UMBL KAL KORDUN GROS ANOMAL LER N N PLASENTAL PATOLOJ LER LE L K S VE KL N K ANLAMI

Transkript

1 T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES KADIN HASTALIKLARI ve DO UM ANAB L M DALI Prof. Dr. Niyazi A KAR UMBL KAL KORDUN GROS ANOMAL LER N N PLASENTAL PATOLOJ LER LE L K S VE KL N K ANLAMI UZMANLIK TEZ Dr. Mesut BALA DANI MAN Prof. Dr. Hüseyin YILMAZ ZM R 2011

2 ÖNSÖZ Gerek tez çalı malarım gerekse uzmanlık e itimim boyunca destek ve anlayı larıyla bana yardımcı olan de erli anabilim dalı ba kanımız Sayın Prof. Dr. Niyazi A kar a te ekkür ederim. Tıpta uzmanlık tezi çalı malarım sırasında bana her konuda yardımcı olan de erli hocam Sayın Prof. Dr. Hüseyin Yılmaz a vermi oldu u emekten dolayı çok te ekkür ederim. Tez çalı mam sırasında patoloji preparatlarını de erlendiren Prof. Dr. Osman Zekio lu,dr. Alper ener e ve tez çalı mamda ba vurdu umuz istatistiksel analizi gerçekle tiren Biyoistatistik Anabilim Dalından Sayın Dr. Hatice Uluer e te ekkürlerimi sunarım. Kadın Hastalıkları ve Do um Anabilim Dalı nda uzmanlık e itimim boyunca bilgi, deneyim ve yardımlarıyla bu alanda yeti memde katkısı olan çok de erli hocalarım ve klinik uzmanlarım Uz. Dr. Özgür Yeniel ve Uz. Dr. Mete Ergeno lu na, ayrıca birlikte çalı maktan mutluluk duydu um tüm asistan arkada larıma, servis, do umhane, poliklinik, ameliyathane hem ire ve personellerine te ekkür ederim. Her zaman yanımda olan ve beni her zaman destekleyen hayat arkada ım, sevgili e im Ruken Sava Bala ve beni yeti tiren bugünlere ula mamı sa layan sevgili anne ve babama sonsuz te ekkür ederim. Dr. Mesut BALA ii

3 Ç NDEK LER 1.G R VE AMAÇ GENEL B LG LER Umbilikal kord Plasenta Plasental patolojiler ile ili kili klinik durumlar Yenido anın de erlendirilmesi GEREÇ VE YÖNTEM Genel veriler Gebeli i komplike eden klinik durumların verileri Yenido an verileri Patoloji preparat verileri statistik BULGULAR Demografik bulgular Patolojik bulgular Gebeli i komplike eden durum bulguları Postpartum fetal bulgular Intrapartum fetal bulgular TARTI MA SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR...55 iii

4 KISALTMALAR AF : Amnion mayi indeksi BPD : Bronkopulmoner Displazi DIC : Disssemine intravasküler koagulopati EMR : Erken membran rüptürü FTV : Fetal trombotik vaskülopati ICU : Umbilikal koil indeksi IUGG : ntra uterin geli me gerili i IUMF : ntrauterin fetal kayıp IVH : Intraventriküler Hemoraji KCFT : Karaci er fonksiyon testi yüksekli i NEC : Nekrotizan Enterokolit NST : Non stres test RDS : Respiratuar Distres Sendromu SLE : Sistemik lupus eritematozus S D : Standart sapma USG : Ultrasonografi YYB : Yenido an yo un bakım iv

5 1. G R VE AMAÇ Umbilikal kord, fetüs ile plasenta arasındaki ili kiyi sa layan yapısal ve fonksiyonel olarak geli mekte olan fetüsün ya amında kritik rol üstlenen önemli bir yapıdır. Genellikle umblikal kordona ait ultrasonografik incelemeler damar sayısının incelenmesi ve dopler kan akımı üzerine olmu tur. Prenatal umblikal kordon morfolojisinin fetüs üzerine prenatal dönemde, yenido an üzerine postnatal dönemde ne gibi etkilerinin oldu u hakkında sınırlı bilgi bulunmaktadır. Yapılan sınırlı sayıda ara tırma sonuçları göstermi tir ki umblikal kord morfolojisi ve bile enleri gebelik sürecini, do um eklini ve sonucunu etkilemektedir(1,2). Umbilikal kord, ya am ba ladıktan sonra kaybolan tek organ olmasına ra men, fetoplasental ünitenin en önemli bile enidir ve ekstrauterin ya amın ba langıcında belirleyici bir rol oynar. Fetal büyüme ve geli me fetal doku ve organların diferansiyasyonu, matürasyonu ve büyümesi ile karakterize bir durumdur (3). Fetal büyüme ve geli meyi etkileyen ba lıca faktörler fetal genetik yapı, uteroplasental fonksiyon ve maternal çevredir. Bütün bu faktörlerin uygun oldu u ko ullarda, sa lıklı bir fetus intrauterin somatik büyümesini tamamlar. Ko ulların uygun olmaması durumunda ise fetal büyüme ve geli me, olumsuz etkilenerek sınırlanabilir. Anormal maternal, fetal ve plasental faktörler tek tek veya hep beraber fetal büyüme ve geli meyi olumsuz etkileyebilirler (4,5). Klinik deneyimler ve deneysel kanıtlar göstermi tir ki, umbilikal kordun morfolojisi ve bile enleri gebelik sürecini, do um eklini ve sonucunu etkilemektedir(6). Birçok ara tırıcı; ikinci ve üçüncü trimestride, de i mi umbilikal kord morfolojisinin, hipertansif bozukluklar, fetal distress, gestasyonel diabet, fetal geli me gerili i, intrapartum komplikasyonlar ve de i mi umbilikal ven kan akımı ile ili kili oldu unu bildirmi lerdir (2). Umbilikal kordla ili kili komplikasyonlara yatkınlık olu turan genetik ve fizyolojik faktörler henüz net anla ılmamı tır fakat bazı maternal faktörlerin lokalizasyonu, anormal kord insersiyonu ve morfolojisi ile kord boyu muhtemel nedenler arasında sayılabilir. Ölü do umların otopsi incelemelerinin en az %20 sinde umblikal dola ımın hayati bozuklu undan üphelenilir (7). Korda bası yapan herhangi bir kuvvet umblikal damarlara kan akımını azaltıp fetal hipoksi ve dola ım bozuklu una sebep olabilir. Mekanik kord basısı veya kord kazası na kordon dolanması veya prolapsusu sebep olabilece i gibi, gerçek dü ümler, hypercoiling, anormal uzun kordon, anormal kordon insersiyosu ve kordon darlıkları gibi anormal kord yapılarıda sebep olabilir (8). 1

6 Parast ve ark (9) akut olmayan umblikal kord tıkanıklı ının umblikal ven basısı sonucunda olu an konjesyon ve stazla ili kili oludu unu, ayrıca plasentadaki geni damarların tromboz, ektazi ve terminal koryonik villuslardaki avaskülariteyi de içerdi ini ortaya koymu lardır. Daha sonraki bulgularda; önceleri fetal trombotik vaskulopati(ftv) olarak isimlendirilen durumun ölü do um ve nörolojik hasarda dahil olmak üzere kötü perinatal sonuçlarla yüksek derecede ili kili bulunmu tur (10). Tantbirojn ve ark. (11) çalı masında tromboz ve fetal trombotik vaskülopati nin umbilikal kord kaynaklı ölü do umlara oldukça spesifik oldu unu göstermi tir. Bu yüzden umblikal kord anomalisi olan veya olmayan tüm do umları plasental histolojik özelliklerini ve perinatal sonuçlarını kar ıla tırmak üzere bu çalı ma dizayn edilmi tir. 2

7 2. GENEL B LG LER 2.1 UMB L KAL KORD Umbilikal kordun genel özellikleri: Umbilikal kord anne ile fetus arasındaki ili kiyi sa layan ve kan ta ıyan yapıdır. Kan fetustan anneye arter,anneden fetusa ven aracılı ıyla ta ınır. Göbek ba ında genel kurala aykırı olarak vendeki kanda oksijen miktarı ve besin maddelerinin oranı fazla iken arterlerdeki dönü kanında ise artık madde ve karbondioksit oranı fazladır(12). Fetal membranlar ve plasenta, fetusu anneden ayıran yapılar olmakla birlikte anne ile fetus arasında madde alı veri ini sa larlar. Fetal membranlardan vitellus ve allantois keseleri dı ında hiçbiri embriyonun yapısına katılmazlar. Vitellus kesesi ve allantoyis insanda iyi geli memi tir (13). Umbilikal kord uzunlu u ortalama 50-60cm (15-120cm) boyunda çapı ise 1-2 cm kadardır (14). Bazı özel durumlarda umbilikal kord uzunlu u belirlenen ortalama de erden sapma gösterebilmekte nitekim 300 cm uzunlu a eri en umbilikal kord bildirilmi tir (15). Do umdan önce umbilikal kord, amniyon bo lu u içinde kıvrımlar yapmı olarak yerle mi tir, bu nedenle çok uzun göbek ba ları fetusun boynuna dolanıp ölümüne neden olabilir. Ayrıca, umbilikal kord üzerinde bazı yalancı ve gerçek dü ümler de görülebilir; Bu durum kord içinden geçen kan akımına engel olabilece inden yine fetusun ölümü ile sonuçlanabilir (16). Umbilikal kordun plasentaya sonlanma tipleri santral, lateral, marjinal ve velamentöz tipte olmaktadır. Santral insersiyo plasental diskin merkez noktasına, lateral insersiyo plasental diskin merkez ile kenar sınır arasındaki bölgeye, marjinal sonlanma ise disk kenarından 2 cm içindeki alana sonlanma olarak tanımlanmaktadır. Velamentöz insersiyo bir sonlanma anomalisi olarak kabul edilmektedir. Umbilikal kord plasenta da direk olarak membranlara sonlanmaktadır (17). Göbek ba ının üzerini örten tek katlı yassı epitele amniyon epiteli denir. Umbilikal kordun ana dokusunu müköz ba doku (wharton jeli) olu turur. Proteoglikanlardan zengin bir doku olan wharton jeli, damarların çevresinde koruyucu bir tabaka olu turur. Umbilikal kordda wharton jeli içinde uzunlamasına uzanan iki arter ve bir ven görülür. Wharton jelinde vasa vasorum yoktur (18). Umbilikal kordun spiral ekildeki kıvrıntılı yapısı herhangi bir bükülme durumunda damarların tıkanmasını önler (4). Hoboken ve Hyrtl (16) de arterlerde yarım daire eklinde kapakçıkların 3

8 bulundu unu söylemi lerdir. Ardı ık kapakçıklar arasında kalan arter bölümünde geni lemeler görülmekte olup bunlara Hoboken Nodülleri denir. Kapakçıklar do umdan hemen sonra kapanır ve sonucunda, arter kanamaları olur ve bununla kanın dönü ü engellenir. Do umdan sonra arterler, çevre sıcaklı ının dü mesine, daralarak yanıt verirler. Arterlerde oldu u gibi vende de belirgin adventisya tabakası bulunmaz, ayrıca vende kapakçıklar yoktur. Arterlerin ilginç bir özelli i de kandaki oksijenin azalmasıyla geni lemeleri ço almasıyla da daralmalarıdır (13) Embriyoloji: Umbilikal kord, embriyonal ya amda blastula evresinde görülen, trofoblast hücreleri kümesinden geli ir(13). Fertilizasyondan sonra 4. günde morula adı verilen hücreli yapının merkezindeki hücreler arasında bo luklar görülmeye ba lar. Uterus bo lu undaki besin maddelerinden zengin sıvı, zona pellusida yı geçerek bu bo luklara sızar. Sıvı miktarı arttıkça morulayı olu turan hücreler iki gruba ayrılırlar. Dı hücre grubu tek sıradır ve trofoblast adını alır. Trofoblast, ileride embriyoya ait plasenta kısmını ve göbek ba ını olu turur. Merkezdeki hücre grubu ise iç hücre kitlesi ya da embriyoblast adını alır. Embriyo, bu iç hücre kitlesinden geli ir. Sıvı içeren bo luklar kısa sürede birle irler, tek ve büyük bir bo luk olu tururlar. Bu bo lu a blastosist bo lu u bu evredeki embriyoya da blastula denir (19). Endometrium epiteline yapı an trofoblastlar, endometriuma temasa geçtikten sonra hızla ço almaya ba larlar ve iki tabakaya farklanırlar. çteki tabakadaki hücrelere sitotrofoblast adı verilir. Dı taki ise hücre sınırları gözlenmeyen ve yalnızca çok çekirdekli sitoplazma kitlesinden olu an sinsityotrofoblast tabakasıdır. Sitotrofoblast tabakası hücreleri devamlı ço alırlar ve yeni hücreler sinsityotrofoblast tabakasına katılırlar. Sinsityotrofobalast tabakasında hücre zarlarını kaybederek sitoplazmaları birbirleriyle devam eden bir sinsityum olu tururlar. Sinsityotrofoblast tabakasında ise mitoz görülmez. Birinci hafta sonunda sinsityotrofoblast tabakasından endometrium içine parmak benzeri uzantılar geli ir ve blastosist yüzeyel olarak endometriumun kompakt tabakasına gömülür. Blastosistin implantasyonu gerçekle irken embriyoblast ın vitellus kesesine bakan yüzünde, tek sıralı kübik hücrelerden olu an hipoblast tabakası meydana gelir (16). 4

9 Blastosistin gömülmesi birinci haftanın sonunda ba lar ve ikinci haftanın sonuna de in devam eder. Blastosisitin uterusu invaze etti i bölge plasentanın yerini belirler. kinci haftada embriyoblast tabakasından epiblast ve hipoblast tabakaları geli erek iki laminalı embriyo diski olu ur. Bu haftada, ayrıca amniyon, vitellus ve koryon keseleri ile ba lantı sapı gibi önemli yapılar da meydana gelir. Sinsityotrofoblast tabakasında özellikle embriyonal kutupta, lakuna denen bo luklar gözlenir. Kısa sürede bu lakunalara sinsityotrofoblastların i levi sonucu, yırtılmı endometrium damarlarından kan ve bezlerinden de salgı dolar. Bu besleyici sıvı difüzyon ile embriyo diskine geçerek embriyonun beslenmesini sa lar hipoblast kökenli oldu u dü ünülen bir grup hücre, sitotrofoblast tabakası ile amniyon ekzosölom bo lukları arasında ço alarak ekstraembriyonik mezoderm denilen gev ek bir doku olu tururlar. Bu dokunun olu ması ile amniyon ve ekzosölom bo lukları sitotrofoblast tabakasından uzakla ırlar. Amniyon bo lu u daha belirginle erek amniyon kesesi ekzosölom bo lu u ise primer vitellus kesesi adını alır. Geli menin günlerinde özellikle embriyonal kutupta sinsityotrofoblast tabakası lakunaları, kısa sürede birbirleri ile birle erek lakuna a larını olu tururlar. Sinsityotrofoblast tabakası, bu a yapısı ile süngerimsi görünümdedir. Bu lakuna a ları, ileride olu acak plasenta villuslar arası bo lukların kökenini olu tururlar. Gömülen blastosist etrafındaki kan damarları, kan ile dolup i erler ve sinüzoidleri olu tururlar. Sinsityotrofoblastların i levi ile sinüzoidlerdeki anne kanı, bu lakunalar a ına akar ve dolanmaya ba lar. Böylece, ilkel uteroplasental dola ım kurulmu olur. Oksijence zengin temiz kan, lakuna a ı sistemine spiral arterler yolu ile gelir, venöz kan ise uterus venleri ile çıkar. Hipoblast tabakasından köken alan hücreler, sekonder vitellus kesesini olu turmak üzere, primer vitellus kesesinin iç yüzünü dö emeye ba larlar. Embriyonal kutupta, sitotrofoblast tabaka hücreleri yer yer ço alarak, sinsityotrofoblast tabakasına do ru uzayan primer koryon villuslarını olu tururlar (16). Geli menin 14. gününde abembriyonal (kar ı embriyonal) kutupta, sinsityotrofoblast tabaka lakunaları birle ir ve lakuna a larını olu tururlar. Bu bölgelere de kan dolmaya ba lar. Ekstraembriyonik sölom bo lu u geni ler ve koryon kesesi adını alır, duvarınada koryon denir. Sekonder vitellus kesesi geli mesini tamamlar; primer vitellus kesesi kalıntısı, koryon kesesi içinde kistik bir yapı olarak bir süre kalır ve daha sonra kaybolur. Koryon kesesinin olu masıyla 5

10 amniyon ve vitellus keseleri, bu büyük kese içinde embriyo diski yöresinde, yassıla mı iki balon eklinde, ba lantı sapı ile koryona ba lanmı olarak asılı dururlar. Ba lantı sapı embriyonun kaudalini belirler. Yassı iki laminalı diskin kranyal bölgesinde, bir grup hipoblast hücresi prizmatik ekil alır, kalın ve sirküler bir plak olu tururlar. Bu yapıya prokordal plak denir. Prokordal plak da embriyonun kranyal yöresini belirler (16). Allantois kesesi, geli menin 16. gününde, vitellus kesesi kaudal duvarının ba lantı sapı içine do ru uzanan parmak benzeri bir divertikulum u olarak dikkati çeker. Bu kese, sürüngen, ku ve bazı memelilerde embriyonal dönemde, solunum ve idrar depo yeri olarak i lev görür. nsan embriyosunda küçük olup, erken geli me döneminde kan yapımına, geç dönemlerde ise idrar kesesi geli mesine katılır. çinde olu an kan damarları daha sonra v. ve a. umbilikalisleri olu turur. 3. hafta ba larında, vitellus kesesi, ba lantı sapı ve koryonun ekstraembriyonik mezoderminde damar geli mesi ba lar. ntraembriyonik kan damarlarının olu umu ise bundan iki gün sonra olu ur (16). Embriyonal dönemde tüm belli ba lı organlar geli meye ba lar ve embriyonun ekli de i ir. 8. hafta sonunda embriyo, insana özgü eklini kazanır. Yassı üç laminalı embriyo diskinin, biraz silindir embriyo biçimini alarak kıvrılması, vücut eklinin kurulmasında önemli bir olgudur. Uzunlu una ve enine kıvrılma birlikte görülür. Kıvrılma sırasında, embriyo ve vitellus kesesi birle iminde daralma gözlenir. Kıvrılma sırasında vitellus kesesinin bir kısmı son ba ırsak olarak kalır ve allantois kesesinin proksimal kısmı, embriyo içine katılır. Kıvrılmadan sonra, ba lantı sapı embriyonun ventralinde yer alır(16). Embriyonun enine kıvrılması sırasında; lateral, ventral vücut duvarı olu ur ve vitellus kesesinin bir kısmı, orta ba ırsak olarak embriyo içine alınır. Orta ba ırsa ın vitellus kesesi ile ba ıntısı, vitellus sapı eklinde daralır. Kıvrılmadan sonra, amniyonun embriyonun ventral yüzüne yapı tı ı bölge, ba lantı ve vitellus saplarının yer aldı ı ventralde daralır ve göbek bölgesini olu turur. 6. haftada vitellus kesesi ile ilkel ba ırsak arasındaki ba ıntı, vitellus sapına indirgendi inden, ba ırsaklar, göbek kordonu proksimalindeki ekstraembriyonik söloma girerek, fizyolojik umbilikal fıtık olu tururlar. 10. hafta ortalarına kadar fizyolojik fıtık varlı ını sürdürür. 12. hafta ba ından itibaren göbek kordonundaki ba ırsaklar karın bo lu una dönerler. drar fötal dönemin haftaları arasında olu maya ba lar, amniyon sıvısına katılır ve 6

11 fötus bu sıvıdan bir miktar içer. Fetal artık ürünler, plasenta membranını geçerek, anne dola ımına ta ınırlar (16). Embriyonun lateral ventral vücut duvarı olu urken, vücut yüzeyini örten ektoderm ile amniyon kesesi duvarının birle im noktası, ventralde, ba lantı ve vitellus sapları etrafında oval bir halka olu turur. Buna lkel Göbek Halkası denir. lkel göbek halkasından 5. haftada allantois kesesi ve iki arter ile bir venden olu an göbek damarlarını içeren ba lantı sapı, vitellus kesesi damarları ve vitellus kesesi, intraembriyonik ve ekstraembriyonik sölom bo luklarını birle tiren kanal geçer. Allantois erken kan olu umuyla ilgilidir ve idrar kesesinin geli imine katılır. drar kesesi geni lerken allantois, gebeli in 12. haftasından önce yava yava kaybolarak urachus eklini alır. Urachus un kalıntısı ise, do um sonrası ligamentum umbilicalis medianayı olu turur. Daha ileri geli me döneminde (yakla ık 10 haftalık embriyoda) amniyon bo lu u, koryon bo lu undan daha hızlı geli erek koryon bo lu unun daralmasına ve daha sonra tamamen kapanmasına neden olur. Büyüme sırasında, amniyon kesesi duvarı, ba lantı sapı ve vitellus kesesi sapını dı tan sarar ve ilkel göbek kordonunu olu turur. lkel göbek kordonu, distal olarak vitellus kesesi sapı ve göbek damarlarını, proksimal olarak da birkaç ba ırsak halkasını ve allantois kalıntısını içerir. Vitellus kesesi, ilkel göbek kordonunda yer almaz, koryon bo lu unda bulunur ve kendi sapına ba lı olarak göbek kordonu ile ili kidedir. Amniyon kesesinin hızla büyümesi sonucu amnion kesesi duvarı koryon kesesi duvarı ile birle ir ve koryon bo lu u silinir. Buna ba lı olarak, vitellus kesesi de sapından kopar, amniyon ile koryon arasında yer alır. Karın bo lu u, geçici olarak hızla geli en ba ırsak halkaları nedeniyle çok küçüktür. Bu nedenle ba ırsak halkalarının bir kısmı, göbek kordonundaki ekstra embriyonik sölom içine itilirler ve yukarıda da sözü edilen fizyolojik göbek fıtı ını olu tururlar. Üçüncü ayın sonunda, ba ırsak halkaları, embriyonun bedeni içine tekrar alınırlar. Bu olaydan sonra göbek kordonundaki sölom bo lu u, allantois kesesi, vitellus kanalı ve damarları silinir. Kordonda yalnızca wharton Jeli ile sarılı iki arter (a. umbilicalis) ve bir ven (v. umbilicalis) kalır (16). 7

12 Umblikal kord anatomisi Umbilikal kord feüsü plasentaya ba layan, ortalama 50-60cm (15-120cm) boyunda, 1,5-2cm kalınlı ında, mesoblastik bir yapıdır(14). Umbilikal kordun yapısı; fetal kanı plasentaya götüren 2 umbilikal arter ile arteriolize kanı plasentaya getiren umbilikal ven ve damarları çevreleyen pelte kıvamında, lamellar yapıda, mezodermal hücrelerden olu an warton jeli denilen bir ba dokusundan meydana gelir. Umbilikal ven, fetüste duktus venosusla devam eder. Umbilikal arterlerin müsküler tabakası iyi geli mi olup lamina elastika internaları yoktur, ayrıca damarların vazo vazorum içermemeleri de di er bir özelli idir. Fetüste umbilikal arterler hipogastrik arterlerden köken alırlar ve deoksijene kanı fetüsten plasentaya iletirler. Umbilikal ven sefalik pozisyonda orta hatta ilerler, umbilikustan portal venin sol dalına, oradan da duktus venosus aracılı ıyla plasentada oksijenize edilmi kanı fetüse iletir. Umbilikal kordun fetüs ile plasenta arasında uzanan kısmı dı ında, bir de intraabdominal parçası vardır ve ince barsa a kadar uzanır. Bu kısım zamanla atrofiye olursa da, nadiren persiste ederek Meckel divertikülünü meydana getirir(20). Umbilikal kord spiral ekilde sarmalla ır. Herhangi bir bükülme olursa spiral ekilde olması damarların tıkanmasını önler ve kan akımının güvenle akmasını sa lar. Umbilikal arterler kalın duvarlıdır, oksijen azlı ında geni leyerek cevap verirler. Do umdan sonra, dı ortamdaki dü ük ısı ile iddetli bir spasm ile kapanırlar (4) Umbilikal kord anormallikleri: Umbilikal kord uzunluk anormalli i: Umbilikal kord uzunlu u ortalama 50-60cm (15-120cm) boyunda çapı ise 1-2 cm kadardır(14). Bazı özel durumlarda umbilikal kord uzunlu u belirlenen ortalama de erden sapma gösterebilmekte nitekim 300 cm uzunlu a eri en umbilikal kord bildirilmi tir(15). Umbilikal kordun uzunlu u bir yandan genetik olarak belirlenirken, di er yandan fetal hareketlere ba lıdır. Daha çok hareket, daha uzun kord geli imini sa larken, daha az fetal hareket kısa kord olu umuna neden olur. Bu teori hayvanlar üzerinde yapılan deneylerde gösterilmi tir: fetal kas paralizisi uygulananlarda umbilikal kord uzunlu unun azaldı ı izlenmi tir. Kısa bir umbilikal kord, daha az aktif fetüs, fetal malformasyonlar, myopatik ve nöropatik hastalıklar, Down Sendromu ve oligohidroamniosla ili kili olabilir(21). Kısa umbilikal kord; 8

13 kord rüptürü, hemoraji ve striktüre neden olabilir. Yetersiz uzunluktaki kordlar; makat geli ve di er prezentasyon anomalilerine, do umun 2.evresinin uzamasına, dekolman ve uterin inversiyona neden olabilir(22). Normalde umbilikal kord termde cm e ula ır. Umbilikal kord uzunlu unun fetal kan akımında, intrinsik bir etkisi olmamakla birlikte; uzun bir kord dü üme,fetüs çevresine dolanmaya ve do um sırasında prolapsusa daha e ilimlidir. Bu durumlardan herhangi biri intrauterin ölüme neden olabilir (23) Umbilikal kord sarmal (koilling) anormalli i : ntrauterin hareket, umbilikal kord kalınlı ını belirlemesi yanında, kord sarmalını da belirler. Kordun sarmalla ması gerilme, baskı ve dü ümlenme gibi güçlere kar ı dayanıklılı ı sa ladı ı dü ünülür. Kord sarmalla ması 6. gestasyonel hafta kadar erken görülebilirken, 9. gestasyonel haftada iyice belirginle ir. Sarmal saat yönünde (sa ) veya ters yönde (sol) olabilir. Fakat sola sarmalla ma yakla ık 7 :1 oranında daha sıktır. Sarmal olu turmayan kordlar yüksek perinatal morbidite ve mortalite, IUGG, oligohidroamnios, preterm do um ve fetal ölümle ili kilidir. Açık olan udur ki; sarmalın derecesi intrauterin hareketle ili kilidir ve kısa korda sarmalla ma az oldu undan fetüsün etkilenme riski yüksektir. Sonuç olarak hipercoiling durumunda warton Jeli nin kapasitesi a ılıp fetal damarlar komprese olarak fetal ölüme neden olabilir (24) Umblikal kordonda gerçek ve yalancı dü üm : Gerçek dü ümler monoamniotik ikizlerde belirgin olmek üzere % 1 sıklı ında görülürler. Fetal hareketlerin sonucu amniotik sıvının rölatif olarak daha fazla oldu u erken gebelik haftalarında olu urlar ve % 6 fetal kayıp ile birliktedirler. Yalancı dü ümler umblikal damarlardan birinin lokal olarak daha uzun olmasıyla ekillenen kıvrımlardır. Gerçek dü ümlere göre sıklıkları daha fazla, klinik önemleri daha azdır, nadiren tromboze olurlar (25) Fetal boyna umbilikal kordon dolaması: Umbilikal kordonun fetus boynuna dolanması tüm gebeliklerin %23 ile %33 ünde görülmektedir ve genellikle ço u benign olarak de erlendirilir. Kordonun 9

14 fetus gövdesine ve ekstremitelerine dolanması veya kendi üzerine dü ümlenmesine daha az rastlanmaktadır ve gebelik genellikle sorunsuz seyreder (26). Bununla birlikte umbilikal kordonun tek bir kez dolanması dahi, do umun birinci ve ikinci evresinde yüksek oranda de i ken fetal deselerasyona ve asidoza yol açabilmektedir (27). Genel olarak kordon dolanmasının fetal ve neonatal etki riski dü ük olarak kabul edilse de, dolanma sayısının fetal durumu ve do um eklini etkiledi i bildirilmektedir. Kordon dolanması oligohidramnios ile birlikte oldu u durumlarda fetal distrese yol açabilmektedir (28). Üçüncü trimesterde ultrasonografi ile nukal kord tanısı kolay konulabilir. Özellikle renkli Doppler ultrasonografi ile nukal kordun yanı sıra, dolanma sayısı hakkında da fikir verilebilir umblikal kord striktürü: Umbilikal kord striktürüne yol açan neden bilinmemesine ve bu konuda bir çok teorinin ileri sürülmesine ra men kordonun o bölgesinde wharton jelinin lokalize eksikli inin yada dejenerasyonunun sorumlu oldu u sanılmaktadır. Wharton jeli ba lıca hyalüronik asit ve kondroitin sülfate içeren bir mukopolisakkaritten olu maktadır ve ba lıca görevi adventisia tabakası olmayan kordon damarlarında adventisianın yerini almaktır,böylece elastisite ve kısmen de rijidite sa layarak kord damarlarını korumaktır(29). Umbilikal kordonun de i ik bölgelerinde ortaya çıkabilen ve lokalize bir alana yerle en umbilikal kord striktürü oldukça nadir olup antenatal tanısı hemen hemen imkansızdır (30) Tek umbilikal arter: Tek umbilikal arter anormalli i hem vizüel hem de mikroskopik olarak kolayca izlenebilen, iyi bilinen bir anomalidir. Tek umbilikal arter geli imi, umbilikal arterlerin primer agenezi, önceden normal olan arterin atrofisi veya atrezisi,tek allantoik arterin persistansı gibi mekanizmalarla geli ti i dü ünülmektedir. Olguların ço unda önceden olu mu umbilikal arterin atrofisi veya atrezisi söz konusudur. Yakla ık tüm umbilikal kordların %1 inde iki yerine yalnızca bir tane arter vardır. Tek umbilikal arter ve fetal malformasyonlar arasında, yüksek korelasyon (%20) izlenmi tir. Bu durum perinatal mortaliteyi arttırmaktadır (31). Tek umblikal arter izlenen olguların %15-20 sinin kardiovasküler anomalilerle 10

15 ili kili oldu u bildirilmi tir (31,32). Bu anomaliler tek ba ına genetik faktörlerin sonucu olabilece i gibi, çevresel faktörler de bir parça rol oynayabilir. Normal fetüslerde tek umbilikal arter varlı ı, fetal sirkülasyonda ciddi sınırlama olu turarak kan akımına kar ı rezistansı arttırarak, fetüse az oksijen gitmesine neden olmaktadır. Cederqvist tek umbilikal arter varlı ı ile do um kilosu ve prematürite arasında herhangi bir ili ki bulamamı tır, bu durum Bryan ve Kohler in bulgularına ters dü mektedir (32). Günümüzde antenatal sonografi ile tek umbilikal arter tanısı mümkündür. Tek umbilikal arterli fetüslerde antenatal ölüm riski arttı ından, gereksiz intrauterin ölümlerden kaçınmak için riskli gebelik kapsamında izlem yapılmalıdır (31,32) Destek dokusu anomalileri (Warton jeli yoklu u) Warton jelinin total veya parsiyel yoklu u nadir de olsa rapor edilmi tir. Makroskopik olarak lezyon velementöz insersiyona benzer, fakat damarlar çıplaktır ve membranlarla kaplı de ildir. Warton Jelinin en büyük bile eni mukopolisakkaritler olup bunlar hyalüronik asit ve kondroitin sülfürük asittir. Yer yer mukoid birikimi gösteren dejeneratif alanlara rastlanabilir, bu durum jel içinde küçük kistlerin olu umuna yol açar (33). E er bu dejeneratif alanlar damarların üzerini soyarsa, fetüsün hayatı riske girebilir. Bu konuda birkaç tane olgu bildirilmi tir. Olgulardan biri antenatal, di er ikisi do um sonrası kaybedilmi tir. Bu dejeneratif alanların olu umuna neden olabilecek etiyoloji açıklanamamı tır. Warton Jeli içeri indeki de i iklikler kendini en sık umbilikal kord kalınlı ındaki de i ikliklerle gösterir. Literatürde; ultrasonografik olarak intrauterin umbilikal kord kalınlı ı ve yatay kesit alanı ölçümlerinin fetal antropometrik parametrelerle belirgin korelasyon gösterdi i bildirilmi tir. Özellikle 2.trimestride, ince umbilikal kord tanısı dü ük do um a ırlıklı bebek do umu ve travay sırasında fetal distress ile ili kilidir (34). Warton Jeli miktarında azalma, warton jeli depolanmasında bozukluk olu turan kalıtsal bir hastalık sonucu olu abilir ki; bu durum fetal hastalıktan ziyade umbilikal dola ımı etkilere daha duyarlı hale getirebilir. Ayrıca aynı ailede primer warton jeli yoklu u sonucu umbilikal kord torsiyonu geli en ardı ık fetal kayıp olguları rapor edilmi tir(35). 11

16 Umbilikal kordun kist ve psödokistleri: Umblikal kord kistleri allantois ya da omfalomezenterik kanal kalıntılarından geli irler ve genelde fetal uca yakın olurlar. Pseudokistler wharton jelinin lokalize ödemi olabilecekleri gibi hematom veya trobuslerin likefaksiyonu sonucuda geli ebilirler ve çapları 6 cm ye kadar ula abilir. Gerçek kistlerin aksine pseudokistlerin iç kısmı epitel ile kaplı de ildir gebelik haftaları arasındaki gebeliklerin % 3 ünde bulunurlar. lk trimester sonunda kaybolmayan ve özellikle fetal ada plasental insersiyona yakın olan kistlerin kromozomal anormallilerle birlikte olma riski yüksektir (36). Gerçek kistlerin ba ka anormalilerle birlikte görüldü ünde karyotip tayini endikedir ve ilk trimesterde renkli doppler ile saptanmaları daha kolaydır (37) Umblikal kordun plasental insersiyonu: Umbilikal kord plasentanınfetal yüzünün herhangi bir yerine, santral, eksantrik veya marjinal olarak ba lanabilir, bazen de plasental diskin dı ında sonlanır ve velamentoz insersiyon olarak adlandırılır ve burada ba lantı yeri ekstraplasental membranlardır. Kordonun membrana ba landı ı yerden itibaren warton jeli kaybolur, umbilikal damarlar üzerinden plasentaya kadar olan mesafede korunmasız olarak seyrederler. Do umların yakla ık %1 nde gözlenen bu insersiyon tipi bazı fetal anomalilerle birlikte olmasının yanı sıra zedelenmelere açık olması nedeniyle önem ta ır(38). Velamentöz kord insersiyonlu hastalar preterm eylem, intrauterin geli me gerili i ve vajinal kanama gibi perinatal komplikasyonlara maruz kalabilir. Yapılan detaylı ultrasonografi ve renkli doppler tetkiki ile vakaların ço una antenatal dönemde tanı konabilir ve ciddi perinatal morbiditeyi azaltacak tedbirler alınması mümkün olabilir (39) Umbilikal kordun tümörleri: Kordun gerçek tümörleri maling kabul edilmeseler de fetal ölüm nedeni olabilen teratomlardır. Umbilikal kord teratomlarıda di er tüm teratomlar gibi germ hücrelerinden köken alır. Germ hücreleri öncelikle yolk kesesinde ortaya çıkar, daha sonra midgut üzerinden göç ederek genital kıvrıma ula ırlar. Kord teratomlarıda bu göç sırasında artta kalan hücrelerden olu tu ua inanılır. Prenatal dönemde 12

17 görüntüleme yöntemleri ile kalsifikasyon içeren bir lezyon saptandı ında teratom akla getirilmelidir. Kordda görülen bir di er tümör tipi de gerçek neoplazm olarak kabul edilmeselerde hemanjiomlardır. Büyüklükleri 15 cm ye kadar ula anbilir. Arteriovenöz ant gibi fonksiyon görerek fetal sirkülasyonu etkileyip kalp yetmezli i ve hidrops nedeni olabilirler (40). Tablo 1. Umbilikal kord ile ili kili komplikasyonlar ve mortalite oranları (41) Umbilikal kord anormalli i nsidans (%) Mortalite Kısa umbilikal kord < 35 2 Bilinmiyor Uzun umbilikal kord > Bilinmiyor Anormal kord formları Hiperhelikal Hipohelikal Bilinmiyor Bilinmiyor Bilinmiyor Tek umbilikal arter Umbilikal kordon boyuna dolanması Bilinmiyor Torsiyon Vücutta kordon dolanması Gerçek dü üm Marjinal insersiyon 5-7 Bilinmiyor Velamentöz insersiyon Vasa previa Umbilikal kord prolapsusu PLASENTA Plasenta nın Genel Özellikleri Plasenta; anne ve fetus arasındaki besin maddeleri ve gaz de i iminin yapıldı ı yerdir. Plasenta hem anne hemde fetusa ait bir organdır. Koryon kesesinden geli en bir fetal kısım ve endometriumdan köken alan bir maternal kısmı vardır. Plasenta ve umbilikal damarlar, anne ve fetus arasında madde de i imini sa layan ta ıyıcı bir sistem görevi yapar. Besleyici maddeler ve oksijen plasentayı geçerek anne kanından fetus kanına; artık maddeler ve karbonmonoksit ise plasentayı geçerek fetus kanından anne kanına geçerler. Plasenta ve fetal zarlar koruma, beslenme, 13

18 solunum, bo altım, hormon yapımı gibi i levlere sahiptir. Bebe in do umundan kısa bir süre sonra, plasenta ve fetal zarlar uterustan atılırlar(42). nsan plasentası hemokoryoendotelyal tiptedir. nsan plasentasyonunun önemini anlamak için, hemokoryoendotelyal terimini açıklamak gerekir: Hemo; sinsisyotrofoblastların direkt olarak içinde yüzdükleri anne kanı, koryo; sinsisyotrofoblastlar, endotelyal; intravillöz mesafede fetal kanı sinsisyotrofoblastlardan ayıran fetal kapillerlerdir. Yani sinsisyotrofoblastlar direkt olarak anne kanı ile ili kidedir, fakat kan plasentanın intervillöz bölgesinde fetal kapillerler içinde yer alır (43) Plasenta nın Geli imi Blastosist geli imin 7. gününde endometriuma tutunduktan hemen sonra trofoblastlar hızla ço almaya ba lar ve yava yava sitotrofoblast ile sinsityotrofoblast denilen iki farklı tabakaya ayrılırlar. Blastosist birinci haftanın sonunda endometriumun kompakt tabakasına yüzeyel olarak tutunur ve parçalanmı maternal dokulardan beslenir. Sinsityotrofoblastlar hızla embriyonik kutup olarak bilinen iç hücre kitlesine do ru geni ler. Fekonde olan ovum implante olurken endometrial ba dokusu desidual reaksiyon olarak bilinen bir transformasyon geçirir. Hücreler sitoplazmadaki glikojen ve lipit birikiminden dolayı i tikten sonra desidual hücreler olarak bilinirler. Desidual reaksiyonun primer fonksiyonu, fekonde ovum için immünolojik olarak antikorlardan korunmu bir yer sa lamaktır. 12 günlük embriyoda, biti ik sinsityotrofoblastik lakünalar, lakünar a örgüsü olu turmak üzere birbirleriyle kayna mı lardır, bunun sonucunda sinsityotrofoblat süngerimsi bir görünüm kazanmı tır. mplante olmu embriyo etrafında endometrial kapillerler basit kapillerlerden daha geni olan ince duvarlı terminal damarlar olan sinusoidleri olu turmak üzere tıkanır ve dilate olur. Zamanla sinsityotrofoblastlar sinusoidleri a ındırır ve maternal kan lakünar a içerisine geçer. Maternal kan primitif uteroplasental dola ımı kuran lakünar a ın içerisine ve dı arısına geçer. Dejenere olmu endometrial stromal hücreler ve bezler maternal kan ile beraber embriyonik beslenme için zengin bir materyal kaynak sa lar. kinci haftanın sonunda Sitotrofoblast hücrelerinin proliferasyonuyla Sinsityotrofoblast içerisine do ru büyüyen hücresel geni lemeler ile primer koryonik villuslar olu turulur. Boy ve çap artıkça primer villuslar sitotrofoblast tarafından ele geçirilir. Bu durum, plasentanın 14

19 villöz evresinin ba langıcını olu turur. Daha sonra geli ecek ço alma ile primer villuslar dallara ayrılır, böylelikle primitif villöz a aç geli meye ba lar. Primer villuslar trofoblastik kabuk ile kontakt kurunca çapa (kök, ba lı) villus olarak adlandırılır. kinci haftanın sonunda primer koryon villusları olu tuktan kısa bir süre sonra dallanmaya ba larlar. Üçüncü haftanın ba ında mezen im, primer villusların içine do ru büyür ve ortada gev ek bir mezen imal ba doku olu turur. Bu evredeki villuslar sekonder koryon villusları adını alır ve koryon kesesinin tüm yüzeyini kaplar. Villuslar içindeki bazı mezen imal hücreler daha sonra kapillerlere ve kan hücrelerine farklılanırlar. Üçüncü haftanın sonuna do ru villuslarda kan hücreleri görülmeye ba ladı ında artık tersiyer koryon villusları adını alırlar (44). Koryon villuslarındaki kapillerler arteriyokapiller a ı olu turacak ekilde birle ir. Bunlar da daha sonra koryon ve ba lantı sapının mezen imi içinde farklılanan damarlar aracılı ıyla embriyonik kalp ile ili ki kurarlar. Üçüncü haftanın sonunda embriyo kanı koryon villuslarındaki kapillerler içinde yava ça akmaya ba lar intervillöz bo luklardaki anne kanından oksijen ve besin maddeleri villusların duvarından difüzyonla embriyo kanına geçer. Karbondioksit ve artık ürünler fötal kapillerlerden difüzyonla villus duvarını geçerek anne kanına karı ır. Bu sırada, koryon villuslarının sitotrofoblast hücreleri prolifere olur ve sinsityotrofoblastların içine do ru geni leyerek sitotrofoblastik kabu u olu turur. Bu kabuk giderek koryon kesesini sarar ve endometriyuma ba lar. Sitotrofoblastik kabuk aracılı ı ile maternal dokuya ba lanan villuslara stem (kök) villus denir. Stem villusların kenarlarından çıkan villuslara terminal villus (dallanan villus) denir. Embriyo ile anne kanı arasındaki madde de i iminin ço u, terminal villusların duvarından gerçekle ir. Terminal villuslar intervillöz bo luklardaki sürekli de i en anne kanı ile yıkanırlar. Böylece üçüncü haftanın sonunda anne ile embriyo arasındaki fizyolojik de i imler için gerekli olan anatomik düzenlenmeler sa lanır. Dördüncü haftanın sonunda anneyle embriyo arasındaki gaz de i imi, beslenme ve metabolik artık ürünler konusunda kolaylıklar sa layan kompleks bir damar a ı geli ir (45,46). Koryon villuslarında mezen imal doku içinde (villus stromasında) hofbauer hücreleri mevcuttur. Hofbauer hücreleri genel kabule göre insan plasentasının fetal doku makrofajlarıdır. Bu hücrelerin makrofaj karakterinde oldu u yapılan morfolojik, sitokimyasal, histokimyasal, immunolojik ve immunhistokimyasal çalı malarla 15

20 kanıtlanmı tır (45,47). Koryon villusları, sekizinci haftanın ba ına kadar koryon kesesini her tarafından örter. Bu kese büyürken koryon villusları, yakın kom uluk içinde bulundu u desidua kapsülaris tarafından sıkı tırılır ve kan dola ımı azalır. Bu villuslar daha sonra dejenere olurlar ve kısmen damarsız bir alan olan koryon leve yani düz koryon'u olu tururlar. Bu villuslar ortadan kalkarken, desidua bazalis ile ili kisi olanlar hızla sayılarını artırırlar, dallanırlar ve geni lerler. Bu saçaklanmı koryon kesesi artık koryon frondozum yani villöz koryon adını alır. Fetus büyüdükçe uterus, koryon kesesi ve plasenta da büyür. Hacim olarak büyümesi ve plasentanın kalınla ması, fetus yakla ık 18. haftaya ula ıncaya kadar hızlı bir ekilde devam eder. Tam geli mi bir plasenta,desiduanın yakla ık % 15-30'unu kaplar ve a ırlı ı yakla ık fetus a ırlı ının 1/6'sı kadardır. Plasentanın fetal kısmı villöz koryon tarafından olu turulur. Ana villusların dalları (terminal villuslar), içleri anne kanıyla dolu villuslar arası bo luklara açılırlar. Plasentanın maternal kısmı ise, plasentanın fetal kısmıyla ili kili desidua bölümü, yani desidua bazalis tarafından olu turulur. Dördüncü ayın sonunda desidua bazalis, hemen hemen tümüyle yerini plasentanın fetal kısmına bırakır. Plasentanın fetal kısmı desidua bazalis e, plasentanın maternal yüzündeki trofoblastik hücrelerin dı tabakası demek olan sitotrofoblastik kabuk yardımıyla tutunur. Kök villusları desidua bazalise sitotrofoblastik kabuk içinden tutunurlar ve koryon kesesini desidua bazalise tuttururlar. Endometrial arterler ve venler, sitotrofoblastik kabuk içindeki aralıklardan geçerek villuslar arası bo lu a açılırlar (45). Plasentanın biçimi koryon villuslarının kalıcı alanlarının biçimi tarafından belirlenir. Plasentaya disk biçimini veren bu alan, genellikle dairesel bir alandır. Plasenta biçiminin belirlenmesi sırasında, koryon villusları desidua bazalise saldırırken, desidua dokusu villuslar arası bo lu u geni letmek üzere a ındırır, bu a ındırma i lemi sonunda plasenta septumları adı verilen çok sayıda üçgen eklinde desidua alanları (kotiledonlar) ortaya çıkar ve bu septumların uzantıları, plasentayla ili kili koryon duvarının bir kısmı olan koryon pla ı'na do ru uzanırlar. Plasenta septumları, plasentanın fetal kısmını kotiledonlar adı verilen dı bükey alanlara ayırırlar. Her bir kotiledon, iki veya daha çok kök koryon villusu ve onun çok sayıda dallarını içerecek ekilde plasentanın maternal yüzünde görülebilir. Dördüncü ayın sonunda desidua bazalis hemen tümüyle yerini kotiledonlara bırakır (19,45). mplante olmu koryon kesesini örten desidua tabakası, yani desidua kapsülaris, 16

21 koryon kesesinin dı yüzünü örten bir kapsül olu turur. Gebelik materyali büyürken desidua kapsülaris, uterus bo lu una do ru bir i kinlik yapar ve giderek daralır. Sonuçta desidua kapsülaris, yava ça kaybolan uterus bo lu una uyarak desidua paryetalis ile bir araya gelir ve kayna ır haftayla birlikte, azalan kan deste i sonucu desidua kapsülaris dejenere olur ve ortadan kaybolur. Desidua kapsülarisin ortadan kaybolmasından sonra, koryon kesesinin düz kısmı (koryon leve); desidua paryetalis ile kayna ır. Anne kanı içeren villuslar arası bo luk, geli imin 2. haftasında sinsisyotrofoblastlardan geli en lakünalardan köken alır. Laküna a larının birle ip geni lemesiyle, içi kanla dolu bu büyük bo luk meydana gelir. Plasentanın villuslar arası bo lu u, plasenta septumu tarafından bölmelere ayrılmakla birlikte; septumun koryon pla ına ula amaması nedeniyle bölmeler arasında serbest bir geçi vardır. Anne kan akımı, desidua bazalisteki spiral endometrial arterlerden villuslar arası bo lu a açılır. Spiral arterler, sitotrofoblastik kabuktaki aralıklardan geçerek villuslar arası bo luktaki kan içerisine açılırlar. Bu büyük bo luk, sitotrofoblastik kabuk ile iç içe geçmi bulunan endometrial venler tarafından bo altılır. Endometrial venler, desidua bazalisin hemen hemen tüm yüzeyi boyunca yer alırlar. Kök koryon villuslarından do an villus dalları (terminal villuslar), villuslar arası bo luktan geçip dola an anne kanı ile sürekli olarak yıkanırlar. Bu kan büyüme ve geli me için gerekli oksijen ve besleyici maddeleri ta ır (45).Amniyon kesesi koryon kesesinden daha hızlı büyür. Bunun bir sonucu olarak amniyon ve düz koryon hemen koriyoamniyon zarını olu turmak üzere birle irler. Bu birle mi zar, desidua kapsülaris ile kayna ır ve desiduanın kapsüler kısmının ortadan kaybolmasından sonra, desidua paryetalis ile bir araya gelirler. Do um esnasında yırtılan i te bu koriyoamniyon zarıdır. Bu zarın vaktinden önce yırtılması, erken do uma yol açan en önemli olaydır. Koriyoamniyon zarı yırtıldı ında serviks ve vajenden amniyon sıvısı dı arıya kaçar. Desidua gebe endometriumuna kar ılık gelir, hamile bir kadındaki fonksiyonel endometrium tabakasıdır. Do umdan sonra uterustan bu kısmın ayrılması nedeniyle desidua terimi uygun bir terimdir. mplantasyon bölgesiyle ili kisine göre desidua, üç tabaka halinde isimlendirilir. Desidua bazalis, gebelik materyalinin (embriyo) dip kısmındaki anneye ait plasentayı olu turan desidua tabakasıdır. Desidua kapsülaris, gebelik materyalini ku atan desiduanın yüzeyel tabakasıdır. Desidua paryetalis (desidua vera) ise geriye kalan desidua 17

22 tabakasıdır Anne kanındaki artan progesteron seviyelerine bir yanıt olarak desiduanın stromal (ba dokusu) hücreleri, açık renkte boyanan desidua hücrelerini olu turmak için çok büyürler. Bu hücreler stoplazmalarında glikojen ve lipid biriktirirler. Desiduanın hücresel ve damarsal de i iklikleri, gebelikte desidual reaksiyon olarak adlandırılır. Sinsisyotrofoblastların bulundu u koryon zarı yakınındaki pek çok desidua hücresi dejenere olur ve anne kanı ve uterus salgılarıyla birlikte embriyonun beslenmesi için zengin bir kaynak sa lar. Desidua hücrelerinin önemi tam olarak anla ılamasa da bu hücrelerin sinsisyotrofoblastların kontrol edilemeyen saldırılarına kar ı maternal dokuları korudukları ve hormon yapımıyla ilgili oldukları ileri sürülmektedir (48) Fetoplasental Dola ım Fetal deoksijene-venöz kan göbek kordonu yoluyla ve iki umblikal arter ile plasentaya ula ır, amnios zarı altında dallara ayrılır ve kotiledonlara girer. Kotiledon arterleri terminal arterlerdir. Her kotiledonun bir arter ve bir venası vardır. ViIIus dallanmalarına e lik ederek bölünürler. Villus dalları terminal villuslara ayrılır iken, damarlarda arterio-venöz mikrosirkülasyon son bulur. Oksijenden zengin kan ise plasentadan fetusa tek bir umbilikal ven ile ula ır Uteroplasental Dola ım Maternal kısımı, ana uterin arter ve plasentanın desidual kısımına kadar ula an dalları olu turur. Ana uterin arter, internal iliak arterden ayrılır ve myometriumun üçte bir dı tarafına kadar ilerler ve uterusu çepeçevre saran arkuat arterler haline dönü ür. Bu a sı damarlanmadan ise daha küçük dal olan radial arterler ayrılarak uterin lümene do ru yayılırlar ve myometriumun iç üçte bir bölümünde spiral arterleri olu tururlar. Bu spiral arterlerde myometriumendometrium sınırını geçerek endometrial spiral arter adını alırlar. mplantasyonu takiben ise; fibrinoid material ve fibröz doku ile normal muskuloelastik duvara sahip geni ve kıvrımlı damar haline dönü ürler (49). Spiral arterleri dü ük dirence sahip damar yapısına dönü türen bu geli im, 18. gebelik haftasında en belirgin halini alır. Bu de i im ile, gebe olmayan uterusa kıyasla termde fetoplasental üniteye olan kan akımı 10 kat artar. 18

23 Resim 1: plasental dola ım Normal bir gebelikte ilk olarak postkonsepsiyon 12'inci günde myometriyumun yüzeysel kısmını invaze eden trofoblastlar, spiral arterlerin duvarları boyunca ilerler. Müsküloelastik tabakasını kaybeden spiral arterlerde periferik direnç ve kan basıncı dü er. Trofoblastik invazyonun tamamlandı ı ~20'inci gebelik haftasında sistemik kan basıncı en dü ük düzeye iner. Radial arterlerde kan basıncı mm Hg iken intervillöz sahada kan basıncı 10 mm Hg'dir. Bu basınç farkı fetus için optimum maternofetal madde alı veri ortamı sa lar. Spiral arterler ile intervillöz sahaya giren kan venalar ile geri döner. Venalar desiduada göller te kil edecek ekilde geli mi tir. Fizyolojik bir gebelik sırasında uterusa yönelik kan akımı 50 ml/dak 'dan, gebelik sonunda 500 ml/dak' ya ula ır. Termde plasentanın ölçümleri öyledir: 18 cm çapında, cm kalınlı ında, gr arası a ırlı ındadır. Intervillöz aralıklar tahmini ml'dir. Villusların toplam yüzeyi, yani anne fetus arasında madde de i me alanı metrekare dir. Terme yakın uterusa gelen oksijenin yakla ık yarısı ve glikozun üçte ikisi uteroplasental dokular tarafından tüketilir. Bu dokularda oksijen ve glikoz tüketimi beyin dokusundaki miktarlarla benzerlik göstermektedir. Gebeli in ilk yarısında, uteroplasenter oksijen ve glikoz 19

24 metabolizması, toplamın % 80'ini olu turmaktadır (50). Uteroplasental dola ımın azalması fetal hipoksi ve intrauterin geli me gerili i ile sonuçlanabilir. Ciddi uteroplasental dola ım azalmaları fetus ölümüne yol açabilir. Eri kin bir plasentanın villuslar arası bo lu unda yakla ık 150 ml kan bulunabilir ve bu hacim dakikada 3 4 kez yenilenir. Gebelik esnasında ara sıra olu an kasılmalar, villuslar arası bo luktan anlamlı miktarda kan kaça ı olmadı ı sürece, uteroplasental dola ımı önemsiz derecede azaltırlar. Sonuç olarak uterus kasılmaları sırasında fetusa oksijen ta ınması azalır ancak durmaz (45,51) Plasental patolojiler: Fonksiyonel Villus Kitlesini Azaltan Lezyonlar Perivillöz fibrin deplanması miadındaki her plasentada villuslar arasındaki mesafede bir miktar fibrin vardır. Plasentada gözle görülebilen plak eklinde sert, beyazımsı tabakanın olu ması için bu fibrin maddesinin oldukca fazla olması gerekir. Histolojik olarak villuslar arasında fibrin maddesi artmı, villuslar fibrin maddesi ile çevrilmi, trofoblastik bazal membran kalınla mı, villus stroması fibrotik ve damarlar sklerotik hatta obliteredir. Perivilloz fibrin plak, miadındaki komplikasyonsuz gebelerde %22-25, preeklampsi ve hipertansiyonda %12-13 oranındadır. Bununla birlikte özellikle sigara içimi ile fibrin depozitlerinin varlı ı arasında çe itli çalı malarda yakın korelasyon oldu u bildirilmi tir (52). Lezyonların sıklı ı ile maternal faktörler arasında bir ili ki saptanamamı tır. Fibrinoid depolanması plasenta hacminin % 40'ını geçmedikçe perinatal mortalite veya morbiditeye neden olmaz. Plasental infarkt Makroskopik olarak sınırları belli, koyu kırmızı ve orta derecede sert bir lezyon olan infarktus en çok periferik kısımlarda görülür. Ya landıkça sertlik derecesi artar ve kahverengi, sarı-beyaz plak eklini alır. Histolojik olarak erken infaktüsde etkilenen sahadaki villuslarda aggregasyon karakteristiktir ve intervilloz saha daralmı tır. Fetal villus damarlarında dilatasyon ve konjesyon görülür, sinsisyal çekirdekler erken nekrotik de i iklikler gösterir. Miadında komplikasyonsuz gebeliklerin %25'inde plasentada villus parenkiminin %5'inden azını tutan küçük infarkt alanları vardır. Fakat villus parenkiminin %10'undan fazlasını tutan yaygın plasental infaktus durumunda fetal hipoksi, UGG ve intrauterin ölüm görülme sıklı ı yüksektir (14,24). 20

25 Fetal Stem Arterlerde Anormallikler Fetal vasküer ektazi ve tromboz ile fetal trombotik vaskülopati veya avaskküler villi fetal stem arterlerdeki anormallikler grubunun içerisinde de erlendirilen patolojilerdir. Tromboze büyük koriyonik tabaka damarları, arter ve venleri sıklıkla geni lemi, gergin ve serttir. Koriyonik tabakanın büyük fetal arterlerinde oklüzyon ya da daha küçük fetal stem arterler, distal küçük damarlar ve kapillerlerde dejenerasyon ve sonunda ortadan kaybolma ile sonuçlanır. Trombüslerin ço u küçük damarları tutar. Fibrotik avasküler villus kümeleri sıklıkla küçük boyutludur ve sadece mikroskobik olarak tanımlanabilir. Makroskobik incelemede büyük bir fetal damar tıkandı ı zaman akım yönündeki villuslarda de i iklikler iyi sınırlı üçgen eklinde soluk alanlar halinde maternal yüzde görülür. Genellikle bu alanlar çevre parankimle aynı yo unluktadır (53). Mikroskobik incelemede akım yönündeki villuslar avaskülerdir ve dens, kollajenize ve hyalinize stromaya sahiptir. Sinsisyotrofoblast hücre nüveleri sinsityal dü üm eklinde kümelenir. ntervillöz alan normaldir. Trombüsün distalindeki büyük fetal stem damarlar septasyona ve fibromuskuler skleroza u rar. FTV nin tıkayıcı olmayan stem ya da yüzey damarlarını tutan formları damar duvarlarında fibrin depolanımı ile karakterizedir. Mikroskobik olarak organize ve tekrar epitelize olan mural trombüse benzer. Klinik olarak IUGG, intrauterin fetal kayıp (IUMF),nonimmün hidrops ve tromboembolik hastalıklarla ili kilidir. Masif fetal trombotik vaskülopati ölü do mu bebeklerin plasentalarında yakla ık %50 oranında görülür. Fetal trombotik vaskülopati görülen plasentaların ileri dönemde bebek üzerindeki etkileri henüz tam olarak ara tırılmamı tır (53) Koranjiozis Normal plasenta terminal villuslarında 2-8 arasında damar bulunmaktadır. Koranjiozis; plasental terminal villuslarda kapiller hipervaskülarite bulunması eklinde tanımlanabilir. Histolojik olarak ise 3 veya daha fazla plasental alandan alınan biyopsilerde 10 veya daha fazla villusun her birinde 10 veya daha fazla kapiller damarın gözlenmesi ile tanı konulur (54). Koranjiozis, kronik hipoksi ile ili kili oldu u dü ünülen sık gözlenmeyen bir plasental histopatolojik bulgudur (55). 21

26 Güncel literatürde prevalansı yakla ık olarak %5 civarında bildirilmektedir (54,56). Kronik hipoksiye ba lı olarak geli mesi nedeniyle yapısal de i ikliklerin geli im süreci muhtemelen haftalar içinde meydana gelmektedir (56). Plasental konjesyon ise hipervaskülariteden ziyade daha çok geni lümene sahip damarın gözlendi i ve özellikle maternal kontrolsüz diyabet ile birliktelik gösteren farklı bir durumdur (14). Kronik hipoksi ile olan ili kisi ço u otör tarafından kabul ediliyorsa da koranjiozis saptanan plasentaların gerçek oksijenizasyon durumunun asla de erlendirilmemesi nedeniyle koranjiyozisin etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Sebebin plasentanın embriyonik kusurundan ziyade daha sonradan kazanılan bir patoloji olabilece i dü ünülmektedir. Koranjiyozis; maternal diabet, yenido an ölümü, hipertansiyon, major konjenital malformasyon gibi problemlerle birlikte olup, neonatal morbidite ve mortaliteyi gösteren önemli bir plasental bulgudur. Birçok çalı mada; preeklempsi, ablasyo plasenta, plasenta previa, intraamniotik enfeksiyon, umbilikal kordon anomalileri, tromboembolik bozukluklar, intrauterin geli im gerili i, yüksek rakım, sigara içimi ve hava kirlili i gibi intrauterin hipoksi nedeni olabilecek ço u obstetrik problemin; plasental villöz hipervaskülarite ile ili kili oldu u bildirilmektedir (54,55,57,58) Plasentanın geli imsel anormallikleri: Plasenta Extrachorialis Koriyon tabakasının bazal tabakadan daha küçük olmasından kaynaklanan bir geli imsel anormalliktir. E er villustan membranöz koryona geçi yassıla mı bir plasental membran halkası ile oluyorsa buna circummarginate, e er bu halka plasentanın kenarından katlanarak yükseliyorsa circumvallate tip denir. Patogenezi bilinmemektedir; ancak kötü geli mi koriyon frondozum, dü ük intra-amniotik basınç, ovumun a ırı derecede yüzeyel implantasyonu, erken gebelikte marginal hemoraji ve genetik faktörler gibi teoriler bulunmaktadır. Plasenta extrachorialisin klinik önemi hakkında da farklı fikirler vardır. Bazıları klinik önemi olmayan bir anatomik varyant olarak dü ünürken, di erleri dü ük insidensinde artı, antepartum kanama, prematür do um ve perinatal ölüme yol açtı ını iddia etmektedirler. Circummarginate formların klinik önemi olmadı ı u an için açıktır. Circumvallate 22

27 plasentaların ise dü ük do um a ırlı ı insidensinin artı ı ile ili kili oldu u belirlenmi tir (59). Plasenta Membranacea Plasental villusların dı yüzeyinin tümüyle ya da büyük kısmının membranlarla kaplı olmasıdır. Oldukça nadir görülür. Öncesinde geli en endometritis, kötü geli mi desidual kan akımı, endometrial hiperplazi ve blastokistin a ırı derecede derin implantasyonuna ba lı geli ir. Bu anomali fetüs için önemlidir. Çünkü plasenta membranacea plasenta previaya yol açarak hemen tüm olgularda gebeli in erken dönemlerinde abortus ya da erken do uma yol açan antepartum kanamalara sebep olur. Fetüs yalnızca erken do um de il, aynı zamanda gestasyonel periyoda göre de belirgin dü ük do um a ırlık riskine sahiptir. Olguların üçte birinde de plasenta increata vardır (59). Aksesuar lob Ana plasentanın kom ulu unda de i ik boyutlarda bir ya da daha fazla aksesuar lob vardır. Aksesuar lob ana plasental dokuya dar bir koriyonik doku isthmusu ile tutunmu olabilir. Ancak genellikle sadece bir membranla ili kilidir. Genellikle klinik önemi yoktur. Bazen lob ana plasentanın ayrılmasından sonra uterusta kalarak subinvolusyon ve postpartum kanamaya yol açar. ki loblu plasenta Hemen hemen e it büyüklükte iki lob koriyonik doku köprüsü ile birbirine ba lı olabilece i gibi birbirinden oldukça ayrık olabilir. Göbek kordonu genellikle iki lobun arasına sıkı mı tır ve sıklıkla velamantöz tiptedir. Bu anomali yakla ık 350 do umda bir görülür. Tek klinik önemi ilk trimester kanama insidensinde artı yapmasıdır (59). Fenestrate Plasenta Patogenezi bilinmeyen son derece nadir bir anomalidir. Diskoidal plasentanın santral kısmı kaybolmu tur. Bazen plasentanın merkezinde gerçek bir delik vardır. 23

28 Genellikle eksiklik sadece villöz dokudadır. Klinik önemi kayıp olan dokunun uterusta kaldı ı dü ünülerek anneye gereksiz uterin eksplorasyon yapılmasıdır (59). Halka eklinde Plasenta Oldukça az görülen bu anomali ku ak ya da annüler plasenta olarak da bilinir. Bazen plasental doku tümüyle halka eklinde görülür fakat daha sıklıkla halkanın bir bölümü atrofiye u rar ve plasenta at nalı ekline dönü ür. Bu durum, muhtemelen gestasyonun erken dönemlerinde düzenli villöz atrofinin normal proçesinin distorsiyonu sonucu geli ir. Antepartum ve postpartum kanama insidensi artarken, fetüs sıklıkla gestasyonel periyoda göre dü ük do um a ırlı ındadır (59) Villöz Ödem Plasentada görülen koriyonik villöz ödem 3 farklı mekanizmayla olu ur. lk ve en belirgin formu mol hidatiformun veziküler i li i ve di er anormal karyotiplerde görülen eklidir. kinci sık görülen ve en tartı malı formu da sıklıkla da ınık olarak yerle mi stromal hücre kenarları ile ayrılmı pek çok küçük retiküler stromal alanlar ile geni lemi terminal ve intermediate villuslar ile karakterizedir. Bunları prematür plasentalarda görülen immatür intermediate villilerden ayırmak oldukça güçtür. Buna e lik eden plasenta bulguları arasında akut koriyoamnionitis ve plasentanın erken ayrılması bildirilmi tir (53,60). Shen-Schwartz ve ark (53) l19 villöz ödemi fetal ve neonatal ölüm ile ili kili bulmu lardır. Villöz ödemde üçüncü kategori immün ve non-immün hidrops fetalistir. Bu durumda gerçekte tüm terminal ve stem villuslar diffüz interstisyel ödem ile geni ler ve immatür trofoblastlarla çevrelenir Kalsifikasyon gösteren plasenta Kalsifikasyon 32. gebelik haftasından önce seyrek görülür. Bazen çok yaygın olabilir. Klinisyenler arasında ultrasonografi ile plasental kalsifikasyona bakarak gradeleme yapmak çok popüler bir yöntemdir. Ancak fetal maturasyonu göstermemektedir. Klinik önemi yoktur (53). 24

29 Plasentanın mekonyum ile boyanması Makroskobik olarak ye il ya da kahverengi membran boyanması görülür. Makroskobik görünümü mekonyum pasajının kronikli i ile koreledir. Mekonyum do umdan kısa bir süre önce bula tıysa membranlar mavi-ye il ve incedir. Uzun süre mekonyuma maruz kalan membranlar koyu, ödematöz ve çamursu kahverengi renk alırlar (53). Mikroskobik olarak serbest mekonyum, amorföz ye il kahverengi materyal ve skuamlardan olu ur. Mekonyuma maruz kalan amnionik epitelde kümelenme, stratifikasyon, nükleer piknozis ve nekroz gibi reaktif de i iklikler görülür. Aynı zamanda amnion, koriyon ve desiduada mekonyum fagosite etmi makrofajlar bulunur. Mekonyum daha büyük ve refraktil, sarı kristal yapıda granüllerden olu an hemosiderinden ayrılmalıdır (53). Ancak makrofajlar içerisindeki mekonyum pigmenti floresan ı ı ına maruz kaldı ında rengi açılır ve solukla ır bu nedenle histopatolojik kesitlerde görülmesi güçle ir (61). Mekonyum pasajı dü ük apgar skoru, umblikal arter ph ının 7.0 ya da altında olması, respiratuar distres, ilk 24 saatte geli en nöbet ve resüstasyona ihtiyaç duyma gibi fetal distres parametreleri ile önemli bir ili ki içindedir. Ancak mekonyum pasajının fetal distresin nedeni mi, yoksa sonucu mu oldu u açık de ildir. nflamasyon ya da hasara yol açan mekonyum miktarı bilinmemektedir. Mekonyuma ba lı umblikal kord damarında ve amnion epitelinde hasar tanımlanmı tır. Mekonyumun aynı zamanda vazokonstriksiyon ile potansiyel iskemi nedeni oldu u da gösterilmi tir. Mekonyumun sürfaktan fonksiyonunu etkiledi ine dair de bazı kanıtlar vardır. Yüksek konsantrasyonlarda tip 2 pnömositlere direk toksik etki yaparak mekonyum aspirasyon sendromuna yol açmaktadır (53) Koryoamnionit Akut koryoamniyonitis gros olarak opak, sarı, kötü kokulu membranlar olarak izlenir. Ço u olguda mikroorganizma transservikal (asendan yol) olarak membranlara ula ır. Plasentaların % 20' sinde izlenmesi önemini arttırmaktadır. Preterm do um, fetal ve neonatal enfeksiyonlar, intrauterin hipoksi, dü ük Apgar skoru ve respiratuar distrese neden oldu u bilinmektedir. Koryoamniyonitise neden olan mikroorganizmalar prostaglandin salınımını artırırlar. Bu da erken do uma neden olur. 25

30 2.3. PLASENTAL PATOLOJ LER LE L K L KL N K DURUMLAR Preeklamsi Preeklamsi; gebeliklerin %2-7 sinde rastlanılan, nedeni tam olarak ortaya konamamı gebeli e özgü bir hastalıktır(62). Maternal ve fetal mortalite ve morbitiditenin ba lıca nedeni olan preeklampsi maternal gebelik komplikasyonları arasında en önemlisidir. Geli mi ülkelerde gebeli e ba lı anne ölümlerinin %15-20 si preeklampsi nedeniyle olmaktadır. Preeklampsi gebeli in 20.haftasından sonra ortaya çıkan proteinüri ile birlikte hipertansiyon olarak tanımlanır(63). Eklampside preeklampsiye konvülsiyonlar e lik eder (53). Preeklampsi plasenta ve plasenta olu umuna ba lı olarak geli en bir gebelik patolojisidir. Preeklampside spiral arter duvarında yetersiz trofoblastik invazyon,dçamar çevresinde intersisyel dokuda çok hücreli damara invaze olmamı trofoblastlarda artı, kalın duvarlı spiral arterler ve lümen içindede tromboz ve ateron plakları görülür. Sonuç olarak, spiral arter yapılanmasındaki problemler nedeniyle intervillöz mesafede ortaya çıkan hipoksi ve belkide daha önemlisi iskemik hasar, plasentada oksidatif stres ve serbest radikallerin açı a çıkmasına,sitokin ve ve büyüme faktörleri salınımında bozuklu a, lökosit ve makrofajların aktivasyonuna yol açarak preeklampsi tablosunun olu masına neden olabilir(64). Preeklampsi klini inde görülen, proteinüri, hipertansiyon, ödem, üçüncü bo lu a sıvı kaçı ı, dissemine intravasküler koagulopati (DIC), karaci er fonksiyon testi (KCFT) yüksekli i, trombositopeni ve hemoliz gibi bulgular sistemik endotelyal disfonksiyonun sonucudur(65). Etiyolojik faktörler birlikte yorumlandı ında,preeklampside yetersiz trofoblastik invazyon ve yaygın endotelyal hasar gibi iki ana patolojik durum söz konusudur. Preeklamptik kadınların plasentaları komplikasyonsuz gebelerinkine göre daha küçüktür. nfarktlar daha çok sayıda, büyük ve santralde lokalizedir. nfarktın yaygınlı ı direkt olarak preeklampsinin iddeti ile orantılıdır. Retroplasental hematom kitlesi preeklemptik kadınlarda %12-15 oranında görülür (53). Histopatolojik olarak villuslar gestasyonel ya a göre genellikle normal maturasyondadır. Sadece villöz sitotrofoblastik hücrelerde hiperplazi ve villus trofoblastik bazal membranlarda kalınla ma izlenir. Bazı olgularda fetal stem arterlerde vazokonstriksiyon nedeniyle bir dereceye kadar fetal perfüzyon azalır ve bu da histopatolojik olarak stromal fibrozis ve yaygın sinsityal dü üm formasyonlarına yol açar (59). Preeklampsili kadınlarda spiral 26

31 arterlerde akut nekrotizan arteropati (akut aterozis) görülür. Bu lezyon damar duvarlarında fibrinoid nekroz, lipid yüklü hücrelerin birikimi ve perivasküler mononükleer infiltrat ile karakterizedir (53, 66). Preeklamptik kadınlarda sık görülen infarktlar ve retroplasental hematom kitlesi, akut aterozis ve bununla ili kili vasküler de i ikliklerin direk sonucu oldu unu dü ündürmektedir. Benzer vasküler de i iklikler di er hipertansif hastalıklar, diabet, sistemik lupus eritematozus (SLE) ve antifosfolipid antikor sendromlarında da tanımlanmı tır (53) ntra uterin geli me gerili i IUGG fetusun tahmini do um a ırlı ının belirtilen gestasyonel ya için 10 persantilin altında olması olarak tanımlamaktadır (67). ntrauterin geli me gerili inin insidansı %5-10 olarak tahmin edilmektedir. Geli mi ülkelerde; obstetrik bakımdaki geli melere ra men IUGG yönetiminde halen zorluklarla kar ıla ılmaktadır (68). IUGG fetüsün potansiyel geli imini yapamadı ı devamlı bir süreçtir. Fetüs yenido anda oldu u gibi strese geli imini azaltarak yanıt verir. Fetüsün karın çevresiyle fetal ba ın ölçümleri arasındaki ili ki IUGG nin paternini simetrik veya asimetrik olarak belirler. Simetrik IUGG de fetal abdomen ve ba geli imleri orantılı olarak azalır. Asimetrik tipte ise fetal ba a göre fetal abdomende orantısız bir azalma vardır. Simetrik IUGG daha çok, fetal hücresel hiperplaziyi etkileyen erken dönemdeki bir olay (anöploidi, genetik sendrom, konjenital enfeksiyonlar ve teratojenler) sonucu meydana gelir ve bu nedenle bütün fetal organların büyümesinde azalma görülür. Progressif uteroplasental yetmezlikte genellikle asimetrik geli me gerili i görülür. IUGG li fetüslerin %70 i asimetrik tiptedir (69). Fetal etken olarak,kromozom aberasyonlar IUGG nin kanıtlanmı nedenlerinden olup olgularının %20 sinden fazlasından sorumlu tutulmaktadır. Kromozomal anöploidilerden trizomi 13, 18, 21 ve triploidi en sık görülenlerdir. Erken ba langıçlı IUGG de polihidramnioz ve yapısal malformasyonlar birlikteli i kromozomal anomali riskini artırmaktadır. Maternal ve çevresel nedenler olarak, kronik hipertansiyon, renal hastalık, diabetes mellitus ve kollajen vasküler hastalıklara sekonder geli en klinik maternal vasküler hastalık özellikle preeklampsi ile komplike oldu unda bozulmu fetal büyümenin en sık nedenidir. Benzer patofizyolojiye sahip olan preeklampsi ve IUGG de plasental yetmezli e neden olan anormal plasentasyon 27

32 (yetersiz trofoblast invazyonu) söz konusudur (70). Hemokoryoendotelyal tipte olan insan plasentası fetal büyümede kritik rol oynar. Plasenta gebelik sırasında anne ile fetüs arasında besin transferini ve atık de i imini sa larken temel bir endokrin organ görevini de görür. Do um a ırlı ı, plasenta a ırlı ı ve villus yüzey alanı ile yakın ili kilidir. IUGG de desudialize olmu endometrium içine trofoblast invazyonu kısıtlıdır. Spiral arterlerdeki rezistans olu turan adale yapılarının devam etmesi sonucunda meydana gelen rezistans uteroplasental perfüzyonunun sa lıklı olu masını engeller. Plasental tümörler, mosaizm ve lokalizasyon anormallikleri (plasenta previa, plasenta akreata vb.) gibi hastalıklar fetüste büyüme kısıtlılı ına sebep olan plasental nedenlerdir. Plasental kitlenin rölatif olarak azalması, fetüsün aldı ı maddelerin miktarını da etkiler. Bu yüzden plasenta sirkumvallata, parsiyel plasenta dekolmanı, plasenta akreata, plasental infarkt ve koranjiom fetal büyüme kısıtlılı ı ile sonuçlanabilir. Bazı büyüme kısıtlılı ı olan olgularda ise plasental mosaizm ve tek umbilikal arter gibi intrensek faktörler tespit edilmi tir. Mikroskopik olarak; maternal immün araçlı oldu u dü ünülen masif perivillöz fibrin depolanması ve nedeni bilinmeyen kronik villitis gibi plasental lezyonlar ve trombozu predispoze etti i bilinen plasental mezen imal displazi de IUGG ve kötü gebelik sonuçları ile ili kilidir (70). IUGG perinatal mortalite, kısa ve uzun dönem morbidite ile yakın ili kilidir. Perinatal bakımdaki bütün geli melere ra men IUGG de perinatal mortalite halen yüksektir. Preterm do an IUGG li bebeklerde mortalite daha yüksek olup 28. gestasyonel haftadan önce hayatta kalım %50 den azdır(64). IUGG de do um asfiksisi ve prematürite de e lik etti inde görülen neonatal komplikasyonlar Respiratuar Distres Sendromu(RDS), Bronkopulmoner Displazi (BPD), Nekrotizan Enterokolit (NEC), Intraventriküler Hemoraji(IVH), Prematür Retinopati, enfeksiyon ve hipoglisemidir (71). IUGG olgularında do um zamanlaması gebelik haftası, geli im gerili inin düzeyi, fetal iyilik hali testlerinin sonucu ve yenido an yo unbakım ünitelerinin durumuna göre karar verilir Ablasyo plasenta Abruptio plasenta veya plasenta dekolmanı, plasentanın uterusa yapı tı ı yerden erken ayrılması olarak tanmlanmaktadır. Dekolman sıklı ı de i ik serilerde %0.3 ile 1.6 arasında de i mektedir (72). Ablasyo plasenta perinatal ve maternal 28

33 mortalite ve morbiditeyi anlamlı olarak artıran ve ço u zamanda acil bir obstetrik patolojidir. Maternal mortalite oranı % 1 dolayında bildirilmektedir. Perinatal mortalite oranları %4-67 oranında de i mektedir. Plasentanın yapı tı ı yerden ayrılması öncelikle desidua bazalis içine kanamanın olması ile ba lar. Ablasyo plasentada kanamanın kayna ı anneye ait spiral arterlerdir. Gebelikte spiral arterlerde trofoblastik invazyon ile olu ması beklenen fizyolojik de i ikliklerin gerçekle memesi ve dü ük dirençli lumenleri geni uteroplasental arterler haline dönü ememeleri sonucu rüptüre olmaları yanında desidua bazalis içine kanamalarıda dekolmana neden olabilir (73). Preeklampsi geli me gerili i ve ablasyo plasenta da benzer plasentasyon sorunları vardır. Her üç patolojinin uterin arter doppler tetkiklerinde de notch tespit edilmesi aynı patolojinin göstergesidir(74) ntra uterin fetal kayıp Dünya Sa lık Örgütünün tanımına göre 20. gebelik haftasından sonraki veya gestasyonel hafta bilinmiyorsa normal geli en bir fetusda 500 gr. üstünde do um a ırlı ına sahip fetusun intrauterin kaybıdır. A.B.D de ortalama ulusal fetal mortalite insidansı 1000 de 6.5 tir. Geli mekte olan ülkelerde geli mi ülkelere göre daha fazla sıklıkta fetal ölüme rastlanmaktadır. Fetal ölümlerin yarısına yakın kesiminde kesin etiyolojik faktör ortaya konulamamaktadır. Etiyolojide uzamı gebelik, diyabet, enfeksiyonlar, preeklampsi, hemoglobinopatiler, ileri anne ya ı, uterin rüptür, trombofililer gibi maternal sebepler,ço ul gebelik,konjenital anormaliler,genetik sendromlar ve enfeksiyon gibi fetal sebepleri, umbilikal kord problemleri (gerçek dü üm, boyna kordon dolanması v.s), plasenta dekolmanı ve erken membran rüptürü gibi plasental sebepler yer alır. Fetal ölüm olgularında plasenta, membranlar ve umbilikal kordun gross ve mikroskopik incelemesi fetal ölüm nedeninin ortaya konulmasında büyük önem ta ır. ncelenen plasentaların %30 unda fetal ölüme dair bir bulguya rastlamak mümkün olmaktadır(75). 29

34 2.4 YEN DO ANIN DE ERLEND R LMES Ülkemizde her yıl yakla ık1.3 milyon do um olmakta ve hala bu do umların yakla ık yarısı hastane ko ulları dı ında gerçekle tirilmektedir. Dünyanın neresinde gerçekle irse gerçekle sin do umların %5-10 kadarında belli bir düzeyde, %1 kadarında da solunum deste i ve ötesinde etkin resüsitasyon gereksinimi do maktadır. Yenido anın resüsitasyonu, eri kin, hatta daha büyük ya gruplarındaki çocuk resüsitasyonundan önemli farklılıklar gösterir. Yenido an do duktan hemen sonra tüm fetal ya am boyunca içinde bulundu u su ortamından hava ortamına geçer ve bu geçi sırasında dakikalar içerisinde su solumadan hava solumaya, gaz alı veri i için kullandı ı plasenta solunumundan akci er solunumuna geçmesi için gerekli olan fizyolojik de i iklikleri gerçekle tirmesi gerekir. Dünyada her yıl kaybedilen 5 milyon yenido anın %20 kadarı do um asfiksisine teslim olmaktadır. Basit resüsitasyon tekniklerinin yaygınla masıyla her tüm dünyada 1 milyon bebe in prognozu olumlu yönde etkilenecektir (76). Resüsitasyon giri iminin ba latılması ve sürdürülmesine ili kin gereksinimin de erlendirilmesine, do umdan hemen sonra ba layıp ya amsal bulgular normale dönene dek resüsitasyon süreci boyunca devam edilmelidir. De erlendirme solunum, kalp hızı, bebe in renginin birlikte de erlendirilmesi eklindedir. Solunumun yeterlili i bebe in a laması veya kalp hızını dakikada 100 ün üzerinde tutacak ekilde düzenli soluması, kalp hızının yeterlili i stetoskop ile prekordium dinlendi inde dakikada 100 ün üzerinde olması, rengin yeterlili i bebe in her yanının pembe olması eklinde de erlendirilir. Bu üçlü de erlendirme ba langıçta resüsitasyon gereksinimini belirlemek, daha sonra ise resüsitasyonun her a amasında bir ileri adımın atılıp atılmayaca ına karar vermek için kullanılır. Apgar skoru (tablo 2) yenido anın genel durumu ve resüsitasyona yanıtı konusunda fikir veren nesnel bir ölçektir. Do umdan sonra 1. ve 5. dakikalarda apgar skorlaması yapılır ve 5. dakika skoru 7 nin altında ise veya resüsistasyon devam ediyor ise 5 dakika aralar ile 20. dakikaya kadar yapılması devam edilir. Resüsitasyon gereksinimi varsa, apgar skorlaması yapılmadan önce ba lanmalıdır. Dolaysıyla, apgar skoru resüsitasyon gereksinimini, atılacak resüsitasyon adımlarını ve zamanını belirlemede kullanılmaz (77). 30

35 Tablo 2: APGAR skoru Belirti 0 puan 1puan 2 puan Activity Kas Gev ek Kollar ve bacaklar öne Aktif hareket tonusu bükülü Pulse Kalp hızı Yok <100 atım /dk. >100 atım /dk Grimace Uyarılara Yok Buruna kateter Buruna kateter cevap sokulunca yüzünü sokulunca buru turma öksürme a lama Appearance Cild rengi Soluk mor Gövde pembe, kol ve bacaklar mor Tüm vücut pembe Respiration Solunum Yok Yava ve düzensiz Düzenli soluk alıp solunum, cılız a lama verme, güçlü a lama Buna göre Apgar skoru; 7-10 arasında ise bebek normaldir 4-6 arasındaki bebekler basit birkaç solunum deste i ile bu ilk dönemlerini sorunsuz atlatırlar. 0-3 arasındaki bebekler ise acil müdahale ve canlandırma gereksinimi duyarlar. Yenido an yo un bakım endikasyonları - A ır solunum yetmezli i (uzun süreli mekanik ventilasyon gereksinimi) - Ciddi yineleyen apne veya bradikardi - A ır konjenital anomaliler - A ır perinatal asfiksi - Gebelik haftasının 30 haftadan küçük veya do um a ırlı ının 1000 gr. ın altında olması - Kan de i imi gereksinimi olan durumlar ve ciddi hematolojik bozukluklar - Yo un bakım ve kompleks tedavi gerektiren metabolik hastalık, intrakranial kanama gibi durumlar (78). 31

36 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1 Genel veriler Bu çalı maya Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Do um Anabilim Dalı nda Ocak-Temmuz 2011 tarihleri arasında do urtulan 1105 hasta dahil edildi. Lokal etik komite onayı sonrasında, rızası alınan hastalar ile çalı maya ba landı. Tüm hastaların demografik verileri, prenatal bilgileri, intrapartum bilgileri, postpartum bilgileri, postpartum dönem ve yenido an takibi kaydedildi. Do um sonrasında umblikal kordon anormallikleri, plasenta makroskopik ve mikroskobi sonuçları prospektif olarak izlendi. Çalı maya katılan 1105 olgunun ya, boy, kilo, tansiyon arterial de erleri, gebelik haftası de erler ve önceki gebelik durumunun Preeklampsi, Ablasyo plasenta, Plasenta previa, IUGG, IUMF ile komplike olması açısından de erlendirilerek bilgileri alındı. ntrapartum dönem kayıtları olarak; do umun gerçekle tirildi i hafta, gebeli in son a amasındaki amnion mayi miktarı,bebe in do um a ırlı ı, plasenta a ırlı ı,do um esnasında amnion mayi veya plasentanın mekonyum ile boyalı olma durumu, do umdan önceki son NST reaktivitesi ve do um ekli verileri kaydedildi. Do um esnasında saptanan umbilikal kordon anomalilerinden olan umbilikal kordonda gerçek dü üm, umbilikal kordonda yalancı dü üm, umbilikal kordonun fetal boyna dolanması, umbilikal kordonda striktür varlı ı, umbilikal kordon uzunlu u, umbilikal kord koil indeksi hesaplanarak kaydedildi. Çalı maya dahil edilme kriterleri: - Tekiz gebelikler gebelik haftaları arasında bulunan gebelikler -Kromozomal ve yapısal anomalisi bulunmayan gebelikler Çalı madan dı lanma kriterleri: - Ço ul gebelikler - Ölü do umlarda uzamı periyod bulunan do umlar çalı ma dı ı tutuldu. 32

37 Antenatal de erlendirme Preeklampsi Ablatio plasenta ntrauterin geli me gerili i ( UGG) ntrauterin ölüm ( UMF) ntrapartum de erlendirme Ultrasonografi Non stres test Do umdaki gebelik haftası Do um a ırlı ı Do um ekli Postnatal de erlendirme Yenido an ilk de erlendirme sonuçları (1. ve 5. dk. Apgar skorlaması) Yenido an yo un bakım (YYB) gereksinimi Yenido an morbidite de erlendirmeleri -14 günden daha kısa yenido an yo un bakım gereksinimi -14 günden daha uzun yenido an yo un bakım gereksinimi -Yenido an yo un bakım ünitesindeki takibinde exitus. Makroskopik ve mikroskopik de erlendirme kriterleri Makroskopik de erlendirme: Plasenta A ırlık Yapı ma defekti Mekonyum ile boyanma Umbilikal kordon 1. Umbilikal kordon uzunlu u 2. Umbilikal kordon koil indeksi 3. Umbilikal kordonun fetal boyna dolanması 4. Umbilikal kordonda gerçek dü üm 5. Umbilikal kordonda yalancı dü üm 6. Umbilikal kordonda striktür 33

38 Mikroskopik de erlendirme Normal plasenta Koranjiozis Fetal vasküler ektazi ve trombozis Fetal trombotik vaskülopati ya da avasküler villi Çalı ma grubu; - Umbilikal kordonda fazla sarmal (hiperkoil) olan - Umbilikal kordonda az sarmal (hipokoil) olan - Umbilikal kordonu normalden uzun olan - Umbilikal kordonu normalden kısa olan - Umbilikal kordonda gerçek dü üm olan - Umbilikal kordonda yalancı dü üm olan - Umbilikal kordonun fetal boyna dolanması olan - Umbilikal kordonda striktür Yukarıda belirtilen kordon anormalliklerinden en az bir tane ta ıyan 270 olgu çalı ma grubu olarak belirlendi. Umbilikal kordon anormallikler olarak; umbilikal kordonda gerçek dü üm, umbilikal kordonda yalancı dü üm, umbilikal kordonun fetal boyna dolanması ve umbilikal kordonda striktür varlı ına göre kaydedildi. Umbilikal kordon uzunlu u 30 cm den kısa olanlar kısa umbilikal kord olarak ve 80 cm den uzun olanlar uzun umbilikal kord olarak kaydedildi. Umbilikal kord koil indeksi (ICU), umbilikal kordon üzerindeki 1 cm lik alandaki sarmal sayısıdır. Koil indeksi 0.3 ten büyük ise hiperkoillli kordon, koil indeksi 0.1 den küçük oldu unda hipokoilli kordon olarak hesaplanarak kaydedildi. Kontrol grubu ; Yukarıda çalı ma grubu içerisinde belirtilen herhangi bir umbilikal kordon anormalli i barındırmayan ve çalı maya dahil olma kriterlerini kar ılayan 835 olgu kontrol grubu olarak alındı. Çalı maya dahil olma kriterlerini kar ılayan 270 olgu çalı ma grubunda, 835 olgu kontrol grubunda olmak üzere toplamda 1105 olgu dahil edildi. 34

39 3.2. Gebeli i komplike eden klinik durumların verileri: Mevcut gebeli i komplike eden patolojilerden Preeklampsi, Ablasyo plasenta, Plasenta previa, IUGG, IUMF ve EMR açısından veriler kaydedildi. Preeklampsi olarak ;gebeli in 20. haftasından sonra ortaya çıkan proteinüri ile birlikte sistolik kan basıncı> 140 mmhg, diastolik kan basıncının herhangi bir ölçümde >110 mm Hg veya diastolik kan basıncının en az 4 saat arayla 2 defa ölçümlünde >90 mm Hg olması hipertansiyon olarak de erlendirildi. Proteinüri, 24 saatlik idrarda 300 mg nın üzerinde protein kaybı olarak kabul edildi. Preeklampsi altta yatan patoloji de dikkate alınarak klinik bulguların ortaya çıkı haftasına göre erken (34. haftadan önce) ve geç (34. hafta sonra) ortaya çıkan preeklampsi olarak sınıflandırıldı. IUGG; fetusun tahmini do um a ırlı ının belirtilen gestasyonel ya için 10 persantilin altında olması olarak tanımlamaktadır. Intrauterin geli me gerili inin insidansı %5-10 olarak tahmin edilmektedir. Abruptio plasenta veya plasenta dekolmanı ; plasentanın uterusa yapı tı ı yerden erken ayrılması olarak tanmlanmaktadır. ntra uterin fetal kayıp; 20. gebelik haftasından sonraki veya gestasyonel hafta bilinmiyorsa 500 gr. üstünde do um a ırlı ına sahip fetusun intrauterin kaybıdır Yenido an verileri; Postpartum fetal bilgiler olarak; do umdan hemen sonra yenido an hekimi tarafından bebe in 1. ve 5. dk. Apgar sonuçları, apgar de erleri dü ük olup yenido an yo un bakım ünitesi ihtiyacı olan bebeklerin yenido an yo un bakım servisine transportu sa landı. Resisütasyon ihtiyacı olup, resisütasyon sonucunda ba arı sa lamayan kaybedilen bebekler exitus olarak kaydedildi. Yenido an yo unbakıma transportu gerçekle tirilenlerden kendi üniversitemize yatı ı yapılanların verilerine ula ılarak bilgileri kaydedildi. Üniversitemizin dı ındaki yenido an yo unbakım servislerine transportu gerçekle tirilen bebeklere telefon ile ula ılarak bebeklerinin yenido an yo unbakım servisinde ne kadar süre yattı ı, herhangi bir sekel durumu olup olmadı ı ö renildi. Ayrıca yenido an yo unbakım ünitesinde exitus olanlarında bilgileri alınarak kaydedildi. 35

40 3.4. Patoloji preparat verileri: Anabilim Dalımızda do umu gerçekle tirilen ve çalı maya katılma kriterlerini kar ılayan olguların plasenta ve umbilikal kordon verileri kaydedildikten sonra incelenmek üzere EÜTF Patoloji AD na gönderildi. Jinekopatoloji bölümünde her plasentada makroskobik tanımlamanın ardından mikroskobik de erlendirme için örnekleme yapıldı. Mikroskobik örnekleme ve de erlendirme jinekopatoloji bölümünde çalı an hekimler tarafından yapıldı. Plasenta parankiminden alınan iki adet örnekten bir tanesi umblikal kordun insersiyonuna yakın bir bölgeden yapıldı. Umblikal kord ve plasental zarları da içeren ayrıca bir örnek alındı. Umblikal kord örneklenirken gerçek tromboze damar yapıları ve ektazik damarlar özellikle incelendi. Alınan örnekler %10 luk formalin çözeltisi içerisinde bir gece bekletildikten sonra parafinde bloklanan materyalden 3 mikron kalınlı ında kesitler halinde hazırlandı. Mikroskobik incelemede Perivillöz fibrin birikimi, kalsifikasyon gösteren plasenta, konjesyon gösteren plasenta, subkoryonik hematom, koryoamniyonit,konjesyon ve fibrin gösteren plasenta gibi plasental patolojilerin yanında özellikle fetal vasküler ektazi, fetal vasküler trombozis, fetal trombotik vaskülopati ve koranjiyozis gibi patolojik durumlar daha ayrıntılı incelendi. Fetal vasküler ektazi histolojik olarak plasental parankimde çevre muskuler arterlerin çapından, umblikal kordda kom u umblikal arter ve/veya venin çapından en az dört kat dilatasyona sahip endotel bütünlü ü korunmu damar yapılarının varlı ının izlenmesi olarak yorumlandı. Fetal vasküler tromboziste histolojik olarak muskuler damarlarda bazen kalsifikasyonda gösteren organize trombüs yapılarının, tunika intimada fibrin kümelerinin varlı ı veya damar duvarında eritrosit ekstravazasyonu, fragmantasyonu ile birlikte fokal alanlarda tunika intimada endotel hasarının varlı ının izlenmesi olarak yorumlandı. Fetal trombotik vaskülopati histolojik olarak plasenta parankiminde vasküler özelli ini yitirmi villusların varlı ı ve/veya villus stromasında ileri dola ım bozuklu una ba lı parçalanmı eritrositlerin veya karyoreksise ba lı hücre debrilerinin izlenmesi olarak tanımlandı. 36

41 Koranjiyozis ise histolojik olarak en az on terminal villusta on veya ondan fazla kapiller damar yapısının bulundu u terminal koryonik villusun kapiller hiperplazisi olarak tanımlanarak de erlendirildi statistiksel yöntem Çalı mada elde edilen bulgular de erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 13 programı kullanıldı. Çalı ma verileri de erlendirilirken numerik de i kenlerden normal da ılım özelli i gösterenlerde ortalama de er hesaplandı ve istatistiksel analiz için t- testi kullanıldı. Niteliksel verilerin gruplar arasındaki anlamını kar ıla tırmada Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralı ında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde de erlendirildi. 37

42 4. BULGULAR Kontrol grubunda 835 olgu, çalı ma grubunda 270 olgu toplamda 1105 olgu çalı maya dahil edildi. Çalı ma grubunda yer alan olguların ; - Fetal boyna kordon dolanması 120 olgu - Koil index anormalli i 112 olgu - Yalancı dü üm anormalli i 60 olgu - Uzun umbilikal kord anormalisi 18 olgu - Gerçek dü üm anormalli i 15 olgu - Umbilikal kord striktür anormalli i 0 olgu 4. 1 DEMOGRAF K BULGULAR Çalı ma grubundaki olguların ya ortalaması 29.6 (SD: 0,324) kontrol grubundakilerin ya ortalaması 30.0 (SD : 0,193), çalı ma grubundakilerin boy ortalaması 164,77 cm (SD: 0,391), kontrol grubundakilerin boy ortalaması 164,75 cm (SD: 0,220), çalı ma grubundakilerin kilo ortalaması 76,14 kg (SD:0,408). Kontrol grubundakilerin kilo ortalaması kg (SD: 0,633) olarak saptanmi olup istatistiksel olarak çalı ma ve kontrol grupları arasında ya, boy ve kilo olarak anlamlı fark saptanmadı (p> 0.05). Tablo 3: çalı ma ve kontrol gruplarının demografik bilgilerin kar ıla tırılması Çalı ma Grubu Kontrol Grubu P Ya Boy (cm) Kilo (kg) (P<0.05 olması anlamlı kabul edildi) Çalı maya katılan olguların; çalı ma grubunda yer alan olguların do umlarının gerçekle tirildi i hafta itibari ile de erlendirildi inde 37.4 hafta, kontrol grubunda 37.9 hafta olarak saptandı. Çalı ma grubunda do um a ırlı ı 2938 gr. kontrol grubunda 3035 gr, çalı ma grubunda plasenta a ırlı ı 564 gr. kontrol grubunda da 564 gr. olarak tespit edildi. Bu verilere dayanarak çalı ma ve kontrol 38

43 grupları arasında do um haftası bazında istatistiksel anlamda minimal bir fark (p:0,017, p<0.05) gözlenirken, yenido anın do um a ırlı ı ve plasenta a ırlı ı açısından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamı tır PATOLOJ BULGULAR Çalı mamızda plasental patolojiler yönünden incelendi inde; normal plasental sonuç olarak de erlendirdi imiz beklendi i gibi 804 (%72,8) olgu koranjiozis olarak de erlendirdi imiz 168 (%15,2) olgu, fetal vasküler tromboz ve ektazi olarak de erlendirdi imiz 126 (%11,4) olgu, fetal vaskülopati ve avasküler villi olarak de erlendirdi imiz 7 (%0,6) olgu tespit saptandı. Çalı ma grubunda plasenta patoloji sonucu normal olarak de erlendirilenler 193 (%71,5), kontrol grubunda plasenta patoloji sonucu normal olarak de erlendirilenler 611 (%73,2) olgu tespit edildi. Beklendi i gibi kontrol grubunda çalı ma grubuna göre çok belirgin olmamakla birlikte normal plasenta saptanma oranı daha yüksek ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı saptandı. Resim 2: Hematoksilen-Eozin boyalı preparatta x10 büyütme alanında normal plasenta mikroskobisi izlenmektedir. 39

44 Çalı ma grubunda patoloji sonucu koranjiozis olarak rapor edilen 38, kontrol grubunda patoloji sonucu koranjiozis olarak rapor edilen 130 olgu açısından istatistiksel fark saptanmadı. Resim 3. koranjiozis Hematoksilen-Eozin boyalı preparatta(x40 büyütme alanında) en az on terminal villusta on veya ondan fazla kapiller damar yapısı içeren terminal koryonik villuslar görülmektedir. 40

45 Çalı ma grubunda fetal vasküler trombozis ve ektazi patolojisi açısından 33 olgu, kontrol grubunda 93 olgu ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı izlendi. Resim 4. vasküler tromboz ve ektazi Hematoksilen-Eozin boyalı preparatta (x10 büyütme alanında) çevre umblikal arter ve/veya venin çapından en az dört kat dilatasyona sahip ve endotel bütünlü ü tunika intima tabkasında organize trombüs tarafından yer yer bozulmu damar görülmektedir. 41

46 Çalı ma grubunda fetal vaskülüpati veya avasküler villi açısından 6 olgu, kontrol grubunda 1 ve aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı izlendi. Resim 5: fetal vaskülopati ve avasküler villi. Hematoksilen-Eozin boyalı preparatta (x20 büyütme alanında) plasenta parankiminde vasküler özelli ini yitirmi villusların varlı ı ve karyoreksise ba lı hücre debrileri izlenmektedir GEBEL KOMPL KE EDEN DURUM BULGULARI Mevcut gebelik durumunda çalı ma ve kontrol gruplarını gebeli i komplike eden ve patofizyoljik mekanizmalarla plasental patolojiler ile birliktelik gösterebilen preklampsi, intrauterin geli me gerili i (IUGG), ablasyo plasenta, intra uterin fetus ölümü (IUMF) açısından de erlendirdik. Çalı mamıza dahil olan 1105 olgunun 53 (%4,8) ünün preeklampsi ile komplike oldu u belirlendi. Bunlardan 30 olgu erken preklampsi, 23 olgu geç preeklampsi tanısı almı tı. Çalı ma ve kontrol grupları arasında gebeli in preklampsi ile komplike olması açısından istatistiksel olarak aradaki farkın anlamlı olmadı ı ortaya konuldu (P: 0,756 - P>0,05). 42