Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri ve Politikaları. Prof. Dr. Ayşegül Yıldırım Kaptanoğlu

Transkript

1 Karşılaştırmalı Sağlık Sistemleri ve Politikaları Prof. Dr. Ayşegül Yıldırım Kaptanoğlu

2 Sağlık Sistemleri Sınıflandırma Sağlık sistemleri dinamik bir süreç olduğundan ve çok fazla faktörlerden etkilendiğinden sürekli dönüşüm geçirecektir. Hal böyle olunca sağlık sistemleri sınıflandırma yoluna gidilirken söz konusu sınıfları kesin çizgilerle birbirinden ayırmak mümkün değildir. Finansman bu nedenle ülkeler bazında sağlık sistemleri sınıflandırılırken ağırlıklı olarak kullanılan bir gruplama yöntemidir.

3 Sağlık Sistemlerinin Farklı Açıları ile Bakış Sınıflandırılmalı çeşitli uzmanlar tarafından yapılmıştır.

4 SAĞLIK SİSTEMLERİ MODELLERİ Girişimci ve Serbest Piyasa Sağlık Sistemi: Özel Sigorta Modeli Refah Yönelimli Sağlık Sistemi: Sosyal Sigorta/Bismarck Modeli Genel ve Kapsayıcı Sağlık Sistemi: Beveridge Modeli Sosyalist ve Merkezden Planlanmış Sağlık Sistemi: Semashko Modeli

5 Farklı bir sınıflandırma: Ülke Sağlık Sistemlerini Sınıflandırma Çalışmaları Sağlık politikası analizcileri, uluslararası karşılaştırma analizlerinde yaygınlıkla kullanılan çeşitli çerçeveler ve kategoriler geliştirmişlerdir. Örneğin : Karl Evang (1960) çalışmasında sağlık sistemlerini başlıca dört grupta toplamıştır: Batı Avrupa tipi Amerikan tipi Sovyet Rusya tipi Gelişmemiş ülkeler tipi 2

6 Field (1973) sağlık sistemlerini; Çoğulcu sağlık sistemleri (örneğin ABD), Sağlık sigortası sistemi (örneğin Fransa, Japonya), Sağlık hizmetleri sistemi (örneğin İngiltere) ve Sosyalleşmiş sağlık sistemi (örneğin eski SSCB, Doğu Avrupa Ülkeleri) olmak üzere dört grupta sınıflamaktadır.

7 Terris (1978), sağlık sistemlerini üç sınıfta incelemektedir: (1) Kamu yardım sistemi: Genel vergi gelirleri ile finanse edilen ve kamusal olanaklar yoluyla tüm topluma sağlık hizmeti verilen sistemidir. (2) Sağlık sigortası sistemi: Verilen hizmet başına ödeme yöntemiyle özel veya kamu mülkiyetli sigortalar aracılığıyla sağlık hizmetlerinin finanse edildiği ve sunulduğu sistem. (3) Ulusal sağlık hizmeti sistemi: Kamusal olanaklar dahilinde maaşlı olarak istihdam edilen sağlık çalışanları yoluyla topluma sağlık hizmetlerinin götürüldüğü sistemdir. Örneğin eski sistemdeki 2013 öncesi İngiltere NHS'si.

8 Hsiao (1992), bir çalışmasında çok genel bir sınıflama yoluna giderek sağlık sistemlerini Arz yönlü sağlık sistemleri (Örn. İngiltere) Sağlık Sistemleri Talep yönlü sağlık sistemleri (Örn. ABD) Comparing Health Care Systems: What Lessons Nations Can Learn From One Another. Journal of Health Politics, Policy, and Law, Winter 1992;17(4):

9 Dünya Bankası 1993 yılında sağlığa ayırdığı yıllık raporunda sağlık sistemlerini çeşitli parametrelere göre sınıflamıştır. Buna göre sağlık sistemleri aşağıdaki şekilde sınıflanmıştır. Coğrafi bölge esasına göre; Kişi başına milli gelire göre; Sosyo-ekonomik yapıya göre;

10 Sağlık Sistemleri kamu ulusal sağlık hizmetleri (beveridge modeli) sosyal sağlık sigortası (bismark modeli) özel kâr amacı olmayan(!) kâr amaçlı genel vergiler sosyal sigorta özel sigorta cepten harcamalar karma 10

11 Bu hizmetlerin finansal desteği çeşitlilik arz etmektedir. Girişimci ve serbest sağlık sisteminde sağlık hizmeti genellikle özel sektör ve herhangi bir örgütlü programın bir parçası gibi işlevsel olmayan doktor, hastane, eczane gibi otonom kaynaklar yoluyla sunulmaktadır. Bu hizmetlerin finansal desteği çeşitlilik arz etmektedir. Desteğin çoğunluğu hem doğrudan ve yarı doğrudan cepten ödemelerle, hem de özel sigorta acenteleriyle sağlanmaktadır. Yönetim prosedürleri çoğulcu ve oldukça hoşgörülüdür.

12 Girişimci ve serbest sağlık sistemi Girişimci ve serbest sağlık sistemi, liberal ekonomik sistemin sağlıktaki görünümüdür. Bu sistemde, sağlık hizmetlerinin arzı ve sağlık harcamalarının büyük bir kısmını özel sektör karşılar, hastane yataklarının büyük bir bölümü de özel sektörün elindedir. Bu sağlık sistemi, sağlık hizmetlerinin arz ve talebinde ana unsur olarak serbest piyasa şartlarında gerçekleşen özel sektör sağlık hizmetlerinin yaygın olduğu bir ortamı tanımlamaktadır.

13 Roemer (1993) ise sağlık sistemlerini, sağlık hizmetleri piyasasına devletin müdahale sınırlamasının en az olanından, en çok olanına göre dört sınıfta toplamaktadır. Serbest piyasa tipi özellikli sağlık sistemleri'. Bu tipteki sağlık sistemlerinde sağlık, ağırlıklı olarak piyasa koşullarına bırakılmıştır. İleri düzeyde endüstrileşmeyi sağlayan ülkeler arasında bu sistemin tipik örneği Amerika Birleşik Devletleri dir. Refah yönelimli tipteki sağlık sistemleri: Almanya, Fransa, Japonya ve Avustralya bu sağlık sistemi tipinin endüstrileşmiş ülkelerdeki örnekleridir. 7

14 ABD sağlık hizmetleri ABD sağlık hizmetleri finansmanının büyük bir kısmı özel sağlık sigortası ile yapılmaktadır. Bunun yanında devlet, Medicare uygulaması ile 65 yaş üzeri kişileri, Medicaid uygulaması ile yoksul vatandaşları ve Tricare uygulaması ile de asker ve gazileri güvence altına almaktadır. Amerika daki sağlık sisteminin temelini sağlık sigortası oluşturur. Sigorta sistemindek idağılım şu şekildedir: Devlet görevlileri ve askerler için sağlık sigortası devlet desteğiyle gerçekleşir. (ki bu sadece nüfusun %2 sidir. Çok yaşlı veya çok fakir olanlar için de sağlık sigortası devlet desteğiyle gerçekleşir. Bu kapsamdaki sigortalar Medicare ve Medicaid olarak bilinir.

15 Medicare: 65 yaş ve üstündeki kişileri ve malulleri kapsar. Bu destek programından yararlanabilmek için sosyal güvenlik sistemine kayıtlı olmak ve öncesinde en az 10 yıl ödeme yapmış olmak zorunludur. Bu koşulları yerine getiremeyenler için kişisel katkı yaparak Medicare B programına girme şansı tanınmakta ise de pek çok yoksul ve göçmen Medicare ek ödeme koşullarını karşılayamamaktadır. Medicare 2013 yılında toplam nüfusun %15 ni kapsamaktaydı. Medicaid (Belli birgelirin altındakiler için). Çocuklu ve düşük gelirli aileleri, sakat ve körleri, yoksulluk sınırının altındaki ailelilerdeki, 6 yaşından küçük çocukları ve gebeleri kapsamaktadır yılında toplam nüfusun %16 sı Medicaid aracılığıyla sağlık hizmetlerinden faydalanmıştır. (Eğer Amerikan vatandaşı değilseniz Medicaid ten yararlanma hakkınız olup olmadığını yaşadığınız eyalet ve county lerden öğrenebilirsiniz.) Medicare

16 ABD SAĞLIK SİSTEMİ 4 PARÇALIDIR. Amerika Birleşik Devletleri nin genel sağlık sistemi, dört ana sağlık sistem modelinin her birinden bir parça barındırmaktadır. Gaziler ve çocukların sağlık hizmeti alması açısından model Beveridge modeline, Yaşlılara hizmet sunumu açısından ulusal sağlık sigortası modeline, Çalışanlara sunulan sağlık hizmetleri açısından ise Bismark modeline benzemektedir. Son yıllarda yapılan değişiklikten önce nüfusun %15 inden fazlasının sağlık sigortası olmamasından dolayı ise model cepten ödeme modeliyle benzerlikler taşımaktadır.

17 ABD Sağlık Hizmetleri Finansmanı Sağlık Hizmetlerinin finansmanını sağlayan dört temel grup vardır. Kar Amaçlı Özel Sigorta Şirketleri Mavi Haç (Blue cross) ve Mavi Kalkan (Blue shield) Bağımsız Sigorta Planları Kamu Sigortaları (Medicare/Medicaid)

18 Bu sistemin temelini özel sigortalar oluşturmaktadır ve temel ilke herkesin doktorunu ve hastasını seçebilme hakkına sahip olabilmesidir. Hekimlerin çoğu özel muayenelerinde çalışmayı tercih etmekte ve ödemeler ya sigorta tarafında ya da doğrudan hekime yapılmaktadır. Ülkenin sağlık uygulamalarında tam bir birlikten söz etmek mümkün değildir ve eyaletlerde farklı uygulamalar görülebilmektedir. Özel sağlık sigortasına odaklı gelişen sistemde, 1960 lı yıllarda düşük gelir seviyeli kişilerin problemleri için kamunun devreye girmesiyle özel sağlık sigortası yaptıramayanlar için Medicaid ve yaşlılar için Medicare isimli kamu kuruluşları oluşturulmuştur. Benzer uygulamalar gaziler ve çocuklar için de geliştirilmiştir.

19 Amerika Birleşik Devletleri, kişi başı sağlık harcamaları en yüksek ülke olmasına ve teknolojik açıdan gelişmiş olmasına rağmen dünyanın en sağlıklı toplumu değildir. DSÖ 2007 verilerine göre ABD bebek ölüm hızına göre 39., doğuşta beklenen yaşam süresine göre 42., global bazda 37. sırada bir sağlık performans düzeyine sahip olabilmiş, Commonwealth Fund 2013 verilerine göre OECD tarafından hazırlanmış gelişmiş ülkeler sağlık performans sıralamasında ise son sırayı almıştır (WHO, 2012; OECD, 2013b:1). Sağlık hizmetlerinin yetersizliği ve çok maliyetli olması sebebiyle 2010 yılında Başkan Obama tarafından tasarlanan ve ülke çapında bir reform olarak nitelendirilen Hasta Koruma ve Ekonomik Bakım Yasası (The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) isimli yeni sağlık sisteminde sigorta kapsamında bütün insanların yararlanacağı şekilde bir genişletme politikası yer almaktadır. Bu sigortada Medicaid erişilebilirliği genişletilip eyalet bazında sigorta değişim programıyla bireylerin sağlık sigortasını satın almaları sağlanmaya çalışılmıştır. Ancak, 30 milyon insanı sağlık sigortası kapsamına alma amacıyla yürürlüğe giren yeni sistem yasasında beklenenin aksine sadece 2-3 milyon kişi bu sigorta kapsamına dahil olmuş, medikal ilaçlar ve sağlık harcamalarında ise artışlar görülmüştür.

20 Refah Yönelimli Sağlık Sistemi: Sosyal Sigorta/Bismarck Modeli 1883 yılında Almanya da hem yoksulluğu azaltmak hem de gelişen sosyalist ve devrimci baskı karşısında işçilerin işverenlere ve devlete olan bağlılığını arttırmak, diğer bir deyişle onları sistemle bütünleştirmek amacıyla dönemin başbakanı Otto Van Bismarck önderliğinde başlatılmıştır. Bu sistemde, devlet sağlık hizmetlerini bir refah projesi olarak görüp kamu adına düzenlediği zorunlu ve primli sağlık sigortası yoluyla sağlamayı esas almaktadır. Bu modelde sağlık hizmetleri bir kamu görevi sayılarak, toplumun ödeme yapmadan yararlandıkları koruyucu sağlık hizmetlerinin yanı sıra, prime dayalı zorunlu sigorta sistemi karşılığında tedavi edici sağlık hizmetlerinden de yararlanması sağlanmaktadır

21 Justitia Regnorum Fundamentum BISMARK MODELİ ADALET YÖNETİMİN ESASIDIR: BU NEDENLE SAĞLIK HİZMETLERİ DAĞITIMDA ADİL OLMAK LAZIMdır.

22 Genel Sağlık Sigortası Türkiye Cumhuriyeti Anayasası na göre sağlık hizmeti kamu malı niteliğindedir, devletin görevlerindendir ve sağlık hizmetlerinden Sağlık Bakanlığı sorumludur. Sağlık hizmetleri kamu, yarı kamu, özel ve kar amacı gütmeyen vakıf kuruluşlarınca sağlanır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı ise vergiler, sosyal güvenlik primleri (SGK), özel sigorta primleri ve cepten ödeme ile gerçekleşmektedir. Son 20 yıl içindeki hızlandırılmış reformlarla ve 2003 yılında başlayan Sağlıkta Dönüşüm programıyla Türk sağlık sistemi yeniden organize olmuş, Sosyal Güvenlik Reformu ile Genel Sağlık Sigortası sistemi yürürlüğe sokulmuştur. Bu değişiklikler sonucunda vatandaşların sağlık hizmetlerine erişiminde kolaylıklar sağlanmış ve yüksek sağlık harcamalarına karşı düşük gelir seviyeli kesim için mali koruma durumunda iyileşmeler görülmüştür (OECD, 2008:75-87) yılı itibarı ile tüm vatandaşların Genel Sağlık Sigortası sistemine dahil olması zorunluluğu getirilmiştir.

23 Son yıllardaki kamunun sağlık harcamalarındaki payının hızla yükselmesi finansman konusunda riskleri artırmaktadır. Dünyada sağlık harcamalarında OECD ülkeleri önemli bir yer tutmaktadır. OECD ülkeleri dünya nüfusunun %20 sini oluştururken, 2010 yılında 6,5 trilyon dolara yakın sağlık harcamalarıyla tüm dünya sağlık harcamalarının %84 e sahiptir. Bu yüksek değerlerin çeşitli açıklamaları olsa da en öne çıkanlar gelişmiş ülkelerde nüfusun giderek yaşlanması, tıp ve ilaç teknolojilerindeki gelişmeler sonucu sağlık hizmetlerinde arzın ve talebin artması ve bazı kronik hastalıklarda görülen artış olarak belirtilmektedir yılında Türkiye nin 70 dolarlık en düşük kişi başı sağlık harcamasını 86 dolar ile Kore ve 276 dolar ile Portekiz takip etmektedir. Kişi başı sağlık harcamalarında ilk üç sırayı ise 1102 dolar ile ABD, 1029 dolar ile İsviçre ve 973 dolar ile Almanya almıştır.

24 Kapsayıcı (bütüncül) tipteki sağlık sistemleri: Birkaç ülkede refah yönelimli olan sağlık sistemleri 2 Dünya savaşı sonrasındaki politik gelişmeler ile birlikte kapsayıcı tipe doğru bir gelişme göstermiştir. Bunun sonucunda da, sistemin bütün nüfusu kapsaması, finansmanın tamamen genel vergilerden sağlanması, doktor ve diğer sağlık personelinin ücret sistemi ile istihdam edilmeleri ve sağlıkla ilgili faaliyetlerin tamamın; yakının doğrudan hükümet kontrolünde sunulması sağlanmıştır. Bu sistemin gelişmiş ülkelerdeki en tipik örneği İngiltere sağlık sistemidir. 8

25 Beveridge modeline sahip Danimarka, İsveç, İrlanda, İngiltere vb ESKİ Bölge sağlık yönetimi: Primary care trust (PCT) (İşçi Partisi dönemi) Bölge sağlık yönetimi: Regional health authority (Muhafazakar Parti dönemi) YENİ 2012 den beri Klinik Yönetim Grupları (Clinical Commissioning Groups)

26 Clinical Commissioning Groups NHS İngiltere ile birlikte Sağlık Departmanı (Department of Health), Devlet Sağlık Sekreteri (The Secretary of State for Health) ve Klinik Yönetim Grupları (Clinical Commissioning Groups) İngiltere de sağlık hizmetlerinin idari ve hukuki fonksiyonlarını yerine getirmekle görevli kamusal sağlık birimleridir. Eskiden bu işlerden Sağlık Departmanı ve Devlet Sağlık Sekreterliği sağlık hizmetlerinin tüm işlem ve organizasyonlarından sorumludur

27 İngiltere de 2012 yılına kadar. NHS adı verilen sağlık yapılanmasının Stratejik Sağlık Mercileri (Strategic Health Authorities-SSM) ve Birinci Basamak Tröstleri (Primary Care Trusts) vardı 2012 yılına kadar. Ülke genelinde 10 tane stratejik sağlık yönetimi mercisi ve 152 birinci basamak tröstleri mevcuttu. Bahsi geçen yapılanmalar; sorumlu oldukları bölgedeki ihtiyaçların belirlenmesi, hizmetlerin planlanması ve finansmanın buna göre tahsisinde görev üstlenmekteydi. Ayrıca hizmet sunucularla yapılması gereken çeşitli sözleşmeleri de yapma yetkisine sahipti. Bir SSM bölgesinin nüfusu yaklaşık en az 2,5 milyon en fazla ise 7,4 milyondu. Birinci Basamak Tröstler ise SSM lerin yerel uzantılarıydı ve ortalama 500 bin nüfustan sorumlu idiler.

28 2012 den sonra 2012 yılında Birleşik Krallık ta yürürlüğe giren Sağlık ve Sosyal Hizmet Yasası (The Health and Social Care Act-2012) ile yeni bir sağlık hizmetleri yapılanmasına başlandı. Temel ihtiyaç sağlık hizmetlerine bütçeden ayrılan payın % 10 ların altında olması ilkesine dayanmaktaydı. Birinci Basamak Tröstleri ve Stratejik Sağlık Mercileri tamamen kaldırıldı ve yerlerine Clinical Commissioning Groups kuruldu. (CCG olarak ifade edilen kavram bölgedeki NHS bağlı sağlık kuruluşlarının bir biri ile ekonomik ve stratejik iş birliğidir.) 1. ve 2. basamak sağlık hizmetleri iş birliği ve ortaklığı Sağlık Hizmetlerinde İş birliği (CCG)

29 Bir CCG, (aile hekimliği uzmanı) genel pratisyenler tarafından oluşturulan ve yönetimin de hekimlerde olduğu yarı otonomik yapılardır. İngiltere'de genel pratisyen olmak için tıp fakültesi sonrası uzman olmak şarttır. Tıp fakültesini bitiren hekimler 1987 den beri Aile Sağlığı Merkezlerine (General Practice) çalışamazlar ve hasta muayene edemezler. Sadece kat sorumlusu olarak hastanelerde uzmanların yanında ikincil görev alırlar. Bizdeki pratisyen kavramı ile İngiltere deki genel pratisyen kesinlikle aynı değildir. NHS artık İngiltere de sağlık hizmetlerin sunulmasında çok etkin değildir. Yetki CCG geçmiştir. Bu değişiklikteki amaç, hekimlerin hastaları hakkında kontrol ve karar noktalarında etki ve güçlerinin arttırılması, bir bakıma birinci basamak hekimlerinin sorumlu oldukları yerel bölgelerin sağlık ihtiyaçları ve sağlık hizmeti sunumunda daha fazla sorumluluk almalarını sağlamaktı. Bu tip hizmete entegre hizmet adı verilir.

30 Entegre Sağlık Hizmeti Ülke genelinde toplam 221 CCG mevcuttur. Bu yapıları, ülkemizde bir bölge veya ilçenin aile hekimlerinin bir araya gelip, kendi kendilerini idare ettikleri ilçe bazlı bir Aile Sağlığı Merkezleri Birliği gibi düşünebiliriz. CCG bünyesinde genel pratisyenler haricinde ek uzmanlık eğitimi alarak genel pratisyen olmayı kabul etmiş kadın doğum, cerrahi, çocuk, anestezi, kardiyovasküler vb uzman hekimler de görev yapabilmektedir. Bu uzmanlar eğer bölgedeki hastaları ayaktan tedavi edbili Birinci basamak hizmetler dışında acil sağlık hizmetleri, rehabilitasyon hizmetleri, elektif hastane hizmetleri, ruh sağlığı hizmetleri de CCG yapılanmasında verilebilmektedir. Entegre denen yapı işte 2. basamağında 1. basamak ile iş birliğinde toplumun sağlık hizmeti ihtiyacını çözmesidir. Ülkemiz bu yapılanma için sağlık iş gücü ve ekonomik olarak çok uygun fakat zihinsel olarak henüz uzaktır.

31 Bir CCG nin sorumlu olduğu nüfus ise ortalama 250 bin civarındadır. Sunulan hizmetler ve kayıtlı nüfusun özelliklerine göre NHS üzerinden ödeme yapılmaktadır. CCG lerin kendi bütçelerini idare etme yetkileri mevcuttur. NHS in tüm bütçesinin %60 ı CCG lere ayrılmış durumdadır. Çalışanlar 657 vb memur değil, sözleşmeli statüdedirler. NHS ile yerel sağlık otoriteleri üzerinden sözleşme yaparak çalışırlar. Birinci basamakta hasta tanısı, bakım, sevk ve idaresi CCG tarafından halk sağlığı hizmetleri ise, yerel halk sağlığı otoriteleri tarafından sunulmaya devam etmektedir. Yerel sağlık otoriteleri ve CCG ler toplum sağlığını ilgilendiren konularda entegre çalışmaktadır. Bu amaçla yerel otoritelerce kurulan Sağlık ve Refah Kurulları (Health and Wellbeing Boards) bünyesinde sağlığın tüm paydaşları bir araya gelmektedirler. NHS England, CCG lerin performansını ölçmek için bir dizi kriter hazırlayarak denetim ve takip görevini sürdürmektedir. CCG ler yanında liderlik ve yol göstericisi bir role sahiptir.

32 Genel bakış Ulusal sağlık hizmetleri (1948) başlamış süreç ekonomik olarak sürdürülebilir ve ihtiyacı olana tanı ve bakım, herkese halk sağlığı şeklinde devam etmektedir. İngiltere Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS-National Health Service), ilk kapsamlı, ulusal sağlık bakım programıdır. Yüksek düzeyde merkezi yönetim ve finansman günümüzde yerel CCG lere geçmiştir. Toplam bütçe bölgeye yılda 1 kez yollanır bir daha yollanmaz. Hastalar hizmet sunucusunu seçebilirler eğer özel sigortaları var ise 16 hafta olan sevk süresini beklemeye gerek kalmadan 2-3 günde 2. basamağa ulaşırlar. Hizmet sunumu kamu ve özel karışımıdır.

33 Kapsanan hizmetler Tarama, aşılama ve aşılama programlarını da içeren koruyucu sağlık hizmetleri, Ayakta ve yatarak verilen hastane (uzmanlık) hizmetleri, Yatarak ve ayakta verilen ilaçları, Diş bakımı, Göz bakımı, Öğrenme engellerin bakım hizmetini de içeren ruh sağlığı' hizmetleri, Palyatif bakım, Bazı uzun dönemli bakım ve rehabilitasyon hizmetleri

34 Sağlık Finansmanı ve Harcamaları NHS günümüzde ağırlıklı olarak hem genel vergilerden hem de özel sigortalar aracılığı ile finanse edilen bir sisteme dönüşmüştür. Uzun bekleme listeleri nedeni ile çalışan ve işi olan orta gelir grupları çeşitli nedenlere dayalı olarak nüfusun belli bir kesimi tamamlayıcı sigorta yaptırma yoluna gitmiştir. Bu finansman kaynaklarına ek olarak sistemde özel sağlık sigortası da az da olsa kullanılmaktadır. Ayrıca cepten yapılan harcamalar ve kullanıcı katkıları da günümüzde sistemde kullanılmaktadır

35 2009 yılında İngiltere sağlık hizmetlerine yakla GSYİH'nın %10'unu ayırmıştır. Kamu harcamalarının özellikle USH, bu sağlık harcamaları içindeki payı %84'tür. USH finansmanının yaklaşık %75'i genel vergilerden ve %20'si ulusal sigortadan, %3 kadarda kullanıcı katkıları ve diğer kaynaklardan gelmektedir. Ayrıca ulusal sağlık hizmetinde reçeteli ilaçlar, dişçilik hizmetleri için de özellikle USH hizmetlerini kullanan özel olarak finanse edilen hastalardan bir takım ücretler alınmaktadır.

36 Birinci basamak hizmetler Birinci ve kimi zaman ayaktan İkinci basamak sağlık hizmetleri genel pratisyenler tarafından sağlanmaktadır. Genel pratisyenlerine kendi listelerinde kayıtlı hastalara hizmet verirler da bir GP ye düşen nüfus sayısı 1,567 kişidir. Hekimler nöbet dahi tutmaktadırlar. GP ler normal olarak hastalarla ilk karşılaşma noktasıdır. Hastalar GP lerini seçmekte çok fazla esnek değildirler.

37 GP leri çoğu ulusal bir sözleşme altında özel sözleşmeli olarak çalışırlar. Ödemeler maaş, kişi başına ve hizmet > * > > başına şeklindedir. GP ler çoğunlukla hemşire ve diğer sağlık personeli istihdam ederek çoklu partner uygulaması şeklinde çalışmaktadır.

38 Sağlık Reformları 1979 yılı Margaret Thatcher sağlık alanında liberalizasyon ve özelleştirme girişimleri 1991 yılında hizmet sunumu ile hizmet finansmanı birbirinden ayrılmış ve dahili piyasa devreye girmiştir.

39 1999 dan beri de 480 adet Birinci Basamak Grupları (BBG/Primary Care Groups / PCGs) oluşturulmuştur (dahili piyasanın yerini entegre bakım sistemi almıştır). Genel pratisyenler bu gruplar içinde faaliyet göstermeye başlamışlardır.

40 Özellikle de 1991 yılında gerçekleştirilen reformlarla birlikte karar verme sorumluluğu kısmen de olsa yerel organizasyonlara ve kuruluşlara devolüe edilmiştir.

41 GÜNÜMÜZDE Her bölgenin CCG ları bölgedeki hasta temsilciler, Eczacı temsilcileri, ticaret mensubu ve hekim temsilcileri ve profesyonel sağlık yöneticileri ile düzenli toplantılar yaparlar. Bu toplantılar raporlar halinde yayınlanır. Hasta katılımı ve bölgedeki etkin sağlık otoritelerinin katılımı önemsenir.

42 1842 yılında hazırladığı ve bir hukukçu olan Edwin Chadwick' in ( ) komisyon başkanı olarak sunduğu raporda hastalıkların temel nedeni yoksulluk ve yoksulluğun önemli nedenlerinden biri de hastalıktır deniliyordu.

43 Ücretsiz, vergilerden, sağlık hizmeti aynı zamanda Halk Sağlığı Hizmetidir. Sigorta, prim esasına dayanan sağlık hizmeti, tanı, tedavi, bakım ve takiptir. Genel Vergilerden Aile Hekimliği, 1. basamak sağlık hizmeti verilebilir. Aşılama, salgınların önlenmesi Tarama Bebek ve çocukların bakımı vb Muhtaç yaşlılar vb Ayaktan çözülebilecek aciller. Prim, Cepten Ödeme Tanı, tedavi ayakta veya yatarak mutlaka ücret karşılığı olur. Ailenin durumu incelenir ve bazı check list lere göre işlem yapılır. Sosyal hizmet uzmanları bu listelemeleri CCG içinde grubu zarara uğratmadan yaparlar zira ücretleri bölgeye gelen ortak bütçeden ödenir. Yıl içinde bütçeye başka para girişi olmaz.

44 Sağlık Politikası Perspektifinden Sağlık Sorunları Sağlık sorunları tıbbi anlamda hastalıklara işaret etmekte olsa da, sağlık politikaları perspektifinden sağlık hizmetlerine ulaşabilme bir başka ifadeyle bu hizmetlerin bedelini ödeyebilme sorunu üzerinedir. Hizmetin finansmanı üzerinden, sunumun kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği tartışma konusu olmaktadır.

45 Sorunun Çözümü Üzerine 1. Sağlık hizmetlerin genel bütçeden finanse edildiği, sağlık hizmetlerini kendisi(devlet) sunduğu veya özel sektörden satın aldığı ulusal sağlık hizmeti sistemi veya sosyalleştirme 2. Devlet veya özel sektör tarafından oluşturulan sigortalara prim ödenmesi suretiyle fonlanan sigorta sistemi. Her iki sistemde de belirli bir düzeyde standartlaştırılmış sağlık hizmetinin finansmanı öngörülmektedir.

46 Standartlaştırılmış Sağlık Hizmetin Düzeyi Sorunu 1. Emek Gereksinimi; sağlık hizmetine gereksinimi olan emeğin bilinç ve örgütlülük düzeyi. Kapitalistler tarafından metalaştırılan sağlık hizmetleri 2. Kapitalist üretimin(sermaye) optimum üretkenliğini sağlayacak düzeyin sağlanması. Emeğin bilinç ve örgütlülük düzeyinin bir sınırı yoktur, bu üretimin verimliliğini düşürür.

47 Wirchow

48 Sosyalleştirilmiş Sağlık Hizmetleri Sisteminin Pratiği R. Virchow un yaklaşımına göre emeğin gereksinimlerine göre düzenlenmiş sağlık hizmetlerinin örgütlenme ilkeleri; Genel bütçeden finansman Devlet kurumlarında, devlet görevlisi sağlık emekçileri tarafından ücretsiz sunum Koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine öncelik verilmesi

49 Semashko Modeli Sağlık Herkesedir!

50 Sosyalist tipteki sağlık sistemleri: Devrimle sosyalist bir yönetim düzeni kuran ülkelerin, sağlık sistemlerinin yapı ve fonksiyonları da sosyalist bir özellik kazanmıştır. Yani bütün doktor ve sağlık insan gücü kamu denetimin girmiş, teoride sağlık hizmetleri herkesin kullanabileceği bir yapıya bürünmüştür. Bu tipteki sağlık sistemine örnek olarak eski SSCB ve eski MDA ülkeleri verilebilir. Daha sonra değinileceği üzere bu tip sağlık sistemi Semashko sağlık modeli olarak isimlendirilmekteydi. 9

51 Semashko Modeli Sağlık sistemleri incelendiğinde Semashko Modeli olarak tanımlanan sistem; kollektivist ekonominin sağlığa uyarlanmasıdır. Buna göre; Tamamen kamu kontrolündemülkiyetinde(doktoru, hastanesi vs.) ve denetiminde sağlık hizmetlerinin sunumu Vatandaşlarına tamamen ücretsiz sağlık hizmeti

52 Semashko Modeli

53

54

55 Semashko Modelinin Politik Çerçevesi Semashko sağlık sisteminin temeli Sovyet işçileri Sağlık-Sanitasyon kongresinde atılmıştır. Buna göre; Sağlıklı yaşam koşullarının geliştirilmesi Sık görülen bulaşıcı hastalıklarla mücadele Sanitasyon önlemlerinin alınması Sağlık yasalarının oluşturulması Alkolizm ve üretim ilişkilerinden kaynaklı hastalıklarla mücadele

56 Semashko ya Göre Kapitalist tıbbın, sosyalist tıptan temel farkı koruyucu sağlık hizmetlerine odaklanılması olarak tanımlanmaktadır.

57 Semashko Döneminde Gerçekleştirilenler Kollektif üretim merkezlerinde (komünlerde) Sağlık ve Sanitasyon Birimlerinin oluşturulması. Kırsal bölgede ebe evleri, ilk yardım ve sanitasyon eğitim birimlerinin oluşturulması. Veremli çocuklar için açık hava okulları (öğretmen, sağlık çalışanlarının bulunduğu) kurulması. Bebek, çocuk ve hamile kadınlar için ise süt dağıtımının yapılması. Ayaktan tedavinin gerçekleştirildiği hastalık özelinde dispanserlerin kurulması. Spor ve benzeri sağlıklı yaşama ilişkin etkinliklerin gerçekleştirilebildiği istirahat evlerinin açılması.

58 Semashko Modeli 1920 den 1970 lere kadar kollektivist ekonominin dışında kalan ülkelere nazaran özellikle bulaşıcı hastalıklarla mücadelede bir takım ilerlemeler sağlamıştır ancak sürdürülebilir olmamıştır. Aynı zamanda o dönem için gerçekten sağlık hizmeti alabilmek için informal cepten ödemelerin yaygın olduğunu hatırlamak gerekmektedir.

59 Semashko Modeli Neden Devam Etmedi? Ayaktan hasta hizmetlerinde Semashko yaklaşımından aşırı uzmanlaşmaya gidilmesi. Semashko modelindeki bölge hekimlerine olan güvenin azalması sonucu hastaların bu hekimleri py-pass etmesi. Bu durumun sağlık hizmetlerinin maliyetlerini arttırması.

60 Semashko Modelinin Göreli Başarısı

61 Sosyalizmden Farklı Olarak Sosyal Demokratik Yaklaşım İşçi hareketlerinin artan talepleri (Paris Komünü) ve nihayetinde Sovyetler Birliğinin kuruluşu sağlık hizmetlerinde sosyal demokratik yaklaşımın doğmasına neden olmuştur. Örgütlü emeğin sağlık hizmetlerinin finansmanında Bismarkçı sosyal politikalar; burjuvanın da katkılarının alınması Daha ötesinde ise Sovyetler Birliği ndeki emekçilerin örnek alınmasından çekinen İngiltere İşçi Partisi tarafından kurulan; hizmetin genel bütçeden finanse edildiği ve kamusal bir hizmet olarak örgütlendiği Ulusal Sağlık Hizmetleri (NHS).

62 Sosyal Demokratik Yaklaşıma Sosyalizmden Eleştiriler Bugün Beveridge ve Bismark olarak ifade ettiğimiz bu sağlık sistemi modelleri sosyalistler tarafından eleştiri konusudur. Çünkü sosyalist görüşe göre; bu sistemler ekonomik paylaşımdan kaynaklı toplumsal eşitsizlikleri ortadan kaldırmak suretiyle sağlık eşitsizliklerini yok etmeyi amaçlamaz. Aksine, mevcut kapitalist ekonomik modelin korunarak ortaya çıkan sağlık eşitsizliklerinin devlet müdahalesiyle hafifletilmesi söz konusudur. İkinci eleştiri noktası da koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine öncelik vermediği ve bu hizmetleri tedavi edici hizmetlerle gerektiği gibi bütünleştirmediği üzerinedir.

63 Ancak; Gerek Beveridge gerekse Bismark modeli o dönem içinde ekonomik gelişmişliğin göstergesi olan endüstrileşmeyi(sanayileşme) en yüksek seviyede temsil eden ve birbirine rakip olan İngiltere ve Almanya da ortaya çıkmıştır. Yani; bir ülkede güçlü bir üretim yoksa ve kayıt dışı ekonomi varsa orada sosyal demokratik politikalar da söz konusu olamaz.

64 Sağlıkta Sosyalist Hareketlere Karşı Çıkanlar: Kanada Örneği ABD deki özel sigorta şirketleri ve ilaç endüstrisi Geçimlerini sağlık hizmeti satmaktan sağlayan Kanadalı hekimler ve örgütlerdir (Kanada Tabipler Birliği) Emek ve emeğe ihanet mi ediyor?

65 Kapitalist Bir Ülke Olan İngiltere de Sağlık Sistemi Birinci, ikinci ve üçüncü basamaklar arasında sıkı bir sevk zinciri. Birinci basamakta Genel Pratisyenler (GP)-Aile Hekimleri bulunmakta ve hastaların ilk tanı ve tedavi bu hekimler aracılığı ile sağlanmakta. GP ler devlet memuru değil sözleşmeli birer sağlık çalışanıdır. GP lerle birlikte çalışan hemşire ve diğer sağlık çalışanları da sözleşmelidir. GP ler koruyucu sağlık hizmeti vermeye çalışmaz. Genel vergilerden finanse edilir ve NHS e kamu bütçesinden ne kadar bütçe ayrılacağı bellidir.

66 Türkiye de Sosyalleştirme Tartışmaları 1. Dünya Savaşı sonucu Osmanlı İmparatorluğu nun yerine kurulan Türkiye Cumhuriyeti cılız sanayi ve yaygın tarım ekonomisiyle sağlıkta sosyal demokratik politikalar güdemezdi. Bunun etkisi İzmir İktisat Kongresinde çizilen kapitalist ekonomik modelinin yürümemesinde de görülmüştür yılında sıtma, trahom, frengi, tüberküloz gibi hastalıklarla mücadele kapsamında Sovyetler de bulunan dispanserler Türkiye de de açılmaya başlanmıştır. Bu dispanserlerde ücretsiz sağlık hizmeti sunulmaktaydı de Demokrat Parti döneminde Hastaneler Yasası ile emek primine dayalı sosyal sigortacılık başlatılmıştır.

67 Türkiye de Sosyalleştirme Tartışmaları Daha sonra 1960 yılı ihtilali ile Demokratik Parti sağlık politikaları yerine, Dr. Nusret Fişek ile anılan 5 Ocak 1961 da kabul edilen 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun yürürlüğe girmiştir.

68 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun un Doğuşu 1960 darbesiyle gündeme gelen sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi o dönemin Milli Birlik Komitesi (MBK) in bir ürünüdür. O dönemde Hıfzısıhha Okulu Müdürü olan Nusret Fişek e MBK tarafından sağlığın sosyalleştirilmesi konusunda hazırlık yapılması istendiğinde cevabı şudur; MBK in istediği olan sosyalleştirme kominüst rejimlerde olduğu, yapılması gerekenin sağlık hizmetlerinin millileştirilmesi yönündedir. Nusret Fişek in aklında NHS tarzı bir sağlık sistemi olduğu anlaşılmaktadır.

69 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun un Doğuşu MKB sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinde; Serbest hekimliği yasaklama (Tam gün Yasası gibi) Hekimlerin devlet memuru statüsünde çalıştırılması ve o statüde ücretlendirilmesi Hekimler arasında rekabetin böylece ortadan kaldırılması Hekim hizmetinin ücretsiz olması Ancak kamuda çalışmayan hekimler kendi muayenehanelerini açabilirler ve ücretini ödemek koşuluyla isteyenler diğer sağlık kuruluşlarını (özel) tercih edebilirler Nusret Fişek; bunların sakıncaları olabileceğini düşünmektedir.

70 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun un Doğuşu Nitekim Nusret Fişek in MBK ya gönderdiği ilk sağlık programı reddedilir. Gerekçeleri ise; sağlık çalışanlarının sözleşmeli olması ve programda prim toplama ilkesini içermesidir. İlk programda ergenlik çağına erişmiş herkesin yılda 25 lira prim ve her kilo tuz ve posta pulu başına 5 kuruş sağlık hizmetlerinde kullanılmak üzere ek vergi öngörülmekteydi.

71 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesine Dair Kanun un Doğuşu Nüfusa Dayalı Herkesi kapsayan ve izleyen Tümelci Ekiple yürütülen Ulaşılabilir Eşitlikçi Ücretsiz Sevk Zincirine Dayalı Tek Başlı; Sağlık hizmeti tek elden planlanır ve denetlenir. Yasalar tüm kurumların sağlık hizmeti açısından denetlenmeleri ödevini Sağlık Bakanlığı na vermiştir. Sistemin merkezinde ise Sağlık Ocakları bulunmaktaydı.

72 224 de Sağlık Ocakları Sağlık ocağı nüfusa yönelik planlanır ve yapılanır. İçinde görev alacak ekibi de, bütüncül bakış taşıdığı bilinen pratisyen hekim yönetir. Anne ve çocuk sağlığı sorunları ve enfeksiyonların önemi dikkate alınarak bu kadronun çekirdeği ebe, hemşire ve sağlık memurundan oluşur. Ebeler ve hemşireler kadınları evde düzenli izler ve eğitir. Ebe eve kapıyı çalmadan, evin hanımının adını seslenerek doğrudan girebilen bir sağlık çalışanıdır. Sağlık memuru, erkeklere çalışma ortamlarında, köy ve mahalle kahvesinde ulaşabilir.

73 224 de Sağlık Ocakları Sağlık ocağının geniş bir salonu bulunur. Burada hastalar oturup bekler, gereğinde filmlerle desteklenen eğitim toplantıları düzenlenir. Salonun ortasındaki küçük mutfakta hanımlara mama yapımından arabezi bağlamaya dek birçok konuda eğitim sunulur. Sağlık ocağı birden fazla yerleşim biriminden, su kaynakları ve çevre sorunlarından sorumludur. Ulaşımı sağlamak için her sağlık ocağına dörtçeker bir arazi aracı ve şoför verilmiştir.

74 224 de Sağlık Ocakları Sağlık ocağının yaşamsal elemanlarından olan tıbbi sekreter çalışmaların düzenli kaydını tutar, sağlık çalışanları ile bulgularını paylaşır, sonuçlarını bölgeye sunarak tartışır. Her sağlık ocağı nüfus yapısı, sorunları ve öncelikleri ile kendine özgüdür. Hedefleri saptayıp onlara ulaşabilmek sağlık çalışanlarına doyum sağlar, yeni hedefler oluşturmak için de güdüler. Toplumla iç içe yaşama, ev ziyaretleri yapma ve halkın günlük ya da düğün, sünnet gibi toplu etkinliklerine katılma; sağlık ekibinin, özellikle de ebenin halkı yakından tanımasını sağlar.

75 Evdeki Hesap Çarşıya Uymaz Sağlık ocaklarında eğitim gerçekleşmez. Hastane uzmanları bırakın eğitime destek vermesini sevk edilen hastaların tedavilerinde bile katkı sunamaz. Laboratuvar araç-gereçlerinin kıtlığı söz konusudur. Tahsis edilen araçların yakıt masrafları bile karşılanamaz. Sağlık evi ziyaretleri, ebelerin denetimi gerçekleşmez.

76 Evdeki Hesap Çarşıya Uymaz Atanan öğretmenler lojmansız oldukları için gittikleri yerdeki lojman sahibi ebelerle evlendiler. Daha sonra da öğretmen taşradan merkeze atanınca eş durumundan ebe de merkeze gelmiş oldu. Diğer sağlık çalışanları da bu yolu seçerek diğer meslek gruplarından evlilik gerçekleştirdiler. O halde herkes için eşitlikçi, ekibe dayalı, ulaşılabilir sağlık hizmeti nasıl sağlanacak?

77 Evdeki Hesap Çarşıya Uymaz Sonuç olarak uygulamada sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi başarısız olmuştur. Olası sebepleri ise; Sağlık politikasına konusunda bir fikri olmayan MBK nın belirleyici gücü Hizmetlerinin nasıl finanse edileceğinin hiç düşünülmemesi Sağlık çalışanlarının hepsinin etik değerlere sahip olduğu varsayımı

78 Sosyalist Açıdan 224 e Eleştiriler Eşit, parasız ve devlet eliyle hizmet gibi kavramlar aslında sosyalist kaynaktan beslenmemektedir (Belek ve ark.) Sosyalleştirme tarım ve ev ekonomilerini hedeflemiş; sanayi ve hizmet sektörü devre dışı kalmıştır. Bu da emekçinin devre dışı kalması anlamına gelir. Parası olan özele gidebiliyorsa eşitlik burjuva eşitliğidir sosyalist değil. Koruyucu sağlık hizmetleri üretimle ilişkili olanları değil (emekçileri) ana-çocuk sağlığı ve çevre sağlığı hizmetlerine vurgu yapmakta. Dolayısıyla emekçi açısından bu anlamda bir kazanım söz konusu değildir.

79 663 Sağlıkta Dönüşüme Eleştiriler Sosyalleştirme düzeni ortadan kalkacak, sağlığı korunmayan insanlar hastalanarak karmaşa ortamında çok ve gereksiz başvurularla hekim-laboratuvar-hastane üçgeninde dolaşacak, sağlık pazarında oluşan sermayenin artmasıyla pazar payı büyüyecektir. Sağlığı korumak kimin sorumluluğunda olmalı? Hasta mı, müşteri mi? Oluşan piyasada ilk amaç Sağlık Bakanı nın deyimiyle müşteri oluşturmak ve rekabet sağlayarak hoşnutluk yaratmaktır. Hekimin hastasının her türlü isteğini yerine getirmesi, istediği ilaçları yazıvermesi, biraz rapor almasını önermesi, hem kendisine hem hastanesine yarar sağlayacaktır. Bu anlamda tümelci değil sağaltıcıdır. Koruyucu sağlık hizmeti nedir? Birinci basamağın görevi midir? Başarabilir mi?

80 663 Sağlıkta Dönüşüme Eleştiriler Modelde gerçek amaç hekime ücret ödememek, hekimin ücretini serbest piyasa koşulları içinde kendisinin kazanmasını sağlamak, sağlığı kamu hizmeti olmaktan çıkarmaktır. Sağlık kamu hizmeti midir? Devlet artık sözleşmeli hekimler çalıştıracak, iş güvencesi ve sosyal hakları olmayan bir kitle yaratacaktır. İş güvencesi açısından memur mu daha güvendedir yoksa işçi mi? Sözleşmeli çalışmada sendika, toplu sözleşme ve grev hakkı olmaması aile hekimini tümüyle savunmasız bırakmaktadır. İş güvencesi olmayan ve işsizlik korkusuyla giderek daha düşük ücretle çalıştırılacak bir hekim kitlesi yaratılmaktadır.

81 O halde nasıl bir sağlık politikası?

82 Kaynakça Akalın, M. A. Sosyalleştirmenin İdeolojisi. Aksakoğulu, G. Çağdaş Sağlık Anlayışı Ve Aile Hekimliği Oral, A. İ. (2002). ABD ve İngiltere kamu sağlık sigortası programları üzerine karşılaştırmalı bir değerlendirme. Aksakoğlu, G. (2008). SAĞLIKTA Sosyalleştirmenin Öyküsü. Memleket Siyaset Yönetim Dergisi; 8: 7-62