Trakeostomi DERMAN. Ümit Yaşar Tekelioğlu, Gökhan Yuncu. 30 I Derman Tıbbi Yayıncılık

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Trakeostomi Ümit Yaşar Tekelioğlu, Gökhan Yuncu Trakeotomi ve trakeostomi terimleri pratikte sinonim olarak kullanılmaktadır. Aslında trakeanın cilde ağızlaştırılmasıyla yapılan işlem trakeostomi, trakeada cerrahi olarak açıklığın oluşturulduğu işlem ise, trakeotomi olarak adlandırılır. Trakeotomi acil durumlarda hayat kurtarıcı bir müdahale olarak uygulanabildiği gibi, elektif şartlarda yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastaları, uzamış entübasyon komplikasyonlarından korumak amacıyla da uygulanabilmektedir (Tablo 1) [1]. Entübe hastalarda trakeotomiye geçiş zamanı tartışmalıdır. Perkütan trakeotominin yaygınlaşmasıyla birlikte bu süre kısalmıştır. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde mekanik ventilasyon desteğinin uzun süreceği ön görülen hastalarda, daha hızlı ventilatörden ayrılma, glottik fonksiyonların daha iyi korunması ve erken mobilizasyona geçiş olanağı vermesi nedeniyle trakeotomi 7-10 gün içerisinde uygulanabilir [2]. Bu süre, ciddi multi travmalı veya koma skalası düşük kraniyal travmalı hastalar gibi seçilmiş hastalarda, 3-4. günlerde açılarak kısaltılabilir [3]. DOI: /DERMAN.4018 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Ümit Yaşar Tekelioğlu, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli, Türkiye. T.: F.: I Derman Tıbbi Yayıncılık

2 Tablo 1. Trakeotomi endikasyonları a. Üst hava yolu tıkanıklığında Hava yolunun inflamasyonu/enfeksiyonu Konjenital anomaliler (laringeal hipoplazi, vasküler ring) Heimlich manevrası ile kaldırılamayan yabancı cisimler Supraglottik veya infraglottik bozukluklar (vokal kord paralizisi, tümörler) Laringeal travma veya stenosis Havayolu tıkanıklığı olan fasiyal fraktürler Ödem (travma, yanıklar, infeksiyonlar, anafilaksi) b. Uzamış entübasyon (kronik solunum yetmezliği) c. Sekresyonların temizlenmesindeki güçlük (nörolojik bozukluklar) d. Pozitif basınçlı ventilasyona cevap vermeyen şiddetli obstrüktif uyku apne sendromu e. Baş ve boyun cerrahisine hazırlıkta profilaksi amacıyla Bu amaçlarla trakeotomi, cerrahi ve perkütan olmak üzere iki yöntemle de açılabilir. Cerrahi Trakeotomi; Krikoid kartilajın yaklaşık 1 cm altından 3-5 cm uzunluğunda transvers insizyon ile açılır. Eşlik eden patoloji yoksa (trakea darlığı, tümör veya guatr gibi) 3 cm lik insizyon genellikle yeterlidir. İşlem sırasında strap kaslar lateralize edilip, tiroid istmusu bulunur. Tiroid istmusu, üst ve alt sınırından diseke edilip klemplenerek ayrılabileceği gibi, çok büyük olmayan tiroid dokuları superiora retrakte de edilebilir (Resim 1) [1]. Gerekli durumlarda tiroid alt veni bağlanabilir. Trakeaya 1. kartilaj halka korunarak vertikal insizyon veya transvers insizyon yapılabilir. Transvers insizyonda U şeklindeki flepin ucu cilde yaklaştırılır (Şekil 1a -1b). Grillo [4], spontan kapamaya bırakıldığında darlığa neden olmaması ve trakeostomi üzerindeki darlıklara daha az sebep olması nedeniyle, vertikal insizyonu önermiştir. Trakeotomi, krikoid kartilaj seviyesinden açılmamalıdır (Şekil 1c-1d). Eğer açılmışsa erken dönemde normal pozisyonda yeni bir trakeotomi uygulanmalıdır. Darlık bulunan durumlarda da yine normal seviyeden traketomi açılması, endolüminal kanülün dar kısmın altına uzanması önerilir (Şekil 1e-1f-1g). Derman Tıbbi Yayıncılık I 31

3 Resim 1. Tiroid istmusunun bir tampon ile kraniale doğru retraksiyonu (a), Tiroid istmusunun ayrılması (b) Şekil 1. Transvers insizyon (a), Vertikal insizyon (b), Krikoid seviyesinde uygunsuz bölgeden insizyon (c), Krikotiroid membran seviyesindeki uygunsuz insizyon (d), Darlık seviyesini aşan endolüminal kanül (e), Darlık seviyesinin altından açılmış uygunsuz trakeotomi (f), Darlık seviyesinin üzerinde kalmış trakeotomi (g). 32 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Perkütan Trakeotomi; Günümüzde perkütan trakeotomi, yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli hava yolu açıklığının sağlanması ve mekanik ventilasyon desteğinin sürdürülebilmesi için sıklıkla uygulanan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastaların % ü uzamış solunum desteği ve weaning için trakeotomiye ihtiyaç duymaktadır [5]. Kritik hastalarda anatomik ölü boşluğu ve havayolu direncini azaltmak, akciğer kompliyansını artırmak ve etkin bir ventilasyon gerçekleştirmek amacıyla trakeotomi, endotrakeal entübasyona avantaj sağlamaktadır [5,6]. Cerrahi ve perkütan trakeotomi endikasyonları aynı olup, tablo 1 de özetlenmiştir. Perkütan yöntemin, cerrahi yönteme göre bir takım avantajları bulunmaktadır (Tablo 2) [7]. Perkütan trakeotominin kontrendike olduğu bazı durumlarda cerrahi trakeotomi tercih edilmelidir (Tablo 3) [7,8]. Tablo 2. Perkütan trakeotominin, cerrahi yönteme göre avantajları a. Hasta ameliyathaneye transfer edilmeden, yoğun bakım ünitelerinde gerçekleştirilebilir. b. Yoğun bakım uzmanı veya anestezist tarafından gerçekleştirilebilir. c. Cerrahi yönteme göre daha kısa sürer. d. İşlem sonrası enfeksiyon riski daha azdır. e. Trakeal stenoz sıklığı daha azdır. Tablo 3. Perkütan trakeotominin kontrendike olduğu durumlar a. Acil koşullar b. Fizik muayene sonucu trakeal yapıların değerlendirilememesi, kısa boyun yapısı c. Pediatrik yaş grubu d. Büyümüş troit bezi veya boyunda kitle varlığı e. Boyun bölgesinde aktif enfeksiyon varlığı f. Koagülopati varlığı g. Boyunda ekstansiyon kısıtlılığı ya da geçirilmiş servikal travma varlığı Günümüzde perkütan trakeotomi için tercih ettiğimiz yöntemlerin tamamı, iğne vasıtasıyla trakeal lümene kılavuz telin gönderilmesi esasına dayanmaktadır (Seldinger yöntemi). İşlem öncesi yapılması gereken bir takım hazırlıklar, hem işlemin konforu hem de güvenliği açısından önem arz etmektedir. Hastaların büyük bir çoğunluğuna işlem, yoğun bakım ünitelerinde yatak başında uygulandığı için standart var olan hemodinamik monitörizasyona ilaveten, end-tidal karbondi- Derman Tıbbi Yayıncılık I 33

5 oksit monitörizasyonunun yapılması güvenliği artıracaktır. İşlem öncesi hastanın intravenöz sedo-analjezisi ve kas gevşemesi sağlanır. Ventilasyon desteği % 100 O 2 ile sürdürülür. Anatomik yapıların rahatlıkla değerlendirilebilmesi için, hastanın başı ekstansiyon pozisyonuna getirilir. Farklı uygulayıcı pozisyonları olabilmekle birlikte, kliniğimizde uygulayıcı hastanın sol tarafına, asiste eden yardımcı sağ tarafına ve endotrakeal tüpün seviyesini belirlemek ve olası hava yolu yönetimine yardım etmek amacıyla bir kişi de hastanın başında bulunur. Hasta başında bulunan kişi, hem entübasyon tüpünün kafını indirerek iğnenin tüp ve kafı hasarlamasını önler, hem de trakeostomi tüpü yerleştirilirken tüpün çıkarılması, ağız içinin aspire edilmesinde rol oynar. Cilt steril olarak temizlendikten sonra, trakeotomi açılacak lokalizasyon, krikoid ve tiroid kıkırdak anatomisinden faydalanarak tespit edilir. Bu lokalizasyon, 2. veya 3. trakeal aralık olmalıdır. Lokalizasyonun belirlenmesi amacıyla fiberoptik ve ultrasonografi (USG) kullanılabilir. Hasta başında bulunan yardımcı, fiberoptik bronkoskop ile lokalizasyonu belirleyip, ortam hafif karartılarak translüminasyon yöntemiyle fiberoptik ışık dışarıdan gözlemlenerek, lokalizasyon belirlenir. USG ise, trakeal halkaların seviyesini tespit etmek amacıyla kullanılır. Bu amaçla yüksek frekanslı lineer transduser ile trakea transvers planda (Resim 2a) tespit edilir. Daha sonra transduser longitidunal tarama yapmak için sagital plana döndürülür (Resim 2b). Transduser, orta hatta kalmak şartıyla krikoid kartilaj tespit edilene kadar kraniyal yönde yavaşça ilerletilir. Büyüklüklükleri birbirine benzeyen trakeal halkalardan sonraki ilk büyük ve daha anterior yerleşimli halka, krikoid kartilaj olarak tespit edilir (Resim 2b). USG eşliğinde tespit edilen seviye, transduser ile cilt arasına intravenöz kanüllerin iğnesi çıkartılmış plastik kısmı yerleştirilerek korunabilir (Resim 2c). 34 I Derman Tıbbi Yayıncılık

6 Resim 2. Ultrason transdüserinin transvers yerleştirilmesi ve ultrasonda trakeanın görünümü (a), Krikoid halkanın tespiti (b), Tespie edilen trakeotomi seviyesinin bir intravenöz kanülle korunması (c). İşlem öncesi uygulanması düşünülen yönteme uygun setin her bir parçası, kontrol edilip hazırlanır. Set içerisinden çıkan enjektörün yarısı serum fizyolojik ile doldurularak özel iğnesi yerleştirilir. Tespit edilen trakeal aralıktan ponksiyon yapılarak girilir. Aspirasyon ile havanın gelmesi, iğne ucunun trakeal lümende lokalize olduğunu gösterir. İğne ucunun trakeal lümende olduğunun tespiti, eş zamanlı fiberoptik bronkoskopla kontrol edilebilir. İğnenin metal kısmı üzerinden plastik yapı kaydırılarak lümen içine yerleştirilip, metal iğne kısmı çıkartılır. Biz kliniğimizde plastik kısmın uç kısmına bir damla serum fizyolojik damlatarak, pozitif basınçlı ventilasyonda damlacık hareketini gözlemleyip, doğru lokalizasyonda olduğumuzu bir kez daha teyit etmekteyiz. Sonrasında kılavuz j teli ilerletilir. Telin takılmadan rahatça ilerlemesi doğru lokalizasyon için önemli bir başka unsurdur. Plastik iğne, telin yerleştirilmesinden sonra kılavuz tel üzerinden kaydırılarak çıkartılır. Perkütan trakeotomi işlemi, tüm yöntemlerde bu aşamaya kadar ortak olup sonraki işlemler, ilgili yöntemlerde anlatılacaktır. Ciaglia Tekniği (Dilatasyon Tekniği): Bu teknikte, mevcut kılavuz tel üzerinden, ucundaki delik vasıtasıyla geçirilebilen 7 adet dilatatör kullanılmaktadır (Resim 3). Kılavuz telin her iki yanına 1-2 cm lik cilt kesisini ta- Derman Tıbbi Yayıncılık I 35

7 kiben, takılması planlanan trakeostomi kanülünün çapına kadar sırayla dilatatörler (12-36 French) kullanılarak trakeadaki stoma genişletilir [9]. Sıralı dilatatörlerin işlem süresini uzatması, trakea arka duvar hasarını ve kanama gibi komplikasyonları artırma ihtimali nedeniyle piyasaya Blue Rhino adı verilen distalden proksimale doğru genişleyen özel bir dilatatör sürülmüştür. Bu tek dilatatör de klasik yöntem gibi kullanılarak stomanın genişletilmesinde yardımcı olmaktadır [10]. Resim 3. Ciaglia teknğinde kullanılan dilatatör seti Griggs Tekniği (Forseps Tekniği): Bu teknikte dilatasyon işlemi Howard-Kelly adı verilen, yeniden kullanıma uygun özel bir forseps ile gerçekleştirilmektedir. Forsepsin ucunda, kılavuz telin geçmesine imkan veren bir delik bulunmaktadır. Forsepsin tel üzerinden, trakeal lümene rahatlıkla ilerletilebilmesi için, setin içerisinde bulunan küçük bir dilatatör ile öncesinde dilatasyonun yapılması gerekmektedir. Bu işlemde dilatatör ile trakeal lümene girme hissi, bu yöntemin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Sonrasında dilatatör çıkartılır ve pozitif basınçlı ventilasyon ile kılavuz telin kenarından havanın hissedilmesiyle işlemin doğruluğu bir kez daha teyit edilir. Takiben forsepsin ucundaki delikten kılavuz tel geçirilir ve böylece forsepsin uç kısmında bulunan, kuş gagasına benzeyen bölüm, kılavuz tel önderliğinde trakeal lümene yerleştirilir. Bu yöntemdeki bir baş- 36 I Derman Tıbbi Yayıncılık

8 ka önemli nokta ise, forseps ile trakeal lümene girildiğinden emin olunmasıdır. Forsepsin her iki kanadı, her iki elle tutularak açılır ve stoma genişletilir [11]. Piyasada kontrolsüz açılmayı engelleyen, kısıtlı düzeyde açılan modifiye forsepsler de bulunmaktadır. Percu Twist Tekniği (Vidalı Trakeotomi Tekniği): Bu teknikte dilatasyon işlemi, percu twist dilatatörü ile gerçekleştirilir. Bu dilatatörün özelliği, vida şeklinde olmasıdır (Resim 4). Diğer yöntemlerde olduğu gibi, mevcut kılavuz telin üzerinden percu twist dilatatörü geçirilir. Kılavuz telin her iki tarafına 1-2 cm lik cilt kesisi yapılır. Penetrasyon sırasında hafif güç ve rotasyon uygulanarak dilatasyon işlemi gerçekleştirilir. Vidalı bölümün tamamı trakeal lümene yerleştirildiğinde, ideal açıklığa ulaşılır [7]. Daha sonra dilatatör çıkartılarak trakeostomi kanülü yerleştirilir. Bu yöntemin önemli noktası, vidanın uç kısmının rotasyonlar sırasında trakea arka duvarına temasının engellenmesidir. Bu nedenle işlem sırasında, fiberoptik bronkoskoptan yararlanmak akılcı olacaktır. Resim 4. Percu Twist dilatatörü Perkütan Trakeotomi Komplikasyonları Trakeotominin potansiyel komplikasyonları, minör kanamalardan hayatı tehdit eden hava yolu tıkanıklıklarına ka- Derman Tıbbi Yayıncılık I 37

9 dar uzanabilir. Trakeotomi ile ilişkili komplikasyonların sıklığı ırk, etnik köken veya yaş ile önemli ölçüde değişiklik göstermemektedir [13]. Trakeotominin komplikasyonlarını erken ve geç olmak üzere ikiye ayırabiliriz. Erken ve geç komplikasyon süresinin ayırt edildiği herhangi bir kılavuz olmamasına rağmen, genel görüş trakeotomi açılmasını takip eden bir haftalık süre içinde oluşan komplikasyonlar erken komplikasyon olarak değerlendirilmektedir [2]. Erken Komplikasyonlar: Cerrahi ve perkütan açılan trakeotomiler, erken komplikasyonlar açısından değerlendirildiğinde önemli farklılıklar içermemektedir [14]. Trakeotominin erken komplikasyonları (tablo 4) değerlendirildiğinde en sık gözlenen klinik tablo kanamalardır [2]. Tablo 4. Trakeotominin erken komplikasyonları (<1 hafta) a. Kanama (% 2-5) b. Enfeksiyon (% 0,5) c. Arka duvar yaralanması (6-50/10.000) d. Trakeotomi tüpünün tıkanması e. Erken ekstübasyon (% 1) f. Cilt altı amfizem (% 0-5) Trakeotomi sırasında majör kanamalar nadir görülür. Minör kanamalar daha sık görülmekle birlikte, hava yolu tıkanıklıklarına neden oldukları takdirde, hayatı tehdit edici bir tabloya neden olabilirler. Trakeotomi sırasında veya ilk 48 saat içinde görülen kanamalar, sıklıkla yüzeyel damarlardan kaynaklanmaktadır. Yüzeyel kanamalar, epinefrinli lidokain enjeksiyonu, kanül etrafının basınçlı spanç ile kapatılması, gümüş nitrat veya surgicel kullanımı ile kolaylıkla tedavi edilebilir. Kırk sekiz saat sonra görülen kanamalar genellikle araştırılmalıdır. İnnominate arter gibi majör damarsal yapıların, trakeotomi kanülü tarafından erozyonu, bu tarz kanamalara neden olabilir. İşlem öncesi boyun vasküler yapılarının USG ile değerlendirilmesi, erken kanama sıklığının azalmasına yardımcı olabilir [15]. Cerrahi trakeotomilerde yara enfeksiyonu, perkütan yönteme göre daha sık görülmektedir [16]. Bu amaçla işlem öncesi antibiyotik profilaksisi sıklıkla tavsiye edilmez. Genellikle mi- 38 I Derman Tıbbi Yayıncılık

10 nör yara enfeksiyonları için, uygun yara bakımının yeterli olduğu ifade edilir [2]. Trakeotomiyi takiben sık görülen erken komplikasyonlardan birisi de, subkutan amfizemdir. Genellikle yara pansumanının veya atıldığı takdirde sutürasyon işleminin sıkı yapılması sonucu gelişir. Bu durumda zorlu öksürük ve pozitif basınçlı ventilasyon, geri kaçan havanın trakeal açıklıktan atmosferik ortama çıkmasını engelleyerek, trakeal lümen ile cilt altı doku arasında birikmesine neden olur. Bu durum yara etrafının sıkı sutüre edilmemesi ve kapatılmaması ile önlenebilir. Bu gibi komplikasyonların tedavisi semptomatiktir ve tipik olarak kendisini sınırlar niteliktedir [2,17]. Geç komplikasyonlar: Uzun süreli trakeotomi tüpü, birden fazla komorbiditeye sahip kritik yoğun bakım hastalarında, bir takım geç komplikasyonların oluşmasına yol açabilir. Trakeotomiyi takiben görülen geç komplikasyonların sıklığı % 65 civarında olup, bu komplikasyonları kendi içerisinde üçe ayırabiliriz [2,18]. (Tablo 5). Tablo 5. Trakeotominin geç komplikasyonları (>1 hafta) a) Suprastomal Subglottik stenoz Trakeal stenoz Granülasyon doku formasyonu b) Stomal Anterolateral stenosiz Granülasyon doku formasyonu Anterior trakeal duvar depresyonu Anterior trakeal fraktür Trakeomalazi c) İnfrastomal (Trakeotomi tüp distalinde veya kaf etrafında lokalize olmuş) Trakea-özefagial fistül Trakea-innominate fistül Granülasyon doku formasyonu Trakeomalazi Suprastomal lezyonlar, sıklıkla krikotirotominin, yüksek trakeotomi tüp yerleşiminin veya ciddi kifozlu hastalarda hava yolu ön kısmının tüp ile sürtünmesinin bir sonucu olarak meydana gelir. Bu durum ayrıca fonksiyonel ses değişikliklerine, vokal kord disfonksiyonuna neden olabilmektedir [18]. Derman Tıbbi Yayıncılık I 39

11 Stomal lezyonlar, perkütan dilatasyonel trakeotomiyi takiben anterior trakeal duvarın fraktürü sonucu meydana gelir. Bunun sonucunda, anterior trakeal duvar, trakeal lümen içine yönlenerek kalıcı bir tıkanıklık meydana getirir [18]. İnfrastomal lezyonlar ise, tipik olarak endotrakeal tüp kaf basıncının (>2,5 cm H 2 O), trakea mukoza perfüzyonunu bozması sonucunda oluşan iskeminin bir sonucudur [19]. Bu lezyonların gelişiminin azaltılması amacıyla, düşük basınç-yüksek volüm kaflı kanüllerin kullanımı benimsenmelidir [20]. Sonuç olarak etkin ve güvenli bir trakeotomi işlemi için, endikasyonlar kapsamında cerrahi ya da perkütan yöntem seçilmelidir. Yatak başı uygulanabilmesi, uygulama süresinin kısalığı ve daha az enfeksiyon riski oluşturması gibi nedenlerle ilk tercih perkütan trakeotomi yöntemleridir. Seçilecek perkütan yöntem, uygulayıcının tecrübesi ve hastanenin imkanları ölçüsünde belirlenmelidir. Günümüzde cerrahi yöntemle trakeotomi, perkütan trakeotominin kontrendike olduğu durumlarda uygulanmaktadır. Cerrahi trakeotomi açılacaksa trakeadaki insizyonun vertikal olması tercih edilmelidir. Kaynaklar 1. Fernandez BS, Mahajan B, Folch E, Caviedes I, Guerrero J, Majid AJ. Tracheostomy Tube Placement: Early and Late Complications. Bronchology Interv Pulmonol 2015 Sep 5. [Epub ahead of print] 2. Kaya C, Köksal E, Üstün FE. Anestezi ve Yoğun Bakım Pratiğinde Trakeostomi. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2014;11(2): Durbin CG Jr. Tracheostomy: why, when, and how? Respir Care 2010;55(8): Grillo H. Tracheostomy: Uses, Variates, Complications in Grillo H editor. Surgery of the Trachea and Bronchi. London: BC Decker Inc.; Page Chapter Esteban A, Anzueto A, Alia I et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit: an international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5): Mallick A, Bodenham AR. Tracheostomy in critically ill patients. Eur J Anaesthesiol 2010;27(8): Hubmayr RD, Burchardi H, Elliot M et al. American Thoracic Society Assembly on Critical Care, European Respiratory Society, European Society of Intensive Care Medicine, Societe de Reanimation de Langue Francaise Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care on ICU Acquired Pneumonia. Intensive Care Med 2002;28(11): Haydar Şahinoğlu. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri, Trakeotomi. Bölüm 9, Nobel Tıp Kitabevleri. 3. Baskı, 2011, say; Akıncı SB, Kanbak M, Aypar Ü. Perkütan Trakeostomi. Yoğun Bakım Dergisi 2003;3(3): I Derman Tıbbi Yayıncılık

12 10. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A simple bedside procedure. Preliminary report. Chest 1985;87(6): Byhahn C, Wilke HJ, Halbig S et al. Percutaneous tracheostomy: Ciaglia Blue Rhino versus the basic Ciaglia technique of percutaneous dilational tracheostomy. Anesth Analg 2000;91(4): Griggs WM, Wortley LIG, Gilligan JE, et al. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990;170(6): Das P, Zhu H, Shah RK, et al. Tracheotomy-related catastrophic events: results of a national survey. Laryngoscope. 2012;122(1): Oliver ER, Gist A, Gillespie MB. Percutaneous versus surgical tracheotomy: an updated meta-analysis. Laryngoscope 2007;117(9): Rajajee V, Fletcher JJ, Rochlen LR, et al. Real-time ultrasound-guided percutaneous dilatational tracheostomy: a feasibility study. Crit Care. 2011;15(1):R Delaney A, Bagshaw SM, Nalos M. Percutaneous dilatational tracheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and metaanalysis. Crit Care 2006;10(2):R Feller-Kopman D. Acute complications of artificial airways. Clin Chest Med 2003;24(3): Koitschev A, Graumueller S, Zenner HP, et al. Tracheal stenosis and obliteration above the tracheostoma after percutaneous dilational tracheostomy. Crit Care Med 2003;31(5): Epstein SK. Late complications of tracheostomy. Respir Care 2005;50(4): Leigh JM, Maynard JP. Pressure on the tracheal mucosa from cuffed tubes. Br Med J 1979;1(6172): Derman Tıbbi Yayıncılık I 41