FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE KULLANILAN FARKLI ULTRASON MODLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Şef: Doç. Dr. Tomris Şengör FAKOEMÜLSİFİKASYON CERRAHİSİNDE KULLANILAN FARKLI ULTRASON MODLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Tufan Evciman (Uzmanlık Tezi) İstanbul, 2009

2 ÖNSÖZ Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği nde almış olduğum uzmanlık eğitimim süresince emeklerini bizden esirgemeyen, öğrencisi olmaktan onur duyduğum, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve mesleğimi sevmemde en büyük paya sahip olan, klinik şefimiz, değerli hocam sayın Doç.Dr. Tomris ŞENGÖR e; Uzmanlık eğitimim boyunca yalnız tezimle ilgili değil her konuda insanüstü özverisini, bilgisini ve desteğini esirgemeyen sayın Op.Dr.Yelda Buyru ÖZKURT a; Uzmanlık eğitimim boyunca destek ve yardımlarını daima hissettiğim kliniğimiz uzmanlarından Op.Dr.Suat AKI ve Op.Dr.Sevda KURNA ya; Birlikte çalışmaktan daima mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, göz kliniği hemşire ve personeline; Tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen arkadaşım Dr.M. Behiç ÇITLAK a; Ayrıca manevi desteğini üzerimden esirgemeyen annem Türkan Evciman a; Teşekkür Ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...4 GENEL BİLGİLER.4-32 GEREÇ YÖNTEM TARTIŞMA SONUÇ.52 ÖZET KAYNAKLAR

4 UGİRİŞ VE AMAÇ Katarakt tedavi edilebilir körlüğün en sık nedenlerinden biridir. Özellikle senil katarakt oluşumunda genetik zeminde çevresel, sosyoekonomik ve biyokimyasal faktörler etkilidir(1). Ridley 1949 da ameliyat mikroskobu ile ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu nu (EKKE) tanımlamış ve göz içi lensi (GİL) yerleştirilmesini ilk kez uygulamıştır.kelman 1967 de nükleusun göz içinde parçalanarak çıkarılması temeline dayanan fakoemülsifikasyon (FAKO) yöntemi ile EKKE yi tanımlamıştır (2). Kataraktın tek tedavisi olan cerrahide 20. yüzyılın 2. yarısında çok önemli gelişmeler olmuştur(3). Gelişen teknoloji ve artan sosyokültürel düzey, hastaların fakoemülsifikasyon cerrahisinden beklentilerini arttırmıştır. Hızlı görsel rehabilitasyon sağlayan daha konforlu bir ameliyat arzulanmaktadır. Bugün katarakt cerrahisinde en geçerli yöntem fakoemülsifikasyondur. Fakoemülsifikasyon ile katarakt cerrahisinde kullanılan yöntem, özel piezoelektrik kristallerin yardımı ile oluşturulan ultrason gücünün, fako ucunda meydana getirdiği ossilatuar hareketler sayesinde, nükleusun parçalanması ve aspire edilmesidir (4,5,6). Biz bu çalışmada fakoemülsifikasyon cerrahisinde kullanılan farklı ultrason modlarının, ameliyatta ve sonrasında etkinliğini ve sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık. UGENEL BİLGİLER Tarihçe Batı dünyasında, Celsus un yazıları kataraktın patolojisi ve tedavisi ile ilgili detaylı bilgi veren ilk yazılı kaynaktır. Bu bilgiler çok az modifiye edilerek XVIII. yüzyıla kadar öğretilmiştir. Katarakt terimi, gözün önüne akan sıvı anlamına gelen Arapça bir kısaltmanın ortaçağ Latincesine çevrilmesi sonucu ortaya çıkmıştır. Bu ismi almadan önce katarakt; Latince suffisio, Yunanca hypochyma idi. Her iki kelime de Arapça adıyla benzer anlamlara geliyordu. Katarakt, Celsus a göre, tedavisi mümkün olmayan körlük olarak düşündüğü glokomun tersine tedavi edilebilir bir körlük sebebiydi. Bu durumun, pupil ve lens arasında birikerek görsel ruhları engelleyen sıvının salınması sonucunda düzeleceğini düşünüyordu. Ameliyatta sivri uçlu bir iğne ile ön kamaraya girilerek suffisio nun pupil alanından uzaklaştırılmasına çalışılıyordu. Katarakt cerrahisine ait en eski yazılı kanıt M.Ö yılına ait Hint yazıtlarıdır. Hindu cerrah Sustura tarafından yazıldığı düşünülmektedir. Cerrahi yöntem, açılan bir sklerotomiden künt bir aletle girilerek kataraktlı lensin vitre kavitesine itilmesinden ibaretti. Duke-Elder ın (7) belirttiği gibi, Arap cerrah Ammar ( ) 4

5 yumuşak kataraktları intralentiküler olarak uyguladığı bir tüp aracılığı ile aspire ediyordu. Ancak modern katarakt cerrahisinin babası kabul edilebilecek isim Fransa dan Jacques Daviel ( ) dir. Daviel, 1748 de limbus alt yarısında girilerek kataraktlı lensin irisin arkasındaki anatomik yerleşimden glob dışına ekstraksiyonunu tarif etti. Daviel in tekniği aslında planlanmış bir katarakt ekstraksiyonudur (EKKE)(8) te Londra dan Samuel Sharp, intrakapsüler katarakt cerrahisi konseptini ilk olarak belirleyen cerrah oldu. Kataraktlı lensin glob dışına alınması esnasında gereken basıncı başparmağı yardımıyla uygulamıştır (8). İntrakapsüler cerrahide önemli başka adım da krioekstraksiyona geçiştir. Polonya dan Krwawicz, nikel plakalı ve bakır uçlu bir aplikatör dizayn edip kullandı ve buna krioekstraktör adını verdi (8). Bu enstruman, operasyon öncesinde buz ve metil alkol dolu bir termos kapta soğutuluyordu. Nöroşirürjinin doku dondurma işlemlerinden ilham alan Kelman, Krwawicz in buluşundan habersiz olarak sıvı nitrojen kullanarak uygulanan krioekstraktörü Amerika Birleşik Devletleri nde tanıttı lerde Binkhorst un iridokapsüler GİL implantasyonunu takiben oftalmologlar, arka kapsülün göz içi lens (GİL) fiksasyonuna ilaveten önemli oküler avantajları olduğunu düşünmeye başladılar. Arka kapsülün korunduğu katarakt olgularında kistoid maküler ödemi ve retina dekolmanı daha az izlenmekteydi. Modern EKKE dönemi yeni yeni başlarken, Kelman 1961 de kataraktlı lensi küçük insizyondan almak amacıyla fakoemülsifikasyonu geliştirdi. O dönemde Kelman ın çabaları bazı meslektaşları tarafından şüpheci ve karşıt eleştirilerle karşılandı Amerikan Oftalmoloji Akademisi Yıllık Toplantısı nda De Voe, fakoemülsifikasyonla ilgili tartışmalar esnasında şu cümleyi sarf etmiştir: Büyük olasılıkla konvansiyonel prosedürün önüne geçemeyecektir ve şu anda da bir alternatif değildir (8). Kontinü kürvilineer kapsüloreksisin (KKK) tanımlanması ile kapsülotomi ile düzensiz bir şekilde oluşturulan ön kapsül açıklığında meydana gelen radyal yırtıkların sebep olduğu problemlerin üstesinden gelinmiş oluyordu lerde ilk olarak metil seluloz, daha sonra sodyum hyaluronatın ve kondroitin sülfatın ön segment cerrahisinde viskoelastik madde olarak kullanıma girmesi cerrahi teknik gelişimine büyük gelişmeler sağlamıştır. Özellikle KKK ve GİL implantasyonu esnasında manevra kolaylıkları sağlayan viskoelastik maddeler, kornea endotel hücrelerini intraoperatif travmalardan koruyarak ilave bir fayda sağlamaktadır (8). Lens Göze gelen ışığı pupillayı geçerken kırarak retinada odaklayan lens, sinir lifleri, kan ve lenfatik dolaşımı olmayan transparan bikonveks yapıdır. Aköz humör metabolik ihtiyaçlarını karşılayan tek kaynaktır. İrisin arkasında vitreus kavitesi önünde yer alan lens, silier cisimden 5

6 orijin alan Zinn zonülleri ile asılıdır. Kapsül, lens epiteli, korteks ve nükleustan oluşur. Kendi şeffaflığının korunması ve devamı, ışığı kırmak ve akomodasyon gibi fonksiyonları vardır. Lens Anatomisi : Lens kapsülü: Embriyonel dönemde lens epitelyum hücrelerinin ürettiği tip 4 kollajenden oluşan lens kapsülü, vücudun en kalın bazal membrana sahip yapısıdır. Lens kapsülü elastik ve saydamdır. Kapsül kalınlığı her bölgesinde farklılıklar gösterir. Ön ve arka preekvatoriel bölgede en kalın mikron, en ince ve hayat boyunca sabit kalan arka kapsül merkezi ise 4 mikron kalınlıktadır (9). Ön kapsül, arka kapsülden daha kalın olup hayatın ileri dönemlerinde ön kapsüldeki kalınlık artışı devam etmektedir (10,11). Zonüler lifler: Gözün ön kısmında bulunan silier cismin, pars plana ve pars pilikatanın pigmentsiz epitelinin bazal laminasından orijin alır. Ekvator bölgesinde lens kapsülüne önde 1,5 mm., arkada 1,25 mm. lik bölgeye yapışır. Lens zonüler lifler ile asılıdır. Yaş ile beraber zonüler lifler geriler. Önde ve arkada, arka tabakalar arasında üçgen şeklinde boşluklar oluşturur. Zonüler liflerin ortalama çapları 5-30 mikrondur ve ışık mikroskobunda eozinofilik ve PAS + yapıdadır (10,11). Lens Epiteli: Ön kapsül altında tek sıra dizilmiş hegzagonal hücreler tabakasıdır. Lens epitel tabakası 10 x 15 mikron kalınlığında olup tek katlı yassı kübik epitel hücrelerinden oluşur. Ekvatorda bulunan epitel hücresi yaşam boyunca üretilirken merkezde bulunan hücreler sabittir. Lens epiteli metabolik olarak aktiftir. DNA, RNA, protein ve lipit biyosentezi yapar. Ribozom, mitokondri, endoplazmik retukulum, lizozom, golgi cisimciği ve glikojen partikülleri içeren lens hücreleri aktivitelerini hem aerobik hem de anaerobik yollarla temin ederler. Bu hücrelerde lens lifleri sentez edilir. Germinatif zon adı verilen, lensin ön kapsülünün preekvatoriyal bölgesini halka şeklinde çevreleyen alanda maksimum DNA sentez aktivitesi vardır. Germinatif zonda oluşan hücreler ekvatora doğru ilerleyerek hacimce büyürler ve lens liflerini oluşturmak üzere farklılaşma sürecini tamamlarlar. Büyüme sellüler proteinlerin her bir lifteki hücre membranlarında artışı ile olur ve hücreler nükleus, mitokondri, ribozom dahil olmak üzere organellerini yitirirler. Organel kaybı glikolizle enerji üretimine ihtiyaç duyar (10,11). Nükleus ve Korteks: Lenste hücre kaybı olmaz. Yeni oluşanlar lens yüzeyinde iken, eski üretilen fibriller lens merkezinde yer alır. Embriyonik dönemde oluşan yaşlı lifler merkezde yoğunlaşarak lens nükleusunu, en son üretilen yeni lifler lens korteksini oluşturur. 6

7 Aralarındaki geçişin kademeli olduğu lens korteks ve nükleusu arasında belirgin bir morfolojik fark yoktur. Nükleus, epinükleus ve korteks ayrımı, cerrahi sırasındaki davranış ve görünüşten kaynaklanır. Apikal hücrelerin uzantılarının birleşimi önde Y sütürünü, bazal hücrelerinin uzantılarının birleşimi arka Y sütürünü oluşturur. Hayatın farklı dönemlerinde meydana gelen katmanlar arasındaki ışık geçirgenliği farkından dolayı biyomikroskobik olarak değişik optik alanlar oluşmaktadır. Bu nedenle epitel hücre katmanlarının farklı optik dansitelere sahip olması nedeni ile demarkasyon hatları meydana gelir (10,11). Lens Embriyolojisi: Gestasyonun 25. gününde ön beyin ve diensefalondan optik vezikül çıkıntıları gelişir. Genişleyen optik vezikülün üzerini yüzey ektodermden oluşan tek katlı küboid hücreler örtmeye başlar. Gestasyonun 27. gününde yüzey ektoderm hücreleri kolumnar şekle dönüşerek kalınlaşır. Bu kalınlaşan alana lens düzlemi veya lens plakoidi denir. Lens plakoidinin oluşumunda nöroektodermden salınan kimyasal mediyatörler rol alır. Gestasyonun 29. gününde lens düzleminin merkezinde içeri çökme sonucu lens piti oluşur. Hücresel artış devam ederken lens piti invajinasyon ile derinleşerek lens kapsülü denen, bazal membranla sarılmış tek sıra kübik epitelden oluşan lens vezikülünü oluşturur. Gestasyonun 33. gününde lens vezikülü oluşurken optik vezülde de içe çökme meydana gelerek iki katlı optik kadeh oluşur. Lens Biyokimyası: Ağırlığının % 33 ü protein yapısındadır. Proteinler iki gruba ayrılır: a) Suda eriyen ( kristallin ) b) Suda erimeyen ürede eriyen ürede erimeyen Proteinlerin % 80 i suda eriyen tipte olup kristalin olarak adlandırılırlar. Kristalinler, lens fibriller hücrelerinin, lens epitelinin yapısındaki intraselüler proteinlerdir. Alfa (α), beta (β), gamma (γ) alt gruplarına ayrılırlar. β ve γ proteinlerin DNA dizilişleri aynı yapıda olduğu için artık β-γ kristalinleri olarak adlandırılmaktadırlar. Alfa kristalinler lens proteinlerinin % 32 si ve en ağır olanlarıdır ( kd). Alfa kristalinler epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümünde rol oynarlar. Epitel hücrelerinde alfa kristalin yapımı kortikal hücrelerin yedi katıdır. Bu da transformasyon sonucu üretimdeki azalmayı göstermektedir. Suda çözünen proteinlerin % 55 ini β proteinler oluşturur. γ kristalinler ise en küçük yapıdaki kristalin grubudur ( 20 kd). Lens proteinlerinin % 1.5 unu oluşturur. Membranın yapısal proteinleri ve hücre çatısındaki proteinler, suda çözünemeyen proteinlerdir. 7

8 Uİki tip suda erimeyen protein vardıru : 1) Ürede eriyen: Lens hücrelerinin hücresel çatısını oluştururlar. 2) Ürede erimeyen: Lens fibrillerinin plazma membranlarının yapısında bulunurlar.membran proteinlerinin % 50 sini oluşturan Major Intrinsic Protein (MIP) ile beraber bulunmaktadırlar yaşlarında bu iki protein birbirine eşittir. MIP lens fibrillerinin uzamasında görülür ve epitel hücrelerinin lens fibrillerine dönüşümünde gap junction rolü oynar. Yaş ilerledikçe lens proteinleri suda erimez hale gelir ve agregatlar oluşturur, bu da lens opasitelerine ve ışığın daha çok saçılmasına neden olur. Ancak katarakt gelişmese de suda erimeyen proteinlerin miktarında artış gösterilmiştir. Yaşla beraber ürede erimeyen proteinlerin miktarında da artış görülür. Belirgin kahverengi kataraktlarda lens proteinlerinin % 90 ının ürede erimeyen formda olduğu görülmüştür. Zamanla lensin toplam protein miktarında azalma olsa da kataraktlı gözlerde ürede erimeyen protein artışı belirgindir. Bu durum lens kapsülünden kristalin kaybını düşündürür. Kataraktlı gözlerde humör aközde α ve γ kristalinler artmış olarak bulunmuştur. Kortikal kataraktlarda humör aközde α ve γ kristalinler artarken, nükleer kataraktlarda α kristalin artışı, γ kristalin azalması görülür (12). Karbonhidrat Metabolizması: Lens metabolizmasının amacı saydamlığını korumaktır. Enerji yapımı glukoz metabolizmasına bağlıdır. Glukoz, aköz hümörden basit diffüzyon ve kolaylaştırılmış diffüzyonla alınır. Hekzokinazla hemen Glukoz -6- Fosfata dönüşür. Bundan sonra Glukoz -6- Fosfat iki ayrı yola girer: 1) Anaerobik Glikoliz Yolu 2) Hekzoz Monofosfat Yolu (HMP) Anaerobik Glikoliz Yolu daha aktif olarak, laktata giden yolda adenozin difosfatı (ADP), adenozin trifosfata (ATP) iki yerde çevirerek metabolizmaya gerekli enerjiyi kazandırır. Glukozun sadece % 3 ü aerobik glikolize girip lens ATP sinin % 25 ini oluşturur. Hekzoz Monofosfat Yolu, Pentoz Fosfat Yolu olarak da bilinir. Lens glukozunun % 5 i bu yola girer. HMP yolu yağ asidi metabolizması için NADPH ve nükleotid biyosentezi için riboz oluşturur. Glukoz lenste çok arttığında glikoliz son ürünleri ile anaerobik glikoliz durdurulurken glukoz sorbitol yoluna girer ve sorbitol oluşur. Aldoz redüktaz bu yolun anahtar enzimidir. Lensin sorbitole geçirgenliği az olduğundan sorbitol birikir.ayrıca sorbitol yolu ile NADPH ın NADP ye çevrimi HMP yolunu aktive ederek fruktoz birikimine de yol açar. Osmotik basınç artışı ile içeri su girer ve sonuçta fibrillerde şişme, lens yapısında değişim ve opasifikasyon görülür. Galaktoz da aldoz redüktazın substratıdır ve sonuçta 8

9 galaktitol oluşur. Galaktitol de sorbitol gibi lenste birikir. Hayvan deneylerinde aldoz redüktazın aktif olduğu hayvanlarda lens opasiteleri oluşurken aldoz redüktaz eksikliğinde lensin saydam kaldığı görülmüştür (12). Oksidatif Hasar ve Koruyucu Mekanizmalar : Serbest radikaller ; 1) Lens fibril hasarı 2) Membran ve plazma lipidleri peroksidasyonu 3) DNA hasarı 4) Korteksteki protein ve lipidlerin hasarı 5) Protein sentezi blokajı 6) Protein ve lipidlerin birbirine bağlanması ve polimerizasyonu ile suda çözünmeyen agregat oluşumuna neden olur. Koruyucu enzimler ; 1) Glutatyon peroksidaz 2) Katalaz 3) Superoksid dismutaz enzimleridir. Ayrıca vitamin E, askorbik asit de oksidatif hasara karşı korur (12). Lens fizyolojsi : Lens kristalin bir yapıdadır ve içeriğinin % 66'sı sudur. Su içeriği yaşla birlikte azalır. Lens kütlesinin % 33'ü proteindir ve vücutta en fazla protein içeren dokudur (13). Kalan % l ini ise aminoasit, lipid, karbohidrat, elektrolitler ve peptidler oluşturur. Lens volümünün osmoregülasyonu; sodyum iyonlarının aktif pompa ile dışarı, su ve klor iyonlarının pasif olarak içeri girmesiyle sağlanır. Lens metabolizması esas olarak epitelde gerçekleşir. Lens kapsülü, içeri ve dışarı olan difüzyonda ilk bariyerdir. Lens 19 dioptrilik kırma gücüyle korneadan sonra ikinci optik ortamdır. Yaşla birlikte 400 nm ve 1400 nm arası ışık ışınlarının geçişiyle oluşan değişiklikler sarı kahverengi pigmentin oluşumunu artırır. Yaşlanma ile birlikte lenste kahverengi pigmentlerin birikmesinden dolayı ultraviyole ve mavi ışık ışınlarının ( nm) absorbsiyonu artar. Bu sebepten yaşlı lifler sıkışır ve dehidrate olurlar (13). Yaşla birlikte epitelyal hücrelerin ağırlıkları azalır, genişlikleri artar. 9

10 Katarakt Lensin progressif olarak saydamlığını yitirmesidir. Oluşan opasitelerin bir kısmı sabit ve lokalize iken bir kısmı da ilerleyici ve yaygın şekilde gözlenir. Katarakt tedavi edilebilir körlük nedenlerinin başında yer alır. Etyolojide birçok neden sayılmakla birlikte katarakt oluşumu sırasında oluşan mekanizmalar tam olarak aydınlatılmış değildir. Bu nedenle de oluşumunun engellenmesinde henüz başarılı olunamamış ve günümüzde cerrahi tedavi tek seçenek olarak ortaya çıkmıştır. UKataraktların türleri: I. Anatomik Lokalizasyonuna Göre : A. Kortikal B. Nükleer C. Ön / Arka Subkapsüler D. Miks E. Diğer II. Etyolojiye Göre : A. Senil veya Yaşa bağlı B. Konjenital ve Juvenil C. Travmatik D. Göz içi hastalıklarla ilişkili: Üveit / inflamasyon, glokom, retina dekolmanı, retinal dejenerasyon (retinitis pigmentosa, gyrate atrophy), persistan hiperplastik primer vitreus, aniridi, Peters anomalisi, sklerokornea, mikrofthalmus, Norrie hastalığı,retinoblastoma, retrolental fibroplazi, yüksek myopi, retinal anoxi (Buerger hastalığı, Takayasu arteriti), anterior segment nekrozu E. Sistemik hastalıklarla ilişkili: 1.Metabolik hastalıklar: Diabet, galaktozemi, hipoparatiroidizm, hipokalsemi, Lowe, Albright, Wilson, Fabry ve Refsum hastalıkları, homosistinüri. 2.Renal hastalılar: Lowe ve Alport hastalıkları 3.Cilt hastalıları: Konjenital ektodermal displazi, Werner ve Rothmund-Thomson sendromu, atopik dermatit. 4.Bağ ve iskelet dokusu hastalıları : Myotonic distrofi, Conradi ve Marfan sendromları, bone displazi, lens dislokasyonu 5.Santral sinir sistemi: Marinesco-Sjögren sendromu, bilateral akustik nöroma (nörofibromatozis tip 2) 10

11 F.Zararlı ajanlara bağlı gelişenler : 1.İyonize Radyasyon: X-ray, ultraviyole ışınları, kızılötesi ışınlar, mikrodalgalar. 2.Farmatikaller: Steroidler, naphthalene, triparanol, lovastatin, ouabain, ergot, chlorpromazine, thallium (acetate and sulfate), dinitrophenol, dimethyl sulfoxide, psoralens, miotics, paradichlorobenzene, sodium selenite Kataraktlar opasitenin yerleşim yeri göz önüne alınarak morfolojik ya da etyolojilerine göre sınıflandırılabilirler. Etyoloji göz önüne alındığında kataraktlar yedi ana başlık altında toplanırlar. 1. Konjenital kataraktlar 2. Gelişimsel ve jüvenil kataraktlar 3. Senil kataraktlar 4. Patolojik kataraktlar 5. Travmatik kataraktlar 6. Komplike kataraktlar 7. Sekonder kataraktlar Senil kataraktlar: En sık görülen katarakt tipi olarak dünya çapında önde gelen bir sağlık problemidir. Gelişmekte olan ülkelerde, yetersiz cerrahi olanaklarla birlikte artan katarakt hastası sayısı, tüm körlüklerin yarısına yaklaşmaktadır (14). Bu problemin büyüklüğü dünya çapında yaşlı insan popülasyonunun yükselmesi ile birlikte artış göstermektedir (14). Sadece Hindistan da her sene 3.8 milyon insan katarakt nedeni ile körleşmektedir (15). Afrika da ise yaklaşık olarak her sene 2 milyon insan katarakt nedeni ile kör olmaktadır (16). Yapılan istatistiki çalışmalarda katarakt nedeni ile oluşan körlük miktarı 2025 yılında tahmini olarak 40 milyona ulaşacaktır (14). USenil katarakt gelişiminde rol oynayan risk faktörleriu: Yaş: Yaşlanma, katarakt gelişimde en önemli risk faktörlerinden birisidir. 70 Yaşında katarakt gelişme riski, 50 yaşındaki riske göre yaklaşık 13 kat fazladır (17). Cinsiyet: Yapılan çalışmalarda kadınlarda, erkeklere göre biraz daha fazla tespit edilmiştir. Bu artış belki de kadınların kortikal katarakt gelişimine göre erkeklere nazaran daha yatkın olması ile açıklanabilir (18). Irk: Beyazlara göre, siyahlarda kortikal ve nükleer katarakt daha sık görülmektedir (19,20). 11

12 Diabet: Epidemiyolojik araştırmalarda uzun dönem diabet hastalarında katarakt gelişiminin bariz olarak arttığı görülmüştür. 70 yaşından önce katarakt gelişiminde bu artış oranı daha yüksek tesbit edilirken, 70 yaşından sonra oranda bir azalma gözlenmektedir (21). Aile Hikayesi: Yapılan bazı çalışmalarda aile hikayesinin katarakt riskinde artışa yol açtığı tespit edilmiştir (18,22). İlaçlar: Yapılan klinik ve laboratuar çalışmaları göstermiştir ki, bazı ilaçlar katarakt gelişimde rol oynamaktadır. Bu ilaçlardan bazıları kortikosteroidler, fenotiazinler, miyotik kolinerjikler, kanser ilaçları, fotosensitif ilaçlar, diüretikler, trankilizanlar, gut mediyatörleri dir (23,24). Beslenme: Büyük bir vaka-kontrol çalışmasında antioksidan özelliği bulunan riboflavin, vitamin C, E ve karotenoidlerin alınmasının, kortikal, nükleer ve miks katarakt gelişimini önlediği saptanmıştır. Niasin, tiamin ve demirin de koruyucu olduğu tespit edilmiştir (22). Radyasyon: 295 nm dalga buyundaki UV ışığı korneadan geçerek direkt olarak lens tarafından absorbe edilir. Tek yüksek doz veya multipl düşük doz UV radyasyonu laboratuvar şartlarında hayvanlarda katarakt gelişimine neden olmaktadır (25,26). UV radyasyonunun özellikle kortikal ve arka subkapsüler katarakt gelişimine yol açtığı düşünülmektedir (27,28). Elektromanyetik spektrumun diğer kısımlarındaki radyasyonlar da katarakt gelişiminde rol oynarlar (23). Sigara İçme: Sigara içiciliği ile nükleer kataraktta artış olduğu düşünülmektedir. Kortikal kataraktta ise böyle bir artış tespit edilmemiştir (29). Diğer risk faktörleri: Myopi, sistemik hipertansiyon, kronik diyare, renal yetersizlik. Senil kataraktın arkasındaki patogenez karmaşık olup henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu, karmaşık ve çeşitli fizyolojik hadiseler arasındaki etkileşimin bir sonucu olarak meydana gelir. Lensin kalınlığı ve ağırlığı yaşla beraber artarken akomodatif gücü azalmaktadır. Nükleer skleroz da santral nükleus sıkışıp sertleşmekte ve kortikal bölüm konsantrik şekil almaktadır. Bu multiple mekanizma lensin saydamlığının giderek kaybına katkıda bulunmaktadır. Lens epitelinde yaşa bağlı olarak değişim meydana gelmekte, özellikle lens epitel hücrelerinin yoğunluğunda azalma gelişmekte ve lens fibrilleri anormal değişime uğramaktadır. Ek olarak yaşa bağlı olarak lens epitel tabakası ve korteksi yoluyla lens nükleus hücrelerine giriş yapan su, besinler ve antioksidanların, ayrıca suda çözünür düşük molekül ağırlıklı metabolitlerin, bu hücrelere girişinde azalma olur. Bu nedenle yaşa bağlı olarak meydana gelen ilerleyici oksidatif hasar, senil katarakt gelişimine yol açmaktadır. Oksidatif maddelerin üretiminde artma ve antioksidan vitaminlerin azalması katarakt patogenezisinde önemlidir. Diğer mekanizma ise suda çözünür olan düşük molekül ağırlıklı sitoplazmik lens proteinlerinin suda çözünür yüksek molekül ağırlıklı agregatlara ve suda 12

13 çözünmeyen membran proteinlerine dönüşmesidir. Bu patolojik dönüşüm lensin saydamlığında azalmaya, ışığın dağılmasına ve lensin refraktif indeksinin birdenbire değişimine sebep olmaktadır. Diğer bir mekanizma ise besinsel faktörler olup özellikle glukoz, eser elementlerin ve vitaminlerin rolüdür. Senil katarakt temel olarak 3 kısımda incelenir. 1.Nükleer 2.Kortikal 3.Arka subkapsüler Senil kataraktlar lens opasitesinin yerleştiği tabakalara göre iki ana bölümde incelenirler: Nükleer ve kortikal. Ancak bu sınıflama daha çok kataraktların erken dönemi için daha doğru olmaktadır. Çünkü katarakt ilerlediğinde bu ayrıma ait saf özellikler ayrımlanamaz. Yani senil ve ilerlemiş kataraktlarda nükleus, korteks ve subkapsüler kesafetler kaçınılmaz ve bir arada olmaktadır. Nükleer Kataraktlar: Yaşla birlikte lens nükleusunun sklerozu, sertleşmesi ve renginin koyulaşması söz konusudur. Nükleer kataraktlar lensteki fizyolojik sklerotik değişikliklerin bir sonucudur. Normal yaşlılarda lenste oluşan fizyolojik değişikliklere rağmen görme keskinliği 20/20 seviyelerindedir(30). Nükleer kataraktta lensin yoğunluğu ve kırma indeksi artar. Psödomiyopi gelişir. Başlangıç evrelerde konkav camlarla düzeltilebilen görme keskinliği, sklerotik değişikliklerin artması ile giderek azalır. Bu sklerotik değişim çok yavaş olur seneyi bulabilir. Bazı hastalar özellikle uzaktaki cisimlerde optik distorsiyondan şikayetçi olurlar. Özellikle yüksek aksial myoplarda uzak görme keskinliği psödomyopiye bağlı olarak kısa süre iyi kalabilir. Nükleer katarakta bağlı değişiklikler en iyi yarıklı lamba biyomikroskobisinde, dar ışık-direk aydınlatma ile izlenir. Biyomikroskobik olarak kesit alındığında diffüz lens opasitesinin sadece lens nükleusunu tuttuğu gözlenir. Ancak takip eden dönemde biyomikroskobik muayene ile nükleustaki bu yavaş değişim fark edilmez. Çok başlangıç dönemde ve santral nükleustaki küçük opasitelerde monooküler diplopi şikayeti ve ileri dönemlerde renk tonu ayrımlarında güçlük gözlenebilir. Skleroz bazen sadece fötal nükleustadır. Bu nedenle birbirinden koyu bir alanda ayrılmış iki nükleus gözlenir. Bu tip nükleer katarakt iki fokuslu lens olarak adlandırılabilir. Nükleer kataraktlar lens yapısal proteinlerinin fizyokimyasal değişikliklere uğraması ile ilişkilidir (a, b, c kristalin). Oksidasyon, nonenzimatik glikozilasyon, proteolizis, deamidasyon, fosforilasyon ve karbamilasyona bağlı olarak yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin (1,000 nm) formasyonu ve 13

14 agregasyonu gözlemlenir. Bu yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin ara yüzde agregasyonu ışığın geçişine engel olur ve nükleer katarakttaki ışık saçılmasına (scattering) neden olur. Nükleer lens proteinlerinin kimyasal modifikasyonu lens renginin önce sarıya, daha sonra kahverengiye, ilerlemiş vakalarda da siyaha dönüşmesine (katarakta nigra) neden olur (31). A (alfa) kristalin proteininin bir moleküler şaperon olarak agregasyonu önleyerek katarakt gelişimini önlediği düşünülmektedir (32). Yakın zamanda yapılan çalışmalar faz seperasyon inhibitörlerinin (PSIs) nükleusun şeffaflığının korunmasında görev aldıklarını düşündürmektedir. Bu inhibitörlerin kaybının nükleer katarakt formasyonuna neden olabileceği düşünülmektedir (33). Kortikal kataraktlar: 3 ana katarakt tipinin en yaygınıdır (34). Nükleusa göre daha az kompakttır. Bu sebeple galaktozemi (35) ve diabette (36) elektrolit dengesizliğine bağlı aşırı hidrasyona daha yatkındır ve bu nedenle lensin hidrasyonu artar. Lens sıvıyı humor aközden absorbe eder. Bu, lens protein moleküllerindeki ve amino asit komponentlerindeki yıkıma veya lens kapsülündeki permeabilite artımına bağlı olarak ortaya çıkar. Erken bulgular lenste vakuollerin izlenmesi ya da lens liflerindeki ayrılmadır. Biyomikroskobik olarak ileri dönemlerde periferik kama şeklinde opasiteler ve lens içinde lameller ayrılmalar dikkati çeker. Yarıklar pupilla alanına geldiğinde fokal aydınlatma ile beyaz gri renkli radial opasiteler izlenir. Sonuçta korteks bulanıklaşır, takiben proteinler koagüle olur ve opasiteler şekillenir. Böylelikle değişik kortikal katarakt tipleri ortaya çıkar. Fakat güneş ışığındaki UV ışınlarının gözün supraorbital yapıları tarafından korunan lensin üst yarısına ulaşamayışı neticesinde özellikle alt kadranda ortaya çıktığı düşünülmektedir (37). Neticede bu opasiteler diğer kadranlarda periferde ortaya çıkarlar. Bu tip kataraktta santral lens geç tutulduğundan hastalar uzak görmelerinin iyi olduğunu söylerler. Kortikal kataraktlar en iyi retroilluminasyon ile gözlemlenirler. Arka Subkapsüler Katarakt: Diğerlerine göre daha nadir görülür (38,39). Retroiluminasyonla kolaylıkla görülebilir. Sıklıkla lokalizasyon santraldadir. Fundoskopiyi engelleyebilir. Erken evrelerde glare (40) ve yakına bakarken objelere odaklanma zorluğu gibi subjektif semptomlardan hasta şikayetçi olur. Akomodasyon sırasında myozisten dolayı santralde lokalize olan arka subkapsuler katarakt, üzerinden geçen ışığın saçılmasına ve makula üzerine fokuslanan görüntünün engellenmesine neden olur. Bu nedenle yakın görme daha çok bozulur. Bu teknikte uzun süre tutulan ışıktan dolayı hasta glareden ötürü rahatsız olur. Bu nedenle retroiluminasyonla kolayca opasitenin sınırları açığa çıkarılabilir ve opasiteler gölge şeklinde veya posterior kapsülün santralinde ada şeklinde görülür (41). Erken evrelerde toz 14

15 benzeri olan bu katarakt direkt illuminasyonla görülemez. Ayrıca retroilluminasyonla da zorlukla görülebilir. Katarakt ilerledikçe bu toz benzeri yapılar ilerleyerek gölge yaparlar ve retroilluminasyonla kolaylıkla görünür hale gelirler ve ileri evrede kalsifiye plak haline gelirler. Bu plak sıkı yapışıklığı nedeniyle cerrahi esnasında vakum yaparken arka kapsulün rüptüre olmasına neden olabilir. Arka subkapsüler kataraktın (ASKK) posterior kapsül ile korteks arasındaki potansiyel boşluğa hücresel debris birikmesi veya kapsül epitel hücrelerinin migrasyonundan ötürü oluştuğu düşünülür (42). ASKK, radyasyon ve steroid alımı sonucu oluşabileceği gibi, DM, yüksek myopi, retinal degenerasyonlar (retinitis pigmentosa) sonucu da oluşabilir (43,44). Gyrate atrofiyle beraber de görülebilir (45). Miks Katarakt: Genellikle katarakt tek tip olarak başlar ve en sonunda degeneratif hadisenin ilerlemesiyle miks hale gelir. Bu nedenle miks katarakt varsa katarakt ilerlemiş durumdadır ve hastalarda görme azlığı daha fazla olup yakın zamanda cerrahiye ihtiyaç vardır. Presenil Katarakt: Bu katarakt 55 yaşının altında görülüp sıklıkla arka subkapsüler olmakla birlikte nükleer veya kortikal de olabilir. Arka katarakt hızlı ilerleyip bir yıl içinde tamamıyla arka kapsülü örter. Ek olarak lens epitel hücrelerinde göze çarpan değişimin ardından ödem ve en sonunda dekompansasyon meydanda gelir. Bazen nükleus tutulmasa da en sonunda opaklaşır. Lens korteksi başlangıçta tutulmayabilir fakat en sonunda spoke opasiteler gelişir ve hızla ilerler. Bu kataraktın sebebi bilinmemektedir. Fakat bazı çalışmalar galaktoz metabolizmasındaki metobolik bir enzimin eksikliğinin sebep olabileceğini ileri sürmektedir. Bu enzimin aldoz redüktaz olduğu ve galaktiol denen maddenin lenste birikip, kronik bir osmotik strese sebep olduğu ileri sürülmüştür (46). Bu hastaların cerrahisi iyi yapılmalıdır (47). Diğer yaşla ilişkili az rastlanan katarakt türleri: Kapsuler (polar) katarakt: Yaşa bağlı lens kapsülünde lokalize opasite gelişmesidir. Ayrıca bu katarakta persistan pupiler membran, epikapsüler stars, üveitle birlikte posterior sineşi, travma, ilaçlar, radyasyon sebep olabilir. Kapsuler kalınlaşma, heat (glassblowers) kataraktta görülebilir ve hem Miller Sendromu hem de Lowe Sendromu nda görülebilir (48). Polar katarakt anterior veya posterior kapsülde görülebilir. Sıklıkla konjenital olmasına rağmen travmaya sekonder de oluşabilir. Polar katarakt sıklıkla opaktır, lokalizedir ve ilerlemez. Stabil olması nedeniyle görme yeterli seviyede olabilir ve konservatif tedavi (pupil dilatasyonu, güneş gözlüğü, optikal refraksiyon) yeterli olabilir. 15

16 Ön subkapsuler katarakt: Arka subkapsuler kataraktın aksine ön subkapsuler katarakt ön lens epitelinin tüm tabakarında oluşabilir ve anormal lens kapsülü katılaşmasına sebep olur. Arka subkapsuler kataraktla beraber görülebilir ve sıklıkla lokal travma, radyasyon, üveit ve ilaçlar sebep olabilir. Lens epitelinin dekompansasyonu: Bazı vakalarda bütün anterior kapsul epitelinde generalize bulanıklıkla birlikte ödem görülebilir. Bu durum, sıklıkla arka subkapsuler ve kortikal kataraktın birkaç yıl içinde matür katarakta dönüşeceğine işaret edip hızla vizyon kaybına neden olur. Bazen presenil kataraktlarda da görülebilir. Retrodots: Sıklıkla derin korteks ve perinükleer bölgeye yerleşen, ışığı geçiren yuvarlak opasitelerdir. Sıklıkla kalsiyum oksalat içerirler (48). Genellikle miks katarakt oluşuncaya kadar görme iyidir. İlerlemiş katarakt: Sıklıkla miks kataraktın ilerlemesi sonucu matür katarakt oluşur. Bu katarakt, korteks ve nukleusun opaklaşması sonucu retina refleksinin alınamamasına sebep olur. Bu evrede lens beyazdır ve bu nedenle kataraktın tarihte şelale (waterfall) olarak adlandırılmasına sebep olmuştur (49). İlerleyen evrelerde korteksin likefiye olmasıyla, kahverengi (Brown) nükleus yerçekiminin etkisiyle aşağıya yerleşir ve Morgagnian katarakt olarak adlandırılır. Eğer lens şişerse Entumesan katarakt olarak adlandırılır. Kortikal sıvının biraz kaçması sonucu lens gümüşümsü beyaz ve kuru bir hal alır ve Hipermatür (Hipermür) katarakt olarak adlandırılır. Fakoemülsifikasyon: Cihaz ve parçalar: Fakoemülsifikasyon cihazı gövde, tubing sistemi, fako probu ve ayak pedalı bölümlerinden oluşur. Cihazın irrigasyon, aspirasyon, fakomülsifikasyon, vitrektomi,diatermi, illüminasyon fonksiyonları olabilir. Gövde: Manyetik alan üretimi irrigasyon, akım hızının kontrolü ve aspirasyon pompasının hareket ettirilmesi işlemlerinin gerçekleştirildiği yerdir. Genellikle bipolar diatermi ve ön viuturektomi için bir sistem içerir (50). Fakoemülsifikasyon probu (U/S handpiece): Fakoemülsifikasyon probu piezoelektrik kristalleri içerir. Bu kristal Hz lik bir frekansta titreşir. Bu titreşim, probun ucuna takılan titanyumdan yapılmış tipe iletilir(51). Tipin hareketi lensi parçalara ayırır, bu parçalar tipin ortasındaki giriş yerinden 16

17 : makinaya bağlı vakum pompasına doğru aspire edilir (50). Titanyum ucun etrafına giydirilen silikon kılıf irrigasyon delikleri ile irrigasyon akımını yönlendirir ve korneayı ısınmış olan titanyum ucun yanıcı etkisinden korur. Güç, frekans ve vuruş boyu arasındaki ilişkiden oluşturulur. Vuruş boyu iğne hareketinin boyudur. Bu boy genellikle bir inçin binde 2 si ile binde 6 sı arasında değişir. Fazla vuruş boyları yüksek ısı yapmaya meyillidir. Frekans, tip hareketinin hızı olarak tanımlanmıştır.düşük frekanslar az etkili iken yüksek frekanslar aşırı ısı yapar (52). Tipin lümen çapına ve uç eğimine göre çeşitleri vardır. 0,15,30,45 derece açılı iğneler mevcuttur, titanyumdan yapılırlar ve sıklıkla G dur. Uç açısı küçük iğneler nükleer materyalin fiksasyonu için daha uygunken, yüksek eğimli uçlar daha etkin kesici özellik gösterirler (51). Fakoemülsifikasyon işlemi tipin kesme,fragmante etme ve aspirasyon özellikleri arasında bir denge sağlanarak gerçekleştirilir. Tip nükleer materyali mekanik olarak parçalar ve titreşim özelliği ile kavitasyon yapar. Tipin ortasındaki lümenden de aspirasyon gerçekleşir. Fakoemülsifikasyon tipi lens materyalini ileri iter, aspirasyon ise materyali iğne ucuna çeker (51). Ayak Pedalı: Makine gövdesini ve probları kontrol etmeye yaran dört pozisyonu vardır. UPozisyon 0U Sistemin operasyona hazır olduğu, hiçbir işlem yapılmayan dinlenme pozisyonuna karşılık gelir. UPozisyon 1U: İrrigasyon akımını başlatır. Akım şişe yüksekliğine ve ön kamara basıncına bağlıdır. Akımı arttırmak veya azaltmak için şişe yükseltilmeli veya alçaltılmalıdır. UPozisyon 2U: İrrigasyon ve aspirasyon pompası çalışmaktadır. UPozisyon 3U: Ultrasonik fonsiyonu başlatır, bu pozisyonda ultrason, irrigasyon, aspirasyon her zaman aktiftir (50). Fakoemülsifikasyon yönteminin temeli, kapalı devre bir sistem oluşturarak göze giren ve çıkan sıvı dengesinin sağlanması ve bu sayede ön kamara derinliğinin korunmasıdır. Fakoemülsifikasyon aygıtının irrigasyon, aspirasyon ve parçalama özellikleri bulunmaktadır(53). İrrigasyon: Ultrasonik ucun çevresinde sağlanan sürekli irrigasyon ile hem ön kamara derinliği sağlanabilmekte, hem de irrigasyon sıvısının soğutucu etkisi ile fakoemülsifikasyon sırasında ortaya çıkan ısının çevre dokulara hasar vermesi önlenmektedir. Aspirasyon: Fakoemülsifikasyon cihazının aspirasyon sistemi pompa özelliğine bağlı olarak değişmektedir. Peristaltik, venturi ve diyafram olmak üzere üç çeşit aspirasyon pompası 17

18 vardır. Bütün pompalardaki sistem oklüzyonun oluşmasına bağlıdır. Aspirasyon yolu tıkanmadığı sürece vakum etkisi oluşmayacaktır. Aspirasyon pompaları arasında istenen vakum gücüne ulaşma süreleri açısından farklılıklar vardır. Parçalama: Cihazın elciğindeki piezoelektrik kristali ile elektrik enerjisi yüksek frekanslı bir vibrasyon yaratır ve bu titanyum uca uzunlamasına titreşim olarak iletilir. Elde edilen mekanik enerji lens materyalinin emülsifikasyonunu sağlar (53). Fako Modları Bir fako ameliyatında çalışılacak maksimum gücün yanısıra kullanılacak mod ve nükleusu parçalama tekniği, ortama çıkan ısı enerjisini belirler. Isı oluşumunu azaltmak için ultrason enerjisinin aralıklarla uygulanması ve arada soğuma için dinlenme sürelerinin olması düşüncesi, farklı fako modlarının geliştirilmesini sağlamıştır. Bu amaçla geliştirilen kesintili ya da darbeli fako modları, toplam ultrason enerjisi kullanım miktarını azaltmak, darbe etkinliğini arttırmak için geliştirilmişlerdir. Bunlarda ultrason enerjisi sürekli olmayıp aralıklarla uygulanır. Ultrasonik gücün aktif olduğu zaman dilimine "on-açık" inaktif olduğuna ise "off-kapalı-dinlenme" denir. Ultrason enerjisinin "off" olduğu zaman dilimlerinde fako iğnesinin dinlenmesi yada soğuması sağlanır. "Belli bir zaman dilimi için gücün aktif olduğu sürenin toplam süreye oranına "duty cycle-işlevsel dönem" denir. "%" olarak gösterilebildiği gibi "on-off (açık-kapalı)" oranı olarak da gösterilebilir (54). Devamlı mod: Fako ucundan yayılan akustik enerji kesintisiz ve devamlıdır. Herhangi bir dinlenme aralığı yoktur. Tek değişken parametre olan güç için maksimum bir değer seçilir. Bu değer belirlenirken göz önüne alınması gerekenler nükleus sertliği ve zonüllerin durumudur. Bu maksimum güç değeri aygıtın paneli üzerinde seçilir. Ayrıca "cerrah ya da panel kontrol" seçeneklerinden biri de seçilerek, ayak pedalı konum 3'e getirildiğinde belirlenen bu gücün tümünün verilmesi ya da basma miktarı ile doğru orantılı olarak gücün arttırılması veya ancak sonuna kadar basınca maksimum güç verilmesi sağlanabilir (54).Korneal yanık riski daha fazladır (55). Pulse mod: "Pulse" adı verilen ultrasonik dalgaların sıklığı ve amplitüdü değişkendir, ancak saniyedeki darbe sayısı değişse de ultrasonun aktif olduğu sürenin toplam süreye oranı (duty cycle) % 50 (50/50) olarak sabittir. Frekansı 40 Hz ( titreşim/sn) olan bir fako aygıtı için bu, titreşim sayısının saniyede 'e inmesi demektir, kalan süre dinlenme süresi 18

19 olarak boş geçecektir. Pulse sayısı saniyede dört ise; her bir pulse 250 milisaniye olacaku;u bunun yarısı olan 125 milisaniyede ultrason enerjisi aktif, takip eden 125 milisaniyede ise inaktif olacaktır. Pulse başına titreşim sayısı 5000 olacaktır. Eğer saniyedeki pulse sayısı 10'a çıkacak olursa bir pulse 100 milisaniye, ultrasonun aktif ve inaktif olduğu zaman dilimleri ise 50 milisaniye olacaktır. Bu modda saniyedeki pulse sayısı 2 ile 20 arasında seçilip panel üzerinde ayarlanabilir (56). Burst mod: Tek veya multi burst olarak iki seçenek panel üzerinde belirlenir. Oldukça az kullanım alanı bulunan tekli burst modda ayak pedalı konum 3'e geçince gücü ve süresi yine panel üzerinde belirlenmiş olan tek bir burst oluşturulur. Bundan sonra ayak pedalını basılı tutmak ultrason dalgası üretmeye yetmez. Önce konum 1 veya 2'ye dönmek ve sonra ayak pedalını tekrar 3 durumuna almak gerekir. Multi burst modda ise gücü ve uzunluğu sabit; ancak aralıkları değişken ardışık fako darbeleri üretilir. Bu mod kullanılacaksa panel üzerinde maksimum güç, burst modlarının uzunluğu (4 ile 600 milisaniye arasında seçilebilir) ve panel ya da cerrah kontrol seçeneklerinden biri seçilir. Cerrah kontrol seçeneği seçildiyse; konum 3'e geçtikten sonra ayak pedalına ne kadar fazla basılırsa darbeler arasındaki aralıklar o ölçüde giderek kısalır ve sonunda devamlı fakoya geçilir. Fakonun aktif olduğu süre (on) sabit, buna karşılık dinlenme süresi (off) pedala ne kadar fazla basılırsa o ölçüde kısalır. Dolayısıyla "duty cycle" da giderek artar. Eğer panel kontrol seçeneği tercih edildiyse; ayak pedalı konum 3'e geçince panel üzerinde belirlenmiş olan güç ve uzunlukta burst şeklinde darbeler elde edilir (56,57). Cerrahi Teknik Kesi: Katarakt cerrahisinde kesinin yeri, tipi ve boyutları operasyon sırasında cerrahi manipulasyonların başarısını, postoperatif dönemde ise astigmatizmayı, dolayısıyla görmeyi etkileyen en önemli faktörler arasındadır. Skleral, Limbal, Mid-Limbal ve korneal kesiler yapılabilir. Günümüzde Howard Fine tarafından tanımlanan, tek düzlemli saydam korneal kesi tercih edilmektedir (58). Saydam korneal kesinin avantajları; - Kolay cerrahi manipulasyon - Kısa sürede cerrahi - Cerrahinin kanama diyatezinden etkilenmemesi - Filtrasyon blebi olanlarda uygulanabilmesi - Topikal anesteziyle uygulanabilmesi 19

20 - Sklerit, kuru göz, konjonktiva hastalığı olanlarda uygulanabilmesi - Yara iyileşmesinin hızlı olması Skleral kesinin avantajı ise, daha az astigmatizma oluşmasıdır (59). Saydam korneal kesilerin daha çok temporalden yapılması tercih edilmektedir. Bunun nedeni; superior kesiler temporal kesilere göre görme aksına daha yakındır. Bu yüzden superior kesilerde daha fazla astigmatizma olur (60). Ayrıca superior kesilerde, kurala aykırı astigmatizma oluşmaktadır. Frontal kesilerde, üst tarafta bulunan frontal kemik çıkıntısından uzakta, daha rahat cerrahi manipulasyon yapılır. Temporalde, Bell s refleksi daha azdır ve drepte göllenme olmaz. Saydam korneal kesiler limbal vaskuler arkın 0,5 mm önünden yapılmalıdır. Fakoemülsifikasyon için 3,2 mm lik insizyon yeterli olup, İOL koymak için 3,5-4 mm e kadar kesi genişletilir. Cool fakoemülsifikasyon için daha küçük kesiler yeterli olabilir. 4,5 mm in üstündeki kesilerde sütürasyon gereklidir. Kısa yapılan tünellerde, sıvı kaçağı meydana gelebilir. Ön kamara stabil değildir, göz dokuları dışarıya prolabe olur. Manevraları zordur, sütür gerektirirse astigmatizmaya neden olur. Uzun tünel de manipulasyonları zorlaştırır. Kornea katlantısına neden olarak cerrahi sırasında görmeyi zorlaştırır, endotel hasarı riskini artırır. Saydam korneal kesi tek düzlemli ve çok düzlemli olmak üzere ikiye ayrılır: 1- Tek düzlemli kesi: 1991 yılında Fine tarafından geliştirilmiştir. Saydam korneal olarak iris planına paralel tek kesi yapılır. 2- Çok düzlemli saydam korneal kesi: A- Groovet (oluk tekniği): mikronluk dikey bir oluk oluşturulduktan sonra fakoemülsifikasyon bıçağı iris düzlemine paralel 2-3 mm ilerletilerek ön kameraya girilir. B- Hinghet (menteşe tekniği): 500 mikronluk bir dikey oluk açılır, ikinci kesi oluğun tabanından değil de, ortasından başlanarak iris düzlemine paralel yapılır. Böylece valv mekanizması oluşturulur (61). Kapsüloreksis 1990 yılında Gimbel ve Neuhann ın tanımladığı Continuous Curvilinear Capsulorhexis (CCC) katarakt cerrahisinin önemli adımlarından biri olmuştur (62,63). Yuvarlak kapsül kenarı, esnek ve travmaya oldukça dirençlidir. Kapsülotomide olduğu gibi, radial yırtıklar olmadığı için reksis perifere kaçmaz. Zonül stresi azdır, basınç ekvatoryal bölge boyunca eşit olarak dağılır ve endokapsüler fakoemülsifikasyon gerçekleşebilir. CCC nin diğer bir avantajı da İOL ün kapsül içerisindeki stabilizasyonu ve daha az iris travmasıdır. İdeal kapsüloreksis, 5-6 mm çapında olmalıdır (İOL çapından 0,5 mm küçük olması istenir). Matur katarakt gibi fundus reflesinin alınmadığı durumlarda, kapsül boyanması yapılır (64). Kapsüloreksis kistotom veya pensetle yapılabilir. Ribbing yöntemiyle; 20

21 kaldırılan flep merkeze doğru çekilerek reksis tamamlanır. Shearing yöntemindeyse; flep üst üste katlanarak tamamlanır. Küçük kapsüloreksis, fakoemülsifikasyonu zorlaştıracağı gibi, postoperatif dönemde kapsül kontraksiyonu ve fibrozisini artırır. Büyük kapsüloreksis ise, İOL stabilizasyonunu bozar (65,66). Hidrodiseksiyon Korteks ile epinükleusun ayrılmasıdır. Cerrahi manipulasyonların kolaylaşmasını sağlamakla beraber, zonül traksiyonunu da ortadan kaldırır. Viskoelastik hafif boşaltılıp, kapsüloreksis kenarına dik kapsül altına girilerek, kapsül hafif yukarı kaldırılır ve gauge lik iğneyle sıvı verilir ve sıvı dalgasının dolaşması sağlanır. Nükleusun ayrıldığından emin olunsa bile, nükleusa rotasyon yaptırılmalıdır. Özellikle yumuşak kataraktlarda hidrodelineasyon denen epinükleus arasına sıvı verilerek ayrıştırılır. Bu sırada sarı refle veren altın halka dediğimiz (golden ring) görünüm gözlenebilir (67). Nükleus Emülsifikasyonu Birçok teknik ile nükleus emülsifike edilir. İ/A yapılarak korteks bakiyeleri temizlenir ve intraoküler lens implantasyonu yapılarak fakoemülsifikasyon cerrahisi tamamlanır. Fakoemülsifikasyon Cerrahisinde Karşılaşılan Komplikasyonlar Başarılı bir cerrahi fakoemülsifikasyon tekniği birbirini takip eden her bir basamağın ustalıkla yerine getirilmesine bağlıdır. Kusursuz bir cerrahi, cerraha memnuniyet sağlamakla birlikte hastanın da görmesinde artış sağlamaktadır. Buna karşılık dikkatsizlikle yapılacak hatalar hastanın görmesini düşürebilecek ve ilave cerrahi gereksinimi doğuracak bir dizi komplikasyona yol açabilecektir. Komplikasyonlardan kaçınmanın ilk basamağı ameliyat odasında rahat bir atmosferin sağlanmasıdır. Rahat olan hasta ani hareketler yapmazken rahat ve emin bir cerrah da tüm enerjisini cerrahiyi yerine getirmek için harcayacaktır. Fakoemülsifikasyon komplikasyonları intraoperatif ve postoperatif başlıkları altında toplanabilmektedir (68). I- Fakoemülsifikasyonun İntraoperatif Komplikasyonları a. Anestezi ile ilgili komplikasyonlar Oftalmik lokal anestezinin (retrobulber, peribulber ve 7. sinir bloğu) genel anestezi üzerine avantajları etkili, güvenilir ve rahat cerrahi sonuçlar sağlaması ve ekonomik 21

22 olmasıdır. Oftalmik rejyonel anestezi ile karşılaşılabilecek komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır. Retrobulber hemoraji Glob penetrasyonu ve perforasyonu Cerrahi sonrası ekstraoküler kas disfonksiyonu Glob iskemisi Optik sinir hasarı Diğer oküler sinirlerin hasarı Okulokardiyak refleks Alerjik reaksiyonlar Beyin kökü anestezisi 7. sinir bloğu komplikasyonları (yutma güçlüğü, unilateral yüz felci ve solunum sıkıntısı) Retrobulber anestezinin en önemli komplikasyonu olan retrobulber hemorajinin önlenebilmesi ve sınırlandırılabilmesi cerrahi öncesi antikoagülanların kesilmesini gerektirmektedir. Alternatif anestezi yöntemleri de retrobulber hemoraji riskini azaltmakta veya tamamen ortadan kaldırmaktadır. Peribulber anestezi aynı etkiyi daha geç sağlamakla birlikte yeterli anesteziyi ortaya çıkarmaktadır. Sub-tenen anestezi ise orbita damarlarının hasarlanması riskini azaltmaktadır. Son olarak, uygun olgularda, topikal ve/veya intraoküler anestezi retrobulber hemoraji riskini tümden ortadan kaldırmaktadır (68). b. Ekspulsif Hemoraji Subkoroidal veya ekspulsif hemoraji koroidal damarların yırtılması sonucu subkoroidal boşluğa kanama ile meydana gelir. Bu komplikasyon; fakoemülsifikasyon cerrahisinde küçük kesi uygulanması ve intraoküler basıncın cerrahi boyunca korunması nedeniyle oldukça nadirdir. Buna ek olarak, kendiliğinden kapanan korneal tünel insizyon da ekspulsif hemoraji gelişimi halinde koroidal hemorajiyi sınırlamaya yardımcıdır. Kırmızı reflenin kaybı, ağrı, ön kamaranın ani daralması veya önceden yumuşak olan globun ani olarak sertleşmesi subkoroidal kanama gelişiminin göstergeleridir. Koroidal hemoraji gelişen olgularda korteks temizlenmesi ve GİL implantasyonu işlemleri bir diğer seansa ertelenerek sekonder olarak yapılmalıdır (68). Ekspulsif hemorajiye yol açabilecek risk faktörleri artmış kan akım hızı, sistemik hipertansiyon, ateroskleroz,yüksek göz içi basıncı, üveit, afaki ve yüksek aksiyel uzunluktur. Koroidal hemorajinin erken anlaşılması ve hızlı yara yeri kapatılması kanamayı sınırlayarak çok kötü sonuçları önleyebilmektedir(68). 22

23 c. Descement Dekolmanı Descement dekolmanı yara yerinin internal giriş bölgesinde ve ponksiyonlarda yırtılmaya eğilimlidir. En sık olarak yara yerinden ön kamaraya alet itilmesi esnasında soyulmaktadır. Cerrahi aletin ucunun ön kamaraya girilmeden hemen önce arkaya doğru yönlendirilmesi descement membranının kesi kenarından uzak kalmasını sağlamakta ve yırtık oluşma riskini azaltmaktadır (68). d. Kapsüloreksisin Perifere Genişlemesi Kapsüloreksis esnasında karşılaşılabilecek en büyük problem kapsüloreksisin perifere doğru genişleme göstermesidir. Vitreusun pozitif basıncı lensin öne doğru kavislenmesine yol açmaktadır. Yeterli viskoelastiğin ön kamaranın derinleşmesi ve ön kapsülün düzleşmesinde yararı vardır. Yırtığın iris altına doğru ilerlemesi halinde iris ekartörü irisi kaldırmaya ve ön kapsülün periferinin görüntülenmesini sağlamaya yarayabilmektedir (68). e. Arka Kapsül Yırtılması Arka kapsül 4 μm kalınlığına sahip ince lens bazal membranıdır. Bu ince bariyerin korunması başarılı ve komplikasyonsuz fakoemülsifikasyon cerrahisinin farkını yaratmaktadır. Cerrahi sırasında oluşan arka kapsül rüptürü işlemin süresini uzatmakta ve olguyu kistoid maküler ödemi ve retina dekolmanı gibi görme kaybı yönünden yüksek riske sahip komplikasyonlara açık hale getirmektedir (69). Fakoemülsifikasyon sırasında nükleusun yegane desteği arka kapsüldür. Artan yaş ile birlikte ön kapsül kalınlığı iki kat artış gösterse de arka kapsül, en ince yeri arka polü olmak üzere kalınlık artışı göstermez (70). Arka kapsül yırtığı (AKY) hidrodiseksiyon, fakoemülsifikasyon, irrigasyon- aspirasyon (I/A), arka kapsül temizlenmesi ve İOL implantasyonu aşamaları esnasında meydana gelebilir (71). Arka kapsül yırtığı olduğunu gösteren belirtiler arasında ön kamarada meydana gelen ani derinleşme, kapsüloreksis kenarını görülebilen alanlar dışına doğru yırtılması, aspirasyon gücünün (I/A ucunun vitreusa bağlı olarak tıkanması sonucu) azalması ve bir parça nükleusun gizli bir zonül veya arka kapsül açıklığından vitreus boşluğuna düşmesi sonucu kaybolması sayılabilmektedir. Arka kapsül yırtığı ile ilgili şüphe uyanması halinde fakoemülsifikasyon anında sonlandırılmalı, basınç ve dış traksiyon azaltılmalı, şişe yüksekliği azaltılmalı, mikroskop ayarı ile oynanarak arka kapsül netleştirilmeli ve ön kamara vitre varlığı yönünden kontrol edilmelidir (71). Arka kapsülün hidrodiseksiyon aşamasında yırtılmasının nedeni aşırı miktarda BSS solüsyonu ve yetersiz dekompresyondur (71). Arka kapsül yırtığı U/S fazının 23

24 en önemli komplikasyonudur. Fakoemülsifikasyon sırasında arka kapsül yırtılması genellikle aşağıdaki sebeplere bağlı olarak oluşabilir: --- Ön kapsülotominin zonülleri geçerek arkaya doğru yırtılması --- Ön kapsül bütünlüğü korunduğu halde manupilasyonlara bağlı çekme nedeniyle zonuüuler ayrılma --- Oluk oluşturulması ya da diğer bölme manevraları esnasında U/S probunun kapsüle doğrudan teması --- Ön kamaranın daralması sonucu keskin nükleus parçalarının arka kapsül ile teması sonrası kapalı bir sistem içerisinde kapsüloreksis, vitreus ile ön kamara arasındaki basınç değerlerinin dengede tutulması için büyük öneme sahiptir. Kapsüloreksisin çapı küçüldükçe bu önem daha fazla artmaktadır. Bu nedenle büyük bir arka kapsül rüptüründe veya geniş arka zonül ayrılmasında ( ) güvenlik sınırları içinde sulcus içine implantasyon mümkündür. Ön kapsülün kapsüloreksis sonrası kalan kenarı destek olarak görev yapmaktadır. Kapsül kesesinin nükleer materyalden ve vitreustan dikkatlice temizlenmesi gerekmektedir. Yapılacak en iyi yaklaşımı ameliyatın içinde bulunduğu evre belirleyecektir (71). 1- Fakoemülsifikasyonun erken fazlarında arka kapsül yırtığı genellikle U/S ucunun oyma ve oluk açma işlemleri sırasında direkt olarak kapsüloreksis kenarına doğrudan teması sonucu meydana gelir. Başlangıçta yırtık ön kapsülde oluşur, daha sonra ekvatora ve bazen arkaya doğru yayılır. Rüptür oluşursa tüm işlem yavaşlatılmalı ve genişlemeyi önlemek için çeşitli manevralar uygulanmalıdır : --- U/S ucunun nükleusa basınç yapmasından kaçınılmalı --- Ucun fazlaca materyal yakalamamasına özen gösterilmeli --- Bu materyallerin kapsüloreksis açıklığından ön kamaraya getirilmesine çalışılmamalı --- Ön kamaranın derinliği sabit tutulmalı --- Özellikle kapsüloreksis kenarının açık olduğu bölgede nükleus kırma işleminden kaçınılmalıdır. 2- Fakoemülsifikasyonun orta aşamalarında meydana gelen arka kapsül yırtığı genellikle nükleus hareketlendiğinde veya nükleus keskin kenarının arka kapsülü kesmesi ile meydana gelmektedir. Büyük nükleus kalıntıları hala arka kamara içindeyken arka kapsül rüptürünü erken safhada fark etmek çok önemlidir. İşleme devam etmek açıklığın genişlemesi ile sonuçlanabilir, çünkü kapsüler kese içindeki infüzyon basıncı yırtığı genişletip nükleusu yerinden oynatarak vitreus içine itebilir. İşleme ne şekilde devam edileceği arta kalan nükleus miktarına, sertliğine ve vitreus olup olmamasına bağlıdır. 3- Fakoemülsifikasyonun son aşamalarında arka kapsül yırtılması (nükleusun 1 çeyreğinden azı kaldığında). 24