Tedavi Öncesi Hangi Aşı? Ne Zaman?

Transkript

1 Enfeksiyon Bakış Açısı ile Biyolojik Ajan Kullanımı Tedavi Öncesi Hangi Aşı? Ne Zaman? Doç. Dr. Derya Öztürk Engin Sağlık Bilimleri Üniversitesi Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

2 TNF Adalimumab Sertolizumab Etanercept Golimumab İnfliximab Abatacept Biyolojik ajanlar Rituksimab ustekinumab Tocilizumab

3 İmmunosupresif/ immunomodulatör tedaviler Dalak enfarktları Komorbidite Enfeksiyon riski artar Sık hastaneye yatış Deri ülserleri Cerrahi girişimler

4 İnfeksiyon nedeniyle immunosupresif tedavinin kesilmek zorunda kalması otoimmün hastalığın alevlenmesine yol açabilir. Enfeksiyonlar daha ağır seyreder! Doran MF, et al. Arthritis Rheum. 2002;46(9):

5 Aşının etkinliği İmmunosupresif tedavi Aşının tipi Yaş Kronik hastalıklar Hastalık aktivitesi Tanrıover MD, et al. Eur J Rhematol 2016;3(1):29-35.

6 Hastanın ilk tanısı konduğunda Hastanın aşılanma öyküsü alınmalı Aşı kaydı yoksa serolojisi istenmeli Eksik aşılar tamamlanmalı

7 Aşılar hastalık aktivitesini artırır mı? Elkayan O. Clin Infect Dis 2002;34:

8 Aşılar hastalık aktivitesini artırır mı? Juvenil RA lı 90 hasta 2009/10 H1N1 pandemisi %59 metotraksat, %24 etanercept Aşılama sonrası 4 haftalık izlemde hastalık aktivitesinde değişiklik olmamış Sengler C et al. Clin Rheumatol. 2014;33(1):137-9.

9 İnfluenza hastalığı sonrası MS in relapsı daha yüksek! De Keyser J, et al. J Neurol Sci 1998; 159: 51-3

10 Hügle T et al. Rheumatology (Oxford) 2012 Apr;51(4):761-2.

11 Guillain-Barre Sendromu ve aşı *Her 1 milyon dozda ek 1 vaka

12 Guillain-Barre Sendromu ve aşı ABD de yer yıl ortalama GBS vakası bildirilir C. jejuni, EBV, CMV ile ilişkilendirilmiş İnfluenza enfeksiyonu sonrası 90 gün içerisinde GBS riski 7 kat fazla İnfluenza enfeksiyonu sonrası GBS riski influenza aşısından sonrası gelişen GBS riskine göre 4-7 kat fazla Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159

13 RA, konnektif doku hastalığı, spondiloartropati, sistemik vaskülitli hastalarda influenza, pnömokok, tetanoz, H. influenza tip B, hepatit A, hepatit B ve HPV aşıları güvenilir Hastalık aktivitesini artırmaz Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159

14 Aşı ne zaman yapılmalı? İmmunosupresif tedavi almayan otoimmun romatizmal hastalığı olanlarda inaktif ve canlı aşı için kontrendikasyon bulunmamaktadır Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159.

15 Aşı ne zaman yapılmalı? İmmunosupresif/immunomodulatuar ilaç başlamadan önce aşılama tamamlanmalı Eğer tedavi başlanmışsa hastalığın aktivitesinin ve immunosupresif tedavi etkinliğinin en düşük olduğu dönemde aşı yapılmalı Sulfasalazin ve hidroksiklorokin immunosupresif olarak kabul edilmez immun yanıtı etkilemez Tanrıover MD, et al. Eur J Rhematol 2016;3(1):29-35.

16 DMARD monoterapy (Metotreksat. hidroksiklorokin, leflunamid veya sulfasalazin) Combination DMARDs (İkili kombinasyonlar : Metotreaksat+sulfasalazin; Metotreksat+hidroksiklorokin; sulfalazin + hidroksiklorokin veya leflunamid kombinasyonu ; Üçlü kombinasyonlar: Metotrekasat+sulfasalazin+hidroksiklorokin TNFi biologics: Adalimumab, sertolizumab pegol, etanersept, golimumab, or infliximab Non-TNF biologics: Abatasept, rituximab, or tocilizumab ( anakinra hariç) Sıngh JA et al Arthritis Care & Research

17 Aşı ne zaman yapılmalı? İnaktif aşılar, immun yanıtın gelişmesinin sağlamak için tedavi başlamadan 2 hafta önce yapılmalı Canlı aşılar yapıldıktan sonra immunosupresif tedavinin tekrar başlanması için en az 4 hafta geçmesi gerekli Rubin LG, et al. Clin Infect Dis. 2014;58(3):e Zoster aşısı biyolojik ajan başlamadan 2 hafta önce yapılmalı Sıngh JA et al Arthritis Care & Research

18 İlaçlar kesildikten sonra aşı yapılabilir mi? Abatasept kesildikten 2 hafta sonra bile immün yanıtın düşük Rituksimab kesildikten sonra ise en az 6 ay beklenmeli Tay L, et al. Arthritis Res Ther. 2007;9(2):R38. van Assen S, et al. Arthritis Rheum. 2010;62(1):75-81.

19 İlaçlar kesildikten ne kadar süre sonra canlı aşı yapılabilir? Biyolojik ajanlar ve hastalık modifiye edici ilaçlar için 5 yarılanma ömrü (3-12 ay) kadar beklenmeli Yüksek doz kortikosteroid tedavisi için. (2 haftadan uzun süreli 20 mg/gün prednizon veya eşdeğeri) en az 4 hafta TNF inhibitörlerinden etanersept için.en az 4 hafta, Diğerleri (infliksimab, adalimumab) için 3 ay Tanrıover MD et al. Eur J Rhematol 2016;3(1):29-35.

20 Metotreksat için Düşük doz (<0.4 mg/kg/hafta ve <20 mg/hafta) için herpes zoster ve varisella zoster aşısı için beklemeye gerek yok Yüksek doz (>0.4 mg/kg/hafta ve >20 mg/hafta) için 4-12 hafta Rituksimab için En az 6-12 ay (Mümkünse B hücre sayısı normale dönünceye kadar) Leflunomid için 2 yıl beklenmeli Tanrıover MD et al. Eur J Rhematol 2016;3(1):29-35.

21 MMR ve varisella aşıları, immunglobulin uygulamasından 2 hafta önce veya tedaviden 3-11 ay sonra verilmeli (immunoglobulin dozuna bağlı olarak) Aşılamadan sonraki 14 gün içerisinde immunoglobulin ihtiyacı olursa aşı immunoglobulin tedavisinden 3-11 ay sonra tekrar edilmeli (antikor yanıtını gösteren seroloji sonucuna bakmaksızın) Tanrıover MD et al. Eur J Rhematol 2016;3(1):29-35.

22 İmmunosuprese bireylerde aşılama şeması

23 İnfluenza Otoimmun inflamatuar romatizmal hastalığı olanlarda influenza enfeksiyonu riski artar Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159

24 İnfluenza romatoid artrit hastası İnfluenza komplikasyonlarının romatoid artriti olan hastalarda olmayanlara göre 2.75 kat fazla Bu risk kullanılan ilaçtan bağımsız Blumentals WA, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2012;13:158

25 İnfluenza *İnaktif split, subunit, tüm virus *Rekombinan *Canlı

26 Hasta sayıları 2000/ / / / *İnfluenza aşısı, influenzaya bağlı atak sayısını azaltır Kobashigawa T, et al. Scand J Rheumatol. 2013;42(6):

27 İmmunosüpresif ilaçların influenza aşısının immünojenitesi üzerine etkileri Steroid MTX Diğer DMARDs MTX+ TNF TNF RTX Abatacet Tocilizumab RA İyi Orta/iyi İyi Azalır Orta/iyi/ Azalır Azalır Azalır İyi CTD Orta/iyi/ Azalır İyi/ Azalır AZA da humoral yanıt azalır - Orta/iyi SPA İyi İyi İyi - Orta/iyi VAS WG de iyi - WG de iyi AZA: azathioprine;ctd = connective tissue disease; RA = rheumatoid arthritis; SpA = spondyloarthritis; VAS = vasculitis; MTX = methotrexate; TNFi = tumour necrosis factor inhibitör, RTX = rituximab; Diğer DMARDs :azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, gold, hydroxychloroquine, leflunomide, mycophenolate mofetil, sulfasalazine, tacrolimus. Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159

28 Pnömokok aşısı Otoimmun inflamatuar romatizmal hastalığı olanlarda pnömokok enfeksiyonu riskinde artış van Assen S et al. Autoimmun Rev 2011;10: Naveau C, et al. Lupus. 2005;14: Hill MD, et al. Arthritis Rheum 1997; 40:

29 Pnömokok aşısı

30 İmmunosüpresif ilaçların polisakkarit pnömokok aşısının immünojenitesi üzerine etkileri Steroid MTX Diğer DMARDs MTX+ TNFi TNFi RTX Abatacet Tocilizumab RA İyi/azalır İyi/azalır - MTX ve TNFi tek başına göre azalır Orta/iyi RTX+MTX ile azalır Azalır İyi (TCZ+MTX ile azalma yok) CTD Orta/iyi Orta/iyi Orta/İyi (Azalma eğiliminde) SPA Orta/İyi Orta/İyi Azalır - Orta/iyi (Etanercept ile azalır) RA = rheumatoid arthritis; CTD = connective tissue disease; SpA = spondyloarthritis; MTX = methotrexate; TNFi = tumour necrosis factor inhibitör, RTX = rituximab; TCZ :Tocilizumab. Diğer DMARDs: azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, gold, hydroxychloroquine, leflunomide, mycophenolate mofetil, sulfasalazine, tacrolimus. Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159.

31 İmmunosüpresif ilaçların konjuge pnömokok aşısının immünojenitesi üzerine etkileri Steroid MTX Diğer DMARD MTX+ TNF TNF RTX Abatacet Tocilizumab RA iyi Azalır - - İyi Azalır. MTX+ RTX altında antikor cevabı yok Azalır (Cevabı %17.6) SPA - Azalır - - İyi/ciddi azalma RA = rheumatoid arthritis; SpA = spondyloarthritis; MTX = methotrexate; TNFi = tumour necrosis factor inhibitör, RTX = rituximab; Diğer DMARDs : azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, gold, hydroxychloroquine, leflunomide, mycophenolate mofetil, sulfasalazine, tacrolimus. Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159.

32 Tetanoz aşısı Aşılı bireylerde bir doz Tdap 10 yılda bir rapel Daha önce aşı yapılmamış ise 0,1, 6. aylarda, toplam 3 doz aşı 10 yılda bir rapel

33 Tetanoz aşısı Son 24 hafta içerisinde rituximab kullanan hastalarda kontamine ve/veya majör yaralanma olduğunda tetanoz immunglobulini ile pasif immunizasyon yapılmalıdır. Bingham CO, et al. Arthritis Rheum. 2010;62(1):64-74.

34 İmmunosüpresif ilaçların tetanoz aşısının immünojenitesi üzerine etkileri Steroid MTX Diğer DMARDs MTX+ TNF TNF RTX Abatacet Tocilizumab RA İyi Azalır Azalır/İyi - - MTX azaltmış, RTX yanıtı değiştirmemiş CTD Azalma eğilimi Azalır TCZ+MTX immun yanıtı azaltmaz Orta Azalma CTD = connective tissue disease; RA = rheumatoid arthritis; MTX = methotrexate; TNFi = tumour necrosis factor inhibitör, RTX = rituximab; Diğer DMARDs (azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, gold, hydroxychloroquine, leflunomide, mycophenolate mofetil, sulfasalazine, tacrolimus). Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159

35 HPV aşılama SLE hastalarında HPV infeksiyonu ve Servikal displazi riskinde artış Santana IU, et al. Clin Rheumatol. 2011;30:

36 HPV aşılama İmmunitesi baskılanmış bireylerde 26 yaşına kadar 0-2 ve 6. aylarda 3 doz aşı

37 Hepatit B İmmunosupresif tedavi altında hepatit B alevlenebilir World J Hepatol. Mar 18, 2016; 8(8):

38 Hepatit B Hepatit B ve A nin endemik olduğu bölgeye seyahat edenlere, Hepatit B/A maruziyet riski artmış olanlara (sağlık personeli, ev içi temas riski olanlar) Koruyucu antikor yoksa hepatit A/B aşısı tavsiye edlir van Assen S et al. Autoimmun Rev 2011;10:341 52

39

40 İmmunosüpresif ilaçların hepatit B aşısının immünojenitesi üzerine etkileri Steroid MTX Diğer DMARDs MTX+ TNF TNF RTX Abatacet Tocilizumab RA %68 antikor yanıtı* %68 antikor yanıtı %68 antikor yanıtı CTD İyi (%93 antikor yanıtı) SPA Azalır (Sadece %22.2 yanıt) RA = rheumatoid arthritis; CTD = connective tissue disease; SpA = spondyloarthritis; MTX = methotrexate; TNFi = tumour necrosis factor inhibitör, RTX = rituximab; Diğer DMARDs : azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, gold, hydroxychloroquine, leflunomide, mycophenolate mofetil, sulfasalazine, tacrolimus. Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159

41 Hepatit A enfeksiyonu

42 Hepatit A aşısı *TNF inhibitörü ve/veya metotreksat alan hastalarda 6 ay arayla 2 doz hepatit A aşısı *Tek doz aşı yetersiz olabilir

43 İmmunosüpresif ilaçların hepatit A aşısının immünojenitesi üzerine etkileri RA Steroid MTX Diğer DMARDs %72 aşı yanıtı (Doz sayısı bilinmiyor) %57 aşı yanıtı. İlk dozdan sonra % 62, 2. dozdan sonra %98 aşı yanıtı. İlk doz % 67 ve 2.dozda %100 yanıt MTX+ TNF TNF RTX Abatacet Tocilizumab İlk dozdan sonra %15 yanıt (10 miu/ml üzerinde) İlk dozdan sonra %46, 2. dozdan sonra %79 yanıt - - İlk dozdan sonra %67, 2 dozdan sonra %100 yanıt RA = rheumatoid arthritis; CTD = connective tissue disease; SpA = spondyloarthritis; MTX = methotrexate; TNFi = tumour necrosis factor inhibitör, RTX = rituximab; Diğer DMARDs: azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, gold, hydroxychloroquine, leflunomide, mycophenolate mofetil, sulfasalazine, tacrolimus. Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159

44 İnaktif aşılar ve immunglobulin ürünleri aynı anda uygulanabilir Ancak hepatit A aşısının immunglobulinlerle birlikte uygulandığında aktivasyonunda azalma gösterilmiş. İmmunglobulin uygulamasından 3 ay geçtikten sonra, hepatit A aşısı yapılmalı Tanrıover MD, et al. Eur J Rhematol. 2016;3(1):29-35.

45 Meningokok aşısı Polisakkarid (MPSV4; Menomune) Konjuge aşı (Menactra /Menveo) Kompleman eksikliği, ekulizimab kullanımı Fonksiyonel/anatomik aspleni HIV enfeksiyonu N. meningitis için riskli mikrobiyoloji laboratuvar çalışanları Hastalığın yaygın olduğu bölgeye seyahat edenler A,C, W veya Y serogrup salgını riski olan yerde yaşamak Askerler Serogrup B aşısı (Bexsero/ Trumenba) Kompleman eksikliği, ekulizimab kullanımı Fonksiyonel/anatomik aspleni N. meningitis için riskli mikrobiyoloji laboratuvar çalışanları Serogrup B salgını riski olan yerde yaşamak

46 Meningokok aşısı yaş arası Menectra/menveo 2 ay ara ile 2 doz/5 yılda bir rapel Trumenba ve 6. ayda 3 doz Bexero 1 ay arayla 2 doz Metotreksat, azotioprin (etkilemez veya azaltır), TNF inhibitörleri (etkilemez veya azaltır), Abatasept, rituksimab ve tofasitinib ile aşının etkinliği azalır 56 yaş ve üzeri Menectra/menveo 2 ay ara ile 2 doz/ 5 yılda bir rapel Trumenba ve 6. ayda 3 doz Bexero 1 ay arayla 2 doz

47 H. influenzae aşısı Asplenik hastalar için tek doz aşı

48 CANLI AŞILAR Canlı aşılar aşı suşunun oluşturabileceği infeksiyon riski nedeniyle immün supresif/immünmodulatuar tedavi alanlarda kontrendike Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w McMahan ZH, et al. Arthritis Res Ther 2014;16:506.

49 Suçiçeği ve/veya kızamığa karşı koruyuculuğu olmayan immunosuprese bireyin, infekte bireyle temas durumunda immunoglobulin/antiviral tedavi düşünülmeli Bühler S, et al. Swiss Med Wkly 2015;145:w14159

50 Herpes Zoster Otoimmun hastalığı olanlarda herpes zoster enfeksiyonu riskinde artış mevcut Chakravarty E, et al. Lupus. 2013;22: Wolfe F, et al. Rheumatology (Oxford). 2006;45: Smitten AL, et al. Arthritis Rheum. 2007;57:

51 İmmunosuprese kişilerde nüks daha sık Yawn BP, et al. Mayo Clin Proc. 2011; 86(2):88-93.

52 Herpes zoster aşısı, düşük doz immunosupresif tedavi altında uygulanabilir! Düşük dozda kullanılan birden çok immunosupresif ilaç birlikte etkisi canlı aşı için kontrendikasyon oluşturabilir! Tanrıover MD, et al. Eur J Rhematol. 2016;3(1):29-35.

53 Düşük doz immunosupresif tedavi Düşük veya orta doz kortikosteroid kullanımı (<20 mg/gün prednizolon veya benzer doz) Adrenal yetmezlikte glikokortikoid replasman tedavisi İntraartikuler, bursal ve tendona kortikosteroid uygulanması Metotreksat (0.4 mg/kg/hafta), azatioprin (<3.0 mg/kg/gün), 6-merkaptopurin (<1.5 mg/ kg/gün) Tanrıover MD et al. Eur J Rhematol 2016;3(1):29-35.

54 Yüksek doz immunosupresif tedavi Biyolojik ajanlar Siklosporin A Siklofosfamid 2 haftadan uzun süreli, yüksek doz steroid ( 20 mg/gün prednizolon veya eşdeğeri) Yüksek doz metotreksat, azotioprin, markaptopurin, leflunamid, miklofenat mofetil Tanrıover MD, et al. Eur J Rhematol. 2016;3(1):29-35.

55 Riskli hastalarda uzman görüşü alınarak kullanılması mümkün olabilir McMahan ZH, et al. Arthritis Res Ther 2014;16:506.

56 Herpes Zoster CDC yaş üzeri FDA yaş üzeri *50 yaş üzeri tofacitinib tedavisi veya biyolojik ajan başlanmadan önce herpes zoster aşısı yapılmalı Sıngh JA et al American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care & Research

57 Varicella aşısı Seroloji negatif ise 4-8 hafta arayla iki doz Malaiya R et al. Rhematology (Oxford)2015 Apr;54(4):567-9.

58 Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak aşısı Hastalık modifiye edici ilaçlar (DMARDs) başlanmadan önce yapılmalı 4 hafta arayla 2 doz Kızamıklı hasta ile temas eden immunosuprese kişiye kızamık immunglobulini 6 gün içerisinde verilmeli

59 EKMUD. Erişkin Bağışıklama Rehberi. 2016

60

61 İmmunosupresif hastanın yakın çevresi için aşılama İmmunosuprese hastanın yakın çevresindekiler oral polio aşısı yaptırmamalı, (inaktif polio aşısı uygulanmalı). Hastanın çevresindekiler rota virüs aşısı yaptırmış ise, aşı sonrasındaki 4 hafta boyunca el hijyenine dikkat edilmeli İmmunosupresif hastalar, varicella ve zoster aşısı sonrası deri lezyonları gelişen yakınlarıyla deri lezyonları iyleşene kadar temastan kaçınmalı İmmunosuprese hastanın yakın çevresindekiler, canlı influenza aşısı yaptırmamalı aşı yapılmış ise aşıdan sonraki 7 gün hasta ile temas etmemeli Rubin LG, et al. Clin Infect Dis. 2014;58(3):e

62 Aşılamadan 4-6 hafta sonra mümkünse serolojik olarak aşının etkinliği belirlenmeli Her doktor muayenesi hastanın aşı öyküsünün öğrenilmesi, eksik aşının tamamlanması için bir fırsat olarak görülmeli Aşının gerekliliği ve güvenirliliği ile ilgili olarak hastalar bilgilendirilmeli