İNFRATENTORİYAL İNMELERDE KOGNİTİF ETKİLENME

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Nöroloji Kliniği Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanık Klinik Şefi: Doç. Dr. Dursun Kırbaş İNFRATENTORİYAL İNMELERDE KOGNİTİF ETKİLENME Uzmanlık Tezi Dr. Melek Kandemir İstanbul-2006

2 Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, bizlere her konuda destek olan klinik şefimiz sayın Doç. Dr. Dursun Kırbaş a, nöroloji eğitimime değerli katkılarından dolayı sayın Doç. Dr. Baki Arpacı ve sayın Doç. Dr. Sevim Baybaş a, psikiyatri ve çocuk nörolojisi rotasyonlarım sırasında eğitimime katkıda bulunan sayın Doç. Dr. M. Emin Ceylan, sayın Doç. Dr. Duran Çakmak, sayın Doç. Dr. Hüsnü Erkmen ve sayın Prof. Dr. Ayşin Dervent e, klinik çalışmalarımızda bizlere yol gösteren klinik şef yardımcılarımız sayın Doç. Dr. Göksel Bakaç, sayın Doç. Dr. Nalan Kayrak Ertaş ve Uzm. Dr. P. Nevin Sütlaş a, asistanlık eğitimim süresince ve tezimin her aşamasında bana yardımcı olan sayın Uzm. Dr. İbrahim Örnek ve sayın Uzm. Psik. Cahit Keskinkılıç a, nöroloji eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yaralandığım uzmanlarıma, birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım asistan, hemşire, sağlık memuru ve personel arkadaşlarıma ve tüm nöroloji-psikiyatri çalışanlarına teşekkür ederim. Dr. Melek Kandemir 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ... 1 AMAÇ... 3 GENEL BİLGİLER... 4 NÖROPSİKOLOJİK BATARYA BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR EKLER MİNİMENTAL DURUM TESTİ (MMSE) SAYI MENZİLİ TESTİ GÖRSEL BELLEK MENZİLİ TESTİ BOSTON ADLANDIRMA TESTİ VERBAL AKICILIK TESTİ CALIFORNIA SÖZEL ÖĞRENME TESTİ REY-OSTERRIETH KARMAŞIK ŞEKİL TESTİ STROOP TESTİ ÇİZGİ YÖNÜ BELİRLEME TESTİ LONDRA KULESİ TESTİ İZ SÜRME TESTİ (TRAIL MAKING TEST A/B) SAAT ÇİZİMİ FRONTAL DAVRANIŞ ENVANTERİ BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ 3

4 GİRİŞ Yaklaşık yüz yıldır serebellumun motor aktivitenin kontrolündeki önemi çok iyi bilinmektedir. Serebellum hareketin hız, yön ve gücünü düzenlemektedir. Son zamanlarda serebellumun bu göreve ek olarak kognitif ve davranışsal bağlantıları da olabileceği serebellar hasarlı hastaların klinik muayeneleri ve nörolojik olarak sağlıklı kişilerin fonksiyonel görüntülemelerini değerlendiren bazı yayınlarda öne sürülmüştür (1, 2, 3). Serebellumun, kognitif süreçlerdeki işleviyle ilgili bilgiler ve serebroserebellar bağlantıların önemi şizofreni, otizm, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, panik-anksiyete bozukluğu ve disleksi gibi psikopatolojik bozukluklardaki serebellar anormalliklerin incelenmesinden gelmiştir (4, 5, 6). Diğer taraftan, nöropsikolojik değişiklikler önceden olivopontoserebellar atrofi, fenitoin intoksikasyonu, Friedreich s ataksisi, hidrosefali için shunt uygulanmış serebellar tümörlü vakalar, postinfeksiyöz serebellit ve serebellar atrofi gibi bir çok serebellar hastalıkta da bildirilmiştir. Buna karşın kortikal defisitleri göstermek için serebellar enfarktlı sadece birkaç izole vaka üzerinde nöropsikolojik değerlendirme yapılmıştır (3). Hayvanlardaki anatomik ve fizyolojik çalışmalar, serebroserebellar devrenin, kortikoponto-serebellar yollar aracılığıyla afferent girdileri ve serebello-talamo-kortikal yollardan da bir geri-besleme ayağını içerdiğini göstermektedir (7) lerin ortalarında anatomik, davranışsal ve nöropsikolojik kanıtlarla serebellumun saf motor fonksiyonun ötesine uzanan bir rolü olduğu ileri sürülmeye başlanmıştır. Leiner ve ark., kognisyon üzerine serebellumun potansiyel rolünü gözden geçiren bir çok makale yayınlamışlardır. Serebellumun filogenetik olarak daha yeni yapılarının mental yetileri kontrol ettiğini, eski yapıların ise motor kontrolde rol aldığını belirtmişlerdir. Her iki fonksiyon da talamus aracılığıyla dentat nukleus ve frontal korteks arasındaki bağlantılarla sağlanmaktadır (8, 9). Serebellum anterior lobu motor kontrolle ilgiliyken, posterior lob yüksek seviye davranışla ilgilidir. Ayrıca posterior lobun lateral kısımları bilişsel işlevle ilgiliyken, vermis ise limbik serebellum eşdeğeridir (10). 4

5 Serebellumun hareketteki hatalarda yaptığı gibi düşüncedeki hataların da saptanması ve düzeltilmesinde görevli olduğu ileri sürülmüştür. Bilişteki görevinin de üretmeden ziyade modülasyonla ilgili olduğu belirtilmiştir. Kortiko-serebello-talamo-kortikal devrede yer alan serebellum, talamus ve major kortikal alanlarla frontal, temporal ve parietal lobların assosiasyon alanları ve paralimbik korteksler - karşılıklı etkileşim halinde olduğu ve hem motor hem de bilişsel aktivitelerin koordinasyonunu sağladığı öne sürülmüştür (7, 11). PET ve fmr çalışmaları sağlıklı kontrollerde çeşitli kognitif görevler sırasında serebellar aktiviteyi göstermiştir. Serebellar hasarın, işlevleri ortadan kaldırmazken performansı bozduğu ortaya konulmuştur (5). Serebellar korteks ve serebral korteksin, birbirini tamamlayıcı olan ve karşılıklı olarak birbirini değerlendirebilecek ve düzeltebilecek olan iki temel farklı, bilgi temsili ve işlenmesi tipini kolaylaştırdığı; böylece kendini düzelten bir adaptif kontrol sistemine zemin hazırladığı ileri sürülmektedir (2). Bu çalışmalara rağmen, serebellumun hangi mekanizmalar aracılığıyla serebral korteks üzerinde etkilerini gösterdiği henüz yeteri kadar aydınlatılamamıştır (4). 5

6 AMAÇ Bu tezde serebellum ve serebello-kortikal bağlantıların kognisyon üzerindeki olası farklı etkilerini araştırmak amaçlanmıştır. Serebellum ve pons inmelerinin hangi kortikal bölgeler üzerinden dolayımlı etki göstererek, kognisyonun hangi alanlarında bozukluğa neden olduğu ve pür serebellar inmelerde, posterior inferior serebellar arter, anterior inferior serebellar arter, superior serebellar arter sulama alanlarında oluşan inmelerin kognitif bozukluklar yönünden farklılık gösterip göstermediğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. MATERYAL VE METOD Bu çalışma Ocak 2004 Eylül 2005 tarihleri arasında Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde arka sistem serebrovasküler hastalık (SVH) tanısıyla yatarak tedavi gören, ilk defa SVH geçiren, yaş arası, en az ilkokul mezunu olan hastalar ile yapılmıştır. Çalışmaya alınmama kriterleri: 1. Kranial MR incelemesinde serebellar olmayan beyaz cevher hiperintensitelerinin ve SVH düşündürecek lezyon alanlarının varlığı, 2. Major nörolojik hastalıkların varlığı (ör. Alzheimer Hastalığı, Parkinson Hastalığı ya da epilepsi), 3. Psikiyatrik hastalığının olması; madde ya da alkol kötüye kullanım öyküsünün varlığı, 4. Kafa travması veya merkezi sinir sistemi enfeksiyonu öyküsünün olması, 5. Hepatik, renal ve pulmoner hastalık, sistemik enfeksiyon veya metabolik bozuklukların varlığı, 6. Psikoaktif ya da sedatif ilaç kullanım öyküsü olması, 8. Mental retardasyon. Yukarıdaki kriterlere uyan 22 hastaya nöropsikometrik test bataryası uygulanabildi. Fakat 3 hastaya testlerin bazıları uygulanamadığından çalışma dışı bırakıldı. Kontrol grubunu ise yaş arası, en az ilkokul mezunu olan ve aşağıda belirtilen kriterleri taşımayan sağlıklı insanlar oluşturmuştur: 1. Geçirilmiş serebrovasküler hastalık öyküsü, 2. Majör nörolojik hastalık, 3. Unutkanlık yakınması, 4. Diabet ve iskemik kalp hastalığı, 5. Psikiyatrik hastalık veya madde-alkol kullanımı, 6. Kafa travması veya geçirilmiş santral sinir sitemi infeksiyonu. 6

7 GENEL BİLGİLER Serebellum Anatomisi Rombensefalonun ön kısmı olan metensefalondan, serebellum ve pons meydana gelmektedir. Serebellum, iki hemisfer ile bunları ortasında yer alan vermis den oluşmuştur. Serebellumun diğer santral sinir sistemi alanları ile bağlantıları pedinkül olarak adlandırılan üç çift kalın demette toplanır. Bu pedinküller; 1- Superior serebellar pedinkül: Mezensefalon ile serebellum arasındaki bağlantıyı sağlayan bu köprü aracılığıyla serebellum temel projeksiyonlarını kontrlateral talamusun ventrolateral çekirdeğine gönderir. 2-Orta serebellar pedinkül: Bu bağlantı yolu ise kontrlateral pontin çekirdeklerden gelen bilgiyi serebelluma ulaştırma görevini sağlar. 3-İnferior serebellar pedinkül: İpsilateral medulla spinalis, inferior oliva ve vestibüler çekirdeklerden gelen bilgilerin serebelluma iletilmesini sağlar (1, 11). Histolojik olarak incelendiğinde, serebellar korteksin üç tabakasının olduğu görülür; içten dışa doğru granüler tabaka, Purkinje hücre tabakası, moleküler tabaka. Serebellar kortekste beş hücre tipi bulunmaktadır; Purkinje hücreleri, granül hücreler, Golgi hücreleri, sepet hücreleri ve stellat hücreler. Granül hücrelerinin yer aldığı graniler hücre tabakasında az sayıda Golgi hücreleri de yer almaktadır. Moleküler tabakada ise stellat ve sepet hücreleri bulunmaktadır. Bilindiği gibi Purkinje hücreleri merkezi sinir sisteminde en çok sayıda yer alan ve en fazla farklılaşmış hücre grubunu oluşturur. Serebellumun iki afferent lif sistemi vardır; granüler hücrelerde sonlanan yosunsu lifler ve moleküler tabakada Purkinje hücrelerinde sonlanan tırmanan liflerdir (11). Serebellumun Çekirdekleri: Serebellum beyaz cevherinde dört çift çekirdek yer alır. Bu çekirdekler içten dışa doğru nucleus fastigii, nucleus globosus, nucleus emboliformis, nucleus dentatus tur. Vestibuloserebellum ile ilişkili olan nucleus fastigii filogenetik olarak en eski çekirdektir. Nucleus globosus ve nucleus emboliformis ise paleoserebellum ile ilişkide 7

8 olan çekirdeklerdir ve her ikisine birden nucleus interpositus denilir. Nucleus dentatus en yeni çekirdektir ve neoserebellum ile ilişkilidir (11). Serebellumun Beslenmesi: A. cerebellaris superior serebellar hemisferlerin üst kısmını, dış yüzün bir parçasını beslerken, derin dalları serebellar çekirdekleri (özellikle nuc. dentatus a), superior ve orta serebellar pedinkülleri beslemektedir. A. cerebellaris inferior posterior serebellumun alt yüzüne doğru ilerleyerek vermis alt kısmı, tonsilla ve hemisferin alt-dış kısmını besler. A. cerebellaris inferior anteriorun posterior dalları flokkulus, hemisferin alt yüzeyi ve vermisin çeşitli kısımlarını beslerken derin dalları dentat çekirdekleri besler (11). Serebellumun Kognisyon Üzerine Etkisi Kognitif ve affektif anormalliklere, serebellar hemisferler, özellikle assosiyasyon alanları, paralimbik alanlar ya da bunların karşılıklı bağlantılı olduğu subkortikal alanlarda bozukluğu olan hastalarda rastlanır. Yürütücü işlevlerdeki bozukluklara genellikle prefrontal korteksinde hasarı olan hastalarda karşılaşılırken, görsel-mekansal defisitler pariyetal lob hasarında görülür. Azalmış sözel akıcılık ve dil fonksiyon bozuklukları ya frontal ya da temporal lob patolojilerinde görülür. Affekt ve motivasyondaki değişiklikler ise singulat ve parahipokampal giruslardaki limbik korteksle ilişkili bölgelerdeki bozuklukları yansıtır. Serebellar lezyonu olan hastalardaki bu kognitif defisitlerin varlığı, serebral asosiyasyon alanları ve paralimbik bölgeleri serebelluma bağlayan anatomik bağlantılarla daha iyi anlaşılmaktadır (1, 12). Normal kişilerde yapılan serebellumun fonksiyonel nörogörüntüleme çalışmaları, kortiko-serebellar etkileşimlerin bellek, çalışma belleği, öğrenme, dikkat, problem çözme, kelime üretme, affektif işlemleme, duyusal ayrım, kognitif esnekliği içeren çeşitli motor olmayan işlevlerde serebellar aktivasyon olduğuna işaret etmiştir. Hayvan deneyleri, otonomik fonksiyon, öğrenme ve mekansal yön bulma üzerinde serebellar etkiler olduğunu göstermiştir (4, 7, 13). Serebellar lezyonlar sonucunda korteks ve bazal ganglia lezyonlarının tersine ağır kognitif ve davranışsal problemler daha nadir görülür ve daha az kayda değerdir. Serebellumun nöral bağlantı tarzı göz önüne alındığında, tümü olmasa da birçok kognitif alanın işlevlerini etkiliyor olması oldukça muhtemel görünmektedir. Serebellar hasar 8

9 sonrasında kognitif ve affektif işlevlerin bozulmasının, serebro-serebellar projeksiyonların bağlantılarının kesilmesiyle ilişkili olduğu düşünülmüştür. Striato-pallido-talamo-kortikostriatal ve serebello-talamo-kortiko-ponto-serebellar döngülerin her ikisi de hemen bütün kortikal alanlardan striatum ve pontin çekirdekler aracılığıyla afferent girdiler alırken, talamus aracılığıyla frontal loba projekte olacak şekilde organize olmuşlardır. Projeksiyonların bu şekilde frontal loblara yöneliyor olması bazal ganglia veya serebellar lezyonlu hastaların frontal sendrom benzeri klinik tablolar ortaya çıkarmalarını açıklamaktadır (1, 14, 15, 16, 17). Serebellar hemisferlerin dentat nukleus aracılığıyla kognitif fonksiyonlarda önemli rolü olan prefrontal korteksle, dorsolateral konveksite ve medial prefrontal korteksi de içeren bölgelerle, yoğun bağlantılarının olduğu gösterilmiştir. Serebellumun temel çıktı çekirdeği olan dentat nukleusun problem çözme esnasında daha fazla aktive olduğu kanıtlanmıştır. Bu gözlemler sonucunda, serebellumun bazal ganglialar ile birlikte motor (prosedural) öğrenmede önemli bir rol oynadığı düşünülmüştür. Tek taraflı serebellar lezyonların bile dikkat, kelime akıcılığı ve akıl yürütme alanlarındaki performansları bozabileceği, affektte küntleşme ve disinhibe davranışlara neden olabileceği gösterilmiştir (1, 11, 15). PET ve fmri çalışmaları sağlıklı kontrollerde çeşitli kognitif görevler sırasında serebellar aktiviteyi göstermiştir. Bazı çalışmalarda, motor tutulumdan bağımsız olarak, mekansal olmayan dikkati başka yere kaydırma görevlerinde ya da seçici dikkat görevlerinde serebellumun farklı alanlarının aktive olduğu gösterilmiştir (5). Schmahmann ve Sherman, serebellar kognitif afektif sendrom (SKAS) olarak adlandırılan davranışsal anormallikler paternini tanımlamışlardır. Serebellar kognitif afektif sendrom şunlarla karakterizedir: 1) Yürütücü işlevlerde bozukluklar; planlamada, set değiştirmede, soyut muhakemede, çalışma belleğinde yetersizlik ve azalmış sözel akıcılık, 2) Mekansal kognisyonda bozulma; görsel mekansal dezorganizasyon ve bozulmuş görsel mekansal bellek, 3) Kişilik değişikliği, affektin küntleşmesi ve disinhibe ya da uygunsuz davranışlar, 4) Lisanla ilgili zorluklar, disprozodi, agramatizm ve hafif anomi (12). Bu yürütücü, mekansal, dilsel ve affektif değişikliklerden oluşan çekirdek özellikler serebellar kognitif afektif sendromu tanımlamaktadır ve onu özgül olmayan konfüzyonel durumlardan ya da demansın kabul edilen özelliklerinden veya diğer subkortikal 9

10 sendromlardan ayırmaktadır. Uyanıklık baskılanmamıştır. Uzak epizodik ve semantik bellek korunmuştur ve yeni şeyleri öğrenme sadece hafif düzeyde etkilenmiştir. Afazi, apraksi ve agnozi gibi diğer kortikal fenomenler genellikle mevcut değildir (12). Bu defisitlerin bir arada görülmesini, prefrontal, posterior parietal, superior temporal ve limbik korteksleri serebelluma bağlayan nöral devrelerin serebellar modülasyonundaki bozulmaya bağlamışlardır. Özellikle akut dönemde olmak üzere, bilateral ve posterior lob lezyonu olanlarda kognitif fonksiyonlarda belirgin bozukluk olduğunu, vermisin afektif prezentasyonu olan hastalarda etkilenmiş olduğunu ve serebellumun anterior lobunun lezyonlarının yürütücü ve görsel-mekansal işlevlerde sadece minör değişiklikler yaptığını ileri sürmüşlerdir (10, 12). Motor kapasitedeki bozukluğun, anormal sözel IQ skorunu, resim düzenleme ve tamamlamayı ya da Boston isimlendirme testindeki zayıf performansı açıklayacak düzeyde olmadığını, bu hastaların kognitif cevapları planlamada ve bütünleştirmede zorluk yaşadıklarını düşündürmektedir. Bu defisitlerin, sadece üst düzey kognitif testlerle saptanabilecek kadar belirsiz olmadığı, aile üyeleri ve tıbbi ekip tarafından fark edilebilir düzeyde ve yatak başı mental durum muayenesi ile saptanabilecek boyutta olduğunu ileri sürmüşlerdir (12). Ayrıca, nöropsikolojik testlerle ortaya konulan ve klinik olarak gözlenen, işlevlerdeki iyileşme, serebellar lezyonlardan kaynaklanan davranıştaki bozulmanın bir dereceye kadar geri dönüşümlü olduğunu da göstermektedir (12). Diaschisis, fiziksel olarak uzak olan ancak anatomik olarak bağlantılı bir bölgedeki fokal hasardan dolayı beynin diğer bölgesinin de fonksiyonunda bozukluk olması olarak tanımlanmıştır (11). Diaşizi aracılığıyla frontal infarktların kontrlateral serebellar hipometabolizmaya yol açtıkları ve serebellar lezyonların ise yaygın kontrlateral kortikal inaktivasyona neden olabildikleri gösterilmiştir. Frontal lob lezyonları bu mekanizmayla kontrlateral serebellumda atrofiye neden olabilmektedirler (1). 10

11 Serebellar diaşizi, Baron ve ark. tarafından 1980 de tanımlanmıştır. Beldarrain ve ark. (1997) tarafından serebellar inmeli hastalara SPECT yapılmış ve infratentoriyal enfarktın kontralateralindeki serebral hemisfere eksitatör afferent inputlarda kayıp sonucu kalıcı fonksiyonel deaktivasyon gösterilmiştir. Asendan serrebello-talamo-kortikal projeksiyonların engellenmesi nedeniyle ortaya çıktığı ileri sürülmüştür. Hastaların yarısında kontralateral diaşizi, diğer yarısında ise ipsilateral diaşizi saptanmıştır. Retrograd ve anterograd kortikal nöronal dejenerasyonun bu fenomeni açıklayabileceği ileri sürülmüş, diğer ipsilateral olguların korteksin fonksiyonunun transkallozal depresyonu (transkallozal diaşizi) ile açıklanabileceği söylenmiştir (6, 18). Beldarrain ve ark. (1997), 26 serebellar inmeli hastalar ile yaptıkları çalışmada lezyonun anatomik dağılımının nöropsikolojik etkilenme ve diaşizi ile ilişkili olmadığını göstermişlerdir. SPECT perfüzyon paterni ile nöropsikolojik etkilenme arasında herhangi bir ilişki bulamamışlar ve diaşizinin hastanın bulgularına ve prognozuna belirgin etkisi olmadığını ileri sürmüşlerdir (6). Schahmann ve Sherman, yaptıkları çalışmada, PET/SPECT te serebral assosiyasyon alanlarında hipoperfüzyon ile serebellar diyaşiziyi göstermişlerdir. Parietal, temporal ve prefrontal kortekslerde hipoperfüzyon alanları olduğuna, talamus ve bazal ganglionlarda da perfüzyon değişikliklerine dikkat çekmişlerdir. Serebelluma ulaşan ve serebellumdan çıkan bu çok sayıdaki farklı bilgi akımının ileri sürülen net etkisi, serebellumun çok sayıda içsel reprezantasyonla dış uyaranı ve kendiliğinden üretilen cevapları entegre edebilmesidir. Bu farklı alt sistemlerin serebellar modülasyonu sonucunda, uyumlu motor, kognitif ve affektif davranışların üretilmesini sağlamaktadır. Bu nöral devrelerin serebellar bileşeninin kaybının, serebellar kognitif afektif sendroma yol açan bir düşünce dismetrisi yarattığı ileri sürmektedir (12). Prefrontal-talamo-serebellar devrede bozukluk sonucunda bilgi işlenmesi, önceliğin belirlenmesi, ifade edilmesinde koordinasyon bozukluğu ile karakterize bilişsel dismetri olarak adlandırılan özgün bir bilişsel defisit görülmektedir. Serebellum bu devrede önemli bir kilit noktası olarak yer almaktadır. Ayrıca serebellar hemisferlerin hacmindeki azalmanın da bilişsel dismetri ile ilişkili olduğu bulunmuştur (11). 11

12 Serebellum ve Ponsun Serebral Kortikal Alanlarla Bağlantıları Nöroanatomik ve elektrofizyolojik veriler, serebellum özellikle ventral posterior serebellar alanlar- ve serebral asosiyasyon ve paralimbik korteksler arasında topografik olarak düzenlenmiş karşılıklı bağlantılar olduğunu ortaya çıkarmıştır. Dorsolateral ve dorsomedial prefrontal korteksteki assosiyasyon alanları, posterior parietal, superior temporal, posterior parahipokampal alanlar, limbik korteks ve dorsal prestriat alanlar ve singulat girus gibi üst düzey serebral alanların, serebelluma pons aracılığıyla projekte olduğu gösterilmiştir. Ayrıca medial mamiller cisimciklerin (bellek için önemli) ve superior kollikulusun derin tabakalarının da (dikkat için önemli) pons aracılığıyla serebellumla karşılıklı bağlantıları olduğu gösterilmiştir. Anatomik çalışmalar ayrıca hipotalamus ve serebellum arasında da karşılıklı bağlantıların olduğunu ortaya koymuştur (4, 5, 12, 13). Middleton ve Strick, nörotropik virüsler kullanılarak yaptıkları çalışmalarında retrograd transnöral transport yoluyla serebellar çıkışın kortikal hedeflerini haritalamışlardır. Serebello-talamo-kortikal sistem premotor ve prefrontal korteksin de dahil olduğu çesitli kortikal alanlara (inferotemporal ve posterior parietal korteks) uzanır. Anatomik çalışmalarda dentat nüklesun prefrontal korteks alanlarını innerve ettiğine dair kanıtlar bulunmuş ve dentatın bilişsel fonksiyonla ilgili olabileceği düşünülmüştür. Bu sonuca göre bilişsel işlevlerin dentat aktivasyonuna yol açtığı ve bilişsel fonksiyonu olan dentat bölgelerin göz ve ekstremite hareketinin kontrolüyle ilişkili dentat bölgelerinden ayrı olduğu ortaya konulmuştur. Virüs izleme yöntemiyle derin serebellar çekirdeklerin, özellikle dentat nukleusun, prefrontal kortekse çıktı verdiği ve 9 ile 46 alanlarla bağlantıda olduğu ortaya konulmuştur. Ventral dentat hasarının 9 ve 46 alan lezyonundan sonra görülene benzer bilişsel defisitle sonuçlanacağı öngörülmüştür. 9. ve 46. alanın, Londra kulesi görevi gibi zor planlama görevleriyle uğraşan insanlarda güçlü şekilde aktive olduğu gösterilmiştir. Böylece insanlarda, dentatın muhtemelen prefrontal kortekse projekte olan kısmının, innerve ettiği kortikal alanlarla aynı tipte görevlerde rol aldığı ileri sürülmüştür. Sonuç olarak serebellumun talamus aracılığıyla çok sayıda serebral kortikal alanla bağlantıda olduğu ve birçok kortikal alanın ponsa projekte olduğu belirtilmiştir. Böylece serebellumun hem motor hem bilişsel işlevlerde etkili olduğu öne sürülmüştür. Schmahmann a göre oksipitotemporal alan da serebellumdan girdi almaktadır (8, 14, 15, 16, 17, 19, 20). Ventral dentatı prefrontal korteksin alanlarına bağlayan çıktı kanallarının, sıralı 12

13 davranışın öğrenilmesi ve gerçekleştirilmesinde fonksiyonu olabileceği öne sürülmüştür. Özellikle serebellar posterior lobun, frontal, paralimbik ve parietal assosiyasyon korteksleriyle olan bağlantıları, maymunlarda kanıtlanmıştır. Serebellumun bellek, öğrenme, dikkat, çalışma belleği fonksiyonlarında rol oynadığı ve emosyonel durumu etkilediği öne sürülmüştür. İnsanlardaki görüntüleme çalışmaları, ventral dentattaki, prefrontal korteksi innerve eden çıktı kanallarının yeni dizileri öğrenme, çalışma belleği, planlama ve kurala-dayalı öğrenmede rol aldığı hipotezini desteklemektedir. Ayrıca ventral posterior serebellar lezyonların görselmekansal analiz ve duyusal modaliteler arasında dikkati kaydırma gerektiren kognitif görevlerin gerçekleştirilmesi sırasında da defisitlere yol açabileceği, kognitif ve affektif işlev için gerekli olan kortiko-serebellar bağlantıları bozduğu düşünülmektedir (4, 15, 21, 22). Serebro-serebellar anatomik devre bir ileri besleme yolundan (kortikopontin ve pontoserebellar yolaklar) ve bir geri besleme yolundan (serebellotalamik ve talamokortikal yolaklar) oluşur (12). Serebelluma pontin nükleuslar aracılığıyla efferentler gönderen her kortikal alan, aynı zamanda serebello-talamik yolak ile geri dönen bir halkanın da alıcısıdır. Serebellar efferentler derin serebellar nükleuslardan başlayarak talamus içinden disinaptik patika yoluyla spesifik kortikal alanlara erişen ayrı kanallar şeklinde organize olmuşlardır. Benzer şekilde, kortiko-ponto-serebellar akım da ayrı kanalları izler (4, 5). Ventrolateral talamus, temel olarak frontal lobun premotor-motor alanlarına, onlar da multisinaptik serebello-talamo-kortiko-ponto-serebellar döngüyü tamamlayacak şekilde pontin çekirdeklere projekte olurlar (1, 11, 12, 13). Bu topografinin serebellumun motor kontrolün yanı sıra kognisyonla ilgili birçok fonksiyona müdahale etmesini sağlayan donanımı temsil ediyor olabileceği vurgulanmıştır (4). Bu bağlantılar aracılığıyla, hemen tüm kognitif ve sosyal davranış alanlarına ilişkin kortikal bölgeler pontin çekirdeklerdeki bir sinaptik aktarım yoluyla kontrlateral serebellar hemisferlere potansiyel bir giriş sahibidirler (1, 11, 13). Bununla birlikte, kortikoserebellar yolların farklı özellikleri hala açıklığa kavuşmamıştır. Özellikle, serebellar girdinin kortekse iki farklı talamokortikal sistem aracılığıyla ulaşabileceği vurgulanmalıdır. Serebellar liflerin ulaştığı talamik alan (lifleri IV. ve V. tabakalarda biten) ventrolateral yedek nükleusu ve (lifleri derin V. ve VI. yanısıra yüzeyel I. kortikal tabakalara ulaşan) intralaminar nükleusları içerir. Böylece farklı kortikal alanlar serebellar bilgileri farklı tabakalarda alır. Bu farklılıkların işlevsel anlamı hala bir tartışma konusudur. Bununla birlikte, bu durum serebellum ve farklı kortikal alanlar arasındaki işlevsel bağlantılardaki değişikliklerin bir kısmını da açıklayabilir (4). 13

14 Fizyolojik olarak, sağlam serebellum tonik uyarımının karşı taraftaki motor korteksin eksitabilitesinde net bir azalma yarattığı gösterilmiştir. Di Lazzaro ve ark., bir serebellar hemisfer (korteks ve nükleuslar) hasarlandığında veya serebellokortikal yolda bir lezyon varlığında karşı taraftaki motor korteksin eksitabilitesin azaldığını göstermişlerdir. Bu görüş, kontrlateral hemiserebelluma primer bir lezyon sonrasında serebral hemisferik kan akımının azaldığını PET ya da SPECT kullanarak gösteren bazı çalışmalarda doğrulanmıştır (4, 12). Buna karşın derin serebellar nükleusların fazik uyarımının karşı taraftaki serebral korteks üzerinde kolaylaştırıcı etkileri varken, serebellar korteks nükleusların aktivitesini inhibe ettiği ortaya konulmuştur (4). Serebellum ve Bellek Bellek, uyaranların algı aracılığı ile oluşturduğu simgeleri depolama, saklama, yenileri ile birleştirme, hatırlama işlevlerini yerine getiren bir fonksiyondur. Algılama, dikkat, emosyonel durum, uyaranın içeriği ve süresi gibi faktörlere bağlıdır. Yeni bilginin öğrenilmesi, o bilginin belleğe kaydedilmesi sürecini de başlatır. Hatırlama ise bilince çıkarabilme ve sözel olarak ifade edebilme yeteneğini gösterir (23, 24). Anlama ve dikkatteki bir bozukluk bellek bozukluğuna da neden olur. Mesulam, belleğin hiyerarşik olarak dizilmiş belli beyin bölgelerinin fonksiyonundan çok, beyinde daha yaygın ve birbiri ile ilişkili bir ağ sisteminde işleyen bir süreçler bütünü olduğunu ileri sürmüştür (23, 24). Geri çağırma becerisi için, frontal yönetici işlevlerin normal fonksiyon görmesi gerekmektedir. Frontal işlevlerin bozulduğu durumlarda kendiliğinden hatırlama bozuk olarak saptanırken kayıt süreci sağlam olduğundan tanıyarak hatırlama normal olarak bulunur (23). Serebellar lezyonu olan yetişkinlerin frontal lob fonksiyon bozukluklarındaki ile benzer görevlerde bozukluk gösterdiği belirtilmişti. Sağlıklı kişilerde yapılan çalışmalar serebellar korteksin frontal korteksi aktive eden çalışma belleği (working memory) ve dikkat gibi fonksiyonlarla aktive olduğunu göstermiştir. Bu defisitlerin özellikle bilateral posterior serebellum lezyonlarında belirgin olduğu ortaya konulmuştur (11). 14

15 Ayrıca serebellum hacminin, kompleks öyküsel bilginin belleğe kaydedilmesi ile ilişkili olduğu, serebellum ile sözel bellek becerisi arasındaki yapısal-fonksiyonel ilişkinin ise serebellum boyutundaki filogenetik artışla da bağlantılı evrimsel teori ile uyumlu olduğu bulunmuştur (11). Serebellum ve Çalışma Belleği Çalışma belleği, diğer mental işlevleri desteklemek için kullanılan, önemli olayların ve hatırlama deneyimlerinin geçici temsillerinin oluşturulması olarak tanımlanır. Çalışma belleği sistemi, küçük miktarlarda bilginin bir görevin hizmetinde, eşzamanlı olarak depolandığı ve kullanıldığı anlık bellek gibi bir dereceye kadar kısa süreli kavramları içeren bir sistemdir (7). Çalışma belleği, özellikle kişilerden yeni ve zor görevleri yerine getirmeleri istendiğinde ya da eşzamanlı olarak birkaç şey birden yapmaları istendiğinde aktive olur. Çalışma belleğinin iki işlevi vardır; bilginin çevrim içi tutulması ve aktif olarak kullanılması (12). Çalışma belleği ile ilgili literatürlerde, bilginin geçici olarak depolanmasının yanında bilgi işlemlenmesinin o sıradaki mental aktiviteyi nasıl etkilediği de araştırılır (7). Yapılan çalışmalarda çalışma belleğinin yürütücü fonksiyonuyla ilgili olarak prefrontal dorsolateral korteksin aktive olduğu, bilginin çevrim içi tutulmasına dayanan görevlerde ise hem prefrontal korteks hem de posteriyor pariyetal korteksin aktive olduğu gösterilmiştir (24). Prefrontal korteksin çalışma belleği ile arasındaki bağlantı, bilgi erişimini yalnız bir noktayı esas alan sıralı işlemeden aynı anda bir çok noktanın erişilebilir hale geldiği bağlantılı bir şekle getirebileceğini düşündürmektedir. Bir çok dış dünya olayının temsilleri ve iç fenomenler çalışma belleği yardımıyla beraber ortaya çıkarılabilir ve dolayısıyla dikkat odağı birinden diğerine kaydırılabilir. Aynı anda anlaşılabilecek faktör ve değişkenlerin sayısında meydana gelen artış, görünümü anlamlılıktan ayırma, bağlam farklılıklarını kavrama, birden çok bakış açısı oluşturma, bir zihinsel olgudan diğerine geçme ve tasarlanmış faaliyetlerin olası sonuçlarını karşılaştırma için temel önemdedir. Ancak zihinsel işlevlerin bileşenlerindeki bu düzensizlikler, öngörü, stratejik düşünme ve risk değerlendirmede bozukluklara yol açabilmektedir (24). Çalışma belleği için prefrontal korteksin önemi yadsınamaz. Nitekim bu önem beyin hasarı olgularından yola çıkarak yaklaşık 25 yıl önce fonksiyonel görüntüleme deneyinde 15

16 frontal loblarda aktivasyon gösterilerek doğrulanmıştır. Kortikal bölgelerin bir çoğu kendi özgül alanında çalışma belleğine bağlı çeşitli modülasyonlar sergiler. Çalışma belleğini tüm alanlarda etkileyenler ise prefrontal ve posterior parietal kortekslerdir. Örneğin maymunlarda prefrontal korteks lezyonları her türlü çalışma belleği işlevinde gecikme aktivitesinin seçiciliğini azaltır. Dolayısıyla elde edilen bu sonuç alana özgül çalışma belleği aktivitelerinin prefrontal korteksten çıkan yukarıdan aşağı modülasyonlara maruz kaldığını göstermektedir. Çalışma belleği fonksiyonunda, prefrontal korteks ile olan bağlantıları aracılığıyla serebellum da görev almaktadır. Çalışma belleği görevleri esnasında serebellar aktivasyon gözlenmekte ve bunun talamus aracılığıyla prefrontal kortekse projekte olan ventral dentat çekirdek tarafından yönetildiği ileri sürülmektedir (11, 24). Serebellum ve Öğrenme Serebellumun öğrenme ile olan ilişkisi asosiyatif öğrenme ve belleğin bir formu olan klasik göz kırpma cevabını içermektedir. Serebellar hacmin klasik göz kırpma yanıtı ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür. Klasik koşullanmanın bazı çeşitlerinde serebellum rol oynamaktadır. Ayrıca motor yanıtların klasik koşullanmasında işlev görmekte ve serebellar korteksle birlikte derin serebellar çekirdeklerde de değişikliklere neden olmaktadır. Serebellar lezyonla ile bu koşullu yanıt azaltılabilir (11). PET kullanılarak yapılan araştırmalarda öğrenmenin ilk dönemlerinde serebellar ve motor korteks aktivasyonlarının eş zamanlı olduğu ve ikisinde de öğrenmenin ileriki dönemlerinde bu aktivasyonda azalma olduğu gösterilmiştir. Bunun özellikle belirgin olduğu durum örtük öğrenmedir. Deklaratif mekanizmalar yardımıyla elde edilen becerilerde ise serebellar aktivasyonun bu kadar belirgin olmadığı belirtilmiştir (4). Lezyon yerinden ve motor defisitten bağımsız olarak serebellar hastalarda öğrenmenin bozulduğu bildirilmiştir. Serebellumun prosedür öğrenme üzerindeki etkisinin muhtemel olarak işleme yetisi ve duyusal bilgiyi organize etmek üzerinedir. Motor öğrenmede serebellumun rolü üzerine yapılan PET ve MR çalışmalarında da bağımsız kanıtlar elde edilmiştir. Ancak deneysel çalışmalardan farklı olarak bu çalışmalar serebellumun öğrenmenin erken safhalarında da kritik olduğunu göstermiştir. Serebellumun öğrenmede etkili olduğu ancak öğrenme süreci depolamada önemli bir rol oynamadığı söylenebilir. 16

17 Öğrenilmiş süreçler ve otomatik yetiler serebral kortekste depolanır, yani serebellum motor öğrenmede önemli bir role sahiptir ancak motor bilgi saklamaz (21). Serebellum ve Dikkat Dikkat, bilincin tam olarak açık olduğu durumlarda algılama, düşünce, kavrama gibi zihinsel becerileri, diğer uyaranları göz ardı ederek belli bir uyaran üzerinde toplayabilme becerisidir. Ve dikkatin organizasyonunda bu yoğunlaşma gücü hangi uyaran üzerine ise bu duyu ile ilgili kortikal alanlar önemli rol oynar. Motor aktivite ve dikkatten sorumlu alanlar arasında bağlantılar bulunmaktadır. Bu ilişki ile motor dikkat sağlanarak motor işlev devam ettirilebilir (26). Dikkati, bellek ve algılama işlevleri ile birlikte ele almak gerekir. Her üçü de birbirine sıkı bir şekilde bağlı olan süreçlerdir. Mezensefalon ve ponsta bulunan retiküler aktive edici sistem (RAS) genel uyanıklık durumunu sağlar ve dikkati kontrol eder. Temel uyanıklık durumu sağlandıktan sonra çevresel uyaranlar algılanabilir ve bu uyaranlar talamusun retiküler çekirdeğinin kontrolü ile serebral kortekse iletilir. Serebral kortekse iletilmiş olan bu duyusal uyaranlar odaklanma, diğer uyaranlara yönelme ve bazı uyaranları göz ardı etme korteksin belirli bazı alanları tarafından sağlanır (26). Dikkat yanıtlarının modülasyonunu parietal, limbik ve özellikle de prefrontal korteksler içerik, motivasyon, kazanılmış önem ve bilinçli isteğe duyarlı bir şekilde sürdürürler. Prefrontal ve posterior parietal korteks hemen hemen tüm dikkat işlevlerinin ortak korelatıdır (24). Bunların yanında lateral serebellar hemisfer ve foliuma doğru olan medial uzantısının dikkatin yön değiştirmesinde önemli olduğu ileri sürülmüştür. Vermis ise dikkatin etkinliğinin artmasında ve hızında rol oynamaktadır (11). kısa süreli bellek ve çalışma belleği ise dikkatin pozitif yönlerini oluşturmaktadır. Çalışma belleği, bilginin kısa süreli olarak çevrim içi tutulmasını ve manipülasyonu sağlarken dikkat sadece tutma işlevini, yürütücü fonksiyonlar ise manipülasyonunu sağlarlar. Dikkat matrisindeki bozukluklar, sebatsızlık, perseverasyon, çelinebilirlik, enterferansa yatkınlık ve anlık fakat uygunsuz cevap eğilimlerini baskılamada yetersizlik şeklinde ortaya çıkar (24). 17

18 Serebellum ve Dil Serebellumun dilin işlenmesinde (language processing) de rol oynadığı ileri sürülmüştür. Bununla paralel olarak Leiner, biliş, dil ve sözel bellek yetilerinin geliştiği canlılarda serebellum hacminin artmış olduğunu ileri sürmüştür. Talamus aracılığıyla Broca alanı ve nucleus dentatusun bağlantılı olduğu ortaya konmuştur. Dil ve sözel çalışma belleği görevlerinin sağ inferior serebellar hemisferi aktive ettiği ileri sürülmüştür (11). Serebellar orta hat lezyonları - özellikle inferior vermis ile ilişkili olan mutizme genel bir motor aktivite planlama bozukluğu ve affektif semptomlar sıklıkla eşlik eder. Mutizmi açıklamak için geliştirilen hipoteze göre bu yapılar serebellum ve premotor alan, suplementer motor alan ve Broca alanı gibi supratentoriyel yapıları bağlamaktadır. Serebellar hasarı olan hastalarda görülen mutizm, muhtemelen serebellum ve frontal lobu bağlayan kompleks devrelerin kopmasına bağlı olarak gelişen konuşma başlatma güçlüğü olarak açıklanabilir (21). Sağ serebellar enfarktlı hastalarda, bir vakada agramatizm (Silveri ve ark., 1994) ve bir diğerinde hata saptamada ve isim-için-fiil üretimi görevinin pratik yapmaya bağlı öğrenilmesinde bozulma (Fiez ve ark., 1992) ile kanıtlandığı üzere, linguistik işlemleme bozulmuş olarak bulunmuştur. Serebellar lezyonları olan çocuklarda daha ağır dil bozuklukları dikkat çekmiştir. Serebellar tümörlerin eksizyonunun ardından mutizm ve bunu izleyen dizartri tanınmaktadır (Kingma ve ark., 1994; van Dongen ve ark., 1994; Pollack ve ark., 1995). Bunlara birçok durumda regresif kişilik değişiklikleri, emosyonel labilite ve istemli hareketin başlatılmasında zayıflık (Pollack ve ark., 1995) eşlik etmektedir. Serebellum ve Emosyon Limbik serebellum olarak da bilinen vermisin özellikle posterior - emosyon ve duygudurum ile bağlantılı olduğu belirtilmiştir. Nucleus dentatustan çıkan lifler nucleus ruber ve talamusun ventrolateral çekirdeği aracılığıyla prefrontal kortekse projekte olur. Serebellar vermisin hippokampus ve amigdala gibi limbik bölgelerle de bağlantıları bulunmaktadır (11). Bu bağlantıların depresyondaki nöroanatomik devrenin bir parçası olduğu öne sürülmüş, yapılan bazı çalışmalarda da serebellumun ön kısmının stimülasyonu ile inatçı bazı 18

19 olgularda depresyon, psikoz, şizofreni hastalarının davranışlarında iyileşme sağladığı gösterilmiştir (11). Maymunlarla yapılan bazı deneylerde vermiste oluşturulan hasar ile agresif davranışlarının kaybolduğu gözlenmiştir. Vermis rezeksiyonu yapılan hastalarda da emosyonel labilite ve dürtüsüzlük gibi bozukluklar görülmüştür. Bu bulgulardan yola çıkılarak vermisin emosyonun modülasyonunu sağladığı ileri sürülmüştür (11). 19

20 NÖROPSİKOLOJİK BATARYA sıralanabilir. Bataryayı oluşturan testler, değerlendirdikleri bilişsel işlevler ile birlikte şöyle Bellek, Çalışma Belleği ve Öğrenme a. Mini Mental Durum Testi (MMSE) b. California Sözel Öğrenme Testi c. Rey- Osterrith Karmaşık Şekil Çizimi d. Sternberg Paradigması Dikkat e. Sözel: Sayı Menzili Testi (Digit Span Test) f. Görsel: Corsi Blok Testi g. Sternberg Paradigması Vizyospasyal İşlevler h. Görsel algısal işlevlerin değerlendirilmesinde: Benton Çizgilerin Yönünü Belirleme Testi i. Yapılandırma becerisini değerlendirmede: Rey-Osterrieth Karmaşık Şekil Çizimi ve Saat Çizimi Akıl Yürütme ve Planlama j. Londra Kulesi k. Saat Çizimi Soyutlama l. WAIS-R Benzerlikler Alt Testi m. Atasözlerini Yorumlama Dil İşlevleri n. Modifiye Boston Adlandırma Testi (Modified Boston Naming Test=BNT) Enterferans Direnci ve Cevap İnhibisyonu o. İz Çizme Testi (Trail Making Test) 20

21 p. Stroop Testi Frontal Aks Testleri q. Verbal Akıcılık Testi r. Stroop Testi s. İz Çizme Testi (Trail Making Test) Affekt ve Kişilik Değişikliklerinin Değerlendirilmesi t. Beck Depresyon Ölçeği u. Frontal Davranış Envanteri (FBI) A. BELLEK VE ÖĞRENME 1. MİNİ MENTAL DURUM TESTİ (MMSE) Mini Mental Durum Testi (MMSE Minimental State Examination ) 1975 yılında Folstein ve arkadaşları tarafından hastaların kognitif durumlarının değerlendirilmesi amacıyla oluşturulmuştur. Tüm dünyada yaygın kullanımı olan test daha sonra 1997 yılında Molloy ve Standish tarafından uygulayıcılar arasındaki farklılığı azaltmak amacıyla standardize uygulama kılavuzu eşliğinde kullanılmıştır. Test, oryantasyon (yer,zaman), hızlı bellek, dikkat ve hesap yapma, bellek, dil (adlandırma, tekrarlama, okuma, üç aşamalı komut, yazma), yapılandırma gibi sekiz alt gruptan oluşmaktadır. Testten alınabilecek maksimum puan 30 dur arası puanlar normal sınırlar olarak kabul edilir (26) 2. CALIFORNIA SÖZEL ÖĞRENME TESTİ (CSÖT) Bellek işlevlerini ölçmek için kelime listeleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu testlerde kelimeler çok sayıdaki öğrenme denemelerinde sunulur ve ardışık olarak her denemede hatırlanan kelimelerin sayısındaki artış, öğrenmenin ölçütü olarak kabul edilir. Hafif bozukluklara duyarlı olan ve iyi eğitimli hastalarda tercih edilen Rey İşitsel Öğrenme Testi (RAVLT) ve California Sözel Öğrenme Testi (CSÖT) bu testlerden en zor olanlarıdır. Her iki testte de, 1. listenin 5. öğrenme denemesinden sonra, 2. bir kelime listesi (yalnızca tek 21

22 sunum) sunulur. Daha sonra iki liste için de hatırlama test edilir. Kelimelerin tanınması ise ayrıca test edilir (24). California Sözel Öğrenme Testi (CSÖT), Delis ve ark tarafından 1987 de sözel öğrenme ve belleği değerlendirmek için geliştirilmiştir (27). Lezak, bu testin sadece sözel belleği değil aynı zamanda sözel bellek ile kavramsal beceri arasındaki etkileşimi de test ettiğini ileri sürmüştür. CSÖT diğer sözel bellek testlerinden farklı olarak çok sayıda kognitif sözel bellek unsurunu incelemeye olanak sağlar (27). Test alışveriş listesi formatında gösterilmiş olan 4 kategoriye (4 meyve, 4 bitki ve baharat, 4 giyim eşyası, 4 alet) bölünmüş 16 kelimeden oluşmaktadır. 16 kelimelik iki alışveriş listesinin sunumuna ek olarak kısa gecikmeli ve uzun gecikmeli serbest hatırlama, geri çağırmayı kolaylaştıran kategori ipucu ile hatırlama, ayrıca tanıma denemesi için 44 kelimelik bir listenin okunmasını içerir (27). Kısa gecikmeli serbest hatırlama uygulamasında gecikmeyi sağlayan B listesi deneğe Salı Listesi olarak sunulur. 20 dakikalık gecikmeden sonra uzun gecikmeli serbest hatırlama değerlendirilir. Salı listesi (B listesi), Pazartesi listesine (A listesi) meyve ve bitki/baharat kategorileri bakımından benzerlik gösterirken, balık çeşitleri ve mutfak eşyalarını içeren iki kategori ile farklılık göstermektedir (27). CSÖT hatırlanan kelime sayısına ek olarak öğrenme ve hatırlama stratejilerini de değerlendiren bir çok özelliğe sahiptir (27). Bu özellikler Delis ve ark. tarafından tanımlanmıştır. Burada sadece çalışmamızda kullanılan özellikler açıklanacaktır. çıkmaktadır. CSÖT nde hatırlama hataları, perseverasyonlar ve karışmalar şeklinde karşımıza Perseverasyonlar: Aynı denemede, deneğin söylediği kelimeyi tekrar söylemesidir. Perseverasyon iki nedenden dolayı ortaya çıkabilir; 1. Denek, söylemiş olduğu kelimeyi kısa 22

23 bir aradan sonra tekrarlıyor olabilir. Bu durum frontal hasarlı hastalarda, cevap eğilimini yani tekrarlamayı engelleyememe sonucu görülür. 2. Denek kelimeyi, diğer kelimeleri söyledikten sonra, uzunca bir aradan sonra tekrarlıyor olabilir. Bu durum da dikkat yada bellek bozukluğu olan hastalarda, kelimeyi söyleyip söylemediğini hatırlayamamaktan kaynaklanır (27). Karışmalar: Karışmaların (hedef listesinde olmayan yanıtlar) sayısının fazla oluşu, konu ile ilgili olan ve ilgili olmayan yanıtların ayırt edilmesindeki zorlukları yansıtıyor olabilir. Karışma önceki cevapla aynı kategoride ise semantik işlemin sağlam olduğunu, fakat öğrenilmiş parçaların diğer kategori üyelerinden ayırt edilebilmesindeki bozukluğu gösterebilir (27). Tanımanın değerlendirilmesindeki ölçütler ise aşağıdaki gibidir: Yalancı pozitifler: Yalancı pozitif cevapların fazla sayıda olması, hedef kelimeleri hedef dışı kelimelerden ayırt etmede zorluğu, ya da evet cevabı verme yönündeki eğilimi gösteriyor olabilir. Her iki listede de bulunmayan kelimelerle verilmiş olan yalancı pozitif cevapların çok sayıda olması bozuk performansı gösterir. Buna karşın, birkaç tane B Listesindeki kelimelerle verilen yalancı pozitif cevab en bozuk performansı göstermektedir (27). Ayrımlanabilirlik: Hedef kelimelerin yalancı pozitifler arasından ayırt edilebilme yetisini göstermektedir. Belleği iyi olan bir denek yüksek ayrımlanabilirlik yüzdesine sahiptir (27). Cevap eğilimi: 0 puan, tüm hedef kelimelere evet, tüm yalancı pozitif kelimelere ise hayır yanıtının verildiği durumu gösterirken, +1 e veya -1 e yaklaşan puanlar sırasıyla evet ya da hayır şeklindeki cevap eğilimini yansıtır. İdeal skor 0 dır (27). Özellikle 65 yaş ve üstünde, yaşa bağlı peformans azalması görülmektedir (27). Çalışmamızda bu testin İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı nda Doç. Dr. Hakan Gürvit tarafından tercüme edilip kullanılmakta olan formu uygulanmıştır. 3. REY-OSTERRIETH KARMAŞIK ŞEKİL TESTİ 23

24 Karmaşık Şekil Testi, 1941 yılında Rey tarafından kalıtsal zihinsel yetersizlikleri kazanılmış zihinsel yetersizliklerden ayırt edebilmek için geliştirilmiştir. Bu testin, yapılandırma yetisini, görsel-algısal yetileri ve görsel bellek işlevini değerlendirdiği kabul edilir (28). Diğer görsel bellek testlerine göre Rey-Osterrieth Karmaşık Şekil Testi nin hatırlama bileşenleri daha zordur ve planlama ve organizasyon bozukluklarına duyarlılılığı fazladır. Şeklin başlangıçta kopyalanıyor olması performansı etkileyebilecek dikkat bozukluklarının etkisini azaltmaktadır (24). Rey Karmaşık Şekil Testi, kopyalama, anlık hatırlama ve gecikmeli hatırlama uygulamaları olmak üzere üç kısımdan oluşmaktadır (28). Her üç kategorinin de puanlama sistemleri aynıdır ve ayrı ayrı olarak puanlanır. Şekil, 18 puanlanabilir birimden oluşmaktadır. Her bir birim 2, 1, 0.5 veya 0 puan alabilir. Birim doğru çizilmiş ve doğru yerleştirilmişse 2; yanlış çizilmiş fakat doğru yerleştirilmişse veya doğru çizilmiş fakat yanlış yerleştirilmişse 1; yanlış çizilmiş ve yanlış yerleştirilmiş fakat tanınabilir durumda ise 0.5; yanlış çizilmiş, yanlış yerleştirilmiş ve tanınamaz halde ise veya çizilmemişse 0 puan verilir. 18 birimden alınan puanların toplamı o uygulama için toplam puanı verir. Her bir uygulamadan alınabilecek en yüksek puan 36 dır (28). Tanıma puanlaması ise şu şekildedir: 2, 5, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 19, 20, 22 ve 24 üncü olmak üzere 12 item, büyük şeklin parçası olan hedef itemlerdir. Bu itemlerden denek tarafından gösterilmiş olanların toplamı tanıma doğru pozitif puanını verir. 1, 3, 4, 6, 10, 11, 14, 16, 17, 18, 21 ve 23 üncü itemler ise büyük şeklin parçası değildir. Deneğin gösterdiği bu itemlerin toplamı tanıma yanlış pozitif puanını verir. Daha sonra 12 sayısından tanıma yanlış pozitif puanı çıkarılarak tanıma doğru negatif puanı bulunur. 12 sayısından tanıma doğru pozitif puanının çıkarılmasıyla ise tanıma yanlış negatif puanı elde edilir. Tanıma doğru pozitif puanı ile tanıma doğru negatif puanlarının toplamı ise tanıma toplam doğru puanını verir (28). 70 yaş ve üzeri, eğitim düzeyi yüksek denekler kopyalama için skorlanabilir birim, 30 dakika sonraki hatırlama için ise skorlanabilir birim elde edebilirler (24). 24

25 4. STERNBERG PARADİGMASI Sternberg paradigması, Sternberg tarafından geliştirlmiş olup çalışma belleğinin bilgisayarlı kronometrik yöntemle ölçülmesini sağlamaktadır. Çalışmamızda 3 harften oluşan formu uygulanmıştır. Deneğe önce birer saniye arayla üç harften oluşan uyaran grubu sunulur. Bunu yine birer saniye arlarla sunulan sondaj harfleri serisi takip eder. Eğer sondaj grubu uyaran grubundan harfleri içeriyorsa denek bir cevap düğmesine, içermiyorsa bir başka düğmeye basarak yanıt verir. Karar zamanı uyaran grubunun fonksiyonu olarak uzar. Çalışma belleğinde bozukluğu olan hastalarda karar zamanı uzar ve yanlış cevap eğilimi artmıştır (24). B. DİKKAT Digit span ve Corsi blok testleri, sözel ve görsel olarak dikkat, konsantrasyon ve anlık bellek gibi yetileri eş zamanlı olarak değerlendirmektedir (28). 1. SÖZEL: SAYI MENZİLİ TESTİ (DIGIT SPAN TEST) WAIS R bataryasının alt testi olan Sayı Menzili Testi en sık kullanılan dikkat/kısa süreli bellek testidir. Sayı menzili, ileriye ve geriye doğru sayı menzili olmak üzere iki bölümden oluşur. Her ikisinde de deneğe birer saniye aralarla rastgele rakamlar, her denemede artan sayıda okunur ve deneğin aynı sıra ile tekrarlaması istenir. Her iki bölüm için de deneğin iki kez ard arda başarısız olduğu diziden bir öncekinin rakam sayısı menzili oluşturur. Normal bireylerde alt sınır genellikle 6 ileri ve 4 geri olarak kabul edilir (1, 23, 28). Sayı menzili testini, Öktem ile Weintraub ve Mesulam dikkat testi, McCarthy ve Warrington ise kısa süreli bellek testi olarak ele almışlardır. Lezak ise, ileriye doğru sayı menzilinin dikkat testi, geriye doğru sayı menzilinin ise bellek testi olarak iki farklı test biçiminde ele alınmasını önermektedir (28). Bu testin sol hemisfer hasarına daha duyarlı olduğu belirtilmektedir. Lezak a göre frontal hasarlı hastalarda performans daha düşüktür. Hoshi ve ark. yaptıkları bir çalışmada, normal erişkinlerde geriye doğru sayı menzili testinde, ileriye doğru sayı menziline göre her iki hemisferde dorsolateral prefrontal korteksin daha fazla aktive olduğunu, bu testteki yüksek 25

26 performansın sağ dorsolateral prefrontal korteksin aktivasyonu ile yakından ilişkili olduğunu ortaya koymuşlardır (28). York ve Cermak, sağ ve sol serebrovasküler hastalık geçirmiş kişilerin geçirmeyenlere göre bu testte daha kötü performans gösterdiklerini yaptıkları bir çalışma ile göstermişlerdir (28). Mekansal ihmal, muhakeme becerilerinde bozukluk veya frontal lobu içeren hasarlar sonucunda test performansında bozukluk görülür (28). Her iki bölümün puanlaması aynı şekildedir. Denek iki denemeden birisinde başarılı olursa 1 puan verildi. İleriye ve geriye doğru sayı menzili puanları ayrı ayrı ve her ikisinin toplamı olarak değerlendirildi. Her bir bölüm için alınabilecek en yüksek puan 7, tüm test için toplam 14 puandır. Erişkinler normalde, ileriye doğru 7 (+/-2) rakamı tekrarlayabilirler. Geriye doğru menzil ile ileriye doğru menzil arasında 2 rakamdan fazla fark olmamalıdır. Sayı menzili eğitim ve yaştan etkilenmektedir (24). Dikkat tüm kognitif işlevlerin performansı için gereklidir ve dikkat bozukluğu tüm zihinsel durum muayenesini etkileyebilir (24). 2. GÖRSEL: CORSI BLOK TESTİ Görsel dikkati ölçmek için kullanılan Corsi Blok Testi, WAIS-R bataryasının diğer bir alt testidir. Çalışmamızda, kağıt üzerine düzensiz olarak yerleştirilmiş, aynı renkteki karelerden oluşan test formu kullanıldı. Deneğe her denemede artan sayıda blok işaret edilerek gösterilir ve sonrasında deneğin aynı sıra ile blokları işaret etmesi istenir. Bu test de Digit-Span testindeki gibi ileriye ve geriye doğru olmak üzere iki aşamada uygulanır. Her iki aşamada da deneğin doğru sıralama ile işaretleyebildiği en fazla kare sayısı puan olarak alınır (23). C. VİZYOSPASYAL İŞLEVLER 26

27 Vizyospasyal algı, objenin uzaydaki yerinin ve ne olduğunun algılanması, konstrüksiyon fonksiyonu ise uzay-mekan ilişkilerinin anlaşılması ve bunun motor beceri ile bütünleşmesinden oluşur. Vizyospasyal algı ve konstrüksiyon yetisi ile ilgili olan sağ hemisferin parietal lobudur. Çizgilerin yönünü belirleme, yüzleri tanıma, labirent bulmacaları çözme, küplerle desen oluşturma, geometrik bir şekli kopyalama, alışılmadık bir perspektiften görülen objeleri tanıma, bir kısmı görülen objenin bütününün ne olduğunu bilme gibi işlevler vizyospasyal becerileri değerlendirmede kullanılır (23, 24). Arka asosiasyon bölgelerin altyapısını oluşturduğu vizyospasyal işlevler, normal yaşlanmada da çok hafif bir bozulma gösterir (29). Yapılandırma becerisini en basit değerlendirme aracı, hastanın karşısına kağıda çizilmiş bir geometrik şekil koymak ve bir kalem vererek bunu kopya etmesini istemek olabilir. Bir küp şekli, saat çizimi ya da Rey-Osterrieth Kramaşık Şekli kullanılabilir. Karmaşık algısal işlevler adını da alan vizyospasyal algı ve konstrüksiyon yetileri ayrı ayrı testler ile değerlendirilir. Bu testlerden bazıları şöyle sıralınabilir: 1. BENTON ÇİZGİLERİN YÖNÜNÜ BELİRLEME TESTİ Çizgilerin Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT), Benton, Varney ve Hamsher tarafından 1978 de geliştirilmiştir (29). Çizgi Yönünü Belirleme Testinde (Judgement of Line Orientation Test) hastaya referans olarak belirli bir açı ile yerleştirilmiş 11 çizgi gösterilir ve hastadan belirli açılarla yerleştirilmiş iki çizginin referansa göre hangilerinin olduğunu göstermesi istenir. Teste başlamadan önce 5 deneme uygulaması yapılır. Test bölümü 30 maddeden oluşur ve çizgiler üstten ya da alttan kısaltılarak algının güçleşmesi sağlanır. Referansa bakarak cevaplanması istenilen çizgiler çiftler halinde gösterildiğinden, değerlendirmede doğru cevaplanan çiftler puanlandırılır. Testten en fazla 30 puan alınabilir (23, 24, 29). Çizgilerin yönünü belirleme testinin Türkiye deki standardizasyon çalışması Sibel Karakaş ve ark. tarafından tamamlanmıştır (29). 2. SAAT ÇİZİMİ 27

28 Hastaya, yaklaşık 8 cm lik bir daire verilerek saatin rakamlarını yerleştirmesi istenir. Rakamları önce 12-6 ve 3-9 olarak yazdıktan sonra aralarını doldurmak, iyi bir planlama becerisini gösterir. 12 den başlayıp sırayla yazması da, rakamları doğru olarak yerleştirmesi de olabilir. Frontal etkilenmesi olan hastalar rakamları ya sıkışık olarak yazarlar ve saatin içinde boşluk bırakırlar, ya da çok aralıklı yazarak başlarlar, saatin sol tarafını da doldurup 12 ye yaklaştıklarında ise diğer rakamları yazacakları yer kalmaz. Bunun haricinde rakamların düzgün şekilde karşılıklı gelmesi de bozulmuş olabilir. Rakamları bitirdikten sonra saatin kollarını, saat 11 i 10 geçe olacak şekilde yerleştirmesi istenilir (23). Değerlendirmede Freedman ve ark. nın belirlediği 13 itemden oluşan puanlama sistemi kullanılmıştır. Bu ölçütler şunlardır: 1. 1 den 12 ye kadar tüm rakamların varlığı, eksik ya da fazla rakamın olmaması, 2. Sayıların bilinen rakam sembolleriyle belirtilmiş olması (romen rakamı ya da kelime şeklinde değil), 3. Sayıların doğru sırada yazılmış olması, 4. Çizim esnasında kağıdın döndürülmemiş olması, 5. Sayıların doğru yerleştirilmiş olması (sayının dairenin içindeki yerinin saatteki yerine uygun olması), 6. Tüm sayıların dairenin içinde olması, 7. Saatin iki kolunun veya iki işaretinin olması, 8. Kollardan ya da işaretlerden birinin 11 i gösteriyor olması, 9. Diğer kolun ya da işaretin 2 yi gösteriyor olması, 10. Kolların oranının doğru olması (2 yi gösteren kolun 11 i gösterenden en az ölçülebilir miktarda uzun olması), 11. Fazladan, özensiz çizgi ya da işaretlerin olmaması, 12. Kolların kesişmiş olması, 13. Saatin gerçek merkeze uyan bir merkezinin olması. (30). D. AKIL YÜRÜTME VE PLANLAMA Yönetici işlevler, problem çözme, planlama, davranışsal inhibisyon, bilişsel esneklik, muhakeme, kural-yönetimli davranış gibi becerileri içermektedir (31). 28

29 Problem çözme ve planlama becerileri tanım olarak benzerlik gösterseler de planlama becerisinin daha dar bir anlamı vardır. Kreitler ve Kreitler e göre planlama becerisi, sadece gelecekle ilişkili iken, problem çözme becerisi ise, hem geçmişle, hem şimdiki zamanla, hem de gelecekle ilişkilidir (31). 1. LONDRA KULESİ TESTİ Lezak yönetici işlev bozukluklarında beş tür davranış görülebildiğini belirtmiştir. Bunlar; davranışı başlatamama; perseverasyon, katılık; davranışı durduramama, impulsivite, disinhibisyon; kişinin yaptıklarının farkında olamaması ve sosyal ortamlarda rolünü algılayamama ile birlikte performansındaki hataları değerlendirememesi; soyut uyaranları ve durumları anlayamama, hedefe yönelik davranışları sürdürememe ve davranışları planlayamama (31). Amaca yönelik davranışların planlanması ve bu işlevleri sıralama becerisindeki bozukluk frontal lob hasarlı ve konfüzyonel durumda olan hastalarda gözlenmektedir (24). LKT, 1982 de frontal lob hasarı olan olgularda yönetici işlevleri ve planlama becerisini değerlendirmek üzere Tim Shallice tarafından geliştirilmiştir (31). Londra Kulesi Testi (LKT), temel olarak problem çözme ve planlama becerileri olmak üzere, davranışsal inhibisyon, impuls kontrolü, bilişsel esneklik, muhakeme, kural yönetimli davranış gibi yönetici işlevleri değerlendirmektedir (31). Yapılan bazı çalışmalarda LKT esnasında, sol dorsolateral frontal kortekste akımın arttığı, ek olarak planlamaya daha fazla zaman ayıranlarda prefrontal aktivasyonun yüksek olduğu gösterilmiştir. Hamleleri oluşturma, seçme ve hatırlamada ise dorsal prefrontal korteksin aktive olduğu bildirilmektedir (31). LKT sırasında, olası çözümlerin değerlendirilmesinden, uygun motor hareketlerin oluşturulmasına kadar bir çok görevde çalışma belleğinin önemli bir rolü vardır. Ve oluşturulan her çözümün, geçici olarak bellekte depolanması gerekmektedir. LKT'nde, problemin hamle sayısı arttığında, bellek fonksiyonu arttığından çalışma belleğinin de önemi artmaktadır. Bu tür problemlerde, ilk olarak hedef tanımlanmalı ve hedefe yönelik uygun hareket dizileri planlanarak kısa süreli bellekte tutulmalı ve harekete çevrilmelidir. Problem çözmedeki ara basamaklar, hareket dizileri, uygunsuz hamleler kısa süreli bellekte 29

30 depolanarak çalışma belleğinde temsil edilirler (31). Testte deneğe verilen görev üç boncuğu, mümkün olan en az hamle ile uyaran konumunu oluşturacak şekilde hareket ettirmesidir. Dürtüsel davranış, deneme-yanılma tarzı bir yaklaşıma, strateji oluşturamamaya veya oluşturulan stratejilerin diğer problemin çözümünde kullanılamamasına neden olur (24). Testtin değerlendirilmesi toplam doğru sayısı, toplam hamle sayısı, toplam başlama süresi, toplam uygulama süresi, toplam süre, toplam zaman ihlali ve toplam kural ihlali (tip 1 kural ihlali + tip 2 kural ihlali) puanları üzerinden yapılmıştır. Testin uygulanması sırasında dikkat edilecek bir nokta deneğin bir problemi, 2 dakika geçtiği halde çözememesi durumunda hamle sayısının 20 olarak kabul edilmesidir. Deneğin gerçekte yaptığı hamle sayısı ise 20 nin altına yazılır. Aynı durum denek bir problemin çözümü için 20 den fazla hamle yaptığında da geçerlidir (31). Londra Kulesi Testi, planlama becerisini, doğruluk, hız ve kural takibi bakımından değerlendiren, çok yönlü ölçüm duyarlılığı olan bir testtir. Yaş ilerledikçe kişilerin belirli bir görevi yapmak için daha fazla zaman harcadıkları da göz önünde bulundurulmalıdır (31). E. SOYUTLAMA Soyutlamayı değerlendirmede atasözlerini yorumlama ve iki nesne arasındaki benzerliklerin soyutlama yoluyla bulunması kullanılabilir. Atasözü yorumu ve benzerlikler testleri eğitimden etkilenmektedir (24). 1. BENZERLİKLER TESTİ Hastaya Portakal-Muz, Sinek-At gibi çiftler verilir ve bu çiftler arasındaki benzerlik sorulur. Soyutlama becerisindeki bozukluk, temel ortak özellik yerine ikincil bir benzerlik ya da somut bir benzerlik söylemek şeklinde ortaya çıkar. İleri dönemdeki hastalar ise hiçbir benzerlik bulamazlar ya da farklarını belirtirler (24). 2. ATASÖZLERİNİ YORUMLAMA 30

31 Soyutlamanın değerlendirilmesinde en sık kullanılan somut bir örnekten genel bir ilke oluşturulmasını gerektiren atasözü yorumudur. Yaygın olarak kullanılan atasözlerinin yorumu aşırı öğrenilmiş olabileceğinden, daha az bilinen atasözlerini tercih etmek gerekir. Önemli olan hastanın atasözünü kelime anlamıyla mı, soyut anlamıyla mı yorumladığıdır (24). F. DİL İŞLEVLERİ Boston Adlandırma Testinin Türk kültürü için uyarlanmış olan kısa formu dil işlevlerini değerlendirmek için kullanılır. 1. MODİFİYE BOSTON ADLANDIRMA TESTİ Boston Adlandırma Testi, ülkemizde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Test çok iyi bilinen nesnelerden giderek zor tanınabilir nesnelere kadar değişen resimlerden oluşur. Hastadan resme bakarak ne olduğunu söylemesi istenir. Doğru tanınanlar 1 puan olarak kaydedilir. Çalışmamızda 20 resimlik kısaltılmış form kullanılmıştır ve maksimum 20 dir (23). G. ENTERFERANS DİRENCİ VE CEVAP İNHİBİSYONU 1. İZ SÜRME TESTİ İz Sürme Testleri (Trail Making Tests), dikkat hızını, motor hızı, görsel tarama, mental esneklik, sebatlılık, cevap inhibisyonu ve enterferansa yatkınlığı değerlendirmektedir (Mesulam, sf.130, Spreen ve Strauss 1998). Testin A bölümünde, numaralandırılmış ve düzensiz olarak yerleştirilmiş 25 daire içeren bir sayfa hastaya verilir. Hastadan bu daireleri sırasıyla çizgilerle kalemi kaldırmadan birleştirmesi istenir. B bölümünde ise aynı sayfa üzerinde yine daireler içerisinde hem sayılar hem de harfler karışık olarak yerleştirilmiştir. Hastadan daireleri her seferinde değişerek birbiriyle birleştirmesi istenir (1-a-2-b gibi). Yürütücü işlevlerin göstergesi olarak kabul edilen B bölümündeki perseverasyon hataları hastayı yalnızca sayıları veya yalnızca harfleri birleştirmeye yönlendirebilir (24). Bizim çalışmamızda süre ve hata puanları değerlendirilmeye alınmıştır. İz Sürme 31

32 Testleri performans IQ ve yaştan etkilenmektedir. Ortalama olarak lise eğitimli 60 yaş grubu hastalar A kısmını yaklaşık 36, B kısmını ise yaklaşık 81 saniyede tamamlar (24). 2. STROOP TESTİ Stroop testi 1935 de Stroop tarafından geliştirilmiştir. Daha sonraları testin çeşitli formları oluşturulmuştur. Stroop testinin BİLNOT Bataryası kapsamında yer alan Stroop Testi TBAG Formu formu, orijinal Stroop testi ile Victoria formunun birleşiminden oluşturulmuştur (29, 32). Kelimenin yazılımında kullanılan renk ile kelimenin ifade ettiği renk farklı olduğunda Stroop etkisi elde edilir. Stroop bozucu etkisi olarak da bilinen enterferans renk isimlerini söylemenin renkleri ifade eden kelimeleri okumadan daha uzun zaman almasından kaynaklanır (24, 29). Stroop Testi algısal kurulumu, değişen talepler doğrultusunda ve bir bozucu etki altında değiştirebilme becerisini; alışılmış bir davranış örüntüsünü bastırabilme ve olağan olmayan bir davranışı yapabilme yeteneğini, odaklanmış dikkati ve bilgi işleme hızını ölçmektedir. Bu test uygunsuz uyaran inhibisyonunun en seçici değerlendirildiği test olarak kabul edilir ve sol frontal lob, özellikle de orbitofrontal korteks hasarına duyarlıdır (24, 29, 32). Çeşitli lokalizasyonlardaki prefrontal lezyonların Stroop performansına olan etkisini araştıran çalışmalarda, sağ lateral prefrontal ve sol dorsolateral prefrontal korteks aktivasyonunun hata puanlarıyla yakından ilişkili olduğu gösterilmiştir. Sol medial frontal korteksin ise süre puanlarıyla ilişkili olan bozucu etki üzerine etkili olduğu ortaya konmuştur de Posner ve ark. nın yaptığı bir araştırmada Stroop performansından sol parietal lobun sorumlu olduğu ortaya çıkmıştır (29, 30). Fonksiyonel görüntüleme çalışmalarında, anterior cingulat aktivasyonunun Stroop renk-kelime bozucu etkisinde ortaya çıktığı; bunu kelime anlamlarının işlenmesinin etkisiyle sol temporoparietal korteks aktivasyonunun izlediği ileri sürülmüştür (24, 29). Bizim çalışmamızda kullanılan Stroop testi TBAG formu beş aşamadan oluşmaktadır. İlk aşamada siyah beyaz ile yazılmış olan 4 renk isminin okuma hızı kaydedilmiştir. Aynı renk isimlerinin farklı renklerle yazılmış olan kartın okunması ise ikinci aşamayı oluşturur. Son 32

33 aşama farklı renkler ile yazılmış renk isimlerinin okunmasından oluşur. Özellikle eğitimli kişilerde yazıyı okuma eğilimi vardır. Uygunsuz uyaranı inhibe edebilenlerin okuma hızı normal okuma ya da renk tanıma hızından daha uzun olacaktır. Frontal hasarı olan kişilerde süre uzamakta ve hata ile düzeltmelerin sayısı artmaktadır. Frontal fonksiyonlara duyarlı olan bu testin her aşamasında zaman, hata ve düzeltme sayısı kaydedilmektedir. Ayrıca 1. kartın okunma hızı ile 5. kartın okunma hızı arasındaki fark önemlidir ve 3 kattan fazla olması anormal olarak kabul edilir (23). H. FRONTAL AKS TESTLERİ 1. VERBAL AKICILIK TESTİ Verbal akıcılık testinde olduğu gibi kelimelerle liste oluşturma, sebat, akıcılık ve zihinsel geri getirmeyi değerlendirmek için kullanılmaktadır. Testteki başarılı performans, sebatlılık ve mevcut veri depolarının taranmasının normal olduğunu gösterir. Davranışsal çıktıyı sürdüremeyen hastalar yaygın zihinsel yavaşlama ve yanıt süresinde gecikme gösterebilirler. Bunlar frontal lob lezyonlarında gözlenebilir (24). 1 dakika boyunca hastadan aklına gelen mümkün olduğunca fazla hayvan isimlerini söylemesi istenir. Aynı kelimeyi tekrar söyleme gibi perseverasyonları, hastanın dikkati sürdürme güçlüğünü gösterdiği kabul edilir. Değerlendirmede kelime sayısı ve perseverasyonlar dikkate alınır. 18 tane (+5, yaş ve eğitime göre değişir) hayvan ismi normal kabul edilir (24, 30). I. AFFEKT VE KİŞİLİK DEĞİŞİKLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1. BECK DEPRESYON ÖLÇEĞİ Duygudurum ve affekt, klinik gözlem ve standart bazı ölçekler yardımıyla değerlendirilmektedir (24) yılında Beck tarafından geliştirilen Beck Depresyon Ölçeği, depresyonu kapsamlı, geçerli ve güvenilir bir biçimde değerlendiren ve yaygın olarak kullanılan ölçeklerden biridir. Türkiye de Buket Teğin tarafından geçerlik ve güvenilirlik çalışması 33

34 yapılmıştır (33). Beck Depresyon Ölçeği, depresyonun derecesini objektif olarak değerlendirmektedir. Ölçek 21 kategoriden oluşur: duygudurum, kötümserlik, başarısızlık hissi, doyumsuzluk, suçluluk duygusu, cezalandırılma duygusu, kendinden nefret etme, kendini suçlama, kendini cezalandırma arzusu, ağlama nöbetleri, sinirlilik, içedönüklük, kararsızlık, beden imgesi, çalışabilirliğin ketlenmesi, uyku bozuklukları, yorgunluk-bitkinlik, iştahın azalması, kilo kaybı, somatik yakınmalar, cinsel istek kaybı (33). (33). 0-9 minimal, hafif, orta, ciddi depresyon olarak değerlendirilir 2. FRONTAL DAVRANIŞ ENVANTERİ (FBI) Frontal Davranış Envanteri (FBI), özellikle frontotemporal demanslı hastaların davranışsal bozukluklarının değerlendirilmesi için geliştirilmiştir (34). FBI, pozitif ve negatif davranışları ve kişilik değişikliğini saptamak amacıyla geliştirilmiş bir envaterdir. Frontotemporal demans ve diğer demans hastalarındaki davranış ve kişilik değişikliğini değerlendirmek için yurt dışında yaygın olarak kullanılan bir testtir. Bu test, 22 sorudan oluşur. İtemler negatif davranışlardan (apati, aspontanite vb) ve pozitif davranışlardan (disinhibisyon) (perseverasyon, irritabilite vb) oluşmaktadır. Hastaya bakan kişi ile görüşülerek, hastanın hastalık öncesi durumuyla şu anki durumunu karşılaştırması istenir. Davranış şiddetine göre hiç, ılımlı, orta ve şiddetli olamk üzere 4 üzerinden puanlanır (34). Yaptığımız bu çalışmada FBI, hastaların inme sonrasında davranış ve kişilik değişiklikleri açısından değerlendirilmesi için kullanılmıştır. BULGULAR 34

35 Çalışmamızda yaş ve eğitim durumlarına göre eşleştirilerek 19 hastaya ve 19 nörolojik olarak sağlıklı kişilere nöropsikometrik testler uygulandı. Hastaların 17 si (% 89,5) erkek, 2 si (% 10,5) kadın iken kontrol grubunun 5 i (% 26,3) erkek, 14 ü (% 73,7) kadındı. Tablo-1 Cinsiyet Kadın Erkek Toplam Kontrol Sayı % % 73,7 % 26,3 % 100,0 Hasta Sayı % % 10,5 % 89,5 % 100,0 Toplam Sayı % % 42,1 % 57,9 % 100,0 Hastaların yaş ortalaması 50,37 (± 8,90), normal deneklerin yaş ortalaması 46,37 (± 5,64) idi. Hasta ile kontrol grubu arasında yaş açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,107). Tablo-2 Hasta Normal p değeri Yaş 50,37 (± 8,90) 46,37 (± 5,64) 0,107 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Hastalara geçirdikleri inmeden ortalama 11,5 ay (5-22 ay) sonra nöropsikometrik testler uygulandı. 35

36 Hasta ve kontrol grubunun eğitim düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,362). Hastaların ve kontrol grubunun eğitim düzeyleri 5-15 yıl arasında değişiyordu. Hasta grubunun ortalama eğitim düzeyi 7 yıl iken kontrol grubununki 7,6 yıldı. Hastaların 17 si (% 89,5) iskemik, 2 si (% 10,5) hemorajik sereberovasküler hastalık nedeniyle takip edilmişti. Tablo-3 Klinik sendrom İskemik Hemorajik Toplam Hasta Sayı % % 89,5 % 10,5 % 100,0 Klinik olarak OCSP ye göre gruplandırılan hastaların 9 u (% 47,4) serebellar enfarkt bulgularına, 10 u (% 52,6) ise beyin sapı bulgularına sahipti. Tablo-4 OCSP Serebellar Beyin sapı Toplam Hasta Sayı % % 47,4 % 52,6 % 100,0 Yapılan istatistiksel analizde OCSP nin hiçbir test parametresi üzerinde anlamlı etkisi olmadığı görüldü. Kranial MR bulgularına göre sınıflandırıldığında hastaların 8 inde PİCA sulama alanında, 1 inde AİCA sulama alanında, 2 sinde PİCA + SCA sulama alanında enfarkt, 5 inde sınırlı beyin sapı enfarktı, 1 inde geniş beyin sapı enfarktı (beyin sapı + serebellum) ve 2 hastada pons hematomu olduğu görüldü. Lezyon tarafına göre gruplandırma yapıldığında 7 (% 36,8) hastanın lezyonunun sağda, 4 (% 21,1) hastanın solda lokalize olduğu görülürken, 8 (% 42,1) hastada lezyon sağ veya sol olarak lokalize edilemedi. Tablo-5 Lezyon tarafı Sağ Sol Bilinmeyen Toplam 36

37 Hasta Sayı % % 36,8 % 21,1 % 42,1 % 100,0 Yapılan istatistiksel analizde lezyon tarafının hiçbir test parametresi üzerinde anlamlı etkisi olmadığı görüldü. şekildeydi; Hasta ve kontrol grubu arasında nöropsikometrik testlerin değerlendirmesi şu 1. Bellek, Çalışma Belleği ve Öğrenme a. Minimental Durum Muayenesi (MMSE) MMSE dan aldıkları puanlar normal sınırlarda, hasta grubunda 29,42 (± 0,90), kontrol grubunda 29,32 (± 0,82) idi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,709). Tablo-6 Hasta Kontrol p değeri MMSE 29,42 (± 0,90) 29,32 (± 0,82) 0,709 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı b. California Sözel Öğrenme Testi (CSÖT) California Sözel Öğrenme Testinde, 5 denemenin toplamında hasta grubunun ortalama 43,21 (± 9,24) kelimeyi, kontrol grubunun 51,74 (± 8,10) kelimeyi öğrendiği bulundu. Her hangi bir denemede en fazla öğrenilen kelime sayısı ise hasta grubunda 10,53 (± 2,24) iken, kontrol grubunda 12,95 (± 1,90) idi. 5 denemeden öğrenilen toplam kelime sayısı (TÖKS) ve her hangi bir denemede en fazla öğrenilen kelime sayısı (EÖKS) her iki istatistik uygulamasında da anlamlı bulundu. Tablo-7 CSÖT Hasta Kontrol p değeri t-test U test TÖKS 43,21 (± 9,24) 51,74 (± 8,10) 0,005* 0,007* EÖKS 10,53 (± 2,24) 12,95 (± 1,90) 0,001* 0,002* 37

38 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Öğrenme sırasındaki perseverasyonlar (ÖP), uzun süreli gecikmede toplam doğru hatırlanan kelime sayısı (UD), uzun süreli gecikmede perseverasyon olması (UP), toplam tanıma (TT) ve tanıma pozitif (TP) puanları istatistiksel olarak anlamlı olarak bulunmadı. Tablo-8 CSÖT ÖP UD UP TP p değeri 0,177 0,080 0,697 0,151 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Tanıma aşamasında her iki grup da ortalama 14 kelimeyi doğru olarak tanıdı. Tablo-9 CSÖT Hasta Kontrol p değeri TT 14,10 (± 1,41) 14,74 (± 1,56) 0,198 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Ayrıca Non-Parametrik Mann-Whitney U testi ile kısa süreli hatırlamada toplam doğru kelime sayısında (KD), uzun süreli ipucuyla hatırlamada toplam doğru kelime sayısı (UID), yanlış pozitif cevap (YP) puanlarının istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü. Tablo-10 CSÖT Hasta Kontrol p değeri KD 8,84 (± 2,73) 10,89 (± 2,26) 0,015* UID 10,42 (± 2,12) 11,63 (± 2,31) 0,046* YP 3,21 (± 2,86) 1,26 (± 1,04) 0,027* * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Ayrımlanabilirlik hasta grubunda ortalama % 88,45 (± 7,03), kontrol grubunda % 94,29 (± 3,65) olarak bulundu. Ayrımlanabilirlik istatistiksel olarak anlamlılık ifade ediyordu. Tablo-11 38

39 CSÖT Hasta Kontrol p değeri Ayrımlanabilirlik % 88,45 (± 7,03) 94,29 (± 3,65) 0,003* * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Hastaların cevap eğilimi ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,953). c. Rey- Osterrieth Karmaşık Şekil Çizimi Rey-Osterrieth Karmaşık Şekil Testinin t-test ile yapılan değerlendirmelerinde kopyalama aşamasından hasta grubu ortalama 29,34 (± 9,79) puan, kontrol grubu 32,60 (± 5,28) puan aldı. Anlık hatırlama aşamasında aldıkları puanlar hasta ve kontrol grubunda sırasıyla 17,37 (± 8,67) ve 16,95 (± 6,78) olarak bulundu. Gecikmeli hatırlama aşamasında hasta grubu 17,60 (± 8,55) puan alırken kontrol grubu 16,71 (± 7,33) puan aldı. Testin tanıma kısmında hastaların toplam tanıma doğru puanı 18,84 (± 1,98) iken kontrol grubunun 20,21 (± 2,25) idi. Rey-Osterrieth Karmaşık Şekil Testinin Non-Parametrik Mann-Whitney U testi ile yapılan analizinde tanıma aşamasında hasta ve kontrol grubunun doğru pozitif, yanlış pozitif, doğru negatif ve yanlış negatif puanları değerlendirildi. Sadece doğru pozitif puanlarında istatistiksel olarak anlamlılık (p=0,046) saptandı. Tablo-12 Rey Karmaşık Şekil Testi Hasta Kontrol p değeri Kopyalama 29,34 (± 9,79) 32,60 (± 5,28) 0,209 Anlık hatırlama 17,37 (± 8,67) 16,95 (± 6,78) 0,869 Gecikmeli hatırlama 17,60 (± 8,55) 16,71 (± 7,33) 0,731 Doğru tanıma 18,84 (± 1,98) 20,21 (± 2,25) 0,054 * : p< 0,05 istatistiksel olarak anlamlı Tablo-13 39

40 Rey Karmaşık Doğru Yanlış Doğru Yanlış Şekil Testi pozitif pozitif negatif negatif p değeri 0,046* 0,479 0,880 0,076 * : p< 0,05 istatistiksel olarak anlamlı d. Sternberg Paradigması Sternberg Paradigmasında t-testi ile doğru skoru, toplam reaksiyon zamanı ve doğruların toplam reaksiyon zamanında istatistiksel olarak anlamlılık saptanmadı. Aşağıdaki tabloda hasta ve kontrol grubunun ortalama doğru skorları ve reaksiyon zamanları p değerleri ile birlikte verilmiştir. Tablo-14 Sternberg Hasta Kontrol p değeri Toplam doğru skoru 146,74 (± 20,87) 155,63 (± 9,32) 0,098 Toplam reaksiyon zamanı 0,85 (± 0,17) 0,86 (± 0,17) 0,912 Doğruların reaksiyon zamanı 0,87 (± 0,21) 0,86 (± 0,18) 0,842 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Non-parametrik Mann-Whitney U testi ile Sternberg paradigması uygulamasında cevap verilmeyen hedef sayısı (p=0,642) ve yanlış pozitif cevap verilen hedef sayısı (p=0,117) hasta ve kontrol grupları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken, yanlış cevap sayısı (p=0,015) anlamlı olarak bulundu. 2. Dikkat Dikkati değerlendirmek için yapılan sözel ve görsel dikkat testlerinde hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. a. Sözel: Digit Span Sözel dikkat testinde hasta grubu ileri menzilde 5,16 (± 1,38) rakamı, geri menzilde 3,79 (± 1,13) rakamı, toplamda 8,95 (± 2,25) rakamı söylerken, kontrol grubunun 40

41 söyleyebildiği rakam sayısı ileri, geri menzil ve toplamda olmak üzere 5,05 (± 0,85), 3,74 (± 1,10), 8,79 (± 1,87) olarak bulundu. Tablo-15 Digit Span Hasta Kontrol p değeri Dikkat ileri 5,16 (± 1,38) 5,05 (± 0,85) 0,779 Dikkat geri 3,79 (± 1,13) 3,74 (± 1,10) 0,885 Dikkat - toplam 8,95 (± 2,25) 8,79 (± 1,87) 0,815 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı b. Görsel: Corsi Blok Görsel dikkati değerlendiren Corsi Blok testinin sonuçları ise şu şekildeydi; Tablo-16 Corsi Blok Hasta Kontrol p değeri Dikkat - ileri 5,63 (± 0,83) 5,63 (± 0,68) 1,000 Dikkat - geri 4,89 (± 1,10) 4,63 (± 1,21) 0,488 Dikkat - toplam 10,53 (± 1,74) 10,26 (± 1,75) 0,646 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı 3. Vizyospasyal İşlevler a. Benton Çizgi Yönü Belirleme Testi Çizgi Yönünü Belirleme Testinde hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,975). Her iki grup da ortalama 21 çizgiyi doğru olarak belirleyebildi. Tablo-17 Hasta Kontrol p değeri ÇYBT 21,16 (± 6,39) 21,10 (± 3,39) 0,975 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı 41

42 b. Saat Çizimi Saat çizimi testinde hasta grubu ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,126). Hasta grubunun ortalama değeri 11,42 (± 1,42) iken, kontrol grubunun ortalama değeri 12,05 (± 1,02) idi. Tablo-18 Hasta Kontrol p değeri Saat çizimi 11,42 (± 1,42) 12,05 (± 1,02) 0,126 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı 4. Akıl Yürütme ve Planlama a. Londra Kulesi Testi Londra Kulesi Testi 1 hastaya uygulanamadı. Bu testin analizinde ise hem t-test, Pearson chi-square hem de nonparametrik Mann-Whitney U test kullanıldı, fakat her ikisinde de bakılan tüm parametrelerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Bakılan parametreler ve p değerleri şu şekildeydi; toplam doğru skoru (TDS) (p=0,621), toplam hamle skoru (THS) (p=0,254), toplam başlama süresi (TBS) (p=0,738), toplam uygulama süresi (TUS) (p=0,412), toplam süre (TS) (p=0,514), toplam kural ihlali (TKİ) (p=0,938) ve toplam süre ihlali (TKİ) (p=0,399). Tablo-19 Londra Kulesi Kural İhlali Testi Yok Var Toplam Kontrol Sayı % % 15,8 % 84,2 % 100,0 Hasta Sayı % % 27,8 % 72,2 % 100,0 Toplam Sayı % % 21,6 % 78,4 % 100,0 Hasta ve kontrol grubunun testi uygulama aşamalarındaki süreleri, toplam doğru ve toplam hamle skoru puanları aşağıdaki tabloda verilmiştir. (t-test ile yapılan analiz) 42

43 Tablo-20 Londra Kulesi Testi Hasta Kontrol p değeri TDS 3,00 (± 2,03) 2,63 (± 1,34) 0,517 THS 44,28 (± 24,37) 52,42 (± 19,39) 0,267 TBS 53,67 (± 35,08) 47,89 (± 14,76) 0,514 TUS 318,28 (± 188,55) 323,95 (± 126,15) 0,915 TS 371,94 (± 215,05) 371,84 (± 128,64) 0,999 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı 5. Soyutlama ve Dil İşlevleri Adlandırma, benzerlikler testi ve soyutlamada hasta ve kontrol grubunun tümü başarılıydı. Boston adlandırma testinde hastalar ortalama 19,84 (± 0,37), sağlıklı bireyler ise ortalama 19,63 (± 0,59) şekli doğru olarak adlandırdılar. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p=0,201). Tablo-21 Hasta Kontrol p değeri Adlandırma 19,84 (± 0,37) 19,63 (± 0,59) 0,201 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı 6. Enterferans Direnci ve Cevap İnhibisyonu a. İz Sürme Testi İz Sürme Testi hastalardan birisine uygulanamadı. Bu testin analizinde tamamlama süreleri olarak bakıldığında hasta ve kontrol grubu arasında A kısmını tamamlama süresinde (p=0,181) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken B kısmını tamamlama süresi (p=0,026) anlamlı olarak bulundu. Hastaların A kısmını tamamlama süreleri ortalama 63,33 (± 36,95) saniye, kontrol grubunun ortalama 50,79 (± 15,13) saniye olarak bulundu. B kısmını tamamlama süreleri ise hasta grubunda ortalama 226,39 (± 142,39) saniye, kontrol grubunda ortalama 144,21 (± 58,01) saniye idi. 43

44 Tablo-22 Trail Test Hasta Kontrol p değeri A kısmı 63,33 (± 36,95) 50,79 (± 15,13) 0,181 B kısmı 226,39 (± 142,39) 144,21 (± 58,01) 0,026* * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Hata puanları açısından Pearson chi-square testi ile değerlendirildi. İz sürme testi A bölümünün hata puanları açısından anlamlı fark göstermediği saptandı (p=0,135). (p=0,002). İz Sürme Testi B bölümündeki hata puanları ise istatistiksel olarak anlamlı bulundu Tablo-23 Trail A Kontrol Sayı % Yok 19 % 100 Hata Var 0 % 0 Toplam 19 % 100,0 Hasta Sayı % % 87,5 % 12,5 % 100,0 Toplam Sayı % % 94,6 % 5,4 % 100,0 Tablo-24 Trail B Hata Yok Var Toplam Kontrol Sayı % % 84,2 % 15,8 % 100,0 Hasta Sayı % % 33,3 % 66,7 % 100,0 Toplam Sayı % % 59,5 % 40,5 % 100,0 44

45 b. Stroop Testi Stroop Testinin süre bakımından analizinde t-test kullanıldı. Hasta grubu 1. kartı ortalama 14,42 (± 6,52) saniyede okurken kontrol grubu 10,52 (± 3,24) saniyede okudu. 5. kartı ise hasta grubundakiler 35,89 (± 9,14) saniyede, kontrol grubundakiler 31,74 (± 10,13) saniyede okudular. Her iki grupta da 1. ve 5. kartın okuma süreleri arasındaki fark ortalama 21 saniye idi. 1. kartın okuma süresinde hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken (p=0,025) 5. kartın okuma süresi (p=0,192), 1. ve 5. kartlar arasındaki süre farkı (p=0,946) açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Tablo-25 Stroop Testi Hasta Kontrol p değeri 1. kartın okuma süresi 14,42 (± 6,52) 10,52 (± 3,24) 0,025* 5. kartın okuma süresi 35,89 (± 9,14) 31,74 (± 10,13) 0, ve 5. kart okuma süreleri farkı 21,42 (± 10,20) 21,21 (± 8,67) 0,946 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı Stroop Testi ayrıca 1. kartın okuma süresi, 5. kartın okuma süresi, 1. ve 5. kart okuma süreleri arasındaki fark, hata ve düzeltme sayıları açısından Non-Parametrik Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi. Sadece 1. kart okuma süresi istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p=0,011). Tablo-26 Stroop Testi 1. kart 5. kart farkı Hata Düzeltme p değeri 0,011* 0,214 0,815 1,000 0,286 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı 7. Frontal Aks Testleri 45

46 a. Verbal Akıcılık Testi Verbal akıcılık testinde toplam söylenen kelime sayısı t-test ile değerlendirildi ve hasta ile kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlılık olduğu saptandı (p=0,003). Nonparametrik Mann-Whitney U testi ile perseverasyonlar, 2. ve 4. periyoda söylenen sözcük sayılarında hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı fark olmadığı görülürken, 1. ve 3. periyoda söylenen kelime sayısının istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Tablo-27 Hasta Kontrol p değeri Verbal Akıcılık 1 7,32 (± 2,36) 9,63 (± 2,31) 0,004* Verbal Akıcılık 2 4,84 (± 1,21) 5,05 (± 2,22) 0,643 Verbal Akıcılık 3 2,79 (± 1,96) 4,16 (± 1,86) 0.034* Verbal Akıcılık 4 2,53 (± 1,71) 3,42 (± 1,89) 0,151 Verbal Akıcılık Toplam 17,47 (± 4,66) 22,21 (± 4,34) 0,003* * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı 8. Affekt ve Kişilik Değişikliklerinin Değerlendirilmesi a. Beck Depresyon Ölçeği Hasta ve kontrol gruplarının Beck depresyon ölçeğinden aldıkları puanlara bakıldığında ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,534). Hasta grubunun Beck Depresyon Ölçeği için ortalama değeri 11,26 (± 8,90), kontrol grubunun ise 13,05 (± 8,67) olarak bulundu. Tablo-28 46

47 Hasta Kontrol p değeri Beck D.Ö. 11,26 (± 8,90) 13,05 (± 8,67) 0,534 * : p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı c. Frontal Davranış Envanteri (FBI) Frontal Davranış Envanteri sadece hasta grubuna uygulandı. Hastaların negatif davranış skoru 0-10 arasında (ort. 1,37) değişirken, disinhibisyon skoru 0-11 arasında (ort. 2,21) değişmekteydi. Toplam skorlar ise 0-15 (ort. 3,58) olarak bulundu. Lezyon lokalizasyonunun istatistiksel olarak anlamlı etkisi olmadığı görüldü. TARTIŞMA Serebellumun postür ve istemli hareketlerin koordinasyonundaki rolü 1809 dan beri bilinmektedir (22). Son yıllarda artan çalışmalarla birlikte, serebellar dejenerasyonu ya da inmesi olan hastaların, serebellar bozukluğun kendisine bağlı olan kognitif bozuklukları olduğuna dair kanıtlar sunulmuştur. 20. yy'ın orta ve son dekadlarında, serebellar kortikal atrofi ve olivopontoserebellar atrofisi olan hastalarda kognitif problemler olduğu farkedilmiştir. Bu problemler sözel zeka, görsel-algısal yetiler, öğrenme, bellek ve frontal sistem fonksiyonlarını içermektedir. Yapılan nörokognitif testlerde strateji oluşturma ve prosedür öğrenmede bozukluklar tespit edilmiştir (10). Schmahmann ve Sherman (1998), 13 inmeli hastanın da olduğu 20 hastalık bir grupla yaptıkları çalışmaları sonucunda serebellumun posterior lobunu ve vermisi içeren lezyonları olan hastalarda klinik olarak belirgin davranışsal değişiklikler tanımlamışlar ve bunu serebellar kognitif afektif sendrom olarak adlandırmışlardır (12). Neau ve ark. nın (2000) 15 izole serebellar enfarktı olan hastalarla yaptıkları çalışmanın sonucunda; serebellar enfarktların, klinik nöropsikolojik bozukluk kanıtı olmaksızın frontal nöropsikolojik defisit profilini düşündürecek bazı nöropsikolojik 47

48 bozukluklarla ilişkili olabileceğini ortaya koymuşlardır. Bu geçici etkilenmenin, motor sistemin dışında fonksiyonel alandaki serebellum ve serebral hemisferler arasındaki bağlantıların hasarlanması sonucunda olduğunu ve yüksek serebral süreçlerin modülasyonunda serebellumun önemli rol oynadığını destekleyen bulgular elde etmişlerdir (3). Exner ve ark. (2004), yaptıkları bir çalışma ile PICA tarafından sulanan serebellumun posterior kısımlarındaki lezyonların, serebellumun diğer kısımlarındaki lezyonlara göre, kognitif performans ve afektif düzenlenme üzerinde daha yıkıcı olabileceğini öne sürerek bu bulguyu desteklemişlerdir (37). Yine aynı çalışmada, PICA alanında lezyonu olanlarda epizodik bellekte ve yürütücü işlevlerde defisitler olduğunu ve kısa psikiyatrik derecelendirme ölçeğinde patoloji bulunduğunu; ama SCA alanında lezyonu olanlarda bunun olmadığını bulmuşlardır. Her iki grupta da görsel-mekansal çalışma belleği bozuk olarak bulunmuştur. Bu bulgular, serebellar posterior lobun lezyonlarının ardından kognitif defisitlerin ve posterior vermis tutulduğunda afektif değişikliklerin bulunduğu SKAS un orijinal bildirimindeki defisit paterniyle uyumlu bulunmuştur (13, 37). Konuşma ve dil bozukluklarından ve frontal veya pariyetal sendromdan başka, diğer izole nöropsikolojik değişiklikler, motor ve algısal zamanlama, hız algısı veya yürütücü fonksiyonlardaki defisite bağlı hafıza ve dikkatte, spasyal disgrafi, kognitif planlamada defisitler, motor serinin öğrenilmesinde, bilgi işlenme hızında veya vizyospasyal becerilerde etkilenme gibi, serebellar lezyonlarda tanımlanmıştır. Dejeneratif serebellar hastalıklarda tanımlanmış olan bu kognitif değişiklikler serebellumun yüksek kortikal fonksiyonlardaki rolüne ışık tutmuştur (3). Temel olarak bu defisitler, prefrontal, temporal, posterior parietal ve limbik korteksleri serebelluma bağlayan nöral devrelerin hasarlanmasına bağlanmıştır. Bu bağlantıların çaprazlaşmasına göre sağ serebellar lezyonlar sözel defisitlere neden olurken, sol serebellar lezyonlarda görsel konstrüksiyon ya da görsel bellek gibi mekansal defisitlerin daha belirgin olduğu gösterilmiştir. Diğer çalışmalar, sözel akıcılık, hata saptama, planlama, bellek, mekansal dikkat ve dikkati kaydırma alanlarında, serebellar lezyonlardan kaynaklanan defisitler göstermiştir. Defisitler en çok, yürütücü işlevler gibi tipik frontal işlevlerde, dikkatte hızlı bir kaydırmayı içeren görevlerde ve vizyospasyal işlevlerde belirgin olarak bulunmuştur (3, 5, 38). 48

49 Gottwald ve ark. (2004) tarafından da serebellar lezyonlardan sonra kognitif işlevlerin bozulduğu doğrulanmıştır. Serebellar hasarın işlevleri ortadan kaldırmadığı fakat performansı bozduğu ileri sürülmüştür. Bu çalışmada defisitlerin yürütücü işlevlerde ve muhtemelen bunun bir sonucu olarak stratejik bellekte daha belirgin olmak üzere çalışma belleği gibi daha üst dikkatle ilgili süreçler de bozulmuş olarak bulunmuştur (5). Biz yapmış olduğumuz bu çalışmada, serebellum ve ponsu etkileyen inme geçirmiş hastalara ve sağlıklı kontrol grubuna sırasıyla bellek, çalışma belleği ve öğrenme, dikkat, vizyospasyal işlevler, akıl yürütme ve planlama, soyutlama, dil işlevleri, frontal aks, affekt ve kişilik değişikliklerinin değerlendirilmesine yönelik nöropsikolojik batarya uygulayarak inme geçiren grupta nasıl bir kognitif etkilenme geliştiğini ortaya koymaya çalıştık. Demansiyel bir süreci ekarte etmek için çalışmaya 60 yaş üstü hastalar dahil edilmedi. Hasta ve kontrol grubu arasında MMSE da farklılık görülmedi. Çalışmamızdan elde edilen veriler SPSS (statistical package for the social sciences) 13.0 for Windows paket programı ile değerlendirildi. İnme hastaları ile kontrol grubu arasındaki demografik, klinik ve nöropsikometrik verilerin farklılıklarını tespit amacıyla t- testi, Ki-kare testi, Non-Parametrik Mann-Whitney U testi ve Spearman testi kullanılmıştır. p<0,005 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Bellek; literatür ve bulgularımız Garrard ve ark. (2002), izole beyin sapı lezyonu olanlarda bellek bozukluğu saptamamışlardır (39). Paulus ve ark. (2004), bellek bozukluğu gözlemişler fakat uzun süreli bellek testlerinde bozukluk saptamamışlardır (40). Appollonio ve ark., serebellar dejenerasyonu olan hastaların çalışma belleğinde bozukluk gösterdiklerini, örtük ve otomatik bellek süreçlerinde bozukluk göstermediklerini bildirmişlerdir. Ve bu bozukluğu, yürütücü işlevlerdeki defisitlere sekonder olduğu şeklinde yorumlamışlardır (5). Diğer otoriteler, serebellar lezyonu olan hastalarda bellek bozukluğu bulmamışlardır. Gottwald ve ark. (2004), sözel bellekte etkilenme saptamamışlar ve serebellar lezyonların tek başlarına bellek bozukluklarına neden olmadıklarını, bu defisitlerin yürütücü işlevlerdeki bozukluğa sekonder olduğunu ileri sürmüşlerdir (5). Malm ve ark. (1998), epizodik ve semantik bellekte herhangi 49

50 bir patoloji saptamamışlardır (7). Beldarrain ve ark. (1997), serebellar inmeli hastalar ile yaptıkları çalışmalarında deklaratif bellekte etkilenme saptamamışlardır (6). Exner ve ark. (2004), PICA enfarktlı hastalarda epizodik bellekte etkilenme olduğunu göstermişler fakat SCA sulama alanında lezyonu olanlarda nöropsikolojik testlerin hiçbir alanında patoloji saptamamışlardır (37). Bellek ve öğrenme testlerinden California Sözel Öğrenme Testi nde (CSÖT) hasta grubunun toplam öğrenebildiği kelime sayısı ve bir denemede öğrenebildiği en fazla kelime sayısının kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğu bulundu. Yine CSÖT de ayrımlanabilirliğin, hastanın evet yönünde cevap verme eğilimi nedeniyle ortaya çıkan yalancı pozitiflikten kaynaklandığı ve bunun hasta grubunda anlamlı derecede düşük bulunması (p<0,003) frontal bir etkilenmeyi düşündürmüştür. Schmahmann ve Sherman (1998), belirgin bir motor komponenti olan nöropsikolojik testlerde, ör. Rey kopyalama, iz sürme testi ve Proteus labirentlerinde hastaların performanslarından, zorluklarının kaynağının görevin motor gereksinimi olmadığını belirtmişlerdir (12). Rey şeklini kopyalamada, motor hareketlerdeki zorluktan ziyade zorluğun şeklin organizasyon yapısını anlama yeteneğindeki ve şeklin kopyasını planlamadaki bir bozukluktan kaynaklandığını belirtmişlerdir (12). Gottwald ve ark. (2004), Rey-Osterrieth karmaşık şekil testinde hastalar ile kontrol grubu arasında kopyalama ve hatırlamada farklılık göstermediklerini, sol taraf lezyonları olan hastaların planlamada bozukluk gösterdiklerini, görsel algılamanın normal olduğunu bildirmişlerdir (5). Çalışmamızda hasta grubunun Rey-Osterrieth Karmaşık Şekil Testi nde (ROKŞT) şeklin parçalarını tanımada kontrol grubuna göre daha zayıf olduğunun görülmesine karşın testin diğer bölümlerinde kontrol grubu ile anlamlı farklılık bulunmaması, bu testin aynı zamanda vizyospasyal becerileri ve yapılandırmayı değerlendiriyor olmasından kaynaklanıyor olabilir. Dikkat; literatür ve bulgularımız Gottwald ve ark. (2004), dikkat ve reaksiyon zamanında belirgin olmak üzere çalışma 50

51 belleğinin tüm parametrelerinde defisitler göstermişlerdir (5). Malm ve ark. nın (1998), infratentoriyal enfarktı olan genç hastalarla yaptıkları çalışmanın sonucunda, hastaların genel olarak kognitif fonksiyonların çeşitli alanlarında, özellikle çalışma belleği, karmaşık bilginin geçici olarak depolanması ve kognitif esneklik görevlerinde, kontrollere göre daha kötü performans gösterdiklerini bildirmişlerdir (7). Exner ve ark. (2004), PICA ve SCA enfarktlı hastaları karşılaştırdıkları çalışmalarında, PICA alanında özellikle posterior lezyonu olanlarda çalışma belleğinde etkilenme saptamışlardır (37). Malin ve ark., çalışma belleğinde bozukluk saptamışlardır (10). Çalışma belleğini değerlendirmek için uygulanan Sternberg paradigmasında her iki grup arasında biz anlamlı bir farklılık saptamadık. Paulus ve ark. (2004), serebellar inmeli bir vakada ve Garrard ve ark. (2002), izole beyin sapı lezyonu olan hastalarda dikkat bozukluğu bildirmişlerdir (39, 40). Malm ve ark. (1998), dikkat ve motor işlevlerde defisitler saptamışlar ve fonksiyonel MR görüntülemesinde ise dikkat ve motor performansın birbirinden bağımsız olarak ayrı serebellar bölgeleri aktive ettiğini göstermişlerdir (7). Beldarrain ve ark. (1997), Schmahmann ve Sherman (1998) ve Gottwald ve ark. nın (2004) yapmış olduğu çalışmalar ile uyumlu olarak bizim çalışmamızda da hem sözel hem de görsel dikkat testlerinde hasta ve kontrol grubu arasında farklılık saptanmadı (5, 6). Vizyospasyal beceriler; literatür ve bulgularımız Daha önceki yayınlarda serebellar hasarın vizyospasyal becerileri etkilediği serebellar lezyonlu hastalarda kognitif defisitlerle bildirilmiştir (Wallesch CW ve Horn A, 1990 ve Fehrenbach RA ve ark., 1984) (41). Nörogörüntüleme çalışmalarında çizgi bölme değerlendirmesi (line bisection judgement) ve objelerin mental rotasyonu gibi basit spasyal görevlerde serebellar aktivasyon gösterilmiştir (Fink GR ve ark., 2000)(41). Spasyal öğrenme için gerekli olan prosedüral komponentlerin kazanılmasında serebellar döngülerin önemini gösteren deneysel bulgular, serebellumun spasyal kognisyondaki rolünü desteklemiştir (Petrosini ve ark. (1998) ve Belzung ve ark. (2001))(41). Silveri ve ark. (2001) tarafından sağ serebellar lezyon sonrası ihmal sadece bir olguda bildirilmiştir (41). 51

52 Neau ve ark. nın (2000) 15 izole serebellar enfarktlı hasta ile Benton un çizgi yönünü belirleme testi ve Rey-Osterrieth karmaşık şekil testini kullanarak yaptıkları değerlendirmede vizospasyal yeteneklerin etkilendiğini ve ılımlı pariyetal sendromla uyumlu olduğunu belirtmişlerdir (3). Bu pariyetal bozukluklar Botez-Marquard ve ark. tarafından sol SCA alanında enfarktı olan bir hastada gözlenmişti. Serebellar lezyonlar, lezyon tarafına bağlı olarak farklı karakterde vizyospasyal becerilerde etkilenmeye neden olabilirler. Molinari ve ark. (2004), 15 inmeli hastanın da yer aldığı fokal veya atrofik serebellar hasarlı 39 hastanın vizyospasyal becerilerini değerlendirmişlerdir. Benton çizgi yönünü belirleme testinde her iki grup arasında anlamlı farklılık saptamazken, sağ taraf lezyonu olanların performansının daha kötü, sol taraf lezyonu olanların ise daha yavaş fakat daha doğru yaptıklarını göstermişlerdir (41). Beldarrain ve ark. (1997), vizyospasyal becerilerde bozukluk saptamamışlardır (6). Biz çalışmamızda çizgi yönünü belirleme testi ve Rey-Osterrieth Karmaşık Şekil Testinin kopyalama, hemen hatırlama ve gecikmiş hatırlama aşamalarında her iki grup arasında anlamlı farklılık saptamadık. Yürütücü işlevler; literatür ve bulgularımız Paulus ve ark. (2004), serebellar inmeli bir vakanın nörokognitif inecelemesinde en belirgin olarak planlama, soyut muhakeme, set değiştirme ve perseverasyon gibi yürütücü fonksiyonlarda bozukluk saptamışlardır (40). Schmahmann ve Sherman (1998), yürütücü ve görsel-mekansal işlevlerde belirgin bozukluk saptamışlar, görsel mekansal planlama testi olan Proteus labirent görevindeki performansı çok düşük olarak bulmuşlardır. Proteus labirentinde hastaların yaşadıkları zorlukları kognitif cevapları planlamada ve bütünleştirmede bozukluk şeklinde yorumlamışlardır (12). Gottwald ve ark. (2004), yürütücü işlevlerin farklı alanlarında defisitler saptamışlardır. Stroop testinde, iki grup arasında sözel hız becerilerinde farklılık olduğunu, yanıtı baskılama 52

53 ve seçici dikkatte ise farklılık olmadığını bildirmişlerdir. Yürütücü işlevleri ölçen testlerin birçoğunda, hasta grubunda anlamlı bir bozukluk olduğunu belirtmişlerdir (5). Malm ve ark. (1998), iz sürme testinde infratentoriyal enfarktlı hastaların görsel, mekansal ve motor becerilerin entegrasyonu ile ilişkili bazı ölçümlere göre kontroller kadar iyi performans gösteremediklerini belirtmişlerdir (7). Bizim çalışmamızda literatürdeki çalışmalara benzer şekilde, İz Sürme Testinin B kısmında hem süre hem de hata puanları açısından farklılık görülmesi frontal etkilenme açısından anlamlı olarak yorumlanmıştır. Dil işlevleri; literatür ve bulgularımız Silveri ve ark. (2000), serebellar lezyonların azalmış sözel akıcılığa yani belli bir zaman sınırında olabildiğince fazla sözcük oluşturma yeteneğinde azalmaya yol açtığını ileri sürmüşlerdir (21). Gottwald ve ark. (2004), verbal akıcılık testinde hastaların kontrollere göre daha az kelime saydıklarını bildirmişlerdir. Akıcılık testlerinde özellikle sözel akıcılığın daha fazla etkilendiği ve dizartiden bağımsız olduğu ortaya konmuştur (5). Bunlara paralel olarak çalışmamızda, hasta grubunun verbal akıcılık testinde daha az kelime söylediği, Stroop testi 1. kart okuma süresinin daha uzun olduğu görülmüş ve her ikisi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu bulguların frontal etkilenmeyi desteklediği düşünülmüştür. Neau ve ark. (2000), özellikle sağ SCA sulama alanındaki enfarktı olanlarda SPECT ile prefrontal sol hemisferde deaktivasyon olduğunu göstermişler ve dil becerisindeki azalma ve dil hatalarını saptamadaki bozuklukla ilişkili olduğunu ortaya koymuşlardır (3). Paulus ve ark. (2004), semantik alanda belirgin olan dil testlerinde ılımlı defisit tespit etmişler (40). Buna karşın, Schmahmann ve Sherman (1998), dil işlevlerini normal olarak değerlendirmiş, Boston isimlendirme testindeki zayıf performansın motor kapasite eksikliğiyle açıklanamayacağını belirtmişlerdir (12). 53

54 Çalışmamızda dil işlevlerini değerlendirmek için ülkemizde yaygın olarak kullanılan Boston adlandırma testi uygulanmış, hasta ve kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Davranış ve kişilik değişiklikleri; literatür ve bulgularımız Davranışsal prezentasyon bilateral ve geniş posterior lob enfarktları olan ve subakut başlayan postenfeksiyöz serebellit gibi pontoserebellar bozukluklara sahip olan hastalarda daha belirgindir. Akut inme sonrası iyileşme fazı ve sınırlı serebellar patolojilerde ise daha az belirgin davranış bulguları görülmüştür. Affektif prezentasyonu olan hastalarda vermis hasarlı olarak saptanmıştır. Serebellar tümör operasyonu geçirmiş 19 çocukta karakteristik davranış bozuklukları olduğu tespit edilmiş, vermis hasarı olanlarda irritabilite, impulsivite, disinhibisyon, affektte labilite, zayıf dikkat ve davranış modülasyonu gibi affekt düzenleme bozuklukları gözlenmiştir (10). Malm ve ark. (1998) da birçok hastada hafıza kaybı, iritasyon, ajitasyon, anksiyete ve yorgunluk gibi nöropsikiyatrik yakınmaların olduğunu fakat klinik olarak hiç majör depresyon gözlenmediğini bildirilmişlerdir (7). Gottwald ve ark. (2004) tarafından yapılan bir ankette hastalar, kontrollerle karşılaştırıldığında kendilerini, anlamlı derecede daha neşesiz ve yorgun ve aynı zamanda inisiyatifleri azalmış olarak tanımlamışlardır (5). Exner ve ark. (2004), PICA sulama alanında lezyonu olanlarda emosyonel çekilme olduğunu belirtmişlerdir (37). Leroi ve ark., serebellar dejenerasyonu olan hastaların yarısından fazlasında depresyon, kişilik değişikliği, psikotik bozukluk ve bozulmuş bilişsel fonksiyon gibi psikopatolojiler tespit etmişlerdir (10). Schmahmann ve Sherman ın (1998), tarifledikleri serebellar kognitif affektif sendromun (SKAS) bir klinik özelliği de kişilik değişiklikleri, affektin küntleşmesi ve disinhibe ya da uygunsuz davranışlar içermesidir (12). Bu grupta duygudurum ve kişilik regülasyonu, obsesif kompulsif eğilimler ve psikotik düşüncelerin görüldüğü ve vermis etkilenmesinde bu değişikliklerin daha da belirgin olduğu bildirilmiştir (10). 54

55 Çalışmamızda, emosyonel değişiklikler, kişilik ve davranış değişiklikleri açısından hastalara Beck Depresyon Ölçeği ve Frontal Davranış Envanteri uygulanmıştır. Hastalarımız depresif şikayetler belirtmediler ve yapılan değerlendirmede kontrol grubu ile anlamlı bir farklılık bulunmadı. Bunun olgularımızda vermis lezyonu bulunmaması ve test bataryasının ortalama 11,5 ay sonra verilmiş olmasından kaynaklandığını, bunun da literatürle uyumlu olduğunu düşündük (10, 12). Buna karşın, hasta görüşmelerimizde ve hasta yakınlarından aldığımız anamnezlerde hastalarımızın bir grubunda belirgin kişilik değişiklikleri ve depresyon dikkat çekiciydi. Lokalizasyon ve kognitif etkilenme; literatür ve bulgularımız Garrard ve ark. (2002), izole beyin sapı lezyonunun (kavernoma bağlı kanama ve iskemik inme) kognitif disfonksiyon prevalansını artırdığı sonucuna varmışlar, dikkat ve yürütücü fonksiyonlardaki etkilenmenin frontal kortikal alanlara olan bağlantıların hasarına bağlı olduğunu ileri sürmüşlerdir (39). Yine Hoffmann ve ark. (2004), subtentoriyal inmelerde kognitif etkilenmenin sık olarak görüldüğünü, izole serebellar enfarkt ve izole beyin sapı enfarktı olan hastalar arasında ise kognitif defisitler açısından anlamlı farklılık bulunmadığını ve bu etkilenmenin serebral hemisferik lezyonlardaki kognitif etkilenme ile benzerlik gösterdiğini belirtmişlerdir (38). Yapmış olduğumuz çalışmada istatistiksel analizler pons veya serebellum yerleşimli lezyonlar arasında nöropsikometrik testlerin farklılık göstermediğini ortaya koydu. Sağ/sol farkı; literatür ve bulgularımız Gottwald ve ark. (2004), sağ taraf lezyonu olanların testlerin hemen tümünde defisitler gösterdiklerini bildirdiler (5). Exner ve ark. (2004) ise, kognitif performans ve psikopatoloji ölçümleri açısından sağ ya da sol taraf lezyonları olan hastalar arasında anlamlı fark bulunmadığını belirttiler (37). Molinari ve ark. (1997), serebellar lezyonların prosedüral öğrenmeye etkisini araştırmışlardır. Sağ ve sol taraf lezyonları arasında belirgin farklılık bulunmadığını fakat sol serebellar lezyonu olan hastaların daha kötü performans gösterdikleri bildirilmiştir. PET ile 55

56 yapılmış diğer çalışmaları destekler şekilde prosedür öğrenme sırasında serebellar yapıların sol taraf ağırlıklı olmak üzere bilateral aktivasyonu gösterilmiştir (25). Bizim çalışmamızda nöropsikometrik testler üzerinde lezyonun sağ veya sol yerleşimli olmasının her hangi bir etkisi olmadığı görüldü. SONUÇ İnfratentoriyal inmeli hastalar ve nörolojik açıdan sağlam bireylerle yapmış olduğumuz bu çalışmada, inmeli hastalarda frontal etkilenmeyi düşündürtecek bulgular saptadık. Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, klinik sendrom veya lokalizasyonun kognitif testler üzerine herhangi bir etkisi görülmedi. Dikkat testlerinde ve minimental testte her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptamadık. Bellek testlerinden California Sözel Öğrenme Testi nde (CSÖT) toplam öğrenilen kelime sayısı, bir denemede öğrenilen en fazla kelime sayısı, kısa süreli hatırlamada toplam doğru kelime sayısı, uzun süreli ipucuyla hatırlamada toplam doğru kelime sayısı, yanlış pozitif cevap ve ayrımlanabilirlikte hasta grubunun kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha kötü performans gösterdiklerini saptadık. Rey-Osterrieth Karmaşık Şekil Testi nde (ROKŞT) ise hasta grubunun şeklin parçalarını tanımakta zorlandıkları görüldü. Vizyospasyal beceriler, akıl yürütme, planlama, soyutlama ve dil işlevlerinde bozukluk saptamadık. İz Sürme Testi nde B kısmında hasta grubunun testi tamamlama süresi anlamlı olarak daha uzun bulundu. Stroop Testi nde ise sadece 1. kartın okuma süresi hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı şekilde uzundu. Sözel akıcılık testinde hasta grubunun 1 dakika içerisinde daha az kelime söyleyebildiği görüldü. Nöropsikometrik bataryanın diğer bölümlerinde anlamlı etkilenme saptanmaması ve testler ile ortaya konulabilecek düzeyde belirgin affektif ve kişilik değişikliğinin olmamasının lezyon lokalizasyonundan ve testlerin akut dönemde verilmemiş olmasından kaynaklandığını 56

57 düşündük. Frontal Davranış Envanterinde istatistiklere yansımamasına rağmen gerek bizim gözlemlediğimiz ve gerekse de hasta yakınlarından aldığımız anamnezlerde birkaç hastada bu dönem içinde belirgin kişilik değişiklikleri olduğunu düşündük. Sonuç olarak bellek testlerindeki etkilenme, ayrımlanabilirlik, pozitif cevap eğiliminin artması, görsel bellek testinde tanımada zorlanma, verbal akıcılık testinde daha az kelime söyleyebilme ve İz sürme testinin B kısmındaki bozulmanın frontal etkilenmeyi düşündüren bulgular olduğu söylenebilir. Tez sonuçlarımız, literatürle uyumlu olarak serebellar veya beyin sapı inmelerinin serebello-ponto-talamo-kortikal yolları etkileyerek hafif düzeyde frontal sendroma neden olduğunu desteklemektedir. KAYNAKLAR 1.Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin İlkeleri. M.-Marsel Mesulam. İkinci baskı. Çeviri Editörü: İ. Hakan Gürvit. Yelkovan yayıncılık. Ocak Davranışsal Nöroanatomi; XVI. Basal Ganglia ve Serebellum; sf Cerebellum and cerebrum in adaptive control and cognition: a review. Parkins AJ. Biol Cybern Aug;77(2): Review. 3.Neuropsychological disturbances in cerebellar infarcts. Neau JP, Arroyo-Anllo E, Bonnaud V, Ingrand P, Gil R. Acta Neurol Scand Dec;102(6): Neuronal plasticity of interrelated cerebellar and cortical networks. Molinari M, Flippini V, Leggio MG. Neuroscience. 2002;111(4): Review. 5.Evidence for distinct cognitive deficits after focal cerebellar lesions. Gottwald B, Wilde B, Mihajlovic Z, Mehdorn H.M. J Neurol Neurosurg Psychiatry Nov;75(11): Diaschisis and neuropsychological performance after cerebellar stroke. Beldarrain MG, 57

58 Garcia-Monco JC, Quintana JM, Llorens V, Rodeno E. Eur Neurol Feb; 37(2): Cognitive impairment in young adults with infratentorial infarcts. Malm J, Kristensen B, Karlsson T, Carlberg B, Fagerlund M, Olsson T. Neurology Aug;51(2): Cerebellar contributions to cognition. Fiez JA. Neuron Jan;16(1):13-5. Review. 9.Does the cerebellum contribute to mental skills? Leiner HC, Leiner AL, Dow RS. Behav Neurosci Aug;100(4): Abstract. 10.Disorders of the cerebellum: ataxia, dysmetria of thought, and the cerebellar cognitive affective syndrome. Schmahmann JD. J Neuropsychiatry Clin Neurosci Summer;16 (3): Review. 11.Cerebellum: Dark side of the moon. Kaan Yücel. Journal of Neurological Sciences April-June (2). 12.The cerebellar cognitive affective syndrome. Schmahmann JD, Sherman JC. Brain Apr;121 ( Pt 4): Cognition and the cerebellum. Schmahmann JD. Neurology Dec 14;63(11): Basal ganglia and cerebellar loops: motor and cognitive circuits. F.A. Middleton, P.L. Strick. Brain Res Rev Mar;31(2-3): Cerebellar projections to the prefrontal cortex of the primate. Middleton FA, Strick PL. J Neurosci Jan 15;21(2): Anatomical evidence for cerebellar and basal ganglia involvement in higher cognitive function. Middleton FA, Strick PL. Science Oct 21;266(5184): Cerebellar output channels. Middleton FA, Strick PL. Int Rev Neurobiol. 1997;41:

59 18.Crossed cerebellar diaschisis in human supratentorial infarction. Baron JC, Bousser MG, Comar D, Castaigne P. Trans Am Neurol Assoc 1980;8: Cerebellar output channels. Middleton FA, Strick PL. Int Rev Neurobiol. 1997;41: Motor and nonmotor domains in the monkey dentate. Dum RP, Li C, Strick PL. Ann N Y Acad Sci Dec;978: Language, memory, and the cerebellum. Silveri MC, Misciagna S. Journal of Neurolinguistics. 2000;13: The cerebellum: an overview. Middleton FA, Strick PL. TINS 1998; 21(9): Hastalık sürelerine göre multipl skleroz hastalarında bilişsel etkilenme. A. Eroğlu Ünal, Uzmanlık tezi, İstanbul Davranışsal ve Kognitif Nörolojinin İlkeleri. M.-Marsel Mesulam. İkinci baskı. Çeviri Editörü: İ. Hakan Gürvit. Yelkovan yayıncılık. Ocak Cerebellum and procedural learning: evidence from focal cerebellar lesions. Molinari M, Leggio MG, Solida A, Ciorra R, Misciagna S, Silveri MC, Petrosini L. Brain 1997; 120: Alzheimer ve Parkinson demansında kantitatif elektroensefalografinin tanısal değeri. Dr. Esra E. Acarel. Uzmanlık tezi. İstanbul Normal deneklerde bir grup görsel ve sözel bellek testleri performansına yaş ve eğitimin etkisi. A. Mollahasanoğlu, yüksek lisans tezi, İstanbul Bir grup sağ hemisfer ve dikkat testleri performansına yaş ve eğitim değişkenlerinin etkisi. E. Özdeniz, yüksek lisans tezi, İstanbul Bilnot bataryası el kitabı: Nöropsikolojik testler için araştırma ve geliştirme 59

60 çalışmaları. Karakaş S Normal deneklerde, frontal hasarlara duyarlı bazı testlerde performansa yaş ve eğitimin etkisi. A. Tumaç, yüksek lisans tezi, İstanbul Yetişkinlerde planlama: Londra Kulesi Testi nin geçerlilik ve güvenirlilik çalışması. D. Atalay, İstanbul Şizofreni ve yaşlanma: şizofrenide klinik belirtilerin ve bilişsel işlevlerin yaşla ilişkisi. Alptekin K, Kıvırcık Akdede BB, Kitiş A, Akvardar Y, Ulaş H, Orhan Z. Türk Psikiyatri Dergisi 2004;15(2): Depresyonda bilişsel bozukluklar: Beck modeline göre bir inceleme. Tegin B. Doktora tezi. H.Ü. Psikoloji Bölümü, Ankara, Validation study of the Turkish translation of the Frontal Behavioral Inventory. Kalem AŞ, Kertesz A, Gürvit H (Ulusal nöroloji kongresinde poster, 2005, henüz< yayınlanmadı) 35.The human cerebro-cerebellar system: its computing, cognitive, and language skills. Leiner HC, Leiner AL, Dow RS. Behav Brain Res Aug 29;44(2): Impaired non-motor learning and error detection associated with cerebellar damage. A single case study. Fiez JA, Petersen SE, Cheney MK, Raichle ME. Brain Feb;115 Pt 1: Cerebellar lesions in the PICA but not SCA territory impair cognition. Exner C, Weniger G, Irle E. Neurology Dec 14;63(11): Cognitive impairment in isolated subtentorial stroke. Hoffmann M, Schmitt F. Acta Neurol Scand Jan;109(1): Cognitive dysfunction after isolated brain stem insult. An underdiagnosed cause of long term morbidity. Garrard P, Bradshaw D, Jäger HR, Thompson AJ, Losseff N, 60

61 Playford D. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73: Pure post-stroke cerebellar cognitive affective syndrome: a case report. Paulus KS, Magnano L, Conti M, Galistu P, D Onofrio M, Satta W, Aiello I. Neurol Sci. 2004;25: Visuospatial abilities in cerebellar disorders. Molinari M, Petrosini L, Misciagna S, Leggio MG. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75: Phonological grouping is specifically affected in cerebellar patients: a verbal fluency study. Leggio MG, Silveri MC, Petrosini L, Molinari M. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69: