AKS KILAVUZU ERC 2015 GUIDELINES ROSEN S EM. Uz. Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM KEAH ACİL TIP

Transkript

1 AKS KILAVUZU ERC 2015 GUIDELINES ROSEN S EM Uz. Dr. Sıtkı Sarper SAĞLAM KEAH ACİL TIP

2 Sizi TROLLEMEYE geldim gençler! Korcan Cinemre 1.yıl Acil Tıp Asistanı

3

4 AKS, doktoru da hastayı da çig çig yer!

5 Akut Koroner Sendrom

6 Patofizyoloji Ortak Patofizyoloji ; Endotel Yaralanması.. Rüptüre Olmuş Plak Trombüs Aktivasyonu Myokard O2 ihtiyacının karşılanamaması Koroner Vazospazm %10 hastada altta yatan KAH olmadan Varyant Anjina

7 Patofizyoloji

8 Yaşanmış Bir Olay 38 yaş kadın, dm(+) Nefes darlığı ile geliyor. Fm: Ta:130/70 KTA: 85/dk, Ateş:36 Kanşekeri: 210 Sao2:95 Ss kaba. Bilateral bazallerde minimal ral?? Combivent nebül başlandıktan 15 dk sonra soğuk terlemesi ve kusması oluyor. Hemen Metpamid iv puşe yapılan hasta senkop geçiriyor. Senkop geçiren hastaya 500 cc SF başlanıp kraniyel bt çekiliyor. Çekilen bt de kanama yok. Gözleme alınıyor. Monitorize ediliyor. Monitöre bakan hemşire st eleve mi la? diyor. Güç bela gelişinin 55. dakikasında çekilebilen EKG si

9 d2 d3 avf st elevasyonu + v1 v2de st elevasyonu d3>d2 ste İnferior MI + sağ ventrikül MI?

10 Sağ EKG çekiliyor V4R de STE

11 Sizce bu hastanın hatası nedir? A) Yoğun iş yükü B) Sağlık sistemi C) AKS yi tanıyamayan doktor D) Metpamid alerjisi

12 Klinik Substernal göğüs ağrısı tipik baskı / sıkışma, dinlenirken veya eforla başlayabilir. omza, boyna, çeneye, kola veya sırta yayılım dakikalardan - bir saate kadar

13

14 Tanıda Mitler Nitrogliserinle geçen ağrı AKS değildir Yanlış. NG challenge test olarak kullanılamaz. GİS kokteyl verilen hastanın ağrısı hafiflemişse AKS değildir. Yanlış. Yapılan bir çalışmada* AKS hastalarının da GİS kokteyli ile rahatlayabildiği gösterilmiştir. *Servi RJ, Skiendzielewski JJ. Relief of myocardial ischemia pain with a gastrointestinal cocktail. Am J Emerg Med. 1985;3:

15

16

17

18

19 12-derivasyonlu EKG Ne zaman? AKS şüphesi varlığında, mümkün olan en kısa sürede 12 derivasyon EKG çıktısı alınmalı ve yorumlanmalıdır STEMI nasıl tanınır? ST elevasyonu J noktasından ölçülür ve sol ventrikül (LV) hipertrofisi veya sol dal bloğu (LBBB) yokluğunda voltaj kriterlerini karşılıyorsa STEMI tanısı konulur Pacemaker varsa? MI ı maskeleyebilir ve tanının doğrulanması için acil anjiyografi gerekebilir. Sağ Ventrikül MI? İnferior STEMI olan tüm hastalarda, sağ ventrikül MI ını tespit etmek için sağ prekordiyal derivasyonlar kaydedilmelidir.

20 12-derivasyonlu EKG Posterior MI? V1-V3 boyunca 0.05 mv ST çökmesi varsa, V7-V9 posterior derivasyonlarında ST elevasyonu ARA! Ambulansta (hastane öncesi) EKG? 12 li çek! Çalışmalar, reperfüzyon tedavi süresini dakika kısaltmış sağkalım artmış ve daha kısa reperfüzyon süresi Eğitimli hastane öncesi personeli (acil tıp hekimleri, paramedikler ve hemşireler), sıkı kalite denetlemesi ve kontroller uygulansın, paramedik ve hemşireler direk tıbbi konsültasyon yapmaksızın STEMI yı tanıyabilmek için eğitilsin

21

22 12-derivasyonlu EKG Bilgisayar Destekli Yorum? Deneyimi az olan klinisyenler için bilgisayar yorumu STEMI tanısının özgüllüğünü arttırır. Ancak yanlış raporlar deneyimsiz EKG okuyucularını yanıltabilir. Sonuç : bilgisayar destekli EKG yorumu, deneyimli bir klinisyenin yerini alamaz ancak yardımcı olarak kullanılabilir.

23

24 Klinik Yaklaşım

25 Biyobelirteçler, erken taburculuk kuralları ve göğüs ağrısı gözlem protokolleri EKG STE yoksa, ne yapalım? Hikaye + biyobelirteç düzeyleri (trop, CK ve CK-MB) = NSTEMI Semptom ilk 6 saatte, ilk trop (-) hs-ctn 2-3 saat arasında ve 6 saate kadar tekrar tekrar ölçülmelidir (normal troponin için 12 saat)

26 Biyobelirteçler, erken taburculuk kuralları ve göğüs ağrısı gözlem protokolleri 0 ve 2. saatte hs-ctn nin(-) ve risk sınıflaması da düşükse (TIMI skoru 0 veya 1 ) AKS dışlanabilir ve 30. gündeki majör advers kardiyak olay insidansı <%1 olsa da önerilmemektedir!

27 Timi risk skoru

28 GRACE 2.0 GRACE risk skoru

29 Hasta Adı: Sıtkı Sarper Sağlam

30

31 Biyobelirteçler, erken taburculuk kuralları ve göğüs ağrısı gözlem protokolleri Yakın zamanlı bir meta analizde, birçok klinik durumda onaylanan skorlar sadece TIMI ve GRACE olup GRACE 0.85 lik eğri altında kalan alan (EAA) büyüklüğü ile daha iyi performans göstermiştir. Sonuç: Grace 2.0 daha iyi

32 Görüntüleme Soru: EKO mu BT mi? Bütün acil servislerde ekokardiyografi rutin olarak mevcut olmalıdır Multidedektör bilgisayarlı tomografi ile koroner anjiyografi (MDCTCA) önerilmektedir. İnvazif koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığında doğruluk oranı yüksek Düşük riskli hastalarda hızlı ve güvenli taburculuk - 30 günlük advers olay riski <%1

33 Multidedektör Bt Anjiyo (Sanal Anjiyo) MDCTCA obstrüktif koroner arter hastalığını (KAH) yüksek güvenilirlikle ekarte edebilir. Yakın zamanlı bir meta analizde, MDCTCA, yüksek duyarlılık ve 0.06 lık düşük bir negatif LR göstermiş SGK ödemiyor, tl.

34 Takip Süresi Soru: İlk Ekg (-), Trop (-); güvenle taburcu edelim mi? AKS şüphesi olan hastalarda, klinik öykü ve fizik muayenede dikkate değer bulgu olmamasının yanı sıra ilk EKG nin ve biyobelirteçlerin negatif olması AKS yi dışlamak için kullanılamaz. Hastaya tanı koymak ve tedavi kararı verebilmek için mutlaka bir takip süresi gereklidir.

35 Takip Süresi Soru: Takip ettik Troplar (-), göğüs ağrısı devam etmiyor ne yapalım? AMI ekarte edildikten sonra bir noktada anatomik koroner hastalığın invazif olmayan değerlendirmesi ya da indüklenebilir miyokard iskemisinin provake edilmesi gibi bir yaklaşım ile hastanın değerlendirmesi tamamlanmalıdır. YİNE DE KARDİYOLOJİYE YÖNLENDİR!

36 YİNE DE KARDİYOLOJİYE YÖNLENDİR!

37 Tedavi Ağrı - anksiyete tedavisi Nedene yönelik tedavi Komplikasyonların yönetimi

38

39 Tedavi - Analjezik Soru: Hangi analjeziği tercih etmeliyim? Öncelikle NİTRAT SKB > 90 mmhg + devam eden iskemik göğüs ağrısı gliseril trinitrat her 5 dk. bir 3 doza kadar 0.4 mg sl. (SKB takibi!) 48 saat içinde Fosfodiesteraz inh. kullanımı Sağ ventrikül MI şüphesi SKB<= 90 mmhg + bradikardi verilmemelidir.

40 Tedavi - Analjezik Soru: Nitrata yanıt vermezse ne yapayım? NSAII tan kaçın Morfin 3-5 mg iv ağrısı 1-2 dkda bir ağrı geçene kadar Her ampulde 1 ml içinde 20 mg M var. Venodilatasyon, sedasyon riskleri Alerji, hipota

41 Soru: Oksijen vereyim mi? Tedavi - Oksijen AKS olduğu düşünülen akut göğüs ağrısı hastalarında hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça rutin oksijen desteği önerilmez. Komplike olmayan miyokard enfarktüsünde hiperoksinin zararlı olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır. SDGD sonrası hipoksi ve hiperoksiden kaçınılmalıdır. Arteriyal oksijen satürasyonu güvenilir bir şekilde ölçülene kadar hastaya %100 oksijen verilmeli, sonrasında satürasyon %94-98 arasında, KOAH hastalarında %88-92 arasında tutulmalıdır.

42 TEDAVİ Hedefe Yönelik ASETİL SALİSİLİK ASİT ADP RES İNHİBİTÖRLERİ Klopidogrel Prasugrel Tikagrelor ANTİTROMBİNLER FİBRİNOLİTİK PRİMER PERKÜTAN GİRİŞİM

43

44 Tedavi Hedefe Yönelik Trombosit Agregasyon İnhibitörleri tedavinin temel taşı. ASA ADP res inhibitörleri Aterosklerotik plak rüptürü sonrası platelet aktivasyonu ve agregasyonu akut koroner sendromların esas patofizyolojik mekanizmasını oluşturur ve dolayısıyla ST elevasyonlu ya da elevasyonsuz AKS de reperfüzyon ve revaskülarizasyon olsun ya da olmasın, antitrombositer tedavi temel tedavidir.

45 Soru: Dispril yok, enterik kaplı versem olmaz mı?

46 Tedavi ASA Soru: Dispril yok, enterik kaplı versem olmaz mı? Geniş randomize kontrollü çalışmalarda, AKS nedeniyle hastane yatışı bulunan hastalara reperfüzyon veya revaskülarizasyondan bağımsız olarak ASA verildiğinde mortalite azalmış. AKS şüphesi olan tüm hastalara, GİS kanama veya alerji durumları hariç, yükleme dozunda oral ( mg enterik kaplı olmayan!) veya 150 mg iv ASA verilmelidir. Olay yerindeki kişiler, ilk yardım ekibi veya sevk eden ekip tarafından verilebilir.

47 Tedavi ADP res. inhibitörleri Soru: Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelor bana çok yabancı ilaçlar. Vermek zorunda mıyız? Çalışmalar çelişkili. NonSTEMI ve STEMI da farklı yaklaşım Klopidogrel: yüksek risk non-stemi AKS hastalarına heparin ve ASA ya ek olarak verildiğinde sonuçları iyileştirir. Konservatif yaklaşım için 300 mg, PKG planlananlar için 600 mg önerilir. Prasugrel: Yüksek riskli NSTMEI ve PKG planlanıyorsa verilebilir. Türkiyede endikasyonu yok. NSTEMI datikagrelor önde. Tikagrelor: En son ESC kılavuzlarına göre, invazif girişim planlansın veya planlanmasın, orta veya yüksek riskli bütün Non-STEMI AKS hastalarına ASA ya ek olarak tikagrelor (180 mg yükleme dozu) verilmelidir.

48

49 Tedavi- ADP res. inh Klopidogrel: Plavix, Clopra, Diloxol, Karum, Clopis, Opigel, Pingel, Planor Tikagrelor: Brilinta Prasugrel: Effient

50 STEMI de ADP res inh. Klopidogrel: Bir meta analize göre, PKG öncesi klopidogrel verilmesi, PKG sonrası verilmesine oranla mortalitede azalma ile ilişkili bulunmuş ve kanama riskinde artış gözlenmemiştir. PKG planlanan STEMI hastaları için planlanan doz 600 mg dır. Prasugrel: PKG planlanan STEMI hastalarında, 24 saate kadar öncesinde, PKG esnasında, hatta PKG sonrasında, ASA ve antitrombine ek olarak 60 mg yükleme dozunda verilebilir. KANAMA RİSKİ göz önünde bulundurulmalı Tikargrelor: PKG planlanan STEMI hastalarında 180 mg yükleme dozunda verilebilir. Acil Tıp Hekimi tarafından verilmesi gerekir mi???

51 Tedavi G2b3a inh STEMI ve non-stemi hastalarında Gp IIB/IIIA inhibitörleri ile rutin tedaviyi destekleyen veri yoktur. Koroner anatomi bilinmeden Gp IIB/IIIA reseptör inhibitörlerinin verilmesi önerilmez.

52 Tedavi Anti-Trombinler Soru: Clexane nerede kaldı be hey abim? Non-STEMI antitrombositer ilaçlara ek olarak mutlaka parenteral antikoagülasyon verilmesi önerilmektedir. Fondaparinuks en iyi anti-trombin ilaçtır. Yoksa Enoksaparin veya UFH (Clexane ) başlanmalıdır.

53 Tedavi Anti-Trombinler STEMI da Enoksaparin veya Fondaparinuks UFH den üstündür.

54

55 Tedavi Reperfüzyon Semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içerisinde başvuran STEMI hastalarında reperfüzyona başlanmalıdır. Fibrinoliz, PPKG veya ikisinin kombinasyonu ile reperfüzyon sağlanabilir. Reperfüzyon tedavisinin etkinliği semptom başlangıcından itibaren geçen süreye bağlıdır. Fibrinoliz, semptom başlangıcından itibaren ilk 2 ila 3 saatte etkili PPKG zamana daha az duyarlıdır.

56 Tedavi - Fibrinolitik Etkinlik, semptomların başlangıcından hemen sonra en yüksektir. AKS semptomları olan EKG de STEMI kanıtları bulunan vaktinde PPKG uygulanamayacak hastalara mümkün olan en kısa sürede fibrinolitik tedavi başlanmalıdır.

57 Tedavi - Primer Perkütan Koroner Girişim Fibrinoliz tedavisi daha yaygın uygulanabilmekte, PPKG kateter laboratuvarı olanağı ile sınırlıdır. Fibrinolitik tedavi en çok semptom başlangıcından sonra 2-3 saat içerisinde başvuran hastalarda etkilidir. Erken başvurularda, daha genç hastalarda ve daha geniş enfarktlarda PPKG da 60 dakikalık bir gecikme kabul edilebilir değilken, geç başvuranlarda (semptom başlangıcı > 3 saat) 120 dakikaya kadar PPKG gecikmesi kabul edilebilir.

58

59

60 Tedavi ÖZEL DURUMLAR Beta bloker: erken dönemde beta bloker ile tedavi edilen hastalarda mortalite, reinfarktüs ve kardiyak rüptür, ventriküler fibrilasyon ve supraventriküler aritmi insidansı azalmaktadır. STEMI hastalarında intravenöz beta bloker ile kardiyojenik şok riski artmaktadır. Hastane öncesi veya acil servis şartlarında rutin İV beta bloker kullanımını destekleyen kanıt mevcut değildir. Ciddi taşikardi/ciddi hipertansiyon durumunda KE yoksa başlanabilir. Hipotansiyon veya konjestif kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda erken İV beta bloker kullanımı kontraendikedir. Stabilizasyon sonrası oral beta bloker başlanır

61 Tedavi ÖZEL DURUMLAR Beta blokerlerden başka, AKS sonrası profilaktik antiaritmik kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır. Lidokain ile profilaksi VF insidansını azaltmakta ancak mortaliteyi arttırmaktadır. AMI hastalarında rutin magnezyum tedavisi mortaliteyi azaltmamaktadır. AKS nin ilk saatlerinde verilen disopiramid, meksiletin, verapamil veya diğer antiaritmikler mortaliteye fayda sağlamamaktadır. Bundan dolayı profilaktik antiaritmikler önerilmemektedir.

62 Tedavi ACE inhibitörleri Soru: Kapril verelim mi? Anterior infarkt pulmoner konjesyon veya EF <%40 semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte oral ACE inhibitörü verilmelidir. Semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte intravenöz ACE inhibitörü verilmemelidir.

63 Tedavi - Statin Kontraendike değilse, AKS semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte statin tedavisi başlanmalıdır.

64

65 Bi STEMI tedavisi aliiim

66 Order 1. Monitorizasyon/ Defibrilatör 2. Seri Ekg takibi 3. ASA 300 mg sl. 4. Clexane 0,6 sc. 5. Nitrolingual sprey 1 puf ağrı olursa 5dkda bir 6. Morfin 3mg. İv 10cc Sf e sulandırarak yavaş puşe (LüzümHalinde, Dr a sor)

67 Beloc? Kapril? Plavix? Oksijen? Magnezyum? Diazem/Fentanyl?

68 ERC 2015 AKS KILAVUZU- Değişikliklerin Özeti TANISAL MÜDAHALELER Soru 1: Ne zaman EKG çekelim? STEMI şüphesi olan hastalarda hastane öncesi 12 derivasyonlu EKG çekilmesi önerilmektedir. STEMI si olanlar için bu hastane öncesi ve hastane içi reperfüzyonu çabuklaştırarak hem primer perkütan koroner girişim (PKG) planlananlarda, hem de fibrinolitik tedavi alanlarda mortaliteyi azaltmaktadır.

69 TANISAL MÜDAHALELER Soru 2: EKG, Paramedik / ATT tarafından yorumlanabilir mi? Denetlenen kalite güvence programları aracılığı ile uygun tanısal performans sağlanabilirse, bilgisayar yorumu yardımıyla olsun veya olmasın, doktor olmayanlarca da EKG yorumlaması yapılması önerilmektedir.

70 TANISAL MÜDAHALELER Soru 3: Ambulansta STEMI tanındı, şimdi ne yapalım? Hastane öncesi ekipleri tarafından STEMI kateter laboratuvarının aktive edilebilmesi sadece tedavinin gecikmesini önlemekle kalmaz ayrıca hasta mortalitesini de azaltır. Anjiyo laboratuvarını haberdar et!

71 TANISAL MÜDAHALELER Soru 4: EKG: Tanısal değil, acilde bakılan ilk hstn (-), hastayı taburcu edelim mi? İlk hasta değerlendirmesinde, yüksek duyarlılıklı kardiyak troponinin (hs-ctn) negatif olması tek başına AKS yi ekarte etmek için kullanılamaz.

72 TERAPÖTİK MÜDAHALELER Soru 5: Anfraksiyone Heparin (UFH) Clexane ne zaman yapılmalı? Anfraksiyone heparin (UFH), STEMI olan ve primer PKG planlanan hastalarda hem hastane öncesi hem de hastane şartlarında verilebilir. STEMI için UFH a alternatif olarak hastane öncesinde enoksaparin de kullanılabilir.

73 TERAPÖTİK MÜDAHALELER Soru 6: ADP reseptör antagonistlerinin (Klopidogrel- Plavix ) acil serviste yeri var mı? Adenozin difosfat (ADP) reseptör antagonistleri (klopidogrel, tikagrelor veya prasugrel özel kısıtlamalar ile) primer PKG planlanan hastalarda hastane öncesinde veya acil serviste verilebilir.

74 TERAPÖTİK MÜDAHALELER Soru 7: Her hastaya Oksijen başlanmalı mı? AKS olduğu varsayılan akut göğüs ağrısı hastalarında, hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteğine ihtiyaç yoktur.

75

76 STEMI de reperfüzyon kararı Soru 8: Fibrinolitik mi, Primer PKG mi? Senaryo 1: Hastane öncesi planlanan işlem fibrinolitikse, transfer zamanı >30dk ise, ambulans personeli litik tecrübeliyse, ambulansta fibrinolitik önerilir

77 STEMI de reperfüzyon kararı Soru 8: Fibrinolitik mi, Primer PKG mi? Senaryo 2: STEMI için PKG olanaklarının bulunduğu ve ulaşılabilir olduğu coğrafi bölgelerde, hastane öncesinde fibrinoliz verilmesine nazaran hastaların direk triyajı ve PKG için transportu tercih edilir.

78 STEMI de reperfüzyon kararı Soru 8: Fibrinolitik mi, Primer PKG mi? Senaryo 3: PKG olanağı olmayan bir hastanenin acil servisine STEMI ile başvuran hastalar, PKG ye kadar geçen süre 120 dakikadan kısa olacaksa (erken başvuranlar ve yaygın infarktı olanlarda dakika) hemen PKG merkezine sevk edilmeli; aksi her durumda önce fibrinolitik verilip ardından PKG merkezine sevk edilmelidir.

79 120 dakikanız var delikanlı. Yoksa LİTİĞİ ÇAKIYORUM

80 STEMI de reperfüzyon kararı Soru 8: Fibrinolitik mi, Primer PKG mi? PKG olanağı olmayan bir hastanenin acil servisinde fibrinolitik tedavisi verilen hastalar, mümkünse erkenden rutin anjiyografi (fibrinolitik tedaviden itibaren 3-24 saat içerisinde) için sevk edilmelidir. Fibrinolitik verildikten sonra ilk 3 saat içerisinde PKG önerilmez, sadece fibrinolizin başarısız olduğu durumda yapılabilir.

81 Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sonrası hastane reperfüzyon kararları Soru 9: Hastane dışı kardiyak arrest hastası geri dönüş EKG si STE ise ne yapalım? Kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arrest sonrası SDGD sağlanıp, EKG sinde ST elevasyonu OLAN seçilmiş erişkin hastaların acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirilmesi (ve gerekirse acil PKG) önerilmektedir.

82 Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sonrası hastane reperfüzyon kararları Soru 10: Hastane dışı kardiyak arrest hastası geri dönüş EKG si STE DEĞİL ise ne yapalım? Kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arrest sonrası SDGD sağlanan hastaların dönüş EKG si STE değilse koroner kaynaklı kardiyak arrest riski en yüksek olanların acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirilmesi göz önünde bulundurulmalıdır.

83 Teşekkürler