirilmelidir. 20. İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır. 21. El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır. 22. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 23. Yoğun bakım hastaları hastalık şiddetini belirleyen skorlama sitemiyle değerlendirilmelidir. 24. Güvenli cerrahiye yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. 25. Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır. HEMŞİRELİK HİZMETLERİ FAALİYETLERİ VE İŞLEYİŞİ Hemşireler genel görev, yetki ve sorumluluklarını yerine getirmekle yükümlüdürler. Bölüm bazında uyum eğitimleri Birim Sorumluları tarafından verilir. Tanıtım Kartı Kullanılmalıdır. Tanıtım Kartı Çalışma Süresince Takılmalıdır Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/ hasta yakınına kendini tanıtmalıdır. Yatan hastalar için ortak kullanılan takip- tedavi ve bilgi formları hasta yatış işlemleri sırasında sekreterlik tarafından hazırlanır, hasta dosyası oluşturulur. Hasta kimlik bilgilerinin kayıt ve yazımı işlemlerinde barkod kullanılır. Standartlara uygun olarak, yatışına karar verilen her hastayı hemşire karşılar ve kliniğe kabulünü yapar. Hastanın bölüme kabulünde genel durum değerlendirmelidir. Hastanın genel durumu, fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden değerlendirilir. Hasta gereksinimleri doğrultusunda Hemşire Bakım Planı düzenlenmelidir. Hemşire Bakım Planı Hekim Tedavi Planı ile koordineli olmalıdır. Hemşire Bakım Planı; Hastanın bakım gereksinimleri Bakım gereksinimine yönelik hedefler Bakım gereksinimine yönelik uygulamalar Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesini içermelidir. Yatan hastaların tedavileri Hasta Tabelasına uygun olarak yapılır Hemşire nöbet teslimleri nöbeti devreden ve devralan hemşireler arasında; önce deskte, sonra hasta başında yapılmalı ve hasta bakım sürecindeki bilgileri kapsamalıdır. Klinik hemşiresi tarafından, yatışı yapılan her hastaya, bileklik takılması zorunludur. Bileklik üzerine kimlik BARKOD' u yapıştırılır. Barkod üzerinde; hasta adı soyadı-, protokol numarası, doğum tarihi gün/ay/yıl olarak bulunmalıdır. Bileklikler ilgili mevzuata uygun

6 olarak şu renklerdedir. YATIŞI YAPILAN HASTA: BEYAZ ALERJİSİ OLAN HASTA: KIRMIZI Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi kimlik tanımlayıcı kullanılmalıdır. Aynı seri numaralı anne-bebek kimlik tanımlayıcısı kullanılmalı, Annedeki beyaz kimlik tanımlayıcı bebeğin cinsiyetine göre belirlenen kimlik tanımlayıcı ile değiştirilmelidir. Bebeğin kimlik tanımlayıcısında; annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi(gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır. Hastalara uygulanan tetkik ve tedaviler sırasında, girişimsel işlemler ve kan transfüzyonu öncesinde hasta kimlik bilgileri mutlaka doğrulanmalıdır. İşlemin yanlış hastaya uygulanmasının, kol bandı ile ilgili önlemlerin dikkate alınmamasının sorumluluğu sağlık personeline aittir. Klinik hemşiresi tarafından kabul edilen hasta veya yakınına hastane kuralları, yemek saatleri, ziyaret saatleri ve kuralları, telefon kullanımı, tuvalet- banyo kullanımı, hemşire çağrı sistemi kullanımı ve hekimin günlük viziteleri konusunda bilgi verilir. Hemşire tarafından yapılan takip ve tedaviye ilişkin bilgiler hastaya ait Hemşire Gözlem Formuna kaydedilir. Tedavisi yapılan hastanın ilaçları hemşire gözlemi ve tedavi defterine işlenir, tedaviyi yapan hemşirenin adının ve soyadının baş harfi yazılır. Hastanın yanında getirdiği ilaçlar hekim tarafından order edilir. Hemşire tarafından miad kontrolleri yapılarak teslim alınır. Her ilaç saatinde hemşire tarafından hasta kimlik tanımlayıcılarının bulunduğu, kişiye özel ilaç kaplarında uygulanır. İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik; Tedavi planı hekim tarafından yazılmalı kaşelenmeli ve imzalanmalı, tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini içermelidir. İlaçların karışmasını önlemeye yönelik olarak, ilaç isimleri kısaltılarak yazılmamalıdır. Sözel istem: Hekimin hastanede bulunmaması vb. durumlarda hastaya uygulanacak tedavi ve işlemler için hekim- hemşire arasında gerçekleşen sözel iletişimi ifade eder. Sözel istem en geç 24 saat içerisinde hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır. Hastalarda ciddi ve beklenmeyen advers etkiler, Advers Etki Bildirim Formu ile hastane Farmakovijilans Sorumlusuna, Güvenlik Raporlama Bildirim Formu ile de Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Acil müdahale arabasında ve çantasında bulunan ilaçların, periyodik olarak miat ve stok kontrolleri yapılır. Kullanılan ilaç ve malzemelerin yerine müdahalenin ardından eksilen ilaç ve malzeme tamamlanır. Bağımlılık yapan uyarıcı, uyuşturucu, yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar kilit altında tutulur. Mesai ve nöbet değişiminde kullanım kayıtları ile devir teslim işlemleri düzenli olarak yapılır, nöbet teslim defterine kayıt edilir. Laboratuara gönderilen tüm numunelerinin üzerine, numune alındığı anda barkod yapıştırılmalıdır. Kan transfüzyonu yapılacak her hastaya, transfüzyon öncesi tetkik için numune alınırken, kimlik doğrulama işlemi yapılmalıdır. Hastanın kimlik bilgileri dosyasından, kol bilekliğinden

7 kontrol edilir. Transfüzyon öncesi hasta/hasta yakınına Kan Transfüzyonu Onam Formu mutlaka imzalatılır. Transfüzyon Sürecinin güvenliğini Sağlamaya Yönelik: Transfüzyon öncesi, çapraz karşılaştırma test sonucu ile hasta bilgileri iki sağlık çalışanı tarafından doğrulanmalıdır. Transfüzyondan hemen önce iki sağlık çalışanı tarafından; Hastanın Kimliği, Kan ve/ veya Kan Ürününün Türü ve Miktarı, Ürünün Planlanan Veriliş Süresi doğrulanmalıdır. Transfüzyonun il 15 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenmelidir. Transfüzyon boyunca her 30 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenmelidir. Yatan Hastaların Düşme Riski Değerlendirilmelidir; Yatan hasta, bölüme kabulünde düşme riski yönünden değerlendirilir. Değerlendirme, İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ ile yapılır. Çocuk hastalarımız için HARİZMİ DÜŞME RİSK ÖLÇEĞİ kullanılır. Hastanın klinik durumuna göre düşme riski değerlendirmesi tekrarlanmalıdır. Düşme riski olan hastalar için, hastanın risk düzeyine göre önlemler alınır. Düşme riski olan hastalar Dört Yapraklı Yonca ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı, odanın giriş kapısında bulunmalıdır. Hastane içinde düşen tüm hastalar için düşme bildirimi yapılmalıdır. Bildirimin yapılması, birimde çalışan sağlık personelinin sorumluluğundadır. Düşme bildirimi veya hasta güvenliği için, risk oluşturan nedenler ile olay bildirimleri Düşme Olayı Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Yatan hastalarda hareket kısıtlama kararı hekim tarafından verilmeli ve karar tedavi planında yer almalıdır. Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir. Hasta güvenliğini tehdit eden olaylara karşı"güvenlik Raporlama Sistemi" kullanılmaktadır. İlaç Güvenliği, Transfüzyon Güvenliği ve Güvenli Cerrahi Konularını kapsamaktadır. Olay Bildirimleri Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Personel için gerekli koruyucu ekipmanlar(maske, gözlük, eldiven, önlük vb) kullanılmalıdır. İzolasyonu gereken hastaların işlemleri İzolasyon Önlemleri Talimatına göre yürütülür. Düşme Riski Olan Hastalar İçin Dört Yapraklı Yonca Solunum İzolasyonunda Sarı Yaprak Damlacık İzolasyonunda Mavi Çiçek Temas İzolasyonunda Kırmızı Yıldız Delici-kesici alet yaralanması, kan ve vücut sıvıları ile temas durumunda Enfeksiyon Kontrol Komitesi Birimine başvurunuz. Hastanemizde Acil CPR gereken durumlarda*555 aranarak Mavi Kod ekibi, Çalışan Güvenliği ile ilgili olaylarda*555 aranarak Beyaz Kod ekibi ve çocuk güvenliği ile ilgili olaylarda*555 aranarak Pembe Kod ekibi çağrılır. Birimlerde bulunan Hasta Başı Test Cihazları(Glukometreler),belirlenen periyotlarda, örnek alınıp Laboratuara gönderilerek kontrolleri yapılmaktadır. Hastaların Güvenli Transferi sağlanmalıdır. Yatan hastalara tedavi süresince eğitim verilmelidir. Bu eğitim; Kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, kontrol zamanı ve bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar, el hijyeni ve sigarayı bırakma tavsiye eğitimini kapsamalıdır. Hasta yatakları kullanıma hazır olmalıdır.

8 Tüm personel Hasta Hakları Yönetmeliğine uygun olarak çalışmalıdır. Hekim Seçme Hakkı: Hastaneye tanı veya tedavi amacıyla baş vuran hastaların poliklinik bölümünde hizmet veren ilgili branş uzmanlarından istediğini seçebilmesini ifade eder. Hastanın kişisel bilgileri ile sağlık durumu hakkındaki bilgiler korunur. Hastanın onayı olmaksızın, birinci derece yakınları dışındaki kişilerle, paylaşılmaz. Hasta taburcu edilecekse yakınları çağırılır. Hekimler tarafından, epikrizi yazılır. Bilgisayar ve tedavi defterinden, hastanın çıkışı yapılır İlgili doktor hastanın yaşam bulguları ve EKG sini kontrol ederek EX durumu tespit eder. EX personel ve hemşire tarafından hazırlanır. Hastanede görevli tüm personel, çalışma alanı ile ilgili hizmet içi eğitim toplantılarına katılır. Göreve yeni başlayan tüm personel, uyum eğitimine katılmış olmalıdır. Atık Ayrıştırılması: Evsel, tıbbi ve geri dönüşüm atıkları ayrı olarak kapalı atık kaplarında EKK tarafından hazırlanan talimatlara göre biriktirilmektedir. Kesici, delici aletler için de, ayrı kapaklı toplama kapları bulunmaktadır. Hastane Otomasyon Sisteminde Hizmet Kalite Standartları(HKS) ve ilgili dokümanlar yüklenmiştir. Her çalışan kendi birimiyle ilgili standartlara ve dokümanlara buradan ulaşabilmektedir. Görüş ve öneriler internet üzerinden, Kalite Yönetim Birimine bildirilebilir. LABORATUVAR- RADYOLOJİ- ANESTEZİ VE DİĞER TIBBİ TEKNİSYENLER Teknisyenler genel görev, yetki ve sorumlulukları dâhilinde çalışmakla beraber, bölüm bazında uyum eğitimleri Birim Sorumluları tarafından verilir. Tanıtım Kartı Kullanılmalıdır. Tanıtım Kartı Çalışma Süresince Takılmalıdır Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/ hasta yakınına kendini tanıtmalıdır. Hastaya uygulanacak her türlü riskli girişimde hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınmasına yönelik bilgilendirme ve rıza alınması ile ilgili süreçte; ilgili birim tarafından hazırlanan, kalite yönetimi tarafından kontrol edilmiş ve başhekim tarafından onaylanmış Pazarcık Devlet Hastanesi Onam Formları kullanılır. Acil müdahale arabasında ve çantasında bulunan ilaçların periyodik olarak miad ve stok kontrolleri yapılır. Kullanılan ilaç ve malzemelerin yerine müdahalenin ardından eksilen ilaç ve malzeme tamamlanır. Delici-kesici alet yaralanma, kan ve vücut sıvıları ile temas durumunda E.K.K. Birimine başvurunuz. Personel için gerekli koruyucu ekipmanlar(maske, gözlük, eldiven, önlük vb) kullanılmalıdır. Hastanede görevli tüm personel çalışma alanı ile ilgili hizmet içi eğitim toplantılarına katılır. Göreve yeni başlayan tüm personel uyum eğitimine katılmış olmalıdır. Laboratuara gönderilen tüm numunelerinin üzerine numune alındığı anda barkod yapıştırılmalıdır. Hastane içinde düşen tüm hastalar için düşme bildirimi yapılmalıdır. Bildirimin yapılması, birimde çalışan sağlık personelinin sorumluluğundadır. Düşme bildirimi veya hasta güvenliği için risk oluşturan nedenler ile olay

9 bildirimleri Düşme Olayı Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Hasta güvenliğini tehdit eden olaylara karşı"güvenlik Raporlama Sistemi" kullanılmaktadır. Bu Form; İlaç Güvenliği, Transfüzyon Güvenliği ve Güvenli Cerrahi Konularını kapsamaktadır. Olay Bildirimleri Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Atık Ayrıştırılması: Evsel, tıbbi ve geri dönüşüm atıkları ayrı olarak kapalı atık kaplarında Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından hazırlanan talimatlara göre biriktirilmektedir. Kesici, delici aletler için de ayrı kapaklı toplama kapları bulunmaktadır. Hastanemizde Acil CPR gereken durumlarda 2222 aranarak mavi kod ekibi, Çalışan Güvenliği ile ilgili olaylarda*555 aranarak beyaz kod ekibi ve çocuk güvenliği ile ilgili olaylarda*555 aranarak pembe kod ekibi çağrılır. Tüm personel Hasta Hakları Yönetmeliğine uygun olarak çalışmalıdır. Hekim Seçme Hakkı: Hastaneye tanı veya tedavi amacıyla baş vuran hastaların poliklinik bölümünde hizmet veren ilgili branş uzmanlarından istediğini seçebilmesini ifade eder. Hastanın kişisel bilgileri ile sağlık durumu hakkındaki bilgiler korunur. Hastanın onayı olmaksızın birinci derece yakınları dışındaki kişilerle paylaşılmaz. Panik değer bildirimi: Laboratuarda saptanan kritik test sonuçları, hastanın sorumlu hekimine hemen bildirilmelidir. Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirimi yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt altına alınmalıdır. Laboratuarda Preanalitik, Analitik ve Post analitik süreçlerle ilgili değerlendirme yapılmalıdır. Hastane Otomasyon Sisteminde Hizmet Kalite Standartları(HKS) ve ilgili dokümanlar yüklenmiştir. Her çalışan kendi birimiyle ilgili standartlara ve dokümanlara buradan ulaşabilmektedir. Görüş ve öneriler internet üzerinden. Kalite Yönetim Birimine bildirilebilir. BÖLÜM İLE İLGİLİ YAZILI DÜZENLEMELER Hastanede mevcut işleyişi gösteren tüm dokümanlara, işlerin nasıl yapılacağına ilişkin prosedürlere, talimatlara, görev tanımlarına ve listelere birimlerde bulunan Kalite Klasöründen ulaşabilirsiniz. Dokümanlar üzerinde değişiklik yapılamaz. Doküman dağıtımı kalite yönetim birimi tarafından yapılır. Revizyon, yeni ve iptal edilecek doküman talebi için kalite birimi ile iletişime geçilir. LABORATUVAR VE KAN MERKEZİ HİZMET KALİTE STANDARTLARI Laboratuarda çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır. Örneklerin alınması ve transferine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Örneklerin laboratuara kabulüne yönelik düzenleme yapılmalıdır. Testlerin çalışılma sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Laboratuarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalıdır. Testlerin iç kalite kontrol testleri çalışılmalıdır. Testlerin dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır. Panik değer bildirim sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır. Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalıdır. Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

10 Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır. Laboratuarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır. Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır. İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır. Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir. Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Antibiyotik diskleri uygun sıcaklıkta saklanmalıdır. Mikrobiyoloji laboratuarında kültür testlerinin güvenli çalışılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kültür plaklarının dekontaminasyonuna yönelik düzenleme yapılmalıdır. Transfüzyon merkezinde süreçlerin işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Kan ve/veya kan ürünü ile meydana gelen transfüzyon reaksiyonları kayıt altına alınmalıdır. Bağış sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Kan ve/veya kan ürünlerinin güvenliğini sağlamaya yönelik testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kan ve/veya kan ürünlerinin güvenli depolanması ve transferini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kan ve/veya kan ürünlerinin stok takibi yapılmalıdır. Acil müdahale seti bulunmalıdır. GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİ İLE İLGİLİ KALİTE STANDARTLARI Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. Görüntüleme hizmetlerinin işleyişine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hasta mahremiyetine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır. Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır. Radyasyon koruyucularının kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hastane dışında yapılan görüntüleme hizmetlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir. Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. Riskli girişimsel işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır. El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. TIBBİ SEKRETER, TEMİZLİK PERSONEL VE DİĞER PERSONELLER

11 Personel genel görev, yetki ve sorumluluklarını yerine getirmekle yükümlüdür. Bölüm bazında uyum eğitimleri Birim Sorumluları tarafından verilir. Tanıtım Kartı Kullanılmalıdır. Tanıtım Kartı Çalışma Süresince Takılmalıdır Hastaya hizmet verecek olan bölüm çalışanları hasta/ hasta yakınına kendini tanıtmalıdır. Delici-kesici alet yaralanması, kan ve vücut sıvıları ile temas durumunda Enfeksiyon Kontrol Komitesi Birimine başvurunuz. Personel için gerekli koruyucu ekipmanlar(maske, gözlük, eldiven, önlük vb) kullanılmalıdır. Hastanede görevli tüm personel çalışma alanı ile ilgili hizmet içi eğitim toplantılarına katılır. Göreve yeni başlayan tüm personel uyum eğitimine katılmış olmalıdır. Yatan Hastaların Düşme Riski Değerlendirilmelidir; Düşme riski olan hastalar Dört Yapraklı Yonca ile tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı odanın giriş kapısında bulunmalıdır. Hastane içinde düşen tüm hastalar için düşme bildirimi yapılmalıdır. Bildirimin yapılması, birimde çalışan sağlık personelinin sorumluluğundadır. Düşme bildirimi veya hasta güvenliği için risk oluşturan nedenler ile olay bildirimleri Düşme Olayı Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. Hasta güvenliğini tehdit eden olaylara karşı"güvenlik Raporlama Sistemi" kullanılmaktadır. Bu Form; İlaç Güvenliği, Transfüzyon Güvenliği ve Güvenli Cerrahi Konularını kapsamaktadır. Olay Bildirimleri Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite Yönetim Birimine bildirilir. İzolasyonu gereken hastaların işlemleri İzolasyon Önlemleri Talimatına göre yürütülür. Düşme Riski Olan Hastalar İçin Dört Yapraklı Yonca Solunum İzolasyonunda Sarı Yaprak Damlacık İzolasyonunda Mavi Çiçek Temas İzolasyonunda Kırmızı Yıldız Hastanemizde Acil CPR gereken durumlarda 2222 aranarak mavi kod ekibi, Çalışan Güvenliği ile ilgili olaylarda 1111 aranarak beyaz kod ekibi ve çocuk güvenliği ile ilgili olaylarda 3333 aranarak pembe kod ekibi çağrılır. Tüm personel Hasta Hakları Yönetmeliğine uygun olarak çalışmalıdır. Hekim Seçme Hakkı: Hastaneye tanı veya tedavi amacıyla baş vuran hastaların poliklinik bölümünde hizmet veren ilgili branş uzmanlarından istediğini seçebilmesini ifade eder. Hastanın kişisel bilgileri ile sağlık durumu hakkındaki bilgiler korunur. Hastanın onayı olmaksızın birinci derece yakınları dışındaki kişilerle paylaşılmaz. Atık Ayrıştırılması: Evsel, tıbbi ve geri dönüşüm atıkları ayrı olarak kapalı atık kaplarında EKK tarafından hazırlanan talimatlara göre biriktirilmektedir. Kesici, delici aletler için de ayrı kapaklı toplama kapları bulunmaktadır. Hastane Otomasyon Sisteminde Hizmet Kalite Standartları(HKS) ve ilgili dokümanlar yüklenmiştir. Her çalışan kendi birimiyle ilgili standartlara ve dokümanlara buradan ulaşabilmektedir. Görüş ve öneriler intranet üzerinden. Kalite Yönetim Birimine bildirilebilir. POLİKLİNİK HİZMETLERİ KALİTE STANDARTLARI 1. Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birime yönelik düzenleme bulunmalıdır. 2. Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir. 3. Bekleme alanlarında düzenleme yapılmalıdır

12 4. Muayene zaman aralığı belirlenmelidir 5. Muayene odalarında düzenleme yapılmalıdır. 6. Kadın hastalıkları muayene odasında ultrasonografi cihazı bulunmalıdır 7. Bebek bakım ve emzirme odası bulunmalıdır. 8. Kan alma birimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 9. Hastaların Laboratuvar sonuçlarına basılı kopya olarak ulaşabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 10. Hekim seçme hakkı olmalıdır. 11. Yaşlı kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır. 12. Hastalara hizmet veren alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir. 13. Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır. 14. Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15. Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır. 16. Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 17. Hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır. 18. El hijyenini sağlamaya yönelik malzeme bulunmalıdır. 19. Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır. 20. Acil sağlık hizmetlerinin sunulduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır. Kalite Yönetim Direktörü Nurdan YILMAZ