DÜŞME RİSKİ TALİMATI

Transkript

1 1.0 AMAÇ : Düşme riski yüksek olan hastalarda düşmenin önlenmesi için gerekli önlemlerin alınmasını sağlamak ve özellikle risk grubunda tanımlanan hastaların yönetiminde izlenecek yolları belirlemektir. 2.0 KAPSAM : Düşme riski olan tüm hastalar bu talimat kapsamındadır. 3.0 TANIMLAR 4.0 SORUMLULUKLAR : Hastaların düşme riski yönünden değerlendirilmesinden hemşireler sorumludur. Hastaya uygulanacak olan önleyici tedbirlere karar vermekten hastanın doktoru, uygulamadan hemşiresi sorumludur. Çevresel faktörlere bağlı düşmenin önlenmesinden tüm personel sorumludur. 5.0 UYGULAMALAR : Düşme, özellikle yaşlılar gibi risk grubundaki hastalar için ölüme kadar giden ciddi yaralanmalara sebep olabilir. Uzun bilinç ve oryantasyon kaybı, anestezi sonrası, bazı ilaç tedavileri ve fiziksel yetersizlikler (kas paralizisi, vertigo, ortostatik hipotansiyon, santral sinir sistemi lezyonları, demans, görmenin azalması gibi) hastaların düşme riskini arttırabilir. Düşmeler bazen aydınlatma yetersizliği, yerlerin ıslak ve kaygan oluşu, oda zemininde ve koridorlarda gereksiz ve uygunsuz şekilde bırakılan ekipmanlara bağlı olarak çevresel faktörlerden kaynaklanabilir. Düşme sonucunda hastanın hastanede yatma süresinin uzamasından yaşamın kaybedilmesine kadar giden durumlar ortaya çıkabilir. Aşağıdakilerle sınırlı olmayıp düşme riski taşıyan hastalar; 65 yaş ve üstü hastalar Kronik hastalıklar nedeniyle sağlık durumu bozulmuş hastalar Düşme hikayesi olan hastalar Mental durumu değişmiş hastalar Mobilizasyonu azalmış hastalar Uygun olmayan ayakkabı ya da terlik giyen hastalar Duruma uygun olmayan kısıtlama uygulanmış hastalar Sık idrara çıkan ya da diyare olan hastalar Duyusal defisiti olan ya da kısmi görme problemi olan hastalar Diüretik, kuvvetli analjezik, antipsikotik ya da hipnotik özellikli ilaç kullanan hastalardır. 5.1 Düşmenin Önlenmesi Hastalar hastaneye kabul edildiklerinde, düşme riski olan hastalar her şiftin başında ya da genel durumda değişikliğe neden olabilecek tetkikler, cerrahi işlemler, invaziv işlemler ve aldığı ilaçlar gözönünde bulundurularak düşme riski yönünden değerlendirilir ve risk kategorisi Hemşire Gözlem Formu nda belirtilir. Hastanın durumunda düşme riskini arttıran değişiklikler, mental durumun değişmesi gibi, not edilir. Eğer bir risk potansiyeli varsa, tehlikeyi azaltmak için gerekli önlemler alınır. Hasta en az 2 saatte bir; yüksek düşme riski taşıyorsa 30 dakikada bir kontrol edilir.

2 Düşme riski DENN Düşme Riski Değerlendirme Skalası ile değerlendirilir. Düşme riski olan hastaların kapısına Dört yapraklı Yonca Figürü takılır. Hasta odasındaki olası tehlikeler kontrol altına alınır. Hastanın ihtiyacı olan ekipmanlar (walkerı, bastonu, hastanın kişisel eşyaları) kolayca erişebileceği, fonksiyonel tarafına yerleştirilir. Hemşire çağrı cihazı hastanın ulaşabileceği şekilde yerleştirilir, çağrı cihazını kullanması konusunda hasta bilgilendirilir. Hastaya, hemşireye çağrı yapması ve yataktan yardımsız çıkmaması tavsiye edilir. Herhangi bir malzemenin yolu tıkamamasına özen gösterilir, gereksiz ekipmanlar, fazladan bulunan mobilyalar hasta odasından uzaklaştırılır, sadece acil durumlarda kullanılması gereken ekipmanlar hasta odasında bırakılır. Zeminin kuru olması sağlanır, hasta odasındaki döküntüler ve kaymaya neden olabilecek ıslaklıklar hemen temizlenir. Hasta kolayca yere basabilsin diye yatak seviyesi en alt pozisyona getirilir ve aksi gerekmedikçe hasta yatağı en alt pozisyonda tutulur. Hasta yatağında ve yalnızken, yatak kenar parmaklıkları kalkık pozisyonda tutulur. Yatak kenar parmaklıkları kaldırıldıysa, hasta daha sık gözlenir. Yatak ve tekerlekli sandalyelerin frenleri kullanılmadığı zaman kilitlenir. Hastaya, klinik durumuna uygun olarak ve yataktan düşmesini önleyecek şekilde posizyon verilir. Özellikle gece saatlerinde yeterli ışık sağlanır. Hasta ve ailesi dikkatli mobilizasyon, vücut mekanikleri ve koruyucu uygulamalar konusunda eğitilir, düşme riskine karşı uyarılır ve alınacak önlemlere katılmaları sağlanır. Hastalar, esneklik ve koordinasyonun kuvvetlendirilmesi amacı ile yatak içinde egzersiz yapmaları için teşvik edilir. Hastanın kaymayan terlik ya da çorap giymesi sağlanır. İki saatte bir hastaya tuvalet teklif edilir, bakıcı ihtiyacı değerlendirilir. Telefon ve elektrik kabloları bir yaralanmaya sebep olmayacak şekilde yerleştirilir. Risk Kategorilerine Göre Düşmeyi Önleme Faaliyetleri Düşme Riski: Az Düşme Riski: Orta Düşme Riski: Yüksek Düşme Risk Puanı: 0-5 Düşme Riski Puanı: 6-10 Düşme Riski Puanı: > 10 Puan Ünitede çevre güvenliğinin sağlanması: Koridor ve odalardan fazla şunlar yapılır: Hasta günlük aktivitelerinde izlenir ve şunlar yapılır: Tuvalet süresince hasta yanında kalınır.

3 mobilya, araç, gereç ve ekipmanları çıkarılır. Telefon ve elektrik kabloları güvenlik altına alınır. Hasta odaları ve koridorlarda dökülen sıvılar hemen temizlenir, yerdeki ıslak tehlikeli zeminler işaretlenir. Pencerelerin açılması sınırlanır. Temel güvenlik önlemleri: Hastanın çevreye oryantasyonu sağlanır (banyo, yatak, çağrı cihazı.vb). Hasta yatakta olduğu sürece yatak en alt seviyede tutulur. Yatak kenarlık/parmaklıklarının ikisi yukarıda tutulur, yoğun bakımlarda hepsi yukarıda tutulur. Sedye, tekerlekli sandalye ve yatağın tekerlekleri kullanılmadığı zaman kilitlenir. Yatak - banyo arasındaki desteklenir. Hasta yatak kenarında oturduğu, tuvalete kalktığı ya da kişisel hijyenini gerçekleştirdiği zaman izlenir ve / veya yardım edilir. Gerektiğinde konfüze hastaların yeniden oryantasyonu sağlanır. Gerektiğinde tuvalet ihtiyacı yatak içinde karşılanır. Hastanın düşme hikayesi varsa FTR konsültasyonu istenir. İhtiyaç olduğunda şunlar da yapılır: Uğraşı terapisi yapılır. Banyoda kaymayı önlemek için zemine havlu serilir. Tekerlekli sandalyede otururken emniyet kemeri takılır. Hasta saatte bir gözlemlenir. Hastanın havalı yatak ihtiyacı varsa şilte kaldırılarak havalı yatak yerleştirilir veya koruyucu parmaklık kullanılır. Hastanın hastane dışına transportu gerekliyse, hastanın yanında hemşire bulunur. Hastayı kabul eden üniteye düşme riski bildirilir. Mümkünse transport gerektirmeyen alternatifler seçilir. Kısıtlamanın derecesine göre aşağıdakiler de yapılır: Hasta hemşire bankosuna yakın odaya alınır. Yatak / sandalye alarmı kullanılır. Düşme önleyici özel yatak kullanılır. 24 saat sürekli gözlemde tutulur. Fiziksel kısıtlama yöntemleri uygulanır (diğer önlemler yetersiz kalırsa).

4 yollar boş tutulur. Çağrı cihazı gibi hastanın sık sık ihtiyaç duyacağı objeler kolay ulaşılabilecek şekilde bırakılır, çağrılarına hızlı cevap verilir. Hasta ve ailesi gerektiğinde yardım çağırmaları için cesaretlendirilir. Görme ve işitme için yardımcı olan talimatlara özel itina gösterilir. Özellikle geceleri yeterli ışık temin edilir. Mümkünse kaymayan ayakkabı kullanılır. 5.2 Düşmenin Yönetimi Yanında bulunulan hasta düşüyorsa, vücutla düşmesi engellenmeye çalışılır. Hasta yavaşça zemine yatırılıp, vücudu, özellikle başı ve boynu desteklenir. Mümkünse sırtüstü yatmasına yardımcı olunur. Düşme riski olan bir hastaya refakat sırasında, arkasında ya da vücudunu destekleyecek şekilde yürünür. Özellikle dizlerinin arkasına destek olmaya çalışılır. Hastayı desteklerken çalışan kendisini incitmekten sakınır. Hastayı muhtemel düşme riskinden korumak için uyanık ve soğukkanlı olunur. Bir hasta düştüğü ya da düştüğü görüldüğü zaman bir diğer sağlık çalışanından gerekli ekipmanı (steteskop, tansiyon aleti ya da EKG aleti gibi) getirmesi konusunda yardım istenir. Hastanın solunum yolu, solunumu ve dolaşımı, solunum ya da kardiyak arrest olmadığından emin olmak için değerlendirilir. Nabız ve solunum işareti alınmıyorsa Code Blue düğmesine basılır. Aynı zamanda hastanın bilinç durumu, pupil durumu, eşitliği ve ışığa reaksiyonu değerlendirilir. Düşme sonrası muhtemel yaralanmalar için hasta vücudu (morluklar, sıyrıklar ya da deformiteler açısından) değerlendirilir. Herhangi bir anormallikte doktoru haberdar edilir.

5 Eğer mümkünse olayın nasıl olduğu hasta ya da şahitlere sorulur. Hasta cevap verebiliyorsa, herhangi bir yerinde ağrı olup olmadığın sorulur. Hasta tamamen değerlendirilmeden hareket ettirilmez. Bu çoğu zaman daha büyük yaralanmalara sebep olur. Eğer hasta doktor gelene kadar bulunduğu yerde kalacaksa, rahatını sağlamak için yastık ya da battaniye ile desteklenir. Spinal bir yaralanma belirtisi şüphesi varsa başının altına yastık yerleştirmeye çalışılmaz. Eğer herhangi bir yaralanma belirtisi değerlendirilmediyse bir diğer personel ile hastanın yatağına dönmesine yardımcı olunur. Kesinlikle hasta tek bir çalışan tarafından yatağa taşımaya kalkışılmaz. Bu çalışanın ya da hastanın vücudunun yaralanmasına sebep olur. Kanama yönünden hasta değerlendirilir; doktor olası bir kırıktan şüphelenirse röntgen çekilmesine yardımcı olunur. Kanama gözle görülür bir biçimde ise ilk yardım uygulanır ve hasta 24 saat gözetim altında tutulur. Eğer hastada yalnızca küçük yaralanmalar oluştuysa ilk bir saat için 15 dakikada bir, sonraki bir saatte 30 dakikada bir ve sonrasında 2 saatte ya da durumu stabil olana kadar hayati bulguları kontrol edilir. Durumdaki herhangi bir değişiklikte doktor haberdar edilir. Gerekli ise hastanın ağrısı ve rahatsızlığı değerlendirilir. Order edildiği şekilde analjezik uygulanır, 24 saat içinde soğuk sonrasında sıcak uygulama yapılır. Hastanın çevresi ve düşme riski yeniden değerlendirilir. Hastaya düşme hakkında bilgi verilir. Nasıl önleneceği ve neler yapılabileceği hakkında hastayla konuşulur. Düşerken yüzünü ve başını nasıl koruyacağı anlatılır ve hasta eğitilir. Düşme riskini arttıran ilaç tedavileri gözden geçirilir. Düşme riski için gerekiyorsa doktor ile konuşarak PRO-020 Kısıtlama Prosedürü ne uygun kısıtlama uygulanır. Hastanın yüksek düşme riski için kapısına diğer personeli uyaracak dört yapraklı yonca figürü yerleştirilir. Düşen hasta 24 saat boyunca yoğun gözlem altında tutulur. Bu süre boyunca hastanın; fizyolojik, psikolojik durumu ve değişen tedavilere yönelik cevabı değerlendirilir. 5.3 Düşme Riskini Arttıran İlaç Tedavileri Aşağıdakilerle sınırlı olmayıp bazı ilaçlar yan etkileri nedeniyle hastanın düşme riskini artırabilir:

6 UİLAÇLAR Diüretikler Antihipertansifler Antidepresanlar Benzodiazepinler ve Antihistaminikler UYAN ETKİLERİ Hipovolemi Ortostatik hipotansiyon Elektrolit dengesizliği İdrar inkontinansı Hipotansiyon Ortostatik Hipotansiyon Yoğun sedasyon Konfüzyon Parodoksik ajitasyon Denge kaybı Antipsikotikler Ortostatik hipotansiyon Kas gerginliği Sedasyon Narkotikler Hipnotikler Antidiyabetikler Alkol Hipotansiyon Sedasyon Motor fonksiyon bozukluğu Ajitasyon Yoğun sedasyon Ataksi Denge bozukluğu Konfüzyon Paradoksik ajitasyon Akut hipoglisemi Intoksikasyon Motor fonksiyon bozukluğu

7 Ajitasyon-Sedasyon Konfüzyon Aspirin ve NSAİİ (Yüksek dozlarda kullanımında) Sisplatin Sersemlik Sersemlik Aminoglikozitler 5.4 Dokümantasyon Sersemlik Denge bozukluğu Düşme sonrasında Güvenlik Raporlama Formu doldurularak Kalite Yönetim Birimine gönderilir. 6.0 İLGİLİ DOKÜMANLAR LİS-016 DENN Düşme Riski Değerlendirme Skalası 7.0 İLGİLİ KAYITLAR FOR- Güvenlik Raporlama Formu