Yavafl Uykuda Elektriksel Status Epileptikus Spektrumu Hastal klar

Transkript

1 34 Epilepsi Cilt 11, Say 1, 2005 Yavafl Uykuda Elektriksel Status Epileptikus Spektrumu Hastal klar Disorders of Electrical Status Epilepticus During Slow Sleep Sema SALTIK Epilepsi 2005;11(1):34-43 Yavafl uykuda elektriksel status epileptikus (ESES), elektroensefalografik (EEG) bir terim olmas na ra men epilepsi, davran fl/kognitif fonksiyon bozuklu- u, motor nörolojik semptomlardan oluflan klinik uzan mlar da içermektedir. Karakteristik EEG bulgusu, uyku NREM de sürekli diken dalga aktivitesidir; bu aktivitenin NREM in en az %85 ini kapsamas baz araflt rmac lar taraf ndan gerekli görülmektedir. Elektriksel status epileptikusla ilgili hastal klar çok genifl bir spektruma sahiptir. Bu spektrumun minimum ortak özelli i yaflla iliflkili olarak EEG de NREM de art fl gösteren aylar hatta y llar sonra tümüyle sönen ya da art fl öncesi döneme geri dönen epileptojenik boflal mlard r. Bununla birlikte, davran fl/kognitif fonksiyon bozukluklar kal c olabilmektedir. Bu bozukluklar n EEG deki fokal deflarjlar n lokalizasyonu ile iliflkili oldu u düflünülmektedir. Kal - c bozukluklar engelleyebilmenin yolu, ESES süresini k saltabilecek erken ve etkin tedavi gibi görünmektedir.; ancak, tedavi konusunda henüz bir görüfl birli i bulunmamaktad r. Anahtar Sözcükler: Çocuk; kognisyon bozukluklar /etyoloji; elektroensefalografi; epilepsi, parsiyel; epilepsi, Rolandik; Landau-Kleffner sendromu; prognoz; uyku; uyku bozukluklar ; uyku evreleri; status epileptikus/fizyopatoloji. Although electrical status epilepticus during slow sleep (ESES) is an electroencephalographic term, it designates a group of disorders covering epilepsy, cognitive/behavioral dysfunction, and motor neurologic symptoms. Its characteristic EEG finding is continuous spikes and waves during NREM sleep, which, according to some authors, should occupy at least 85% of this period. Disorders associated with electrical status epilepticus are of a wide spectrum, with a common characteristic feature of age-related increasing epileptogenic discharges during NREM sleep, which completely disappear or decrease to initial levels within months or years. However, behavioral or cognitive involvement may be lasting or even become permanent. These disorders are thought to be associated with the localization of focal discharges. Early and effective therapy aiming to decrease the duration of ESES may also help prevent permanent neuropsychological impairment, though no consensus exists as to the optimal treatment. Key Words: Child; cognition disorders/etiology; electroencephalography; epilepsies, partial; epilepsy, Rolandic; Landau-Kleffner syndrome; prognosis; sleep; sleep disorders; sleep stages; status epilepticus/physiopathology. Epilepsili hastalarda zihinsel veya davran flsal de iflikliklerin nedenleri uzun y llard r özel bir ilgi alan oluflturmufltur. Konuyla iliflkili olarak kullan lan ilk terim dementia dysrhythmica infantum dur. Uyku s ras ndaki EEG de biyoelektrik status tablosu gözlenen çocuklarda ilerleyici kognitif ve dil-geliflimsel defisitlerin bulunabilece i ileri sürülmüfltür. Daha sonra Dergiye gelifl tarihi: Düzeltme iste i: Yay n için kabul tarihi: Sa l k Bakanl Göztepe E itim Hastanesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Klini i, stanbul. letiflim adresi: Dr. Sema Salt k. Ac badem Cad., No: 146, Park Sitesi, H Blok, Da: 9, Üsküdar, stanbul. Tel: Faks: e-posta: semasaltik@ixir.com

2 Salt k. Yavafl uykuda elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar y l nda Patry ve ark. [1] bu sendromu bugünkü anlafl ld flekliyle, beflinde epilepsi, birinde dil bozuklu u olan alt olguda tan mlam fllar ve bu durumu çocuklarda uykuyla ortaya ç kan sub-klinik elektriksel status epileptikus olarak bildirmifllerdir. Bu tan mda, EEG deki devaml diken-dalga aktivite süresinin tüm yavafl uykunun en az %85 ini kapsamas ve bir ay ve üzerindeki zaman diliminde gerçeklefltirilen üç ayr EEG kayd nda bu durumun görülmesi kesin tan ölçütü olarak kabul edilmektedir de Tassinari ve ark. [2] ise ayn tablo için, yavafl uyku s ras nda elektriksel status epileptikusla iliflkili ensefalopati ve yavafl uykuda elektriksel status epileptikus (ESES) ifadesini kullanm fllard r. Daha sonra, 1983 y - l nda Marsilya da gerçeklefltirilen bir toplant da Morikawa [3] taraf ndan önerilen continuous spikes and waves during slow-sleep: CSWS (yavafl uykuda sürekli diken-dalga) terimi 1985 y l ndan itibaren literatüre girmifl, 1989 da ILAE nin Uluslararas Epilepsiler ve Epilepsi Sendromlar s n flamas nda yer alm flt r. [4] Yavafl uykuda sürekli diken-dalga klinik özellikleriyle birlikte ele al nd nda CSWS sendromu olarak ifade edilmektedir. Bugün için ESES ya da CSWS olarak her iki flekilde de kullan labilen bu tablo, terimlerden de anlafl laca flekilde elektroensefalografik bir durumu ve onun klinik uzan mlar n kapsamaktad r. Klasik s n rlar na bak lacak olursa, ESES nin klinik yans malar epilepsi ve nöro-psikiyatrik ya da biliflsel tutulumlard r. Sendromun ILAE taraf ndan kabul edilen tan m flöyledir: «CSWS ile flekillenen epilepsi, uykuda gelen parsiyel ya da jeneralize, çeflitli nöbet tiplerinin birlikteli inden oluflur; atipik absanslar uyan kl kta görülür. Tonik nöbetler görülmez. Karakteristik EEG paterni yavafl uykuda görülen yayg n diken-dalgalard r; bu bulgu, nöbetlerin bafllang c ndan sonra ortaya ç kar ve aylar hatta y llarca sürebilir. Nöbetlerin s kl kla benign gidifline ra men, nöropsikolojik bozukluklar nedeniyle prognoz ihtiyatl de erlendirilmelidir.» Sonraki yay nlarda bu tan m biraz daha gelifltirilmifl ve tablonun en son tan m afla daki bulgularla karakterize, yafla ba l ve kendini s - n rlayan bir bozukluk olarak ILAE ye önerilmifltir. [5] 1. Fokal ve jeneralize nöbetlerle giden epilepsi (tek tarafl veya iki tarafl klonik nöbetler, tonik-klonik nöbetler, absans, parsiyel motor nöbetler, kompleks parsiyel nöbetler veya epileptik düflmeler). 2. Kognitif fonksiyonlarda global ya da selektif gerileme fleklinde nöropsikololojik bozukluk. 3. Ataksi, dispraksi, distoni veya tek tarafl defisit formunda motor bozukluk. 4. Elektroensefalografide tipik olarak, en az bir aydan uzun süreli, arka arkaya çekilen üç veya daha fazla EEG de devam eden ve yavafl uykunun %85 ine varan diffüz (ya da az çok tek tarafl veya fokal) diken-dalga paterninin bulunmas. Ancak, zamanla giderek artan klinik ve EEG deneyimleri, her hasta özelinde, tan mlanan bu ölçütlerin birlikte olmayabilece ini göstermifltir. Epilepsinin efllik etmedi i olgular olabildi i gibi, EEG de ESES geliflmifl her epilepsili olguda davran flsal ve kognitif de erlendirmesonucunda belirgin tutulum saptanamamakta; baz olgularda ise tersine, ESES geliflmeden önce davran fl kusurlar bafllayabilmektedir. Hatta baz araflt rmac lar, bu tabloda EEG de dikendalgalar n NREM in %85 ine varmas n n flart olmad n savunmufllard r. [6,7] Tüm bu çeflitlilikler, ESES ile seyreden hastal klar n çok genifl bir spektruma sahip oldu unu ve konunun ESES spektrumu hastal klar bafll alt nda toplaman n daha do ru olabilece ini göstermektedir. Bu spektrumun en belirgin ortak özelli i, yaflla iliflkili olarak EEG de NREM de art fl gösteren, aylar hatta y llar sonra art fl öncesi dönemine geri dönen ve giderek tümüyle sönen epileptojenik aktivitedir. DEMOGRAF K B LG LER Hastal n insidans çeflitli çal flmalarda epilepsili olgular n %0.2-%0.5 i olarak bildirilmifltir. [8,9] Önceki bilgiler her iki cinsiyetin eflit oranda etkilendi i yönünde olmakla birlikte, [9,10] sonraki y llarda daha büyük hasta gruplar n içeren çal flmalar bu oran n erkeklerde hafifçe yüksek (%63) oldu unu göstermifltir. [11] Elektriksel status epileptikuslu olgular n ailelerinde epilepsi öyküsü, febril konvulsiyonlar da içerecek flekilde %15 oran nda bildirilmifltir. [12] Daha önce de de inildi i gibi ESES, altta yatan etyolojik nedenden ba ms z olarak, bu ne-

3 36 Epilepsi Cilt 11, Say 1, 2005 denin etkiledi i beyin alanlar n n yaflla iliflkili de iflimlerine koflut biçimde geliflen bir patolojik süreç olarak görünmektedir. Nitekim, olas - l kla bu özellik nedeniyle, idiyopatik olgularda oldu u gibi, beynin çeflitli yap sal bozukluklar nda da görülebilmekte ve o durumlarda da sonlanabilmektedir. Elektriksel status epileptikus hastalar n n özgeçmifllerinde ensefalopati, pre- veya perinatal sorunlar, hidrosefali ve do- ufltan hemiparezi gibi durumlar yaklafl k 1/3 oran nda bildirilmifltir. [11] Bu hastal k grubunda nöroradyolojik patoloji oran n n %33-50 oldu- u; [10,11] en s k bulgunun diffüz veya tek tarafl atrofi oldu u belirtilmifltir. [13] Beynin geliflimsel bozukluklar içinde yer alan polimikrogirilerin ESES oluflumu ile yak n iliflkilerinin gösterildi i çal flmalarda bu tür anomaliler %18 oran nda bildirilmifltir. [14,15] Bunun yan s ra, benign Rolandik epilepsi veya çocukluk ça n n oksipital paroksizmli epilepsisi (özellikle Panaiotopoulos tipi) gibi idiyopatik parsiyel epilepsili çocuklar n izlemleri s ras nda da ESES geliflebilece i vurgulanm flt r. [16,17] diyopatik parsiyel epilepsilerin izlemi s ras nda nöbet s kl nda art fl ve yeni nöbet tipinin ortaya ç kmas, davran fl ve/veya kognitif fonksiyonlarda bozuklu un geliflmesi, EEG deki fokal aktivitenin yay lmaya e ilimli olmas ESES geliflimi için uyar c faktörler olarak önerilmifltir. [18] PATOGENEZ Elektroensefalografide ESES boflal mlar n n görünürdeki iki tarafl ve yayg n özelliklerine ra men, konuyla ilgili bilgiler bu durumun fokal bir atefllenmeye ba l yay l m oldu unu desteklemektedir. [19,20] Bu bilgiler, (i) ana nöbet tipinin genellikle parsiyel motor olmas ; (ii) uyan kl k ve REM dönemlerinde EEG de fokal aktivite görülmesi; (iii) hemisferler aras maksimum latans analizleri, [9] (iv) tek tarafl frontal bölgede faz karfl laflmas yapan dikenlerin varl ; [21] (v) koherans ve faz analizleri [22] ve (vi) pozitron emisyon tomografi (PET) çal flmalar nda lokal bir metabolik bozuklu un gösterilmesi [23] olarak özetlenebilir. Elektriksel status epileptikus, EEG paroksizmlerinin bir veya birkaç kortikal odaktan yay lmas ile iliflikili görünmektedir. Oda n tipi ve yerleflimi, ister yap sal lezyonla iliflkili, isterse sadece fonksiyonel do ada olsun, klinik sendromlara göre de ifliklik gösterir. Bu konu, en iyi ESES spektrumu hastal klar içinde yer alan, fakat EEG de her zaman ESES nin görülmedi i Landau-Kleffner sendromunda (LKS) ele al nm flt r. Bu amaçla incelenen, EEG de ESES nin bulundu u LKS olgular nda gerçeklefltirilen intrakraniyal EEG kay tlar, [24] EEGspektral analizleri, [25] PET ve SPECT incelemelerinin [26,27] ortaya koydu u bulgular, LKS de primer oda n genellikle temporal yerleflimli oldu u ve çok ender durumlar d fl nda, lezyonel olmad na iflaret etmektedir. [23,28] Yavafl uykuda sürekli diken-dalga sendromunda ise s kl kla frontal veya santral odaklar görülür; bunlar yap sal bozukluklarla birlikte olabilir. Yine de ço- u hastada, paroksismal EEG boflal mlar ile iliflkili iki tarafl kortikal tutulumun nöropsikolojik bozukluklardan sorumlu oldu u kabul edilebilir. Çünkü, iflitsel agnozi veya kognitif bozulma beynin tek tarafl bir disfonksiyonu temelinde izah edilemez. Elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar nda epilepsi ve EEG de ESES nin sonlanabilmesine karfl n, nörokognitif ve davran flsal bozukluklar kal c olabilmektedir. Bu nedenle, klinik durumu as l belirleyen faktör nöropsikolojik bozukluklard r. Elektroensefalografide ESES nin ortaya ç kmas veya kaybolmas yla nöropsikolojik bozukluklar n görülmesi aras nda, ESES süresi ile nöropsikolojik bozuklu un prognozu aras nda ve interiktal odak ile nöropsikolojik bozuklu un paterni aras nda yak n iliflki bulunmaktad r. Nitekim, EEG de ESES si k sa süren (ortalama 6 ay) ve paroksismal aktivitenin herhangi bir kognitif ifllevi olmayan kortikal bölgeden kaynakland çocuklarda normal nöropsikolojik geliflim gözlendi- i; temporal veya frontal epileptojenik oda olan ve ESES si iki y ldan uzun süren çocuklarda global nöropsikolojik y k m veya afazi geliflebilece i bildirilmifltir. [29] Benzer flekilde, devaml diken-dalga aktivitesinin özellikle motor bölgeyi tutmas n n, dispraksi, distoni, ataksi veya tek tarafl defisit fleklinde motor bozukluklara [30,31] veya negatif miyoklonilere [16,32] yol açaca belirtilmifltir. [16,30-32] Bu çal flmalar, nöropsikolojik bozuklu un paterni ve derecesini etkileyen en önemli etkenlerin ESES süresi ve paroksismal aktivitenin yerleflimi oldu unu göstermektedir. Elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar aras nda, nöropsikolojik bozukluklar aç s ndan prognoz farkl l klar görülebil-

4 Salt k. Yavafl uykuda elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar 37 mektedir. [33] Bir ESES spektrumu hastal olan atipik benign parsiyel epilepside ESES sonras iyi bir nörokognitif/psikolojik düzelme görülürken, LKS de a r hasarlar geliflebilmektedir. Bu prognostik farkl l klar, anormal boflal mlar n kaynakland kortikal merkezlerin duyarl l ile ilgili olabilir. Bir yaklafl ma göre, kognitif veya davran flsal ifllevlerden sorumlu olan beyin merkezlerinin yeterince uzun bir süre epileptik boflal mlar n bombard man na maruz kalmas sonucu, deneme ve uygulama yoluyla edinilen bilgiler önce aral kl olarak aksayabilmekte; e er epileptik aktivite, ö renme için önceden programlanm fl olan uygun zamanda maksimal etkiye sahip olursa, bu sürecin uzun dönemdeki etkileri daha da belirgin olabilmektedir. [34] Epileptik boflal mlar s ras nda, geçici olabilen kognitif ve davran flsal bozukluklar, beyinde kal c yap sal bozukluklara yol açabilmektedir. [35] Geliflen bozukluklar, etkilenen bölgenin ifllevsel etkinliklerine ba l d r. Klinikte nöbetler ortaya ç kmasa da, bombard - man fleklindeki epileptik boflal mlar n etkiledi- i korteks alanlar n n ifllevleri ortadan kalkabilmektedir. Sonuçta, LKS de agnozi ve sekonder konuflma kayb, CSWS de ise kognitif ve davran flsal bozukluklar geliflebilmektedir. E er bu fonksiyonel etki yeterince uzun sürer ve konuflma ve/veya kognitif fonksiyonlar n kazan ld - kritik dönemde ortaya ç karsa, kal c sekeller oluflabilmektedir. Bu hipotez kabul edilecek olursa, paroksismal aktivitenin bask lanmas - n n nöbetsiz hastalarda da gerekece i sonucu ç kar labilir. Bu yaklafl mlar n yan s ra, epilepsi ile konuflma, davran fl, biliflim gibi ifllevlerin bozulmas ndan sorumlu olan ortak bir primer etmenin varl n düflünmek de mümkündür. KL N K B LG LER Literatürdeki olgu örneklerine göre ESES nin bafllang ç yafl 3 ile 14 aras nda de iflmektedir; ortalama yafl 8 civar ndad r. Epilepsisi olan çocuklarda ESES genellikle nöbet bafllang c ndan bir-iki y l sonra geliflebilmekte, süresi de birkaç aydan birkaç y la kadar uzayabilmektedir. Elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar içinde olgular n %80 inde epilepsi nöbetleri gözlenirken, %25 inde ise ilk klinik belirti olarak nöropsikolojik y k m görülmektedir. [12,36] Epilepsi Elektroensefalografide ESES bafllayan hastalar n bir k sm nda önceden idiyopatik, kriptojenik ya da semptomatik parsiyel epilepsi nöbetleri bafllam flt r. Nöbet bafllang c iki ayl ktan 12 yafl na kadar olabilir ve 4-5 yafllar aras nda azami düzeye ulafl r. Olgular n %40 nda ilk nöbet tek tarafl d r ve bazen de bir hemiklonik status fleklindedir. Di er olgularda parsiyel motor, klonik, jeneralize tonik-klonik veya kompleks parsiyel nöbetler gözlenmektedir. lk nöbet s kl kla uykuda meydana gelir. Verilere göre, ESES geliflti inde, öncesinde seyrek parsiyel motor veya jeneralize nöbetleri olan çocuklarda farkl bir klinik tablo sergilenmeye bafllamakta ve yeni nöbet tipleri geliflmektedir. Atipik absans nöbetleri, düflme nöbetleri, bazen absans statusu tablolar gözlenebilmekte, tonik nöbet görülmemektedir. Dalma nöbetlerinin ESES geliflti i s rada bafllad, bu dönemin ilk nöbetlerden bir-iki y l kadar sonras na rastlad ; [12] olgular n ancak %12 sinde tek tip nöbet görüldü ü bildirilmifltir. [10] Olgular n %44.5 inde bildirilen, sadece bafl, bazen de bedeni içine alan düflme nöbetleri ESES in bafllad dönem için oldukça karakteristiktir. [10] Uyan kl k s ras nda negatif miyokloniler, [5] yüzde kas lmalar, miyoklonik absanslar, epileptik spazmlar, jeneralize konvulsif nöbetler gibi di- er epileptik veya paroksismal davran fllar da seyrek olarak görülmektedir. [10,37] Tonik nöbetlerin görülmemesi ESES yi Lennox-Gastaut sendromundan ay rmada kullan lan bir özelliktir. Elektriksel status epileptikusun sona ermesi ile birlikte, ciddi olsun veya olmas n, epilepsi tüm olgularda hafifleme gösterir. diyopatik epilepsiler, ergenlik ça ndaki hemen tüm olgularda nöbetlerin kaybolmas ile flekillenen iyi huylu bir prognoza sahiptir. Bu hastalarda 15 yafl ndan sonra nöbetlerin gözlenmedi i bildirilmifltir. [10] Kognitif ve davran flsal kusurlar Elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar n n en önemli özelli i kognitif ve/veya davran flsal bozulmalard r; bu durum hemen hemen tüm olgularda bir dereceye kadar da olsa saptanabilmektedir. [3,12,38] Bozulman n bafllang c akut olabilir; fakat, daha s kl kla progresiftir; nadiren de ilk bulgudur. Nöropsi-

5 38 Epilepsi Cilt 11, Say 1, 2005 kolojik tutulum selektif veya global olarak görülebilmektedir. Elektriksel status epileptikus s ras nda, sürekli ve belirgin IQ düflüklü ü, [39] konuflma bozukluklar, [29] dikkat eksikli i ve hiperaktivite, [7,40] edinilmifl apraksi, [41] edinilmifl frontal defisit, [39,42] edinilmifl görsel agnozi, [43] psikotik bozukluklar, otistik davran fl kusurlar [10,42] bildirilmifltir. Bu bozukluklar n paterni, hastadan hastaya, tahminen diken-dalga deflarjlar - n n yerleflimine ba l olarak de ifliklik göstermektedir. flitsel agnozi ve afazi semptomlar, sa ya da sol temporal diken-dalga odaklar olan hastalarda ortaya ç kmakta; bu odaklar temporal kortekslere uzak yerleflimli oldu unda ise, konuflma yetileri, ancak boflal mlar n yayg nlaflmas ndan uzunca bir süre sonra bozulmaya bafllamaktad r. [1,12,42] Dikkatsizlik, dürtüsellik, tak nt l davran fllar ve soyut düflünce bozukluklar gibi frontal lob disfonksiyonunu düflündüren [38] durumlar, bu hastalarda interiktal oda a iflaret edebilir ve diken-dalga deflarjlar n n iki tarafl senkron frontal egemenli i ile birlikte görülebilir. [39] Sonuç olarak, ESES hastal klar nda görülen bu davran fl ve kognitif de ifliklikler, epilepsi nöbetlerinin kendilerinden çok daha fazla, EEG deki odakla ve epileptojenik boflal mlar yoluyla yans yan anormal nöral aktivitenin yayg nl ile iliflkili görünmektedir. Bununla birlikte, bu hastalarda ilk araflt rmalar genellikle ilk nöbetlerden sonra bafllat ld ndan, gerek epilepsi, gerekse kognitif ve davran flsal bozukluklar n önceden var olabilen bir ortak nedene ba l olabilece i olas l da bulunmaktad r. [42] Ancak, mental y k m n hiç oluflmad ESES li hastalar da bildirilmifltir. [10] Epilepsinin ya da EEG de ESES nin sonlanmas ndan sonra, yukar da özetlenen kognitif ve/veya davran flsal kusurlar belli oranlarda kal c olabilmektedir. Bu durumun en belirgin örnekleri LKS de görülmektedir; ancak, klinik olarak iyileflti i izlenimi al nan baz hastalarda dahi, hastal n bitmesinden uzun y llar sonra, dil ifllevi, baflta h zl sözcük bulma ya da uzun ve kompleks cümle alg lama gibi alttestlerde ciddi boyutlarda aksamalar gösterebilmektedir. [42] Motor bozukluk Distoni, dispraksi, ataksi [16,30] veya negatif miyoklonus ile iliflkili oldu u düflünülen tek tarafl defisit [16] ESES spektrumu hastal klar nda görülebilen motor bozukluklardand r. ELEKTROENSEFALOGRAF ÖZELL KLER Elektriksel status epileptikus geliflmeden önce, uyan kl k EEG si normal olabildi i gibi, fokal veya multifokal diken ve yavafl dalga ya da bazen paroksismal iki tarafl diken-dalga aktivitesi gösterebilmektedir. Uyku s ras nda, uykunun temel aktivitesinde ve siklusunda herhangi bir de ifliklik olmaks z n interiktal epileptojenik boflal mlarda s kl kla bir art fl gözlenir. Elektriksel status epileptikusun bafllamas yla birlikte uyan kl ktaki fokal paroksismal boflal mlarda art fl olabilir; NREM de ise, bu deflarjlar uyan kl a oranla belirgin art fl ve her iki hemisfere yay l m gösterir. Bu art fl NREM döneminin %85 ine ulaflt nda biyoelektrik status ad n al r. [1-3] Nitekim, ESES döneminde esas EEG özelli i, hasta uykuya dalar dalmaz ortaya ç kan ve tüm yavafl uyku evreleri boyunca devam eden sürekli, diffüz, s kl kla Hz frekans ndaki diken-dalga boflal mlar - d r (fiekil 1). Bu boflal mlar özellikle ilk uyku siklusu içinde yo undur. Elektroensefalografide ESES genellikle 4-14 yafllar aras nda, nöbetlerin bafllamas ndan bir-iki y l sonra geliflir. Patry ve ark. [1] ESES de diken-dalga oran n n tüm NREM döneminin toplam süresinin %85 ini kapsamas gerekti ini vurgulam fllard r. Daha sonraki çal flmalarda ise tan için %85 oran n n flart olmad bildirilmifltir. [6,7] Baz araflt rmac lar, %85 in alt nda bir indekse daha hafif derecede bir nöropsikiyatrik tutulumun efllik edebilece ini öne sürmüfllerdir. [37] Bafllang çta boflal mlar jeneralize olarak tan mlanm fl olsa da asimetrik de olabilirler ve ayn çocukta bir taraftan di er tarafa geçebilirler; bu nedenle, EEG de tek tarafl predominans tan y d fllay c de ildir. Uykunun REM evresi s ras nda, paroksismal aktivite daha az devaml l k gösterir, diken-dalga indeksi %25 in alt na iner ve frontal bölgede yo unlafl r. NREM de devaml l k gösteren epileptojenik aktivite tedaviden ba ms z olarak aylar, s kl kla y llar içinde azal r. [10] Yaflla iliflkili olarak sonlanabilen idiyopatik epilepsilerde, önce EEG de ESES, daha sonra da fokal epileptojenik boflal mlar sonlan r [11] ve EEG tümüyle normale döner. Bu dönem genellikle bulu ça ya da en geç ergenlik dönemidir. Kriptojenik ve semptomatik epilepsilerde de ESES ayn dönemlerde

6 Salt k. Yavafl uykuda elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar 39 sonlanmakla birlikte, fokal epileptojenik boflal mlar yaflam boyu sürebilir. [14] Buna karfl n, ESES nin 21 yafl nda bafllay p 25 yafl nda sürmekte bir olgu da bildirilmifltir. [44] ELEKTR KSEL STATUS EP LEPT KUS SPEKTRUMU HASTALIKLARI Elektriksel status epileptikus, daha önce de de inildi i gibi, çocukluk ça na özgü, idiyopatik ya da semptomatik etyolojiye sahip, çok genifl bir spektrumda yer alan epilepsiler ya da klinik olarak beraberinde nöbet geliflimi koflulu olmayan LKS gibi durumlarda görülen, geliflimsel bir EEG bulgusudur. Elektroensefalografide ESES nin görüldü ü klinik tablolar n nozolojik tan mlamalar ve s n fland r lmalar henüz belirlenmemifl olmakla birlikte, ILAE nin ilgili komisyon çal flmalar nda da yer ald gibi, [4] bu tablolar n ortak ve farkl yönleri aç s ndan baz tan mlamalar yeni yeni flekillenmektedir. Bu tablolar n içinde flimdilik üç ana grup görülmektedir. Bunlardan biri, çocuklu un konvulsif hastal kla seyreden edinsel afazi sendromu, bir di eri Rolandik dikenlerle giden benign çocukluk epilepsisidir. Birinci sendrom genel olarak Landau-Kleffner sendromu ad yla an lmakta, ikincisi sentro-temporal dikenli iyi-gidiflli çocukluk epilepsisi ya da benign Rolandik epilepsi olarak bilinmektedir. Elektriksel status epileptikus spektrumuna al - nan üçüncü grup ise, ILAE taraf ndan önerilen ismiyle, uykuda sürekli diken-dalgalar ifadesinin ngilizce karfl l olan continuous spikewaves during sleep - CSWS sendromu dur. [4] Görüldü ü gibi, her ne kadar ESES ve CSWS tan mlar bir EEG de iflikli ine iflaret etseler de, literatürde henüz nihai bir görüfle var lmam fl olsa da, CSWS sendromu ifadesi, bu EEG de- iflikli ini gösteren klinik tablolar n bir grubu için uygun görülmektedir. Daha önce de belirtildi i gibi, ESES de klinik ve EEG bulgular her hasta özelinde farkl - l k gösterebilmektedir. Bu spektrum içinde yer alan LKS de epilepsi olmayabilece i gibi, Rolandik epilepsidekine benzer nöbetler de görülebilmektedir. Bu edinsel sözel-iflitsel agnozi tablosunda, anormal boflal mlar n NREM deki miktar ndan çok, iflitme ve konuflma merkezine yak nl klar ve dolay s yla bu ifllevlere yönelik etkileri önemlidir. Literatürde birçok özellikleri aç s ndan benign Rolandik epilepsi ye benzemekle birlikte di er baz özellikleri aç s ndan farkl l klar gösterebilen tablolar bildirilmifltir. [45] Bunlar tan mlarken, son y llarda, benign Rolandik epilepsi ile iliflkili sendromlar ya da baz lar için benign Rolandik epilepsinin atipik formlar veya atipik geliflimi ifadeleri kullan lmaktad r. Benign Rolandik epilepsi ile iliflkili gibi görünen ya da ortak baz özelliklere sahip olan çocuklu un idiyopatik parsiyel epilepsileri aras nda, afl r somato-sensoriyel uyand - r lm fl potansiyellerin (ESEP) görüldü ü befiek L 1 Bir hastada NREM dönemindeki sürekli diken-dalga aktivitesi görülmekte.

7 40 Epilepsi Cilt 11, Say 1, 2005 nign parsiyel epilepsi, affektif semptomlu benign parsiyel epilepsi ve uykuda santral ve verteks diken-dalgalarla seyreden benign parsiyel epilepsi gibi baz tablolar bildirilmifltir. [46] lk olarak benign Rolandik epilepsili iki olguda tan mlanan, [47] operküler bölge yerleflimli paroksismal EEG boflal mlar ve tekrarlay c psödo-bulber felçlerle karakterize operküler status sendromu bir baflka form olarak gündeme gelmifltir. Yine, ilk kez 1982 y l nda, benign Rolandik epilepsi nöbetlerine eklenen atonik, inhibitör özellikli nöbetlerle karakterize, atipik benign parsiyel epilepsi veya bir baflka deyiflle, psödo-lennox sendromu tan mlanm flt r. [48] Tüm bu sendromlar için, benign Rolandik epilepsinin atipik formlar veya atipik geliflimi terimlerinin kullan lmas tercih edilmektedir. [46] flte ESES durumlar n n görülebildi i sendromlara da bu tablolar içinde rastlanmaktad r. Elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar n n özellikleri oldukça genifl bir konudur ve bu kavram yak n zamanda flekillenmeye bafllam flt r. Bu yaz da, ESES spektrumunda yer alan hastal klara tek tek de- inilmeyecektir. ELEKTR KSEL STATUS EP LEPT KUS SPEKTRUMU HASTALIKLARINDA TEDAV Elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar nda çeflitli tedavi yaklafl mlar n n etkilerini karfl laflt rmay amaçlayan prospektif çal flma modellerinin oluflturulamam fl olmas, henüz ortak bir tedavi protokolünün belirlenememesinin temel nedeni olarak kabul edilebilir. Elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar nda, baflta genifl etki spektrumu olan ilaçlar olmak üzere çeflitli anti-epileptikler uygulanmakta ve bu konu baz izole olgu ya da gruplardaki tedavi sonuçlar n n bildirilmesiyle s n rl kalmaktad r. Genel olarak, LKS baflta olmak üzere, özellikle nöro-psikolojik tutulumun belirgin oldu u durumlarda adrenokortikotropik hormon (ACTH) ya da yüksek doz kortikosteroid gerekti i bildirilmifltir. [10,49] Difenilhidantoin, karbamazepin ve fenobarbitalin genellikle etkisiz oldu u ya da klinik ve EEG tablosunu kötülefltirebilece i ifade edilen bu tabloda, valproik asit, etosüksimid ve benzodiazepinin geçici ve k smi iyileflme sa lad düflünülmektedir. Kullan lan antiepileptikler aras nda s kl kla valproik asit tek bafl na ya da lamotrijinle birlikte denenmifl ve baz olgularda baflar l sonuçlar elde edilmifltir. [14,37] Etosüksimidin tek bafl na, prednisolon ya da di er antiepileptiklerle birlikte uygulanmas n n klinik ve EEG üzerine etkin oldu una dair çal flmalar bildirilmifltir. [37,39,50] Klobazam n baz ESES durumlar nda geçici ve olumlu de iflikli e yol açabilece i, [10,37] baz lar nda ise uzun süreli remisyon sa layabilece i ileri sürülmüfltür. [51] Lorazepam [20] di er antiepileptiklerle birlikte, nitrazepam [20] ve klomipramin [52] tek bafllar na denenen ve k smen baflar l bulunan di er ilaçlard r. Son zamanlarda, levetirasetam kullan lan üç hastada olumlu yan t al nd bildirilmifltir. [53] Bu olumlu verilere karfl n, karbamazepin, [54] valproik asit ve lorazepam [20] uygulanmas s ras nda EEG de bozulmalar da bildirilmifltir. Özellikle karbamazepinin valproik asit alan ve ilaç kullanmayan hastalara göre NREM II deki diken-dalga aktivitesinde art fla yol açt gösterilmifl; [54] klobazam ise diken-dalga indeksinde azalma sa layabilmekle birlikte, hiperaktif davran fl kusurlar na yol açmas nedeniyle, baz olgularda sonland r lm flt r. [20] Benzodiazepinlerin ESES deki akut etkilerini araflt rmak amac yla intravenöz uygulamalar nda EEG boflal mlar nda supresyon, verbal iletiflimde düzelme fleklinde h zl ve çarp c etkileri bildirilmekle birlikte, bu sonucun geçici ve k sa süreli oldu u belirtilmifltir. [42] Rektal diazepam uygulamas ise bir çal flmada hastalar n %58 inde benzer remisyona yol açm flt r. [55] Elektriksel status epileptikuslu hastalarda görülebilen hiperaktivite ve dikkat da n kl - n n semptomatik tedavisinde kullan lm fl olan amfetaminlerin davran fl kusurlar na yönelik olumlu etkileri [37,56] EEG de ESES bulgular na yans mam flt r. [37] Steroid tedavisinin ESES spektrumu hastal klar nda, özellikle EEG deflarjlar n bask lamada oldukça etkili oldu u ileri sürülmüfltür. [57,58] Yüksek doz steroid veya ACTH tedavisinin, EEG bulgular yan s ra bu hastalar n davran fl ve kognitif fonksiyon bozukluklar nda etkin oldu u bildirilmifltir. [10,49,59] Bu nedenle baz yazarlar, ESES spektrumu hastal klar nda ilk basamak tedavi olarak yüksek doz steroid veya ACTH tedavisini, daha sonra ikinci basamak tedavide etosüksimid, valproik asit veya benzodiazepinlerin eklenmesini önermifllerdir. [50,59]

8 Salt k. Yavafl uykuda elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar 41 Elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar ndan özellikle LKS de denenebilece i düflünülen bir cerrahi tedavi yöntemi, Morrell ve ark. [19] taraf ndan öne sürülen multipl subpial transeksiyon dur. Yazarlara göre, bu tedavi yöntemi LKS olgular ndaki dil regresyonu gibi ESES ye ba l kognitif disfonksiyonlar n oldu u durumlarda da etkili görünmektedir. Baz yazarlar, kortikosteroid tedavisinin etkisiz kald ya da beklenmedik bir yan etkisinin ortaya ç kt durumlarda, çok uzun süre beklemeden cerrahi tedaviye baflvurulmas n önermektedirler. [60] Çünkü, ESES döneminin 36 aydan uzun sürdü ü hastalarda normal nöro-psikolojik duruma geri dönüflün mümkün olmad belirtilmifltir. [60] Bir baflka çal flmada, otistik epileptiform regresyonu olan hastalarda, sol neokorteksin temporal, parietal ve frontal bölgelerine yönelik multipl subpial transeksiyon girifliminden sonra klinik tabloda düzelme bildirilmifltir. [61] KAYNAKLAR 1. Patry G, Lyagoubi S, Tassinari CA. Subclinical electrical status epilepticus induced by sleep in children. A clinical and electroencephalographic study of six cases. Arch Neurol 1971;24: Tassinari CA, Terzano G, Capocchi G, Dalla Bernardina B, Vigevano F, Daniele O, et al. Epileptic seizures during sleep in children. In: Penry JK, editor. Epilepsy. The Eighth International Symposium. New York: Raven Press; p Morikawa T, Seino M, Osawa T, Yagi K. Five children with continuous spike-waves discharges during sleep. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey; p Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Epilepsia 1989;30: Engel J Jr; International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001;42: Billard C, Autret A, Laffont F, Lucas B, Degiovanni E. Electrical status epilepticus during sleep in children: a reapprasial from eight new cases. In: Sterman MB, Shouse MN, Passouant P, editors. Sleep and epilepsy. New York: Academic Press; p Yasuhara A, Yoshida H, Hatanaka T, Sugimoto T, Kobayashi Y, Dyken E. Epilepsy with continuous spike-waves during slow sleep and its treatment. Epilepsia 1991;32: Kramer U, Nevo Y, Neufeld MY, Fatal A, Leitner Y, Harel S. Epidemiology of epilepsy in childhood: a cohort of 440 consecutive patients. Pediatr Neurol 1998;18: Morikawa T, Seino M, Watanabe Y, Watanabe M, Yagi K. Clinical relevance of continuous spikewaves discharges during sleep. In: Manelis S, Bental E, Loeber JN, Dreifuss FE, editors. Advances in epileptology. New York: Raven Press; p Tassinari CA, Bureau M, Dravet C, Dalla Bernardina B, Roger J. Epilepsy with continuous spike-waves discharges during sleep. Otherwise described as ESES. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 2nd ed. London: John Libbey; p Bureau M. Outstanding cases of ESES and LKS: analysis of the data sheets provided by the participants. In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p Tassinari CA, Rubboli G, Volpi L, Billard C, Bureau M. Electrical status epilepticus during slow sleep (ESES or CSWS) including acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome). In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari CA, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd ed. London: John Libbey; p Galanopoulou AS, Bojko A, Lado F, Moshe SL. The spectrum of neuropsychiatric abnormalities associated with electrical status epilepticus in sleep. Brain Dev 2000;22: Guerrini R, Genton P, Bureau M, Parmeggiani A, Salas-Puig X, Santucci M, et al. Multilobar polymicrogyria, intractable drop attack seizures, and sleeprelated electrical status epilepticus. Neurology 1998;51: Ohtsuka Y, Tanaka A, Kobayashi K, Ohta H, Abiru K, Nakano K, et al. Childhood-onset epilepsy associated with polymicrogyria. Brain Dev 2002;24: Dalla Bernardina B, Fontana E, Michelizza B, Colamaria V, Capovilla G, Tassinari CA. Partial epilepsies of childhood, bilateral synchronization, continuous spike-waves during slow sleep. In: Manelis S, Bental E, Loeber JN, Dreifuss FE, editors. Advances in epileptology. New York: Raven Press; p Panayiotopoulos CP. Severe syndromes of mainly linguistic and neuropsychological deficits, seizures or both and marked EEG abnormalities from the Rolandic and neighbouring regions. In: Panayiotopoulos CP, editor. Benign childhood partial seizures and related epileptic syndromes. London: John Libbey; p Saltik S, Uluduz D, Cokar O, Demirbilek V, Dervent A. A clinical and EEG study on idiopathic partial epilepsies with evolution into ESES spectrum disorders. Epilepsia 2005;46: Morrell F, Whisler WW, Smith MC, Hoeppner TJ, de Toledo-Morrell L, Pierre-Louis SJ, et al. Landau- Kleffner syndrome. Treatment with subpial intracortical transection. Brain 1995;118(Pt 6):

9 42 Epilepsi Cilt 11, Say 1, Morrell F. Electrophysiology of CSWS in Landau- Kleffner syndrome. In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p Morikawa T, Seino M, Watanabe M. Long-term outcome of ESES syndrome. In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p Kobayashi K, Ohtsuda Y, Ohtara S. Epilepsy and sleep: with special reference to non-convulsive status epilepticus with continuous spike-wave discharges during slow-wave sleep. No To Hattatsu 1990;22: Hirsch E, Pierre M, Metz-Lutz MN, Motte J, Finck S, Marescaux C. The eponym Landau-Kleffner syndrome should not be restricted to childhoodacquired aphasia with epilepsy. In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p Solomon GE, Carson D, Pavlakis S, Fraser R, Labar D. Intracranial EEG monitoring in Landau-Kleffner syndrome associated with left temporal lobe astrocytoma. Epilepsia 1993;34: Nakano S, Okuno T, Mikawa H. Landau-Kleffner syndrome. EEG topographic studies. Brain Dev 1989;11: Maquet P, Hirsch E, Dive D, Salmon E, Marescaux C, Franck G. Cerebral glucose utilization during sleep in Landau-Kleffner syndrome: a PET study. Epilepsia 1990;31: Harbord MG, Singh R, Morony S. SPECT abnormalities in Landau-Kleffner syndrome. J Clin Neurosci 1999;6: Genton P, Maton B, Ogihara M, Samoggia G, Guerrini R, Medina MT, et al. Continuous focal spikes during REM sleep in a case of acquired aphasia (Landau- Kleffner syndrome). Sleep 1992;15: Rousselle C, Revol M. Relations between cognitive functions and continuous spikes and waves during slow sleep. In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p Neville BG, Burch V, Cass H, Lees J. Motor disorders in Landau-Kleffner syndrome (LKS). Epilepsia 1998;39 Suppl 6: Veggiotti P, Beccaria F, Guerrini R, Capovilla G, Lanzi G. Continuous spike-and-wave activity during slow-wave sleep: syndrome or EEG pattern? Epilepsia 1999;40: Tassinari CA, Rubboli G, Parmeggiani L, Valzania F, Plasmati R, Riguzzi P, et al. Epileptic negative myoklonus. In: Fahn S, Hallet M, Lüders HO, Marsden CD, editors. Negative motor phenomena. Advances in Neurology. Philadelphia: Lippincott- Raven; p Praline J, Hommet C, Barthez MA, Brault F, Perrier D, Passage GD, et al. Outcome at adulthood of the continuous spike-waves during slow sleep and Landau-Kleffner syndromes. Epilepsia 2003;44: Deonna T, Davidoff V, Maeder-Ingvar M, Zesiger P, Marcoz JP. The spectrum of acquired cognitive disturbances in children with partial epilepsy and continuous spike-waves during sleep. A 4-year followup case study with prolonged reversible learning arrest and dysfluency. Eur J Paediatr Neurol 1997; 1: Steriade M, Amzica F. Dynamic coupling among neocortical neurons during evoked and spontaneous spike-wave seizure activity. J Neurophysiol 1994;72: Tassinari CA, Rubboli G, Volpi L, Meletti S, d Orsi G, Franca M, et al. Encephalopathy with electrical status epilepticus during slow sleep or ESES syndrome including the acquired aphasia. Clin Neurophysiol 2000;111 Suppl 2:S94-S Battaglia S, Martinelli O, Valseriati D, Tiberti A. Landau-Kleffner syndrome. Case reports. In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p Jayakar PB, Seshia SS. Electrical status epilepticus during slow-wave sleep: a review. J Clin Neurophysiol 1991;8: Roulet Perez E, Davidoff V, Despland PA, Deonna T. Mental and behavioural deterioration of children with epilepsy and CSWS: acquired epileptic frontal syndrome. Dev Med Child Neurol 1993;35: Castaneda-Cabrero C, Lorenzo-Sanz G, Caro- Martinez E, Galan-Sanchez JM, Saez-Alvarez J, Quintana-Aparicio P, et al. Electroencephalographic alterations in children with attention deficit hyperactivity disorder. Rev Neurol 2003;37: [Abstract] 41. Tassinari CA. The problems of continuous spikes and waves during slow sleep or electrical status epilepticus during slow sleep today. In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p Metz-Lutz MN, Massa R. Cognitive and behavioural consequences of epilepsies in childhood. In: Nehlig A, Motte J, Moshe SL, Plouin P, editors. Childhood epilepsies and brain development. London: John Libbey: p Martins I, Antunes N, Gomes A. Acquried visual agnosia in a child: a neuropsychological study. ANAE 1993;5: Mariotti P, Della Marca G, Iuvone L, Mennuni GF, Guazzelli M, Marchetti S, et al. Is ESES/CSWS a strictly age-related disorder? Clin Neurophysiol 2000; 111: Bouma PA, Bovenkerk AC, Westendorp RG, Brouwer OF. The course of benign partial epilepsy of childhood with centrotemporal spikes: a metaanalysis. Neurology 1997;48: Dalla Bernardina B, Sgro V, Fejerman N. Epilepsy with centrotemporal spikes and related syndromes. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari

10 Salt k. Yavafl uykuda elektriksel status epileptikus spektrumu hastal klar 43 CA, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 3rd ed. London: John Libbey; p Fejerman N, Di Blasi AM. Status epilepticus of benign partial epilepsies in children: report of two cases. Epilepsia 1987;28: Aicardi J, Chevrie JJ. Atypical benign partial epilepsy of childhood. Dev Med Child Neurol 1982;24: Smith MC. Landau Kleffner syndrome and continuous spikes and waves during slow sleep. In: Engel JJ, Pedley TA, editors. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven; p Li M, Hao XY, Qing J, Wu XR. Correlation between CSWS and aphasia in Landau-Kleffner syndrome: a study of three cases. Brain Dev 1996;18: Larrieu JL, Lagueny A, Ferrer X, Julien J. Epilepsie avec decharges continues au cours du sommeil lent. Guerison sous clobazam. Rev Electroencephalogr Neurophysiol Clin 1986;16: Revol M, Gilly R, Bastuji H, Challamel MJ, Fournier P. La clomipramine dans l epilepsie a pointes ondes continues au cours du sommeil lent: a propos d une observation. Boll Lega It Epil 1988;62/63: Capovilla G, Beccaria F, Cagdas S, Montagnini A, Segala R, Paganelli D. Efficacy of levetiracetam in pharmacoresistant continuous spikes and waves during slow sleep. Acta Neurol Scand 2004;110: Capizzi G, Costa P, Grioni D, Mira L, Valseriati D, Vigliano P, et al. The influence of antiepileptic drugs on the behavior of functional spikes in partial idiopathic epilepsies: In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p De Negri M, Baglietto MG, Battaglia FM, Gaggero R, Pessagno A, Recanati L. Treatment of electrical status epilepticus by short diazepam (DZP) cycles after DZP rectal bolus test. Brain Dev 1995;17: Finck S, Hirsch E, Danion Grilliat A, Metz-Lutz MN, Marescaux C. Methylphenidate treatment of attention deficit, hyperactivity disorder in children with continuous spikes and waves during slow sleep (CSWS). In: Beaumanoir A, Bureau M, Deonna T, Mira L, Tassinari CA, editors. Continuous spikes and waves during slow sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London: John Libbey; p Robinson RO, Baird G, Robinson G, Simonoff E. Landau-Kleffner syndrome: course and correlates with outcome. Dev Med Child Neurol 2001;43: Marescaux C, Hirsch E, Finck S, Maquet P, Schlumberger E, Sellal F, et al. Landau-Kleffner syndrome: a pharmacologic study of five cases. Epilepsia 1990;31: Smith M. Landau-Kleffner syndrome and continuous spikes and waves during slow sleep. In: Engel JJ, Pedley TA, editors. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincot-Raven; p Lerman P, Lerman-Sagie T, Kivity S. Effect of early corticosteroid therapy for Landau-Kleffner syndrome. Dev Med Child Neurol 1991;33: Nass R, Gross A, Wisoff J, Devinsky O. Outcome of multiple subpial transections for autistic epileptiform regression. Pediatr Neurol 1999;21: