İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KURSU (İKYD) ZEHİRLENMELERDE KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON

Transkript

1 İLERİ KARDİYAK YAŞAM DESTEĞİ KURSU (İKYD) ZEHİRLENMELERDE KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON

2 ZEHİRLENMELER Acil başvurularının %1 i zehirlenme Zehirlenmelerin %1 i ölüm Zehirlenenlerin %51 i altı yaşından küçük 40 yaş altında kardiyak arrest Kazaen (yanlışlıkla), kasten (intihar) İnsan sağlığı ürünleri (%70,6), ev kimyasalları, tarım ilaçları, bağımlılık yapıcı maddeler, karbonmonoksit

3 ZEHİRLENMELER Yeterli araştırma yok; çoğu küçük vaka grupları (Level of evidence/loe 5), olgu raporları ve hayvan çalışmaları (LOE 6) Önerilerin çoğu uzmanların görüş birliğine dayanmakta ve ileri araştırma gerekmekte. AHA-ACLS komitesi toksikoloji çalışma grubunca hazırlanan temel rehberler

4 Yönetim ABC Arrest-resüsitasyonu Hikaye, FM, Laboratuvar, EKG, Görüntüleme, toksikoloji paneli, zehir danışma merkezi Destek Tedavisi İlacın vücuttan uzaklaştırılması Spesifik antidotların kullanılması

5 İlk yaklaşım Zehirlenme ile başvuran hastanın ilk yönetimi, hava yolunun korunması, solunum ve dolaşım desteği ile başlar. ABC protokolü uygulanmalı ÖLÜM NEDENİ; Bilinç bulanıklığı sonucu gelişen hava yolu obstrüksiyonu ve solunum arrestidir. Erken entübasyon düşünülmeli

6 Arrest hasta Zehirlenmenin etiyolojisi ne olursa olsun ilk resüsitasyon basamakları aynıdır Birkaç istisna dışında, kardiyak arrest resüsitasyonu sırasında önerilen bir antidot veya toksine özgü müdahale yoktur Standart temel ve ileri yaşam desteği algoritmalarına uyulmalıdır.

7 TYD/İKYD modifikasyonları Beklenmedik kardiyak arrest olan veya zehirlenme için şüpheli bir durumu olan bir hastaya müdahale ederken kişisel güvenliğe normalden çok daha fazla dikkat edilmelidir. Özellikle birden fazla hasta artarda ya da aynı anda bilincini kaybetmişse bu durum kurtarıcıda şüphe uyandırmalıdır

8 TYD/İKYD modifikasyonları Siyanid, hidrojen sülfür, organofosfatlar ve koroziv maddeler gibi kimyasallara bağlı arrest vakalarında ağızdan ağıza ventilasyondan kaçınılmalıdır Genç hastalarda resüsitasyon süresini uzatın (resüsitasyon esnasında madde metabolize olarak vücuttan atılabilir) Toksidromlara yönelik ipuçlarını arayın ve zehirli maddeyi öğrenmeye/tahmin etmeye çalışın Hayati tehdit eden taşiaritmilerin tedavisini kardiyoversiyon ile yapın

9 TYD/İKYD modifikasyonları Hastanın ısısına bakın Ciddi zehirlenmesi olan hastalarda alternatif tedavi yaklaşımları düşünülebilir (uzamış KPR, ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon, hemodiyaliz, lipid emülsiyon ) SDGD sağlananlarda özellikle ZDM ile iletişime geçin

10 Hikaye Zehirlenmeye neden olan toksik maddeyi öğren Alınma zamanı, yolu, dozu Aile fertleri, arkadaşlar, ambulans personeli, polis ve görgü tanıkları yardımcı olabilir Etrafta bulunan boş ilaç kutuları, eski reçeteler ve eski tıbbi kayıtlar değerlidir Meslek önemlidir Herkes yalan söyler!!!

11 İlk yaklaşım Hikaye: Zehirlenmeye neden olan toksik maddeyi öğren Alınma zamanı, yolu, dozu Aile fertleri, arkadaşlar, ambulans personeli, polise ve görgü tanıkları yardımcı olabilir Etrafta bulunan boş ilaç kutuları, eski reçeteler ve eski tıbbi kayıtlar değerlidir Meslek önemlidir Herkes yalan söyler!!!

12 Fizik muayene İpuçlarını ara: Koku Pupilla anormallikleri: miyozis, midriyazis Cilt rengi, cilt değişiklikleri, terli cilt Kollarda iğne izleri Ağızda koroziv madde lezyonları Vital bulguları dikkatli değerlendir

13 LABORATUVAR Glukoz AKG BUN/Cre KCFT Elektrolitler Anyon gap Serum osmolalitesi Serum β hcg Etanol

14 LABORATUVAR 12 derivasyon EKG PAAG, ADBG Toksikolojik tarama

15 TOKSİDROMLAR Toksidrom=toksik sendrom Zehirlenme hastasının gösterdiği belirti, bulgu ve laboratuvar sonuçlarının topluca belirli bir toksinin etkilerini hatırlattığı klinik bir sendromdur. Aynı farmokolojik kökene dayanan ajanların neden olduğu benzer semptomlar

16 Jason B,Hack Robert S, ed. Tintinalli s Emergency Medicine: General management of poisoned patient Mc Graw Hill,2004 Toksik Sendrom Örnek Maddeler Gözlenen Bulgular Ek Bulgular Sempatomimetik toksidrom Kokain Amfetamin TOKSİK SENDROM Ajitasyon,terleme,takikardi, hipertansiyon,hipertermi Miyokard infarktüsü, nöbet,rabdomiyoliz, ölüm kardiyak arrest/nöbet/ hipertermi Kolinerjik toksidrom (SLUDGE) Organofosfatlar Karbamatlar Mantar Salivasyon,lakrimasyon, ürinasyon,defekasyon, bulantı,kusma, terleme güçsüzlük,bronkiyal sekresyon Bradikardi,miyozis, midriazis,nöbet, solunum yetmezliği, paralizi, ölüm paralizi/ bronkore nöbet Antikolinerjik toksidrom Atropin Skopolamin Trisiklik antidepresanlar Mental durumda bozulma (deliryum),midriazis, kırmızı kuru cilt ve kuru müköz membranlar,idrar retansiyonu,barsak seslerinde, hipertermi Nöbet,disritmiler, rabdomiyoliz,koma, duysal/görsel hallüsinasyonlar, ölüm hipertermi/disritmi Opioid toksidrom Eroin Morfin Fentanil Tramadol Solunumun ve reflekslerin depresyonu Santral Sinir Sistemi depresyonu,miyozis, Hipotermi,bradikardihi potansiyon,sss eksitasyonu,nöbet, disritmi,midriazis

17 ULUSAL ZEHİR MERKEZİ Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı 114

18 Destek tedavisi Destek tedavisi: Kan şekeri kontrolü, hipoglisemiye dikkat Hipotansif hasta: IV sıvı ve vazopresör desteği Isı ölçümü Nöbetleri tedavi et: Lorazepam, diazepam, midazolam Komatöz hastada: Kokteyl tedavisi : Dekstroz: 50 gr iv, Oksijen, Tiamin: 100 mg iv, Naloksan: 0.01 mg/kg iv

19 İlacın vücuttan uzaklaştırılması Dekontaminasyon Gastrointesitinal dekontaminasyon Gastrik lavaj: Rutin kullanımı önerilmemekte Son bir saat içerisinde ve ölümcül dozlarda toksik madde alımında ve sadece deneyimli kişilerin lavaj işlemini gerçekleştirmesi durumunda tavsiye edilmektedir. Havayolu güvenliği sağlanamayan kişilerde, hidrokarbonlara veya koroziv maddelere bağlı zehirlenmelerde ise kontrendikedir Eğer hastanın entübasyon ihtiyacı varsa ilk önce entübasyon yapılmalı sonra gastrik lavaj uygulanmalıdır.

20 Gastrointestinal dekontaminasyon Aktif kömür: İlacın vücuttan uzaklaştırılması Dekontaminasyon Alınan maddenin bilinmediği durumlarda en iyi dekontaminasyon yöntemi Havayolu güvenliği sağlanmış olmalı En iyi etkinliğini toksik maddenin alımından sonraki ilk bir saat içerisinde verilmesi durumunda gösterir. Dördüncü saatten sonraki uygulamalarda ise yararı oldukça düşüktür. Aktif kömür toksik alkoller, lityum ve ağır metalleri bağlayamaz. Karbamazepin, dapson, fenobarbital, kinin ve teofilin gibi ajanların alımında ise tekrarlayan dozlarda kullanılmalıdır.

21 İlacın vücuttan uzaklaştırılması Eliminasyon arttırılması İdrar alkalizasyonu: salisat zehirlenmelerinde Hemodiyaliz: Düşük dağılım hacmine sahip, suda çözünebilen, plazma proteinlerine düşük düzeyde bağlanan toksinleri ve metabolitlerinin uzaklaştırmak için Ekstrakorporeal life support: Şok ve arrest gelişen hastalarda standart uygulamalar yetersiz kaldığında kurum imkanları dahilinde denenebilir. Özellikle nörolojik iyileşmeyle sağ kalımı artırdığı yapılan çalışmalarda belirtilmiştir. Lipit emülsiyon tedavisi Zorlu diürez Hemoperfüzyon

22 Antidotlar Antidotların kullanımı mortalite ve morbidite azaltmakta Zehirlenme şüphesinde bazı antidotlar ampirik olarak kullanılabilir

23 Jason B,Hack Robert S, ed. Tintinalli s Emergency Medicine: General management of poisoned patient Mc Graw Hill,2004 Antidotlar Atropin Kalsiyum glukonat Flumazenil Glukagon N-asetil sistein Nalokson Protamin sülfat NaHCO3 Oksijen Vitamin K Etanol, fomepizol Deforaksamin Toksik ajan Kolinesteraz inhibitörleri, muskarinik mantarlar, organofosfatlar Kalsiyum kanal blokeri, beta agonistler, Benzodiazepinler Beta bloker, Kalsiyum kanal blokerleri Parasetamol Opiyat Heparin Trisiklik AD,salisilat,metanol,fenobarbital, kinidin Karbonmonoksit Coumadin, fare zehiri Etilen glikol, metinol Demir

24 ÖZEL DURUMLAR

25 BENZODİAZEPİN ZEHİRLENMESİ Solunum depresyonu Flumazenil benzodiazepinleri SSS seviyesinde antogonize eder. Nöbet riski ve öyküsü yoksa kullanılabilir Bağımlılığı olan veya beraberinde trisiklik antidepresan gibi prokonvulsan ilaç alımı olan hastalarda kullanılmamalıdı. Komadaki hastalarda rutin kullanımı önerilmemektedir Benzodiyazepinlerin neden olduğu kardiyak arrestin yönetiminde, standart TYD ve İKYD algoritmalarına uyulmalıdır

26 OPİAT ZEHİRLENMESİ Opiatlar, haşhaştan (papaver somniferum) elde edilen ve tıbbi olarak analjezi sağlamak için kullanılan ajanlardır Öfori ve sarhoşluk hissi verirler Opioidler Doğal Opioidler: Morfin, kodein Semi-sentetik opioidler: Eroin (Diamorfin), oksikodon, hidromorfin Sentetik opioidler: Petidin, fentanil, tramazol, metadon

27 OPİAT ZEHİRLENMESİ MSS ve solunum depresyonunu, solunum yetmezliği ve bunlara bağlı olarak gelişen solunum arresti ve kardiyak arrrest tablosu izler Naloksan opiatların saf rekabetçi güçlü bir antogonistidir ve herhangi bir agonist etkinlik göstermez. Opioidlerin MSS ile solunum sistemi üzerindeki etkilerini hızlı ve güvenli şekilde düzeltir. Kişinin entübasyon ihtiyacını ortadan kaldırabilir. Terapötik dozlarda yan etkisi nadirdir. İntravenöz (IV), intramüsküler (IM), endotrakeal (ET), intranasal (IN), intraosseoz (IO) veya subkütanöz (SC) yolla verilebilir.

28 OPİAT ZEHİRLENMESİ 2015 yılında ABD de Opioid nedenli ölüm den fazla * Motorlu taşıt kazların bağlı ölüm yaklaşık 32000** * **

29 OPİAT ZEHİRLENMESİ Resüsitasyonu Yüksek doz alımı düşünüldüğünde nabzı olan ancak solunumu olmayan (solunum arresti) hastalarda standart TYD uygulamalarına ek olarak IM ya da IN naloksan uygulanabilir.

30 OPİAT ZEHİRLENMESİ Resüsitasyonu

31 Opioid ile İlişkili Yaşamı Tehdit Eden Acil Durum (Yetişkin) Algoritması Yeni 2015 Değerlendirin Ve Aktive Edin Tepkisizliğini kontrol edin ve çevreden yardım isteyin. 112 araması için birini görevlendirin ve OED, naloxan alın. Hastanın solunumunu gözlemleyin. Solunum yok veya sadece gasping mi yapıyor. KPR Başla Eğer hasta cevapsız, solunumu yok sadece gasping yapıyorsa KPR'a başla* Eğer yalnızsanız, 112 arayıp naloxan ve OED almadan önce yaklaşık 2 dakika süreyle KPR gerçekleştirin Naloxan uygulayın Mevcut olduğu anda naloxan uygulayın. 2mg İN veya 0,4 mg İM. 4 dakika sonra tekrar edilebilir.

32 Kişi yanıt veriyormu? Herhangi bir zamanda kişi hareket ediyor, düzenli nefes alıyor veya başka bir şekilde yanıt veriyor mu HAYIR EVET Uyarın ve tekrar değerlendirin. Gelişmiş yardım gelinceye kadar yanıtı ve nefes alıp almadığını kontrol etmeye devam edin. Şayet kişinin cevap vermesi sona ererse KPR'a başlayın ve naloksan'ı tekrar edin KPR 'a devam edin ve mevcut olduğunda OED kullanın. Kişi yanıt verinceye kadar veya yardım gelinceye kadar devam edin

33 OPİAT ZEHİRLENMESİ Resüsitasyonu Hastane öncesinde kişi Naloksan uygulamasını kendi kendine yapamayacağından dolayı en sık birlikte olduğu kişilere bu uygulama ile ilgili eğitim verilmeli. Hastane öncesi dönemde sağlık çalışanlarının kan yoluyla bulaşan hastalardan korunması ve IV yol açmanın zor olduğu durumlarda IV yol harici uygulamalar önerilmektedir. EMS nin etkinleştirilmesini de içeren standart resüsitasyon işlemleri, naloksan uygulaması için geciktirilmemelidir.

34 Trisiklik Antidepresanlar Kardiyotoksik etki: Na kanal blokajı Aritmi, hipotansiyon Çoğunun antikolinerjik etkileride vardır: Kuru cilt, bulanık görme, sıcak Ciddi vakalarda ARDS, rhabdomiyoliz, DİK EKG çek

35 Trisiklik Antidepresanlar EKG çek!!

36 Trisiklik Antidepresanlar Geniş QRS ve hipotansiyon varlığında veya kardiyak arrest gelişen hastalarda NaHCO3 NaHCO3:1-2 meq/kg QRS morfolojisi ve hipotansiyon düzelene kadar serum ph düzeyi 7,55 i aşmadığı sürece tekrar eden dozlarda verilebilir TSA zehirlenmesine bağlı kardiyak arrest hastalarının yöntemi standart yaşam desteği kılavuzlarına uyularak yapılmalıdır.

37 Kokain Ciddi kardiyovasküler toksisite (Hipertansiyon, Taşikardi, Myokardial İskemi, Ajitasyon) oluşturmakta. Bu etkilerini kontrol etmek amacıyla benzodiyazepinler, kalsiyum kanal blokerleri, alfa blokerler ve sublingual nitrogliserin kullanılabilir. Birbirlerine üstünlükleri yoktur. Beta blokerlerin kokain varlığında kardiyak perfüzyonu kötüleştirme ve paradoksal hipertansiyon yapma etkisinden dolayı alfa blokaj etkili olanları da dahil olmak üzere kullanımları önerilmemekte. Propronolol kullanılmaz

38 Kokain Kokain zehirlenmelerinde insana dair kanıt bulunmamakla birlikte diğer geniş QRS li taşikardilerde önerildiği gibi hipertonik sodyum bikarbonat 1 ml/kg (1 µeq/ml %8.4) uygulaması önerilmektedir. En uygun aritmik bilinmemektedir. Kardiyak arrest hastalarının yöntemi standart yaşam desteği (temel/ileri) kılavuzlarına uyularak yapılmalıdır

39 Lokal anestezikler Bupivakain, mepivakain ve lidokain intravasküler uygulanması: Refrakter nöbetler Kardiyovasküler kollaps Kardiyovasküler kollaps ve kardiyak arrest olan lokal anestezik toksitesinde hastalara standart İKYD uygulamaları yanı sıra IV %20 lipit emülsiyon tedavisinden fayda görmektedir. % 20 İntravenöz lipid uygulanması 1.5 ml/kg bolus

40 Beta blokerler Toksitesi halinde tedavi kanıtları olgulara ve hayvan deneylerine dayanmakla birlikte glukagon, yüksek doz insülin ve glukoz, fosfodiesteraz inhibitörleri, kalsiyum tuzları, ekstrakorporyal ve balon pompa desteği ile iyileşme bildirilmiştir. Kardiyak arrest durumunda etkileri geri çevirecek spesifik bir antidotu yoktur, hastalar standart yaşam desteği kılavuzlarına uyularak yönetilmelidir

41 Kalsiyum kanal blokerleri Hemodinamik instabilite varlığında kalsiyum uygulanmasını destekleyen sınırlı sayıda kanıt vardır. Glukagon, vazopressin ve fosfodiesteraz inhibitörleri bu hastalarda kullanılabilir. Ekstrakorporeal yaşam desteği ile ciddi şok ve kardiyak arrest olan hastalarda sağkalım artışıyla ilişki kurulmuştur. Kalsiyum kanal bloker zehirlenmesi olan hastalarda belirli bir antidotun kullanılması destekleyen klinik çalışma yoktur. Standart yaşam desteği kılavuzlara uyularak yönetilmelidir.

42 Digoksin Ölümcül aritmiler, AV bloklar, Bradikardi Antidot: Antidigoksin Fab Hemodinamik instabilite ile birlikte aritminin gözlenmesi halinde standart resüsitasyon uygulamalarına ek olarak alınan her 1 mg digoksine karşılık antidot olarak 2 flakon FAB uygulanır. Serum digoksin düzeyi bilinmiyorsa ampirik olarak flk Fab

43 Siyanid Katı (elma, kayısı, kiraz çekirdeği) Sıvı (Altın çıkarma, metal parlatıcı, fotoğraf solüsyonları) Gaz (HCN): Duman zehirlenmelerinde Kardiyak arrest olan kardiyovasküler stabilizasyonu olmayan, metabolik asidozu ve bilinç durum değişikliği olan siyanid zehirlenmelerinde %100 oksijeni içeren standart resüsitasyona ek olarak IV hidroksikobalamin (methemoglobinemi ve hipotansiyon yapmaz) veya nitrit başlanarak en kısa sürede IV sodyum tiyosülfat ile devam edilmelidir.

44 Karbon Monoksit Karbon içeren birleşiklerin tam yanmamasıyla oluşur Tüm dünyada zehirlenme nedenli ölümlerin yarısından fazlasının sebebidir Oksijenin, dokulara taşınmasını engelleyerek ve hücresel düzeyde oksidatif fosforilasyonu bozarak toksik etkilerini gösterir. Normobarik veya hiperbarik oksijen tedavisi Karbon monoksit zehirlenmesine bağlı kardiyak arrest gelişenlerde standart kılavuzlara göre yaşam desteği uygulamaları yapılır, herhangi bir modifikasyon yoktur

45 TEŞEKKÜRLER.