CPAP Titrasyonunda Hangi Yöntem Seçilmeli? Otomatik mi? Manuel mi?

Transkript

1 CPAP Titrasyonunda Hangi Yöntem Seçilmeli? Otomatik mi? Manuel mi? Türk Toraks Derne i Okulu Uzm. Dr. Selma FIRAT GÜVEN Atatürk Gö üs Hasal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, ANKARA selmafiratguven@yahoo.com Obstrüktif uyku apne sendromu (OSAS) uyku s ras nda tekrarlayan tam (apne) veya parsiyel (hipopne) üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu epizotlar ve s kl kla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur. Eriflkin popülasyonun %2-4 ünü etkiledi i bilinen bu hastal n tedavisinde birinci seçenek CPAP (Continious Positive Airway Pressure= sürekli pozitif hava yolu bas nc ) tedavisidir. CPAP (=CONT N OUS POS T VE A RWAY PRESSURE= SÜREKL POZ T F HAVA YOLU BASINCI) C HAZI lk kez 1981 y l nda Collin Sullivan taraf ndan kullan lan CPAP n etki mekanizmas nazal yoldan sürekli pozitif bas nçl hava vererek üst solunum yolu kollaps n engellemek esas na dayan r. fiekil 1A,B,C,D de posterior hava yolu aç kl n n farkl durumlardaki hali görülmekte. CPAP Cihaz n n Teknik Özellikleri CPAP cihaz yüksek devirli jeneratör içerir. Hava ak m - n oluflturan bu jeneratör s k flt r lm fl haldeki oda havas n pompalayan bir çeflit körük sistemidir. Bu cihaz düflük dirençli bir hortum ve hortumun ucundaki maske arac l ile hastan n ÜSY ye sürekli pozitif bas nçl hava verir. Bu bas nç 2-20 cm H 2 O aras nda olacak flekilde ayarlanabilir. Etkin bir CPAP tedavisi için kullan lan maskenin çok büyük önemi vard r. Bu nedenle hastan n konforuna uygun nazal, oral, oro-nazal ve burun yast klar (nasal pillows) gibi çok say da CPAP maskesi gelifltirilmifltir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir. fiekil 1B. Hipopne s ras nda, k smi obstrükte posterior hava yolu. fiekil 1A. Normal posterior hava yolu aç kl. fiekil 1C. Apne s ras nda, tam obstrükte posterior hava yolu. 95

2 fiekil 1D. CPAP tedavisi alt nda aç k posterior hava yolu. Gece boyunca hava yolu aç kl n sa layacak optimum bas nc n saptanmas ifllemi (titrasyon), standart uygulamalara göre deneyimli teknisyen taraf ndan uyku evreleri ile solunumsal olaylar n izlendi i ve kaydedildi i polisomnografi (PSG) eflli inde laboratuvarda yap l r. Titrasyonda amaç, apne, hipopne, horlama ve solunumsal olaylarla iliflkili arousallar Respiratory Effort Releted Arousal (RERA) elimine edecek optimal bas nc saptamak ve bu sayede gece boyunca yeterli oksihemoglobin satürasyonu elde etmek, arousallar yok edip uyku devaml l n sa lamak ve REM ve NonREM sürelerinin normal fizyolojiye uygun olarak oluflmas n sa layarak uyku yap s n düzeltmektir. AASM n n 1997 y l nda yay nlay p 2005 y l nda yeniden düzenledi i rapora göre CPAP titrasyonu afla daki durumlarda endikedir: Solunum s k nt s indeksi (SS ) > 15 olan hastalarda semptomlar na bak lmaks z n, SS > 5 olup, gündüz afl r uyku hali (GAUH) bulunan, kardiyovasküler ya da serebrovasküler risk faktörlerinin efllik etti i hastalarda. CPAP titrasyonu farkl flekillerde yap labilmektedir. 1. Tüm gece PSG eflli inde manüel titrasyon, 2. Tüm gece PSG eflli inde otomatik titrasyon, 3. Laboratuvarda gözetimsiz titrasyon, 4. Yar gece PSG eflli ine titrasyon, 5. Evde titrasyon, 6. Matematiksel yöntemle titrasyon. Alt n standart yöntem tüm gece PSG eflli inde manüel titrasyondur. Titrasyonda amaç, hastan n hava yolu aç kl n sa layacak yeteri kadar etkin, ancak mümkün oldu unca düflük, ancak REM ve supin pozisyonda da etkin olan bas nc saptamakt r. Manuel CPAP Titrasyonu Yöntemi Polisomnografi eflli inde yap lan manuel titrasyonda, her laboratuvarda farkl yöntem uygulanmakla birlikte, titrasyona genellikle 2-4 cmh 2 O bas nç ile bafllan r. Hasta uyuyana kadar beklenir, apne olufltukça, bas nç 30 dakikada bir 2 cmh 2 O ya da her dakikada bir 1 cmh 2 O art r l r. Baz merkezlerde, 15 dakikada bir artt rma daha çok a r olgularda ve splitnight çal flmalarda tercih edilmektedir. Horlama, desatürasyon ya da hipopne oluyorsa bunlar ortadan kalkana kadar bas nç artt r l r. Optimum bas nca ulafl nca hastan n REM e girmesi beklenir. Solunumsal olaylar düzeldikten sonra son olarak 1 veya 2 cmh 2 O bas nç art fl daha yap l r. Solunumsal olaylar n baz olgularda REM ve supin pozisyonda artt bilinmektedir. Bu nedenle titrasyon s ras nda hastada saptanan bas nc n mutlaka REM de ve supin pozisyonda da etkin oldu unu görmek gereklidir. Titrasyon s ras nda apne-hipopneler ortadan kalksa bile solunumsal olaylarla iliflkili arousallar n da elimine edildi inin görülmesi için EEG kayd gereklidir. Uygun bas nçta en az bir saat supin ve REM dahil izlenmesi ve bu süre içinde apne, hipopne, RERA olmamas amaçlan r. OSAS l hastalarda manuel titrasyonda saptanan etkin bas nç, genellikle 5-15 cmh 2 O aras nda olmaktad r. CPAP bas nc n n 12 cmh 2 O yu geçmesi durumunda, hasta nefes vermekte zorlanabilir, bu durumda BPAP a geçilmelidir. E er hasta 12 cmh 2 O yu tolere ediyor, arousallar geliflmiyorsa BPAP a geçmeye gerek yoktur, bas nç artt rmaya devam edilebilir. Gözetimli titrasyonlar, uyku evresi ve vücut pozisyonunun gerektirdi i bas nç de iflikli ini yapmaya olanak verir. Gözetimli titrasyon s ras nda, maske konforu, maske kaçaklar, gibi problemler saptan p çözülebilir. Baz olgularda özellikle bir de KOAH ya da uyku hipoventilasyon sendromu gibi efllik eden bir patoloji de varsa, hava yolu aç kl düzeldikten sonra daha çok REM uykusunda hala devam eden hipoksemi olabilir, gözetimli titrasyon bunun saptan p bas nc n artt r lmas na, BPAP tedavisine geçilmesine ya da ilave oksijen verilmesine olanak vermektedir. Bazen her pozisyon ve her uyku evresindeki etkili bas nç ilk gecede sa lanamamaktad r, bu durumda ikinci gece çal flmas gerekir. APAP (AUTOMATED POS T VE A RWAY PRESSURE = OTOMAT K CPAP) C HAZI APAP cihaz lar kabaca, hava yolu obstrüksiyonu olmamas durumunda bas nc azalt p obstrüksiyon oluflursa yeniden bas nc yükselten cihazlard r. Bu cihazlar OSAS n uzun süreli tedavisinde kullan ld gibi uzun süreli tedavide kullan lacak olan sabit CPAP bas nc n n saptanmas için de kullan lmaktad r. APAP cihazlar nda iki önemli mekanizma vard r. Bunlar, hava yolu direnci ya da ha- 96

3 va ak m ndaki k s tlanmay alg layacak mekanizma ve hava yolu stabilite ya da instabilitesine göre bas nc de ifltirecek mekanizmad r. Otomatik titrasyonun baflar l olmas, bu iki mekanizman n iyi çal flmas na ba l d r. deal olarak, uykuya ba l solunum bozuklu u olay n n obstrüksiyon olmadan fark edilip bas nc n artt r lmas gereklidir, aksi takdirde hava yolu adhezyonu gibi ilave faktörler iflin içine girip olay daha da güçlefltirir. APAP Cihazlar n n Teknik Özellikleri APAP cihazlar, solunumsal olaylar saptamada farkl parametreler ve bas nc artt r p azaltmak için farkl algoritmler kullan lmaktad r. Bu algoritmler olmasa k sa süreli apneler oluflabilir ve cihaz istenen etkiyi sa lamaz. Hava yolu vibrasyonu ile horlama, hava ak m nda azalma ile apne/hipopne, ak m zaman e risi ile hava ak - m k s tlanmas, zorlu osilasyon tekni i ile impedans saptayan cihazlar vard r. Ço u cihaz titrasyona düflük bas nçla bafllamakta (genellikle 3-4 cmh 2 O) ve ihtiyaç duyuldukça bas nc birkaç dakika içinde yavafl yavafl artt rmaktad r. Solunumsal olay olmamas durumunda ise bas nc yine yavafl yavafl azaltmaktad r. Bu uygulama, farkl durumlarda (pozisyon, uyku evresi de iflikli i v.s.) hava yolu aç kl n sa layacak minimum bas nc n verilmesine olanak sa lar. fiekil 2 de APAP cihazlar nda kullan lan algoritmalardan baz lar görülmekte. APAP la Gözetimli Titrasyon APAP la, PSG eflli inde titrasyon yap l p uzun süreli tedavide kullan lacak CPAP bas nc saptanabilir. APAP cihazlar gece boyunca uygulanan bas nç profillerini kaydetmekte ve bilgisayara aktar lmas na olanak vermektedir. Baz APAP cihazlar bas nç istatisti i, her bas nçta geçirilen zaman yüzdelerini, maksimum bas nc, ortalama bas nc, P95 denilen zaman n sadece %5 ini içine almayan bas nç de erini verirler. Ayr ca, maske kaçaklar, rezidü apne ve hipopneler gibi detaylar da vermektedirler. Böylece klinisyen bunlara bakarak CPAP la uzun süreli tedavide etkili olan bas nc belirleyebilir. Cihaz n birden fazla gecenin bilgilerini saklayabilmesi tercih edilmektedir. Çünkü devaml kullan lacak etkin bas nç tayini için birden fazla kez izlem gerekebilir. Tabii birden fazla gecenin masraf artt raca muhakkakt r. APAP la yap lan titrasyonda, etkin bas nç, gece boyunca oluflan bas nç de ifliklikleri grafi inin incelenmesi ile saptanmal d r. Hava kaçaklar n n yüksek oldu u periyotlar fiekil 2. APAP cihazlar nda kullan lan baz algoritmler. 97

4 ç kar lmal, direkt olarak cihaz n belirledi i bas nç, titrasyon için optimum bas nç olarak kabul edilmemelidir. APAP cihaz ile ve manuel olarak yap lan titrasyon çal flmalar nda saptanan etkin bas nçlar birbirine çok yak n olmaktad r. Lloberes ve arkadafllar APAP titrasyonu ile manuel titrasyonu karfl laflt rm fllar. APAP la etkin bas nç olarak P95 olarak al nd nda, 10.3 ± 1.5 cmh 2 O bulunurken manuel titrasyonda etkin bas nç 10.1 ± 1.8 bulunmufl. 15/20 hastada iki yöntem aras nda saptanan bas nç fark 1 cmh 2 O ya da alt nda imifl. Gagnadoux ve arkadafllar etkin bas nç olarak yine P95 i alm fllar. Bu sabit bas nçla üç ayl k tedavi sonras CPAP la uyku çal flmas yap ld nda 24 hastan n 21 inde AH < 10 bulunmufl. Teschler ve arkadafllar birbirine çok benzeyen iki grupta çal flm fl. Tan gecesinin ard ndan rasgele seçilen bir gruba APAP titrasyonu di er gruba CPAP titrasyonu uygulam fl, sonra gruplar de ifltirmifl. APAP la saptanan etkin bas nç olarak P95 al nm fl. APAP la saptanan etkin bas nç manueldekinden 1.3 cmh 2 O daha yüksek bulunmufl. Manuel titrasyonda etkin bas nç saptan rken apne ve hipopnelerin elimine edilmesi yeterli görülmüfl, horlamay elimine edilmesi amaçlanmam fl. ki titrasyon gecesi ard ndan sabit CPAP a P95 le al nm fl ve AH 2.5 ± 0.7 bulunarak çok iyi etkinlik sa lanm fl. Bu sonuç da sabit bas nc n saptanmas için P95 kullan m n n yeterli oldu unu düflündürmüfltür. Stradling ve arkadafllar çok iyi örtüflen iki hasta grubuna randomize paralel çal flma planlam fllar. Çal flmada, APAP la etkin bas nç, al nan kay tlar incelenmesi yoluyla saptanm fl ve APAP titrasyonu boyunca, en çok zaman geçirilen bas nç etkin bas nç olarak al nm fl. Di er gruba manuel titrasyon yap lm fl. ki grupta da saptanan bas nç birbirine çok yak n bulunmufl (APAP 8.2 ± 2.1, manuel 8.7 ± 2.1). Sonuç olarak, APAP la sabit CPAP bas nc n n seçiminde OSAS l hastalar n %80-95 inde baflar sa lanmakta ve AH 10 un alt na düflürülebilmektedir. APAP bas nc n n seçiminde kullan lan yöntem ve manuel titrasyon protokolüne göre de iflmekle birlikte saptanan etkin bas nçta 1-2 cmh 2 O aras nda fark olmaktad r. Çal flmalar n ço- unda cihazlar n bildirdi i bas nç al nmamakta, gece boyunca izlenen bas nç grafi i incelenerek etkin bas nç saptanmaktad r. APAP Cihazlar ile lgili Problemler APAP cihazlar nda en belirgin olarak, maske ve a z kaçaklar ve santral apneler ve oksijen desatürasyonlar problem olmaktad r. Maske kaçaklar : Kaçaklar, bazal bas nc n yükselmesine, inspiryum ve ekspiryumdaki hava ak m n n de iflmesine neden olur. Bunun sonucunda oluflan hava ak m sinyali, apne/hipopne gibi alg lan r ve cihaz bas nc artt r r. mpedans saptayan cihazlarda ise maske kaça düflük impedansa neden olur ve hava yolunun gerçek durumu alg lanamaz. Teschler ve arkadafllar otoset (hava ak m k s tlamas - na duyarl APAP) kullanan 1000 hastay incelediklerinde gözetimli gecelerde %10, gözetimsiz gecelerde ise %15 oran nda 0.4 L/saniyeden fazla kaçak oldu unu göstermifllerdir. Kaçak problemini çözmek için farkl algoritmler vard r. Kaçak belli bir miktar n üzerine ç kt nda ya da artan hava ak m h z, maske bas nc n artt ram yorsa bas nc s n rlamak. Bir di er çözüm de hastan n ya da teknisyenin kaçak oldu unu anlay p maskeyi düzeltmesini sa layacak kaçak alarm koymak. A z kaçaklar, nazal konjesyonun nemlendirici ile düzeltilmesi, çene bantlar veya yüz maskesi ile çözülebilir. Santral apneler: Cheyne-stokes tipi santral apneler daha çok KKY veya nörolojik hastal olan olgularda meydana gelmektedir. Santral apneler OSAS l ve KKY li hastalarda CPAP titrasyonu s ras nda obstrüktif apneler düzeldikten sonra da meydana gelebilir. APAP cihazlar oluflan apnelerin santral mi obstrüktif mi oldu unu tam ay ramaz. Baz cihazlar hava ak m e risindeki kardiyak titreflimleri saptayarak aç k hava yollu santral apneyi saptayabilirler. Ancak santral apnede hava yolu kapal da olabilmektedir ve horlama veya hava ak m nda k s tlanma olmaks z n da oluflabilmektedir. Baz cihazlar horlama ya da hava ak m k s tlanmas olmadan oluflan apnelerde bas nç art fl n s n rlayacak flekilde tas a r l a n m fl t r. Baz OSAS l larda ise arousal sonras nda santral apneler oluflabilir ve bu da yüksek bas nca ç kmaya neden olabilir. Ayr ca, yüksek PAP bas nçlar n n sonucunda da santral apneler oluflabilir. diyopatik santral apnelilerde ve KKY lilerin santral apnelerinde CPAP cihaz n n AH yi azaltt gösterilse bile, baz hastalarda artan bas nçlar apneyi engelleyememekte, bazen de artt rabilmektedir. Bu nedenlerle APAP larla yap lan çal flmalar n pek ço- unda KKY li hastalar çal flma d fl b rak lm fllard r. Oksijen desatürasyonu: APAP la, solunumsal olaylar elimine edilse bile noktürnal desatürasyon hala devam ediyor olabilir. Ayr ca, REM e giriflle birlikte hava yolu aç kl n sa layacak APAP bas nc na ulaflmak birkaç dakika sürebilir. Bu sürede de apne ve hipopneler olup SaO 2 düflebilir. Teknisyenin yapt manuel titrasyonda bu çok h zl düzeltilebilir. Hava yolu intaktken de oksijen desatürasyonu da görülebilir. CPAP tedavisine ra men de REM uyku s ras nda desatürasyon oluflabilir. Buradaki desatürasyon daha çok hipoventilasyona sekonder olarak ortaya ç kmaktad r. Hipoventilasyon ya ilave edi- 98

5 lecek CPAP bas nc ile ya da BPAP tedavisine geçifl ile düzeltilebilir, bunlar n etkili olmad olgularda ise ilave oksijen tedavisi verilir. Gözetimsiz APAP titrasyonlar nda SaO 2 nin izlenememesi, APAP cihazlar n n performans n azaltmaktad r. Hipoventilasyonu ve KOAH olan olgular n dahil edilmedi i pek çok çal flmada desatürasyon aç s ndan APAP ve CPAP cihazlar aras nda fark olmad gösterilmifltir. CPAP cihazlar nda da noktürnal desatürasyon ortaya ç kabilmektedir. Ancak unutulmamal d r ki, titrasyon s ras nda oluflmayan bir desatürasyon pekala evde oluflabilir. Örne in laboratuvarda yeterli süre supin pozisyonda REM olmad ysa en yüksek ayarlanan bas nç bile desatürasyonu önlemeyebilir. Titrasyonda Hangi APAP Teknolojisi Tercih Edilmelidir? Tüm APAP Teknolojileri Benzer Etkinlikte Mi? Farkl teknolojideki APAP cihazlar n karfl laflt ran çal flma olmad için birbirlerine üstünlüklerini belirtmek mümkün de il. Ancak tabii ki birden fazla solunumsal parametrenin takibi cihaz n etkinli ini artt racakt r. Sadece titreflime duyarl bir cihaz az horlayanda etkin olmas beklenemez. Lofaso ve arkadafllar sadece horlamaya dayal algoritmas olan cihazla yapt klar çal flmada 15 hastan n üçünde AH yi > 10 bulmufllard r. Bunlardan biri horlamamakta, di er ikisi ise a z solunumu yapmakta imifl. Bir di- er çal flmada, yine horlamay alg layan APAP la saptanan bas nc uzun süreli tedavide kulland klar nda, 10 hastadan biri larenjektomili di eri uvulopalatofarengoplastili iki olguda AH > 10 bulunmufl. mpedans ya da hava ak m n alg layan cihazlarda ise maske kaçaklar nedeniyle yetersiz titrasyon yap labilir ve bu sorun tedavide de oluflabilir. Hava ak m k s tlanmas n alg layan cihazlar, sadece apne-hipopneyi alg layanlardan daha yüksek bas nç titre edebilirler. Bu bas nç fark 1-2 cmh 2 O gibi düflük bir bas nç olsa da düflük AH lilerde bas nç intolerans n n art fl na neden olmaktad r. Hava ak m k s tlanmas n tamamen ortadan kald racak ve uyku kalitesini düzeltecek bir bas nç hem bas nç intolerans na hem de maske kaçaklar na neden olacakt r. Meurice ve arkadafllar hava ak m k s tlanmas na duyarl APAP la, apne-hipopne ve horlama duyarl APAP uzun süreli tedavide karfl laflt rd klar nda hava ak m k s tlanmas n ortadan kald rmak için gerekli bas nc n di er cihazdakinden daha yüksek oldu unu 10.4 ± 2.6 cmh 2 O ve 8.9 ± 2.6 cmh 2 O p= < 0.01 saptam fllar. APAP la Gözetimsiz Titrasyon APAP titrasyonu, laboratuvarda k smi gözetimli olarak yap labilece i gibi gözetimsiz olarak laboratuvarda, hastanenin baflka bir odas nda veya hastan n evinde uygulanabilmektedir. APAP n gözetimsiz olarak titrasyonda etkili kullan m, laboratuvarda gözetimli CPAP titrasyonu ihtiyac n azaltacak ve bu da daha genifl bir popülasyona CPAP tedavisi bafllanabilmesine, tan konulan hastalara zaman nda tedavi bafllanabilmesine ve maliyetin düflürülebilmesine olanak verecektir. Laboratuvarda k smi gözetimli olarak uygulanan titrasyon ise teknisyenin birden fazla hastay titre etmesine olanak verecektir. Hasta laboratuvara gelemeyecek kadar uzaksa ya da randevular çok geç tarihlere ise gözetimsiz titrasyonla tedaviye hemen bafllanabilir. Bu da tabii daha masrafs z olmaktad r. Ancak bu OSAS tan s n n uyku laboratuvar nda m yoksa portable teknikle mi kondu una göre de iflir. Ör: Tan laboratuvarda konulup titrasyon gözetimsiz yap l rsa bunun laboratuvarda yap lan splitnight çal flmadan fiyat fark kalmaz. Tabii yine masraf titrasyonun do ru yap - l p yap lmad na göre de iflir. Laboratuvarda tekrarlayan titrasyon çal flmalar masraf artt racakt r. APAP la yap lan gözetimsiz titrasyonun etkili olmas için hastan n cihaz n kullan m, maskenin yerlefltirilmesi, maske kaça olursa ne yapmas gerekti i konusunda iyi e itilmesi flartt r. Gözetimli titrasyonda teknisyen, baflar l titrasyon için flart olan maske kaçaklar n fark edip düzeltebilir. Ayr - ca, gözetimli titrasyon maske konforu, maske kaçaklar, hava yolu aç kl düzeldikten sonra hala devam eden hipoksemi gibi problemlerin çözülmesine de olanak verir. Gözetimsiz titrasyonda bu avantajlar ortadan kalkacakt r. Ancak bu problemlerin oluflmad durumlarda, ço u çal flmada gözetimsiz titrasyonla saptanan etkin bas nç ile gözetimli titrasyonla saptanan etkin bas nç benzer bulunmufltur. Ayr ca, gözetimsiz titrasyonda, EEG kayd olmad ndan solunumsal olaylara ba l arousallar n elimine edilip edilmedi i saptanamayaca gibi, tibial kas EMG si kaydedilmedi i için CPAP la ortaya ç kabilecek periyodik ekstremite hareketleri saptanamayacakt r. Berkani ve arkadafllar hastane odas nda gözetimsiz yap lan APAP titrasyonunda saptanan maksimum bas nc etkin bas nç olarak ald klar bir çal flma yapm fllar ve bu bas nçla sabit CPAP uygulanan 10 hastadan 8 inde AH < 10 bulunmufl. Bir baflka çal flmada gözetimsiz APAP titrasyonunun AH yi 10 un alt na indirmedeki baflar s 38/40 olarak saptanm fl. Series ve arkadafllar iki haftal k gözetimsiz APAP titrasyonu yaparak etkin bas nç olarak seçilmifl bas nç alt nda geçirilen zaman kullanm fl. APAP bas nc n n s n rlar n ayarlarken Pref -4 ve +3 aras nda ayarlam fl. Pref olarak BK, AH, BÇ ile saptanan formülü kullanm fllar. Sonra saptanan etkin bas nçla sabit bas nçl CPAP uygulam fl ve 40 hastadan 38 inde AH < 10 bulunmufl. 99

6 Cross ve arkadafllar n n çal flmas nda, evde ve uyku laboratuvar nda APAP la yap lan titrasyonu karfl laflt r lm fl. Laboratuvardaki titrasyon, PSG eflli inde yap lm fl. Ev hastalar na üç gece titrasyon yap lm fl. Sabit bas nç olarak, hava kaça n n maksimum 0.8 L/saniye oldu u durumdaki P95 de eri al nm fl. Her iki grupta saptanan etkin bas nç benzer bulunmufl (hastanede 10.6 ± 0.2 cmh 2 O, evde 10.4 ± 0.2 p= 0.19). Masa ve arkadafllar n n yapt çok merkezli çal flmada CPAP titrasyonunda üç yöntem karfl laflt r lm fl: Standart manuel titrasyon, evde otomatik titrasyon ve formülle bas nç saptanmas. Formülle saptand ktan sonra e er bas nç 9 cmh 2 O nun üzerinde bulunduysa 9 cmh 2 O ile bas nçla sabit CPAP tedavisine al nm fl ve 15 ya da 30. günlerde efllerine soruldu unda apne ya da horlama tarif ettilerse bas nç 1 ya da 2 cmh 2 O art r lm fl. Optimal bas nç üçüncü vizite belirlenmifl. Toplam 315 hastada yap lan çal flmada etkin bas nçlar, manuel titrasyonla 8.9 ± 1.9, otomatik titrasyonla 9.1 ± 1.9 ve formülle 8.4 ± 10 olarak bulunmufl. Otomatik ve manuel titrasyonla saptanan bas nçlar aras nda istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanmam fl. Otomatik titrasyonla matematiksel formülle saptanan bas nç aras ndaki fark anlaml bulunmufl (p< 0.05). Çal flman n sonucunda CPAP titrasyonunun evde APAP la ya da formülle yap labilece i, polisomnografinin eflli inde standart titrasyonun etkin bas nc n saptanmas n n tek yolu olmad bildirilmifltir. Böylece gereksiz masraf n önlenmesini ve bekleme listesini k saltaca bildirilmifltir. APAP la yap lan titrasyonun CPAP tedavisi akseptans ve kompliyans n artt raca düflünülmektedir. Stradling ve arkadafllar laboratuvarda gözetimsiz yap lan APAP titrasyonun sabit CPAP tedavisine kompliyans n akseptans na etkisini araflt rm fllard r. OSAS l hastalara, laboratuvarda gözetimsiz APAP titrasyonu ya da manuel titrasyonla saptanan etkin bas nçla sabit CPAP bas nçl tedavi bafllam fllar. APAP la etkin bas nç saptanmas gece boyunca al nan kayd n incelenmesi yoluyla yap lm fl. Alt haftal k sabit CPAP tedavisi ard ndan akseptans, karars zlar ve cihaz kullan m süresinde azalma incelenmifl. APAP titrasyonu ard ndan CPAP akseptans belirgin olmasa da bir miktar yüksek bulunmufl (%73-64). Manuel CPAP titrasyonu sonras CPAP tedavisine devamda azalma daha belirgin bulunmufl (CPAP titrasyonunda %13, APAP titrasyonunda %2 p< 0.05). AASM taraf ndan da onayland üzere, günümüzde, CPAP tedavisinde kullan lacak sabit bas nc n belirlenmesinde gözetimli APAP titrasyonu, manuel CPAP titrasyonunun yerini alm flt r. Ancak gözetimsiz olarak yap lan APAP titrasyonunun güvenilirli inin kan tlanmas için daha çok çal flmalara gerek oldu u gerçektir. AASM nin 2002 y l nda yay nlad son rapora göre APAP titrasyon ve tedavisi için standartlar ve öneriler afla - daki gibidir. 1. OSAS tan s kabul edilebilir bir yöntemle konmufl olmal d r. CPAP tedavisi için geçerli endikasyonlar burada da geçerlidir. a. SS > 15 semptomlar na bak lmaks z n, b. SS > 5 belirgin gündüz afl r uyku hali ya da kardiyovasküler ya da serebrovasküler risk faktörleri varsa. 2. Afla daki durumlar n efllik etti i hastalar günümüzde APAP titrasyonu veya tedavisine aday de ildirler. a. Konjestif kalp yetmezli i, b. KOAH gibi bir akci er hastal, c. OSAS d fl nda bir sebeple noktürnal oksijen desatürasyonu (obezite hipoventilasyon sendromu), d. Horlamas olmayan olgular (yap sal olarak ya da yumuflak damak cerrahisi sonras horlamas olmayan olgular vibrasyon ya da sese duyarl algoritmal cihazlarla titre edilmemeli. 3. Yar gece titrasyon APAP larda henüz önerilmemektedir. Zira bu konuda yap lm fl çal flma yoktur. 4. APAP cihazlar, polisomnografi eflli inde OSAS tedavisinde kullan lacak sabit CPAP bas nc n n belirlenmesinde kullan labilir. APAP cihazlar uykuda solunum bozuklu unu önleyecek bas nc saptamada standart CPAP cihazlar kadar etkilidir. Hangi hastada hangi algoritmin seçilece i önemlidir. Gözetimli titrasyonda maske problemleri, hava kaça, geçici hipoksemiler saptan p tedavi edilebilir. 5. PSG eflli inde CPAP ya da APAP la titrasyon yap ld ktan sonra, baz APAP cihazlar gözetimsiz tedavi için de kullan labilir. Horlama, hava ak m k s tlanmas, apne-hipopne, impedans izlemi standart CPAP lar kadar etkili olabilir. Cihaz algoritmini belirlemek en önemlisidir. CPAP ya da APAP titrasyonunu yap l rken maske uygunlu u, maske kaça ve olas hipoksemi titrasyon s ras nda saptan p tedavi edilebilir. 6. Gözetimsiz APAP la yap lan titrasyon, uzun süreli sabit bas nçl CPAP ya da APAP tedavisi henüz önerilmemektedir. Bu konuda daha fazla çal flmaya ihtiyaç vard r. 7. APAP ile titre edilerek uzun süreli APAP ya da CPAP tedavisi uygulanan hastalar tedavi etkinli i aç s ndan yak n takip edilmelidirler. Hastalar n semptomlar mutlaka izlenmelidir. Bu izlem, devam eden horlama ya da uyku halinin sorgulanmas fleklinde olabilece i gibi kontrol polisomnografi ya da kardiyorespiratuar çal flmalar, kilo al m gibi fizyolojik durumlar n izlenmesi, cihaz n haf zas ndan cihaz n kullan ld süre, bas nç ve kaçak 100

7 profilinin, varsa rezidü apne/hipopnelerin saptanmas fleklinde olabilir. 8. CPAP ya da APAP tedavisi ile semptomlar hala devam ediyorsa ya da tedavi etkinli inin yetersiz oldu u düflünülüyorsa yeniden de erlendirme ve gerekirse gözetimli standart CPAP titrasyonu yap lmal d r. Hastan n gündüz afl r uyku hali, horlama, tan kl apne gibi yak nmalar devam ediyorsa, maske uygunlu u, maske kaçaklar, cihaz kullan m, kilo art fl ve di er klinik durumlar gözden geçirilmeli. E er gerekiyorsa CPAP ya da APAP etkinli ini göstermek ve do rulamak için polisomnografi eflli inde standart CPAP titrasyonu yap lmal d r. Sonuç olarak; OSAS tedavisinde sürekli kullan lacak sabit bas nc n APAP ile gözetimli olarak titre edilmesi ile manuel olarak CPAP la titre edilmesinin birbirine belirgin bir üstünlü ü yoktur. Titrasyon için kullan lacak yöntemin seçimi tamamen o uyku merkezinin tercihine ba l d r. KAYNAKLAR 1. Berkani M, Lofasi F, Chouaid C. CPAP titration by an auto- CPAP device based on snoring detection: A clinical trial and economic considerations. Eur Respir J 1998; 12 : Berry RB, Parish JM, Hartse M. The use of auto-titrating con - tinious positive airway pressure devices for treatment of adult obstructive sleep apnea syndrome. An AASM review. Sle - ep 2002; 25: Condos R, Norman RG, Krishnasamy I, et al. Flow limitation as a noninvasive assessment of residual upper-airway resistan - ce during continious positive airway pressure therapy of obs - tructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Cross MD, Vennelle M, Engleman HM, et al. Comparison of CPAP titration at home or the sleep laboratory in the sleep apnea hypopnea syndrome. Sleep 2006; 29: Kessler R, Weitzeblum E, Chaouat A, Iamandi C, Alliotte T. Evaluation of unattended automated titration to determine therapeutic continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2003; 123: Köktürk O, Ulukavak Çiftçi T. Obstrükif uyku apne sendromu, CPAP/BPAP tedavisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50: Kushida CA, Littner MR, Hirchkowitz M, et al. Practice para - meters for the use of continuous positive airway pressure de - vices to treat adult patients with sleep-related breathing di - sorders. An AASM report. Sleep 2006; 29: Levy P, Pepin JL. Auto-CPAP: an effective and low-cost pro - cedure in the management of OSAS. Eur Respir J 1998; 12: Littner M, Hirshkowitz M, Anderson WM, et al. Practice pa - rameters for the use of auto-titrating continious positive air - way pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. An AASM report. Sleep 2002; 25: Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM, et al. Comparison of manuel and automatic CPAP titration in patients with sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J respir Crit Care Med 1996; 154: Lofaso F, Lorino AM, Duizabo D, et al. Evaluation of an au - to-cpap device based on snoring detection. Eur Respir J 1996; 9: Meurice J-C, Paquereau J, Denjean A, Patte F, Series F. nf - luence of correction of flow limitation on continious positive airway pressure efficiency in sleep apnea/hypopnea syndrome. Eur Respir J 1998; 11: Navajas D, Fare R, Rotger M, et al. Assessment ofairflow obs - truction during CPAP by means of forced oscillation in pati - ents with sleep apnea. Am J respir Crit Care Med 1998; 157: Randerath WJ, Parys K, Feldmeyer F, Saner B, Rühle KH. Selfadjusting nasal continious positive airway pressure therapy based on measurement of impedance. A comparison of two different maximum pressure levels. Chest 1999; 116: Rees K, Wraith PK, Berthon-Jones M, Douglas NJ. Detection of apneas, hypopneas and arousals by autoset in the sleep apnea/hypopnea syndrome. Eur Respir J 1998; 12: Series F, Marc I. Importance of sleep stage-and body positi - on-dependence of sleep apnea in determining benefits to au - to-cpap therapy. Eur Respir J 2001; 18: Stammnitz A, Jerrentrup A, Penzel T, Peter JH, Vogelmeier C, Becker HF. Automatic CPAP titration with different selfsetting devices in patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2004; 24: Teschler H, Berthon-Jones M. Intelligent CPAP systems, clini - cal experience. Thorax 1998; 53: Teschler H, Berthon-Jones M, Thompson AB, et al. Automa - ted continious positive airway pressure titration of obstructi - ve sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Meurice JC, Marc I, Series F. Efficacy of auto-cpap in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Hussain SF, Love L, Burt H, Fleetham JA. A randomized tri - al of auto-titrating CPAP and fixed-cpap in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea. Respiratory Medicine 2004; 98: D Ortho MP. Auto-titrating continuous positive airway pressu - re for treating adult patients ith sleep apnea syndrome. Curr Opin Pulm Med. 2004; 10: Gordon P, Sanders MH. Sleep. 7: Positive airway pressure the - rapy for obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Thorax 2005; 60: Masa JF, Jimenez A, Duran J, et al. Alternative methods of titrating continuous positive airway pressure. A large multi - center study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: