T AD. Laparoskopik apendektomi ve açık apendektomi olgularımızın karşılaştırılması ARAŞTIRMA

Transkript

1 Tıp Araştırmaları Dergisi: 2009 : 7 (2) : T AD ARAŞTIRMA Laparoskopik apendektomi ve açık apendektomi olgularımızın karşılaştırılması Fahrettin Yıldız 1, Sacit Çoban 2, Alpaslan Terzi 1, Murat Kaya 1, Murat Soyalp 1, Ali Uzunköy 1 1 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD 2 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD Özet Amaç: Bu çalışmadaki amacımız Eylül 2007 ve Eylül 2008 tarihleri arasında akut apandisit tanısıyla, Laparoskopik veya Açık teknikle apendektomi yapılan olguların değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada Eylül 2007 ve Eylül 2008 tarihleri arasında akut apandisit tanısıyla Harran Üniversitesi Hastanesinde opere edilen, 57 laparoskopik, 71 açık apendektomi yapılan hastanın verileri prospektif olarak toplandı. Laparoskopik apendektomi yaptığımız grupta apendiks güdüğünü bağlamak için kendi geliştirdiğimiz tekniği kullandık. Her iki grup cerrahi süresi, hastanede kalış süresi, postoperatif ağrı, komplikasyon oranları ve maliyet açısından karşılaştırıldı. Bulgular: Her iki grup arasında hasta özellikleri açısından istatistiksel olarak fark saptanmadı. Laparoskopik apendektomi planlanan 3 hastada açığa dönüldü. Laparoskopik apendektomi yapılan hasta grubunda hastanede kalış süresi daha kısa bulundu (2.1 gün, 2.9 gün). Ameliyat süreleri, Yazışma Adresi: Dr. Fahrettin YILDIZ Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Şanlıurfa fahrettinyildiz@hotmail.com postoperatif analjezik ihtiyacı ve maliyet her iki grupta birbirine benzerdi. Sonuç: Laparoskopik apendektomi akut apandisitin tedavisinde açık apendektomiyle karşılaştırıldığında güvenilir ve uygulanabilir bir tekniktir. Anahtar Kelimeler: Laparoskopik apendektomi, Açık apendektomi, Cerrahi teknik Comparison of patients undergoing laparoscopic and open appendectomy Purpose: In this study we aimed to evaluate the outcomes of patients undergoing laparoscopic appendectomy compared with outcomes for patients undergoing open appendectomy with suspected appendicitis from September 2007 to September Methods: In this study data from 57 patients undergoing laparoscopic appendectomy, and 71 patients undergoing open appendectomy between September 2007 and September 2008 in Harran University Hospital are collected. In the laparoscopic appendectomy group we used handmade endoloop technique (our own technique) for closing the base of the appendix. The two groups were compared with respect to operation time, length of hospital stay, postoperative pain, complication rate and cost.

2 96 Yıldız ve ark. Results: There were no statistical differences regarding patient characteristics between the two groups. Conversion to laparotomy was needed in 3 patients. Laparoscopic appendectomy was associated with a shorter hospital stay (2.1 days vs 2.9 days). The operation time, need for analgesics and cost were similar in both groups. Conclusion: Laparoscopic appendectomy is as safe and efficient as open appendectomy in the treatment of acute appendicitis. Key Words: Laparoscopic appendectomy, Open appendectomy, Surgical technique Apendektomi, cerrahlar tarafından en çok uygulanan cerrahi prosedürlerden birisidir ve ilk kez McBurney tarafından tarif edilen açık apendektomi uzun zaman altın standart olarak uygulanmıştır. Laparoskopik görüntülemenin cerrahiye girmesinden sonra, çeşitli aletlerin geliştirilmesi ve zamanla klinik deneyimlerin artmasıyla neredeyse tüm gastroitestinal cerrahi prosedürler laparoskopik olarak uygulanılabilir hale gelmiştir. Laparoskopik apendektomi 1983 yılında Semm tarafından tarif edilmiş ve bu tarihten sonra açık apendektomiye kıyasla etkinliği ve üstünlüğü birçok tartışmaya konu olmuştur. Bazı çalışmalarda laparoskopik apendektominin açık apendektomiye kıyaslandığında daha iyi sonuçlarının olduğu vurgulanmış (3, 4). Bununla beraber bazı yazılarda ise çok az veya hiç klinik avantajın olmadığı ve maliyetin yüksek olduğu savunulmuştur (5, 6). Bu nedenlerle halen laparoskopik apendektominin apandisit şüphesi olan hastalarda rutin kullanılıp kullanılamayacağına dair bir fikir birliği yoktur. Bu çalışmada bizim amacımız, laparoskopik apendektomi yaptığımız hastaların sonuçlarını açık apendektomi yaptığımız hastaların sonuçlarıyla kıyaslamak ve kliniğimiz şartlarında laparoskopik apendektominin güvenirliğini ve uygulanabilirliğini değerlendirmektir. düşükse ve de hastalarda akut batın hali mevcut ise ayırıcı tanı için ileri tetkiklerden faydalanıldı. Hastalara her iki cerrahi teknik anlatıldıktan sonra hastanın beklentilerine ve isteğine göre laparoskopik veya açık teknik tercih edildi. Hastaların 57 sine laparoskopik apendektomi, 71 ine açık apendektomi uygulandı. Yaş, cinsiyet, preoperatif dönemde yapılan radyolojik tetkikler, intraoperatif bulgular, cerrahi patoloji, cerrahinin süresi, hastanede kalış süresi postoperatif komplikasyonlar gibi veriler prospektif olarak kaydedildi. Cerrahi teknik: Hastaların tümü genel anestezi altında opere edildi ve preoperatif olarak klinik protokolüne göre aynı antibiyotik profilaksisi uygulandı. Hastalara ameliyat öncesi idrar sondası takıldı. Açık apendektomi yapılan gruptaki (grup 1) hastalarda McBurney veya Rockey Davis insizyonla kas ayırma tekniğiyle batına girilerek yapıldı. Appendiks güdüğü çift bağlandı. Laparoskopik apendektomi yapılan hastalara (grup 2) ise ilk 10 luk tekrar kullanılabilen trokar umblikusun altından veya üstünden periton direkt görülerek girildi. Diğer iki adet 5 lik trokar ise sol iliak fossa ve median suprapubik bölgeden girildi. Hastaların hepsinde ek patoloji olup olmadığını değerlendirmek için tüm karın boşluğu değerlendirildi ve ayrıca terminal ileum geriye doğru Meckel divertikülü açısından incelendi. Appendiks mezenteri unipolar forseps ile dikkatli bir şekilde koterize edilerek diseke edildi. Appendiks kökü endoloop yerine 2.0 vycril ile dışarıda yapılmış ilmek ile bağlandı (Resim 1). İlmeklerden 2 si appendiks kökünün proksimal kısmına, biri de 2-3 mm distal kısmına bağlandı. Apendektomi, iki proksimal ilmek ile distaldeki ilmek arasından laparoskopik olarak keserek yapıldı. Daha sonra apendiks umblikal trokardan çıkarıldı. Çıkarılan appendiks patolojik incelemeye gönderildi. Patolojik değerlendirme sonucuna göre normal, enflame, perfore, gangrene olarak sınıflandırıldı. Gereç ve Yöntem Çalışma popülasyonu: Çalışmaya 2007 Eylül ve 2008 Eylül tarihleri arasında Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi kliniğine, akut apandisit şüphesiyle yatırılıp opere edilen 128 ardışık hasta dâhil edildi. Akut apandisit tanısı fizik muayene ve laboratuar bulgularına göre Alvarado skorlama sistemi nde mevcut olan parametreler ışığında konuldu. Akut apandisit tanısı açısından şüpheli olan hastalarda, Alvarado skorlama sistemi ne göre skor 8 den Şekil 1: Görülen Komplkasyonların Grafiksel Karşılaştırılması

3 Apendektomi teknikleri karşılaştırılması 97 İstatistiksel analiz: istatistiksel analiz SPSS 11 kullanılarak yapıldı. Hastanede kalış süresi, morbidite ve maliyet gibi parametreler ortalama olarak verildi. Gruplar arasındaki karşılaştırma nominal parametreler için Ki-kare testi veya Fischer testi (hangisi uygunsa) kullanılarak yapıldı. Sürekli parametreler için ise Mann- Whitney testi kullanıldı. Bulgular Çalışma süresince toplam 128 hasta opere edildi. Hastaların demografik ve klinik özelliklerinin karşılaştırılması tablo 1 de özetlenmiştir. Hastaların cinsiyet, ağrı süreleri, beyaz küre yükseklikleri ve US ve BT gibi ileri tetkik gereksinimlerinde anlamlı bir fark Tablo 1. Hastaların demografik ve klinik özelliklerinin karşılaştırılması Grup 1 (n:71) Grup 2 (57) Erkek 41 (%57) 25 (%44) Kadın 30 (%43) 32 (%56) Yaş ortalaması (yıl) 37 (21-69) 31 (18-74) BK ortalaması (10 9 /L) Ortalama Ağrı süresi (saat) 24 (6-168) 20 (4-96) İleri tetkik gereksinimi (US, BT) % 15 %17 BK: Beyaz küre, US:Ultrason, BT: Bilgisayarlı tomografi; p>0.05 olarak bulundu. Tablo 2. Grupların ameliyat süresi ve hastanede kalış süresinin karşılaştırılması Grup 1 (n:71) Grup 2 (57) Ortalama Ameliyat Süresi (dakika)* Ortalama Hastanede Kalış Süresi (gün) *.p<0.05 Tablo 3. Görülen komplikasyonların karşılaştırılması Grup 1 (n:71) Grup 2 (57) Barsak obstrüksiyonu 2 1 Yara Yeri Enfeksiyonu 4 2 İntraabdominal Abse 0 1 Respiratuar Hastalık 2 1 Toplam* 8 (%11.2) 5 (%8.8) *p>0.05 olarak bulundu. bulunmamıştır. Grup 1 deki hastaların 13 ünde (%18), grup 2 deki hastaların ise 7 sinde (%12) komplike apandisit (perfore veya gangrene) tespit edilmiştir. Ameliyat süreleri grup 1 ve grup 2 de benzer bulundu (grup 1 de ortalama ameliyat süresi 43, grup 2 de 48 dakika) (p>0.05). Laparoskopik olarak başlanan hastalardan 3 tanesinde açığa dönüldü. Bunlardan 2 sinde açığa dönüş nedeni perforasyona bağlı şiddetli peritonit ve plastrona gidiş diğer bir hastada ise şiddetli yapışıklıklara bağlı diseksiyon güçlüğü idi. Grup 1 de hastanede kalış süresi 2.9 gün olarak bulundu ve bu süre grup 2 de 2.1 gün olarak bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Grupların ikisinde de mortalite görülmedi. Morbidite ise gruplar arasında benzer orandaydı (Grup 1 de 11.2 iken grup 2 de 8.8 idi) (p>0.05). Grup 1 deki hastalardan 2 sinde barsak obstrüksüyonu, 4 ünde yara yeri enfeksiyonu, 2 sinde pulmoner atelektazi gelişti. Yara yeri enfeksiyonu gelişen hastaların sütürlerinin bir kısmı alınarak drenaj sağlandı ve uygun antibiyotiklerle tedavi edildi. Barsak obstrüksüyonu ise medikal tedavi ile düzeldi. Laparoskopik apendektomi yapılan grupta ise 1 hastada barsak obstrüksüyonu, 2 hastada yara yeri

4 98 Yıldız ve ark. Resim 1: İp A noktasından çekildiği zaman kayarak appendiks kökünü sıkarak sıkışıyor. (I-Hazırlanmış düğümün fotoğraf görüntüsü ve II- Hazırlanmış düğümün şekilsel görüntüsü) enfeksiyonu, 1 hastada derin yara yeri absesi ve 1 hastada pulmoner atelektazi gelişti. Abse gelişen hasta laparoskopik olarak drene edildi ve kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi verildi. Gruplarda görülen komplikasyon oranları tablo3 te özetlenmiştir. Apandisit şüphesiyle opere edilen 128 hastanın 18 inde apandisit normal görünümde idi (Negatif apendektomi %14). Bu oran gruplar arasında da benzerdi. Laparoskopik apendektomi yapılan hastalarda bu oran % 17, açık apendektomi yapılan grupta ise %11 idi. Ayrıca negatif appendektomi oranı kadınlarda daha yüksek idi. Toplam opere edilen 62 kadın hastanın 11 inde negatif appendektomi (% 18) yapılırken 66 erkek hastanın 7 sinde negatif appendektomi (%11) yapıldı. ruplar arasında toplam maliyet birbirine benzerdi. Maliyet incelemesi yapılırken hastanın yatışından taburcu olana kadar yapılan bütün harcamalar hesaplandı. Açık apendektomi yapılan grupta toplam maliyet ortalaması 560 TL iken, bu rakam laparoskopik appendektomi grubunda 578 TL idi ve istatistiksel olarak fark bulunmadı. Tartışma Akut apandisit acil girişim gerektiren cerrahi prosedürlerden birisidir (7). Laparoskopik apendektominin 1983 te Semm (2) tarafından tarif edilmesinden bugüne uzun zaman geçmiş olmasına rağmen hala laparoskopik tekniğin açık tekniğe karşı avantaj ve dezavantajlarıyla ilgili halen bir fikir birliği oluşturulamamıştır. Güncel çalışmalarda laparoskopik appendektomi, enfeksiyon, hastanede kalış süresi, postoperatif ağrı gibi komplikasyonlar ve özellikle genç bayanlarda tanısal faydaları, açısından değerlendirildiğinde açık apendektomiye üstün olduğu tespit edilmiştir (8-11). İlave olarak morbid obez hastalarda daha üstün olduğu da gösterilmiştir (12). Bu sonuçlara zıt olarak laparoskopik apendektominin avantajının olmadığı veya çok az olduğu ve de maliyet olarak fazla olduğunu gösteren başka çalışmalar da vardır (3, 5). Bu çalışmada opere ettiğimiz 128 hastanın 18 inde (%14) apandisit normal görünümde idi. Bu negatif appendektomi oranımız literatür sonuçlarıyla benzerlik göstermektedir. Negatif

5 Apendektomi teknikleri karşılaştırılması 99 apendektomi yapmak, perforasyon peritonit gibi şiddetli komplikasyonlara yol açabilecek apandisit tanısının atlanmasından veya gecikmesine yeğlenmektedir. Normal görünümdeki appendiksin bırakılması tartışmalı konulardan biridir. Bununla birlikte eksplorasyonda normal görünen appendiks varlığında %17-26 oranında patolojik histolojik bulgu tespit edilmektedir (13). Bu sebeple biz appendiks normal görünümde de olsa appendektomi yapmayı tercih ettik. Laparoskopik apendektominin açık apendektomiye göre dezavantajlarından birisi ameliyat süresinin uzun olmasıdır. Çeşitli çalışmalarda bu dezavantajın tekniğin kullanımının arttırılmasıyla ve farklı cerrahi prosedürlerde laparoskopinin kullanılmasıyla ortadan kalktığı görülmüştür (14). Bizim çalışmamızda grup 1 deki hastalarda ortalama ameliyat süresi 43 dakika iken, grup de bu süre 48 dakika idi. İstatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Hastanede kalış sürelerine baktığımızda ise grup 2 deki hastalarda grup 1 deki hastalara kıyasla anlamlı olarak kısa bulundu (p<0.05). Bununla beraber her iki grupta da mortalite yoktu. Toplam morbidite oranlarıda anlamlı bir fark bulunamadı. Çeşitli çalışmalarada laparoskopik apendektominin maliyeti arttırdığı vurgulanmıştır (15). Maliyeti arttıran etkenlerin başında ise kullanılan malzemeler gelmektedir. Maliyetin azaltılmasına yönelik 1 veya 2 trokar teknikleri (16), appendiks güdüğünün alet yardımıyla bağlanması (17) gibi çeşitli girişimler denenmiştir. Bizim çalışmamızda, laparoskopik appendektomi yaptığımız hastalarda tekrar kullanılabilir aletler kullandık. Appendiks güdüğünü bağlamak için ise en sık kullanılan endoloop tekniği yerine 2.0 vycril ile dışarıda yapılmış ilmek kullandık. Bu sayede maliyetin artmasını engellemiş olduk. Açık appendektomi yaptığımız grupta ortalama toplam maliyet 560 iken laparoskopik appendektomi yaptığımız hastalarda 578 idi. Sonuç olarak, her iki cerrahi tekniğin benzer morbidite, ameliyat süresi ve maliyete sahip olmasının yanında, laparoskopik tekniğin özellikle genç bayanlarda tanısal olarak şüpheli olgulardaki ilave avantajlar sağlaması nedeniyle laparoskopik apendektominin, apandisitin cerrahi tedavisinde ilk olarak tercih edilebilecek yöntem olduğunu düşünmekteyiz. Kaynaklar 1. McBurney C. IV. The Incision Made in the Abdominal Wall in Cases of Appendicitis, with a Description of a New Method of Operating. Ann Surg 1894; 20: Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983; 15: Ignacio RC, Burke R, Spencer D, Bissell C, Dorsainvil C, Lucha PA. Laparoscopic versus open appendectomy: what is the real difference? Results of a prospective randomized double-blinded trial. Surg Endosc 2004; 18: Bresciani C, Perez RO, Habr-Gama A, et al. Laparoscopic versus standard appendectomy outcomes and cost comparisons in the private sector. J Gastrointest Surg 2005; 9: Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg 2005; 242: Temple LK, Litwin DE, McLeod RS. A metaanalysis of laparoscopic versus open appendectomy in patients suspected of having acute appendicitis. Can J Surg 1999; 42: Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990; 132: Gupta R, Sample C, Bamehriz F, Birch DW. Infectious complications following laparoscopic appendectomy. Can J Surg. 2006; 49(6): Bruwer F, Coetzer M, Warren BL. Laparoscopic versus open surgical exploration in premenopausal women with suspected acute appendicitis. S Afr J Surg. 2003; 41(4): Towfigh S, Chen F, Mason R, Katkhouda N, Chan L, Berne T. Laparoscopic appendectomy significantly reduces length of stay for perforated appendicitis. Surg Endosc 2006; 20: Olmi S, Magnone S, Bertolini A, Croce E. Laparoscopic versus open appendectomy in acute appendicitis: a randomized prospective study. Surg Endosc 2005; 19: Varela JE, Hinojosa MW, Nguyen NT. Laparoscopy should be the approach of choice for acute appendicitis in the morbidly obese. Am J Surg. 2008; 196(2): Berger DH, Jaffe BM. Schwartz s Manual of Surgery. Brunicardi FC, Ed. The appendix. 8th ed. New York: Mc Graw Hill Chung R, Rowland D, Li P, Diaz J. A metaanalysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg. 1999; 177:

6 100 Yıldız ve ark. 15. Kuwabara K, Imanaka Y, Matsuda S, et al. Cost of open versus laparoscopic appendectomy. Clin Ter. 2008; 159(3): Konstadoulakis MM, Gomatos IP, Antonakis PT, et al. Two-trocar laparoscopic-assisted appendectomy versus conventional laparoscopic appendectomy in patients with acute appendicitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006; 16(1): Arcovedo R, Barrera H, Reyes HS. Securing the appendiceal stump with the Gea extracorporeal sliding knot during laparoscopic appendectomy is safe and economical. Surg Endosc (10):