Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul, Türkiye

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 25:(3)# 15; , Klinik Araştırma Subaraknoid Kanamalar 105 Olgu Sunumu Miraç Ayşen Ünsal ÇAKMAK 1, Nihal IŞIK 1, İlknur CANTÜRK 1, Ramazan SARI 2, Nüket YILDIZ 1, Fatma CANDAN 1, Nejat IŞIK 2, İlhan ELMACI 2 1 S.B.Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye 2 S.B.Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji Kliniği, İstanbul, Türkiye Özet Bu makalenin amacı, hastanemiz acil polikliniğine başvurmuş olan hastalardaki subaraknoid kanamaları (SAK) retrospektif olarak etyolojik, radyolojik ve klinik özelliklerine göre incelemektir. Spontan SAK ın en sık rastlanan sebebi sakküler anevrizmadır. Diğer SAK nedenleri arteriovenöz malformasyonlar, travma, kanama diyatezleri ve tümör olarak sayılabilir. SAK sonrası kötü prognoz sebeplerinden biri yaş olup, morbidite ve mortaliteye neden olan diğer faktörler, başvuru sırasındaki nörolojik durum ve eşlik eden sistemik hastalıklardır. Bugünkü tedavi yaklaşımı etyolojik nedeni saptamak, uygun zamanda uygun tedaviyi uygulamak, SAK a veya operasyona bağlı gelişebilecek komplikasyonları önlemektir. Anahtar Kelimeler: Subaraknoid kanama,yaşargil SAK Derecelendirme,intrakranial anevrizma 105 Patients With Subarachnoid Hemorrhage (SAH): A Retrospective Study Abstract Objective: Subarachnoid hemorrhage (SAH) may arise due to trauma or spontaneously, and is a medical emergency which can lead to death or severe disability even if recognized and treated in an early stage. In this study 105 SAH patients,consulted and diagnosed by neurology and neurosurgery clinics in our hospital between January 2005 and January 2008,evaluated to determine etiopathologic and clinical manifestations. Materials and Methods: Clinical records,neuro-imaging and CSF reports of patients were reviewed.cranial CT scanning performed in all patients at administration.for further evaluation cerebral anjiography used in 98 patients (%93.3) and lumbar puncture in 3 patients. Results: We detected intracranial aneurysms as the most common pathology (86.6 %),trauma and arteriavenous malformations consecutively. SAH severity was assessed according to Yasargil SAH Grading scale. We found out middle cerebral artery aneurysm in 31 patients (34%),anterior communican artery aneurysm in 23 patients ( 25.2 %),internal carotis artery aneurysm in 8 patients (8.8 %),posterior communican artery aneurysm in 7 patients (7.69%),anterior cerebral artery aneurysm in 5 patients ( 5.4 %), basillary artery aneurysm in 3 patients (3.29 %), anterior coroidal artery aneurysm in 1 patient(1.09 %). Conclusions: Our study confirms earlier studies reporting the most common cause of SAH is intracranial aneurysms (86.6 %).The diagnosis of SAH usually depends on a high index of 163

2 clinical suspicion combined with radiographic confirmation via CT scan without contrast.after the diagnosis of SAH, further imaging should be performed to characterize the source of the hemorrhage.this effort can include standard angiography, CT angiography, and lumbar puncture.period in female migraine patients. The examination of serum sex hormones levels can be useful to determine the etiopathogenesis and treatment in female migraine patients. Keywords: Subarachnoid hemorrhage,yasargil SAH Grading Scale,intracranial aneurysmes GİRİŞ Subaraknoid kanama (SAK) birçok nedene bağlı, her yaşta görülebilen ve hayatıtehdit eden akut hemorajik serebrovasküler olaydır. Spontan veya travmaya bağlıolarak gelişebilir. Spontan SAK ventriküler sisteme açılan ve daha sonra subaraknoid bölgeye geçiş gösteren intraserebral kanamadan kaynaklanabilir. Daha nadir olarak SAK intraserebral kanamanın doğrudan subaraknoid bölgeye açılmasısonucu gelişebilir. (10-21) Anevrizma ruptürüne bağlı veya arteriovenöz malformasyondan kanama spontan SAK ın en sık nedenleridir.( ) Diğer nedenler travma, hipertansif kanama, tümörler, kanama diatezleri ve enfeksiyon zemininde gelişen mikotik anevrizmalar olarak sayılabilirler.(4) SAK ın ciddi klinik tablo ve komplikasyonları nedeniyle erken dönemde tanınması önemlidir. (12-24) Klinik olarak SAK düşünülen bir olguda kanama en kısa sürede objektif olarak kanıtlanmalı ve kanama yeri ve olası etyoloji belirlenmelidir. Klinik tablo kanamanın yeri ve şiddetine göre hafif bir başağrısından ölüme kadar değişebileceğinden tanı koymak herzaman kolay değildir.(11) SAK sonrasında gelişebilecek iskemi, yeniden kanama ve hidrosefali gibi komplikasyonlara karşı uyanık olunmalı ve tedavi bu yönde düzenlenmelidir. (2) Radyolojik yöntemler arasında kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) SAK tanısı için en sık kullanılan yöntemdir. Hemoglobin içeren BOS un hiperdens olarak izlenmesi tanıya yardımcıdır. (1-6) Bu çalışmanın amacı, Ocak 2005 ve Ocak 2008 tarihleri arasında S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Polikliniği nde Nöroloji ve Nöroşirurji Kliniklerince değerlendirilerek SAK tanısı konan 105 olgunun retrospektif olarak etyolojik, radyolojik ve klinik özelliklerine göre incelenmesidir GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2005-Ocak 2008 tarihleri arasında S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Polikliniği nde Nöroloji ve Nöroşirurji Kliniklerince değerlendirileren 105 olguya (59 kadın, 46 erkek) SAK tanısı konuldu. Olguların klinik, laboratuar (BOS değerlendirmesi, kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, rutin kan ve idrar tetkikleri), nöroradyolojik (Kranial Bilgisayarlı Tomografi ve dört sistem serebral anjiografi ) bulguları retrospektif olarak değerlendirildi. Klinik değerlen-dirmede Yaşargil SAK Derecelendirmesi kullanıldı. (Tablo-1) Tanı koymak amacı ile tüm olgulara acil polikliniğine müracatlarını takiben ilk 6 saat içerisinde Kranial BT çekildi. Klinik durumları SAK ile uyumlu ancak BT de patolojik görünüm saptanmayan 3 olguya lomber ponksiyon (LP) yapılarak elde edilen BOS numuneleri incelendi. SAK tanısı konulan 98 hastaya başvurularını takip eden ilk 72 saat içerisinde serebral anjiografik tetkik yapıldı (%93.3), 7 olguya klinik durumları uygun olmadığından tetkik yapılamadı. BULGULAR Yakınmalarının başlamasından sonraki ilk 72 saat içinde müracat etmiş olgulara 164

3 çekilen Kranial BT lerde subaraknoid kanamayı düşündürür patolojik bulgu görülme oranı %97.14 idi. Klinik durumları SAK ile uyumlu ancak BT de patolojik görünüm saptanmayan 3 olgunun BOS değerlendirmeleri SAK ile uyumlu bulundu. Çalışmamızda hastalığın etyopatogenezinde en sık neden olarak intrakranial anevrizmalar (%86.6) (n:91) saptandı. Diğer nedenler arasında, travma (%6.6) ve arteriovenöz malformasyon (%4.7) saptandı. (2) (%1.90) olguda hiçbir neden bulunamadı. (Tablo-2) Herhangi bir neden bulunmayan hastaların takip eden vizitlerde kontrol anjiografileri istendi. Kontrol anjiografi tetkiklerinde anlamlı patoloji saptanmadı. Başağrısı, olguların müracatları sırasında ve yattıkları süre içerisinde en sık rastlanan yakınmaydı (%88.5). Bunu sırasıyla bulantı - kusma (%61.9), bilinç kaybı (%9.52), güç kaybı (%18.09) ve nöbet (%0.95) izledi. SAK tanısı konulduğu anda olguların mevcut klinik durumları YAŞARGİL SAK DERECELENDİRMESİ ne göre değerlendirildi. Buna göre: 2 olgunun klinik durumu Grade 1b (%1.9), 60 olgunun klinik durumu Grade 2a ( % 57.1), 9 olgunun klinik durumu Grade 2b (% 8.6), 15 olgunun klinik durumu Grade 3a (% 14.2), 9 olgunun klinik durumu Grade 3b (% 8.5), 5 olgunun klinik durumu Grade 4 (% 4.7), 5 olgunun klinik durumu Grade 5 (% 4.7) şeklinde değerlendirildi. Toplam 91 olguda anevrizma saptandı,serebral anjiografik tetkik sonucu saptanan anevrizmaların lokalizasyonları: Serebral anjiografide anevrizmaların % 74.8 i ön, % 25.2 arka sisteme aitti. 31 olguda (% 34 ) a.cerebri media, 23 olguda (% 25.2) a.communican anterior, 8 olguda (%8.8) a.carotis interna, 7 olguda (%7.69) a.communican posterior, 5 olguda (%5.4) a.cerebri anterior, 3 olguda (%3.29) a.basilaris, 1 olguda (%1.09) a.coroidal anterior anevrizması saptandı. (Tablo-3) 13 olguda birden fazla anevrizma saptandı (%14.2). Birlikteliği görülen anevrizmalar: 4 olguda a.cerebri media ve a.communican anterior, 2 olguda a.cerebri media ve a.carotis interna, 2 olguda a.cerebri media ve a.cerebri anterior, 4 olguda a.cerebri mediada multiple anevrizma, 1 olguda a.comunican anteriorda multiple anevrizma şeklindeydi. Anevrizma saptanan 91 olgunun tümü hastanemiz Nöroşirurji Kliniğince değerlendirilerek opere edildi. Tüm olgularda mortalite %12.3 idi.(n:13) TARTIŞMA Çalışma grubumuzu oluşturan 105 subaraknoid kanamalı olgunun yaş ortalaması 53.7 ydi. Bu sonuç ortalama yaşın 50 olarak bulunduğu Jallo un (12), Kazzi nin (14) ve Mayberg in (17) serisindeki sonuçlarla karşılaştırıldığında benzerlik göstermektedir. SAK sıklığı, yaşarasında 15/ ( kişi/yıl), yaş arasında 37/ (100000kişi/yıl), yaş arasında 78/(100000kişi/yıl ) şeklinde ilerleyen yaş ile uyumlu olarak artmaktadır. (5) Bizim serimizde 59 kadın,46 erkek SAK hastası mevcut olup diğer serilere bakıldığında genel olarak tüm yaş gruplarında kadın yoğunluğunun daha fazla olduğu gözlenmektedir. ( ) Acil polikliniğine başvuran hastaların en sık yakınmaları şiddetli başağrısı idi. Acil servise ogüne kadar yaşadıkları en şiddetli başağrısı nedeniyle başvurduklarını söyleyen SAK hastalarının %97.5 una BT ile tanı konulduğu belirtilmiştir. (19) Bizim çalışmamıza dahil edilen hastaların yakınmalarının başlamasından sonraki ilk 72 saat içinde çekilen Kranial BT lerinde subaraknoid kanamayı düşündürür 165

4 patolojik bulgu görülme oranı % idi. SAK olgularında BT her dönemde güvenle uygulanabilir bir tetkiktir. Geniş seriler tarandığında Sames (20), Moftakhar (18) ve Mayberg in (17) çalışmalarında da Kranial BT nin ilk 72 saat içerisindeki duyarlılığı benzer oranlarda bulunmuştur. Bizim çalışmamızda klinik durumları SAK ile uyumlu ancak BT de patolojik görünüm saptanmayan 3 olgunun BOS değerlendirmeleri SAK ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir. BT negatif olgularda 166

5 da klinik SAK ile uyumlu ise LP dan kaçınılmamalıdır. (9-25) Spontan subaraknoid kanamanın en sık nedeni intrakranial sakküler anevrizmalardır. Serebral anevrizma gelişiminde etkili olan faktörler tam olarak bilinmese de damar duvarında genetik bir defekt, konnektif doku hastalığı yada damar duvarında kronik tekrarlayıcı dejenerasyona yol açan travmatik faktörlere bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. (16-17) Bizim çalışmamızda da bu bilgileri doğrular nitelikte olup acil polikliniğimize başvuran SAK olgularının etyolojisinde en sık neden olarak intrakranial anevrizmalar (%86.6) saptanmıştır. Diğer nedenler arasında,travma (%6.6) ve arteriovenöz malformasyon (% 4.7) saptandı. 2(%1.90) olguda hiçbir neden bulunamadı. Dört sistem serebral anjiografinin rutin kullanıma girmesi ile muhtemel tüm anevrizmaların tanımlanması yapılabilmiştir. (15) SAK nedeniyle takip edilen 105 olgudan 13 tanesinde multiple anevrizma saptanmıştır.(% 14.2) Literatürde multiple anevrizma gelişme oranı % olarak belirtilmiş olup, dört sistem serebral anjiografiyi standart olarak kullanan çalışmalarda multiple anevrizma sıklığının doğal olarak arttığı görülmüştür. ( ) Juvela ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ruptüre olmamış, insidental saptanmış bir anevrizmanın yıllık kanama riski %1.4, 10 yıllık kümülatif kanama riski %10 dolayında bildirilmiştir. Çalışmaya katılan hastaların mortalitesinde yüksek grade ve ileri yaş ana etken olarak bulunmuştur. Kaybedilen hastaların 4 tanesi 80 yaş üzeri, 1 tanesi yaş aralığında olup; 4 hasta Grade 2,2 hasta Grade 3, 7 hasta grade 4 ve üzeri ile acil polikliniğine başvurmuştur. Yaş,SAK lara ait kötü sonuç sebepleri içerisinde en önde gelenidir. International Cooperative Study Timing of Aneurysm Surgery de (13) anevrizma cerrahisi başarı oranı yaş arasınsa %86 iken,70-87 yaş gurubunda %26 ya inmektedir. Bu nedenle ileri yaş SAK mortalitesinde önemli bir unsur olarak görülmüştür. Her iki durum literatür ışığında değerlendirildiğinde anlamlı ve uyumlu bulunmuştur. SONUÇ Sonuç olarak bu çalışma bize Kranial BT nin SAK tanısında oldukça duyarlı bir yöntem olduğunu, BT negatif olgularda da klinik SAK ile uyumlu ise mutlaka LP yapılması gerekliliğini göstermektedir. İleri yaş ve yüksek grade SAK prognozunu kötü etkileyen faktörlerdir. Hastaların klinik durumlarının elverdiği en kısa sürede serebral anjiografilerinin yapılması, cerrahi girişim gerektirebilecek hastaları seçme ve prognoz açısından önem taşımaktadır. Bugünkü tedavi yaklaşımı etyolojik nedeni saptamak, uygun zamanda uygun tedaviyi uygulamak, SAK a veya operasyona bağlı gelişebilecek komplikasyonları önlemektir. İletişim: Miraç Ayşen Çakmak aysenunsal@yahoo.com Gönderilme Tarihi: 10 Şubat 2008 Kabul Tarihi: 19 Eylül 2008 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: editor@jns.dergisi.org URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe

6 KAYNAKLAR 1. BALBAN M,Subakut Evre Subaraknoid Kanamanın Tanısında Kontarastsız BT ve Farklı MR Sekanslarının Karşılaştırılması,Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, BLACK McL P. Hydrocephalus and vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, BOESIGER B.M, Subarachnoid hemorrhage diagnosis by computed tomography and lumbar puncture: are fifth generation CT scanners better at identifying subarachnoid Hemorrhage J Emerg Med.,2005 Jul 4. BONİTA R et al Subarachnoid hemorrhage:: Epidemiology, diagnosis, management, and outcome.stroke, BOZKUŞ H, Subarachnoid hemorrhage in the elderly,gr J Neurosurg 1993; 7: GERİATRİ 1999, CİLT; 2, SAYI: 4, SAYFA: DAVIS J.M, Cranial computed tomography in subarachnoid hemorrhage relationship between blood detected by CT and lumbar puncture.j Comput Assist Tomogr.,1980 Dec. 7. DEMİRGİL B,Middle Cerbral arter Anevrizmalarının,Multiple İntrakranial anevrizmalarda yeri,jns,23:3 8. FRIDRIKSSON S. M, Intracranial Aneurysm Surgery in the 8th and 9th Decades of Life: Impact on Population-based Management Outcome. Clinical Study Neurosurgery. 37(4): , October GERBER J,Lumbar puncture should not be delayed in subarachnoid haemorrhage, BMJ GILROY, Basic Neurology,McGraw- Hill:Subarachnoid Hemorrhage, HIJDRA A et al. Aneursymal subarachnoid hemorrhage. Complications and outcome in a hospital population.stroke JALLO G,Johns Hopkins School of Medicine:Neurological emergencies,subarachnoid hemorrhage,section KASSELL NF et al Kongable GL and participants: The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery. J Neurosurg KAZZI A.A, Johns Hopkins School of Medicine:Neurological emergencies, Subarachnoid hemorrhage,section LANZINO G et al. Age and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: why do older patients fare worse? J Neurosurg LOCKSLEY H.B,Report on the cooperative study of intracranial aneurysm and subarachnoid hemorrhage,section V, J Neurosurg MAYBERG M. R,Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association, MOTFAKHAR R,Utility of Computed Tomography Perfusion in Detection of Cerebral Vasospasm in Patients With Subarachnoid Hemorrhage, MORGENSTERN LB, Worst headache and subarachnoid hemorrhage: prospective, modern computed tomography and spinal fluid analysis,21 Ann Emerg Med Sep;32(3 Pt 1): SAMES T.A,Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage, Joint Military Medical Centers, San Antonio, TX, USA. : Acad Emerg Med Jan 21. SARIOĞLU A.Ç. Etyolojik faktörler. Sarıoğlu AÇ, (ed). Subaraknoid kanama. İstanbul: Logos Yayıncılık, İstanbul SELÇUKİ D, Yıl: 2006 Cilt: 2 Sayı:22 Anevrizmal Subaraknoid Kanama: Kanama Sonrası Gelişen Sorunlar 23. SIDMAN R, Subarachnoid hemorrhage diagnosis: lumbar puncture is still needed when the computed tomography scan is normal,acad Emerg Med Sep;3(9):827-31,Brown University School of Medicine, Department of Emergency Medicine, Rhode Island Hospital, Providence 02903, USA. 24. TAVERAS J.M,Brain vascular disorders. In: Taveras JM (ed).neuroradiology, 3rd edition. Philedelphia; Williams&Wilkins Company, WASSERBERG J, Lesson of the week. Lumbar puncture still has an important role in diagnosing subarachnoid haemorrhage. BMJ Dec