Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Çocuk Alerji-İmmünoloji BD Olgu Sunumu 12 Aralık 2017 Salı

Transkript

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Alerji-İmmünoloji BD Olgu Sunumu 12 Aralık 2017 Salı Uzman Dr. Işıl Eser Şimşek

2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 12 Aralık 2017 Dr. Işıl Eser Şimşek

3 3 yaş, Erkek hasta Şikayet: Sık tekrarlayan öksürük, hırıltı

4 İlk 3 yaşına kadar önemli bir şikayeti olmayan hastanın bu süreden sonra tekrarlayan öksürük, hırıltı, nefes darlığı şikayetleri başlamış. Son dönemlerde özellikle sabahları olan balgamlı karakterde ve egzersizle artış gösteren öksürük oluyormuş. Yılda yaklaşık 2-3 kez acil serviste ventolin tedavisi alıp fayda görüyormuş. Aile şu ana kadar toplam 3 kez zatüre geçirip ağızdan antibiotik verildiğini belirtiyor.

5 Son 5 yıldır çocuk hematoloji polikliniğinden otoimmün hemolitik anemi nedeniyle takip edilen hasta tekrarlayan ASYE bulgularının olması nedeniyle tarafımıza konsulte edilmek üzere yönlendirilmiş.

6 Özgeç iş: Otoimmün hemolitik anemi ta ılı. Soygeç iş: Anne ve baba kuzen Anne: 32 yaşı da, sağ-sağlıklı Baba: 40 yaşı da, sağ- sağlıklı 1. çocuk: 21 yaş erkek, sağ-sağlıklı 2. çocuk: 18 yaş kız, sağ-sağlıklı 3. çocuk :HASTAMIZ Ailede immun yetmezlik tanısı konulan yada immün yetmezlik düşündüren öyküsü olan birey yok, bebek ölümü öyküsü yok. Ailede astım ve diğer atopik hastalık öyküsü yok

7 Ateş: 36 C Na ız: 80/dk Tansiyon: 100 /60 mmhg Boy: 125 cm(<10) Kilo: 28 kg(50 p) BCG skarı: +

8 Genel durum: İyi Cilt: Turgor, to us doğal. Öde yok.dökü tü yok Baş oyu : Doğal Kulak-burun- oğaz: Orofare ks e to siller doğal Kardiyovasküler: S, S doğal. S yok. Üfürü yok. Solunum sistemi: Her iki he itoraks solu u a eşit katılıyor Dinlemekle sağda daha elirgi ol ak üzere i e raller e ekspiryu uzu luğu mevcut. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Gastrointestinal sistem: Batı rahat. Defa s, re ou d yok. Hepatomegali (2-3 cm) ve splenomegali (3-4) mevcut.

9 Özetle: yaş aşla gıçlı tekrarlaya ASYE ulguları Otoi ü he olitik a e i ta ısı Akra a e liliği Sağ ak iğerde daha elirgi i e raller e ekspiryu uzu luğu Hepatosplenomegali

10 ÖN TANI? LABORATUVAR?

11 Aralık BK:8920/mm3 ANS: 5690/mm3 Hb: 9.97 mg/dl Hct: %30.1 MCV: %96 Ret:%5.1 PLT: 258/mm3 ESR: 2mm/saat D.coombs: pozitif Üre: 17 mg/dl Kre: 0,49 mg/dl Glukoz:89 mg/dl AST: 46 IU/l ALT: 34 IU/l D.bil: 0.8 mg/dl İ. il:. g/dl Na: 135 meq/l K: 3,99 meq/l

12 Aralık IgA: 25 mg/dl (39-616) IgG: 611 mg/dl ( ) IgM: 41 mg/dl (54-392) IgE:9.6 mg/dl C3:94 mg/dl C4:16 mg/dl antihbs: 2 IU/L HBSAg:negatif İzohe agluti i : a ti A: / CD3: %60.93 CD3+CD4: % CD3+CD8: %16.32 CD19:%20.92 CD20:% NORMAL

13 SFT: Normal İ haler / gıda prikt test: egatif edialde ro şiektazi,seg e te TORAKS BT: sağ ak iğer orta lo odüler tarzda i filtratif görü ü, ilateral ak iğerde ozaik perfüzyo,sağ hiler, su kari al ala da le f odları

14 B hücre farklılaşmasında bozukluk nedeniyle defektif antikor yapımı ve tekrarlayan enfeksiyonlarla giden heterojen bir grup hastalık. B Hücre defektler T Hücre defektleri Adezyon/swiching defetleri IgA veya IgM düşüklüğünün eşlik ettiği belirgin azalmış IgG düzeyi İmmünizasyana bozulmuş antikor yanıtı Diğer immün yetmezlik nedenlerinin dışlanmış olması. Hasta ı öyküsü, e la oratu ar ulguları irlikte değerle dirildiği de Yaygı değişke i ü yet ezlik YDİY olarak düşü üldü.

15 gü de ir IVIG teda isi aşla dı. Hasta şu at de iti are Sakarya Eğiti e Araştır a hasta esi de polikli ik taki i e de a et iş Agustos tarihi de a il ser ise şiddetli ishal /gü ede i ile aş ura hasta İ ü oloji tarfı da ye ide değerle dirilip, so aydır IVIG teda isi al adığı öğre ildi.

16 IgG: 308 IgM: 14 IgA: <5 CD3: %69.94 CD3+CD4: % CD3+CD8: %21.47 CD19:%5.92 CD20:% 7.53 IgA: 25 mg/dl IgG: 611 mg/dl IgM: 41 mg/dl CD3: %60.93 CD3+CD4: % CD3+CD8: %16.32 CD19:%20.92 CD20:% IVIG teda isi tekrar aşla arak polikli ik taki i e alı dı. Ayrı tılı flo sito etri a alizi pla la dı.

17 Foliküler T helper hücreleri (Thf): %17.7 Otoreaktif B hücreleri : %13.6 İMMÜN DİSREGÜLASYON Sı ıf değiştir iş hafıza B hü releri: %. 5

18 Şu at : Dire çli ishal, kilo kay ı e otoi ü hatalık kli iği ile gide i ü disregulasyo u ö pla da olduğu hastalıklarla ayırı ı ta ı yapıldı LRBA eksikliği, CTLA-, IPEX se dro u, CD eksikliği.

19

20

21 LRBA ükleotid delesyo u sapta dı.

22 LRBA (LPS responsive beige-like anchor protein) Eksikliği YDİY lerin %2-10 u da ge etik etyoloji elirle iştir

23 İlk kez de YDİY ta ısı ile izle e hastada ta ı la ış Hastalık otozo al resesif olarak. kro ozo da kalıtılır..

24 LRBA Eksikliği Kronik diyare Otoi u hastalıklar Tekrarlayan infeksiyonlar Değiske hipoga aglo uli e i ile karakterize primer immun yetmezliktir.

25 PATOGENEZ Hü re içi ezikül trafiği i Apopitozu, otofajiyi Reseptör sinyalini düzenler. CTLA ü lizozo al parçala ası ı ö leyerek yüzeyde ekspresyo u u de a lılığı ı sağlar e reseptör si yali i düze ler.

26

27 PATOGENEZ B hücre proliferasyonu B hü releri i hafıza B hü releri e dö üşü ü e plaz a lastlara farklılaş ası ı ko trol eder Eksikliği Aşırı T hü re çoğal ası Lenfositik doku infiltrasyonu Treglerin süpresif etkisi kaybolmakta B hü re farklılaş asında yetersizlik Antikor üretiminde yetersizlik

28 Klinik Tekrarlayan enfeksiyonlar YDİY e zeri fe otip, ko i e İY fe otipi

29 Klinik Otoimmün enteropati IBD-IBD benzeri tablo Çölyak/Çölyak benzeri tablo Kronik enfeksiyöz olmayan ishaller Histopatolojik degerlendirme: - normal-total vilus atrofisi

30 Klinik Otoimmün hemolitik anemi/trombositopeni,evans send Troid hastalıkları,tip DM Vitiligo, alopesi JIA, psöriazis ADEM, Myastania gravis

31 Laboratuvar Seru IgG, IgA eya IgM düzeyleri de düşüklük Spesifik a tikor ya ıtları da ozukluk % T, B e NK hü re sayısı N/ / Lenfosit proliferasyon/aktivasyon testleri N/ / Yö le iş hafıza B hü releri de düşüklük (%80)

32 Laboratuvar Plaz a last B hü re ora ı da düşüklük % Regülatu ar T hü re ora ı da düşüklük % -100) LRBA protei i i yokluğu u gösteril esi akı sito etri Seka sla a ile utasyo u gösteril esi kesi ta ı

33 LRBA protein expression in lymphocytes from a healthy individual and a patient. Roshini S. Abraham, and Geraldine Aubert Clin. Vaccine Immunol. 2016; doi: /cvi

34 Koruyucu ve küratif tedaviler 1. a) Enfeksiyöz ajanlara maruziyetin azaltılması, b) Enfeksiyonların agresif tedavisi, c) Antimikrobiyal proflaksi 2. Otoimmunitesi olan hastalarda immun süpresif tedaviler (steroid, rituksimab, sirolimus, abatacept ) 3.IV-SC İmmünglobulin replasman tedavisi 4.Kök hücre nakli

35 Abatacept Abatacept (CTLA-4-immüglobulin=Orencia) Ö e haftalık, hafta so ra e ayda ir i füzyo E feksiyo sıklığı da artış!!!

36 LRBA eksikliği de; diğer CVID tiplerine oranla semptomlar erken yaşta aşlar Özellikle enteropati ve otoimmünitesi olan hastalarda ve Ailesinde farklı otoimmün hastalık olan İMMÜN YETMEZLİKLİ hastalarda da akılda ulu durul alı