ALT EKSTREMİTE ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARINDA ONARIM VE TEDAVİ PRENSİPLERİ

Transkript

1 ALT EKSTREMİTE ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARINDA ONARIM VE TEDAVİ PRENSİPLERİ Bahattin ÇELİKÖZ*, Muharrem DEMİROĞULLARI", Can KOPAL*, Naki SELMANPAKOĞLU* * GA TA Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı., Ankara, * * Hava Hastanesi Plastik ve Rekanslrüktif Cerrahi Anabüim Dalı, Ankara Ö ZET Alt ekstremite ve ayaklar, üst ekstremite ve eller kadar ince ve mükemmel bir yapıya sahip olup, fonksiyonel olarak çok önemli işlevlerde bulunurlar. Alt ekstremite yaralanmaları günüm üzde p ek önem senm em ekte ve gerekli ilgiyi görememektedir. Yapılan tedaviler de amacına ulaşamamaktadır. Bu yazıda alt ekstremite onanmlarında kullanılan yöntemlerin neler olduğu, bu tür yaralanmalarda neler yapılmasının gerekliliği ortaya konmuş ve karşılaşılan problemler literatür ışığı altında tartışılmış ve prensipler özetlenmiştir. Anahtar Kelimeler; Alt ekstremite, A leşli s İlah yaralanmaları, Onarım. SU M M A R Y Reconstruction and management principles in gum-shut injuries o f the lower extremity. Hİgh energy fırearm injuries to the lower extremities andfeet results in extensive bone and sofi tissue defects. Management o f such injuries is rather challenging to both patients and reconslructive surgeon Defects due to high energy fırearm injuries are generally underestimated. After serial debridements, the real defect appears to be more extensive thanpredicted. Reconstruction with free tissue transfers can be regarded as to be the only method in order to prevent from progression to amputation o f the wounded extremity. Key Words: Lower extremity, Gum shut, Reconstruction and management. GİRİŞ Yürüyemeyen insan tarih boyunca sakatlığın sembolü haline gelmiş ve geniş bir yelpazede sakatlığı ifade etmek için tekerlekli sandalye sembol olarak kabul edilmiştir. Hayvanla bitki arasındaki belki de en büyük fark hayvanın hareket ediyor olmasıdır. Yürüyebilmek bir anlamda insanı bitkisellikten kurtarır. Ağırlık taşıma ve yürüme İçin ileri derecede özelleşmiş yapılardan oluşan ayağın yüzeysel anatomisi bile, elin gelişmemiş, geri kalmış bir formu olmadığını anlamak için yeterlidir. En ilerlemiş mühendislik prensiplerine sahip olan transvers ve longitudinal arklar İle şok emilimi, ağırlık iletimi, güçlü ligamanlar ve eklemlerin biribiriyle tam uyumu sonucu kemik stabîlizasyonu sağlanırken, intrensek ve ekstrensek kaslar bu mekanik ünitenin dinamik denge unsuruna katkıda bulunur. Anatomi ve biyomekaniği Önemli özellikler taşıyan bu eşsiz yapıların travma sonrası onarımı, hem cerrahları hem de hastaları uğraştırır. Fonksiyonel görevi oldukça ağır olan ayaklar bir çok yaralanma, deformite ve gelişimsel anomalilerle karşı karşıyadır. İskelet eksenine bağımlı ilişkisi (distal dolaşım, yüksek dirençli venöz dönüş, periferik innervasyon) yara İyileşmesini olumsuz yönde etkiler ve bu olumsuzluk majör travmalar, vasldiler hastalık ya da periferik nöropati varlığında daha da komplike hale gelir. Ayak yaralanmalarının derecesine göre plantar deri, aponoroz, yumuşak doku, kemik, eklem ve ligamanlarda kalıcı instabiliteyle birlikte kompozit def elet ler oluşur. Yüksek Enerjili Ateşli Silah Yaralanmalarında Anatomo-p ato lo j i Yüksek enerjili ateşli silah yaralanmaları genellikle yüksek hızlı mermi ya da bomba, dinamit, maym gibi parça etkili patlayıcı savaş silahlan İle oluşur1 2. Savaş yaralarının p ato fizyolojisinin anlaşılabilmesi ve gerçek cerrahi tedavinin planlanabilmesi için bu silahların terminal balistik etkilerinin iyi bilinmesi gerekir3"5. Sivil kesimdeki yaralanmalar genellikle düşük hızlı silahlarla, daha çok ekstremitelerde oluşur.bu yaralanmalar sonucu Yazının bir kısmı (1. hasta) XIX. Ulusal Plastik ve Rekonstriiktif Cerrahi Kongresinde, Antalya, 2-7 Eylül 1997, poster olarak sunulmuştur. Geliş Tarihi : Kabul Tarihi :

2 EKSTREMİTE ATEŞLİ SİLAH oluşan yumuşak doku hasarı sınırlı cerrahi yaklaşımla, yara kenarlarının eksizyonu, irrigasyon ve geciktirilmiş primer veya sekonder kapama ile başarılı bir şekilde tedavi edilir616. Oysa yüksek enerjili mermi, dokuda laserasyon ve birkavite oluşturduktan sonra enerjisini bu kavite boyunca dokuya aktararak sadece göründüğü yerde değil, uzak dokularda da transonik şok dalgalan etkisiyle hasar oluşturur. Aktarılan enerji mermi hızı, atılış uzaklığı, atılan silah tipi ve etkilenen dokuya göre değişir. Bu, şu şekilde formüle edilebilir2. KİNETİK ENERJİ = AĞIRLIK x HIZ2/ 2 Yani kinetik enerji, hız iki katına çıkarsa dört kat, ağırlık iki katına çıkarsa iki kat artacaktır. Başka bir örnekleme ile, basit bir düşme sonucu ayakta 100 birimlik bir enerji açığa çıkarken ateşli silahlarla 2000, parça etkili çarpmalarda 100,000 birim enerji açığa çıkmaktadır. İşte bunlar, başlangıçta masum görünen yarada daha sonra ortaya çıkan ağır hasarın anlaşılmasında yardımcı olacaktır. ALT EKSTREMİTE DEFEKTLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Acil ve erken tedavi: Alt ekstrem ite yaralanm aları m ultisistem yaralanmalar gurubuna girmekte ve bu nedenle de potansiyel olarak hayati tehlike taşımaktadırlar. Yaralıların tedavisi olay yerinde başlatılmalıdır. Bu tür yaralanmalarda kan kayıplan beklenenden fazladır. Bu nedenle hastalara ilk'"olarak kan kaybını Önleyici girişimler (turnike, bası uygulanması gibi) gerekir. Kan kaybı sonucunda hipovolemiye giren hastalarda kan grubu bilinmiyorsa İlk öncelikle Ringer laktat tercih edilmelidir. Parçalı ve kırık ekstremite atel yardımıyla tespit edilmeli, en yakın sağlık merkezine transportu sağlanmalıdır. Yara temizliği ve debritmanı mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Geniş spektrıpılu antibiyotik ve tetanoz proflaksisi uygulanmalıdır. Sağlık merkezinde veya hastahanelerde yaralanmış kişinin sistemik bir şekilde değerlendirilmesi esastır. Yaralanma etyolojisi, zamanı öğrenildikten sonra eğer varsa hayatı tehdit eden hemodinamik değişiklikleri düzeltilmelidir. İskemİ ve kompartman sendromlarma dikkat edilmeli, nörolojik muayene hem motor hemde duyu yönünden yapılmalıdır. Bu hastalar multisistem travmalı olabildiklerinden, hipotermi, asidoz ve ARDS yönünden dikkatli olarak yaklaşılmak, gerekli önlemler alınmalıdır. Yaralanmış ekstremitenin direk radyolojik grafileri, gerekiyorsa anjiografisi veya ultrason doppleri yapılarak operasyona girilmelidir. Hastanın durumu elverdiğinde ve uygun şartlar varsa 72 saat içinde serbest doku aktarımı dahil erken definitif tedavi yapılmalıdır. 72 saat içinde yapılan erken definitif tedavinin kemik iyileşmesi üzerine oldukça faydalı etkisi vardır. 72 saati geçmiş olgularda primer onanından ziyade sekonder onarım veya geç definitif tedavi tercih edilmeli ve bu olgularda yara günlük seri debritman, basınçlı su ile mekanik temizlik ve irrigasyon. ve sık pansumanlarla ölü dokulardan ve enfeksiyon kaynaklarından arındırılmalıdır. Açık eklem yaralanmalarında eklem boşluğunun inigasyonu, drensiz primer kapama, lokal Şekil 1 A: Ateşli silah yaralanmasına bağlı bacak 1/3 üst kısım alanda doku defektli bir olgunun onarıma hazır görünümü. B: Aynı olgunun onarım amacıyla lokal kas flebinin (gastrecnemius kas flebi) defekt alanına çevrilmiş görünümü. 76

3 Türk Plast Cer Derg (1999) Cilt:7, Say;:2 Şekil 1 C: Lokal kas flebi çevrildikten sonra üstünün mesh kalın spütt-thickness deri gretti ile kapatılmış görünümü. D: Aynı olgunun geç postoperatif görünümü. flep veya free fleplerle onarım yapılmalıdır. Operasyonda direk grafilerde görünmeyen taş-kum, kumaş gibi yabancı parçalarla sıklıkla karşılaşılır. Yaralanmaların çoğunluğu (% 73) ekstremitelerdedir. Bu yüzden uygun anestezi ye turnike altında povidon-iodinle cilt temizliğini takiben bol serum fizyolojik ve cerrahi sabunla imgasyon yapılmalıdır. Debritmanda turnike kullanılmalı, turnike sonrasında kanama kontrolü uygulanmalıdır. Devital deri, yumuşak doku, kas, tendon, herhangi bir yere tutunmayan küçük kemik fragmanlara cerrahi eksizyon-debridman uygulanmalı ve yabancı cisimler uzaklaştın İmalı dır. Operasyonda kemik traktörleri, eklem yaralanmaları stabilize edilmelidir. Turnike açılarak debridmamn yeterli olup olmadığı gözlenmeli, gerekirse intravenöz floroseinle viabilite kontrol edilm elidir. G enellikle plantar yörenin özelliğinden dolayı aşırı debridmandan kaçınılmalıdır. Yara, alttaki vital dokuların kurumasını engellemek ve oluşan koagulum ve sekresyonları absorbe etmesi amacıyla, doku ph sına en yakın olan ringer laktat (ph 6,3) emdirilmiş kapamalar ve bunun üzerine konulan kuru kapamalarla, kuru-ıslak pansuman şeklinde kapatılmalıdır, Bunun dışında allogreftler, sentetik deri yerine geçen pansuman materyalleri (epigard) ya da enzimatik ajanlar, şeker deriveleri-dextranom er (Debrisan-Debrisorb) ile temiz yara elde edilmeye çalışılmalıdır. Hasta yatağında her 6 saatte pansuman değiştirilmeli ve saat sonra debridmamn yeterli olup olmadığı gözlenerek eğer yeterli değilse aynı işlemler temiz yara elde edilinceye kadar devam etmelidir. Çoğunlukla 2-4 debridman sonrası temiz yara elde edilir. Yoğun kemik doku enfeksiyonlarına engel olmak için hastalara kültür antibiogram sonuçlarına göre sistemik ve lokal antibiyotik uygulanmalıdır ONARIM YÖNTEMLERİ Bacak bölgesindeki yumuşak doku defektleri 3 ana guruba ayrılarak incelenir. 1/3 üst kısım bacak defektleri lokal kas ve kas+deri Hepleriyle onarılabilir. Bu amaçla damedial, lateral gastroknemius ve lateral kompartman kas flepleri (peroneous longus ve brevis kas Hepleri ) kullanılır (Şekil la,b,c,d), 1/3 orta kısım bacak defektleri de üst kısım gibi doku defektinin büyüklüğüne göre lokal kas, kas+deri flepleri (medial ve lateral gastroknemius, proksimal pediküllii soîeus, fleksor digitorum longus (orta 1/3 ün alt bölümü), ekstensor hallucis longus (orta 1/3 ün alt bölümü), fleksor haîlusis longus (orta 1/3 ün alt bölümü) ve tibialis anterior) ve /veya serbest kasderi Hepleriyle onarılabilir. 1/3 alt medial kısımdaki küçük yumuşak doku defektleri fleksor hallucis longus, fleksor digitorum longus, tibialis anterior, abduetor hallucis ile, lateral kısım defektleri ise peroneus brevis ve peroneus tertius fleplerle onarılabilir. Ancak büyük 1/3 alt kısım bacak defektleri ile ayak defektlerinin kemik 77

4 EKSTREMİTE ATEŞLİ SİLAH Şekil 2A: Bacak 1/3 orta bölümde lokal flepjerle onarıiamayacak kadar büyük defekte sahip bir olguda yumuşak doku defektinin ve kemik doku kırıklarının görünümü. B: Aynı olgunun serbest kas flebi + deri greftleriyle onarılmış görünümü. ve tendon ekspozisyonunda ve lokal fleplerin kullanılmasının olanaksız olduğu yüksek-eneıjili travma ile oluşmuş geniş defektlerde, lokal fleplerin başarısızlığında, osteomyelit tedavisinde serbest mikrovaskuler doku transferi ile bacak defektlerinin rekonstrüksiyonu gereklidir. Geniş ve büyük defektlerde totale yakın serbest latissimus dorsi kas- deri flebi kullanılabilir (Şekil 2a, b). Ayak doku defektlerini Shaw ve Hidalgo 3 tipe ayırmıştır (Tablo I). Stevenson ise defekt büyüklük, lokalizasyon ve yaralanma tipine göre buna benzer bir sınıflama yaparak onarım seçeneklerini sıralamıştır. (Tablo ÎI). Tip I defektler genellikle deri grefti lokal muskulokütan ve kas flepleri", fasyokütan fleplerle" onarılabilir. Oysa tip II ve III defektlerde çoğunlukla amputasyonu engellemek için serbest doku aktarımı gerekir. Bu nedenle Tip II ve III defektlerde ve yüksek enerjili ateşli silah yaralanmalarında serbest doku aktarımı için fasyokütanöz, m uskulokütanöz, osteokütanöz, fasyal ve kas flepleri kullanılabilir Tablo 1: Shaw ve Hidalgo sınıflandırması Tip I; sınırlı yumuşak doku yaralanması, Tip II; distal am putasyonlu veya amputasyonsuz geniş yumuşak doku kaybı Tip III; ayak bileği, kalkaneus ve bacakta açık fraktürün eşlik ettiği majör yumuşak doku yaralanması. 78 Tablo 2: Stevenson sınıflandırması ve defekt büyüklük ve lokalizasyonlarına göre onarım teknikleri L o k a liz asy o n H üy& kluk S e ç e n e k le r Ağrıdık taşıyan topuk bölgesi Yiizeyı < 1/3 Dert grefti *SLtptafasyal 11up Yüzeyi i V3-2/3 * Ffck, dig. BrevİR *Meıl. plant.fl&p Yüzeyi > 2/3 veya yüksek 'Serbest ka«flebi + derj grefti Ağıılık taşımayan topukınauuol bölge enerjili yaralanma 4 cm de tı küçük kajkancal arter 1lebi *Tcrs pıed.fasyokütan Hep *Ekst. Digilortım brevis flep *Doısytfs pedis arter Hep Abd^hab ve dig. mini, flep 4 cm dcıî büyük veya yüksek Serbest kas flebi + grefı enerjili yaralanma *RisyuJtijtan flep Ağırlık taşımayan plantar alan Yüzeye 1 * Deri grcfli Derin vuya yüksek enerjili *Tefs pcdiküilü fasyokütan flep '"Serbest kas Qcbi 4- deri grefti "Tas yo kütan flep Doku m /ayak ön bölümü 4 cm den küçük Tos fille* flep/ wcb arası isltmd flep *Ters akımlı fasyokütan flep 4 cm den büyük veya yüksek enerjili Serbest kus ilebi + deri greft veya İh sy ok utan flep SERBEST DOKU AKTARIMINDA K U L L A N IL A N F L E P L E R Deri greftlerinin alt ekstremite defelctlerinde kullanımı oldukça sınırlıdır. Deri greftlerj ancak yüzeye! doku defektlerinde ve ayak tabanında basıya maruz kalmayan alanda kullanılabilir (Şekil 3). Alt ekstrem ite onarım larında serbest kas, m uskulokütan, fasyokütan, osteokütan flep seçeneklerinin kendi içlerinde bir takım avantajlar taşıdığı bir çok çalışm ada öne sürülm üştür67.

5 TürkPlast Cer Derg (1999) Cilt:7, Sayı:2 Şekil 3: Ayak onarımlarında bası görmiyen alanlarda deri greftinin rahatlıkla kullanılmış görünümü. Fasyokütanöz serbest doku aktarımı kozmetik görünümlü, fazla hacimli olmaması ve çoğu zaman duyuyu sağlaması açısından avantajlıdır. Fasyokütanöz serbest doku aktarımları kozmetik olarak iyi gölünüm vermesine rağmen, fazla hacimli olmaması ve enfekte olgularda yetersiz kalması ve donör sahada aşırı skarlaşma nedeniyle büyük defektlerde kullanımı sınırlıdır. Duyu sağladığı öne sürülse de özellikle topuk ve plantar yörede ülserasyonlar sık olarak ortaya çıkar. Fasyal flepler ise son derece ince yapısı nedeniyle ancak ayak dorsumunda yüzeyel defektlerde ve tendon kayma mekanizmasına katla için kullanılabilir (Şekil 4a,b). Muskulokütanöz ve serbest kas fleplerinin geniş yumuşak doku ve kemik doku defekti olan olgularda kas fleplerinin anatomik ölü boşlukları doldurması, düzgün olmayan yüzeylere kontur sağlaması, alttaki diğer vital dokulara ve enfekte olgularda i^i kanlanma sağlaması gibi avantajları iyi bilinmektedir. Bu amaçla en sık latissimus dorsi, rektus abdominis ve grasilis serbest kas flepleri ve medial plantar fasyokutan flepler kullanılır (Şekil 5). Ancak, muskulokütanöz serbest doku aktarımı ayak onanını için oldukça hacimli ve kaba kalır. Üstelik yürüme sırasında kas, subkütan doku ve deri arasında sıkı bir bağlantı olmadığından kayma güçlerine, karşı yeterli ve s tabii kalabilm esi de mümkün...,,. 67,6S görünmemektedir Osteokütanöz serbest doku aktarımları özellikle topuk bölgesi defektlerinde beraberinde kemik replasmam sağlaması açısından avantajlı olmasına rağmen kayma güçlerine karşı yeterli destek sağlayamaması sonucu sık ülserasyon oluşumu dezavantajıdır. Bu nedenle topuk defekt onarımlarında otojen ve dondunılmuş kemik allogrefti ile birlikte kas flebi + deri grefti uygulanması ile başarılı sonuçların alındığı, bu yöntemle kayma gücünün ortadan kalktığı vurgulanmış, ancak basının fazla olduğu olgularda Şekil 4 A: Ateşli silah yaralanmasına bağlı olarak oluşan Aşil tendonu etrafında yumuşak doku kaybı olan bir olgunun preoperatif görünümü. B: Aynı olgunun lokal fasyokutan feple (lateral supramaileolar flep) onarılmış görünümü. 79

6 EKSTREMİTE ATEŞLİ SİLAH Şekil 5: Bacak 1/3 orta ve alt kısmı kapsayan doku defektinin totale yakın latissimus dorsl kas + deri grefti ile onarılmış görünümü. ülserasyonlarm geliştiği bildirilmiştir. Bu yöntemle onarılan topukların uygun destekleyici topuk protezleriyle desteklenerek ülserasyonlarm önlendiği bildirilmiştir. Serbest doku aktarımlarında flep yaşama oranını etkileyen diğer bir faktör de flep iskemi zamanıdır ve bu sürenin mümkün olduğunca kısa olması istenir. Flep soğutularak bu süre uzatılmaya çalışılmış s ad a, bunun damarlarda spasm ve tromboz riskini artırma gibi ters etkileri olabileceği öne sürülmüştür. Serbest doku aktarımlarında erken postoperatif dönemde karşılaşılan problemlerden biride anastomozun patensisine bağlı flep dolaşımının tehlikeye girmesidir. Bunun erken farkedilerek eksplorasyon ve revizyonu ile flebin kurtarılması mümkün olabilir. Bu amaçla hastanın operasyon masasından itibaren flebînin dikkatli bir şekilde moniterizasyonu gerekir. Çünkü anastomozu takiben ilk birkaç saat içinde başlamak üzere tromboz riski vardır. Serbest doku aktarımlarında antikoagülan tedavi yine üzerinde durulması gereken konulardan biridir. Bir çok mikrocerrahi merkezi rutin olarak heparin, düşük m olekül ağırlıklı dekstran, aspirin gibi tedavi mo dal itelerini proflaksi amacıyla kullanmaktadır Bazı merkezler ise peroperatuar kanamaya eğilimi ve hematom riskini artıracağını düşünerek uç-uca anastomozlar dışında kullanmama eğilimindedir. Posttravmatik damar hastalığı (PTDH) alt ekstremite travmalarından sonra ekstremite majör damarlarının perivasküler doku ve duvarlarında ortaya çıkan geniş boyutlu değişiklikleri ifade eder. PTDH yumuşak doku ve kemik defekti bölgesinden başlayıp ilerlediği için, çoğunlukla yaralanma zonu içinde oluştuğu sanılır. Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte yara eksudasmm perivasküler kılıf boyunca ilerlemesi sorumlu tutulur. Travma sonrası ilk birkaç günde yapılan eksplorasyonda yaradan uzakta yeşilimsi bir eksuda bulunur. PTDH1 na en erken yaralanmadan bir hafta sonra rastlanır. PTDH nm 3 belirgin özelliği vardır 1) Vasküler kılıf, arter, arter ve komitan ven arasında kolay olan diseksıyon planı bozulmuştur, 2) Vasa vasorumlar kaybolmuştur, 3) Vazospazma ileri derecede yatkınlık vardır. Bu yüzden bu dam arların kullanılm asından kaçınılması ve anastomozlann yaralanma zonu dışında sağlıklı damara ulaşıncaya kadar, yani yaralanma zonunun uzağına gidilerek, anastomozlann uç-uca yapılması önerilm iştir. Serafin ve IChouri mikrovasküler anastomozun yaralanma zonu dışında yapılmasını, uç-yan anastomoz tekniğinin kullanılmasını ve öncelikle yumuşak dokunun onarılmasını önermiştir. Anastomozun yaralanma zonunda damara yapıldığında başarısızlık oranının 2 kat, büyük kemik defekti olduğunda 3 kat, ven grefti kullanıldığında ise 5 kat kadar arttığı bildirilmektedir Buna karşın son yıllarda Kolker ve Hallock yaralanma zonundan distal veya proksimalde yapılan anastomozlann başarısızlık oranı arasında istatiksel olarak belirgin bir fark bulamadıklarını bildirmişlerdir. Üstelik distalde arter ve venler yüz ey elleştiği için diseksiyon kolaylığını önemli bir faktör olarak öne sürmüşlerdir. Godina serisinde uçuca yapılan anostomoz tekniğinde yüksek kayıp oranı bildirerek, anastomozlann uç-yan yapılması yönünde öneride bulunm uştur. Samaha ise anastomoz tekniğinden çok anastomoz yapılacak olan damarın en az travmaya uğramış damar olması gerektiğini ve uçuca anastomozun genç olgularda kolayca tolere edilebileceğini, oysa yaşla birlikte artan aterosklerotik okluziv hastalıklarda bunun riskli olacağım belirtmiştir. 84 German da 52 arter ve 41 ven anastomozunda kullandığı interpozisyonel ven grefti uygulamalarında flep kayıp oranım % 96.2 olarak belirtirken bu oranın ven grefti kullanılmadan görülen % 96.7Tik kayıp oranına yakın olmasını teknik hatadan uzak, deneyimli ellerle yapılması ve dikkatli moniterizasyona bağlamıştır. Ayrıca vasküler yetersizliklerde ven loop yöntemiyle daha proksimalde bulunan ve travmalardan etkilenmemiş sağlam damarsal yapılara ulaşmak ve güvenli vasküler yapılara ulaşmak olasıdır. Anastomoz için sağlıklı damar bulunamadığı olgularda karşı bacağa anastomoz ile (cross-leg free flap) kurtarılan ekstrem iteler bildirilmiştir (Şekil 6a,b). 80

7 Türk Plast Cer Derg(l 9g9)_Cİ1t:7, Sayı:2 Şekil 6A: Posttravmatik damar hastalığı (PTDH) nedeniyle aynı ekstremiteye serbest doku aktarımı olası olmayan olguda karşı bacaktaki sağlam damara anastomoz yapılan serbest kas flebinin görünümü. B: Aynı olgunun postoperatrf doku defektinin tamamen onarılmış ve bacak normal işlevine getirilmiş görünümü. ATEŞLİ SİLAH YARALANMALARINDA TEDAVİ ÖZELLİKLERİ Yüksek enerjili ateşli silah yaralanmasına bağlı alt ekstremite özellikle de ayak doku defektlerinin başarılı bir şekilde onarımı için, hem alt ekstremiteye özgü anatomi ve biyomekaniğinin, hem de ateşli silah yaralanmasının patofizyolojisınin iyi bilinmesi ve anlaşılması gerekir. Başlangıçta doku defektinin boyutlarını tam olarak saptamada zorluklarla başlayan olumsuzluklar zinciri, seçilecek onarım tekniğinin hangisi olacağı konusundaki belirsizliklerle devam eder. Seçilecek onarım tekniğinden önce onarım yapılacak olan gerçek defektin ortaya konulması gerekir. Çünkü yüksek enerjili ateşli silah yaralanmalarında mermi ya da parçanın (beraberinde transonik ses dalgası-şok dalgası ve şok rüzgarının etkisiyle) yalnız kavite oluşturma değil, bu kavite çevresinde ve uzak dokularda da aktardığı enerji ile progresif doku hasarı oluşturduğu bilinmektedir. Bu yüzden seri debridmanlarla tüm nekrotik dokular, kemik parçalan, yabancı partiküller (parçanın kendisi, taş-kum, elbise gibi sekoııder parçalar) uzaklaştın İmalıdır, Ateşli silah yaralanmalarında onarım şekli zamana göre iki bölümde değerlendirilir. I. Erken defînitif tedavi: Yaralanmayı takip eden ilk 72 saat içinde yapılan rekonstrüktif girişimlerdir. II. Geç defînitif tedavi: İlk 72 saatten sonra yapılan rekonstrüktif girişimlerdir. Yaralanma sonrası onarım zamanlaması konusunda yoğun tartışmalar vardır. Yaremchuck ilk 3 hafta içinde yara kapamasının yapılmasını savunmuştur. Cooper yüksek enerjili mermilerle oluşan yaralann onarımmm 4-5 gün idinde yapılması gerektiğini ifade etmiştir. Coupland ve Byrd 5-6 gün içinde debridmanlar ve debridman sonrası yeniden gözlem ile güvenli yara elde edildikten sonra yapılacak onanma karar verilmesi gerektiğini düşünmektedir. Hart sentetik deri deriveleri ile geçici yara kapaması yaparak yaklaşık lo^günde definitif onarımı tercih etmektedir. Staııec ' savaş yaralarının 3-5 gün içinde prim er ^a da geçileni ş prim er onanınım savunmuştur. Godina ilk 72 saatte yapılan erken mikrocerrahı onarınım serbest doku kayıp oranım, enfeksiyon riskini, yara kontraksiyonu ve fibrozis oluşumunu, hastanede kalış süresini azalttığım, yara ve kemik iyileşmesini hızlandırdığım, erken mobilizasyon ile daha iyi fonksiyonel sonuç elde edildiğini, geciktirilmiş dönemde (3 gün-3 ay arasındaki süre İçinde) daha fazla flep kaybı geliştiğini geniş olgu serileriyle bildirmiştir. İleri derecede yaralanm ış bir ekstremitenin rekonstrüksiyon ya da amputasyonuna karar vermek oldukça zordur. Birinci dünya savaşında tüm ekstremite 81

8 EKSTREMİTE ATEŞLİ SİLAH Şekil 7A: Ayakta yumuşak doku defektiyle birlikte kemik doku defekti olan bir olguya kemik greftî + plak uygulanarak rigid fiksasyon sağlanmış izlenimi. B: Aynı olgunun yumuşak doku defektinın rektus abdominis serbest kasflebi ile onarılmış görünümü. amputasyon insidansı % 2 iken, teknolojinin gelişmesiyle birlikte parça etkili silahların daha çok kullanılması insidansı % 5,3'e yükseltm iştir. Tıp alanındaki gelişmelere rağmen Kore Savaşı nda amputasyon insidansı % 13. Vietnam savaşında % 13,5 olarak bildirilmiştir. ileri derecede yaralanmış hır ekstremitede onanma karar verilirken ekstremiteyi kurtarmaktan önce, hastanın hayatım kurtarmak esas olmalıdır, Ekstremitenin dolaşımı, deri, kemik, sinir, kas ve tendon yapılarından en az üçü onanlamayacak derecede yaralanmışsa ve 6 saatten fazla iskemik kalmışsa amputasyon çoğu kez başarısız sonuç olarak kabul edilmemelidir. Sistemik hastalık ya da yaralanması olanlarda, eğer tedavi bu durumlarında kötüleşmeye neden olacaksa, ciddi multisistem yaralanması varsa, 55 yaş üzeri ve posterior tibial sinirin tam lezyonlarmda plantar duyunun kaybolması kompleks onanmlar yerine amputasyon için yeterli endikasyonu oluşturur. Yine çok sayıda operasyon ve uzun süre hastanede yatma gerekliliği, yüksek enfeksiyon riski, sosyoekonomik ve psikolojik faktörler ve protezin avantajları dikkate alınarak am putasyon yada onarım hakkında karara varılmalıdır 1. Kemik defektlerinde birçok yazar öncelikle yumuşak doku kapamasını ve 6-8 hafta sonra kemik onanmımn yapılmasını savunmaktadır. Onarım amacıyla otojen, allojen ve heterojen kemik greftleri ya da İlizarov un tarif ettiği osteodistraksiyon osteogenezisi kullanılabilir (Şekil 7a,b). Alternatif olarak Cai 2 olguda osteokütan fibula flebini ters akımlı olarak kalkaneus defekt onaranında kullanarak başarılı sonuç elde ettiğini bildirmiştir. Ayrıca DCIA osteokütanöz, vaskülarize fibula, skapular osteokütanöz serbest doku aktaranları, allojenik kemik greftleri ve seramik greftlerle (medpor gibi) kalkaneus defektlerinin başarı ile onarıldıkları bildirilmiştir (Şekil 8a,b,c). Ayak defektlerinde serbest doku aktarımlarından sonra birçok merkez olgularını 2-3 hafta kesin yatak istirahatinde tutarak elevasyon uygulanmasını, 2-4 ay sonra kademeli olarak ayağının üstüne basarak tam yük 1..., TB.fi, 49,55., binmesini önermektedir. Bu genellemenin dışına çıkarak lsenberg alt ekstremite serbest doku transferi uyguladıkları 10 olguda doppler ultrasonografik ve intertisiel koınpartman basınç ölçümleriyle kontrollü olarak, postoperatif 3. günden itibaren ekstremiteyi önce yatakta dizden 45 fleksiyona getirerek ve 10. günden itibaren koltuk değnekleri ile yürüterek hastalan yatağa bağımlı olmaktan kurtarma, en önemlisi hastanede kalış süresini en aza indirmenin yollarım aramıştır. Bu olgularda flepte intertisiyel basınç artışı ve arteriyel akımda azalma saptam akla birlikte flep kaybı gelişmediğini bildirilmiştir. Plantar. yörenin vücudun başka bir yerine benzemeyen deri ve subkutan dokuları, yürüme sırasında basınç ve sürtünmelere karşı koyan plantar yağ yastıkçıkları, fibröz septaları ve topuğun hidrolik sistemini fonksiyonel olarak yerine getirmek bu bağlamda zordur. Cerrahın amacı normal yürümenin optinıize edildiği, plantar yörenin ağırlık taşıyan alanlarında kayma ve yırtılma güçlerine karşı koyan, uzun zaman sürecinde yeterli dayanıklılığı sürdürebilen doku ile onanını sağlamak olmalıdır. Böyle bir onanının ne ile yapılabileceği konusundaki arayışlar halen sürmekte ve tartışılmaya devam etmektedir. Bu amaçla literatürde yüksek enerjili ateşli silah yaralanması dışında değişik travmalar sonucu oluşan ayak doku defektlerinin serbest fasyokütanöz, muskulokütanöz, osteokütanöz, kas Hepleri ve cross-leg kas + deri grefti t f i 1J, X- r J 44-68,96-10(F onaranlarına ait örnekler oldukça iazladır Ayak onaranlarında aktarılan doku duyu taşımalı mı?. Taşımalı ise veya reinnervasyon uygulanmışsa bu duyunun hangi objektif kriterlerle değerlendirileceği en çok tartışılan konuların başında gelir. Bu konuda ilk arayışlar serbest doku aktarımlarından önce başlamış ve anestetik topuk yöresi o narımı için ağırlık taşımayan plantar yöreden sinir aktarımı, reinnerve deri grefti ile 82

9 Türk Plast Cer Derg (1999) Cilt:7, Sayı:2 Şekil 8A: Topuk defektli bir olgunun operasyon öncesi görünümü. B: Aynı olgunun serbest rektus abdominis kas flebi + kemik grefti uygulanm asından sonraki post operatif görünüm ü. C: Aynı olgunun yürüm e esnasında topuk fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve normal işlevinin yerine getirildiğinin izlenmesi. onarım, dorsalıs pedıs, ve ayak parmağının norovaskuler...,.. 68,50, ada nebi gibi bir çok yöntem denenmiştir Arayışlar serbest doku aktarımlarında da devam etmiş ve Chang 1 olguda 1. parmaktan nörovasküler ada flebi, 3 olguda nörösensöriyal tensor lata fasyokütan flep, 1 olguda sinir greftini kas flebi ile deri grefti arasına yerleştirerek tibial sinirle ııoritizasyon ve 5 olguda kas motor siniri ile duyusal siniri sütüre ederek nöritizasyon, 1olguda kas flebi-deri grefti arasına sağlam taraftan sinir aktarımı ve 1 olguda da latissimus dorsi kas flebine interkostal siniri dahil ederek tibial sinirle nöritizasyon uygulayarak sonuçta olguların ağrı ve hafif dokunmayı algıladıklarını bildirmiştir.yine Goldberg 7 olguluk duyusal sinir-kas motor sinir reinnervasyonu sonucu olguların flepte belirgin bir duyarlılık kazandığını bildirmiştir. Ayrıca Isenberg serbest radial ön kol flebi ile onarım sonrası duyusal kazanç elde ettiklerini bildirmiştir. Ancak duyusal değerlendirmede ağrı, dokunma, iki nokta ayırım, vibrasyon gibi sübjektif sayılabilecek klinik testler ile ne kadar güvenli ve tarafsız sonuç elde edilebileceği akla soru işareti 106, getirmektedir. Hermanson, Warıs ve Woodward deri greftleri ve fleplerde kutanöz reinnervasyon ve duyuyu histokim yasal, immünohistokimyasal çalışmalarla ortaya koymaya çalışmışlar ancak dermiş ve epidermıste yeni tomurcuklanan nöral elamana rastlamamışlardır. Dellon ise İnsanda hareket etmenin son uygulayıcısı olan kasın propriosepsiyon dışında duyu taşım adığını (tendon insersiyolarm da), mekanoresöptörlede metabolik değişikliklere bağlı ağrı, gerilim ve yanma duyularım taşıdığını belirtmiştir. Kas aktarımı sırasında çoğunlukla fasya ve tendon bağlantıları alınmadığı da göz önüne getirildiğinde motor sinir-duyusal sinir koaptasyonu sonucu değişik uzaklık ve kalınlıktaki kas liflerine duyusal reinnervasyonun ne kadar ilerleyebileceğini ve bunun nasıl dokunma ve 2 nokta ayırımı yapacağı şüphe ile karşılanmaktadır. Deneysel çalışmalarda da serbest aktarım uygulanan kas ve yerinde bırakılarak denerve edilen kasa duyu ve motor reinnervasyon uygulandığında atrofinin daha çok serbest aktarım uygulanan kasta görülüyor olması reinnervasyon olasılığının oldukça azaldığını göstermektedir. Aktarılan serbest dokunun duyulu olmasında amaç, anestetik ayakta ülserasyon ve yumuşak doku yaralanmalarının önüne geçmektir. Serbest kas aktarımı+grefti eme ile yapılan onarımm klinik sonuçlan başarı için kutanöz duyunun şart olmadığını göstermektedir. Flepte oluşan ülserasyonun flepte duyunun olmamasından çok alttaki kemik prominenslere ya da yetersiz desteğe bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir ". Goldberg 46 olguluk serisinde ağırlık taşıyan plantar alanda % 24, tüm olgularda % 18 geçici ülser ve % 2 kronik ülserasyon oranı bildirmiştir. Milanov ise 57 olguluk serisinde; anatomik deformite ve kas imbalansma bağlı % 37 ülserasyon geliştiğini ve bu olgulardan 15 inde kemik prominensler düzeltilerek içi sıvı dolu yastıkçık (buffer pillovv) uygulayarak ülserasyon gelişimini önlediğini bildirmiştir Alt ekstremite onarımlarmda önemli bir noktada amputasyon güdüklerinin kapatılmasıdır. Amputasyon güdükleri sıklıkla etraf dokulardan oluşturulan lokal fleplerle kapatılır. Kaliteli ve sağlıklı bir doku ile 83

10 EKSTREMİ TE ATEŞLİ SİLAH desteklenmiyen amputasyon güdükleri daha sonraki protez uygulamalarında ülserasyonlarla karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle etrafta yeterli doku bulunmayan veya ülsere olmuş amputasyon güdüklerinde latissimus dorsi veya rektus abdominis serbest kas flebi + deri greftlemesi ile kombine edilerek onarılabilir. Bazı seçilmiş olgularda veya kas flepleriyle onarılmasına rağmen ülsere olan güdüklerde de serbest medial plantar flep başarıyla kullanılmaktadır. Amputasyon güdük onarmalarında fasyokütan fleplerin yeri yoktur. Literatürde geniş ayak defektlerinin serbest doku aktarımları ile onarılması konusunda ortak bir noktaya varılmaya çalışılırken, esas dikkat onarım sonrası elde edilen fonksiyonel sonuçların başarısına yönelmiştir. Yürüme, özellikle dinamik basınç dağılım analizi sadece, rom atologlarm değil, ayakta onarım yapan tüm cerrahların da gittikçe İlgisini çekmektedir. Oldukça kompleks ve değişkeni olan yürümenin kısa sürede kaydedilmesi ve birçok verinin yorumlanabilmesi artan teknoloji ve bilgisayar desteği ile mümkün olabilmiştir. Hala tartışılan ve standart hale gelmiş, normal değerleri tam olarak belirlenememiş olmasına rağmen geniş bir,,,, 78f 105, kullanım alanı bulmuştur Sonuç olarak: 1. Ayakta ileri derecede kemik ve yumuşak doku defekti oluşturan yüksek enerjili ateşli silah yaralanmalarında; yeterli yara kapaması ile birlikte ayakta yük taşıma ve yürüme fonksiyonlarında belirgin kazanç sağlayan serbest doku aktarımı, amputasyondan önce mutlaka akılda tutulmalıdır. 2. Seri debridmanlar sonrası gerçek yaralanma miktarı ortaya konularak seçilecek onarım tekniğine karar verilmelidir. 3. Fonksiyonel başarı ve hastanede yatış süresini kısaltılmak için yaralanmayı takiben en kısa sürede onarım gerçekleştirilmelidir. 4. Serbest doku aktarımınınm özelliklerini iyi bilen tecrübeli anestezi ekibinin desteğiyle operasyon travması m inumuma İndirilm eli, epidural anestezi ile postoperatuar ağrı kontrolü ve sem patik blokaj sağlanmalıdır. 5. Serbest kas aktarımı+deri greftlemesi ile onarım defektlere sağladığı hacim, kontur, kanlanma ve kayma yırtılma güçlerine karşı dayanıklılığı nedeniyle ilk tercih nedeni olmalıdır. 6. Anastomoz m ümidin olduğunca yaralanma zonu dışında.yapılmalı, olgunun durumuna göre anastomoz tekniğine karar verilerek gerektiğinde ven grefti kullanılmalıdır. 7. Yaralanmış ayakta anastomoz için uygun damar bulunmayan olgularda; uzun süre hastanede yatması, çok seanslı girişim gerektirmesi ve hasta İçin sıkıntılı olmasına rağmen, karşı bacağa anastomoz yapılarak onarım şansı verilmelidir. 8. P o sto p eratif çok dikkatli hasta ve flep 84 moniterizasyon ile erken postoperatif komplikasyonlar minumuma indirilmelidir. 9. Ateşli silah yaralanması olgularında kemik onarım için donör saha morbiditesi yaratmayan allogreftler yüksek enfeksiyon ve erken dönemde kemiğe yük bindirilememesine bağlı yüksek rezorpsiyon oranı nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. 10. Ayakta yeterli derin basınç algılaması olduğunda, duyusal fleple onarım kaygısı ön plana çıkmamalıdır. 11. Ülserasyon oluşumunun önlenmesi için, hasta günlük ayak bakımı ve derin duyu oryantasyonu konusunda eğitilm eli ve flebin altındaki kemik düzensizlik ve çıkıntılar restore edilmelidir. 12. Yaralanmanın geniş boyutu nedeniyle plastik cerrahi, ortopedi, fizik tedavi ve diğer ilgili klinisyenlerle sıkı işbirliği içinde çalışılmalıdır. 13. Yapılan onanmın sonuç başarısı, fonksiyonel sonucun başarısı olacağından yürüme analizleri ile olgular tarafsız bir şekilde değerlendirilmelidir. 14. Yürüme analizi sonuçlarının da ışığı altında yürüme rehabilitasyonu, fizik tedavi, gerekiyorsa ortotik destek ve ayakkabılarla optimum yürüme sağlanmalıdır. 15. Amputasyon ve protez kullanımının yarattığı psikolojik ve. sosyal sorunların ekstrem itenin kurtarılmasıyla minimuma indiği göz önüne alınmalıdır. Dr Bahattin ÇELİKÖZ GATA Plastik ve Rekomlrüktif Cerrahi Anahilİm Dalı Etlik - ANKARA KAYNAKLAR 1. Owen-Smith, M.: Wounds caıısed by the weapons of war. Wound çare. First Ed. (Ed) Westaby, S., The C.V. Mosby Company, 1987, Haywood, I., Skinner, D,: Blast and gunshot injuries. British Medİcal Journal. 301: , Reis, N.D., Zinman, C., Besser, M.I., Shifrin, L.Z., Rosen, H.: A philosophy of limb salvage İn war: Use of the fıxateur exteme, Military Medicine, 156: , Rowley, D.J.: The management of war wounds involving bone. The Journal of Bone and Joint Surgery, 78- B: , Cooper, G. J., Ryan, J.M.: Interaction of penetrating missiles with tissues: Some common misapprebensions and implications for wound management. British Journal of Surgery, 77: , Saııgcorzan, B.J., Hansen, S.T.: Early and late posttraurnatic foot reconstruction. Clinical Orthopaedics and Related Research, 243:86-91, Kaplan, I.B., McCraw, J.B.: Plastic surgery of the foot and anide. Disorders of the Foot and Ankle. Second Edition Vol2. (Ed)Jahss, M.H. W,B, Saunders Co. 1992, Haiti, W,H., Klammer, H.L.: Gunshot and blast injuries to the extremities, Management of soft tissue wounds by modifıed technique of delayed wound closure. Açta

11 Türk Plast Cer Derg (1999) Cilt;7, Sayı: 2: Chimrgica Scandinavia, 154: 495-9, 1988Swan, K.G., 9. Swan, R.C.: Principles of ballistics applicable to the treatın en t of gunshot wounds. Surgical Clinîcs of North America. 71: , Stanec, Z., Skrbic, S., Dzepina, 1., Hulina, D., Ivrlac, R., Unusic, J., Montani, D., Prpic, L: Hİgh-energy waı* wounds: Flap reconstruction. Annals of Plastic Surgery, 31:97-102, Adams, D.B., Schwab, W.: Twenty-one years experience with land mine injuries. Journal of Trauma, 28: , Hull, J.B., Cooper, G.J.: Pattem and meclıanism of traumatic amputation by explosive blast. The Journal of Trauma, 40: , Maxwell, G.P., Hoopes, J.E.: Management of compound injuries of the lower extremity. Plastic and Reconstructive Surgery, 63: , McDonald, W.S., Nichter, L.S.: Debridement of bacterial and particulatc-contaminated wounds. Annals of Plastic Surgery, 33: , Hull. J.B.: Management of gunshot fractures of the extremities. The Journal of Trauma, 40: , Walton, R.L., Ruthkopf, D.M.: Judgement and approach for management of severe lower extremity injuries. Clin- İcs in Plastic Surgery, 18: , , Stanec, Z., Skrbic, S., Dzepina, I., Hulina, D., Ivrlac, R., Unusic, J., Montani, D., Prpic, I.: The management of war wounds to the extremities. Scandinavian Journal of Plastic, Reconstructive andhand Surgery, 28:39-44, Chen, N.T., Hong, H-Z., Hooper, D.C., May, J.W.: The effect of systemic antibiotic and antibitic-impregnated polymethylmethacrylate beads on tire bactcrial clearance in wounds containing contaminated dead bone. Plastic and Reconstructive Surgery, 92: , Gayle, L.B., Lineawcaver, W.C., Oliva, A., Alpert, B., Buncke, G.M., Yim, K., Buncke, H.J.: Treatment of chronie osteomyelitis of the lower extremities with debridement andmicrovascular muscle transfer, Clinics in Plastic Surgery, 19: , Shaw, W.W., Hidalgo, D.A.: Anatomic basis of plantar flap design: Clînical applications. Plastic and Reconstructive Surgery, 78: , Stevenson, T.R., Greene, T.L., Kling, T.F.: Heel reconstruction with the deep circum flex iliac artery osteocutaneous flap. Plastic and Reconstructive Surgery, 79: , Nahai, F., Love,T.R.: Lower extremity reconstruction: Management of soft tissue defects, Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 3. (Ed) Cohen, M., Little, Brown and Company. 1994, Byrd, H.S.: Lower extremity reconstruction. Selected Readıng in Plastic Surgery, 6:37, Ecber, J., Sherman, R.: Soft tissue coverage of the distal third of the leg and ankle. Orthopcdic Clinics of North America, 24: , Amez, Z.M.Tmmediate reconstruction of the lower extremity-aıı update. Clinics İn Plastic Surgery, 18: , Hidalgo, D.A,, Shaw, W.W.: Reconstruction of foot injuries. Clinics in Plastic Surgery. 13: , Clark,N., Sherman,R.: Soft tissue reconstruction of the foot and ankle. Orthopedic Clinics of North America, 24: , Saltz, R Hochberg, J Given, K.S.: Muscle and musculocutaneous flap s of the foot. Clinics in Plastic Surgery. 18: , Wu, W,C,, Chang, Y.P., So, Y.C., Yip, S.E, Lam, Y.L.; The anatomic basis and clinical applications of flaps based on the posterîor tibial vessels, British Journal of Plastic Surgery, 46: , Selmanpakoğlu, N.f Güler, M.M., Türegün, M., Çeliltöz, B. : Reconstruction of soft-tissue defects in the posterior heel. Gazi Medical Journal, 1:43-47, Masquelet, A.C., Beveridge, J., Ropmana, C., Gerber, C. : The lateral supramalleolar flap. Plastic and Reconstruetive Surgery, 81:74-81, Barclay, T.L., Sharpe, D.T., Chisholm, E.M.: Cross-leg fasciocutaneous flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, 72: , Fix, R.J., Vasconez,. L.O.: Fascicutaneous flaps İn reconstruction of the lower extremity. Clinics in Plastic Surgery, 18: , Hong, G., Steffens, K., Wang, F.B.: Reconstruction of the lower leg and foot witlı the reverse pedicled posterior tibial fasciocutaneous flap. British Journal of Plastic Surgery. 42: , Lamberty, B.G.H., Cormack, G.C.: Fasciocutaneous flaps, Clinics in Plastic Surgery, 17: , Lamberty, B.G.H., Cormack, G.C., Chir, B.: Progress in flap surgery: Greater anatomıcal understanding and increased sophistication in application. World Journal of Surgery, 14: , Long, C.D., Granick, M.S., Solomon, M.P.: The crossleg flap revisited. Annals of Plastic Surgery, 30: , Morris, A.M., Buchan, A.C.: The place of the cross-leg flap in reconstructive surgery of the lower leg and foot: A rcview of 165 cases. British Journal of Plastic Surgery, 31: , Oberlin, Azoulay B, Bhatia A: The posterolateral malleolar flap of the ankle: A distalîy based sural neurocutaneous flap-report of 14 cases. Plastic and Reconstructive Surgery, 96: , Satoh, K., Akai, M., Hiromatsu, N., Ohsumi, N.: Heel and foot reconstruction using reverse -flow posterior tibial flap. Annals of Plastic Surgery, 24: , Morrison, W.A., Crabb, D.M., O Brien, B., Jenkins, A.: The instep of the foot as a fasciocutaneous island and as a free flap for heel defects. Plastic and Reconstructive Surgery, 72:56-63, Çeliköz, B., Güler, M.M., Türegün, M., Açıkei, C., Selmanpakoğlu N: Reconstruction of the soft tissue defects of anterior ankle and foot with medial plantar fasciocutaneous flaps. Turkish Journal of Bone and Joint Surgery. Vol (2) No;.3-4.:51-56, Lin, S.-D., Cho, C.-K., Yang, C.-C., Lai, C.-S,: Rcconstrustion of plantar heel defect using reinervated, skin grafted fleksor digitorum brevis flap. British Journal ofplastic Surgery, 44: , Gordon, L., Buncke, H.J., Alpert, B.S.: Free latissimus dorsi muscle flap with split-thickness skin graft cover: A report of 16 cases, Plastic and Reconstructive Surgery, 70: , May, J.W., Lukash, F.N., Gallico, III, G.G.: Latissimus dorsi muscle flap in lower extremity reconstruction. Plas- 85

12 EKSTREMİTE ATEŞLİ SİLAH tic and Reconstructive Surgery, 68: , May, J.W., Gallico, G.G., Jüpiter, J., Savage, R.C.: Free latissimus dorsi muscle flap with skin graft for treatment of traumatic chronic bony wounds. Plastic and Reconstructive Surgery 73: , Reath, D.B., Taylor, J.W.: The segmental rectus abdominis free flap for anklc and foot reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, 88: , Giordano, P.A., Abbes, M., Pequignot, J.P.: Gracilis blood supply: Anatomical and clinical re-evaluation. British Journal of Plastic Surgery, 43: , May, J.W., Halis, M.J., Simon, S.R.: Free microvascular muscle flaps wıth skin graft reconstruction of extensive defects of Üıe foot: A clinical and gait analysis study, Plastic and Reconstmctive Surgery, 75: , May, J.W., Rohrich, R.J.: Foot reconstruction using free microvascular muscle flap with skin grafts. Clinİcs in Plastic Surgery. 13: , Acland, R.D.: Refinements in lower extremity free flap surgery. Clinics in Plastic Surgery, 17: , Barwick, W.J., Goodkİnd, D.J., Serafın, D.: The free scapular flap. Plastic and Reconstructive Surgery, 69: , Chicariili, Z., Price, G.J.: Complete plantar foot coverage with the free neurosensory radial forearm flap. Plastic and Reconstructive Surgery, 78:94-101, Ishikawa, K., Kyutoku, S., Takeuchi, E.: Free lateral calcaneal flap. Anııals of Plastic Surgery, 30: , Lidman, D.,Nettelblad, H., Berggren, A., Rajaıı, S,: Reconstruction of soff tissue defects including the achilles tendon with free neurovascular tensoı* fascia lata flap and fascia lata. Scandinavian Jounıal of Plastic Reconstructive Surgery, 21: , Noever, G., Briiser, R, Köhler, L.: Reconstıuction ofheel and sole defects by free flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, 78:345-50, Robinson, D.W.: Microsurgical transfer of the dorsalis pedis neurovascular island flap. British journal of Plastic Surgery. 29: , Russel, R.C., Guy, R.J., Zook, E.G., Merrell, J.C.: Extremity reconstruction using the free deltoid flap. Plastic and Reconstructive Surgery, 76: , Şengezer, M., Duman, H., Çeliköz, B., Işık, S.: The use of cross-leg free muscle flaps in the reconstıuction of lower extremity İnjuries. European Journal of Plastic Surgery, 20:37-39, Caffee, H.H., Asokan, R.: Tensor fascia lata myocutaneous free flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, 68: , Takami, H., Takalıashi, S., Ando, M.: Microvascular free musculocutaneous flaps for the treatment avulsion injuries of the lower leg. The Jounıal of Traunrıa, 23: , Stevenson, T.R., Mathes, S.J.: Management of foot injuries witlı free muscle flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, 78:665-71, Guzman-Steİn, G., Fix, R.J., Vasconez, L.O.: Muscle flap coverage for the lover extremity, Clinics in Plastic Surgery, 18: , Mathes, S.J., Alpert, B.S.,Chang,N.: Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: experimental and clinical correlation. Plastic and Reconstructive Surgery, 69: , Mathes, S.J., Nahai, F., Vasconez, L.O.: Myocutaneous free-flap transfer. Plastic and Reconstructive Surgery, 62: , Işık, S., Güler, M.M., Selmanpakoğlu, N.: Salvage of foot amputation stumps of Chopart level by free medial plantar flap. Plastic and Reconstructive Surgery.Vol: 101 (3): , Stvartz, W.M.SMears, D.C.: The role of free tissue transfers in lower extremity reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, 76: , Selmanpakoğlu N., Güler M., Şengezer M., Türegün M., Işık S., Demiroğullan M.: Reconstruction of foot defects due to mine explosion using muscle flaps. Microsurgery 18: , Calderon, W., Chang, N., Mathes, S.J.: Comparison of the effect of bacterial inoculation in musculocutaneous and fasciocutaneous flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, 77: , Shaw, W.W.,Ko, C.Y., Ahn, C.Y.,Markowitz,B.L.: Safe İschemia time in free flap surgery: A clinical study of coııtact-surface cooling. Journal of Reconstructive Microsurgeıy, 12: , Hidalgo, D.A., Jones, J.S.: The role of emergent exploration in freee-tissue transfer: A review of 150 consecutive cases. Plastic and Reconstructive Surgery, 86: , Arnljots, B., Daugan, P,, Bergqvist, D.: Antitrombotic and platelet activating effects of lıeparin in prevention of microarterial thrombosis. Plastic and Reconstmctive Surgery, 99: , Harashina, T.: Analysis of 200 free flaps. British Journal of Plastic Surgery, 41:33-36, Kroll, S.S., Miller, M.J., Reece, G.P., Baldvvin, B.J., Robb, G.L., Bengston, B.P., Phillips, M.D., Kim, D., Schusterman, M.A.: Anticoagulants and hematomas in free flap surgery. Plastic and Reconstmctive Surgery, 96: , Banis, J.C., Rİchardson, J.D., Derr, J.W., Acland, R.D.: Microsurgical adjuncts in salvage of the isehemie and diabetic lower extremity. Clinics in Plastic Surgery, 19: , Grotting, J.C.: Prevention of complications and correction of postoperative problems in microsurgery of the lower extremity. Clinics in Plastic Surgery, 18:485-9, Serafın, D., Sabatier, R.E., Morris, R.L., Georgiade, N.G.: Reconstruction of the lower extremity with vascularized composite tissue: Tmproved tissue survival and specific indications. Plastic and Reconstmctive Surgery, 66:230-41, Khouri, R.K., Shaw, W. W.: Reconstruction of the lower extremity with microvascular free flaps: A 10-year experience with 304 consecutive cases. Journal of Trauma, 29: , Colen, L.B.: Limb salvage in the patient with severe periplıeral vascular disease: The role of microsurgical free tissue transfer. Plastic and Reconstructive Surgery, 79: , Kolker, A.R., Kasabian, A.K., Karp, N.S. Gottlieb, J.J.: The fate of free flap mieroanastomozis distal to the zone of injury in lower extremity trauma. Plastic and Reconstmctive Surgery, 99: , Hallock, G.G.: Liabilİty ofrecipient vessels distal to the

13 Türk Plast Cer Dcrg (1999J Cilt:7, Sayı:2 zone of injury when used for extremity free flaps. Journal of Reconstructive Microsurgery, 12:89-92, Godina, M, Godina, M.: Arterial autografts in microvascular surgery. Plastic and Reconstructive Surgery, 78: , Samaha, F.J., Oliva, A., Buncke, G.M., Buncke, H.J., Siko, P.P.: A clinical study of end-to-end versus end-toside techniques for microvascular anastomosis. Plastic and Reconstructive Surgery, 99: İ li, Gcrman, G., Steinau, H.-U.: The clinical reliability of vein grafts in free-flap transfer. Journal of Reconstructive Microsurgery, 12:11-17, Boucree, J.B., Gabriel, R.A., Lezine-Hanna, J.T.: Gunshot wounds to the foot. Orthopedic Clinics of North America, 26: , Yaremchuk, M.J., Brumback, R.J., M anşon, P.N,,Burgess, A.R., Poka, A., Weiland, A.J.: Acute and defhıitive management of traumatic osteocutaneous dcfects of the lower extremity. Plastic and Reconstructive Surgery, 80:1-12, Coupland, R.M.: Technical aspects of war wound excision. British Journal of Surgery, 76: , Godina, M.: Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities, Plastic and Reconstructive Surgery, 78: , Aldea, P.A., Shaw, W. W.: The evolution of the surgical management of severe lower extremity trauma, Clinics in Plastic Surgery, 13: , Lange, R.H.: Lirnb reconstruction versus amputation decision making in massive lover extremity trauma. Clinical Orthopaedics and Related Research, 243:92-99, Steinau, H.U., Büttemeyer, R., Claudi, B.: Reconstruction and rehabilitation of the mutilated foot. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 3. (Ed) Cohen, M., Little, Brown and Compaııy. 1994, Lister, G.D.: Use of an innervated skin graft to provide sensation to the reconstructed heel, Plastic and Reconstructive Surgery, 62: , Jüpiter, J.B., Kour, A.K., Palumbo, M.D., Yaremchuk, M.J.: Lİmb reconstruction by free tissue transfer combined with the Ilizarov method. Plastic and Reconstructive Surgery, 88: , Bieber, E.J., Wood, M.B.: Bone reconstruction. Clinics in Plastic Surgery, 13: , Rajacic, N., Ebrahim, Grgurinovic, S., Starovic, B.: Foot reconstruction using vascularised frbula. British Journal of Plastic Surgery, 46: , Sekiguchi, J., Kobayashi, S,, Ohmori, K.: Use of the osteocutaneous free scapular flap on the lower extremities, Plastic and Reconstructive Surgery, 91: , S el m anpakoğlu, N., Aytemiz, C., Şengezer, M.: Reconstmction of the heel defects with loss of calsis by DCIA flap. European Journal of Plastic Surgery, 15: , Cai, J., Cao, X., Liang, J., Sun, B.: Heel reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery, 99: , Isenberg, J.S., Siegal, A., Sherman, R.: Quantitative evaluation of the effects of gravity and dependeney on microvascular tissue transfer to the lower limb, with clinical applications. Journal of Reconstructive Microsurgery 13:25-29, Karp, N., Kasabian, A., Siebert, J., Eidelman, Y., Coleır, S.: Microvascular free flap salvage of the diabetic foot: A 5-year experience. Plastic and Reconstructive Surgery, 94:834-40, Goldberg, I, Trabulsy, P., Lineaweaver, W.C., Buncke, H.J.: Sensory reinnervation of muscle free flaps for foot reconstruction. Journal of Reconstructive Microsurgery, 10:7-9, Sommerland, B,C,, McGrouther, D.A.: Resurfaciırgthe sole: The long teım follow up and comparison of teehniques. British Joumal of Plastic Surgery, 31: , Gordon, L,, Buncke, H.J.: Restoration of sensation to the sole of the foot by nerve transfer. Joumal of Bone and Joint Surgery, 63-A: , Chang, K.N., De Armond, S.J., Buncke, H.J.: Sensory reinnervation in microsurical rcconstmction of the heel. Plastic and Reconstructive Surgery, 78: , Goldberg, J.A., Adkins, P., Tsai, T-M,: Microvascular reconstruction of the foot: Weight-bearing patterns, gait analysis and long term follow-up. Plastic and Reconstructive Surgery, 92: , Deîlon, A.L.: The vibrometer. Plastic and Reconstructive Surgery, 71: , \Vaylett-Rendal.: Sensibility evaluation and rehabilitation. Orthopedic Clinics of North America, 19:43-56, Hermanson, A:, Dalsgaard, C-J., Amander, C.: Sensibility and cutaneous reinnervation in free flaps. Plastic and Reconstructive Surgery, 79: , Waris, T,, Rechardt, L., Kyösola, K.: Reinnervation of human skin grafts: A histoclıemical study. Plastic and Reconstructive Surgery, 72: , Woodvvard, K.L., Kenshalo, D.R.: The recovery of sensory funetion following skin flaps in bumans, Plastic and Reconstructive Surgery 79: , Dell on, A.L.: Muscle sense, or nonsense? Annals of Plastic Surgery, 26: , Brand, P.V.: The insensitive foot (Including leprosy). Disorders of the Foot and Anki e, Second Edition Vol 3. (Ed)Jahss, M.H. WB Saunders Co. 1992, Milanov, N.O., Adamy n, R.T.: Fonctional results of microsurgical reconstruction of plantar defects. Annals ofplastic Surgery, 32:52-56, Cavanagh, P.R., Ulbrecht, J.S.: Clinical plantar presure measurement in diabetes: Rationale and methodology. The Foot, 4: , Chiang, Y.-C., Wei, F.-C.,Chen L.-M.: Heel replantation and subsequent analysis of gait. Plastic and Reconstructive Surgery, 91: , Graf, P., Kalpen, A., Bîemer, E.: Revascularization versus reconstruction of degloving injuries of the heel: Case report. Microsurgery, 16: , Hughes, J., Pratt, L., Linge, K.s Clark, P., Klenermau, L.: Reliability of pressure measurements: the EMED F system. Clinical Biomechanics. 6: 14-18,