Antimikrobiyal Direncinde İnfeksiyon Kontrol Önlemleri. Dr. Oral ÖNCÜL İÜ İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hst.ve Kl. Mik. ABD

Transkript

1 Antimikrobiyal Direncinde İnfeksiyon Kontrol Önlemleri Dr. Oral ÖNCÜL İÜ İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hst.ve Kl. Mik. ABD

2 Alexander Fleming.. Tüm Antibiyotikler için geçerli 1928 Penicillium notatum olabilecek öngörü Penisilin üretimi Düşük konsantrasyonlarda direnç..

3

4 Antiyotik ve Direnç Gelişimi Arasındaki Amansız Takip.. İnsan ve bakteri arasındaki amansız mücadele hiç tükenmedi..

5 Antimikrobik Direncin Genel Mekanizmaları Gen Mutasyonu Spontan gelişir Tek nükleotid etkilenir Gen başına 10-9, Mobil Genetik Elemanlar Horizontal transfer Transpozonlar İntegronlar Plazmidler (Konjugasyon..)

6 MDR Suşlarının Yayılım Süreci Natural history of CPE spread Proportion carbapenem resistant Klebsiella Cyprus Italy Israel Greece st EARSS DATA Vatopoulus A. Eurosurveillance nd Year of the outbreak 3rd

7 Karbapenem Kullanımı Giderek Artıyor Carbapenem Usage Rise Dramatically National Sales Perspective (NSP) Audit US data. IMS. December 2008.

8 and spread of carbapenemases among Rapid evolution and spread of carbapenemases among in Europe id evolution and spread of carbapenemases among in Europe in Europe Global Bir Sorun: Gram Negatiflerde Çoklu Antibiyotik Direnci Rapid evolution and spread of carbapenemases among in Europe robiology and Infection, Vol 18, Infection, Vol 18, Clinical Microbiology and Infection, Vol 18, Clinical Microbiology and Infection, Vol 18, Clinical Microbiology and Infection, Vol 18, 18, and Infection, Vol 18, Clinical Microiology and Infection, Vol:18, Clinical Microbiology and Infection, Vol 18,

9 MDR Bakteri Prevalansı Bakteri 1999 Prevalansı (%) 2007 Prevalansı (%) Vankomisine Dirençli Enterokok Metisiline Dirençli S.aureus P.aeruginosa (Karbapeneme dirençli) A.baumannii (Karbapeneme dirençli) Enterobacteriaceae (3.kuşak SS dirençli) Enterobacteriaceae (Karbapeneme dirençli) NIH CDC, 2008

10 Avrupa da KRE Dağılımı Doc Doc

11 MDR İnfeksiyonları Önemli Sonuçlar Doğuruyor.. Değişken Hastane mortalitesi (%) 20 (24) 25 (39) 29 (69) <0.001 İnfeksiyonla ilişkili mortalite (%) İnf.sonrası hastanede yatış süresi, median gün (OR) Total hastanede yatış süresi, median gün (OR) CRE S-KP infections ESBL-KP are associated CRKP with P (n=85) severe (n=65) outcomes (n=42) 14 (17) 14 (22) 20 (48) (16) 16 (34) 8 (22) (36) 36 (70) 37 (31) S-KP: Duyarlı K.pneumoniae, ESBL-KP: ESBL (+) K.pneumoniae, CRKP: Karbapeneme Dirençli K.pneumoniae Ben-David D. CMI 2011

12 Ve bugün.. Çoklu Antibiyotik Direncine sahip Gram-negatif Karbapeneme dirençli Enterik bakteriler Karbapeneme dirençli Pseudomonas lar Karbapeneme dirençli Acinetobacter suşları Panrezistan Gram-negatifler.. Çoklu Antibiyotik Direncine sahip Gram negatif bakteriler giderek artıyor..

13 Dirençli Bakterilerin Kontrol Stratejisi Antibiyotik Yönetimi (Antibiotic Stewardship) İnfeksiyon Kontrol Yöntemleri Bakteriler arasında direnç gelişimini önleyici yaklaşım Dirençli bakterilerin hastalar arası yayılımını önleyen yaklaşım

14 Antibiyotik Yönetimi Tanım: Antibiyotiklerin kullanımı süresince AB seçimi, uygulanışı, dozu, tedavi süresi, tedavi takibi, personel bilgisi gibi konularda veri toplanması ve bu veriler doğrultusunda kanıta dayalı akılcı AB kullanım politikalarının uygulanmasıdır. Amaç: Uygunsuz ve yaygın AB kullanımının önlenmesi İnfeksiyonlu hastalarda optimal tedavinin belirlenmesi ve tedavi sonuçlarına ait başarının artırılması Ohl CA, Luther VP. J. Hosp. Med. 2011;6:S4 Dellit TH, et. al. Clin Infect Dis. 2007;44:

15 Gram-Negatif Bakterilerde Kinolon Kullanımı ve Antibiyotik Direnci ( ) National ICU Surveillance Study Strains Resist. Ciprofloxacin (%) P. aeruginosa GNR Fluoroquinolone Use FQ Use (kg X 1000) Neuhauser, et al. JAMA 2003; 289:885

16 Yeni Antibiyotiklerin Tükenişi FDA Tarafından Onay Alan Yeni Antibiyotikler Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

17 Antibiyotik Kontrolü ve Önlemler Antibiyotik Kontrol Komitesi Rehberler ve tedavi protokolleri Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kısıtlanması Dar spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı konsültasyonu

18 Antibiyotik Yönetiminin Temel 6 Hedefi 1. Antibiyotik kullanımının kontrol altına alınması ve uygunsuz AB kullanımının önlenmesi 2. Clostridium difficile infeksiyonlarının azaltılması 3. Hasta tedavi yanıtlarının artırılması 4. Tedavi rehberlerine uyumu artırmak 5. İlaç yan etkilerini azaltmak 6. AB direnç oranlarını kontrol altına almak ve düşürmek Tamma PD. Infect Dis Clin North Am. 2011

19 Hedef 1: Kolonizasyon Yerine Bakteri İnfeksiyonlarını Tedavi Et Birçok hasta patojen bakteri ile kolonize olduğu halde infeksiyon gelişmemiştir. Asemptomatik bakteriüri ya da Foley sondası kolonizasyonu Kronik Solunum Yetmezliğinde trakeostomi kolonizasyonu Kronik Yara ve dekübitus ülseri Alt ekstremitede staz ülserleri Kronik bronşit Ayırımı zor olan durumlar Lökosit varlığı infeksiyon için yeterli değildir Pozitif kültür sonucu yoksa ateşin diğer nedenlerini de ara

20 Hedef 2: Steril İnflamasyonu ya da İnfeksiyon Dışı Anormal X-Ray Bulgularını AB ile Tedavi Etme TKP: Çoğunlukla tanısı zordur X-ray grafiyi yorumlamak zordur İnfiltrasyonlar infeksiyon dışı nedenle olabilir Örnekler: Atelektazi Malignite Hemoraji Pulmoner Ödem

21 AB Yönetimi C.difficile ve MDR Gram-Negatif Bakterileri Azaltıyor C. difficile Oranı MDR Gram (-) Bakteri Oranı Carling P et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(9):

22 Hastanede Antibiyotik Kullanımının Sonuçları 3.Basamak bir hastanede 2010 yılında hastanede AB kullanım oranı %70 Bunların yaklaşık %50 si gereksiz ya da uygunsuz AB Uygunsuz AB kullanımı sonucunda İnfeksiyonların tedavi yetersizliği Hastaneye ikinci yatışlarda artış Maliyet artışı MDR kolonizasyon artışı Polk et al. In: PPID, 7 th ed Luther, Ohl. IDSA Abstract 2011

23 Percent Antibiyotik Yönetimi Klinik Sonuçları Olumlu Etkiliyor AMP UP Appropriate Cure Failure RR 2.8 ( ) RR 1.7 ( ) RR 0.2 ( ) Fishman N. Am J Med 2006;119:S53. AMP = Antibiotic Management Program UP = Usual Practice

24 Antibiyotik Yönetimi ve Etkileri ABD de iki YBU verileri (2001 ve 2008) P.aeruginosa, A.baumannii, ESBL (+) Enterikler %37.4 (2001) ve %8.5 (2008) MDR patojenler %34.1 (2001) ve %53.2 (2008) Duyarlı bakteri HI /1000 hasta günü: 0.78 / yıl azaldı Dortch MJ, et al. Surg Infect, 2011

25 İnfeksiyon Kontrol Önlemleri El yıkama Sindirim sistemi dekontaminasyonu Tıbbi cihaz ve ekipman kullanım stratejisi Temas önlemleri Dekolonizasyon banyoları Sürveyans Çevre temizliği

26 El Yıkama El yıkamanın yerine hiçbir şey geçemez.. Alkol içerikli dezenfektan en faydalı olanı Klorhekzidin içerikli dezenfektanlarda direnç.. Sabun ve su kullanımına göre tercih nedeni Köpük ya da jel içerikli dezenfektanlar yetersiz C.difficile toksin ve sporlarını inaktive edemez

27 Temas Önlemleri MDR geçişi ve infeksiyon kontrolünde etkili.. Önlük ve eldiven giymek yararlı MDR kolonize olan hastalara uygulanmalı Tüm hastalara uygulanması maliyet etkin değil Bunun yerine standart önlemler yeterli

28 Dekolonizasyon Banyosu Günlük klorhekzidin glukonat banyosu Çene altından tüm vücut için uygulama önerisi MDR patojen kolonizasyonunu engeller MDR infeksiyonlarını baskılayan önemli yöntem Meta-analiz çalışması (10 klinik araştırma) 1.Grup: Günlük klorhekzidinli bezlerle temizlik 2.Grup: Günlük sabunlu bezlerle temizlik Klorhekzidin > Sabunlu temizlik (OR:0.44, 95% CI ) O Horo JC, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012

29

30 6 Hastaneye ait 9YBU ve 1 KİT Ünitesi 7727 hasta 6 ay süreyle günlük %2 Klorhekzidin / normal sabunlu bez 6 ay boyunca MDR kolonizasyon ve KDI oranı 5.10 olgu/1000 ve 6.60 olgu/1000 hasta gün (P= 0.007) KDI 4.8/1000 ve 6.6/1000 hasta günü

31

32

33

34 GİS Dekontaminasyonu Üst solunum yolu ve sindirim sistemine yönelik Selective Oropharyngeal Tract Decontamination (SOD) Selective Digestive Tract Decontamination (SDD) Absorbe olmayan antibiyotikler ± P.O/IV antibiyotik Meta-analiz çalışması: SOD standart yönteme göre YBÜ sinde mortaliteyi azaltıyor (OR=0.86) SDD standart yönteme göre YBÜ sinde mortaliteyi azaltıyor (OR=0.73) GİS ve ÜSY de MDR bakteri kolonizasyonu azaldı Price R, et al. BMJ, 2014

35 Sürveyans Veri toplanması, paylaşımı ve politika geliştirme Klorhekzidin banyosu + nazal mupirosin uygulaması MRSA taranması + Hasta izolasyonundan daha etkili Kan dolaşım sistemi infeksiyon kontrolünde daha etkili Etkinlik çevresel dekontaminasyonla artmakta..

36 MDR li Olgu Saptandıktan Sonra Ne Yapılmalı? İnfeksiyon kaynağı ve olası bulaş yolunu belirle Kurum içi olası her türlü kaynağı araştır (IA) Temas zincirini belirle ve izle (IA) Hastanede 2-3 günlük bir gecikme, bulaşın en az 8-10 olguya olduğunu düşündürmelidir. KIT, YBU gibi kritik yerlerde tüm hastalar aynı anda en yüksek bulaş riskine sahiptir Temas izlemi şüpheli olgu nereye yatarsa yatsın yapılmalı, ya da hastanın tekrar hastaneye kabul edilişi ile başlatılmalıdır. Temas söz konusu olduğunda, geniş çaplı izlem oluştur ve negatif olguları da tekrar incele (inkübasyon periyodu) (IB)

37 Tıbbi Cihaz ve Alet Kullanım Stratejisi Gereksiz enstrüman kullanımının önlenmesi İnfeksiyon oranları, AB kullanımı ve AB direnç gelişimini düşürür Tıbbi cihazlar için sorgulama: Gerekli mi? Doğru cihaz, doğru şekilde uygulanmış mı? Bakımları yapılıyor mu? Ne sıklıkta yapılıyor? Nasıl ve kim tarafından? Uygun işlev görüyor mu? İnfeksiyon belirtisi var mı? Ne sıklıkta değiştiriliyor?..

38

39

40

41 Hasta Yatak Çevresinde Bakterilerin Kolonizasyon Oranı Metisiline Dirençli Staphylococcus aureus Vankomisine Dirençli Enterokok %43 yatak çevresi kolonizasyonu French et al, 2004 %13 yatak çevresi kolonizasyon Terminal dezenfeksiyon sonrasında da %16 [Trick et al. 2002].

42 Rohr et al Hastane Ortamında Mikroorganizmaların Yayılımı Hasta çevresi Hastane Ortamı Sağlık çalışanları Ziyaretçiler Asemptomatik taşıyıcılar Hava yolu ile Hastane ekipmanları ile Yiyecek ve içecek paylaşımı

43 Hastane Ortamında Bakterilerin Kalıcılık Süreleri Clostridium difficile sporları, Vancomycin- resistant Enterococcus (VRE), Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Acinetobacter baumannii 4-5 ay sonra da izole edilmektedir [Otter et al. 2011],

44 Hastane Ortamında Bakterilerin Kalıcılık Süreleri

45 Önceden Kazanım Riski Hastane ortamında dirençli bir bakteri ile kolonize olan hastanın kaldığı odada daha önce kalan ve bu hasta ile doğrudan hiçbir teması bulunmayan bir hastanın yalnızca odada kalmaktan dolayı aynı patojen bakteriyle kolonize olma riski olarak tanımlanmaktadır. Vertikal bulaşma nedeni olarak kabul edilir. %40 lara kadar ulaşır.

46 Hastane İnfeksiyonları Üzerine Artan Temizlik Uygulamaları Özel bir temizlik metodu önerilmektedir: Sık temas edilen alanların kontrol listesi düzenlenerek öncelikli temizliği, Odaların iki kez temizliği, Sık temas edilen alanların temizlik personel sayısının artırılması [Boyce, 2007; Donskey, 2013; Dancer, 2009].

47 Hastane Ortamında Dirençli Bakteri Kolonizasyonu Bakteri Kolonizasyon Oranı (%) Önceden Kolonizasyon (-) Önceden Kolonizasyon (+) Kaynak MRSA Huang et al Clostridium difficile Shangnasy et al MDR patojenlerde kolonizasyon riski %40 daha fazladır.

48 Moleküler Epidemiyolojik Tekniklerle Dirençli Patojenlerin Kontrolü Klonal tipleri belirler Salgının erken dönemde belirlenmesini sağlar MDR patojenlerin yayıldığı sınırları belirler İnfeksiyon Kontrol Önlemlerinin etkinliğini Epidemiyolojik yayılımı netleştirir.. Cacling and Bartley, 2010

49 Ortam Temizliğinde Kritik Konular El teması fazla olan alanlara dikkat ve Kontrol çizelgesi eşliğinde temizlik Odaların ikinci kez temizliği İnfekte/riskli alanlarda temizlik personel takviyesi Boyce 2007, Dovkey 2013

50 Ortam Temizliği ve Sorular Uygun ve yeterli temizlik yapabiliyor muyuz? Ortam temizliğimiz ne kadar etkin? Ortam temizliğini yapmasak olur mu?

51 Siyah UV ışıkta parlaklık veren kimyasal Üç hastanede 60, 54 ve 43 oda Dört ay boyunca sürveyans Temizlik sonrası MDR kalıcılığı: %45, %42 ve %56 Tıbbi cihaz ve ortam temizliklerinde Fazla dokunulan önemli sorunlar objelerde bulunuyor!.. (1404) %47

52 Hastane odaları taburculuk sonrası temizlik Hastane A 64 hasta odası Temizlik sonrası Hastane B 25 hasta odası Temizlik sonrası 34 oda (%53) kontaminasyon 6 oda (%24) kontaminasyon Bhalla A, et al. 2004

53 23 çalışmanın irdelendiği bir derleme Rastgele ekipman kontrolü, %86.8 kontamine Ortalama koloni sayısı birim alanda 82.1 En sık bakteriler MRSA, P.aeruginosa, Acinetobacter spp. C.difficile kolonizasyon oranı %20

54 Salgın kaynağı olarak tıbbi cihazların MDR ile kontaminasyonu MRSA Salgını: Ultrasonik nebilizör Schultz 2003 VRE Salgını: Termometreler, EKG cihazı Falk 2000, Livermore 1992

55 Tıbbi Ekipmanlar Taşınabilir medikal cihazlar Serum setleri Hasta dosya ve kartları Dökümantasyon alanları, evrak dolapları Hemşire kumanda masası Bilgisayar, telefon, klavye Tansiyon aleti, termometre.. Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee, HICPAC- 2003

56 Medikal Cihazların Temizliğinde Karşılaşılan Yaygın Sorunlar Hemşire ve sağlık personelinin temizlikteki rolleri? Denetim yetersizliği Temizlik sıklığı Temizlik metodları Temizlik etkinliğinin araştırılmaması Joint Commission Report, 2010

57 Temizlik Ürünleri ve Paspaslar.. Avantajları Hafif ve taşınabilir özelliktedir Yıkanabilir ve temizlenebilir Dezavantajları Çabuk kontaminasyon Birden fazla alanda kullanım alışkanlığı >500 kullanım avantajı Kontaminasyon ve bulaşta öncelikli sorun Yüzeye yayılır ve her alanda etkinlik sağlar Her türlü dezenfektan için uygun Kolay uygulanabilir Ucuz ve yaygın Etkin temizlik denetimi zor Bakteri direnç gelişiminde önemli neden MDR için rezervuar olabilir Etkinliği yetersiz HICPAC, 2003

58

59 İnfeksiyon Kontrol Yöntemleri Network Sistemi Variation in Infection Control Practices

60 Temas Önlemleri Temas önlemleri tek başına yeterli değil Temas önlemleri + hasta izolasyonu gerekir Sağlık çalışanları en önemli bulaş nedeni Hastaların rutin taraması gerekir Hastaların klorhekzidin banyosu ile dekontaminasyonu ETKİLİ FORMÜL: Temas önlemleri + İzolasyon + Dekontaminasyon + Rutin Tarama..

61 El Dezenfektanları Güvenilir mi? Klorhekzidin bazlı el dezenfektanlarına direnç Block, Furman 2002 Alkol bazlı el dezenfektanlarına direnç yok Kampf 2004 Alkol bazlı el dezenfektanları > Su ve sabun C.difficile sporlarına su ve sabun daha etkili Weber 2003

62 El Yıkama Personel Uyumu Sağlık çalışanlarında düşük uyum %40 Öneri ve eğitimlerle bu oran %15-20 artıyor Ciddi takip ve sürekli eğitim Raporlama ve izlem sistemi ile uyum artışı Elektronik monitör sistemi Boyec 2011

63 Sonuç Olarak.. Antibiyotik Yönetimi, akılcı kullanımı.. Klorhekzidin banyosu Hasta izolasyonu Temas izolasyonu Kontrollü çevre temizliği El yıkama ve el dezenfektan kullanımı Sürveyans > %90 MDR BAKTERİ KONTROLÜ..

64 Mutlu Yıllar..