Çekingen Kiþilik Bozukluðunun Klinik Özellikleri ve Tedavisi

Transkript

1 Çekingen Kiþilik Bozukluðunun Klinik Özellikleri ve Tedavisi Levent SEVÝNÇOK*, Ferhan DEREBOY**, Çiðdem DEREBOY* ÖZET Çekingen Kiþilik bozukluðu (ÇKB) konusunda þimdiye dek az sayýda çalýþma yayýnlanmýþtýr. ÇKB'nun, sosyal fobi (SF) ve bazý kiþilik bozukluklarýyla ortak özellikleri vardýr. ÇKB'nun tedavisi konusunda yeterli bilgi birikimi olmamasý ve diðer bozukluklarla arasýndaki bu örtüþme nedeniyle ÇKB'nun tedavi stratejisi daha çok, SF gibi ortak özellikler taþýdýðý diðer bozukluklarýn tedavileriyle belirlenmiþtir Bu yazýda ÇKB'nun klinik özellikleri ve tanýsal sorunlarý hakkýnda bilgi sunulmuþtur. Bunun yaný sýra özellikle SF ile iliþkisi göz önüne alýnarak ÇKB'ndaki farklý tedavi yaklaþýmlarý tartýþýlmýþtýr. Anahtar Sözcükler: Çekingen kiþilik bozukluðu, sosyal fobi, tedavi, komorbidite. SUMMARY Abstract The Clinical Features and Treatment Implications of Avoidant Personality Disorder The research literature on avoidant personality disorder (APD) is quite sparse. APD shares many elements with the Axis I disorder social phobia (SF) as well as with the other personality disorders. Because of this overlap and the lack of extensive literature on the effective treatment of avoidant personality disorder, treatment strategy of APD is determined mostly by the known effective treatments of disorders with which avoidant personality disorder shares common elements, especially SF. In this article we presented clinical features and the diagnostic matters of APD. We also discussed the different treatment approaches in respect to its relationship especially with social phobia. * Yrd. Doç. Dr., **Doç. Dr., Adnan Menderes Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, AYDIN Key Words: Avoidant personality disorder, social phobia, treatment, comorbidity. KLÝNÝK ÖZELLÝKLERÝ VE TANI SORUNLARI ÇKB ilk olarak 1969'da Millon tarafýndan tanýmlanmýþ, daha sonra DSM-III'e alýnmýþtýr. DSM-III ÇKB'nun tipik özellikleri olarak yaygýn bir utangaçlýk, ketlenme ve kaçýnmayý vurgulamýþ ve 5 taný ölçütü öngörmüþtür (APA 1980). DSM-III-R (APA 1987) ÇKB tanýsýnda bazý deðiþiklikler yapmýþ ve özellikle baðýmlý kiþilik bozukluðu gibi aralarýnda yakýnlýk bulunan bazý kavramlardan daha açýk bir þekilde ayrýlmasýna gayret edilmiþtir. Kabul görme isteði, düþük öz saygý gibi bu bozukluðun ifade edilmesinde baþlangýçta çok önemli olduðu düþünülen özellikler çýkarýlmýþ, yüz kýzarma ve mahçup olma korkusu ile uygun olmayan ya da aptalca þeyler söyleme korkusu eklenmiþtir. DSM-III-R ile birlikte toplumsal çekingenliðin ÇKB'nun en temel özelliði olduðu vurgulanmýþtýr. Ayný zamanda da SF tanýsý, yaygýn alt tipi getirilerek geniþletilmiþtir. DSM- III-R'den önce yapýlan çalýþmalarda ÇKB, anksiyete ve depresyon düzeylerinin yüksek olmasý, yaygýn bir sýkýntý, toplumsal yetilerdeki önemli azalmalar, kiþiler arasý iliþkilerde duyarlýlýk ve çekingenlik ile belirli bir bozukluk olarak görülmekteydi (Greenberg ve Stravynski 1983, Turner ve ark 1986). ÇKB'nun prevalansý ve tanýmsal geçerliliði ile ilgili verileri göz önüne alan DSM-IV çalýþma gruplarý DSM-III-R taný ölçütlerini de gözden geçirerek ÇKB taný ölçütlerinde deðiþik- 22

2 ÇEKÝNGEN KÝÞÝLÝK BOZUKLUÐUNUN KLÝNÝK ÖZELLÝKLERÝ VE TEDAVÝSÝ likler önermiþtir. Bu deðiþikliklerle ÇKB ve diðer eksen II bozukluklarý arasýndaki ayrýmlarýn güçlendirilmesi ve SF ile arasýndaki örtüþmenin azaltýlmasý amaçlanmýþtýr (Millon 1995). Ýlk deðiþiklik DSM-III ölçütlerinden çýkarýlmýþ olan "düþük öz saygý" ölçütüyle iliþkilidir. Eldeki bilgilere dayanarak ve ICD 10 ölçütleriyle uyumlu olmak üzere DSM-IV çalýþma grubu "bir kiþinin toplumsal olarak beceriksiz, kiþisel olarak çekici olmadýðý ve baþkalarýna göre aþaðý olduðu inancý" olarak tanýmlanabilecek yeni bir ölçüt önermiþtir. Bir diðer yeni ölçüt, SF ölçütleriyle örtüþmesini azaltmak için DSM-III-R'daki 6 ve 7 nci ölçütlerin birleþtirilmesi ile geliþtirilmiþtir. Bu yeni ölçüt "mahçup düsebileceðinden ötürü kiþisel giriþimlerde bulunmak ya da yeni etkinliklere katýlmak istemez" olarak ifade edilmiþtir. Sonuç olarak DSM-IV de ÇKB'nun temel özelliði; "...toplumsal ketlenmenin, yetersizlik duygularýnýn ve olumsuz deðerlendirilmeye aþýrý duyarlýlýðýn olduðu sürekli bir örüntü" þeklinde tanýmlanmýþtýr (APA 1994). AYIRICI TANI ÇKB þizoid ve baðýmlý kiþilik bozukluklarý, depresyon, psikotik bozukluklar gibi çeþitli eksen I ve II bozukluklarýyla klinik yönden karýþmakla birlikte, daha çok SF ile arasýndaki iliþki ve ayýrýcý taný konusunda güçlükler yaþanmaktadýr. ÇKB ile SF arasýndaki iliþki hakkýnda yoðun tartýþmalar yapýlmaktadýr. Klinik olarak SF'yi ÇKB'ndan klinikte ayýrt etmenin çoðunlukla güç olduðu kabul edilmektedir. SF ve ÇKB'nun birbirleriyle yakýndan ilintili bozukluklar olduðu ve birçok ortak klinik özellikleri paylaþtýklarý belirtilmektedir. DSM-III'e göre toplumsal durumlardan uzak durma ve böyle durumlara baðlý olarak yaþanan anksiyete ÇKB kapsamý içinde deðerlendirildiði takdirde SF tanýsý konulamýyordu. ÇKB tanýsý SF tanýsýnýn yerine geçiyordu. SF'yi özgül durumlarla sýnýrlý bir bozukluk olarak tanýmlayarak, çekingen kiþilerin de genelde insan iliþkilerinden korku duyduklarýný belirterek, DSM-III bu iki kavramý birbirinden ayýrmaya çalýþmýþtýr (Turner ve ark. 1986). Bazý yazarlar da toplumsal anksiyetesi daha yaygýn olan kiþilerin ÇKB olarak tanýmlanmasý gerektiðine inanmýþlar ve SF'yi toplumsal anksiyetesi az ve özgül olan hastalarla sýnýrlamýþlardýr (Greenberg ve Stravinsky 1983). DSM-III-R ve DSM-IV'de ise fobik durum çoðu sosyal durumlarý içine alýyorsa yaygýn tip SF (YSF) olarak belirtilebileceði ve ÇKB ek tanýsýnýn konulabileceði öngörülmüþtür. DSM-III-R'de hem SF, hem de ÇKB'nun; 1. Utanabileceði sosyal durumlardan korku duyma, 2. Sosyal durumlardan uzak durma, 3. Korku ya da sakýnmaya baðlý olarak sosyal ya da mesleki iþlevsellikte bozukluk þeklinde ortak özellikleri vardýr. Her iki tabloda da çeþitli sosyal durumlarda birçok güçlük yaþanýr. Farklý bir ölçüt olarak ÇKB'nda yeni sosyal olmayan etkinliklerde korku yaþanýr ve erken yetiþkinlikte baþlayan sürekli bir örüntü vardýr. SF ve ÇKB arasýndaki örtüþme her iki tanýnýn da ayný durumu farklý yönlerden tanýmlayabildiðini göstermektedir. Yapýlan bir çalýþmada 7 ÇKB ölçütünün 4'ü yaygýn tip SF'de belirlenmiþtir. ÇKB olan hastalarda daha yoðun toplumsal anksiyete ve depresyon, baþkalarý tarafýndan olumsuz olarak deðerlendirilme konusunda da daha yoðun kaygý bulunmuþtur. ÇKB'ndaki yakýn arkadaþ olmamasý ve günlük etkinliklerdeki riskleri abartma gibi özellikler SF'li hastalarda daha nadir bulunmaktadýr. ÇKB olan SF'li hastalarýn iþlevselliklerinin diðer SF' li hastalara göre daha kötü olduðu da belirtilmiþtir. Bu hastalar yeni toplumsal durumlara girme konusunda daha ürkek ve isteksiz davranmaktadýr (Schneier ve ark. 1991). Holt ve arkadaþlarýna göre (1992), ÇKB'nun genel utangaçlýk ve tehlikeli iþlere girmeme ölçütleri ÇKB olan SF'liler tarafýndan en çok taþýnan ölçütlerdir. SF'ye ÇKB'nun da eklenmesi SF'nin daha aðýr bir alt grubunu oluþturabilir. Yapýlan çalýþmalarda SF ile ÇKB arasýndaki komorbidite oraný % arasýnda bulunmuþtur. (Schneier ve ark. 1991, Fahlen 1995a, Turner ve ark 1992, Skodol ve ark. 1995, Holt ve ark. 1992, Herbert ve ark. 1992, Dahl 1996, Sevinçok ve ark. 1995). Bu bulgulara dayanarak araþtýrmacýlar YSF ve ÇKB'nun nitelik olarak ayrý bozukluklar olmaktan çok ayný spektrumdaki psikopatolojinin nicelik olarak farklý türleri olduðunu ileri sürmektedirler. ÇKB'NUN TEDAVÝSÝ ÇKB'nun tedavisi ile ilgili az sayýda sistematik araþtýrma yapýlmýþtýr. Bunlarýn çoðu da farmakolojik olmayan tedaviler alanýnda olmuþtur. YSF'nin tedavisi konusundaki çalýþmalar ÇKB'nun tedavisine getirilen yaklaþýmlarý büyük ölçüde etkilemiþtir. ÇKB için tedavi ilkeleri belirlerken bu bozukluðun SF ile birçok benzerlik paylaþtýðýný göz önüne alarak tedavide örtüþen özellikleri dikkatle deðerlendirmek gereklidir (Brooks ve ark. 1989, Turner ve Beidel 1989, Widiger 1992). ÇKB olan hastalarýn bir terapi ortamýndayken bile dikkatle bakýlmasýna oldukça duyarlý olduðunu hatýrlamak önemlidir. Bu hastalar terapistten eleþtiri gelece- 23

3 SEVÝNÇOK L, DEREBOY F, DEREBOY Ç. ði ve mahçup olma korkusundan ötürü iç yaþantýlarýný açýk bir þekilde ifade etmekte isteksiz davranabilirler. Terapinin ilk ve en öncelikli hedefi bu hastalarýn tedaviye katýlmalarýný kolaylaþtýracak güvenin saðlanmasýdýr. Bu baþarýlý olmadýðý takdirde hasta tedaviye katýlmayacaktýr. ÇKB'nda davranýþsal, psikodinamik, kiþiler arasý tedaviler, toplumsal beceri geliþtirme terapileri, grup ve aile tedavisi gibi tedaviler kullanýlmýþtýr. Aþaðýda bu tedavi yöntemlerinden kýsaca bahsedilmiþtir. Davranýþ Tedavileri: Davranýþ tedavilerinden herhangi biri toplumsal anksiyete ve çekinme davranýþlarýnýn tedavisinde etkin tedaviler olabilir. Bunlar arasýnda biliþsel-davranýþ terapisi, mantýksal-heyecan terapisi, sistematik duyarsýzlaþtýrma, toplumsal becerileri geliþtirme ile birlikte yüzleþtirme teknikleri sayýlabilir. Ayrýca anksiyete ile baþetme teknikleri, bu hastalara terapinin gidiþi sýrasýnda korkulan durumlara yüzleþtirme yapýlýrken anksiyete düzeylerinin yükseldiði terapinin baþlarýnda uygulanmalýdýr. Tedavinin yararlarý terapiden hemen sonra hissedilmeyebilir. Ýzleme çalýþmalarý birçok hastanýn tedavi programýný tamamladýktan aylar ya da yýllar sonra bunun yararýný gördüklerini göstermektedir (Emmelkamp ve ark. 1985, Heimberg ve ark. 1990, Mersch ve ark. 1991). Bununla birlikte daha aðýr hastalarda kýsa bir tedavi programýndan sonra baþka tedavilerin de gerekli olduðu görülmüþtür (Mersch ve ark. 1991). Bazý yazarlar toplumsal çekingenliði olan kiþilerin davranýþ tedavilerinden önemli ölçüde yarar görmelerine karþýn, iyileþmenin sýnýrlý olduðu ve tedaviden sonra normal iþlevsellik düzeylerine dönemeyebildiklerini bildirmiþlerdir. (Alden 1989, Cappe ve Alden 1986). ÇKB'nda yüzleþtirme, toplumsal beceri geliþtirme ve sistematik duyarsýzlaþtýrma yöntemleri kullanýlarak yapýlan çalýþmalarda, bu tedavileri gören hastalarda kontrol grubuna göre daha anlamlý iyileþme saptanmýþtýr. (Alden 1989, Cappe ve Alden 1986, Marzillier ve ark. 1976). Baþka bir çalýþmada Stravynski ve arkadaþlarý (1982) tek baþýna toplumsal beceri geliþtirme ya da bununla birlikte biliþsel tedavi uygulanan hastalarda anlamlý düzelme elde etmiþlerdir. Bu bilgilerin oldukça sýnýrlý olmasýna karþýn yaygýn SF ve ÇKB için uygulanan biliþsel-davranýþsal tedaviler, biliþsel yeniden yapýlandýrma ile yüzleþtirme tedavileri birlikte yapýldýðýnda tek baþýna yüzleþtirmeden daha iyi sonuçlar elde edildiðini göstermektedir (Heimberg 1993). Psikodinamik Terapiler: Yorumlayýcý teknikler tek baþýna ya da davranýþsal ve yüzleþtirme terapileriyle birlikte yararlý olabilir. Hastanýn tehdit altýnda olduðunu hissetmesine, utanmasýna ya da mahçup olmasýna neden olan davranýþlarýnýn kontrolünü kaybedeceði korkusuyla iliþkili bilinçdýþý fantazilerini yorumlamada "ortaya çýkarýcý" bir yaklaþým kullanýlabilir. ÇKB olan hastalarda psikodinamik ve yüzleþtirme terapileri bir arada yararlý olabilir. Kiþilerarasý Terapi: Kiþilerarasý terapide terapist ilk olarak hastanýn utangaçlýðý ve çekinkenliðini yenmesi için destekleyici teknikler kullanýr. Hasta tedavi iliþkisinde kendisini daha güvende hissettikçe, terapist kendisine güveni doðrudan destekleyen destekleyici ve yakýn bir tutum sürdürür. Terapi ilerledikçe ve hastanýn kendisine güveni arttýkça, terapist kaçýnma davranýþýný giderek daha az destekler, yakýnlýðý ve korumayý azaltýr (Cashdan 1982). Grup Terapisi: ÇKB olan kiþilerin diðer toplumsal ortamlarda olduðu gibi grup terapisinden de korkacaklarý açýktýr. Yapýlan çalýþmalar grup terapisinin çekingen hastalarda yapýlacak yüzleþtirmeye dayanmalarý için kesin bir þekilde etkin olduðunu göstermektedir. Toplumsal utangaçlýðý azaltmada duygusal yaþantýlarýn düzeltilmesi ve toplumsal becerilerin arttýrýlmasýnda grup terapisi hastanýn grup dýþýnda da yakýn iliþkiler kurmasýný saðlayabilir. Psikodinamik yönelimli bir grup bu hastalara kendilerini toplumsal ortamlara sokma konusunda gerekli cesaret ve desteði saðlayabilir. Aile Tedavisi: Aile üyeleri hastaya yardýmcý olma niyetiyle aþýrý koruyucu olabilirler, fakat gerçekte hastanýn þans elde etmedeki isteksizliðini sürdürmesine yardýmcý olmuþ olurlar. Klinisyen onlarý hastadaki davranýþ deðiþikliklerinin önemi hakkýnda eðiterek aile üyelerinin tedavi sürecine katýlmalarýný yararlý bulabilir. Aile üyeleri hastanýn toplumsal ortamlara katýlmasýný desteklemede oldukça yararlý olabildikleri gibi, hastayý yeni deneyimler araþtýrmasý konusunda teþvik ederlerken, duygusal destek de saðlayabilirler. Farmakolojik Tedavi: ÇKB'nun ilaç tedavisi konusunda az sayýda çalýþma olmasýna karþýn ÇKB ile sýklýkla örtüþen yaygýn SF tedavisi ile ilgili çok sayýda yayýn vardýr (Brooks ve ark 1989, Herbert ve ark. 1992, Liebowitz ve ark. 1992, Turner ve ark. 1992). Çeþitli çalýþmalarda geri dönüþümsüz MAO engelleyicilerinin (Deltito ve Stam 1989, Liebowitz ve ark. 1990b, Liebowitz ve ark. 1992) ve geri dönüþümlü 24

4 ÇEKÝNGEN KÝÞÝLÝK BOZUKLUÐUNUN KLÝNÝK ÖZELLÝKLERÝ VE TEDAVÝSÝ MAO engelleyicilerinin (Liebowitz ve ark. 1990b, van Vliet ve ark. 1992, Versiani ve ark. 1992, Fahlen 1995b) uygulanmasýyla ÇKB'nda semptomatik iyileþme gözlenmiþtir. MAO engelleyicileri monoaminlerin etkin iletimini arttýrdýðý için bu durum monoaminlerin ÇKB patolojisine katkýda bulunabileceðini göstermektedir. Tranilsipromin, fenelzin ya da fluoksetin ile tedavi edilmiþ ÇKB olgularý bildirilmiþtir (Deltito and Stam 1989). Baþka çalýþmalarda da fluoksetinin ÇKB'nun temel belirtilerinde iyileþme saðladýðý bulunmuþtur (Schneier ve ark. 1990, Schneier ve ark. 1992, Sternbach 1990, Black ve ark. 1992, Liebowitz ve ark. 1991). Bu bulgular serotonerjik anormalliklerin ÇKB'nun geliþmesinde rol oynadýðýný göstermektedir. Benzodiazepinlerin bazý araþtýrmalarda SF'yi tedavide de etkin olduðu (Davidson ve ark. 1991, Munjack ve ark. 1990, Ontiveros ve Fontaine 1990), bazý çalýþmalarda da olumsuz sonuçlar elde edildiði görülmektedir (Liebowitz ve ark. 1990a). Yüksek potens benzodiazepinler, alprazolam ve klonazepamýn yaygýn SF tedavisinde etkin olduðu bilinmektedir (Davidson ve ark. 1991, Rickels ve ark. 1993). Bazý araþtýrmacýlar SF'li birçok hastadaki klinik tablonun parçasý olarak ÇKB özelliklerine dikkat çekmiþler ve birçok belirtinin alprazolam tedavisi ile iyileþmesine karþýn bu belirtilerin biri dýþýnda tedaviden sonra baþlangýçtaki düzeylerine döndüðünü bulmuþlardýr (Reich ve ark. 1989). Bir araþtýrmada alprazolamýn ÇKB'nun aptalca þeyler söyleme korkusu ya da kiþisel temas gerektiren toplumsal ve mesleki ortamlardan kaçýnma gibi özgül belirtilerini azalttýðý bulunmuþtur (Deltito and Stam 1989). Bu bulgular GABAerjik etkinlikteki azalmanýn ÇKB ile iliþkili olabileceðini göstermektedir. Bu gözlemleri doðrulamak için çift-kör plasebo kontrollü çalýþmalara gereksinim olduðu belirtilmektedir. Ancak MAOI'leri, SSRI'ler, ß-adrenergic reseptör antagonistleri ve benzodiazepinlerin herbirisinin anksiyete ve aþýrý engellenme ile karakterize olan kiþilik bozukluðu olan hastalarýn genel tedavisinde ek tedaviler olarak düþünülebileceði de belirtilmektedir. Þimdiye dek ÇKB'nun birincil tedavi yöntemi olarak herhangi bir ilaç tedavisi önerilmemiþtir. Ancak yaygýn SF'li hastalarda MAOI ve benzodiazepinlerin tedavideki etkinliðinin kanýtlanmasý bu ilaçlarýn ÇKB olan hastalarda da kullanýlmasýný gündeme getirmiþtir. Bu tip ilaçlarla yapýlan tedaviler çekingenlik, reddedilme duyarlýlýðý, psiþik acýnýn artmasý, kendi kendini eleþtirme ve kendini toplumsal iliþkilerden çekme gibi ÇKB'nun temel özelliklerini etkileyebilir. Bu tedavilerle giriþkenliðin arttýðý, mesleki ve toplumsal iþlevselliðin iyileþtiði ve toplumsal duyarlýlýðýn azaldýðý bildirilmiþtir. Bu belirtilerdeki iyileþme SF gibi diðer eksen I tanýlarýndaki belirtilerin iyileþmesinden baðýmsýz olmaktadýr (Deltito and Stam 1989). Genel olarak Eksen I tanýsýna bir kiþilik bozukluðunun eþlik etmesi halinde farmakoterapinin etkinliðinin daha az olduðu kabul edilmekle birlikte, yapýlan çalýþmalar eþlik eden ÇKB'nun SF'de ilaç tedavisine yanýtý azaltmadýðýný göstermektedir. Bütün bu bulgulara karþýn SF ile ÇKB'nun örtüþüp örtüþmediði ve kiþilik bozukluklarýnýn da kiþilerarasý iliþkilerde bozulmalara neden olmasýndan ötürü kiþilik bozukluðu belirtilerinin SF'nin tedavisi ile azalýp azalmayacaðý tartýþma konusu olmaya devam etmektedir. SONUÇ ÇKB giderek daha sýklýkla tanýnan ve hem toplumsal, hem de mesleki iþlevsellikte yýkýma yol açan bir bozukluktur. Çoðu kiþilik bozukluðunda olduðu gibi ÇKB'nda da temel tedavi seçeneðinin psikoterapi olduðu genel kabul görmektedir. Burada bahsedildiði gibi bazý tedavi yöntemleriyle bir miktar iyileþme saðlanmasýna raðmen, yapýlan az sayýdaki çalýþma bu bozukluðun kesin bir tedavisi olmadýðýný göstermektedir. Bu bozukluk için her türlü tedavileri içine alan çok sayýda çalýþma yapýlmasý gereklidir. American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Baský. Washington DC. American Psychiatric Association. Amerikan Psikiyatri Birliði (1987). Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý, Gözden Geçirilmiþ Üçüncü Baský (DSM-III-R), (Çev. E. Köroðlu), Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, Amerikan Psikiyatri Birliði (1994). Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý, 4. Baský (DSM-IV), (Çev. E. Köroðlu), Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, KAYNAKLAR Alden L (1989) Short-term structured treatment for avoidant personality disorder. J Consult Clin Psychol, 56: Black B, Uhde TW, Tancer ME (1992) Fluoksetin for the treatment of social phobia (letter). J Clin Psychopharmacol, 12: Brooks RB, Baltazar PL, Munjack DJ (1989) Co-occurrence of personality disorders with panic disorder, social phobia, and generalized anxiety disorder: a review of the literature. Journal of Anxiety Disorders, 3:

5 SEVÝNÇOK L, DEREBOY F, DEREBOY Ç. Cappe RF, Alden LE (1986) A comparison of treatment strategies for clients functionally impaired by extreme shyness and social avoidance. J Consult Clin Psychol, 54: Cashdan S (1982) Interactional psychotherapy: using the relationship, in Handbook of Interpersonal Psychotherapy. Edited by Anchin J, Kiesler D. New York, Pergamon, s Dahl AA (1996) The relationship between social phobia and avoidant personality disorder: workshop report 3. Int Clin Psychopharmacol, 3 (suppl 11): Davidson JRT, Ford SM, Smith RD ve ark. (1991) Long-term treatment of social phobia with clonazepam. J Clin Psychiatry, 52 (suppl 11): Deltito JA, Stam M (1989) Psychopharmacology treatment of avoidant personality disorder. Compr Psychiatry, 30: Emmelkamp PMG, Mersch PP, Vissia E (1985) Social phobia: a comparative evaluation of cognitive and behavioral interventions. Behav Res Ther, 23: Fahlen T TI (1995a) Personality traits in social phobia, I: Comparisons with healthy controls. J Clin Psychiatry, 56(12): Fahlen T (1995b). Personality traits in social phobia, II: Changes during drug treatment. J Clin Psychiatry, 56(12): Greenberg D ve Stravynski A (1983) Social phobia. Br J Psychiatry, 143: Heimberg RG, Dodge GS, Hope DA ve ark. (1990). Cognitive behavioral treatment for social phobia: comparison to a credible placebo group. Cognitive Therapy and Research, 14:1-23. Heimberg RG (1993) Specific issues in the cognitive-behavioral treatment of social phobia. J Clin Psychiatry, 54 (Suppl 12):36-45 Herbert JD, Hope DA, Bellack AS (1992) Validity of the distinction between generalized social phobia and avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 101: Holt CS, Heimberg RG, Hope DA (1992) Avoidant personality disorder and the generalized subtype of social phobia [see comments] J Abnorm Psychol, 101(2): Liebowitz MR, Schneier F, Campeas R ve ark. (1990a) Phenelzine and atenolol in social phobia. Psychopharmacol Bull, 26: Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F ve ark (1990b) Reversible and irreversible monoamine oxidase inhibitors in other psychiatric disorders. Acta Psychiatr Scand, 360 (suppl): Liebowitz MR, Schneier FR, Hollander E, et al (1991) Treatment for social phobia with drugs other than benzodiazepines. J Clin Psychiatry, 52 (suppl 11): Liebowitz MR, Hollander E, Schneier F ve ark (1992) Reversible and irreversible monoamine oxidase inhibitors in other psychiatric disorders. Acta Psychiatr Scand, 360 (suppl): Marzillier JS, Lambert C, Kellett J (1976). A controlled evaluation of systematic desensitization and social skills training for socially inadequate psychiatric patients. Behav Res Ther, 14: Mersch PPA, Emmelkamp PMG, Lips C (1991) Social phobia: individual response patterns and the long-term effects of behavioral and cognitive interventions: a follow-up study. Behav Res Ther, 29: Millon T (1995) Avoidant personality disorder, in DSM-IV Sourcebook, Cilt 2, TA Widiger, AJ Frances, HA Pincus ve ark. (Ed), Washington DC, American Psychiatric Association. Munjack DT, Baltazar PL, Bohn PB ve ark. (1990) Clonazepam in the treatment of social phobia: a pilot study. J Clin Psychiatry, 51(suppl 5): Ontiveros A, Fontaine R (1990) Social phobia and clonazepam. Can J Psychiatry, 35: Reich J, Noyes R Jr, Yates W (1989) Alprazolam treatment of avoidant personality traits in social phobic patients. J Clin Psychiatry, 50: Rickels K, Schweizer E, Weiss S ve ark. (1993) Maintenance drug treatment for panic disorder, II: short- and long-term outcome after drug taper. Arch Gen Psychiatry, 50: Schneier FR, Liebowitz MR, Davies SO ve ark. (1990) Fluoxetine in panic disorder. J Clin Psychopharmacol, 10: Schneier FR, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1991) The relationship of social phobia subtypes and avoidant personality disorder. Compr Psychiatry, 32: Schneier FR, Chin SJ, Hollander E ve ark. (1992) Fluoksetin in social phobia (letter). J Clin Psychopharmacol, 12: Sevinçok L, Þahin M, Yüksel N (1998). Sosyal fobi ve çekingen kiþilik bozukluðu:sosyal fobili bir grup hasta üzerinde kavramsal bir tartýþma. Türk Psikiyatri Dergisi, 9(1): Skodol AE, Oldham JM, Hyler SE, ve ark. (1995) Patterns of anxiety and personality disorder comorbidity. J Psychiatr Res, 29(5): Sternbach H (1990) Fluoksetin treatment of social phobia (letter). J Clin Psychopharmacol, 10:230. Stravynski A, Marks I, Yule W (1982) Social skills problems in neurotic outpatients: social skills training with and without cognitive modification. Arch Gen Psychiatry, 39: Turner SM, Beidel DC, Dancu CV ve ark. (1986) Psychopathology of social phobia and comparison to avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 95: Turner SM, Beidel DC (1989). Social phobia: clinical syndrome, diagnosis, and comorbidity. Clinical Psychology Review, 9:3-18. Turner SM, Beidel DC, Townsley RM (1992) Social phobia: a comparison of specific and generalized subtypes and avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 101: van Vliet IM, den Boer JA, Westenberg HG (1992) Psychopharmacological treatment of social phobia: clinical and biochemical effects of brofaromine, a selective MAO-A inhibitor. Eur Neuropsychopharmacol, 2: Versiani M, Nardi AE, Mundim FD ve ark. (1992) Pharmacotherapy of social phobia: a controlled study with moclobemide and phenelzine. Br J Psychiatry, 161: Widiger TA (1992) Generalized social phobia versus avoidant personalitydisorder: a commentary on three studies [comment] J Abnorm Psychol, 101(2):