ÇOCUKLARDA ASTıM TANıSı. Prof Dr Nermin Güler Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim D. Allerji Bilim Dalı

Transkript

1 ÇOCUKLARDA ASTıM TANıSı Prof Dr Nermin Güler Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim D. Allerji Bilim Dalı

2 Astım, Çocuklarda ve ergenlerde en sık görülen kronik hastalıktır

3 Astım ve Hışıltı Astım, tekrarlayan hışıltı, öksürük, nefes darlığı ve göğüste sıkışma ataklarıyla ortaya çıkan, hava yolu tıkanıklığı ve bronş hiperreaktivitesi ile birliktelik gösteren kronik inflamatuvar bir hastalıktır. Tekrarlayan hışıltı atakları öyküsü çocukluk çağında astım tanısının başlangıç noktası olarak kabul edilir Papadopoulos NG, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012; 67:

4

5

6 Astım Tanısı İçin Gerekli Saptamalar Havayolu tıkanıklığı atakları sırasındaki semptomlar Öksürük Hışıltı Nefes darlığı Hızlı soluma Havayolu tıkanıklığının tam düzelebilmesi Alternatif tanıların dışlanması

7 Başlangıç semptomları astım düşündürürse astımdan şüphelenin! Dikkatli hikaye ile tanıyı koyun Semptomlara odaklanın! Objektif ölçümlerle tanıyı doğrula Spirometri altın standard dır

8 Hikaye Ailede alerji ve astım hikayesi

9 Semptomlar Ne zaman Gece, sabah erken Aktivite sırası/sonrası Mevsimsel Gülme,ağlama sonrası Evde ve okulda astım tetikleyicileri ile Ne ağırlıkta Ne sıklıkta Uykuyu bölme Okula devamsızlık Doktora başvuru Acil müdahaleler Hastaneye yatış

10 Ne İlaçlar Alıyor Aldığı kısa süreli bronkodilatör ilaçlar günde haftada

11 Tetikleyici Etkenler Viral enfeksiyonlar Çevre allerjenleri Fiziksel aktivite Çevre değişiklikleri İrritanlar İlaçlar Psikolojik faktörler Gıda katkı madd.

12 Ev Hakkında Sorulacak Sorular Yaşı Yeri Isınma şekli Sigara içimi Hayvanlar Nemlendirici varlığı Yapışık halılar Rutubet Odasının özellikleri

13 Semptomlar < 2 yaş Hırıltılı solunum Öksürükle kusma Göğüste çekilmeler Beslenme güçlüğü Solunum hızında değişme > 2 yaş Nefes darlığı Yorgunluk Kendini iyi hissetmeme Okul devamsızlığı Aktivitede azalma Bazı ziyaretlerden kaçınma

14 Öksürük tek semptom olabilir

15 Fizik Muayene Hışıltı (normal solunum sırasında var/yok) Göğüste aşırı hava tutulumu Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Sık soluma Diğer allerjik hastalıklara ait bulgular

16 Atopik Fenotip Düşündüren Bulgular Atopik ekzema veya dermatit Deri kuruluğu Göz altlarında koyu halkalar Burun mukozasında devamlı ödem, burun akıntısı, allerjik selam ve burun sırtında enlemesine çizgi

17 Küçük Çocuklarda Astım Tanısını Koydurucu Hiçbir Araç ya da Belirtgeç Yoktur. Tekrarlayan hışıltısı ya da öksürük hecmeleri olan her bebekte astımdan şüphelenilmelidir

18 Astım Tanısı Çoğu Zaman Uzun süreli takip Ayrıntılı ayırıcı tanının düşünülmesi Çocuğun bronkodilatör ve/veya antiinflam. tedaviye cevabı ile konur

19 Küçük Çocuklarda Astım Tanısında Yardımcılar 8-12 haftalık tedavi denemesi Kısa etkili bronkodilatör İnhale steroidler Atopi testleri Göğüs röntgeni

20 Göğüs Röntgeni İlk Muayenede İstenebilir

21 IgE Allerji nin serolojik tanısı 1968 de Ishizaka nın IgE yi bulması ile başlar Yüksek affiniteli FcεRI res. mast hüceleri, bazofiller, eozinofiller ve deri langerhans h Düşük affiniteli FcεRII res. B lenfositler, monositler, makrofajlar, trombosit ve eozinofil

22 Allerjik Hastalıkların tanısında IgE Çocukluk çağlarında yükselir, yaşlarında zirve yapar Farklı topluluklarda değerleri değişir İsveç te 160 ng/dl Etiyopya da 860 ng/dl Normal kişilerde de yüksek saptanabilir ABPA, hiper IgE sendromu gibi hastalıklarda da yükselir

23 Serum IgE konsantasyonu, allerjik hastalıkların tanısında özgül ve duyarlı bir test değildir

24 Allerji Deri Testleri allerji araştırılmasında ana yöntemdir Blackley ilk deri testleri Mantoux İlk intradermal test, ID testleri le erken tipte aşırı duy. incele Lewis ve Grant ilk deri delme testleri 1970 lerde Pepys tarafından modifiye edilen yöntem Daha sonra Testler arındırıldı, Standardize edildi

25 Allerji Deri Testi Cevabı Erken Reaksiyon Allerjen inj 5 dak sonra histamin ve triptaz salınımı olur, 30 dak.da zirveye çıkar. Histamin, eritem ve endürasyonun ana mediatörüdür Substans-p, nörokinin-a, kalsitonin geni ile ilişkili peptid (CGRP) etkiler Mast hücre degranülasyonu ile olur.

26 Allerji Deri testi Tekniği Intradermal testler Batırma (Puncture) / Delme (prik) testler Standard iğne Prik test

27 Deri Testi Sırasında Önlemler Sistemik reaksiyonları hemen tedavi edebilecek bir doktor hazır olmadıkça test asla yapılmamalıdır. Epinefrin dahil acil müdahale için hazır olmalıdır Mutlaka standardize ekstreler kullanılmalıdır O anda sağlıklı olmalıdır Daha önce aldığı ilaçlar tespit edilmelidir Reaksiyonları tam zamanında okumalıdır

28 Çok başlı aygıtlar Aynı anda birkaç test yapılabilir Zaman kazandırır Etkinliği arttırır Lansetlerin uçları dermise kadar inebilir Kızartı ve kabartı reaksiyonları klasikten farklı olabilir

29 Prik Testlerin Emniyeti Emniyeti yüksektir Sistemik reaksiyon: Çocuk çalışmasında (taze gıdalarla):%0,52 Çocuk ve erişkin :%0,26

30 Intradermal Testler 0,05-0,1 ml allerjen ekstresi, büyüklüğünde iğne ile intakutan (2-4mm çaplı küçük ve yüzeyel kabartı ) Yalancı-pozitif cevapları arttırmaktadır Duyarlılığı düşük kişilerde pozitif bulunabilir

31 Negatif ve Pozitif Kontol Solusyonları Pozitif kontrol Histamin fosfat veya kodein Kabartı çapı : 2-7 mm dir İlaç veya hastalık baskısını gösterir Negatif Kontrol Dilüent içermektedir Negatif olması şarttır Bazen < 3 mm çaplı travmatik reaksiyon verebilir

32 SONUÇLARIN YORUMLANMASI VE ONLARIN KLİNİK ÖNEMLERİNİN YORUMLANMASI DENEYİMLİ KLİNİSYENLERCE YAPILMALIDIR Histamin: 8-10 dak.da okunmalı Allerjenler : dak. Kabatının büyük ve küçük çapları ölçülür Selobant yöntemi Bilgisayarla tarama Ultrasonografi Lase ölçümleri Termogafi

33 Pozitiflik Kriterleri PRİK Kabartı çapı: >3 mm, Kızartı çapı: >10 mm klinik allerjiyi gösterir Allerjen reak. çapı/pozitif kontrol çapı Negatif kontolde reaksiyon varsa, kabartı neg kontolden 3 mm fazla olmalı İNTRADERMAL + <21 mm çaplı kızartı var, kabartı yok ++ >21 mm kızartı var, kabartı yok +++ kızartı ve kabartı var ++++ eritemle beraber psödopod lu kabartı

34 Alerji Deri Testinde Pozitiflik Allerjik duyarlanmayı gösterir Belirli bir allerjene bağlı klinik hastalığı göstermez. Testin klinik önemini yorumlamak için klinik hikaye ile bağıntısını göstermek gerekir

35 Deri Testi Sayıları Hastanın yaşı Süt bebeklerinde az sayıda olmalı Gıda allerjenleri Ev tozu akarları Ev içi haşereler Hayvan tüyleri Hastanın yaşadığı coğrafya Allerjik hastalığın hikayesi

36

37 Avrupa da Önerilen Alerjen Paneli (Global Allergy and Asthma European Network-2012) Polenler Huş (Betula verucosa) veya karışık Betulaceae, Selvi türleri Çimenler: tek veya karışık çimen polenleri Pelin otu (Artemisia vulgaris) Zeytin(Olea europaea), dişbudak ağacı (Fraxinus exelsior), Çınar ağacı (Platanus occidentalis) Parietaria officinalis, Ambrosia eliator Akarlar D pteronyssinus, D farinae Hayvanlar Kedi (Felix domesticus), köpek (Canis familiaris) Küfler Alternaria alternata, Cladosporium album Haşereler Hamam böceği (Blatella sp.)

38 ABD de Önerilen Alerjen Paneli 3. National Health and Nutrition Examination Surveys Ev tozu akarları (Dermatophagoides spp.), İngiliz çimi (Lolium perenne), Kısa ragweed (Ambrosia eliator), Domuz ayrığı (Cynodon dactylon), Dikenli çöğen (Salsola kali), Beyaz meşe (Quercus alba), Alternaria alternata Hamam böceği (Blatella germanica), Kedi (Felix domesticus), Fıstık

39 Deri Testlerini Etkileyen Faktörler Allerjen Ekstreleri Allerjen ekstreleri kaliteli ve standardize olmalıdır Doktorların veya hastane laboratuarlarının yaptıklarında kaçınılmalıdır Biyolojik metodlarla yapılmış olmalı ve biyolojik ünitelerle etiketlendirilmeli

40 Deri Testlerini Etkileyen Faktörler Vücut Bölgesi Sırtın üst ve ortası alt kısımlara göre daha reaktiftir Sırtın bütünü önkola göre daha reaktiftir Kolun en hassas yeri antekubital fossa dır, en az reaktif bölgesi el bileğidir.

41 Yaş Deri Testlerini Etkileyen Faktörler Süt bebeklerinde kızartı geniş, kabartı küçük olur Pozitifliği histamine oranla vermek gerekir

42 Değişik ilaçların Allerji Deri Testleri Üzerine Etkileri İlaçlar Suppression Etkileme Derecesi Süresi (gün) H 1 antihistaminikler Azelastine Evet Cetirizine Evet Chlorpheniramine Evet Clemastine Evet Cyproheptadine 0 to Evet Desloratadine Evet Diphenhydramine 0 to Evet Doxepin Evet Ebastine Evet Hydroxyzine Evet Ketotifen ++++ >5 Evet Levocabastine Mümkün Evet Levocetirizine Evet Loratadine Evet Mequitazine Evet Mizolastine Evet Promethazine Evet Terfenadine Evet Tripelennamine Evet Klinik Önemi

43 Değişik ilaçların Allerji Deri Testleri Üzerine Etkileri İlaçlar H 2 antihistaminikler Suppression Etkileme Derecesi Süresi (gün) Klinik Önemi Cimetidine Hayır Ranitidine + Hayır Imipraminler ++++ >10 Evet Fenotiazinler ++ Evet Kortikosteroidler Sistemic, kısa süreli 0 Sistemic, uzun süreli Mümkün Evet Inhale 0 Topikal deri Evet Teofilin Hayır Kromolin 0 β 2 agonistler Inhale Hayır Oral, injeksiyon Hayır Formoterol Bilinmiyor β 2 agonistler Salmeterol Bilinmiyor Dopamin + Klonidin ++ Montelukast 0 İmmunoterapi Hayır

44 KLİNİK ALLERJİSİ OLMAYANLARDA POZİTİF DERİ TESTLERİ Allerjik hastalığı göstermez Allerjik duyarlanmayı gösterir Aeroalerjenler ile deri testleri sağlıklılarda %8-30 pozitiftir Asemptomatiklerde pozitif deri testleri gelecekte allerjiyi öngördürebilir. Duyarlı kişilerin %30-60 ında allerjik semptomlar gelişmektedir,

45 Allerjen ile temas öyküsü olan bir kişide duyarlılık geliştiğini gösteren en önemli serolojik test Allerjen- Spesifik IgE Antikoru

46 Allerjen-Spesifik IgE İlk test--- Radioallergosorbent test (RAST) Kalitatif --- Birinci kuşak testler: RAST,MAST,EAST Yarı kantitatif--- İkinci kuşak Auto CAP, Alastat, HYTech, Matrix, MagicLite Kantitatif --- Üçüncü kuşak İmmunoCAP, Immulite 2000

47 Serum Spesifik IgE Allerjik hastalığı olanlarda negatif Sağlıklılarda pozitif çıkabilir Deri testlerinden daha az duyarlıdır Pahalıdır Sonuç geç çıkar Allerjik hastalıkların tanısında ve tanının dışlanmasında tek başına önerilmez

48 Serum Spesifik IgE Endikasyonları İlaçların kesilemediği durumlar Allerjen ile anaflaksi öyküsü Şiddetli dermografizm, aktif dermatit, ihtiyoz Mental ve fiziksel bozukluğa bağlı uyumsuzluk

49 Tek bir RAST testi ile birden fazla allerjenin taranması Multiallerjen IgE Antikor Tarama Testi

50 Multiallerjen IgE Antikor Tarama Testi 1. basamakta atopik-non atopik ayırımına yarar Phadiatop (ev içi, ev dışı ve bazı gıdalar) Negatif öngörü değeri yüksektir Çok sayıda allerjen taramaları İnhalanlar Allerjenler Grup taramaları

51 Eozinofili Normal peiferik kan lökositlerinde : %1-3 dür Normal limitin üst sınırı : 350 hücre/mm3 dür Eozinofili Hafif: /mm3 Orta: /mm3 Ağır: >5000/mm3

52 Eoziofil Katyonik Protein (ECP) Nörotoksin ve Sitotoksik Serum, balgam ve burun salgısında Allerjen ile temastan 6-24 saat sonra Eozinofili ECP

53 Çocuklarda Solunum Fonksiyon Testleri

54 Hava Yollarının Tıkanıklığı FEV1 Ağır: <%80 beklenen FEV1 Orta: % beklenen FEV1 Hafif: %100 beklenen FEV1 FEV1/FVC Tıkanıklık: <%80

55 Bronkodilatör İlaçlara Cevap FEV1 de en az %12 veya 200ml artış Bronkodilatör tedaviye cevap olmaması, klinik cevap olmayacağını göstermez B2agonist cevabı ile havayolu inflamasyonu ölçütleri (eno ve balgamda eozinofil) arasında anlamlı ilişki vardır

56 PEF Değişimlerini 1-2 Hafta İzleme Büyük havayollarının ölçümüdür Tanı için yeterli duyarlılığı yoktur Tedaviye cevabı gösterebilir Astım semptomları var, spirometri normal ise izlenmelidir

57 PEF Ölçümleri nasıl yapılmalıdır? Her sabah ilaç almadan önce -Kişisel en iyi değeri ile karşılaştırılır Hem sabah hem akşam ölçme -Sabah-akşam farkı>%20 ise iyi tedavi edilmeyen astım demektir

58 Küçüklerde Solunum Testleri Zordur Uyum bozukluğu vardır Sedasyon ya da anestezi gereklidir Aileleri tedirgindir Normal bebekler ile ilgili bilgi azdır

59 Pasif Ekspirasyonda Solunum Sistemi Kompliyansı (Crs) ve Direnci (Rrs) Kompliyans: Direnç: hacim/basınç akım/basınç

60 Zorlu Ekspirasyon Akım-Hacim eğrileri V max,frc FEV 0,5

61 Çoğul Tıkamalı Solunum Sistemi Kompliyansı (Crs) ve Direnci (Rrs)

62 Forse Osilasyon (Rrs) Raw ve Spirometri ile ilişkisi azdır Ses kaynağı Bilgisayar

63 Tümbeden Vücut Pletismografisi

64 Bronşiyal Uyarı Testleri Spesifik Uyarı Testler Non-spesifik Uyarı Testleri Endojen mediyatörler salınır Düz kas kasılması Mikrovasüler sızıntı İnhale steroidler ile engellenebilir Havayolu inflamasyonunu gösterir

65 Egzersiz veya kuru hava ile ökapnik hiperpne Havayolu yüzey sıvısında dehidratasyon soğuma Na, Cl, Ca ve K da yükselme Mannitol Havayolu ozmolaritesinde yükselme %4,5 salin Havayolu yüzey sıvısını düzeltmek için hücrelereden su çıkar Histamin, lökotrienler, prostaglandinler gibi mediyatörler salınır Bronşiyal hiperreaktivitesi olanlarda Adenozin Monofosfat Histamin Metakolin Bronş düz kaslarında kasılma ve ödem Havayollarında daralma ve FEV1 de azalma

66 Solunum Fonksiyon Test Laboratuvarı Uygun spirometreler Hayat kurtarıcı tüm ekipman Eğitilmiş ve tecrübeli personel

67 Çocuklarda Egzesiz Testleri Egzersize bağlı bronkospazm Egzersizden dak. sonra FEV1 de düşme FEV1 düşmesi: % dakikalarda ölçülür Genellikle dak.de bazal değerlerine döner

68 Çayırda koşma protokolü 6-11 yaş dak.da FEV1 ölçümleri 7km/saat, serbest koşma Süre: 6 dakika, pozitif cevap: FEV1 de düşme > %13 Haby MM, Anderson SD, Peat JK, et al. An exercise challenge protocol for epidemiological studies of asthma in children: comparison with histamine challenge. Eur Respir J 1994; 7:43

69 Mannitol ile Karşılaşma Testi Astım ı gösterir Kuru toza bağlı öksürük, farinkste ağrı, boğazda tahriş hissi Brannan JD, Koskela H, Anderson SD. Monitoring asthma therapy using indirect bronchial provocation tests. ClinRespir J 2007; 1: 3 15.

70 Histamin ve Metakolin

71 Soluk Havasında Nitrik Oksit Tayini İnflamasyonun göstergesidir Astımda geç inflamatuar yanıt sırasında oluşur Tam rolü

72

73

74 Soluk Havasında NO Kontrol Astım Kronik Öksürük Chatkin, 1999

75 Bronşiyal Örneklerde Hücre ve Sitokin Araştırmaları Eozinofiller Mast hücreleri Nötrofilller 15 hidroksieikozatetraenoik asit (HETE) Prostaglandin E2 Lökotrien B4 ve E4 Tromboksan A2 TNF-alfa

76 Balgam Provokasyonu Nötrofilik Karışık Eozinofilik

77 Akciğer Fulütü

78 Soluk Havasının Yoğunlaştırılması Exhaled Breath Condensate Her yaşta Basit Hızlı Zararsız İnflamasyonu tetiklemez

79 Yoğunlaştırılmış Soluğun İçindekiler Su buharı Solunum sıvısı damlacıkları (aerosol parçacıkları) Uçucu olmayan eriyikler

80 Astımda Yoğunlaştırılmış Soluğun Lazer Spektroskopisi Ağır astım küçük parçacıklar (51-200nm) Hafif astım büyük parçacıklar (>600nm)

81

82