Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi TURKRAD 2009

Transkript

1 Uterus ve Overlerin Doppler US ile Değerlendirilmesi TURKRAD 2009 Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Kadın genital organları suprapubik bölgeden, dolu mesanenin oluşturduğu akustik pencere sayesinde değerlendirilebilir. Ancak transvajinal (endovajinal) US, hasta için engel bir durum olmadığı koşullarda ayrıntılı değerlendirme için en ideal yöntemdir. Uterus yaşla birlikte boyutları değişen, homojen, kemik pelvis içerisinde orta hat yerleşimli ara ekojenitede refleksiyona sahip bir organdır. Endometrium, myometrium ve parametrium katmanlarından oluşur. Yenidoğan döneminde anne hormonlarının etkisiyle sonraki çocukluk dönemine göre daha büyük görünen uterusun uzun ekseni bu dönemde 2,5-4,5 cm arasında ölçülür. Menarşa kadarki çocukluk döneminde uterus 2-3,5 cm, adölesan dönemde yaklaşık 5 cm uzun eksen boyutundadır. Erişkin bir kadında uterusun normal boyutları 4 x 4 x 8 cm dir. Doğum yapmış kadınlarda boyutlar 5 x 6 x 9 cm ye kadar normaldir. Tuba uterinalar (uterin tüpler, Fallop tüpleri) ultrasonografik olarak ayrıntılı olarak ortaya konabilecek çapta yapılar değildir, bu nedenle genellikle bir patoloji olmadan görüntülenemezler. Overler uterusun her iki yanında ovoid, ara reflektivitede organlardır. Konumları ve uterusla yakınlığı kişiden kişiye değişiklik gösterir. Hemen parametrial bölgede ya da Douglas boşluğunda olabileceği gibi tubal uzunluğa bağlı olarak uterustan uzak konumda saptanabilir. Overlerin bulunmasında güçlük çekilen durumlarda internal iliak arter ve ven referans alınabilir, bu vasküler yapıların hemen çevresinde bulunabilir. Over içerisinde folliküllere ait milimetrik anekoik, küresel yapılar ve incelemenin yapıldığı andaki menstrüal faza göre değişen çapta anekoik dominant follikül görülür. Dominant follikül siklusun birinci fazında mm çapa ulaşır ve çatlar. İkinci fazda çapı aşamalı olarak geriler, küresel şeklini kaybeder, şekilsiz bir görünüm kazanır, heterojen içyapı görülebilir. Hormonal düzensizliklere bağlı olarak follikül kistleri 25-26mm çapa dek ulaşabilirler (persistan follikül kisti), 30 mm ve üzerindeki çaptaki kistler birkaç siklus izlenmelidir. Uterin arterler her iki tarafta internal iliak arterin anterior dallarından köken alır, korposervikal bileşke bölgesinde uterusa ulaşır ve parametriumda uterus fundusuna doğru seyrederler. Myometrium içerisine doğru arkuat arterler adı verilen bir ağ oluştururlar. Arkuat arterlerin myometriuma dik olarak giren ve endometriuma dek ulaşan dalları sırasıyla bazal ve spiral arterler olarak isimlendirilir. Fundusa doğru devam eden uterin arter dalları tuba düzeyinde overyan arter dallarıyla anastomoz yaparak bir ağ oluşturur. Ovaryan arterler aortadan ayrı olarak çıkarak retroperitoneal seyirle over hilusuna gelir. Uterin ve ovaryan venler arterlere eşlik eder. mseçil mseçil UTERUS VE OVER ARTERİYAL SİSTEMİ Uterus arter dallanması, sağ over arteri ve uterus ile over arasındaki anastomozlar görülüyor. 1

2 UTERİN ARTERLER Her iki tarafta uterin arter ve venler korposervikal bileşke düzeyinde, parametrial alanda görüntülenebilir (oklar). RADİAL ARTER Arkuat arterler myometriumu dik olarak kateden, radial arter adı verilen dallara ayrılır (ok). ARKUAT ARTER Her iki tarafta uterin arterler, parametrial alanda arkuat arterler olarak seyreder (oklar). UTERİN ARTER AKIM BİÇİMİ Uterin arter akım deseni orta dirençli akım tipindedir. Sistol sonu diyastol başındaki çentiklenme gebeliğin 2. ve 3. trimesteri dışındaki dönemde olağan bir bulgudur. UTERİN ARTER - OVARYAN ARTER ANASTOMOZ- LARI Her iki tarafta uterin arter dalları ile ovaryan arter dalları tuba bölgesinde anastomoz yaparlar. OVARYAN VEN AKIMI Sol over veni örneklemesinde normal, fazik venöz akım. 2

3 PRE-MENAPOZAL, GEBELİK OLMAYAN UTERUSTA ARTERİAL AKIM Radial arter örneklemesinde rezitif indeks değeri 0,70 düzeyinde olan, sistolü ve diyastolü antegrad yönde akım. POST-MENAPOZAL UTERUSTA ARTERİAL AKIM Endometrial döngünün ortadan kalk-masıyla yalnızca myometriumu besleyen arter dallarında direnç artışı ortaya çıkar ve yalnızca sistolde antegrad olan, diyastol sonu hızı sıfır, rezistif indeks değeri 1,0 olan akım görülür. OVÜLASYON TARAFINDA UTERİN-OVARYAN ARTER ANASTOMOZLARINDA ARTE-RİAL AKIM Dominant olan over tarafında düşük dirençli parankim akımı görülür. OVÜLASYON OLMAYAN TARAFTA UTERİN- OVARYAN ARTER ANASTOMOZLARINDA ARTERİAL AKIM Sessiz ( dormant ) taraftaki anastomoz dallarında diyastolik hız değerleri düşük, yüksek dirençli akım vardır. OVÜLASYON TARAFINDA OVARYAN ARTER DALLARINDA ARTERİAL AKIM Dominant olan tarafta gözlenen düşük dirençli parankim akımı. OVÜLASYON OLMAYAN TARAFTA OVARYAN ARTER DALLARINDA ARTERİAL AKIM Sessiz ( dormant ) tarafta gözlenen diyastolik hız değerleri düşük, yüksek dirençli akım. 3

4 UTERUS VE OVERLERDE RENKLİ DOPPLER OPTİMİZASYONU Renkli Doppler örnekleme penceresi, ilgilenilen alana Doppler açısını optimumda tutacak şekilde yerleştirilir. Pencerenin genişliği gerçek zamanlı görüntüleme hızını yavaşlatmamak için olabildiğince küçük tercih edilmelidir. Dar pencere kullanımı ile ayrıca hareketten kaynaklanan artefaktların daha az oluşması sağlanır. Renk hız skalası kullanıcı tarafından belirlenen hız genişliğidir. Puls yineleme frekansı (pulse repetation frequency-prf) ile doğrudan bağlantılıdır. PRF nin optimum kullanımı ile uygun hız genişlik aralığında değerlendirme yapılmalıdır. PRF nin çok yüksek tutulması durumunda darlık düzeyinde beklenen aliasing artefaktı izlenemez, çok düşük tutulması durumunda da tüm akımda aliasing oluşacaktır. RENK HIZ SKALASI PRF düşük tutulduğunda akımın yönünün belirlemek olanaksızdır. Buna aliasing artefaktı adı verilir. RENK ÖRNEKLEME PENCERESİ Renkli Doppler örnekleme penceresi çok büyük tutulduğunda görüntüleme hızı düşer. Ekrandaki gri-skala görüntü ile renkli Doppler görüntü arasındaki zaman farkı çok bariz olarak oluşmaya başlar ve uygulayıcının görüntüye oryantasyonu kaybolabilir. Büyük pencere aynı zamanda hareketten kaynaklanan artefaktların (oklar) daha kolay ortaya çıkmasını sağlar. Renk örnekleme açısı, Doppler frekans kaymasının saptanması için en önemli parametredir. Ses dalgasının dik açı ile örneklendiği alanda, Doppler eşitliğinde kosinüs 90 sıfır olduğundan, Doppler kayması oluşmaz ve bu alandan sinyal alınamaz. Proba açılandırma yapacak el manipülasyonlarıyla ses dalgası dik olmayacak şekilde bakı yapılmalıdır. Renk kazanç ( color gain ) ayarı yalnızca damarlarıda renk kodlanması olacak şekilde ayarlanmalıdır. Kazanç ayarı yüksek tutulduğunda damar dışı alanlarda gerçekdışı renk kodlanması olur, düşük tutulduğunda da akım kodlanması azalır. Renk önceliği, gri-skala ile renk arasında yapılan tercihtir. Gri-skala görüntü üzerine yerleşen renk penceresi bölgesindeki pikseller elde edilen renk veya gri-skala bilgisine dayanarak doldurulmaktadır. Bu bilginin doldurulması için biri ya da diğeri öncelikli olarak belirlenebilir. Gri-skala öncelikli tercih edilirse renk kodlanma miktarı azalır, renk önceliği arttırılırsa normalde daha fazla oranda renk kodlanması alınır. İkisi arasındaki denge optimum olmalıdır 4

5 UTERUS VE OVERLERDE SPEKTRAL DOPPLER OPTİMİZASYONU Spektral örnekleme açısı spektral Doppler deki en önemli parametredir. Doppler eşitliğine göre dik açıyla gelen ses dalgasının saptadığı frekans kayması sıfır; açının 0 olması durumunda Doppler kayması maksimumdur. Ses dalgasının 0 ile gönderilmesi mümkün değildir ancak en iyi sinyali alabilmek için ses dalgası en düşük açıyla gönderilmelidir. Örnekleme açısı, hesaplama yapılırken yapılan açı düzeltmesinden farklı bir kavramdır. Ancak pratik uygulamada iki kavram sıkça karıştırılmaktadır. Açı düzeltmesi, minimum açıyla elde edilen Doppler frekansı üzerinde doğru hız ölçümü yapabilmek için akıma ya da duvara paralel olarak düzeltilmesi gereken bir parametredir. Hız ölçümleri 30 ile 60 arasında Doppler kayması ile uyumluluk göstermektedir. Bu açıların üzerinde ya da altındaki düzeltmelerde açının kosinüs değeri çok ciddi farklılıklar gösterdiğinden gerçeğin çok üzerinde ya da altında hız değerleri ölçülür. Bu nedenle düzeltmenin bu açı aralığına, hatta ideal olarak arasında tutulması önerilir. Spektral pencere genişliği ve konumu doğru damarın örneklenmesi için optimum genişlikte tutulması gereklidir. Spektral kazanç ( spectral gain ) ayarı elde edilen sinyalin yükseltilerek gösterilmesi için seçilir. Spektral hız skalası kullanıcı tarafından belirlenen hız genişliğidir. Renkli Doppler de olduğu gibi puls yineleme frekansı (pulse repetation frequency-prf) ile doğrudan bağlantılıdır. PRF nin optimum kullanımı ile uygun hız genişlik aralığında değerlendirme yapılmalıdır. PRF nin çok düşük tutulması durumunda akımda aliasing oluşacak, spektrum pencereye sığmayacak ve oluşan dalga formundan akımın yönünü belirlemek, ölçüm yapmak mümkün olmayacaktır. Duvar filtreleri duvar hareketinden kaynaklanan, yüksek şiddetli, düşük frekanslı gürültüyü ortadan kaldırır. Duvar filtreleri için cihaz önayarlarında sunulan değerler genellikle yeterlidir ve ek ayar gerekmez. İdeal değeri Hz arasındadır. DİK AÇIYA YAKIN ÖRNEKLEME Spektral pencerenin dik açıya yakın bir şekilde yerleşti-rilmesi (sarı çizgi ve yay dik açıya yakınlığı gösteriyor) sonrası elde edilen görüntüde Doppler kayması az olarak saptandığından sığ bir spektrum ve taban çizgisinin iki yanında kodlanma alınıyor. Sağ üstte SV Angle la gösterilen açıya ilişkin bilgide yer alan -60 rakamı açı düzeltmesini ifade ediyor. Bunu örnekleme açısıyla karıştırmamak gerekir. UYGUN ÖRNEKLEME AÇISI Spektral pencerenin dik açıdan uzak bir şekilde yerleştirilmesi (sarı çizgi ve yay dik açıya yakınlığı gösteriyor) sonrası elde edilen görüntüde uygun ve kaliteli bir spektrum elde ediliyor. Sağ üstte SV Angle la gösterilen açıya ilişkin bilgide yer alan -48 rakamı lümene paralel şekilde düzeltilmiş açıyı gösteriyor. 5

6 GENİŞ SPEKTRAL PENCERE Çok geniş tutulan pencere nedeniyle hem arter hem de ven aynı spektrumda kodlanıyor. AÇI DÜZELTMESİ Aynı örnekleme açısı ile elde edilmiş görüntü üzerinde farklı açı düzeltmeleri ile yapılan ölçümlerde hız değerlerinin nasıl değiştiği görülüyor. Örnek parankimal düzeyden alınmış bir arter dalı, dolayısıyla hangi yöne seyrettiğini bilmek güç. Rezistif indeks ya da pulsatilite indeksi gibi parametreler bu sorunu ortadan kaldırmak, açıyla değişmeyen objektif bir kriter oluşturmak için kullanılmaktadır. UYGUN SPEKTRAL PENCERE Pencerenin uygun genişlik ve konumlarda kullanımıyla arter ve ven ayrı ayrı, temiz spektrumlar olarak kodlanıyor. Kaynak Seçil M. Temel Ultrasonografi ve Doppler 1. Basım