PANİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOEĞİTİM

Transkript

1 PANİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOEĞİTİM Dr. Elif ONUR AYSEVENER Anksiyete Bozuklukları BÇB 17. Yıllık Toplantı ve Klinik Eğitim Sempozyumu 12. Nisan ANTALYA

2 Psikoeğitim, hastaların ve ailelerinin hastalık ile bilgi düzeyini arttırmayı, tedavi sürecine aktif katılımlarını sağlamayı hedefleyen eğitimsel bir psikoterapötik bir yöntemdir. Psikoeğitim, mental bozukluklarda tüm tedaviler ekleme olarak uygulanabilir. Klinik ve toplum örneklemli çalışmalarda ekleme olarak etkinliği gösterilmiştir.

3 Psikoeğitim, psikoterapötik ve eğitimsel müdahaleleri sinerjistik olarak kullanır Psikolojik müdahalelerin bir çoğu, patolojinin, hastalığın, yeti yitiminin, işlevsellikteki bozulmanın tedavisine dayanır Psikoeğitim ise daha bütünleyici, yetkinliğe dayalı bir yaklaşımdır Hastalar, aileleri ve yakınları, tedavi ekibinin partneri olarak kabul edilir Lukens ve Mc Farlene Brief Treatment and Crisis Intervention

4 Psikoeğitimin temel hedefleri Hastanın ve ailesinin Hastalıkla ilgili bilgi düzeyini arttırmak Etiyoloji Belirtiler Klinik gidiş Hastalıkla ilgili yanlış bilgilerin inançların gözden geçirilmesi Tedavi seçeneklerinin sunulması İlaç tedavileri ve diğer somatik tedaviler ile ilgili bilgi verilmesi Hastalığın relapsı ile ilgili erken belirtilerin izlemi için bilgilendirme

5 Tarihçe 18 yy. Johann Heinrich Pestalozzi ve erken dönemde 19 yy. Dr. Samuel Gridley Howe ( ) eğitimsel yöntemleri teröpatik amaçlı kullanmıştır. Psikoeğitim kavramı ilk olarak John E. Donley tarafından Psychotherapy and re-education adlı makalesinin The Journal of Abnormal Psychology de 1911 de yayımlanması ile kullanılmıştır Bhattacharjee ve ark Delhı Psychıatry Journal

6 30 yıl sonra Brian E. Tomlinson psikoeğitim terimini The psychoeducational clinic adlı kitabında kullanmıştır Buna rağmen lara kadar yapılandırılmış bir yöntem olarak kullanımı yoktur Şizofreni başta olmak üzere Duygu dışa vurumu ve Tükenmiş aile kavramlarının ciddi ve kronik psikiyatrik bozukluklarda gündeme gelmesi ile psikoeğitim yöntem olarak literatürde yer almaya başlamıştır Popülaritesini ve gelişimini ise C.M Anderson 1980 de şizofreni de psikoeğitimi etkili bir ekleme tedavisi olduğunu göstermesi ile kazanmıştır

7 Son 20 yılda psikoeğitim için çok sayıda model oluşturulmuş ve tüm tedavilere ekleme olarak uygulanmaktadır Yöntem olarak Basit - temel düzey : hastalık ve tedavi ile ilgili bilgilendirme İleri düzey : Bilişsel Davranışçı Yöntemlere dayanır

8 Mental bozukluklarda psikoeğitim, hastalıkla ilgili bilgilendirmeyi içeren broşürler, web sitelerinin kullanımı gibi pasif müdahalelerden, terapist eşliğinde yapılan BDT tekniklerine dayanan aktif müdahalelere, kadar çeşitli şekillerde uygulanabilir. Pasif psikoeğitim, hızlı uygulanabilmesi, maliyetinin düşük olması, kolay uygulanabilmesi ile anksiyete ve depresyon tedavisinde 1. basamak olarak yer alabilir.

9 Pasif psikoeğitimsel müdahalelerin, etkinliğini değerlendiren metanaliz çalışmasının sonuçları, depresyon, anksiyete ve psikolojik distress belirtileri üzerine pasif psikoeğitimin küçük fakat anlamlı bir etkinliği olduğunu göstermiştir. Donker ve ark BMC Medicine

10 Özellikle anksiyete bozuklukları tanısı olanlarda BDT tedavilere olan ihtiyaç, bekleme listelerinin uzunluğu, BDT nin rutin içerisinde tedavide kullanımının sınırlılıkları, hangi müdahalenin kişiye uygun olduğunun önceden belirlenmesinin ve psikoeğitimin önemini gündeme getirmiştir. Basamaklı tedavi içerisinde yapılan kısapsikoeğitim kursları kolaylık sağlayan bir yöntem olabilir

11 Anksiyete bozukluğu tanısı olan ve psikoterapi departmanına refere edilen 191 gönüllü ile yapılan psikoeğitim kurslarının, klinikte kullanımının etkinliği değerlendirilmiş Metod : Toplam 4 sınıf, 90 dk eğitim süresi, her grup 24 kişi Değerlendirme Psikolojik Distress düzeyi için CORE-OM Korku anketi Danışan memnuniyeti anketi

12 12. hafta sonunda yapılan değerlendirme ile, 92 gönüllü bireysel BDT talebinde bulunmuş, 97 gönüllü terapi servisine devam etmeme kararı ( 23 ü iyileşme, 9 tanesi istememe, 59 gönüllü ile iletişim kurulamamış), 2 gönüllü sonraki kursa devam kararı. Psikoeğitim kursa katılanların çoğu tarafından yararlı bulunmakla birlikte, geniş örneklemli, kontrollü çalışmalarda anksiyete bozukluklarında gruppsikoeğitimlerinin kilinik etkinliğinin ve maliyet- etkinliğinin değerlendirilmesi önerilmiştir. Lamplugh ve ark Clin Psychol Psychother

13 Psikoeğitim anksiyete bozukluklarının tedavisinde temel basamak olmakla birlikte rutin uygulamada sistemli bir şekilde önerilmemektedir Almanyada yapılan bir çalışma yalnızca yatan hastalara psikoeğitim verildiğini, psikoeğtim önerildiğinde ise hastaların %77 sinin katılım gösterdiği bildirilmiştir. Rummel Kluge ve ark Psychiatry Research

14 Psikoeğitim Yapılandırılmış Sistematik Hasta ve ailesinin sosyodemografik ve klinik özelliklerine uygun OLMALIDIR

15 PANİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOEĞİTİM

16 PB de psikoeğitim, diğer psikiyatrik bozukluklarda olduğu gibi, uygulanan tedavi ne olursa olsun temel basamaktır. PB nin Bilişsel - Davranışçı Terapisinde, Panik atağın bilişsel modele göre açıklanması, panik bozukluğun oluşumu, sürdüren bilişsel hataların danışan ve ailesi tarafında anlaşılmasını sağlayan psikoeğitim BDT nin ilk basamağıdır.

17 PB ile ilgili psikoeğitim PA ların doğasının ve tehlikeli olmadığının açıklanması klinik belirtiler klinik gidişi ve komplikasyonlar tedavi seçenekleri egzersiz, alışkanlıkların öneminin açıklanması Bilgilendirme için ek olarak psikoeğitim materyallerinden faydalanılabilir örn. PB ile ilgili broşürler, kitap önerileri, web sitesi adreslerinin verilmesi gibi Panik Bozukluğu Tedavi Rehberi, APA 2010

18 PB de ileri düzeyde daha kapsamlı bir eğitim ise, bilişsel davranışçı teknikleri içerir Bilişsel yeniden yapılandırma Solunum egzersizleri Gevşeme teknikleri gibi

19 Psikoeğitim tedavinin erken döneminde yer almalıdır Temel olarak hastanın ve ailesinin belirtiler, klinik gidiş özellikleri, tedavi seçenekleri ve tedavi süresince ya da sonrasında residüel anksiyete belirtilerinin bulunabileceği bilgilerini içermelidir Relaksasyon / meditasyon, kognitif yapılandırma anksiyete destek grupları ile ilgili bilgilendirilmelidir Sağlıklı davranış, egzersiz, uyku hijyeni, madde kullanımı örn. sigara- alkol ile ilgili eğitimi de içermelidir Panic Disorder Clinical Practice Guideline, 2012

20 PB de hastanın ve ailenin eğitimi tanı konmasının sonrasında erken dönemde yapılmalıdır Bilgilendirme hastanın ve ailesinin anlayabileceği düzeyde yapılmalıdır PB ile bilgilendirme de PB nin tedavi gerektiren gerçek bir hastalık olduğu açıklanmalıdır

21 PB hastaları PA lar sırasında yaşanan bedensel belirtiler ve duyumlara dayanarak ciddi sağlık sorunlarının olduğuna inanırlar Seçilen tedavi ne olursa olsun, panik atakları sırasında yaşanan bedensel duyumların tehlikeli olmadığının açıklanması tüm tedaviler için temeldir.

22 PA lar sırasında yaşanan bedensel belirtilerin tehlikeli olmadıklarının ve nasıl oluştuğunun açıklanması çoğu hastada rahatlama sağlar PA ların nasıl oluştuğu evrimsel özellik savaş ya da kaç tepkisi, yanlış - alarm

23 ailelerin ve yakınlarının eğitimi Ailenin eğitimi, kaçınma ve güvence arama davranışlarının aile tarafından anlaşılması PB de bu davranışların aile dinamiklerine olan etkisi değerlendirilmelidir Örn. nadir de olsa bazı olgularda kaçınma davranışlarının ortadan kalkması ile oluşabilecek değişiklikler ile aile içi çatışmalar oluşabilir Eğitim bu gibi olgularda hastalığın aile sistemini nasıl etkilediği hastaya nasıl yardımcı olabileceklerini yada tedaviye nasıl engel olabileceklerinin aile ile tartışılmasını içerir

24 Sağlıklı davranışların örn. egzersiz, uyku hijyenin sağlanmasının PB nin gidişi üzerine olan olumlu etkisi ile ilgili eğitim verilmelidir Ortalama 1 sa yürüyüş ya da yarım saatlik koşu gibi areobik egzersizler önerilebilir Efor ile PA ların tetikleneceği endişesi yaşayan hastalarda basamaklı bir egzersiz programı önerilmesi daha uygun olur Sigara alkol kullanımı ve PB ilişkisi de eğitim içerisinde yer alır

25 PA ların başka kişilerde de görüldüğü, nadir olmadıkları Panik atakları sırasında yaşanan belirtilerin tehlikeli olmadıkları Savaş ya da kaç ( Fight or Flight) tepkisinin evrimsel adaptif yapısı PA ların savaş ya da kaç ( Fight or Flight) tepkisi ile olan benzerliği Yanlış alarm Hoffmann 2011 An Introduction to Modern CBT, Psychological Solutions to Mental Health Problems

26 PSİKOEĞİTİM ÖRNEĞİ

27 PA ların tanımlanması Temel özelliği, aniden ortaya çıkan ve zaman zaman tekrarlayan, insanı dehşet içinde bırakan yoğun sıkıntı ya da korku nöbetleridir. Hastalarımızın çoğu zaman kriz adını verdiği bu nöbetlere biz PANİK ATAĞI diyoruz. Panik Atağı, birdenbire başlar, giderek şiddetlenir ve 10 dakika içinde şiddeti en yoğun düzeye çıkar; çoğu zaman dakika (seyrek olarak da 1 saate kadar) devam ettikten sonra kendiliğinden geçer. TPD web sitesi, halka yönelik,bilgilendirme sekmesi Panik bozukluğu

28 PANİK ATAĞININ BELİRTİLERİ NELERDİR Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma, Çarpıntı, kalbin kuvvetli ya da hızlı vurması Terleme, Nefes darlığı ya da boğulur gibi olma, Soluğun kesilmesi Baş dönmesi, sersemlik, düşecek ya da bayılacak gibi olma Uyuşma ya da karıncalanma Üşüme, ürperme ya da ateş basması, Bulantı ya da karın ağrısı Titreme ya da sarsılma Kendini ya da çevresindekileri değişmiş, tuhaf ve farklı hissetme Kontrolünü kaybetme ya da çıldırma korkusu Ölüm korkusu Bir Panik Atağında bu belirtilerden en az 4 ya da daha fazlası bulunur.

29 PA lar sırasında yaşanan belirtiler aslında hepimizin dönem dönem deneyimlediği, tehdit edici korkutan rahatsız eden durumlar karşısında yaşadığımız belirtiler ile benzerdir.

30 Savaş ya da kaç tepkisi Yanlış alarm

31 Anksiyete tehditte ve tehlikeye karşı verilen, temel amacı organizmayı korumak olan bir tepkidir Hepimizin hayatın belirli dönemlerinde kaygı bunaltı, korku yaşarız Anksiyete sırasında yaşanan tüm fizyolojik ve psikolojik değişiklikler tehdit tehlike ile savaşmaya ya da tehdit tehlike kaynağından uzaklaşmaya yöneliktir, bu tepki savaş ya da kaç tepkisi olarak adlandırılır.

32 Bu tepki, dünyanın daha tehditkar olduğu erken dönemlerde, hayat kurtarıcı olmuştur, Çeşitli örnekler verilebilir Halen günlük yaşantımız da bu tepkinin bizleri koruduğu dönemler olabilir Çeşitli örnekler verilebilir Bu tepkinin temel özelliği, hazırlanmak ve korunmaktır.

33 Savaş ya da kaç tepkisi beynimiz de yer alan otonom sinir sistemi adlı yapı tarafından oluşturulur Otonom sinir sistemi, sempatik ve parasempatik olarak iki alt kısımdan oluşur. Otonom sinir sisteminin aktivasyonuna bağlı olarak bir dizi bedensel belirti oluşur Bedensel değişikliklerin açıklanması

34 Anksiyete ve Gerçeklik Ortam Tehlike var Tehlike Yok Değerlendirme Doğru Doğru (tehlikenin farkında) (tehlike yok farkında) Yanlış Yanlış (tehlike yok sanıyor) (tehlike var sanıyor) YOK OLABİLİR ANKSİYETE

35 Aslında PA lar savaş yada kaç tepkisinin yanlış alarmı olarak da düşünülebilir Panik atakları günlük yaşantımızda deneyimlediğimiz belirgin bir bedensel hastalığa bağlı olmayan çarpıntı, terleme, nefes sıkışıklığı ya da baş dönmesi gibi bedensel belirtilerin, kötü bir hastalığın belirtileri olarak değerlendirilmesi ve bunun sonucunda da kalp krizi geçiriyorum, öleceğim, çıldırıyorum, felç olacağım şeklinde yanlış yorumlanması ve bu yorumlamaların yanlış alarm oluşturarak savaş ya da kaç tepkisinin başlaması ve tepki sırasında oluşan bedensel belirtilerin yanlış yorumları arttırması ile sonuçlanan bir kısır döngüye yol açması ile oluşur.

36 Panik Bozukluğu ise, tekrarlayan panik ataklar ile birlikte Panik ataklarının kalp krizi geçirip ölme, kontrolünü yitirip çıldırma ya da felç geçirme gibi kötü sonuçlara yol açabileceği inanma ve tekrar atak yaşamaktan korkarak olabilecek kötü sonuçlara önlem olarak davranış değişikliklerinin oluştuğu ruhsal bir rahatsızlıktır.

37 Panik Bozukluğu nasıl oluşur Panik Bozukluğunun neden oluştuğuna ilişkin iki bilimsel açıklama vardır: 1. Panik Bozukluğu, beynimizde nöron adı verilen sinir hücrelerinden salgılanan, heyecan ve duygusal yaşantılarımızı düzenleyen bazı beyin hormonlarının anormal çalışması sonucu oluşmaktadır. 2. Panik Bozukluğu, günlük yaşantımızda yaptığımız bazı davranışlarımızın sonucunda ortaya çıkan ve tamamen doğal ve zararsız olan çarpıntı, terleme, nefes sıkışıklığı ya da baş dönmesi gibi bedensel belirtilerin, hasta tarafından kötü bir hastalığın belirtileri olarak değerlendirilmesi ve bunun sonucunda da kalp krizi geçiriyorum, öleceğim, çıldırıyorum, felç olacağım şeklinde yanlış yorumlanması ile oluşur TPD web sitesi, halka yönelik bilgilendirme sekmesi Panik bozukluğu

38

39 Panik ataklarının tekrarlaması ile birlikte, panik atağı yaşayan kişiler atakların olmasını önlemeye yönelik önlemler almaya çabalar ve kimi davranışlarını değiştirir ve sonuçta panik bozukluğu gelişir.

40 Agorafobi Panik bozukluğu olan kişiler aynı zamanda agorafobi adlı bir durumda yaşar Panik atağı geçireceklerini düşündükleri yer ya da ortamlarda bulunmaktan kaygı duymaya başlarlar ve bu ortamlara katılmazlar Yalnız başına evde kalamaz, sokağa yalnız çıkamaz, taşıt araçlarına, asansöre binemez, dar sokak ya da köprülerden geçemez, pazar yeri, büyük mağazalar gibi kalabalık yerlere ya hiç giremez olurlar ya da ancak yanlarında birisi ile yoğun bir endişe ve rahatsızlık duyarak bu tür yerlere gidebilirler.

41 Tedavi Panik Bozukluğu, tedavisi mümkün bir hastalıktır. Bugün için etkinliği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmış iki türlü tedavisi vardır. 1.İlaç tedavisi 2.Bilişsel-davranışçı tedavi

42 Literatürde PB de psikoeğitim PB de hastalıkla ve başa çıkma yöntemleri ile ilgili birçok yazılı materyel, kitap, internet ortamında ulaşılabilen bir kendine - yardım sitesi bulunmakla birlikte, PB de yazılı materyeller ile kendine - yardım siteleri ile yapılan psikoeğitimin etkinliği ile ilgili çalışma sayısı sınırlıdır

43 Acil servise PA ile başvuranlarda, kısa psikolojik müdahalelerin daha sonraki klinik başvurularına etkisinin değerlendirildiği çalışmada PB ile ilgili broşür ve standart yaklaşım vs PB ile ilgili broşür, standart yaklaşım ve Psikiyatri konsültasyonu vs standart yaklaşım Konsültasyon grubunda acil servis başvurusu azalmış, broşür alan her iki grupta psikiyatri kliniğine başvuru oranı yüksek Dyckmann ve ark. Psychosomatics 1999

44 84 PB tanılı hastada, pasif Psikoeğitimin etkinliği RKÇ Paroksetin vs Paroksetin ve Psikoeğitim Broşürü Değerlendirme : 1.,3. ve 12. haftada Araçlar: Hamilton Anksiyete Ölçeği, VAS, Panik değerlendirme anketi

45 Sonuçlar : Her İki grupta 12. haftada paroksetine iyi yanıt 1. haftada, Psikoeğitim Broşürü alan grupta VAS puanları daha yüksek 3. haftada Psikoeğitim Broşürü alan grupta değerlendirme araçları skorlarında daha fazla düşme

46 Psikoeğitim Broşürleri nasıl etki gösteriyor? Hastalarda kontrol edebilme hissinin artması, katastrofik düşüncelerin, durdurulmasında önemli rol oynar, rahatlatıcı bir ortam olan evde okuma daha çok bilgilenmeyi sağlıyor olabilir Rahatlatıcı, esprili anlatımlı resimler, hastaya terapistin varlığında olduğu gibi rahatlatıcı etki yapabilir Plasebo etkisi olabilir Dannon ve ark Depression and Anxiety

47 Özet PB de psikoeğitim tüm tedaviler için temel basamaktır Hasta ile birlikte yakınlarına da psikoeğitim verilmelidir Psikoeğitim hastanın ve ailenin sosyo demografik özelliklerine uygun olarak planlanmalıdır

48 Panik atakların doğası, tehlikeli olmadıkları açıklanarak başlanır Savaş ya da kaç ( Fight or Flight) tepkisinin evrimsel adaptif yapısı PA ların savaş ya da kaç ( Fight or Flight) tepkisi ile olan benzerliği Yanlış alarm PB nin klinik seyri PB de tedavi seçenekleri Öneriler : egzersiz, alışkanlıkların gözden geçirilmesi

49 PB ile ilgili broşürler, okuma önerileri, web siteleri önerilebilir. Örn. TPD web sitesi, halka yönelik sekmesinde PB ile ilgili bilgilendirme yer alır Depresyon ve anksiyete bozukluklarında tedavi girişimleri, Robert Leahy ve Stephan J Holland, çeviri edt: Selçuk Aslan, Hekimler yayın birliği, Panik Bozukluğu bölümünde, 81 sayfada bulunan Form 3.4 Panik Bozukluğu nedir? Nasıl baş edilir? Ertuğrul Köroğlu, Hyb Yayıncılık

50 İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM