Eski Hastalık-Yeni Yaklaşımlar

Transkript

1 Eski Hastalık-Yeni Yaklaşımlar Prof. Dr. Zafer Kurugöl 2. PUADER Kongresi 1-5 Mayıs 2013, Antalya

2 Boğmaca (Pertussis) Bordetella pertussis in neden olduğu solunum sisteminin bulaşıcı enfeksiyonudur. Gram-negatif bir bakteri olan B. Pertussis 1906 da izole edildi. Salgınlar ilk kez 16. yüzyılda Aşı ile korunabilen bir enfeksiyon hastalığıdır. Bordetella pertussis

3

4 Boğmaca aşısı-japon deneyimi Kesin vaka sayısı 100,000 Tam hücreli boğmaca aşısı başlanması 10, Yıllar Watanabe and Nagai. Expert Rev Vaccines 2005: 4:

5 Boğmaca aşısı-japon deneyimi Kesin vaka sayısı 100,000 Tam hücreli boğmaca aşısı başlanması 10,000 Tam hücreli DBT yan etkileri 1000 Tam hücreli DBT kesilmesi Yıllar Watanabe and Nagai. Expert Rev Vaccines 2005: 4:

6 Boğmaca aşısı-japon deneyimi Kesin vaka sayısı 100,000 Tam hücreli boğmaca aşısı başlanması 10,000 Tam hücreli DBT yan etkileri Yeni aşı geliştirme çalışmaları 1000 Tam hücreli DBT kesilmesi Yıllar Watanabe and Nagai. Expert Rev Vaccines 2005: 4:

7 Bordetella pertussis komponentleri Pertussis toksin (PT) Lenfosit hasarı, fagositozu engeller Pertaktin (PRN) Opsonofagositozda anahtar rol Diğer toksinler Brkler Adenylate Cyclase Endotoxin Tracheal Cytotoxin Heat Labile Toxin Fimbrial aglutinojenler Filamentöz hemaglutinin (FHA) Hewlett 2005, In: Princ & Pract Infect Dis (Ch 227)

8 Asellüler boğmaca aşıları: 1 5 Komponent 1 5 Komponent içeren asellüler boğmaca aşıları ruhsat almıştır. 1c PT 2c PT FHA 3c PT FHA PRN 4c PT FHA PRN FIM1 5c PT FHA PRN FIM1 FIM2 1. Poolman et al. Expert Rev Vaccines 2007;6:47 56

9 Asellüler boğmaca aşıları: 1 5 Komponent 1 5 Komponent içeren asellüler boğmaca aşıları ruhsat almıştır. 1c PT 2c PT FHA 3c PT FHA PRN 4c PT FHA PRN FIM1 5c PT FHA PRN FIM1 FIM2 5 > 1 1. Poolman et al. Expert Rev Vaccines 2007;6:47 56

10 3 ve 5 bileşenli DTaB aşıları : benzer aşı etkinliği Klinik koruma (%) bileşenli DaBT 5 bileşenli DaBT > 3 Gustafsson et al. N Engl J Med 1996;334:349 56

11 Boğmaca aşıları Tam hücre boğmaca aşısı Asellüler boğmaca aşıları 1930 lu yılarda, DBT kombine aşı 1940 lı Etkinlik %70-90 (3 dozdan sonra) Koruyuculuk süresi 5-10 yıl Yan etkileri sık Koruyuculuk aynı Yan etkileri seyrek

12 Boğmaca aşıları Tam hücre boğmaca aşısı Asellüler boğmaca aşıları 1930 lu yılarda, DBT kombine aşı 1940 lı Etkinlik %70-90 (3 dozdan sonra) Koruyuculuk süresi 5-10 yıl Yan etkileri sık Koruyuculuk aynı Yan etkileri seyrek DaBT (pediatrik) 6 hafta - 6 yaş (7-13 yaş) çocuklar için onaylı Tdab (adolesan ve erişkin) 3 yaş ve üzeri (Adacel) ve 4 yaş ve üzeri (Boostrix)

13 Aselüler Boğmaca Aşıları Aşı İçeriği Difteri toksoidi (IU) Tetanoz toksoidi (IU) Boostrix Boostrix Polio Adacel Polio Infanrix Infanrix IPV Tetraxim Pertussis antijenleri (mg) PRN PT FHA Polio antijeni

14 DaBT, Tdab ve dt yapılan çocuklarda lokal ve genel yan etkilerin karşılaştırması Meyer CU, et al. Immunogenicity and reactogenicity of acellular pertussis booster vaccines in children: standard pediatric versus a reduced-antigen content formulation. Hum Vaccin 2008;4(3):

15 DBT3 global aşılama oranı %83 (DSÖ, 2011)

16 Boğmaca aşılaması mortaliteyi azalttı: Boğmaca aşılamasının önlediği ölümler (DSÖ, 2001) Tahmini ölüm sayısı Toplam Yüksek gelir Doğu Asya ve Pasifik Avrupa Güney Amerika ve Karayipler Orta Doğu ve Kuzey Afrika Güney Asya Sahra-altı Afrika Boğmaca aşılaması yapılmazsa 1,343, , ,000 93, , ,000 Boğmaca aşılaması ile 301,000 < < , ,000 Aşılamanın önlediği ölümler Niye bu eski hastalık hala önemli 1,042, , ,000 85, , ,000 Logan Brenzel et al. "Vaccine Preventable Diseases." Disease Control Priorities in Developing Countries (2nd Edition), New York: Oxford University Press

17 Boğmaca Hastalık Yükü DSÖ, dünya genelinde her yıl 1.5 milyon 5 yaş altı çocuğun aşı ile korunabilir hastalıklardan öldüğünü tahmin etmektedir (5 yaş altı çocuklarda total mortalitenin % 17 si) Bu 1.5 milyon çocuk ölümünün %13 ü ( ) boğmacadan Aşı ile korunabilir hastalıklardan ölümler (2008) 2011 global rakamları ölüm (2008) %83 DBT3 aşılama oranı Hib Boğmaca Kızamık Neonatal tetanos Tetanos (non-neonatal) Pnömokok hst Rotavirus 199, , ,000 59,000 2, , ,000

18 Boğmaca Hastalık Yükü DSÖ, dünya genelinde her yıl 1.5 milyon 5 yaş altı çocuğun aşı ile korunabilir hastalıklardan öldüğünü tahmin etmektedir (5 yaş altı çocuklarda total mortalitenin % 17 si) Bu 1.5 milyon çocuk ölümünün %13 ü ( ) boğmacadan 2011 global rakamları ölüm (2008) %83 DBT3 aşılama oranı Her yıl dünyada 17 milyon boğmaca vakası Aşı ile korunabilir hastalıklardan ölümler (2008) Hib Boğmaca Kızamık Neonatal tetanos Tetanos (non-neonatal) Pnömokok hst Rotavirus 199, , ,000 59,000 2, , ,000

19 Boğmaca Hastalık Yükü DSÖ, dünya genelinde her yıl 1.5 milyon 5 yaş altı çocuğun aşı ile korunabilir hastalıklardan öldüğünü tahmin etmektedir (5 yaş altı çocuklarda total mortalitenin % 17 si) Bu 1.5 milyon çocuk ölümünün %13 ü ( ) boğmacadan 2011 global rakamları ölüm (2008) %83 DBT3 aşılama oranı Her yıl dünyada 17 milyon boğmaca vakası Aşı ile korunabilir hastalıklardan ölümler (2008) Hib Boğmaca Kızamık Neonatal tetanos Tetanos (non-neonatal) Pnömokok hst Rotavirus 199, , ,000 59,000 2, , ,000

20 In 2010, cases of pertussis in California. The worst outbreak of pertussis to affect California in over 60 years Bu ABD de bildirilen en yüksek rakamdır (1942 yılından beri) yılında CDC ye den fazla boğmaca vaka bildirimi yapıldı

21

22 It is also pertussis outbreak which is affecting multiple countries including the Netherlands, the Norway, Spain and the Russian Fedaration (6726, 3695, 3088 and 4733 reported case, respectively)

23 Bildirilen Güriş et al. Clin Infect is. 1999;28:1230. Hekimin aklına gelmeyebilir Vaka tanımlarında farklılıklar

24 Bildirilen Boğmaca Vakaları Buzdağının Görünen Kısmıdır! Gerçek vaka sayısı, bildirimi yapılanların çok çok üstündedir. Bildirilen Güriş et al. Clin Infect is. 1999;28:1230. Hekimin aklına gelmeyebilir Vaka tanımlarında farklılıklar

25 Bildirilen Boğmaca Vakaları Buzdağının Görünen Kısmıdır! Gerçek vaka sayısı, bildirimi yapılanların çok çok üstündedir. Bildirilen 1 boğmaca vakasının bildirilmeyen 83 semptomatik vakaya eşit olduğu tahmin edilmektedir. Bildirilen Bildirilmeyen

26 Bildirilen Boğmaca Vakaları Buzdağının Görünen Kısmıdır! Gerçek vaka sayısı, bildirimi yapılanların çok çok üstündedir. Bildirilen 1 boğmaca vakasının bildirilmeyen 83 semptomatik vakaya eşit olduğu tahmin edilmektedir. Bildirilen Bildirilmeyen Atipik formlar Güriş et al. Clin Infect Dis. 1999;28:1230. Labratuvar konfirmasyonunda zorluklar Hekimin aklına gelmeyebilir Vaka tanımlarında farklılıklar Tanı konulamayan vakalar

27 Vaka tanımlamaları CDC (1997) Kinik vaka: Ondört günden uzun süren öksürük yakınmasına aşağıdaki semptomlardan birinin eşlik etmesi 1) Paroksismal öksürük 2) İnspiratuar stridor 3) Öksürük sonrası kusma Kesin vaka: Labrotuvar testleri pozitif saptanan ya da klinik tanımlamaya uyan ve labrotuvar testlerinden biri pozitif vaka ile temas eden olgular DSÖ (2000) Kinik tanımlama: Bir hekim tarafından boğmaca tanısı konulan ya da en az iki hafta süren öksürüğe aşağıdaki semptomlardan en az birinin eşlik etmesi 1) Paroksismal öksürük 2) İnspiratuar stridor 3) Öksürük sonrası kusma Laboratuvar tanımlama: Kültür ya da PCR ya da seroloji pozitifliği Klinik vaka: Klinik tanımlamaya uyan fakat laboratuvar testleri (-) Laboratuvar ile kanıtlanmış vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve laboratuvar testlerinden birisi (+) saptanan vakalar

28

29 Vaka tanımlamaları CDC (1997) Kinik vaka: Ondört günden uzun süren öksürük yakınmasına aşağıdaki semptomlardan birinin eşlik etmesi 1) Paroksismal öksürük 2) İnspiratuar stridor 3) Öksürük sonrası kusma Kesin vaka: Labrotuvar testleri pozitif saptanan ya da klinik tanımlamaya uyan ve labrotuvar testlerinden biri pozitif vaka ile temas eden olgular DSÖ (2000) Kinik tanımlama: Bir hekim tarafından boğmaca tanısı konulan ya da en az iki hafta süren öksürüğe aşağıdaki semptomlardan en az birinin eşlik etmesi 1) Paroksismal öksürük 2) İnspiratuar stridor 3) Öksürük sonrası kusma Laboratuvar tanımlama: Kültür ya da PCR ya da seroloji pozitifliği Klinik vaka: Klinik tanımlamaya uyan fakat laboratuvar testleri (-) Laboratuvar ile kanıtlanmış vaka: Klinik tanımlamaya uyan ve laboratuvar testlerinden birisi (+) saptanan vakalar

30 Vaka tanımı (CDC, 2009) Clinical Case Definition A cough illness lasting at least 2 weeks with one of the following: Paroxysms of coughing, Inspiratory whoop, Posttussive vomiting, without other apparent cause (as reported by a health professional). Laboratory Criteria for Diagnosis Isolation of Bordetella pertussis from clinical specimen Positive polymerase chain reaction (PCR) for B. Pertussis Serologic testing for pertussis is available in some areas but is not standardized and, therefore, should not be relied on as a criterion for laboratory confirmation.

31 Bordetella pertussis - akut bronşiolit

32 Bordetella pertussis - akut bronşiolit Yazar Çalışma yılı Örnek sayısı, yaş B. Pertussis, n (%) BP-RSV Koenfeksiyonu n (%) BP klinik bulguları var mı? Greenberg , <12ay Crowcroft , <5 ay 33 (%23) 11 (%33) Hayır Moore HC < 9 yaş Nuolivirta K , <6ay 12 (%8.5) 8 (%43) Uzamış öksürük Guinto-Ocampo , <12ay Cosnes-Lambe , <4 ay 19 (%15) 8 (%67) Hayır Korppi , <6 ay Raya BA , <24 ay 24 (%7.7) 16 (%67) %43 uzamış öksürük Miron D , <24 ay

33 Bordetella pertussis - akut bronşiolit Yazar Çalışma yılı Örnek sayısı, yaş B. Pertussis, n (%) BP-RSV Koenfeksiyonu n (%) BP klinik bulguları var mı? Greenberg , <12ay 11 (%15) Crowcroft , <5 ay 33 (%23) 11 (%33) Hayır Moore HC < 9 yaş 354 (%21.2) - - Akut bronşiolit (AB) nedeniyle hastaneye yatırılan küçük bebeklerde, yapılan PCR çalışmalarında Bordetella pertussis (BP) düşünüldüğünden sık olarak (%8-23) saptanmıştır. Nuolivirta K , <6ay 12 (%8.5) 8 (%43) Uzamış öksürük Guinto-Ocampo , <12ay 18 (%12.8) Cosnes-Lambe , <4 ay 19 (%15) 8 (%67) Hayır Korppi , <6 ay 9 (%8) Raya BA , <24 ay 24 (%7.7) 16 (%67) %43 uzamış öksürük Miron D , <24 ay 29 (%6.2)

34 Bordetella pertussis - akut bronşiolit Yazar Çalışma yılı Örnek sayısı, yaş B. Pertussis, n (%) BP-RSV Koenfeksiyonu n (%) BP klinik bulguları var mı? Greenberg , <12ay 11 (%15) 6 (%54) Crowcroft , <5 ay 33 (%23) 11 (%33) Hayır Moore HC < 9 yaş 354 (%21.2) - - Bu bebeklerde, BP tek enfeksiyon etkeni olduğu gibi, pertusis-rsv ko-enfeksiyonu da görülebilir. Nuolivirta K , <6ay 12 (%8.5) 8 (%43) Uzamış öksürük Guinto-Ocampo , <12ay 18 (%12.8) - Cosnes-Lambe , <4 ay 19 (%15) 8 (%67) Hayır Korppi , <6 ay 9 (%8) 7 (%78) Raya BA , <24 ay 24 (%7.7) 16 (%67) %43 uzamış öksürük Miron D , <24 ay 29 (%6.2) 12 (%41) -

35 Bordetella pertussis - akut bronşiolit Yazar Çalışma yılı Örnek sayısı, yaş B. Pertussis, n (%) BP-RSV Koenfeksiyonu n (%) BP klinik bulguları var mı? Greenberg , <12ay 11 (%15) 6 (%54) Hayır Crowcroft , <5 ay 33 (%23) 11 (%33) Hayır Moore HC < 9 yaş 354 (%21.2) - - RSV li bebeklerde, boğmaca ko-enfeksiyonu olması klinik tabloyu değiştirmez. Klasik öksürük nöbetleri nadiren görülür. Nuolivirta K , <6ay 12 (%8.5) 8 (%43) Uzamış öksürük Guinto-Ocampo , <12ay 18 (%12.8) - Paroksismal ök Cosnes-Lambe , <4 ay 19 (%15) 8 (%67) Hayır Korppi , <6 ay 9 (%8) 7 (%78) Hayır Raya BA , <24 ay 24 (%7.7) 16 (%67) %43 uzamış öksürük Miron D , <24 ay 29 (%6.2) 12 (%41) -

36 Boğmaca Vakalarının Yaş Dağılımı (ABD) Boğmaca vakaları (N) <1 yaş 1 9 yaş yaş yaş 20 yaş 12,000 10, Yıllar Boğmaca sadece bebeklerde değil her yaşta görülen bir hastalıktır. 1. CDC. MMWR 2005;54: McNabb et al. MMWR 2007;54:2 92

37

38 Boğmaca ergen ve erişkinlerde inatçı öksürükle seyreder

39 Uzamış öksürükle başvuran ergen ve erişkinlerde B. Pertussis oranı Kaynak Yer Yıllar % Nennig et al San Francisco Strebel et al Minn-St Paul Jackson et al Seattle Jansen et al San Diego Birbeback et al Denmark Wright et al Nashville Robertson et al New S Wales Mink et al Los Angeles Rosenthal et al Chicago Wirsing v Köenig et al Germany Schmitt-Grohé et al Germany Vicent et al Korea Gilberg et al Paris

40 Boğmaca Vakalarının Yaş Dağılımı (ABD) Ortalama Vaka Sayısı/ Yıl %60 0 <1 yaş 1-4 yaş 5-9 yaş yaş 20+ yaş Yaş Grupları 2004: yaşta ve 20 yaş gruplarında en yüksek vaka sayısı (%60) CDC. MMWR 2002;51(4): MMWR 2001;50(53): MMWR 2002;51(53):1-84. MMWR 2003;52(54): ;54(31):770.

41 Avrupa da boğmaca vakalarının yaşa göre dağılımı 100 Reported pertussis by age group Avrupa da arasında erişkinlerde boğmaca oranı iki kat artmıştır. Bildirimi yapılan boğmaca vakalarının %60 ından fazlası ergen veya erişkin vakalarıdır ( ). EUVAC-NET Group, Pediatr Infect Dis J 2005;24: year 1-4 years 5-9 years >10 years 1. Zepp F, Heininger U, Mertsola J, et al. Lancet Infect Dis 2011;11(7): Gerbie MV, Tan TQ. Obstet Gynecol 2009;113(2 Pt 1): Gzyl A, Augustynowicz E, Rabczenko D, et al. Int J Epidemiol 2004;33: Skowronski DM, De Serres G, MacDonald D, et al. J Infect Dis 2002;185(10): CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54(50):1283 6

42 Yüksek bebeklik çağı aşılama (DBT3) oranlarına rağmen, hatta 5 doz (3+1 (18 ay), 4-6 yaşta yapılan 5. doz) aşılamaya rağmen, boğmaca vaka sayılarında, özellikle ergen ve erişkin vakalarda son yıllarda önemli bir artış olmuştur.

43 İmmünitede azalma (waning) ve hastalığa duyarlılık Çocukluk çağı aşılaması yaşam boyu bağışıklık sağlamaz.

44 İmmünitede azalma (waning) ve hastalığa duyarlılık Çocukluk çağı aşılaması yaşam boyu bağışıklık sağlamaz. Boğmacaya karşı doğal bağışıklık 20 yıl, aşıya bağlı 5-10 yıl

45 İmmünitede azalma (waning) ve hastalığa duyarlılık Çocukluk çağı aşılaması yaşam boyu bağışıklık sağlamaz. İmmunitedeki azalma (waning) daha çok ergen ve erişkinin duyarlı hale gelmesine neden olur (Complications Death) (Prolonged, mostly misdiagnosed cough)

46 Ergenlerin immunizasyonu

47

48 Kanada Arjantin Tayvan Kore Avustralya

49 Avrupa ülkelerinde boğmaca aşı uygulamaları Ülke Primer aşılama Rapel aşılama Ergen aşılama önerisi İsveç 3,5,12 ay: DTaB-IPV-HB- Hib 4-6 yaş: DTaB-IPV 10 yaş: DTaB yaş: dtab Finlandiya 3,5,12 ay: DTaB-HB-IPV 4 yaş: DTaB-IPV yaş: dtab İtalya 3, 5, 11 ay: DTaB-IPV- Hib-HB 5-6 yaş: DTaB yaş: dtab Lüksemburg 2,3 ay: DTaB-IPV-Hib-HB 12 ay: DTaB-IPV-Hib-HB yaş: dtab 4. ay: DTaB-IPV-Hib 5 yaş: DTaB İspanya 2, 4, 6 ay: DTaB-IPV-Hib- HB 18 ay: DTaB-IPV-Hib-HB 13 yaş ve 10 yıl ara ile dtab Avusturya 3,5,7 ay: DTaB-IPV-HB- Hib 16 ay: DTaB-IPV-HB-Hib 7 yaş: dt-ipv yaş: dtab Her 10 yılda bir Yunanistan 2, 4, 6 ay: DTaB-IPV-Hib 4 yaş:dtab-ipv-hib yaş : dtab Estonya 3, 4, 5,6 ay: DTaB-IPV- Hib 2 yaş: DTaB-IPV-Hib yaş : dtab

50 Çek Cumhuriyeti aşı şeması Macaristan aşı şeması

51 Bahreyn aşı şeması

52 Koza stratejisi Yeni annelerin postpartum aşılaması, Yenidoğan ailesinin ve yd la sıkı temasta olanların aşılanması

53 Boğmaca ölümleri (ABD) ay > 3 ay CDC, Boğmacaya bağlı ölümlerin %83 ü 3 ay altı bebekler Ölümlerin çoğu 3 aydan küçük bebeklerde

54 İnfantlarda Boğmaca: Enfeksiyon Kaynağı kimdir? Bisgard KM, et al. Infant pertussis: Who was the source? PIDJ 2004;23: Wendelboe Bebeklere, AM. PIDJ 2007;26: ev halkından bulaşır (%75 ev halkı)

55 Infant boğmaca vakalarının %75 inde enfeksiyon kaynağı aile bireyleridir İngiltere de yapılan bir çalışmada, yoğun bakım ünitesinde boğmaca nedeniyle yatan infantların %42 sinin 3 doz aşılı kardeşlerinden infekte olduğu gösterilmiştir. Bisgard K, et al. Ped Inceft Dis J 2004; 23: Crowcroft NS, et al. Arch Dis Child. 2003;88:

56 Infant boğmaca vakalarının %75 inde enfeksiyon kaynağı aile bireyleridir (Sağlık personeli/ Bebek bakım ünitesi çalışanları) İngiltere de yapılan bir çalışmada, yoğun bakım ünitesinde boğmaca nedeniyle yatan infantların %42 sinin 3 doz aşılı kardeşlerinden infekte olduğu gösterilmiştir. Bisgard K, et al. Ped Inceft Dis J 2004; 23: Crowcroft NS, et al. Arch Dis Child. 2003;88:

57 Koza stratejisi uygulayan ülkeler Ülke Primer aşılama Rapel aşılama Ergen aşılama önerisi Kanada 2,4,6 ay: DTaB-IPV-Hib 18 ay: DTaB-IPV-Hib 4-6 yaş: DTaB-IPV yaş: dtab Her 10 yılda bir Koza stratejisi Almanya 2, 3, 4 ay: DTaB-IPV-Hib- HB 12 ay: DTaB-IPV-Hib-HB 5-6 yaş: DTaB 9-17 yaş: dtab Koza stratejisi Fransa 2, 3, 4 ay: DTaB-IPV-Hib ya da DTaB-IPV-Hib-HB ay: DTaB-IPV-Hib ya da DTaB-IPV-Hib-HB yaş; yaş, Koza stratejisi Belçika 2,3,4 ay: DTaB-IPV-HB- Hib ay: DTaB-IPV-Hib 5-7 yaş yaş: dtab Koza stratejisi Avustralya 2, 4, 6 ay: DTaB-IPV-Hib 4 yaş:dtab-ipv-hib 15-17yaş : dtab Koza stratejisi Arjantin 3,5,12 ay: DTaB-IPV-HB- Hib 4-6 yaş: DTaB-IPV 10 yaş: DTaB yaş: dtab Koza stratejisi

58

59

60 GEBELERE BOĞMACA (dtab) AŞILAMASI

61

62

63 Pediatr Infect Dis J Jul;30(7):

64 A clinical trial is being conducted to measure the immune response of whose mothers received Tdap during the third trimester of pregnancy. The trial also is designed to evaluate safety and immunogenicity of Tdap during pregnancy,. Two groups: infants whose mothers received Tdap and infants whose mothers received Td. These infants received DTaP immunization at ages 2, 4, and 6 months. The first group (Tdap group) had elevated antipertussis antibody levels compared with the second (Td group) at birth and before dose 1, which might be the result of passive antibody transfer, but had lower antipertussis antibody levels after dose 3. In both groups, antipertussis antibody levels were comparable before doses 2 and 3. Although the first group had lower antipertussis antibody levels after dose 3, the evidence of sufficient immune response to DTaP doses compared with the second group was reassuring. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Available at Accessed October 13, 2011.

65 A clinical trial is being conducted to measure the immune response of whose mothers received Tdap during the third trimester of pregnancy. The trial also is designed to evaluate safety and immunogenicity of Tdap during pregnancy,. Two groups: infants whose mothers received Tdap and infants whose mothers received Td. These infants received DTaP immunization at ages 2, 4, and 6 months. The first group (Tdap group) had elevated antipertussis antibody levels compared with the second (Td group) at birth and before dose 1, which might be the result of passive antibody transfer, but had lower antipertussis antibody levels after dose 3. In both groups, antipertussis antibody levels were comparable before doses 2 and 3. Although the first group had lower antipertussis antibody levels after dose 3, the evidence of sufficient immune response to DTaP doses compared with the second group was reassuring. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Available at Accessed October 13, 2011.

66 A clinical trial is being conducted to measure the immune response of whose mothers received Tdap during the third trimester of pregnancy. The trial also is designed to evaluate safety and immunogenicity of Tdap during pregnancy,. Two groups: infants whose mothers received Tdap and infants whose mothers received Td. These infants received DTaP immunization at ages 2, 4, and 6 months. The first group (Tdap group) had elevated antipertussis antibody levels compared with the second (Td group) at birth and before dose 1, which might be the result of passive antibody transfer, but had lower antipertussis antibody levels after dose 3. In both groups, antipertussis antibody levels were comparable before doses 2 and 3. Although the first group had lower antipertussis antibody levels after dose 3, the evidence of sufficient immune response to DTaP doses compared with the second group (Td group) was reassuring. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Available at Accessed October 13, 2011.

67 GEBELERE Tdap AŞI ÖNERİLERİ ACIP, daha önce Tdab yapılmamış tüm gebelere Tdab aşılama programı uygulanmasını önermektedir. Tdab, tercihan 3.trimesterde veya 2. trimesterin sonunda (20. gestasyon haftasından sonra) yapılmalıdır. Eğer hamilelikte aşı uygulanmamışsa, doğumdan sonra derhal Tdab aşısı uygulanmalıdır.

68

69

70 Türkiye de Boğmaca Türkiye de boğmaca aşılamasında yeni düzenlemelere gereksinim var mı?

71 Türkiye Aşı Takvimi Türkiye de Boğmaca aşısı AŞILAR Doğum 2.ayın sonu 3.ayn sonu 4.ayn sonu 9.ayn sonu aylar 1.sınıf BCG I R 8.sınıf DBT I II III R OPV I II III R R Kızamık I Td Türkiye de 1968 den beri uygulanıyor, 1985 ten sonra yaygınlaştı.

72 Yıllara Göre Boğmaca (3. doz) Aşılama Oranları (Türkiye, ) 1,5 % , Aşılama Oranları %

73 Yıllara Göre Boğmaca Aşılama Oranları ve Morbidite Hızları (Yüz binde) (Türkiye, ) 1,5 % , Aşılama Oranları %

74 Yıllara Göre Boğmaca Aşılama Oranları ve Morbidite Hızları (Yüz binde) (Türkiye, ) 1,5 Aselüler boğmaca aşısı (DaBT-IPA-Hib) 100 % 1 0, Aşılama Oranları %

75 Yıllara Göre Boğmaca Aşılama (3. doz) ve Morbidite Hızları (Yüz binde) (Türkiye, ) 1,5 %96-97 % , Aşılama Oranları %

76 Yıllara Göre Boğmaca Aşılama (3. doz) ve Morbidite Hızları (Yüz binde) (Türkiye, ) 1,5 %96-97 % 100 Morbidite hızı 1 0, ? ? Aşılama Oranları %

77 Ulusal aşı programı-2011 DOĞUM 1. AYIN SONU 2. AYIN SONU 4. AYIN SONU 6. AYIN SONU 12. AY AY İLKÖĞR. 1.SINIF İLKÖĞR. 8.SINIF HEPATİT B 1. Doz 2. Doz 3. Doz BCG 1. Doz KKK (Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak) 1. Doz Pekiştir me DaBT-IPA-Hib 1. Doz 2. Doz 3. Doz Pekiştirme OPA DaBT-IPA DaBT- IPA Td Konjuge pnömokok (KPA) 1. doz 2. doz 3. doz Pekiştir Tüm ilk öğretim birinci sınıflara beşinci doz boğmaca aşısı

78 Boğmaca Aşısı ABD Deneyimi, ABD aşı şeması Vaka (x1000) Yıllar

79 Boğmaca Aşısı ABD Deneyimi, ABD aşı şeması Vaka (x1000) Yıllar Boğmaca aşılama oranları ay arası çocuklarda 2003 yılında tarihinde en yüksek değere ulaşmıştır. Ancak 2004 yılında 1959 yılından beri en yüksek vaka sayısı olan boğmaca vakası saptandı. Boğmaca ikilemi

80 Boğmaca vakalarında 24 kat artış!

81 Boğmaca aşılama stratejileri Mevcut bebek aşılamasının güçlenerek devamı Tüm okul öncesi çocuklara (4-6 yaş) beşinci doz aşı Mevcut stratejinin yetmediği ortada.

82 Boğmaca Vakalarının (bildirilen) Yaş Grubuna ve Yıllara Göre Dağılımı (Türkiye, ) Vaka Sayısı Yaş Yıllar

83 Uzamış öksürükle başvuran çocuk ve ergenlerde B. Pertussis oranı Kaynak Yer Yayın yılı Yaş Metod % TÜRKİYE Yıldırım I 1 Ankara PCR, seroloji %16.9 Enfeksiyon bölgesi Öksüz L 2 İstanbul PCR, kültür %41 Gürsel D 3 İzmir PCR, kültür, seroloji %23.5 Uslu D 4 Türkiye PCR % Yıldırım I, et al. Scand J Infect Dis 2008;40(4): Öksüz L, et al. ESCMID Milan, Italy, 7-10 May Gürsel D, et al. Mikrobiyol Bul 2012;46(2): Uslu Tamburacı D, et al. Yayın aşamasında (2013).

84 Türkiye-Pertussis seroepidemiyolojisi Seroprevalence of pertussis among children in Eastern Turkey. InandıT, Guraksin A, Hacialioglu N. Public Health Jun;119(6): Prevalence of high antibody titers of pertussis in Turkey: reflection of circulating microorganism and a threat to infants. Esen B, Coplu N, Kurtoglu D, Gozalan A, Akin L. J Clin Lab Anal. 2007;21(3): High incidence of Pertussis among schoolchildren with prolonged cough in Turkey. Aksakal FN, Cöplü N, Ceyhan MN, Sönmez C, Ozkan S, Esen B, Ilhan MN, Aygün R. Tohoku J Exp Med Apr;211(4): Pertussis seroprevalence and vaccination status in three selected provinces of Turkey Kurtoğlu D, Gözalan A, Cöplü N, Miyamura K, Ishida S, Morita M, Akin L, Esen B. Mikrobiyol Bul Jul;42(3): Seroprevalence of IgG antibodies against Bordetella pertussis in healthy individuals aged 4-24 years in Turkey. Cevik M, Beyazova U, Aral AL, Duyan Camurdan A, Ozkan S, Sahin F, Aybay C. Clin Microbiol Infect Apr;14(4): Evaluation of pertussis immunity status in schoolchildren immunized with whole-cell vaccine. Duranoglu L, Sönmez C, Vurucu S, Kurtoglu D, Kesik V, Coplu N, Koseoglu V, Esen B, Ozcan O. Epidemiol Infect Feb;138(2):

85 İZMİR DE BOĞMACA SEROPREVALANSI (n=810) 100% Anti-PT antikor düzeyi (%) 80% 60% 40% 20% 0% >60 Yaş grupları Non-immun İmmun Akut enfeksiyon Kurugöl Z, et al. 6th WSPID Buenos Aires, Argentina Nov 2009.

86 Ülkemizde ergenlerde ve erişkinlerde boğmaca sanıldığından çok daha sık görülür. Ergenler ve erişkinler, aşısız veya aşılanması tamamlanmamış bebekler için tehdit oluştururlar.

87 Önerilen Çocukluk rutin dönemi aşı programı aşılama takvimi DOĞUM 1. AYIN SONU 2. AYIN SONU 4. AYIN SONU 6. AYIN SONU 12. AY AY İLKÖĞR. 1.SINIF İLKÖĞR. 8.SINIF HEPATİT B 1. Doz 2. Doz 3. Doz BCG 1. Doz KKK (Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak) 1. Doz Pekiştir me dozu DaBT-IPA-Hib 1. Doz 2. Doz 3. Doz Pekiş doz OPA DaBT-IPA DaBT Td

88 Önerilen rutin aşı programı DOĞUM 1. AYIN SONU 2. AYIN SONU 4. AYIN SONU 6. AYIN SONU 12. AY AY İLKÖĞR. 1.SINIF İLKÖĞR. 8.SINIF HEPATİT B 1. Doz 2. Doz 3. Doz BCG 1. Doz KKK (Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak) 1. Doz Pekiştir me dozu DaBT-IPA-Hib 1. Doz 2. Doz 3. Doz Pekiş doz OPA DaBT-IPA DaBT Tdab Ergenlerin aşılanması

89 Boğmaca aşılama stratejileri Mevcut bebek aşılamasının güçlenerek devamı Tüm okul öncesi çocuklara (4-6 yaş) beşinci doz aşı Ergenlerin aşılanması Koza stratejisi (yeni annelerin, ailesinin ve yenidoğanla sıkı temasta olanların aşılanması)

90 TÜRKİYE Ülkemizde Koza stratejisi Gerekli mi? Uygulanabilir mi? Başarılı olur mu?

91 Infant boğmaca vakalarının %75 inde enfeksiyon kaynağı aile bireyleri

92 Tamburacı D, et al. 56. Milli Ped Kongresi, KKTC 2012 TÜRKİYE Infant boğmaca vakalarının %90 ında enfeksiyon kaynağı aile bireyleri

93 Tamburacı D, et al. 56. Milli Ped Kongresi, KKTC 2012 TÜRKİYE Infant boğmaca vakalarının %90 ında enfeksiyon kaynağı aile bireyleri Dede-Nine %7.9 Diğer %10 Kardeş %20.5 Anne %46.1 Anne %46.1 Baba %15.5

94 TÜRKİYE Ülkemizde Koza stratejisi Gerekli Uygulanabilir mi? Başarılı olur mu?

95 Cocooning Cocooning is defined as the strategy of vaccinating pregnant women immediately postpartum and all other close contacts of infants aged <12 months with Tdap to reduce the risk for transmission of pertussis to infants. Cocooning has been recommended by ACIP since Cocooning programs have achieved moderate postpartum coverage among mothers but have had limited success in vaccinating fathers or other family members (3) (CDC, unpublished data, 2011). Programmatic challenges make implementation of cocooning programs complex and also impede program expansion and sustainability (2). The effectiveness of vaccinating postpartum mothers and close contacts to protect infants from pertussis is not yet known, but the delay in antibody response among those vaccinated with Tdap after an infant's birth might result in insufficient protection to infants during the first weeks of life (21). ACIP concluded that cocooning alone is an insufficient strategy to prevent pertussis morbidity and mortality in newborn infants. Regardless, ACIP concluded that cocooning likely provides indirect protection to infants and firmly supports vaccination with Tdap for unvaccinated persons who anticipate close contact with an infant. Healy CM, et al. Clin Infect Dis 2011;52:

96 TÜRKİYE Ülkemizde Koza stratejisi Gerekli Uygulanması toplumsal bazda zor ama, özel sektörde uygulanabilir. Uygulanırsa, Başarılı olur.

97 Boğmaca aşılama stratejileri Mevcut bebek aşılamasının güçlenerek devamı Tüm okul öncesi çocuklara (4-6 yaş) beşinci doz aşı Ergenlerin universal immunizasyonu Koza stratejisi (yeni annelerin, ailesinin ve yenidoğanla sıkı temasta olanların aşılanması) Sağlık çalışanlarının selektif aşılaması Çocuk bakımevlerinde çalışanlarının selektif aşılaması Erişkinlerin universal immunizasyonu Gebelerin aşılanması (Td yerine Tdab)

98 Aşılama oranları (Türkiye)

99 ÖZET Ülkemizde boğmaca önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Özellikle, küçük bebeklerde ağır boğmaca vakaları görülür. Mevcut bebek aşılamasının güçlenerek devamı İlköğretim birinci sınıfa (4-6 yaş) beşinci doz aşı İlk planda, ergenlere Tdab aşı uygulanması, Yaralanma durumlarında, şu an uygulanan Td yerine Tdab aşısına geçilmesi,

100 ÖZET Koza stratejisi, uygulanabilirse, etkili bir yöntemdir. Özel sektörde uygulanması önerilir. Gebelikte Td yerine Tdab uygulaması, hayata geçirildiği takdirde başarılı olabilir. Sağlık çalışanlarının selektif aşılaması, Yeni evlenecek çiftlere evlilik öncesi Tdab aşı uygulaması (Nikah aşısı) pratik, uygulanabilir yöntem olarak görülmektedir.

101 Korunmak tüm çocukların hakkı

102 Boğmaca her yaşta (çocuk, ergen, erişkinlerde) hastalığa neden olur, ama çoğunlukla bebekleri öldürür.

103

104

105 Boğmaca aşılama stratejileri Mevcut bebek aşılamasının güçlenerek devamı

106 Boğmaca aşılama stratejileri Mevcut bebek aşılamasının güçlenerek devamı

107

108 Boğmaca ölümleri, Fransız hastaneleri Ölümlerin çoğu 3 aydan küçük bebeklerde Y ü z d e < 3 ay > 3 ay < Bonmarin, et al. Eurosurveillance 2007;

109

110 100 DaBT dt dt % Duyarlı Bağışık y 5-6 y 7-9 y >45 y Yaş grupları

111 100 DaBT dt dt % 60 Duyarlı 50 Bağışık 40 Potentially, 30 there is still risk of diphtheria outbreaks among the adults in our country. Therefore, a revaccination of adults with reduced doses of diphtheria toxoid 20 should be considered to sustain diphtheria immunity y 5-6 y 7-9 y >45 y Yaş grupları Kurugöl Z, et al. Vaccine 2011, 29: